STANY PRZEDNOWOTWOROWE

• stany chorobowe, z których po dłuższym okresie mogą rozwijać się nowotwory złośliwe, zwłaszcza rak kolczystokomórkowy skóry

1. rogowacenie słoneczne

2. róg skórny

3. skóra pergaminowa i barwnikowa

4. rogowacenie białe

5. porentgenowskie późne uszkodzenie skóry

1. Rogowacenie słoneczne ( Keratosis actinica)

• rogowacenie starcze

• skóra eksponowana na UV:

- twarz

- grzbiety rąk

- przedramiona

- wyłysiała skóra głowy

Objawy Keratosis actinica:

• liczne rumieniowo - złuszczające się ogniska

• w poziomie skóry lub nieznacznie uniesione

• nadmierne rogowacenie i żółtawo - brunatne łuski

• na przedramionach płaskie i brunatne

Typy Keratosis actinica:

• rumieniowy

• rogowaciejący

• barwnikowy

• podobny do liszaja płaskiego

Leczenie:

• 5- fluorouracyl 5% miejscowo

• retinoidy miejscowo- tretynoina

• peeling chemiczny

• retinoidy doustnie

• krioterapia

• dermabrazja

• laseroterapia

• terapia fotodynamiczna

2. Róg skórny ( Cornu cutaneum)

• odmiana rogowacenia słonecznego

• masy nadmiernego rogowacenia na rumieniowym podłożu, przybierające kształt rogu zwierzęcego

• umiejscowienie:

- twarz

- małżowina uszna

Leczenie:

• usunięcie chirurgiczne

• laseroterapia

• elektrokoagulacja

• krioterapia

Konieczne jest badanie histopatologiczne!!

3. Skóra pergaminowa i barwnikowa ( Xeroderma pigmentosum)

• rzadka choroba

• dziedziczenie AR

• nadwrażliwość na światło ( 290- 320nm)

• defekt endonukleazy

• 9 odmian klinicznych i molekularnych

• 1 wariant bez defektu endonukleazy - kserodermoid ( łagodny przebieg)

Obraz kliniczny:

• pstry wygląd

• plamy barwnikowe, liczne piegi

• zaniki

• odbarwienia, przebarwienia

• teleangiektazje

• umiejscowienie: okolice odsłonięte, twarz, ręce

• pierwsze zmiany w dzieciństwie

• nowotwory: raki, mięsaki, czerniak, brodawczaki

• zmiany oczne

• zaburzenia neurologiczne

• głuchota

• niedorozwój fizyczny

Leczenie:

• retinoidy doustnie

• ochrona przeciwsłoneczna( wysoki SPF)

• usuwanie zmian we wczesnych fazach:

- 5- fluorouracyl

- krioterapia

- laseroterapia

- klasyczna chirurgia

4. Rogowacenie białe ( leukoplakia)

• białe ogniska nadmiernego rogowacenia

• zajęta błona śluzowa jamy ustnej i narządów płciowych zewnętrznych

• częściej u mężczyzn po 40 r.ż.

• częsty rozwój raka z leukoplakii na narządach płciowych

• czynniki drażniące

Leczenie:

• krioterapia

• laseroterapia

• usunięcie chirurgiczne

• retinoidy miejscowo- tretynoina

• beta- karoten doustnie

• unikanie drażnienia mechanicznego i palenia papierosów

5. Porentgenowskie późne uszkodzenie skóry ( Radiodermititis tarda)

• zmiany wynikające z ekspozycji skóry na promieniowanie rentgenowskie stosowane w leczeniu nowotworów narządowych

• zmiany twardzinopodobne

• pstry wygląd

• ogniska nadmiernego rogowacenia

• zmiany troficzne( owrzodzenia)

Leczenie:

• ogniska nadmiernego rogowacenia

- krioterapia

- laseroterapia

• zmiany podejrzane o złośliwe

- zabieg chirurgiczny

- 5- fluorouracyl

• zmiany troficzne- leczyć jak owrzodzenia

STANY RZEKOMONOWOTWOROWE

• histologicznie bardzo podobne do nowotworów złośliwych

• obraz oraz przebieg kliniczny jest łagodny

• np: rogowiak kolczystokomórkowy

Rogowiak kolczystokomórkowy ( Keratoacanthoma)

• kopulasty, twardy guzek( 1- 2cm)

• czerwone zabarwienie

• kraterowate zagłebienie w części środkowej

• czop rogowy na środku

• szybki wzrost 4- 6 tygodni

• samoistne ustępowanie 4- 8 miesięcy

• często zajmuje twarz

Typy rogowiaka:

• typ klasyczny

• rogowiak kolczystokomórkowy olbrzymi

• rogowiak kolczystokomórkowy drobnoguzkowy rozsiany

• rogowiak kolczystokomórkowy wieloogniskowy skupiony

Leczenie:

• miejscowe

- 5- fluorouracyl

- metotreksat doogniskowo

- bleomycyna doogniskowo

- 5- fluorouracyl doogniskowo

- interferon alfa doogniskowo

• leczenie ogólne

- metotreksat

- retinoidy

• inne

- zabieg chirurgiczny

- laseroterapia

- krioterapia

- radioterapia

NOWOTWORY NABŁONKOWE - CZERNIAK

Proces onkogenezy w nowotworach nabłonkowych

1) dysregulacja genów

- mutacje protoonkogenów

- mutacje antyonkogenów

2) udział czynników pobudzających proliferację

- epidermal growth factor( EGF)

- tumor growth factor alfa( TGF alfa)

3) utrata kontroli immunologicznej

- zanikanie ekspresji HLA i cząstek adhezyjnych

- spadek produkcji TNF alfa i interferonu gamma

1. Carcinoma basocellulare ( BCC)

Epidemiologia:

• Europa 40- 80 przyp./ 10.000

• południe USA 300/ 10.000

• Australia 1600/ 10.000

W USA 500.000 przypadków rocznie, częściej u mężczyzn po 60 r.ż. pracujących na wolnym powietrzu.

Etiologia:

• genetyczna

• wpływ słońca

• promienie jonizujące

• kancerogeny

• przewlekłe uszkodzenie skóry

• środki immunosupresyjne

Obraz kliniczny:

• w 80% twarz, powyżej linii łączącej kąciki ust z płatkami usznymi

• dolna część twarzy, owłosiona skóra głowy i górna część klatki piersiowej jest rzadszą lokalizacją

• rozwija się na skórze zdrowej

• rogowacenie słoneczne może być markerem, ale nie jest stanem wstępnym

Stadium początkowe:

- mała, lekko nacieczona, perełkowa zmiana z kilkoma teleangiektazjami

- nieraz jest to miejsce częstego zacinania sie przy goleniu

- zmiany na grzbiecie nosa, koło oczu i policzkach są uważane za podrażnienia po okularach

Odmiany kliniczne:

• rak podstawnokomórkowy guzkowy( BCC nodosum)

• rak podstawnokomórkowy wrzodziejący( BCC exulcerans, ulcus rodens)

• rak podstawnokomórkowy barwnikowy( BCC pigmentosum)

• rak podstawnokomórkowy twardzinopodobny( BCC morpheiforme)

• rak podstawnokomórkowy torbielowaty( BCC cysticum)

• rak podstawnokomórkowy powierzchowny( BCC superficiale)

Leczenie:

• chirurgiczne

• laseroterapia

• krioterapia

• terapia fotodynamiczna( uczulenie miejscowe kwasem gamma- aminolewulinowym + naświetlanie laserem)

• doogniskowo interferon( beta, alfa, gamma)

2. Carcinoma spinocellulare (SSC)

Epidemiologia:

• Niemcy: kobiety 6/100.000; mężczyźni 12/100.000

• USA, Australia 30-60/ 100.000

• BCC do SCC ma się jak 5:1, a nawet 10:1

Etiologia i patogeneza:

• czynniki prowokujące: drażnienie mechaniczne, chemiczne, promieniowanie słoneczne

• keratosisi actinica

• cornu cutaneum

• xeroderma pigmentosum

• radiodermitis

• keratosis arsenicalis

• keratosis picea

• leukoplakia

• HPV 16, HPV 18

• Immunosupresja

• alkohol, papierosy

Obraz kliniczny:

• guz/ guzek brodawkujący lub wrzodziejący o wyraźnym nacieku podstawy

• przewlekły przebieg

• umiejscowienie na pograniczu skóry i błony śluzowej

• lokalizacja w miejscu poprzedniego stanu przedrakowego

Odmiany kliniczne:

• SCC exulcerans

• SCC vegetans

3. Rak brodawkujący Carcinoma verrucosum (curniculatum)

• zajmuje jamę ustną

• narządy płciowe ( HPV 6, HPV 11)

• stopy( HPV 11)

• leczenie chirurgiczne, laseroterapia

Klasyfikacja Brodersa SCC:

Stopień I - < 25% komórek niezróżnicowanych

Stopień II - < 50% kom. niezróżnicowanych

Stopień III - < 75% kom. niezróżnicowanych

Stopień IV - > 75% kom niezróżnicowanych

Rokowanie:

- zmiany mniejsze niż 1cm średnicy - 99% wyleczenie

- zmiany grubsze niż 4mm i penetrujące do tkanki tłuszczowej - większe ryzyko nawrotów i przerzutów

- przerzuty w 2,5- do 5% przypadków

Różnicowanie:

• Keratoacanthoma

• DCC

• Menaloma amelanoticum

Leczenie:

• chirurgiczne

• krioterapia

• laseroterapia

4. Melanoma malignum

Epidemiologia:

- 70 tys. zachorowań każdego roku

- 1,5/ 10⁵ osób na rok na świecie

- 0,2-0,3/ 10⁵ w Azji

- 6,2/ 10⁵ w Ameryce Północnej

- 40/ 10⁵ w Australii

- 2,7/ 10⁵ w Polsce

Czynniki ryzyka:

• rasowy( osoby z typem I II zapadają częściej)

• wirusowy( MM występuje częściej u kobiet z dysplazją szyjki macicy powodowaną przez HPV)

• hormonalny

• immunosupresja

• ekspozycja na promieniowanie UV

• narażenie na chemikalia

• znamiona barwnikowe

• zespół znamion atypowych

Typy czerniaka:

• lentigo melanoma malignom - LMM

• superficial spreading melanoma - SSM

• nodular melanoma - NM

• acro- lentiginous melanoma - ALM

• melanoma subunguale

• mucosal melanoma

• naevus coeruleus melanoma malignum

• melanoma desmoplasticum

LMM - lentigo melanoma malignum

• rozwija się z lentigo maligna

• 4- 10% przypadków MM

• 50%- tranformacja złośliwa

• zwykle u starszych osób po 60 r.ż.

• lokalizacja: odsłonięta skóra, głównie twarz (nos, policzki), również grzbietowa strona rąk

• całkowita dawka pochłoniętego UV

SMM - superficial spreading melanoma

• najczęstszy typ

• 60- 70% MM

• głównie u osób z I i II typem skóry

• przerywana ekspozycja na UV

• brak predylekcji co do wieku

• kobiety- częściej na kończynach dolnych

• mężczyźni- na plecach, tułowiu

NM - nodular melanoma

• drugi co do częstości

• 15- 20% MM

• rozwija się ze skóry nie zmienionej

• zwykle pomiędzy 40 a 60 r.ż.

• lokalizacja: różna, najczęściej na tułowiu

• szybki wzrost

• 5% NM - amelanotic MM

ALM - acro- lentiginous melanoma

• 2- 5% MM

• rzadki u rasy białej

• częsty u osób z ciemna karnacją

• lokalizacja: akralne części kończyn, na dłoniach i pod płytką paznokciową

( subungual melanoma)

• brak wpływu promieniowania UV

Ocena histologiczna:

• podział Breslowa

T1 - < 0,75 mm - przeżycie 5 lat prawie 100%

T2 - 0,76 - 1,5mm - przeżycie 5 lat 90%

T3 - 1,6 - 3mm - przeżycie 5 lat 70%

T4 - > 3mm - przeżycie 5 lat 45%

• podział Clarka

I - zajęcie naskórka

II - zajęcie górnych partii warstwy brodawkowatej

III - zajęcie całej warstwy brodawkowatej

IV - zajęcie warstwy siateczkowatej

V - penetracja do tkanki podskórnej

Czerniak cienki - naciekanie do 1,5mm

Czerniak pośredni - naciekanie od 1,5 - 3,5mm

Czerniak gruby - naciekanie powyżej 3,5mm

Wczesna diagnostyka i profilaktyka

1. zastosowanie dermatoskopu

2. posługiwanie się reguła A - B - C - D - E

A -asymetry, B - border, C - colour, D - diameter >6mm, E - elewation

3. uwrażliwienie na unikanie poparzeń, szczególnie w dzieciństwie stosowanie filtrów ochronnych

przy typie skóry I - SPF 15; II,III,IV - SPF 8-15

Leczenie:

- usuwanie chirurgiczne

- usuwanie węzłów chłonnych

- po zabiegu IFN - α + szczepionka BCG

IFN - α: IFN - γ łącznie z IL- 2

- chemioterapia (dakarbazyna, cisplatyna, karboplatyna, winkrystyna, lomustyna)

- immunoterapia (szczepionki ze swoistych antygenów glikolipiodowych czerniaka

MAGE-1 i MAGE-3)

REWELATORY NOWOTWORÓW NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH

Patogeneza zespołów skórno nowotworowych

1. zaburzenia hormonalne - wytwarzane przez tkankę nowotworową substancji ACH, MSH, serotoniny

2. działanie substancji toksycznych wytwarzanych przez nowotwór

3. rozpad tkanki nowotworowej z wyzwoleniem obcego białka

4. obnizona odpornośc komórkowa

5. niedobory witamin i minerałów

Kryteria związku pomiędzy nowotworem złośliwym, a zmianami skóry:

• częstość wyst.danej dermatozy jest nieduża

• wyst. ona w pałączeniu z charakterystycznym nowotworem złośliwym

• obie choroby często współistnieją, ich rozwój jest równoległy

• podobny przebieg kliniczny

1. Przerzuty nowotworowe do skóry:

• częstość 2-4%

• nowotwory żołądka, nerek, płuc

• lokalizacja:

- skóra głowy owłosionej (alopecia neoplastica, rak sutka u kobiet; rak płuc, rak nerek u mężczyzn)

- okolica okołopępkowa - rak żołądka, okrężnicy, jajnika, trzustki

- okolica sutkowa - rak sutka

2. Zespoły paraneoplastyczne

1. Acantosis nigricans:

Odmiany:

• łagodna

• związana z otyłością

• syndromiczną( endokrynopatia insulinooporna)

• złośliwa

• akralna

• jednostronna

• wywołana lekami( kwas nikotynowy)

• mieszana

Odmiana złośliwa

Towarzyszy zwykle gruczolakorakom żołądka, innym nowotworom przewodu pokarmowego, sutka, macicy, jajnika, prostaty, płuc. Uważa się, że nowotwory produkują naskórkowe czynniki wzrostu odpowiedzialne za nadmierną proliferację naskórka.

Objawy:

- symetryczne przebarwienia i pogrubienia zgięć stawowych

- rozwój brodawczaków

- zajęcie pach, pachwin, bocznych powierzchni szyi, krocza, okolic podsutkowych i pępka

- drobne brodawczaki na śluzówkach

- liczne brodawczaki łojotokowe,

- nadmierne rogowacenie dłoni i stóp

2. Objaw Lasera - Trelata:

- początek choroby ok. 60 r.ż

- na rok przed rozwojem lub w ciągu roku po wykryciu, wysiew licznych brodawek łojotokowych

- towarzyszy gruczolakorakom żołądka, układu krwiotwórczego, sutka, płuc

3. Tripe palms Acantosis palmaris (pachydermatoglyphy)

- pogłębienie linii papilarnych w obrębie dłoni z ich zgrubieniem

- współistnienie z rakiem żołądka i oskrzeli

- opisywano ustąpienie zmian po operacji nowotworu

4. Acrokeratosis Bazex

- łuszczycopodobne blaszki koloru od czerwonego do fioletowego

- na grzbietach palców, grzbiecie nosa i płatkach usznych

- dystrofia w obrębie paznokci.

5. Rybia łuska nabyta Ichthyosis aquisita

- początek po 20r.ż

- niedobory witamin A, PP i innych

- towarzyszy ziarnicy złośliwej, mięsakowi Kaposiego, rakom płuc, szyjki macicy

- zmiany mogą być uogólnione lub ograniczone do tułowia lub kończyn

6. Dermatomiositis

- częstość występowania nowotworu od 6 do 60%

- najczęściej nowotwory sutka i płuc

7. Erythema necrolyticum migrans

- towarzyszy guzowi z kom. alfa trzustki produkującym glukagon

- u 50% chorych stwierdza się przerzuty w momencie postawienia rozpoznania

- w przypadkach operacyjnych zmiany skórne ustepują po zabiegu

8. Erythema gyratum repens

- u 1/3 chorych nowotwór płuc, sutka, szyjki macicy, żołądka, przełyku i innych narządów

- rumienie z niewielkim złuszczaniem o układzie koncentrycznym przypominają słoje przeciętego drzewa

9. Hypertrichosis lanuginosa

- forma nabyta pojawia się u dorosłych w związku z pojawieniem się nowotworów narządów wewnętrznych - płuc, jelita grubego

10. Panniculitis

- nowotwory trzustki

- zapalenie trzustki

11. Pemhigus paraneoplasticus

- współistnieje z non- Hodgkin lymphoma, m. Castelman, białaczką przewlekłą, makroglobulinemią Waldenstroma, grasiczakiem, myastenia gratis

- zmiany skórne są polimorficzne, nieraz podobne do Erythema mulitiforme

- moga być obecne grudki podobne do liszaja płaskiego

12. Piodermia gangrenosum

- może towarzyszyć białaczka szpikowa ostra lub przewlekła, ostra białaczka limfatyczna, myeloma multiplex, lymphoma, nowotwory jelit, pęcherza moczowego, prostaty, piersi, jajnika

13. Zoster

- przekraczający linię środkową ciała

- Zoster haemorrhagicus

- Zoster gangraenosus

- Zoster generalisatus - uogólniony

14. Erytrodermia (nie było na prelekcji)

- uogólnione zapalenie skory

- może współistnieć u 10- 20% CTCL, ziarnicą, przewlekła białaczką

- konieczne są badania krwi, poszukiwanie kom. Sezarego

3. Genodermatozy związane z nowotworami

1. Nevoid basal cell carcinoma- zespół Gorlina ( AD)

• mnogie raki podstawnokomórkowe

• torbiele zębowe kostne

• rozszczepienie żeber

• skrócenie 4 kości śródręcza

• skrzywienie kręgosłupa

• punktowe rogowacenia i wgłębienia na dłoniach i stopach

• guzowate czoło, medulloblastoma

2. Zespół Gardnera ( AD)

• kostniaki w obrębie czaszki, torbiele epidermoidalne i guzki włókniste, tłuszczaki

• polipy i nowotwory w jelicie grubym

3. Zespół Peutz- Jeghersa( AD)

• plamy barwnikowe w obrębie warg, błon śluzowych i policzków, w obrębie ust i na kończynach

• guzy przewodu pokarmowego, gonad, płuc, sutka

4. Dyskeratosis congenita( AR)

• dystrofia i spełzanie płytek paznokciowych

• przebarwienia na twarzy, szyi, biodrach, grzbietach rąk

• teleangiektazje, zaniki, skóra pstra, rogowacenie dłoni i stóp, deformacje zębów, leukoplakia, niedorozwój umysłowy

• rak w obrębie leukoplakii, raki przewodu pokarmowego i skóry

5. Zespół Wernera( AR)

• przedwczesne starzenie się, niski wzrost, twardzinopodobne zmiany skórne, łysienie. siwienie, wczesna miażdżyca, zaćma, osteoporoza, cukrzyca, hipogonadyzm, dziobiasty nos, zanik tkanki podskórnej, ptasi wygląd twarzy

• nowotwory tkanek miękkich, tarczycy

13

---