Lista kontrolna

Lp.	Czy pracownik na stanowisku pracy może:	Tak	Nie	Uwagi
1.	Potknąć się, poślizgnąć lub upaść na płaszczyźnie?
2.	Upaść z wysokości lub do zagłębień?
3.	Zostać uderzony, przygnieciony, lub pochwycony przez: maszyny, narzędzia, przemieszczane lub spadające przedmioty?
4.	Uderzyć się o nieruchome przedmioty?
5.	Wejść w kontakt z przedmiotami ostrymi lub będącymi w ruchu?
6.	Wejść w kontakt z powierzchniami gorącymi lub zimnymi?
7.	Doznać urazu w wąskich dojściach i ograniczonych przestrzeniach?
8.	Doznać urazu podczas wytrysku cieczy pod ciśnieniem?
9.	Doznać urazu podczas pożaru lub wybuchu?
10.	Doznać urazu podczas pęknięcia części maszyn lub urządzeń oraz narzędzi?
11.	Doznać urazu podczas zawalenia się wykopów, wyrobisk, zalania, zasypania itp.?
12.	Być porażony prądem elektrycznym?
13.	Być narażony na działanie elektryczności statycznej?
14.	Być narażony na hałas?
15.	Być narażony na drgania mechaniczne?
16.	Być narażony na promieniowanie podczerwone, nadfioletowe?
17.	Być narażony na promieniowanie laserowe?
18.	Być narażony na promieniowanie jonizujące?
19.	Być narażony na działanie pola magnetycznego lub elektrycznego?
20.	Być narażony na oddziaływanie substancji chemicznych?
21.	Być narażony na pyły powodujące pylicę?
22.	Być narażony na substancje rakotwórcze?
23.	Być narażony na wdychanie gazów toksycznych, aerozoli przemysłowych, dymów?
24.	Być obciążony dużym wysiłkiem fizycznym?
25.	Być poddany dużemu obciążeniu psychicznemu?

Wyniki pomiarów czynników zagrożeń na stanowisku ..........................................................

Czynnik	Hałas	Zapylenie	Mikroklimat	Drgania	Promieniowanie podczerwone
Wynik pomiaru

Wyniki identyfikacji zagrożeń

Czynności	Zagrożenie

KARTA OCENY RYZYKA NA STANOWISKU PRACY						Data ……………...		Numer Karty...............................
							Sporządził zespół .................................................................. .................................................................. ..................................................................
Stanowisko pracy .....................................................................................................					Liczba narażonych .........................
Charakterystyka stanowiska pracy: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................					Dokumenty odniesienia: - .......................................................................................... , - .......................................................................................... , - .......................................................................................... , - .......................................................................................... , - .......................................................................................... ,
Lp.	Zagrożenie	Źródło zagrożenia Wyniki pomiarów	Ciężkość	Prawdopodobieństwo	Oszacowanie ryzyka		Działania profilaktyczne
Uwagi: ......................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................							Zatwierdził .................................................................

2

---