DIETETYKA PEDIATRYCZNA 1w- (1)

1.10.2013 , Krystyna Mowszet

ŻYWIENIE NIEMOWLĄT - AKTUALNE ZALECENIA

Wpływ wczesnego programowania żywieniowego na zdrowie w późniejszym okresie życia:

Prawidłowa podaż niezbędnych składników w krytycznym przedziale czasowym rozwoju (w okresie ciąży i okołoporodowym) w istotnej mierze wpływa na zdrowie w późniejszym okresie życia.

- nadwaga i otyłość

- choroby układu krążenia

- cukrzyca

- osteoporoza

- nowotwory złośliwe (szacuje się, że oprócz czynników środowiskowych, czynniki żywieniowe są w 35% odpowiedzialne za powstawanie zmian nowotworowych)

KARMIENIE NATURALNE

Karmienie naturalne jest dla dziecka najwłaściwsze i najlepsze.

Zalety karmienia piersią:

• mleko ma optymalny skład

• chroni przed infekcjami i alergią pokarmową (brak obcych białek)

• sprzyja kolonizacji prawidłowej flory bakteryjnej

• zapewnia harmonijny rozwój psychoruchowy

• kształtuje więź emocjonalną miedzy matką i dzieckiem

• kształtuje prawidłowy zgryz, wysklepienie podniebienia, fizjologiczne oddychanie przez nos

• zapobiega chorobom cywilizacyjnym (miażdżyca, cukrzyca typu II, otyłość, udar mózgu, osteoporoza)

• wykazano związek wyższego IQ z karmieniem piersią

• wygoda, niski koszt żywienia

Zalety karmienia piersią dla matki:

• zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory piersi, jajników, szyjki macicy u matki

• karmienie piersią ma tylko jedną wadę - nikt nie może matki w tym wyręczyć

Porównanie składników mleka kobiecego i krowiego:

SKŁADNIK (NA 100ml)	SIARA (1-5 dni)	MLEKO DOJRZAŁE >30	MLEKO KROWIE
Wartość energetyczna (kcal)	58	70	66
Laktoza (g)	5,3	7,3	4,8
Białko całkowite (g)	2,3	0,9	3,4

Właściwości immunologiczne mleka kobiecego:

Sekrecyjna immunoglobina A	pokrywa błony śluzowe uniemożliwiając wnikanie drobnoustrojów
Proteina wiążąca wit. B12	wiąże kobalaminę potrzebną bakteriom do rozwoju
Czynnik bifidogenny	pobudza rozwój symbiotycznej Lactobacilus bifidus
Kwasy tłuszczowe	uszkadzają osłonki lipoproteinowe niektórych wirusów
Fibronektyna	pobudza aktywność makrofagów
Interferon gamma	moduluje czynność komórek układu odpornościowego
Naskórkowy czynnik wzrostu	przyspiesza dojrzewanie komórek nabłonkowych - zapewnia szczelność, gojenie
Laktoferryna	wiąże żelazo potrzebne bakteriom do rozwoju
Lizozym	uszkadza ściany komórkowe bakterii
Substancje śluzowe	uniemożliwiają adhezję drobnoustrojom
Cytokiny (TGF-beta, IL-4, IL-8)	wielokierunkowe działanie regulacyjne na układ odpornościowy

Aktualne stanowisko Komitetu ds. Żywienia ESPGHAN dotyczące karmienia piersią:

• cel, do którego należy dążyć: wyłączne karmienie piersią przez około 6 miesięcy

• częściowe lub krótsze karmienie piersią: korzystne

• kontynuacja karmienia piersią po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających: tak długo, jak pragną tego matka i dziecko

Badania wg Stolarczyk i Zagóreckiej:

- w 6 m. ż. - wyłączne karmienie piersią - tylko 8% niemowląt, ale aż 2/3 dzieci karmionych również piersią

- matki dzieci karmionych piersią wcześniej wprowadzały żywność uzupełniającą

Przeciwwskazania do karmienia piersią:

• ze strony matki: zakażenie HIV, ciężka choroba psychiczna, narkomania, stosowanie leków (barbiturany, leki przeciwwirusowe, amiodaron, atropina, tetracykliny, metronidazol, cymetydyna, preparaty jodu, clemastin i inne), czynna gruźlica (względne) >= 2 tyg. leczenia

• ze strony dziecka:

- bezwzględne: galaktozemia, wrodzona nietolerancja laktozy, fenyloketonuria

- względne: rozległy rozszczep podniebienia utrudniający ssanie, brak odruchu ssania i połykania u wcześniaków z bardzo małą masą urodzeniową (przed 34 tyg.), niektóre wady serca

*wcześniaki do 34 miesiąca życia nie mają odruchu ssania

Miernikiem zaspokojenia potrzeb energetycznych niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią może być jedynie kontrola masy ciała:

• około 150 - 200g/ tydzień (600 - 1000g/ miesiąc)

• w drugim półroczu życia 100 - 125g/ tydzień (400 - 600/ miesiąc)

Odciąganie i przechowywanie pokarmu:

- w temp pokojowej 10-14h

- w lodówce 48h

- zamrożony do -10 st. C 7 dni

- zamrożony do -18 st. C 6 miesięcy

- pokarmu nie należy gotować, ponieważ traci część swoich właściwości np. odpornościowych

Wprowadzanie produktów stałych = weaning time

Kontrowersje dotyczące nowego schematu żywienia niemowląt dotyczą czasu wprowadzania glutenu, ilości glutenu, czasu wprowadzenia mięsa z ryby. Schemat żywienia niemowlęcia obowiązujący od 2006 roku przewidywał wprowadzenie produktów glutenowych w 10 miesiącu życia, a dawki intuicyjnej glutenu (3g) między 5 a 6 miesiącem życia

*wg ESPGHAN: między 17 a 26 tyg. życia

WIEK		RODZAJ POŻYWIENIA / ŻYWNOŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA
1-6 miesiąc	Karmienie piersią na żądanie	karmienie piersią^1 dodatek glutenu (nie wcześniej niż w 5 miesiącu) zupa - przecier jarzynowy z dodatkiem kaszy manny (2-3g na 100ml), 1x dziennie
7-9 miesiąc	Karmienie piersią na żądanie	posiłki uzupełniające:^2 - zupa jarzynowa z gotowanym mięsem lub rybą (bez wywaru) z kleikiem zbożowym glutenowym i z ½ żółtka co drugi dzień - kaszka / kleik zbożowy bezglutenowy lub glutenowy^3 - sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy
10 miesiąc	Karmienie piersią na żądanie	posiłki uzupełniające - obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem - żółtka do potraw codziennie^4 - kaszki / kleiki glutenowe i bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki - przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150g)
11-12 miesiąc	Karmienie piersią na żądanie	posiłki uzupełniające: - obiad z 2 dań: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem, ewentualnie z ziemniakiem lub ryżem i całe jajko 3-4 razy w tygodniu - produkty zbożowe (kaszki / kleiki glutenowe i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty, sucharki) łączone z produktami mlecznymi (np. mleko modyfikowane, twarożek, jogurt^5, kefir - kilka razy w tygodniu) *przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150g)

¹ Na życzenie matki można wprowadzić mleko modyfikowane

² Nowe produkty - np. owoce, warzywa, kasze, mięso, w tym z ryb - należy wprowadzać kolejno i osobno, obserwując reakcję dziecka. Wprowadzając posiłki uzupełniające, zaczynać od małych ilości, np. 3-4 łyżeczki. Posiłek inny niż karmienie mlekiem kobiecym podawać po zakończeniu karmienia piersią - w sytuacji, kiedy dziecko odmawia jedzenia / próbowania posiłków uzupełniających, można odwrócić tę kolejność.

³ Zaleca się, by produkty zbożowe wprowadzane w 1 roku życia były wzbogacone w żelazo.

⁴ Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.

⁵ Tylko naturalne składniki, bez konserwantów, z ograniczeniem cukru.

Uwaga: Należną ilość wprowadzanego glutenu można podawać w mleku matki lub bezpośrednio do buzi dziecka, bez konieczności wprowadzania przecieru jarzynowego.

• do 6 m. ż., gdy nie ma upałów, dziecka nie należy dopajać. Po 6 m. ż. dopajamy wodą źródlaną/ niskomineralizowaną z atestem (zupa gotowana również na bazie tej wody).

• po 9-10 miesiącu nie trzeba całkowicie miksować dań dla dziecka.

Po 6 miesiącach: baby-led weaning (samodzielne jedzenie niemowląt)

- dla dzieci samodzielnie siedzących i wkładających jedzenie do ust >5-6 m. ż.

Potencjalne korzyści:

- szczęśliwe dzieci i matki

- spadek ryzyka otyłości i zaburzeń karmienia

- wzrost koordynacji ruchowej

- wybór zdrowszych pokarmów

Potencjalne zagrożenia:

- zakrztuszenie

- ograniczenie wyboru pokarmów

- niedobory pokarmowe

- niezbilansowana dieta

- spadek tempa rozwoju fizycznego

Baby-led weaning: tajniki kuchni:

- posiłek to okazja do przebywania razem

- potnij jedzenia na ok. 5 cm kawałki

- usiądź obok, jedz wspólnie z dzieckiem

- nie zostawiaj dziecka trakcie jedzenia bez opieki

- oferuj wodę w trakcie posiłku

- sprawdź jamę ustną po jedzeniu

Soki:

- 4 m. ż. lub 6 m. ż. (dla dzieci karmionych sztucznie), 7 m. ż.(dla dzieci karmionych piersią)

- 100 lub 150 lub 200 ml na dobę (200 ml to jednak za dużo)

KARMIENIE SZTUCZNE NIEMOWLĄT

Liczba i wielkość posiłków:

wielkość porcji w pierwszych 10 dniach życia można obliczyć wg wzoru:

wielkość porcji (w ml) = 10 x (dzień życia - 1)

później

wielkość porcji (w ml) = 100 + (miesiąc życia x 10)

Schemat sztucznego żywienia niemowląt (2007 r.)

WIEK	ILOŚĆ POSIŁKÓW I WIELKOŚĆ PORCJI^1	RODZAJ POSIŁKU
1 msc.	7 x 90-110 ml	mleko początkowe
2 msc.	6 x 110-130 ml	mleko początkowe
3 msc.	6 x 130 ml	mleko początkowe
4 msc.	6 x 150 ml	mleko początkowe
5 msc.	5 x 180 ml	4 x mleko początkowe 1 x zupa - przecier jarzynowy^2
6 msc.	5 x 180 ml	4 x mleko początkowe 1 x zupa - przecier jarzynowy z dodatkiem kleiku glutenowego (^1/2 łyżeczki, czyli ok. 2-3g na 100ml) + 10g gotowanego mięsa (bez wywaru) lub ryby (1-2 x w tygodniu) przecier owocowy lub sok (najlepiej przecierowy) - nie więcej niż 150g
7 msc.	5 x	1 x 180ml - mleko następne z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej (2-3g na 100ml) 2 x 180ml - mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (2-3g na 100ml) 1 x 200ml zupa - przecier jarzynowy z ½ żółtka (co drugi dzień) i z gotowanym mięsem^3 (10g) lub rybą (1-2 x w tygodniu) 1 x 150g kaszka na mleku następnym lub deser mleczno-owocowy przecier owocowy lub sok - nie więcej niż 150g
8 msc.	5 x	1 x 180ml - mleko następne z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej (6g na 100ml) 2 x 180ml - mleko następne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (6g na 100ml) 1 x 200ml zupa - przecier jarzynowy z ½ żółtka co drugi dzień i z gotowanym mięsem (10-15g) lub rybą (1-2 x w tygodniu) 1 x kaszka na mleku następnym/ deser mleczno-owocowy/ przecier owocowy/sok<150g
9 msc.	5 x	1 x 200ml - mleko następne z dodatkiem kaszki glutenowej 1 x 200ml - mleko następne z dodatkiem kaszki bezglutenowej 1 x 200ml - kaszka na mleku następnym 1 x 200ml - zupa - przecier jarzynowy z dodatkiem ½ żółtka i z gotowanym mięsem^3 (10-15g) lub rybą (1-2 x w tygodniu) 1 x 150g - owoce lub kompot lub sok (najlepiej przecierowy) + biszkopt
10 msc.	4-5 x	3 x 220ml - mleczny posiłek łączony z produktami zbożowymi (np. mleko następne, kaszki mleczne glutenowe lub bezglutenowe, niewielkie ilości pieczywa, biszkopty, sucharki) 1 x zupa jarzynowa z kaszą glutenową 1 x jarzynka z gotowanym mięsem^3 (15-20g) lub rybą (1-2 x w tygodniu) i ½ żółtka, z dodatkiem ziemniaka lub ryżu przecier owocowy lub owoce/ kompot/ sok (najlepiej przecierowy) - < 150g
11-12 msc.	4-5 x	posiłki jak w 10 miesiącu życia zmiana: wprowadzić całe jajko 3-4 x w tygodniu twarożek, kefir, jogurt kilka razy w tygodniu^4

¹ Podana wielkość porcji jest średnia, jaką zjada dziecko w danym wieku zależnie od łaknienia i zapotrzebowania. Różnice mogą również dotyczyć liczby posiłków.

² Składnikiem tłuszczowym zup jarzynowych może byś wysokiej jakości masło, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy.

³ Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.

⁴ Tylko naturalne składniki, bez konserwantów, z ograniczeniem cukru.

Nowy schemat żywienia zaleca:

Karmienie piersią:

w 5-6 m. ż. 1 x dziennie ½ łyżeczki (2-3g/100ml) kaszki lub kleiku zbożowego

w 7-9 m. ż. 1-2 x w tygodniu przecier z mięsa gotowanego lub ryby

Karmienie sztuczne:

Mleko początkowe do końca 6 m.ż.

W 6 m. ż. 1 x dziennie ½ łyżeczki (2-3g/100ml) kaszki lub kleiku zbożowego

W 6 m. ż. 1-2 x w tygodniu 10g mięsa gotowanego lub ryby

W 8 m. ż. (6g/100ml) kaszki lub kleiku zbożowego

Komitet ds. Żywienia ESPGHAN (2008):

- wyłączne lub pełne karmienie piersią przez około 6 miesięcy

- unikać glutenu przed 4 m. ż. i w/po 7 m. ż.

- gluten wprowadzać stopniowo, jeżeli to możliwe w czasie karmienia piersią

Postępowanie takie może zmniejszyć ryzyko wystąpienia celiakii, cukrzycy typu 1 oraz alergii na gluten.

Wartość odżywcza diety (2007):

WIEK	0 - 0,5 ROKU	0,5 - 1 ROK
kcal/kg	95	90
białko g/1kg % energii	2,1 13,5	2,6 24
tłuszcz g/1kg %energii	4,6 27,4	3,3 31
węglowodany % energii	49,2	56
Ca (mg)	524	778
P	336	637
Wit. D3 (ug/j)	10/400	10/400

Skład mleka początkowego i następnego (wg Dyrektywy Unii Europejskiej):

	MLEKO POCZĄTKOWE	MLEKO NASTĘPNE	MLEKO DLA DZIECI >9 M. Ż.
Białko g/100ml	1,2	1,51	1,67
Białko serwatkowe / kazeina	70:30	50:50	40:60
Węglowodany Laktoza %	100	67	69
Tłuszcze 2,95 - 3,6 / 100ml	roślinne	roślinne	roślinne
Energia kcal / 100ml	67	67	67
Ca mg / 100ml	40	80	98
Witaminy (13) Witamina D3	40j	60j	68j

w mlekach następnych w porównaniu do początkowych zmniejsza się stosunek białka serwatkowego do kazeiny i zmniejsza się ilość laktozy

Mleka modyfikowane najbliższe mleku matki zawierają ponadto:

- karnityna

- tauryna

- LC-PUFA

- nukleotydy

- oligosacharydy

- bifidobakterie

Oświadczenie EFSA:

• DHA - 100 mg dziennie - wspomaga prawidłowy rozwój niemowląt do 12 m. ż.

• DHA (dodatkowo 200mg dziennie oprócz spożycia z diety) przez matkę - wspomaga prawidłowy rozwój oczu i mózgu u płodu i u niemowląt karmionych piersią.

Zalecenia polskie / EFSA / Publikacje dotyczące DHA i kwasów T. OMEGA 3:

GRUPA DOCELOWA	DAWKA DOBOWA DHA	EFEKT SUPLEMENTACJI
Kobiety ciężarne i karmiące	min. 200mg przy braku ryb w diecie 400-600mg	Spadek porodów przedwczesnych, dysplazji oskrzelowo-płucnej, poprawa dojrzewania ostrości widzenia i rozwoju OUN u dzieci
Niemowlęta zdrowe	Mieszanki 0,3% DHA, min. 100mg	Poprawa ostrości widzenia, rozwoju OUN, spadek częstości infekcji
Dzieci 1-3 lat	150-200mg kwasów OMEGA 3	Spadek częstości infekcji

Ważne!

• w pierwszych 12 miesiącach życia przeciwwskazane jest mleko krowie nieadoptowane lub mieszanki przygotowane ze sproszkowanego mleka krowiego

• należy unikać słodzenia cukrem i ograniczać sól

• zalecana jest woda oligoceńska lub źródlana z atestem jakości

• w żywieniu stosować produkty naturalne o wysokiej jakości zdrowotnej, bez konserwantów, sztucznych barwników i aromatów

Pełne mleko krowie:

- większość krajów > 12 m. ż.

- Kanada, Dania, Szwecja - ok 9 m. ż.

- ESPGHAN 2011

>12 m. ż. 500ml

<12 m. ż. nie powinno stanowić głównego posiłku

- Polska (Polska Grupa Ekspertów) - 11-12 m. ż. produkty mleczne: twarożek, jogurt, kefir

Pełne mleko krowie:

Za:

- bogate źródło wapnia i białka

Przeciw:

- niewielka zawartość żelaza

- duża ilość jonów Na i P

- alergia BMK (kazeina serwatka)

- ryzyko mikrokrwawień z przewodu pokarmowego

Najczęstsze błędy w żywieniu niemowląt:

- soki >150ml (50%)

- posiłki > 6 razy dziennie (65%)

- posiłki > 10 razy dziennie (20%)

- brak suplementacji witaminy D 60%

- wprowadzone mleko krowie 20%

- krótkie karmienie piersią i zbyt wczesne rozszerzenie diety

- zbyt długie podawanie papek

- duża ilość cukru i soli

- używanie wody złej jakości

- przekarmienie

- za wcześnie wprowadzone mleko krowie UHT

- za wcześnie i za dużo soków

- za mało warzyw i owoców

- za dużo bezwartościowych przekąsek (chrupki, paluszki, batoniki, słodzone deserki)

---