………………………………….. …………………………………………

( pieczątka instytucji) (miejscowość i data )

Zaświadczenie lekarza/fizykoterapeuty

imię i nazwisko……………..…………………………………………………………………...

ur. …………………………….. w ……………………………………………………………..

zam. ……………………………………………………………………………………………..

Czy dziecko jest osobą niepełnosprawną ruchowo?

TAK NIE (właściwe podkreślić)

Rozpoznanie (diagnoza/stan, opis schorzenia będącego podstawą do prowadzenia rehabilitacji u dziecka, podjęta lub zalecana rehabilitacja):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jeśli dziecko jest niepełnosprawne ruchowo, to czego dotyczy niepełnosprawność?

1. Dysfunkcji narządu ruchu w obrębie kończyn górnych / dolnych*…………………………

………………………………………………………………………………………………...

2. Dysfunkcji kręgosłupa (jakiej?)………………………………………………………………..

Czy dziecko porusza się na wózku inwalidzkim: ...................................................................................................

Czy dziecko jest leżące:...........................................................................................................................................

Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..….

*właściwe podkreślić

…..………...............................................

(pieczątka i podpis lekarza/fizykoterapeuty)

Zaświadczenie wydaje się na prośbę Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Nowym Mieście Lubawskim celem orzekania o potrzebie kształcenia specjalnego/wczesnego wspomagania rozwoju dla dziecka z niepełnosprawnością ruchową.

(Podstawa prawna: Roz­po­rzą­dze­nie Mini­stra Edu­ka­cji Naro­do­wej z dnia 18 wrze­śnia 2008 r. w spra­wie orze­czeń i opi­nii wyda­wa­nych przez zespoły orze­ka­jące dzia­ła­jące w publicz­nych porad­niach psychologiczno-pedagogicznych)

(wzór opracowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.

13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: [phone], www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,[e-mail])

---