Psychosomatyka - wykłady

Kartezjusz i Newton przyczynili się do rozłamu w medycynie. Kartezjusz uważał, że psychika działa niezależnie od ciała - te dwie sfery współdziałają ze sobą, ale są niezależne. Newton pomógł mu oddzielić psyche od somy; powstał Biomedyczny Paradygmat Zdrowia, który uwzględniał ścisłe podporządkowanie symptomów, które należą do ciała i oddzielnych symptomów, które należą tylko do psyche.

Obecnie jest wprowadzony holizm - nie oddziela się tych dwóch sfer, uznaje się obustronny wpływ ciała na psychikę i psychiki na ciało. Całością bowiem jest człowiek.

Percepcja i interpretacja symptomów

W medycynie nie ma ujęcia przyczynowo-skutkowego. Występują pewne czynniki ryzyka, które zwiększając się zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Aby wystąpiła choroba musi być szereg uwarunkowań (wewnętrzne czynniki, które występują w powietrzu), działają w sposób interakcyjny. A więc czynniki ryzyka w modelu prawdopodobieństwa, a nie przyczyna - skutek.

Proces percepcji zaburzeń w ujęciu holistycznym

• Model biomedyczny przypisywał zamknięty system powiązań.

• Wzrost intensywności symptomów.

• Większy dyskomfort.

• Wizyta u lekarza.

• Schemat właściwy tylko dla określonej grupy chorób (głównie zakaźnych).

Proces wielostopniowy

• Percepcja symptomów: indywidualne zróżnicowanie w koncentracji na symptomach (u niektórych niewielkie nasilenie symptomów silny dystres).

• „Monitoring zmysłowy” - wywiera silny wpływ na regulacje emocjonalną podmiotu (np.: negatywna atrybucja - może hamować powrót do zdrowia).

• Proces oceny interpretacji symptomu trwa bardzo długo, gdyż często człowiek ma pozytywną interpretację symptomu (nic mi nie jest, to nic groźnego).

Ocena i interpretacja symptomów współwystępują

• Stopień indywidualnej wrażliwości percepcji i interpretacji symptomów zależy od:

• Sytuacyjnej koncentracji świadomości na własnym ciele.

• C.D NA SLAJDACH…

Choroba niedokrwienna serca

• Długi okres utajenia poza percepcją dyskomfortu (bólu).

• Choroba naczyń krwionośnych, głównie tętnic.

• Choć przejawia się patologią serca, to destrukcja następuje w tętnicach mózgu, itd.

• Niedobór krwi na zapotrzebowanie układu krwionośnego (głównie serca).

• Zmienia się przepływ krwi (50-70%)

• Powstają złogi wewnątrz ściany naczynia, zmniejsza się elastyczność naczyń.

• Ciśnienie krwi w warunkach normalnych, gdy szybko rośnie nie zagraża organizmowi (na przykład na skutek stresu); w momencie choroby naczynie może nie wytrzymać, ulega pęknięciu, dochodzi do udaru, a w późniejszej konsekwencji do zawału.

• Czynniki ryzyka: nadwaga, brak ruchu, używki, stres chroniczny.

• Przewlekły stres powoduje zmiany w zakresie tętnic, obumierania neuronów, zaburzenia procesu trawienia, zaburzenia prokreacji - badania Sapolsky.

• Chroniczny stres i inne czynniki ryzyka powodują nadciśnienie (a w związku z nadciśnieniem: zaburzenia dyskretne w procesach poznawczych - np.: zapominanie nazwisk, zadyszka, zaburzenia w sferze emocjonalnej, zmiany na dnie oka) - nadciśnienia tętnicze jest nieuleczalne. Leki na nadciśnienie sprzyjają udarowi mózgu.

• W raz z rozwojem nadciśnienia pojawiają się bóle głowy, szum w uszach, wyraźne zmiany na dnie oka, zmiany w nerkach. Nadciśnienie sprzyja do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Następują zmiany dementywne. Około 5 lat nadciśnienia - dochodzi do trwałych uszkodzeń, bez leczenia.

• Jeśli niedokrwienie trwa 20 minut możemy spodziewać się ewolucji zawałowej. Zawał może przebiegać bezobjawowo - zmienia się krzepliwość krwi, elementów biochemicznych. Chory psychologicznie może rozpoznać zawał (bo bólu jako takiego nie ma, ból może być umiejscowiony w różnych fragmentach ciała - w zależności, gdzie niedokrwienność się tworzy. O sygnale bólowym świadczy wytwarzana jest serotonina - hormon szczęścia). Te symptomy psychologiczne to lęk kardiologiczny, około sercowy, człowiek przeżywa silny lęk, paraliżuje go, nie potrafi podjąć decyzji.

• Zawał uświadamia choremu, że jego życie było zagrożone (badania pokazują, że do 3 lat to uświadomienie się pojawia). Zaczyna trochę inaczej funkcjonować: od silnego poczucia zagrożenia życia (do 6 tygodni po zawale), potem zdrowy styl życia, bez wysiłków, używek, bez silnych emocji - stan ten szybko mija, później chory zaczyna funkcjonować pomiędzy zdrowiem a chorobą. Jest to więc proces.

• Choroba niedokrwienna w efekcie zawał - to skrajna postać choroby.

• Pośrednie stany niedrożności można uratować przez weckowanie, balonikowanie, pomostowanie aortowo-wieńcowe (by passy).

• Ci chorzy, którzy mają by passy, którzy ustosunkowują się pozytywnie do tego zabiegu, lecz w krótkim czasie po zabiegu - stan zdrowia pogarsza się, pojawiają się symptomy depresyjne, obniżają się procesy poznawcze (zabieg by passów prowadzi się na unieruchomionym sercu (nie działa). Sztuczne krążenie jest wówczas za pomocą desygeneratorów i włącza się krążenie pozaustrojowe. Od budowy i działania desygeneratorów np.: spieniające, mogą zakwaszać krew, mikrobąbelki wprowadzone są do krwi, krwinki są „zbijane”, „ściśnięte”. W związku z tym krew nie jest dostatecznie dotleniona i pojawiają się zaburzenia funkcji poznawczych). W dalszych sekwencjach czasowych te symptomy ustępują i stan zdrowia jest lepszy niż sprzed zabiegu by passów. Zabieg więc ten nie tylko ratuje w sposób medyczny, ale i poprawia jakość życia. Proces od zabiegu do poprawy jakości życia trwa ok. 3 lat.

• Zabieg transplantacji serca - jest to trudny zabieg. Obecnie problem stanowi dawca serca (zgodność kardiologiczna, nowe serce - to ciało obce, więc musi się przyjąć i chory bierze leki przeciwko odrzucenia).

• Wzór zachowania A uruchamia wzorzec reakcji stresowej, co staje się patogennym czynnikiem odpowiadający za zwiększanie ryzyka zawału. Wzór zachowania A pielęgnują zachowania społeczne - nastawienie rywalizacyjne, nadmierne wymagania ojca. Pewnym czynnikiem też są hormony (kobiety w okresie menopauzalnym częściej mają zawał. Estrogen mniejszy, więc nie chroni, kobiety dłużej się leczą więcej powikłań może wystąpić).

• Kontrola wagi, cholesterolu, drożności naczyń (małe dawki Aspiryny rozpuszczają skrzepy) - to trzeba kontrolować.

• Chorzy po zawale serca mają duży komponent lęku. Czynniki osobowościowe mogą przyczyniać się zarówno do wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jak i zawału, np.: wzorzec reakcji ze stresem, jak te sytuacje wpływają na chorego - należy nauczyć chorego właściwego wzorca reagowania na sytuacje stresowe, należy też skupić się na zmienianiu tych cech zachowania A (poczucie kontroli, sumienność, nastawienie na rozwiązywaniu wszystkich sytuacji rywalizacyjnych), które sprzyjają zawałom.

• Chorzy z chorobą niedokrwienną serca zaprzeczają swojemu dyskomfortowi nie przyznają się do tego, uruchamiają się mechanizmy obronne. Postawą wobec choroby jest również zawałogenny. Należy nauczyć chorego właściwego monitorowania własnego stanu zdrowia.

• Chorzy z zawałem są narażeni najbardziej na ponowny zawał - z nimi należy dodatkowo pracować nad lękiem.

• Depresja u około 30% pojawia się wraz z chorobą niedokrwienną serca.

Nowotwory

• Kancerofobia - ogólny lęk przed rakiem. Pojawia się najczęściej u osób, u których rodzeństwo zmarło z powodu nowotworu - to jest grupa ryzyka. Narażone są również te osoby, które pracują w klinikach onkologicznych w pierwszych tygodniach pracy, a także hipochondrycy, z osobowością typu borderline.

• Wraz z wiekiem ryzyko zachorowania wzrasta, bo słabnie układ odpornościowy - traci on swoją immunokompetencje.

• Kompleks połowy kobiety - pojawia się u kobiet, które miały usuniętą pierś z powodu nowotworu piersi. Zwykle chorują kobiety, które mają już odchowane dzieci, są melancholijne, poświęcają się dla domu, dźwigają ciężar rodziny, aby zmniejszyć ten kompleks obecnie stosuje się wypełnianie skóry silikonem, rekonstruowanie piersi.

• Najtrudniejszy psychologicznie jest etap okołodiagnostyczny - niepewność choroby, Chory powinien dowiedzieć się w przemyślanych warunkach o tym, że choruje, z należytą dbałością. Chory przechodzi przez fazy:

1. Zaprzeczanie - to nie ja, ktoś się pomylił, włącza się system obronny.

2. Złość/wina - dlaczego ja? Zaczyna szukać innych, gniew, bunt.

3. Targowanie się - nie chodziłem do kościoła, to może to jest wina? Nie będę już zdradzać żony, to może los się do mnie uśmiechnie?

4. Depresja.

5. Akceptacja.

• Stres jest czynnikiem ryzyka powstania choroby nowotworowej (wpływa na przemiany wewnątrzustrojowe).

• Model Taylor - poznawczy aspekt przystosowania do choroby i skutków.

• Model Klingera, Schontza, Watson.

• Styl monitorujący i wytłumiający informacje - Heszen - Niejodek

• WSZYSTKIE TE MODELE NA SLAJDACH…

• Europejska Organizacja do Badań i Leczenia Raka (EORTC) - zajmuje się oceną różnych programów terapeutycznych, czy koszty terapii, uciążliwości są adekwatne do skutków. Jakość życia w zależności od stanu zdrowia. Stworzyli kwestionariusz QLQ-C 30, który bada jakość życia chorych na nowotwory złośliwe. Jest to holistyczne i podmiotowe podejście do badań jakości życia. Najliczniejsza grupa badawcza w Europie.

• Objawy choroby w centrum oceny stanu zdrowia pacjenta.

• Wymogi dotyczące narzędzi.

• Jednowymiarowa Skala Jakości Życia.

• NA SLAJDACH

Psychoonkologia - udział psychologów w leczeniu nowotworów

Zapoczątkował to Carl Simonton - nowotwór jest komunikatem, że do tej pory człowiek nie funkcjonował w sposób prawidłowy, dlatego dalej musi dołożyć większych starań, aby to zmienić, odejść od powinnościowego funkcjonowania, musi nauczyć się odpoczywania. Człowiek nadbudowuje sobie stres, lęk, niepokój poprzez niesprawdzone przekonania (zniekształcony system poznawczy). Myślenie powinno być oparte na faktach (a niekoniecznie musi być ono pozytywne).

• Racjonalne myślenie - to myślenie oparte na rzeczywistych przesłankach, to zdrowe a nie „pozytywne” myślenie, gdyż takie może być nierealistyczne. Można polepszyć samopoczucie poprzez zmianę myśli niezdrowych na zdrowe.

Cechy zdrowych myśli

1. Oparte na faktach, na obiektywnej rzeczywistości.

2. Chronią twoje zdrowie i życie.

3. Prowadzą do osiągnięcia bliższych i dalszych celów.

4. Pomagają unikać niechcianych kłopotów.

5. Pomagają czuć się tak, jakbyś chciał się czuć.

2 letni plan leczenia wg Simontona

• Osoba wspierająca - ktoś bliski.

• Przesłanie i korzyści jakie niesie choroba.

• Grupy wsparcia.

Etapy procesu leczenia

1. Zmiana przekonań na temat raka.

2. Rozwijanie zaufania.

3. Komunikacja z wewnętrzną mądrością.

4. Umocnienie wiary w siebie poprzez pracę nad bólem.

5. Zwiększenie zasobu energii potrzebnej do wyzdrowienia poprzez zmniejszanie poziomu lęku przed śmiercią.

Plan leczenia

1 krok to podzielenie swojej aktywności życiowej na 6 kategorii:

1. Cele życiowe (wszelkie przejawy aktywności odpowiadające na pytanie: po co tu jestem? - to nadaje życiu sens i smak).

2. Rozrywka - wszystko co bawi lub sprawia przyjemność.

3. Każda aktywność fizyczna.

4. Wsparcie z zewnątrz - rodzina, przyjaciele, grupy wsparcia.

5. Dieta - wszelka aktywność związana z odżywianiem się.

6. Twórcze myślenie - samokształcenie, relaksacja.

BRAK JEDNEGO WYKŁADU

Funkcjonowanie psychiczne w chorobach układu oddechowego

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (skrót: POCHP)

Do POCHP zaliczane są choroby:

• Rozedma płuc.

• Astma.

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli

POCHP to zespół chorób, który jest ściśle klasyfikowany, ale trudno jest ustalić ścisły obraz kliniczny. W jej obrazie klinicznym istnieją czynniki psychologiczne, biologiczne, społeczne - ich interakcja jest bardzo wyraźna. POCHP jest chorobą postępującą, następuje ciągła progresja. Objawy narastają:

• Duszność.

• Ograniczenie wysiłku fizycznego, przyjmowania posiłków.

• Chorzy tracą poczucie niezależności.

• Czynnik niewydolności ściśle wiąże się z niedotlenieniem organizmu (sapanie, kaszel, wyksztuszanie, aż do demencji).

• Parametry fizjologiczne nie korelują z jego poczuciem jakości życia.

W POCHP podkreśla się rolę czynników ryzyka, przyczyna:

• Palenie papierosów,

• Zanieczyszczone powietrze w miejscu zamieszkania i pracy.

• Czynniki genetyczne czy też podczas życia płodowego.

• 4 miliony w Polsce jest mniej więcej chorych, po 60 roku życia co 10 osoba jest narażona na zachorowanie na POCHP.

• Jej leczenie nie doprowadza do stanu sprzed zachorowania, tylko zmniejsza jej progresję.

• Choroba ta jest silnie powiązana z dystresem (negatywny stres rozłożony w czasie), co powoduje zmiany w układzie odporności, indukuje pewne reakcje stresowe: podwyższony poziom kortyzolu i ATH. Zjawisko adaptacji do dystresu, w związku z tym poziom kortyzolu się zmienia - ta adaptacja nie jest dobra dla zdrowia.

• W związku z dystresem pojawia się kompensacja - stanowi 54% wszystkich strategii - stosowanie czystego tlenu, odwołanie do medycznych zjawisk.

• Depresja w POCHP jest wyższa od chorych na nowotwory, cukrzycę, udary itp. Wynosi ok. 60% u wszystkich chorych. Ma wpływ obustronny: zarówno na rokowanie i przebieg choroby a także na jakość życia. Pogarsza funkcjonowanie.

• W ocenie ich dobrostanu istotne jest poczucie jakości życia. Na początku próbowano model biologiczny, że parametry oddychania wpływają na jakość życia. Okazało się, że wydolności oddechowe nie są wystarczające. Ważniejsza jest satysfakcja z życia.

• Jedną z metod leczenia jest transplantacja płuc. Jakoś życia chorych na POCHP po transplantacji i dolegliwości najgorzej jest oceniana ze wszystkich transplantacji w ogóle. Wpływa na to: kiedy nastąpi transplantacja - niepewność, życie okupione wielkim lękiem, pomimo świadomości kosztów psychicznych na jakie pacjent będzie narażony zawsze jest to trudne; lęk przed odrzuceniem narządu (u kobiet: przyrost masy ciała, nadmierne owłosienie, u kobiet ta jakość życia jest gorzej oceniana). Małżeństwo wpływa na lepszą ocenę jakości życia, lepiej przechodzą przeszczep.

• Oprócz przeszczepu: szereg zabiegów psychologicznych: właściwa edukacja odnośnie choroby, objawów leczenia - zmniejsza lęk o typie paniki (lęk przed utratą niezależności, lęk przed śmiercią, lęk przed upadkiem - przed utratą przytomności).

• Spadek sprawności poznawczych wiąże się z wiekiem i jest tłumaczony ograniczeniem transportu tlenu do mózgu a także z brakiem ruchu fizycznego.

• Obniżenie sprawności układu oddechowego.

• U zdrowych - przyczyna gorszej sprawności intelektualnej i atrofii struktur podkorowych, zmiany istoty białej, częściowa ogólna atrofia mózgu.

• Im niższe parametry oddechowe tym większe zmiany anatomiczne w rezonansie.

• Wiąże się to z większą częstotliwością subklinicznych udarów mózgowych oraz ognisk udarowych w istocie białej (dotyczy to palących, niepalących lub byłych palaczy).

• Zmiany poznawcze dotyczą: szybkości przetwarzania informacji, uwagi oraz sprawności motorycznej.

• Nie zaobserwowano związku pomiędzy sprawnością układu oddechowego a wynikami testów mierzących czas reakcji, pamięć, funkcje językowe mierzone MUSE.

• C.D. NA SLAJDACH

Astma

• Utrudnione oddychanie.

• We wczesnym okresie rozwoju częściej u chłopców, po okresie dorastania częstości przesuwają się wobec kobiet, aż do okresu menopauzalnego.

• Astma wywodzi się z odpowiedzi immunologicznej drzewa oskrzelowego. Dzieli się ją na wewnątrz- i zewnątrzpochodną.

• Często w przyczynach psychologicznych powstania astmy mówi się o czynniku traumatycznego przeżycia w dzieciństwie i związany z tym stres. Angażuje się układ sympatyczny oraz parasympatyczny co powoduje ataki duszności w nocy. Są to osoby, których wrażliwość na stres jest wyjątkowo silna.

• Rodziny dzieci chorych na astmę - jest inny sposób komunikowania się. Brak komunikatów pozytywnych - dziecko jest najsłabszym ogniwem w układzie patologicznym rodziny. Uznano, że chorzy na astmę są wrażliwi na stresory i rodzice również przyczyniają się do tego.

• Astma i jej przebieg oraz obraz kliniczny jest różnorodny - jedni nie muszą wcale częściej pojawiać się u lekarza niż populacja ogólna, inni zaś wymagają nagłych działań medycznych. Jest też pewna grupa dzieci nie do odratowania nawet w warunkach klinicznych - tak silne objawy występują.

• Intensywność lęku może mieć korelację z percepcją symptomów astmy. Lęk sprzyja oszacowaniu przez chorego stopnia zagrożenia atakiem duszności. Natomiast klinicznie znaczący lęk, taki znaczący, duży - przeszkadza w percepcji tych objawów.

• Kobiety gorzej oceniają jakość życia chorując na astmę.

• Leki stosowane wobec astmy mają skutki uboczne - większe kłopoty w nauce wśród dzieci, gorsza percepcja - mają wpływ na działanie mózgu.

Stwardnienie rozsiane - SM - Sclerosis multiplex

• Choroba będąca zagadką dzisiejszych czasów. Rosnąca liczna zachorowań.

• Jest to choroba, która jawi się stanem zapalnym wokół naczyń krwionośnych w OUN, ten stan zapalny przyczynia się do tego, że osłonki mielinowe ulegają uszkodzeniu. Stają się one sztywne, twarde.

• Proces zapalny może się pojawić w różnym miejscu, stąd różnorodność lokalizacji ognisk zapalnych u różnych chorych i różne objawy.

• Choroba nieuleczalna, nieprzewidywalna i nie dająca się kontrolować.

• Samo rozpoznanie nastręcza dużych trudności.

• Najczęstsze objawy: podwójne widzenie, osłabienie kończyn.

• Rzut chorobowy a remisja choroby - przewaga chorych na SM chorują na chorobę w sposób rzutowo-remisyjny. Objawy co jakiś czas łagodnieją, nawet do całkowitego ustąpienia na pewien okres.

• Rzut - pojawienie się objawów choroby. Pomiędzy 1 rzutem a 2 rzutem jest remisja - przerwa w objawach (czasem nawet mogą być to lata).

• Jest też postać pierwotnie postępująca - równia pochyła. Stopniowe pogarszanie się stanu zdrowia, nasilenie objawów aż do niepełnosprawności.

• Choroba wymaga od chorego pogodzenia się z jej nieuleczalnością, nieprzewidywalnością. Jest osobą z przewlekła chorobą, a nie inwalidą.

• Pojawia się koincydencja z depresją

• Przewlekłe poczucie zmęczenia - objaw najbardziej dotkliwy dla chorych.

Psychosomatyczne aspekty zmęczenia

Przewlekłe zmęczenie

• Syndrom przewlekłego zmęczenia - jednostka chorobowa.

• Problem narastający w skali światowej.

• Znaczenie zmęczenia - problem interdyscyplinarny.

• Podstawowa prawidłowość fizjologiczna organizmu.

• Do niedawna traktowane jako zjawisko jednowymiarowe, obecnie komponent: emocjonalny, poznawczy i behawioralny.

• W USA 7-dmy spośród najczęstszych powodów wizyt u internisty = 10 mln wizyt rocznie.

• Nie ma obecnie rozpoznanego miejsca w mózgu odpowiadającego za zmęczenie.

• Zmęczenie - zmniejszona zdolność do podtrzymywania dalszego wysiłku.

• Ludzie różnie opisują zmęczenie, ale nauka nie potrafi odpowiedzieć na pytanie gdzie powstaje i w jaki sposób przekracza próg świadomości - gdy człowiek myśli lub mówi: „jestem zmęczony”.

• Brak satysfakcjonującej definicji zmęczenia, jedynie Centres for Disease Control określiło kryteria dla zmęczenia patologicznego - nie eliminuje go wypoczynek, a pogarsza aktywność fizyczna i/lub psychiczna.

Model bio-psycho-społeczny do wyjaśnienia różnych ról zmęczenia

Psychosomatyczne i somatopsychiczne aspekty zmęczenia:

• W 1947 Burtley i Chute monografia oparta na pierwszych badaniach fizjologów i psychologów. Autorzy Ci traktowali zmęczenie jako „sygnał wczesnego ostrzegania” - zasoby jednostki przecenione - powstał dług tlenowy w tkance mięśniowej.

• Znużenie - łatwo eliminowane, zmęczenie - utrzymuje się dłużej.

• Znużenie eliminujemy przez zmianę układu bodźców, bo jest skojarzone z monotonią.

Subiektywizm zmęczenia

• Zmęczenie - „przytłaczające, utrzymujące się poczucie spadku zdolności do fizycznej i umysłowej pracy”.

• Yang i Wu: „subiektywny stan nierównowagi i niezdolności do wykorzystania wewnętrznych zasobów potrzebnych do sprawnej aktywności fizycznej i/lub psychicznej”.

• „subiektywny symptom pogorszenia aktywności i niechęci do jej kontynuowania”.

• W zmęczeniu człowiek może podejmować niewłaściwe decyzje, ignoruje zagrożenia, źle ocenia odległości, kształty - podobnie jak w alkoholizmie.

• Zmęczenie, to subiektywne odczucie dotyczące wewnętrznych zasobów i wymaganiami koniecznymi do kontynuowania aktywności.

• Wśród pacjentów różne czynniki patologiczne mogą redukować wewnętrzne zasoby pacjentów i doprowadzać do zmęczenia.

• Wśród zdrowych wzrastające wymagania lub aktywność mogą indukować zmęczenie.

Fizjologiczne i psychologiczne mechanizmy

• C.D. NA SLAJDACH…

Zmęczenie fizyczne a psychiczne

• Inna jakość symptomów - fizycznie: zmęczenie i senność, sztywność karku i ramion, znużenie oczu, kołatanie serca lub duszność, ból głowy lub uczucie ciężkości, ucisku, zawroty głowy lub szum, fizyczny (somatyczny) ból, uczucie ciężkości w żołądku lub nadbrzuszu, zaparcia lub biegunki, skłonność do przeziębień.

• Zmęczenie może być jednym z czynników ryzyka wystąpienia innych chorób.

Zmęczenie psychiczne

• Obniżenie efektywności w pracy lub utrzymaniu domu.

• Liczne pomyłki (w pracy lub w domu).

• Trudności w koncentracji, drażliwość, mała wytrwałość, spadek pragnień, oczekiwań, życzeń, trudności, ograniczenia w myśleniu, trudności we współżyciu z ludźmi, bezsenność, spadek popędu seksualnego.

• Co 6 minut człowiek rozprasza się, jest nieskoncentrowany (a nie rozkojarzony, rozkojarzenie to objaw schizofrenii).

• To złożony, wieloczynnikowy stan, powodujący zmiany w motywacji, nastroju i procesach poznawczych, np.: obniża zdolność do empatii. Problem: percepcji zmęczenia, pomiaru, pokonywania zmęczenia psychicznego - cukier, kofeina, aktywność fizyczna?

• Kofeina poprawia ilość fal mózgowych stosowana doraźnie.

• 20 minut spaceru redukuje na kilka godzin zmęczenie.

• Zmęczenie przewlekłe - jeżeli trwa dłużej niż 1 miesiąc.

• Zmęczenie psychiczne okazuje się niezależnym wymiarem zdrowia, a zmęczenie występuje wśród różnych grup chorych.

Zmęczenie psychiczne szczególnie nasilone u osób z depresją i dystresem

• Kobiety - dwukrotnie częściej sygnalizują przewlekłe zmęczenie.

• Przewlekłe zmęczenie jako reakcja na stres - stadium odporności - duże wymagania energetyczne, następnie faza wyczerpania (może doprowadzić do śmierci).

• Jakościowe różnice pomiędzy osobami znużonymi, zmęczonymi a wyczerpanymi.

• Zmęczenie, znużenie i przemieszczenie są osobnymi zjawiskami. Nie stanowią kontinuum - badania Olson.

Jakość snu

• Osoby znużone - zachowują normalny wzorzec snu, czują potrzebę snu, czują się śpiące i doświadczają regeneracji po śnie.

• Osoby zmęczone - trudności z zasypianiem, często nie zasną bez środka nasennego.

• Osoby wyczerpane - zaburzony wzorzec snu, z okresami bezsenności i okresami wzmożonej senności. Kłopoty z zasypianiem i kłopoty z przebudzaniem.

C.D NA SLAJDACH…

Proces umierania

Śmierć jest nieuchronnym elementem życia. Są choroby, które niosą ze sobą zagrożenie życia, dynamika chorób jest różna.

Czym jest choroba terminalna? - kryteria choroby terminalnej

• Choroba ta musi być w sposób pewny zdiagnozowana.

• Okres terminalny - czas, w którym możemy przewidywać, że kres życia nastąpi, przewidujemy za pomocą wskazań lekarskich oraz symptomów chorobowych - okres leczenie takich pacjentów zbliża się do końca.

• Możliwość prognozowania - mało precyzyjny termin, mimo to, lekarze potrafią z dużą dozą pewności określić przewidywany okres życia.

• Obiektywizm diagnozy - zaznaczony przez postronnych lekarzy (a nie lekarza prowadzącego) - niezwykle istotny aspekt.

• Okres ten charakteryzuje się całkowitym wykorzystaniem konwencjonalnych metod terapii leczenia.

• Dba się o jakość życia chorego - łagodzenie dokuczliwych objawów, w tym bólu. Ból chorego terminalnie jest bólem totalnym - wszechogarniającym, ból z wszystkich sfer człowieka (psychiczny, fizyczny, emocjonalny, duchowy, społeczny). Jest to stan deprywacji różnych potrzeb. Pacjent wiele godzin spędza w Sali szpitalnej, często w samotności - brak kontaktów społecznych, chory zdany jest na opiekę personelu medycznego - wielu chorych nie potrafi być samodzielnymi w czynnościach fizjologicznych. Deprywacja ta dotyczy również zaspokajania tych potrzeb, które były istotne w ich życiu - czują, że obojętnieją w oczach bliskich. Niezależność jest dla człowieka sprawą priorytetową.

• Po usłyszeniu diagnozy choroby terminalnej zmienia się system sprawowania opieki lekarskiej - chory wędruje do hospicjum; a specjalną jednostką jest medycyna paliatywna.

• Śmierć jest problemem interdyscyplinarnym. Śmierć jest procesem. Kwestia dyskusyjna to moment rozpoczęcia tego procesu. Proces, w którym wyłączają się poszczególne funkcje życiowe. Organizm tak już jest stworzony, by najdłużej chronić mózg. Wyłączają się więc wpierw te procesy, które pochłaniają energię: chodzenie, poruszanie się, trawienie. Człowiek umiera, gdy umiera jego mózg. W jednej chwili nie umieramy - jeśli chodzi o ciało. Śmierć następuje w ogólnej ciszy, wytłumieniu, spokoju. Zasypianie narządów następuje powoli.

Eutanazja - dobra śmierć

• Następuje stan, w którym stan terminalnie chorego jest tak ciężki, gdy cierpienie chorego osiąga stan trudno mierzalny. Pojawiła się więc koncepcja, by ulżyć choremu, by pozwolić mu na spokojną, łagodną śmierć. Jednak pojawiły się trudności, pojawiły się opinie, że łamie to przysięgę Hipokratesa.

Zastrzeżona świadomość

• Unikanie komunikacji z pacjentem o jego rzeczywistym stanie zdrowia. Lekarz uważa, że pacjent nie powinien znać prawdy (panuje przekonanie, że chory nie chce znać perspektywy rychłej śmierci).

Fikcyjna biografia

• Nie mówienie prawdy o czekającej chorego przyszłości.

C.D. NA SLAJDACH…

Żałoba

• Stan przewlekłej lub odroczonej żałoby obniża system immunologiczny.

• Jeśli do 6 m-cy nie wyzwolimy się z przewlekłe żałoby - osamotnienie, wtedy już nie tylko fizjologia, ale należy zwrócić się do specjalisty, gdyż rodzi to niebezpieczeństwo dla zdrowia psychicznego i somatycznego.

• Mumifikacja - zachowanie przedmiotów, rzeczy, wystroju pokoju, który zmarły zostawił tak jak odszedł; często osoby w żałobie tak robią. Próbują zachować te rzeczy, mając na uwadze, że to łączy je z osobą zmarłą.

• Osoby, które pozostają na tym świecie często mają wyrzuty sumienia i poczucie winy, że ni byli z tą osobą w momencie śmierci - rozpacz z tego powodu.

• Mowa jest czynnością, która angażuje praktycznie cały mózg - i tak jak dziecko uczymy się mówić poprzez słuchanie, a potem powtarzanie - tak osoba umierająca mało mówi, bo wymaga to ogromnego wysiłku od niej, natomiast słucha. Należy wzmacniać dotykiem swoją obecność przy osobie umierającej.

• Intruzje - powracające obrazy, uporczywe postaci, które mogą jawić się po traumie śmierci.

Jakość życia

• Pojęcie interdyscyplinarne (ekonomia, socjologia, medycyna, filozofia, psychologia).

• Filozofia: synonim szczęścia i jego uwarunkowań, życie ocenione przez cele, zadania - czyli życie wartościami, względnie życie w zadowoleniu i doświadczaniu wrażeń.

• Tatarkiewicz - życie dające trwałe i pełne i uzasadnione zadowolenie.

• W matematyczny sposób nie przekłada się na jakoś życia takich czynników jak: utrata samodzielności, przewlekła choroba i z nią związane symptomy - ale człowiek zaczyna po diagnozie mieć poczucie spustoszenia, bo okazuje się, że świat jest niesprawiedliwy, bo dał mu chorobę, nie jestem wyjątkowy - ten system przekonań rujnuje się. Z nieznanych jeszcze przyczyn z punktu widzenia obiektywnego stanu klinicznego, człowiek przewlekle chory ocenia dobrze jakość życia, bo dąży do zdrowia i buduje nowe wartości i przekonania.

• Ocena jakości życia przez chorego nie jest w pełni adekwatna z przekonaniami medycznym do stanu klinicznego. Stąd ocena jakości życia poprzez narzędzia psychologiczne nie jest w pełni dobra, bo człowiek inaczej to ocenia.

• Ekonomia: o jakości życia decyduje jego standard (obiektywne wskaźniki finansowe i rzeczowe).

• Socjologia jakość życia wiąże z: poziomem konsumpcji dóbr, sprawiedliwymi zasadami życia społecznego, sposobem i stopniem zaspokajania potrzeb, świadome postrzeganie osiągniętego poziomu życia.

• Medycyna - przełomowe wydarzenie (1972) Rosser opublikowała metodę QALY - określającą jakość życia pacjentów przy pomocy 32 stanów (wskaźników) w wymiarze „zdrowie - choroba” uwzględniających aspekt behawioralny i przeżyciowy.

• WHO: sposób spostrzegania przez jednostki swoich pozycji w życiu, w kontekście kultury i sytemu wartości, w którym egzystują, w powiązaniu z własnymi celami, standardami, oczekiwaniami i obawami.

• Schipper, (1990) - jakość życia - uwarunkowana stanem zdrowia - „funkcjonalny skutek choroby i jej leczenia przeżywany przez chorego”

Na globalną jakość życia składają się elementy cząstkowe:

1. Sfera fizyczna, wraz ze sprawnością ruchową.

2. Sfera psychiczna.

3. Doznania somatyczne.

4. Sytuacja społeczna.

5. Warunki ekonomiczne.

Czynniki obiektywne

• Rodzaj choroby

• Objawy

• Ograniczenia życiowe.

Czynniki subiektywne

• Sfera przeżyciowa (zaspokajanie potrzeb w różnych dziedzinach życia), człowiek sam decyduje, która ze sfer ma największe znaczenie.

Psychologiczne aspekty jakości życia wg prof. Brzezińskiego

• Nie jest to pojęcie sensu stricte psychologiczne.

Problemy metodologiczne i etyczne badań:

1. Problem realizmu sytuacji badawczej.

2. Doboru osób do grup porównawczych.

3. Statusu motywacyjnego badanych.

4. Wyboru strategii badań.

• Strategia: symultaniczna, prognostyczna, retrospektywna.

• Temporalne aspekty jakości życia

• Kent Nelson Tigges - 3 poziomy tracenia jakości życia:

1. Bezradność

2. Beznadziejność,

3. Bezużyteczność

• Porównywana ze szczęściem, satysfakcją, spełnieniem, samoakceptacją, zadowoleniem, realizacją planów, z dobrostanem (well beeing)

• Subiektywny aspekt oceny jakości życia

• Na jakość życia ma wpływ: indywidualna hierarchia wartości, potrzeb, cechy osobowości, aspiracje, ocena poznawcza i emocjonalna.

• Model Levine i Moreland porównania parametrów: ja - inny - grupa w kontekście społecznym i czasowym.

• Joyce (1988) i McGee, Bradley (1994) - jakość życia jest tym, co osoba określa jako jej jakość życia.

• XXI wiek - odchodzi się od wartości cenionych dawniej, przedkładanie jakości życia nad samo życie (konsumizm i aktywizm) choroba i cierpienie nie mają sensu w takim świecie.

Holistyczna koncepcja egzyst. personalist. jakości życia Straś- Romanowskiej-

• Człowiek jest istotą wielowymiarową, dlatego cechuje go niejednolita struktura potrzeb i dążeń, a życie przebiega w 4 wymiarach:

• Biologiczny potrzeby organizmu, funkcjonowanie według zasad homeostazy. wymiar nieswoisty osoby, ale podstawa tożsamości, świadomości, woli. Dobrostan psychofizyczny - człowiek ma wpływ na kondycję fizyczną, zdrowie - życie w zgodzie z własnym organizmem.

• wymiar społeczny charakteryzują go potrzeby: akceptacji, przynależności, ważności, konieczności pełnienia ról, przyjmowanie zobowiązań, radzenie sobie z problemami.

• Podmiotowy specyficznie ludzki, podlega prawu autonomii - doświadczanie wolności, niezależności od biologicznego i społecznego wymiaru - samorealizacja, akceptacja siebie, wpływ na bieg zdarzeń

• Wymiar duchowy wykracza poza fizyczną rzeczywistość ku wartościom absolutnym - np. prawdzie dobru i pięknu. Jakość życia w tym wymiarze uwarunkowana jest realizowaniem tych wartości także wartości religijnych odnalezieniem sensu istnienia poza sobą

• Dobrostan psychiczny wyznacznikiem wysokiej jakości życia, utożsamiany z poczuciem szczęścia Cebulowa teoria szczęścia Czapińskiego: szczęście, to postawa wobec życia, na którą składa się:

• pierwotny, powszechny i niezależny od okoliczności stan psychiczny, zakorzeniony we wrodzonej woli życia

• mechanizm dynamicznej równowagi (potencjalny poziom szczęścia - atraktor szczęścia

• Przypadłości życiowe, wydarzenia, wyuczone wzorce zaradcze wpływają na poczucie nieszczęścia - stan przejściowy wobec licznych sposobów przywracania pozytywnej postawy wobec życia

• Najgłębsza warstwa szczęścia to wola życia - uwarunkowana genetycznie, niezależna od środowiska

• Poziom pośredni - ogólny dobrostan subiektywny (poczucie sensu, zadowolenia, satysfakcji)

• Najbardziej zewnętrzna warstwa - aktualne, chwilowe pozytywne doświadczenia emocjonalne oraz cząstkowe satysfakcje odnoszące się do poszczególnych sfer życia.

• Człowiek nie musi mieć powodów by czuć się szczęśliwy, ale musi je mieć by czuć się nieszczęśliwy.

• W badaniach klinicznych - jakość życia to funkcjonalny efekt odbierany przez pacjenta. Należy uwzględniać obszary badań:

• 1) wpływ choroby ogólnie (np. Sickness Impact Profil)

• 2) problem kierunkowy (ogólna jakość życia w sensie dobrostanu - np. Psychological general well-being)- udział choroby bez jej specyfiki

• 3) specyfika choroby - jakość życia związana z objawami konkretnej choroby

• częsty problem badań jakości życia wpływ określonego rodzaju leczenia

leczenie:

bezpiecz. leku skutecz. dodatk.pomiary

dział. niepożąd. pożąd. efekt. dogod stosow.

ocena przez pacjenta

• Ocena jakości życia w sferze fizycznej, psychicznej, społecznej, ekonomicznej ( wg Rylandera )

• Wartość psychometryczna narzędzi badań!

• Kryteria poza psychometryczne w badaniu jakości życia.

1. Unikaj terminu jakość życia, gdy mierzony jest np. ból, dystres. (muszą być przynajmniej 3 z przyjętych komponentów jakości życia).

2. Pomiar jakości życia powinien wynikać z problemów

3. Wybierz narzędzie pomiaru dostosowane do charakterystycznych cech danej populacji

4. Uzupełnianie badan pytaniami nie ujętymi w narzędziach standard. , ale interpretacja oddzielna.

5. Jeśli narzędzi nie zawierają pozytywnych aspektów jż- należy je dodać

6. Połącz oceny typu „self- report” z pytaniami otwartymi i obserwacją przez innych

7. Techniki pomiaru powinny być proste

8. Perspektywa czasowa powinna być krótka (1-2 tygodnie) - dłuższy czas zwiększa zafałszowanie wyników - dysf. pamięci, skłonność do narzekania

9. Rozważyć obciążenie czasowe (rada - mniej niż 50 pyt., czas ok. 15 minut)

10. Jakość życia (ocena) obraz własnego położenia w wybranym odcinku czasu.

Kryzys chorych przewlekle - rola wsparcia psychicznego

C.D. NA SLAJDACH

Optymizm a adaptacja do przewlekłej choroby

• Optymizm jako jeden z zasobów w radzeniu sobie ze stresem. Problem w jaki sposób oddziałuje?

• Seligmann - twórca koncepcji optymizmu.

• Koncentracja na zasobach, a nie na tym, co chory traci wskutek choroby.

• Optymizmu można się nauczyć, ale tylko do pewnego stopnia; jednak w dużym stopniu optymizm jest darem genetycznym.

• Różne koncepcje optymizmu w psychologii - pytanie czy istnieją różnice w adaptacji w zależności od definiowanego optymizmu.

• Działaniowy (functional)/obronny (Schwarzer, 1994).

• Oczekiwanie pozytywnych wyników/oczekiwanie skuteczności.

• Realistyczny/nierealistyczny optymizm.

Optymistyczne przekonania

1. Oczekiwanie pozytywnych wyników.

2. Oczekiwanie pozytywnej skuteczności.

3. Pozytywne, nierealistyczne myślenie.

• Te 3 przekonania pozostają w odmiennych funkcjach adaptacyjnych do przewlekłych chorób.

• Oczekiwanie pozytywnych wyników - kluczowy komponent w behawioralnej autoregulacji (zaangażowanie w osiągnięcie celu).

• Pacjenci angażują się w działania zdrowotne nawet w konfrontacji z nieszczęściem.

• Oczekiwanie pozytywnej skuteczności - element społeczno-poznawczej teorii Bandury - pacjenci tacy traktują chorobę bardziej kompetentnie.

• Pozytywne, nierealistyczne myślenie - komponent teorii adaptacji poznawczej Taylor (1989). Pacjenci są buforowani przeciwko asymilacji negatywnych informacji w ich oczekiwania i przekonania co zapobiega depresji, ale może stosowne zachowania prozdrowotne.

Optymizm a kontrolowalność choroby

• Kontrolowalność - aktualna lub percypowana zdolność do określonego wpływania na wyniki lub zdarzenia - zdolność wpływu na stan zdrowia lub przebieg choroby. Zakłada medyczną wiedzę o chorobie pacjenta.

• Badano chorych: na cukrzycę typu 1, chorobę reumatyczną i SM.

• Ze wzrostem niekontrolowalności choroby (z punktu widzenia medycznego) rośnie ryzyko gorszej adaptacji, pacjenci wówczas czerpią korzyści z nierealistycznego myślenia.

• Przy ograniczonej kontroli choroby (np.: SM) uzyskują korzyści z oczekiwania pozytywnej sprawności, kiedy radzą sobie w sposób zadaniowy z chorobą.

• Oczekiwanie pozytywnej sprawności w chorobie reumatycznej - nie powiązane z funkcjonowaniem somatycznym.

• Jeśli chorzy reumatycznie uznawali, że zdrowie bardziej zależy od lekarza - brak korzyści ze strategii zadaniowej lub oczekiwania pozytywnej sprawności.

• Jeśli chorzy na SM nie mieli poczucia, że lekarz kontroluje ich chorobę - dominacja strategii zadaniowej, nawet przy ich poczuciu, że zdrowie zależy od losu.

• Adaptacyjność oczekiwania pozytywnych wyników była niezależna od stopnia kontrolowalności choroby.

• Pomaga ono zachować umysłową aktywność nawet w poważnych stanach będących poza kontrolą i sprzyjać psychospołecznemu funkcjonowaniu.

• Pomaga akcentować sytuację w sposób kierunkowy i nakierunkowy, np.: przez użycie mniej emocjonalnej strategii typu myślenia życzeniowego.

• Oczekiwanie pozytywnych wyników przez pacjentów stosujących emocjonalnie zorientowane strategie sprzyja zmniejszaniu poczucia winy, zakłopotania.

• Badania wskazują, że ryzyko śmierci z powodu zawału jest niższe u mężczyzn optymistów.

• Optymiści: szybciej wyrównują samopoczucie po trudnych wydarzeniach.

Relacja psycholog - pacjent

• Rozmowa z pacjentem powinna trwać nie dłużej niż 50 minut.

Modele terapeutyczne. Model Szasza i Holendra

1. Model Aktywność - Bierność. Aktywny jest lekarz. Pacjent bierny, jest odbiorcą czynności lekarza. Historycznie najstarszy wzór relacji, ale realizowany jest zwłaszcza w stanach śpiączki.

2. Model Kierownictwo - Współpraca. Obie strony aktywnie uczestniczą, ale interakcja ma charakter niesymetryczny - kieruje lekarz - typowy dla ostrych infekcji.

3. Model Obustronnego Uczestnictwa - relacje niemal symetryczne. Dwa odmienne ale komplementarne aspekty stanu zdrowia (pacjenta i lekarza).

Typy relacji

• Podejście somatyczne - koncentracja na medycznym aspekcie (leczona jest choroba, a nie pacjent).

• Podejście ogólne - pacjent dla lekarza jest jednostką niepowtarzalną, lekarz aplikuje wiedzę medyczną i humanistyczną, ma otwarty styl komunikacji (zainteresowanie, zaangażowanie lekarza wykorzystuje także w kontakcie przekaz niewerbalny, empatię. Pacjent uczestniczy w decyzjach dotyczących diagnozowania i terapii).

Oczekiwania pacjenta wobec lekarza na różnych etapach leczenia:

• Wiedza lekarza konieczna do diagnozy.

• Wiedza dotycząca leczenia.

• Aktywny udział pacjenta w diagnozie i leczeniu.

Podstawowe etapy

1. Poznanie historii choroby.

2. Badanie fizykalne.

3. Skierowanie na badania dodatkowe.

4. Dodatkowe konsultacje (w przypadku wątpliwości).

5. Korzystanie z wiedzy zdobytej z własnego doświadczenia zawodowego.

6. Organizowanie współpracy z pacjentem.

C.D NA SLAJDACH…

16

---