SKRYPT Z PSYCHOPATOLOGII

DLA STUDENTÓW III ROKU PSYCHOLOGII

I. Wprowadzenie

Psychopatologia ogólna jest dziedziną psychiatrii zajmującą się opisywaniem, interpretowaniem, wyjaśnianiem i klasyfikowaniem tych szczególnych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się jakieś znaczenie kliniczne, tzn. których dostrzeganie, analiza i ocena okazują się przydatne w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Psychopatologia ogólna zajmuje się więc opisem objawów zaburzeń psychicznych i wyjaśnia znaczenie używanych nazw. Znajomość nazw objawów psychopatologicznych i posługiwanie się nimi w sposób poprawny, tj. zgodny z ich znaczeniem, jest warunkiem dokonania prawidłowego opisu zaburzeń psychicznych, a zarazem wzajemnego porozumienia między osobami, które z racji wykonywanego zawodu, wykształcenia i zainteresowań stykają się z zagadnieniami patologii życia psychicznego

Przeprowadzenie trafnej i wnikliwej obserwacji chorego, który zdradza zaburzenia psychiczne, może być zadaniem dość trudnym z uwagi na złożoną strukturę zaburzeń psychicznych, występowanie wielu różnych objawów oraz ze względu na zmiany, jakie zachodzą w obrazie chorobowym. Zadanie to jednak staje się znacznie łatwiejsze, nawet dla osoby, która dopiero nabiera doświadczenia w obserwowaniu chorych i opisywaniu dostrzeganych nieprawidłowości, jeżeli jasno rozumie znaczenie poszczególnych objawów i konsekwentnie posługuje się mianownictwem psychopatologicznym. Zapoznanie się z psychopatologią ogólną stanowi nieodzowne wprowadzenie do psychopatologii szczegółowej, która zajmuje się opisem chorób psychicznych i innych zaburzeń życia psychicznego.

Nie każda „nieprawidłowość psychiczna" świadczy o chorobie psychicznej lub o innym zaburzeniu czynności psychicznych, którym zajmuje się psychiatra. I z tego właśnie względu opis najczęstszych objawów psychopatologicznych poprzedzono krótką charakterystyką drobnych nieprawidłowości psychicznych występujących u ludzi zdrowych. Należy pamiętać także o zaburzeniach stanu psychicznego, które pojawiają się w przebiegu różnych chorób somatycznych.

2. Drobne nieprawidłowości psychiczne występujące u ludzi zdrowych

U człowieka zdrowego występują, i to stosunkowo często, pewne nieprawidłowości czynności psychicznych. Na przykład w stanie senności (lub pogłębiającego się znużenia) pojawiają się zmiany toku myślenia przypominające nieco rozkojarzenie {dissociatio). Rozkojarzenie myślenia, jako objaw chorobowy, polega m.in. na braku związku logicznego między poszczególnymi fragmentami wypowiedzi, a niekiedy nawet między poszczególnymi zdaniami. Nieprawidłowości myślenia w stanie senności wykazują, jak wspomniano, podobieństwo do rozkojarzenia toku myślenia. Człowiek stopniowo zapadający w sen nieraz próbuje myśleć na jeden temat, ale w miarę pogłębiania się senności myśli „ześlizgują się" z pierwotnego kierunku. Pojawiają się zaczątki nowych wątków lub występują pojedyncze elementy myślenia, wyobrażeniowe i słowne, nie związane z głównym tokiem myśli, który ostatecznie gubi się wśród przypadkowych skojarzeń.

Mimo wskazanego powyżej podobieństwa, nie zachodzi oczywiście obawa, aby w niespójnym myśleniu, właściwym senności, dopatrywać się rozkojarzenia myślenia charakterystycznego dla zaburzeń myślenia w schizofrenii.Celowo wybrano przykład nieprawidłowości myślenia w okresie senności (bądź w stanie znużenia lub wzruszenia), gdyż jest to drobna nieprawidłowość powszechnie znana, co ułatwia zrozumienie treści tego rozdziału.

Drobne nieprawidłowości, w odróżnieniu od objawów choroby, są przejawem krótkotrwałych i — co szczególnie istotne — izolowanych zaburzeń, jak to bywa chociażby w przypadku przelotnych natręctw u ludzi zdrowych. W przeciwieństwie do tego objawy kliniczne

-1-

stanowią przejawy złożonego procesu chorobowego. Odmienność drobnych nieprawidłowości w stosunku do patologii sensu stricto dotyczy bardzo różnych przejawów funkcjonowania ludzkiego organizmu i bynajmniej nie tylko życia psychicznego. Na przykład każdy student medycyny, który zdał egzamin z fizjologii, dobrze wie, że cukromocz z reguły traktuje się jako przejaw zaburzeń regulacji glikemii. „Z reguły", ale nie zawsze. Istnieje przecież znane zjawisko przenikania glukozy do moczu w stanach silnego podniecenia emocjonalnego (np. u kibiców sportowych lub u skoczków spadochronowych), które nazywamy glikozurią emocjogenną i w tym zjawisku nie upatrujemy nieprawidłowości w znaczeniu zmian chorobowych. Dzieje się to dlatego, że do funkcjonowania organizmu człowieka podchodzimy w sposób całościowy, a nie skupiamy uwagi na sztucznie wyodrębnionych z całości przejawach, które — oceniane w sposób izolowany — łatwo stają się przyczyną błędnej interpretacji.

Do licznych nieprawidłowości psychicznych występujących u człowieka zdrowego należą: niektóre złudzenia w procesie spostrzegania (tj. złudzenia fizjologiczne), pewne zniekształcenia materiału zapamiętanego, zmienność nastroju u małego dziecka, złudzenia pamięciowe, uleganie przesądom przez ludzi wykształconych, myślenie magiczne (magiczno-lękowe lub magiczno-życzeniowe), które występuje niekiedy nie tylko u dzieci, ale również u ludzi dorosłych, i które — mimo pewnych podobieństw — jest jakościowo różne od myślenia magicznego w schizofrenii, przejściowe obniżenie sprawności intelektualnej (wywołane np. niedoborem snu lub hipoglikemią) i wiele innych. Do drobnych nieprawidłowości psychicznych należą także epizodycznie pojawiające się obawy o cechach fobii, np. przykre uczucie nieuzasadnionego niepokoju związane z przebywaniem w pustym mieszkaniu lub też obawa przed zachorowaniem na chorobę, o której ostatnio dużo się słyszy. Zjawisko to występuje niekiedy u studentów medycyny, którzy stykają się coraz częściej z pacjentami i przyswajają sobie wiadomości o różnych chorobach. Zdarza się, że niektóre objawy chorób, o których właśnie się uczymy, jesteśmy skłonni upatrywać w sobie, dostrzegając w fizjologicznych reakcjach ustroju znamiona patologii.

Obawy tego rodzaju na ogół nie są głębokie, ale w sporadycznych przypadkach skłaniają studenta do zasięgnięcia rady lekarza. Opisane powyżej lękowe zafałszowanie spostrzegania i obawa przypominająca fobię są bliskie nastawieniu odnoszącemu. Nastawienie to, kolejny przykład drobnej nieprawidłowości, polega na tym, że człowiek odnosi do siebie pewne zdarzenia bez dostatecznej przyczyny. Rozsądna argumentacja, wysuwana zwłaszcza w atmosferze autentycznej życzliwości, zwykle dość szybko rozprasza niepokój i nastawienie odnoszące znika. Nastawienie tego rodzaju może mieć różne przyczyny. Czasem wypływa z nieufności do otoczenia, poczucia pewnego zagrożenia, z przeświadczenia o braku akceptacji przez grupę lub wiąże się np. z obawą, aby pewne sprawy osobiste nie przeniknęły do wiadomości innych. Na przykład przeświadczenie o niechętnej postawie kolegów może utrzymywać się jeszcze wtedy, gdy stosunek otoczenia uległ korzystnej zmianie. Mimo to człowiek przeżywający gorzko niedawne dowody niechęci, widząc, że ci sami ludzie mówią coś cicho do siebie, jest skłonny sądzić, że mówią o nim, i że mówią źle.

Nastawienie odnoszące jest też współprzyczyną opisanej powyżej tzw. choroby studentów trzeciego roku medycyny, która oczywiście nie jest żadną chorobą.

„Omamy hipnagogiczne" i „omamy hipnopompiczne", mimo takich właśnie nazw, a więc użycia słowa „omamy", są zjawiskiem fizjologicznym. Pierwsze z nich pojawiają się niekiedy w okresie zapadania w sen. Otóż w stanie przysennym (hipnagogicznym) zasypiający doznaje czasem wyrazistych wyobrażeń wzrokowych lub słuchowych, które jakby pojawiały się samorzutnie i trwały mimo wysiłków oderwania się od nich. Na przykład człowiek powoli zasypiający widzi w wyobraźni ludzi mijających go na ulicy, dziesiątki osób, coraz to nowe postacie, lub przeżywa obrazy migających drzew widzianych jakby z okna pociągu. Doznając tego rodzaju wyobrażeń, które często pozostają w związku z treścią przeżyć w ciągu dnia, człowiek zwykle traci zdolności do ich krytycznej oceny; zaczyna je traktować jako odzwierciedlenie aktualnych wydarzeń. Doznania te mogą niepostrzeżenie przejść w marzenie senne. Omamy hipnopompiczne pojawiają się czasem w chwilach półprzebudzenia ze snu lękowego, np. gdy człowiek z bijącym sercem

-2-

zadaje sobie pytanie, czy istotnie spadł w przepaść lub czy dosięgnęła go kula, czy też tak tylko mu się śniło. Przebudzenie ze snu z lękiem — z chwilową dezorientacją co do czasu i miejsca, a zwłaszcza z niepewnością, co było prawdą, a co snem — jest zarazem przykładem nieprawidłowości myślenia. Nieprawidłowości te są przelotne i pozbawione cech patologii, ale

przypominają w niewielkiej mierze urojenia, choć trudno tu, rzecz jasna, o pomyłkę. Do drobnych nieprawidłowości psychicznych należą również: myślenie rozbieżne (polegające na czynieniu bardzo licznych i zbędnych dygresji), ambisentencja pozorna („równoczesne" skłaniania się do dwóch przypuszczeń niezgodnych ze sobą), myślenie paragnomeniczne (dziwaczne i zaskakujące pomysły niezgodne — jak się zdaje — z osobowością człowieka, np. z jego poczuciem uczciwości), nastawienie rzekomo urojeniowe i wiele innych.

Podstawowy wniosek, który nasuwa się już na podstawie tego krótkiego przeglądu, sprowadza się do przekonania, iż stwierdzenie nikłych nawet zaburzeń czynności psychicznych powinno być rozpatrywane w sposób dwojaki. Po pierwsze — z nastawieniem, aby nie przeoczyć objawów mogących być zwiastunem rozpoczynającej się choroby i po drugie — by nie dopatrywać się patologii tam, gdzie jej nie ma, a gdzie jedynie mają miejsce przemijające lub drobne nieprawidłowości, albo wręcz przejawy odczynu w pełni fizjologicznego, przypominające jedynie objawy psychopatologiczne.

3. Pojęcie objawu i zespołu psychopatologicznego

Symptomatologia zajmuje się takimi wyróżnionymi przejawami życia psychicznego, które są przydatne klinicznie, tzn. odgrywają rolę wskaźnika pomocnego w ustalaniu rozpoznania, planowaniu terapii czy przewidywaniu przebiegu zaburzeń, czyli opisem objawów (symptomów). Objawy można podzielić na subiektywne, obiektywne i interaktywne. Wartość diagnostyczna objawów może być bezwzględna (objawy patognomoniczne), wysoka (typowe, charakterystyczne, pierwszorzędowe, osiowe) lub niska (atypowe, niecharakterystyczne, drugorzędowe, dodatkowe). Ponieważ objawy psychopatologiczne nie mają bezwzględnych miar nasilenia, wykorzystywane są różne miary względne, jak np. częstotliwość lub trwałość występowania, wpływ na funkcjonowanie, subiektywne poczucie obciążenia u pacjenta, wrażenie klinicysty, czasem hipotetyczne związki między objawem a jakimś pojęciem teoretycznym (np. poziom stresu) lub wskaźnikiem somatycznym (np. częstość pulsu). Objawy (symptomata) zaburzeń psychicznych wykazują dużą różnorodność; ujmując je łącznie, a zatem posługując się nazwą o bardzo szerokim zakresie, używamy określenia — objawy psychopatologiczne (nie psychiczne). Stwierdzenie, że chory wykazuje objawy psychopatologiczne, jest poprawne, ale bardzo ogólnikowe i znaczy tyle tylko, że chory zdradza zaburzenia psychiczne, które nie zostały bliżej określone.

Do objawów psychopatologicznych zalicza się: objawy chorób psychicznych, czyli psychotyczne (psychosis — choroba psychiczna), objawy nerwic lub nerwicowe, co oznacza to samo, objawy zaburzeń osobowości, upośledzenia umysłowego i inne. Określenie „objaw" (symptoma) bywa czasem używane zamiennie ze słowem „cecha", co jednak głównie dotyczy opisu zaburzeń osobowości (np. osobowości psychopatycznej) i niedorozwoju umysłowego.

Analiza psychopatologiczna zwykle nie zatrzymuje się na poziomie objawowym, który jest wprawdzie ważnym, lecz tylko pomocniczym etapem diagnostyki, prowadzącym do rozpoznania zespołu klinicznego. Syndromologia zajmuje się zespołami psychopatologicznymi. Zespół to zbiór objawów występujących wspólnie w warunkach naturalnych. Jego rozpoznanie i opis jest podstawowym etapem opisu zaburzeń psychicznych, ponieważ:

1. stanowi samoistny byt kliniczny,

2. ma względnie stałą, typową zawartość,

3. dostarcza istotnych wskazówek klinicznych,

4. pozwala na wstępne hipotezy patogenetyczne,

-3-

5. określa w pewnym stopniu kwalifikację nozograficzną zaburzeń.

Nazwy zespołów psychopatologicznych nawiązują najczęściej do charakterystycznych objawów, czasem do patogenezy, stosunkowo rzadko do innych cech, np. do rokowania. Popularne, choć niezalecane, są też nazwy eponimiczne (np. zespół Korsakowa).Lista opisywanych, podstawowych

zespołów psychopatologicznych nie jest obszerna i mimo postępu wiedzy na temat wielu zaburzeń psychicznych, pozostaje na tyle stała, że uważa się ją za odzwierciedlenie podstawowych wzorców działania zaburzonego umysłu. Jednak lista ta nie jest zamknięta ani dokończona. Poszukiwania najbardziej adekwatnych ujęć syndromologicznych trwają. Obok zespołów od dawna uznanych (np. depresyjnego), są zespoły, których znaczenie podlega jeszcze dyskusji (np. zespół uzależnienia). Zmianom ulegają też charakterystyki typowych zespołów i ich odmian. Coraz chętniej do opisu zespołów psychopatologicznych wykorzystuje się grupy objawów o podobnej lub sprzężonej charakterystyce nazywane proporcjami lub wymiarami.

Nozologia porządkuje zespoły psychopatologiczne według sensownych zasad praktycznych i teoretycznych, które pozwalają utworzyć system nozologiczny - klasyfikację zaburzeń psychicznych. Pozycja poszczególnych zespołów w klasyfikacji wynika z dostępnej wiedzy na temat uwarunkowań ich występowania. Dlatego na przykład zespoły urojeniowe, depresyjne czy lękowe mogą znaleźć się w wielu miejscach takiej taksonomii. Zespoły usytuowane w systemie nozologicznym stają się jednostkami chorobowymi lub po prostu chorobami. Ze względu na często negatywne zabarwienie i stygmatyzujące znaczenie określenia „choroba" psychiczna, współczesne systemy nozograficzne proponują zabieg neutralizujący, przez wybór pozbawionego takiego zabarwienia terminu „zaburzenia" psychiczne. Ta konwencja językowa w niczym nie zmienia istoty jednostek nozologicznych, które z lekarskiego punktu widzenia pozostają chorobami.

Pojęcie wymiaru i proporcji w psychopatologii.

Proporcja i wymiar są pojęciami bliskoznacznymi. Wymiar oznacza pewną jakość, która występuje z różnym nasileniem. Zwykle wymiar, np. w psychologii osobowości, jest określany przez podanie nazw jego biegunów, np. ekstrawersja — introwersja, dominowanie — uległość, ekspansywność — brak ekspansywności i inne. Proporcja staje się określeniem przydatnym zwłaszcza wówczas, gdy zachodzi potrzeba wyraźnego podkreślenia współwystępowania u tego samego człowieka obu jakości, np. stałości emocjonalnej i jej chwiejności (wobec różnych okoliczności i zadań).

Schizofrenia, o czym będzie jeszcze mowa, charakteryzuje się wybiórczością (selektywnością) patologii i możliwością ujmowania jej opisu w sposób dwubiegunowy (zgodnie z zasadą dwuwartościowości). Na przykład zamykanie się w świecie doznań psychotycznych i izolowanie się od otoczenia i innych ludzi nosi nazwę autyzmu. Objaw ten jest charakterystyczny dla schizofrenii, ale w licznych przypadkach autyzm to zaburzenie właśnie wybiórcze, a nie globalne. To oznacza, iż człowiek myślący w sposób autystyczny i przybierający wobec różnych ludzi postawę autystyczną może — wobec niektórych osób i w pewnych sytuacjach — przejawiać nie autyzm, lecz zachowania skrajnie odmienne, a mianowicie postawę syntoniczną, dążenie do wchodzenia w kontakt z ludźmi. Wyraźny autyzm można łatwo zauważyć, ale syntonię równie łatwo można przeoczyć, zwłaszcza gdy badając chorego nie liczymy się w dostatecznej mierze z możliwością utrzymania się syntonii, bodaj selektywnie zachowanej. Dlatego też przyjęto zasadę, którą — jak sądzę — można ująć następująco: autismus video, syntoniam ąuaero — autyzm widzę, syntonii szukam. Zgodnie z tym, co dotąd powiedziano, wydaje się uzasadnione używanie zamiast pojęcia „autyzm" pojęcia i określenia „proporcja syntoniczno-autystyczna"(iproportio syntono-autistica). Poniżej podano nazwy niektórych innych wymiarów i proporcji: żywość i adekwatność emocji — stępienie emocjonalne, aktywność — bierność, myślenie logiczne — myślenie pseudologiczne, bolesne poczucie własnej choroby psychicznej — derealizacja i poczucie zdrowia, myślenie realistyczne — myślenie magiczne i inne.

-4-

Proces chorobowy a zmiany trwałe

Choroba, nie tylko psychiczna, charakteryzuje się pewnym przebiegiem. Przebieg ten bywa typowy lub pozbawiony cech znamiennych, zwykle daje się wyodrębnić okres początkowy

(narastanie zaburzeń), okres pełnego rozwoju choroby i ustępowania jej objawów. Zarysowana tu linia może mieć oczywiście bardzo różny kształt, na co składa się wiele przyczyn, m.in. brak objawów prodromalnych lub ich długotrwałe utrzymywanie się, gwałtowne zaostrzenia, okresy poprawy, ukształtowanie się przebiegu fazowego. W tym miejscu starano się zwrócić uwagę na dynamiczne właściwości choroby, na to, że jest ona procesem chorobowym. Mając na myśli choroby psychiczne, które pod tym względem nie stanowią żadnego wyjątku, mówimy nieraz — proces psychotyczny.

W odróżnieniu od chorób — wyodrębnia się stany względnie trwałe, nie wykazujące zasadniczo elementów procesualnych. W klinice psychiatrycznej, obok chorób psychicznych (i nerwic, które choć w sposób zasadniczy różnią się od psychoz, to jednak też znamionuje je przebieg dynamiczny, tj. właśnie proces nerwicowy), przedmiotem klinicznego opisu pozostają różne stany będące najczęściej zejściem po przebytych chorobach. Na przykład upośledzenie umysłowe po przebytym we wczesnym dzieciństwie lub w życiu płodowym zapaleniu mózgu, otępienie spowodowane urazem czaszki uszkadzającym tkankę mózgową, charakteropatia po ciężkim zatruciu. Mówiąc, że są to zmiany względnie trwałe, kładziemy akcent na słowo „względnie", nie są one bowiem — przynajmniej w niektórych przypadkach — pozbawione zaznaczającej się dynamiki. A w każdym razie obraz kliniczny może wykazywać zmiany, np. pogłębianie się objawów otępiennych, nasilanie lub kompensacja cech charakterystycznych czy też złagodzenie zaburzeń przystosowania u osobnika niedorozwiniętego, osiągnięte w wyniku umiejętnego i długotrwałego rozwijania pewnych sprawności.

4. Zaburzenia spostrzegania: złudzenia i omamy

. Zaburzenia spostrzegania polegają na:

1. nierozpoznawaniu przedmiotów lub zniekształcaniu cech w zasadzie poprawnie rozpoznawanych przedmiotów (anomalie spostrzegania)

2. błędnym rozpoznawaniu, a nawet nabieraniu charakteru spostrzeżeń fałszywych, tj. powstających bez adekwatnego bodźca (iluzje, omamy, pseudohalucynacje, halucynoidy)

Zniekształcenia (anomalie) spostrzegania - zmienione, zniekształcone spostrzeganie

niektórych właściwości rzeczywistych przedmiotów, prawidłowo rozpoznanych, zakwalifikowanych i umiejscowionych w realnej, obiektywnej przestrzeni. Pacjent jest na ogół świadomy zniekształcenia. Może ono obejmować zarówno osoby, jak i rzeczy, a dotyka

różnych właściwości fizycznych, przestrzennych i czasowych, np.: koloru (jednobarwność, intensywność), umiejscowienia (zbyt blisko lub daleko), wielkości (zbyt małe lub zbyt duże), kształtu (zmiana proporcji, skośność, asymetria), liczby (podwojenie, zwielokrotnienie), powtarzalności (zwielokrotnienie czasowe), ruchu (przyspieszanie, zwalnianie), barwy emocjonalnej (miłe lub wstrętne), intensywności (zbyt jaskrawe lub blade). Często oddzielnie

opisuje się podobne anomalie dotyczące spostrzegania przez chorego analogicznych cech własnego ciała (metamorfognozja cielesna). Najczęściej i najbardziej wnikliwie opisywano anomalie wzrokowe, lecz mogą one dotyczyć wszystkich zmysłów. Występują w zaburzeniach psychotycznych, a także w uszkodzeniach mózgu, migrenie, pod wpływem substancji halucynogennych, deprywacji sensorycznej oraz w deficytach i dysfunkcjach narządów zmysłów (np. choroby siatkówki). Mogą stanowić składnik padaczkowych napadów psychosensorycznych.

Deficyty zmysłowe - częściowa lub całkowita utrata wrażeń z zakresu zmysłu wzroku (caecitas), słuchu (surditas), węchu (anosmia) smaku (ageusia) lub czucia (aenesthesia) może mieć charakter

-5-

ośrodkowy, obwodowy lub czynnościowy (p. objawy konwersyjne) prowadząca do nierozpoznania znanych obiektów.

Złudzenia nie zawsze są wyrazem zaburzeń stanu psychicznego. Dlatego też należy

odróżnić złudzenia fizjologiczne od złudzeń będących przejawem patologii. Typowym przykładem złudzeń fizjologicznych są tzw. złudzenia geometryczne. Są one, mówiąc ogólnie, uwarunkowane strukturą spostrzeganego przedmiotu. A oto kilka przykładów złudzeń geometrycznych.

Złudzenie Sandera polega na tym, że jeżeli jeden z rysunków dwóch kół jednakowej wielkości otoczyć pierścieniem kół małych, a drugi kół dużych, to te dwa jednakowe koła wydają się nierówne — pierwsze większe od drugiego. Złudzenie Zóllnera występuje po przecięciu linii równoległych skośnymi odcinkami. Linie równoległe są ustawione np. pionowo. Linię pierwszą, trzecią, piątą itd. przecinają odcinki biegnące skośnie ku górze, pozostałe linie (drugą, czwartą, szóstą itd.) przecinają odcinki skośne o kierunku przeciwnym. Już w trakcie rysowania tych odcinków równoległe zdają się zmieniać położenie. Złudzeniom tego rodzaju ulegamy za każdym razem, a znajomość zagadnienia i sąd korygujący nie mają wpływu na treść spostrzeżeń.

Osobną grupę złudzeń, które również nie świadczą o patologii, stanowią złudzenia uwarunkowane przez nastawienie. Na przykład człowiek, który spodziewa się — zgodnie z otrzymaną informacją — że na ekranie będą ukazywać się na mgnienie oka rysunki zwierząt, często ulega złudzeniu, dostrzegając zwierzęta w różnokształtnych plamach. Te same plamy pokazywane innej osobie (uprzedzonej, iż zobaczy rysunki kwiatów lub elementów architektonicznych) będą źródłem złudzeń o innej treści. Oprócz nastawienia wytworzonego przez podanie informacji, również stan emocjonalny, np. gniew lub lęk, może zafałszować spostrzeżenia. Czekając na powrót do domu osoby bliskiej i niepokojąc się o nią, łatwo ulegamy złudzeniu i niewyraźne odgłosy mogą nam się wydać krokami spodziewanej osoby. Złudzenie tego rodzaju podlega jednak ocenie krytycznej. Przekonujemy się o naszej pomyłce: „...zdawało mi się, że słyszę jego charakterystyczne kroki, ale to szedł ktoś inny, uległem złudzeniu". Nie dzieje się tak w przypadku złudzeń będących przejawem chorobowych zaburzeń spostrzegania.

Złudzenia (illusiones) w znaczeniu psychopatologicznym to zniekształcone spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów błędności. Różnica zatem między złudzeniem jako objawem psychopatologicznym a złudzeniem fizjologicznym polega na tym, że człowiek zdrowy koryguje — z chwilą dostrzeżenia pomyłki — złudzenie, któremu uległ. Inaczej zachowuje się chory psychicznie. Ulegając złudzeniu, trwa przy mylnej interpretacji zniekształconego spostrzeżenia. Każdemu z nas niewyraźna sylwetka może wydać się znajoma, przypominająca określoną osobę. Jeżeli jednak wiemy, że osoba ta w tym czasie przebywa w innym mieście, to informacja owa wystarczy do stwierdzenia, że ulegliśmy złudzeniu. Chory natomiast, którego poznanie rzeczywistości jest zaburzone, pozostaje przy fałszywej interpretacji. „To na pewno był on, widziałem dobrze, znam jego wygląd. Wiem, że mieszka daleko i że właśnie dostałem od niego list, ale to był on". Brak krytycyzmu wobec doznanego złudzenia, tak jak w podanym przykładzie, wyraża zaburzenia spostrzegania bądź też wiąże się z urojeniami. Chory, który wypowiada urojenia prześladowcze i odnoszące, często mylnie spostrzega otoczenie, dopatrując się np. w przechodniach śledzących go wrogów. W takich przypadkach trudno stwierdzić, czy są to wyłącznie urojenia czy też złudzenia, którym towarzyszy interpretacja urojeniowa. Przykład ten wymownie wskazuje na związki i zależności zachodzące pomiędzy objawami oraz na to, że zaburzenia procesów poznawczych mogą dotyczyć zarazem i spostrzeżeń, i myślenia. Wyodrębniając jednak złudzenia jako objaw psychopatologiczny, zostały one określone — jak wiadomo — jako zniekształcone spostrzeżenia, których chory nie koryguje, mimo dowodów błędności.

Omamy. Chory, doznając omamów, przeżywa spostrzeżenia przedmiotów, które nie znajdują się w jego otoczeniu lub w ogóle nie istnieją i umiejscawia je w otaczającej go rzeczywistości. Na tym polega rzutowanie (projekcja) na zewnątrz, charakterystyczna cecha omamów. Jeżeli są to np. omamy wzrokowe, to chory może dostrzegać postacie, przedmioty, tak jakby znajdowały się one przed nim, obok niego, w jego dalszym otoczeniu. W przypadku omamów

-6-

słuchowych głosy — w odczuciu chorego — docierają do niego z zewnątrz, czasem ze znacznej odległości. Poczucie realności — dalsza znamienna cecha omamów — oznacza, że chory jest przekonany o rzeczywistym istnieniu przedmiotów, które są treścią jego omamów. Innymi słowy,

chory wypowiada mylny sąd realizujący; nie ma wątpliwości, że spostrzega rzeczywistość prawidłowo i że jest tak, jak widzi, słyszy oraz czuje (zapachy, smak, dotyk).

Można więc zauważyć, że omamy (hallucinationes) wykazują trzy charakterystyczne cechy:

1) są to spostrzeżenia (lub wrażenia) powstające bez bodźców działających z zewnątrz

2) są rzutowane na zewnątrz;

3) towarzyszy im poczucie realności. Omamy dzielimy na:

1) elementarne polegające na przeżywaniu doznań typu wrażeń, a więc takich, jak błyski, migotanie, pojedyncze, niezróżnicowane dźwięki.

2) proste częściej występujące, to spostrzeżenia (powstające bez bodźców działających z zewnątrz), które dotyczą jednego analizatora; chory dostrzega postacie, przedmioty lub słyszy rozmowę, śpiew, melodię.

3) złożone dotyczące dwóch lub więcej analizatorów, chory przeżywa wówczas całe sceny, np. dostrzega ludzi i słyszy ich głosy, czuje zapach i widzi płomienie.

Omamy, które dotyczą jednego analizatora, ale są typu spostrzeżeń (nie wrażeń), zwykle bywają nazwane złożonymi. Wydaje się jednak, że dla odróżnienia należy je nazywać prostymi, a nazwę „złożone" zachować dla omamów dotyczących dwóch lub więcej analizatorów; ten typ omamów nosi również nazwę „synestetycznych" (W. Mayer-Gross).

Omamy, niezależnie od podziału na elementarne, proste i złożone, dzieli się — tak jak i złudzenia — na wzrokowe, słuchowe, smakowe, węchowe, dotykowe i czucia ustrojowego, tj. w zależności od rodzaju analizatora.

Omamy wzrokowe wykazują dużą różnorodność. Mogą one mieć cechy wrażeń: chory dostrzega błyski, punkty, plamy, iskry lub podobne elementarne zjawiska, noszące ogólną nazwę fotopsji (photopsiae). Częściej są to doznania typu spostrzeżeń. Chory widzi postacie ludzkie, zwierzęta, przedmioty, wielkości i kształtu realnie istniejących lub też dziwaczne w swoim wyglądzie czy nienaturalnej wielkości: znacznie powiększone (omamy makroptyczne) lub bardzo małe (omamy mikroptyczne). Mogą to więc być zarówno postacie olbrzymów, ogromnych zwierząt, jak i maleńkich istot, np. szybko poruszających się karzełków.

Niekiedy halucynacyjne doznania wzrokowe układają się w sceny, tworzą jakby fragmenty filmu. Wyrazistość omamów jest różna — od ledwo zarysowanych do bardzo wyraźnych obrazów, nieraz barwnych, z licznymi szczegółami. Bywa też przeciwnie, a wówczas treść omamów znamionują ruch i zmienność obrazów. Takie omamy, tj. żywe, barwne, ruchliwe, sceniczne, często połączone ze złudzeniami, występują w jakościowych zaburzeniach świadomości i są charakterystyczne zwłaszcza dla zespołu majaczeniowego. W rzadkich przypadkach, zwykle w psychozach schizofrenicznych, chory umiejscawia obrazy halucynacyjne ze sobą: są one rzutowane poza pole widzenia. Niekiedy, tj. w pojedynczych przypadkach schizofrenii i stanów zaburzeń świadomości, występuje tzw. objaw sobowtóra — chory „wyczuwa" i dostrzega własną postać obok siebie.

Jak już podkreślano, chory nie jest krytyczny wobec doznawanych omamów, przyjmując je za wydarzenia realne. A mimo to, w niektórych przypadkach, odczuwa niezwykłość i dziwaczność przeżywanych doznań, które — choć nie uważa ich za chorobliwe — odróżnia niekiedy od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów. Wykorzystując tę właściwość omamów i starając się dowiedzieć od chorego, czy doznaje on omamów wzrokowych, pytamy o to, czy czasem w ciągu dnia, na jawie, przeżywa jakby marzenie senne — dostrzega pewne przedmioty lub postacie ludzi, które pojawiają się i znikają.

Omamy słuchowe, podobnie jak wzrokowe, mogą być elementarne (trzaski, pukanie, szmery), tzw. acoasmata, lub są typu spostrzeżeń — chory słyszy głosy, śpiew, dzwony kościelne bądź bliżej nie określone dźwięki, wśród których pojawiają się pojedyncze słowa. W przekonaniu chorego głosy

-7-

docierają doń z sąsiedniego pokoju, ze ściany, z innego miasta lub z miejsca, którego nie określa. Omamowe doznania słuchowe bywają różnej intensywności — od cichych, ledwo słyszalnych szeptów do głośnych, wyraźnych słów. Nierzadko chory słyszy rozmowy prowadzone jakby

pomiędzy dwiema lub więcej osobami i czasem odpowiada na słyszane pytania, rady lub z lękiem nasłuchuje pogróżek. Bywają też omamy, które zawierają nakazy, zakazy, polecenia Są to tzw. omamy imperatywne, które mogą popchnąć chorego do dokonania czynów skierowanych przeciwko otoczeniu lub groźnych dla niego samego, jak w przypadku głosów podszeptujących popełnienie samobójstwa. W przebiegu niektórych psychoz, zwłaszcza schizofrenicznych, chory czasem odróżnia głosy wypowiadane do niego przez otoczenie (rodzinę, lekarzy, innych pacjentów) od głosów halucynacyjnych. Zdarza się nawet, że chory sam te psychotyczne doznania nazywa „głosami". Nie oznacza to jednak, że odnosi się do nich krytycznie, lecz że w nieco inny sposób przeżywa omamy niż prawidłowe spostrzeżenia. Mimo to, badając chorego, należy unikać formułowania takich pytań, jak: „Czy pan słyszy jakieś głosy?" Pytanie tego rodzaju, bez bliższych wyjaśnień, nie ma wielkiego sensu. Pytamy raczej, czy nie zdarza się, że chory słyszy głosy, pukanie, wołanie, nawet wtedy, gdy nikogo nie ma w pobliżu, lub czy nie bywa tak, że słyszy głosy, których inni nie słyszą. Z chwilą uzyskania odpowiedzi twierdzącej można już wprost zadać pytanie, czy są to np. głosy kobiece czy męskie, kto do chorego mówi lub jak on tłumaczy rozleganie się głosów nawet wówczas, gdy jest sam. Są to już jednak zagadnienia dotyczące badania psychiatrycznego, omówione stosunkowo obszernie w innym rozdziale.

Omamy smakowe występują rzadziej od słuchowych oraz wzrokowych i zwykle łączą się z innymi omamami, zwłaszcza węchowymi. Chory odczuwa zmieniony smak potraw, płynów, co często interpretuje urojeniowo. Uważa mianowicie, że jedzenie ma smak zmieniony, ponieważ jest zatrute. Czasem doznaje nadto omamów czucia ustrojowego, co uważa za potwierdzenie szkodliwego wpływu trucizny na organizm. Omamy smakowe i urojenia prześladowcze, w tym przypadku zatruwania, bywają przyczyną unikania przez chorego przyjmowania posiłków i leków.

Omamy węchowe występują często łącznie z omamami smakowymi i zazwyczaj są przykre dla chorego. Chory czuje zapach gazu, co może skłonić go do żmudnych poszukiwań jego źródła, lub odrażające zapachy zgnilizny, trupie. Rzadziej bywają to zapachy przyjemne lub „dziwne", które trudno choremu bliżej określić, lub wręcz niezwykłe i nie dające się wyrazić, jak „zapach nieba".

Od omamów węchowych należy odróżnić halucynoidy hakowe (nazywane niezupełnie słusznie omamami hakowymi). Objawy te, które chory ocenia krytycznie i dlatego powinny nosić nazwę halucynoidów, polegają na odczuwaniu przykrych zapachów pojawiających się napadowo i występujących w padaczce. To zaburzenia psychosensoryczne, a nazwa „hakowe" pochodzi stąd, że objawy te są spowodowane podrażnieniem zakrętu hakowego.

Omamy dotykowe polegają na odczuwaniu przez chorego różnych doznań z powierzchni skóry. Chory może odczuwać obecność na skórze poruszających się owadów lub większych zwierząt. Tego rodzaju omamy są charakterystyczne zwłaszcza, ale nie wyłącznie, dla alkoholowej psychozy majaczeniowej. W niektórych przypadkach chorzy zgłaszają skargi na przykry świąd, wywołany działaniem promieni, lub czują ogrzewanie bądź oziębianie skóry. Odczuwają też poruszanie się mrówek, „robaków", pod skórą. Tego rodzaju doznania czasem idą w parze z urojeniami pasożytniczej choroby skóry. Niekiedy, zwłaszcza w schizofrenii paranoidalnej, przykre omamy dotykowe są poczytywane przez chorych za dowód szkodliwego oddziaływania na ich organizm za pomocą różnych przyrządów.

Omamy czucia ustrojowego są to zwykle elementarne doznania napływające, w odczuciu chorego, z jego narządów wewnętrznych lub z różnych części ciała. Omamy ustrojowe niejednokrotnie występują łącznie z dotykowymi, co prowadzi do bardziej złożonych doznań omamowych przybierających różną treść. Chory czasem odczuwa ściskanie mózgu, przemieszczanie serca lub żołądka albo zmiany zachodzące w różnych narządach pod wpływem — jak sądzi — niszczących promieni skierowanych na jego organizm. Nie trzeba dodawać, że wyrwane z tego opisu zdanie zmienia swój sens (jak to zwykle bywa w podobnych przypadkach). Na przykład „uczucie ściskania

-8-

mózgu" należy do dość częstych skarg zgłaszanych przez chorych na nerwice, chociaż chorzy ci, rzecz jasna, nie wypowiadają żadnych urojeń. Podobieństwo słów używanych na oznaczenie różnych treści, oddających całkowicie odmienne sposoby myślenia, potwierdza tylko konieczność

całościowego (holistycznego) podejścia do pacjenta i do dostrzeganych zaburzeń.

Pseudohalucynacje (pseudohallucinationes), czyli omamy rzekome, mimo iż tak nazywane, są również omamami. Zostały one opisane bardzo szczegółowo przez Kandinskiego w pracy wydanej w 1890 r., a będącej przykładem wnikliwej analizy klinicznej zaburzeń procesów poznawczych.

Pseudohalucynacje są to spostrzeżenia (lub myśli) powstające bez bodźców działających z zewnątrz, nie mają cech obiektywnej przedmiotowej rzeczywistości, lecz znamiona wyobrażeń zlokalizowanych w przestrzeni wewnętrznej, są odczuwane jako obce, narzucone z zewnątrz doznania. Dokładne zrozumienie opisu pseudohalucynacji wymaga chwili uwagi. Jak z powyższego określenia wynika, pseudohalucynacje i omamy mają jedną istotną cechę wspólną, tę mianowicie, iż są to spostrzeżenia powstające bez bodźców działających z zewnątrz. Pozostałe cechy pseudohalucynacji odróżniają je od omamów. Chory, przeżywając pseudohalucynacje wzrokowe, dostrzega obrazy, zwykle bardzo wyraźne i żywe, które widzi „oczami wyobraźni" i które na ogół bez trudu odróżnia od spostrzeżeń realnie istniejących przedmiotów. Obrazy te może również widzieć przed sobą w pewnej odległości, ale nie zyskują one przez to cech przedmiotowości, lecz przypominają wyraźne, plastyczne wyobrażenia, które „jak żywe stają przed oczami". Pseudohalucynacje są najczęściej wzrokowe, tj. typu wyobrażeń, i słuchowe, a więc słowne. W tym ostatnim przypadku ma miejsce ugłośnienie własnych myśli chorego; chory, wbrew woli, słyszy myśli, jakby wypowiadane w jego głowie i uparcie narzucające się np. przekleństwa, oderwane słowa, zarzuty kierowane do niego. Tych myśli chory nie słyszy uchem, lecz niejako „wewnętrznie"; do chorego np. przemawia „głos sumienia".

Zgodnie z tym, co powiedziano dotychczas, należałoby pseudohalucynacje słowne zaliczyć do zaburzeń myślenia, a nie do zaburzeń spostrzegania. Uwaga ta jest słuszna, ale nie ma jednak zasadniczego znaczenia, jeżeli pamiętamy, że myślenie i spostrzeganie stanowią łącznie procesy poznawcze, a każdy podział, który próbuje ująć i klasyfikować zjawiska dynamiczne, jest z konieczności mniej lub bardziej sztuczny. Pseudohalucynacje występują w psychozach schizofrenicznych, w zaburzeniach świadomości typu onejroidalnego, a czasem w stanach depresyjnych. Określenie pseudohalucynacji, z którym można się spotkać, iż są to głosy (omamy), których źródło chory umiejscawia wewnątrz swego organizmu, jest nie tyle uproszczeniem, ile zniekształceniem pojęcia pseudohalucynacji.

Halucynoidy(hallucinoides) lub inaczej parahalucynacje są to wrażenia lub spostrzeżenia powstające bez bodźców działających z zewnątrz; doznania te chory ocenia krytycznie, uważa je za objaw chorobowy. Zachodzi zatem zasadnicza różnica między omamami a halucynoidami, polegająca na krytycznej ocenie tych ostatnich; nie towarzyszy im mylny sąd realizujący. Halucynoidy występują w niektórych przypadkach padaczki i guzów mózgu, ujmując ogólnie, są zwykle wyrazem zmian organicznych mózgu. Halucynoidy wchodzą w zakres zaburzeń psychosensorycznych.

Zaburzenia psychosensoryczne polegają m.in. na występowaniu, zwykle krótkotrwałym, takich halucynoidów, jak błyski, smugi, szmery, dziwaczny smak, przykry lub niezwykły zapach. Treść tych zaburzeń spostrzegania bywa również bardziej zróżnicowana. Do chorego dociera muzyka, głosy, dostrzega on przedmioty, osoby, które — podobnie jak w przypadku doznań elementarnych — są nieraz zmienione pod względem kształtu, tj. zdają się być bardzo małe (mikropsje) lub wyolbrzymione (makropsje). Objawy te, występujące napadowo (napady psychosensoryczne), są charakterystyczne dla padaczki ze zmianami w płacie skroniowym. W czasie napadu psychosensorycznego świadomość chorego jest zwykle przymglona, ale nie występują jakościowe zaburzenia świadomości. Chory ocenia krytycznie, zwłaszcza po ustąpieniu napadu, zaburzenia, jakim uległ; dlatego w tych przypadkach mówimy nie o omamach, lecz o halucynoidach.

Zaburzenia psychosensoryczne polegają również na pozornej zmianie kształtu, wielkości, barwy

-9-

spostrzeganych przedmiotów oraz na zmianie ich położenia i odległości względem siebie. Czasem chory odczuwa falowanie podłogi lub dostrzega obsuwanie się sufitu. Doznania te są wyrazem zaburzeń syntezy treści spostrzeżeń. Zaburzenia tego rodzaju leżą również u podłoża innych jeszcze

objawów psychosensorycznych, tj. zaburzeń schematu ciała. Chory np. doznaje szczególnego uczucia, że jego kończyny wydłużają się, przyjmują nienaturalny kształt, że zmienia się ich ciężar lub położenie względem tułowia. Zaburzenia psychosensoryczne występują w padaczce, w guzach mózgu, w kile mózgu, w stanach po przebytym zapaleniu mózgu i po zatruciach uszkadzających

tkankę mózgową. Omówione objawy pojawiają się niekiedy w jakościowych zespołach zaburzeń świadomości, a zwłaszcza w stanach majaczeniowych.

Czasem, w celu podkreślenia różnicy między omamami (halucynacjami), pseudohalucynacjami i halucynoidami, omamy są nazywane pełnymi, właściwymi lub prawdziwymi.

Halucynoza lub omamica jest chorobą psychiczną, dla której omamy są objawem dominującym.

5. Zaburzenia treści myślenia.

Zaburzenia treści obejmują takie objawy, jak:

1) urojenia,

2) idee nadwartościowe oraz

3) natręctwa myślowe.

Każdy z tych objawów ma inne znaczenie psychopatologiczne. Urojenia są zawsze objawem psychotycznym, tzn. objawem choroby psychicznej. Idee, a raczej skrajne idee nadwartościowe, są wyrazem zaburzenia osobowości. Natręctwa, pomijając przelotne natręctwa u ludzi zdrowych, występują przede wszystkim w przebiegu niektórych nerwic.

Urojenia (delusiones) są to fałszywe sądy pochodzenia chorobowego, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości i których nie koryguje, mimo oczywistych dowodów błędności. Urojnie charakteryzują:

1. fałszywość, czyli rozmijanie się wyrażanych przez chorego przekonań z przekonaniami otoczenia,

2. chorobowy kontekst, czyli współwystępowanie innych objawów psychopatologicznych, a także

3. niezwykle silne poczucie oczywistości,

4. niekorygowalność, tzn. niepodatność na rzeczowe kontrargumenty,

5. indywidualistyczny i wyobcowujący społecznie charakter treści urojeniowych.

Żadna z tych cech nie ma dla rozpoznania urojeń znaczenia bezwzględnego, lecz łącznie pozwalają w większości przypadków trafnie odróżnić urojenia od przekonań nieurojeniowych.Wartość diagnostyczna urojeń jest znaczna. Zawsze wskazują na chorobliwe zniekształcenie oceny rzeczywistości i psychotyczny charakter zaburzeń. Stanowią główną część obrazu zespołów urojeniowych, a jako element dodatkowy lub wtórny mogą współwystępować w innych zespołach.

Urojenia różnią się między sobą treścią i budową.

Podział urojeń według treści

Urojenia prześladowcze należą do najczęstszych urojeń. W poszczególnych przypadkach wypowiedzi chorych różnią się znacznie, ale pozostaje zawsze cecha wspólna, tj. głębokie przeświadczenie chorego, że jest on prześladowany. Czasem chory wyraźnie wskazuje osoby, które — według niego — szkodzą mu bądź jego rodzinie, pragną pozbawić go zdrowia, otruć, dążą do jego zniszczenia. W innych przypadkach chory nie określa bliżej domniemanych wrogów, „wyczuwa" jednak grożące mu niebezpieczeństwo. Liczba osób objętych kręgiem urojeniowym bywa bardzo różna — od jednej osoby do dziesiątek czy setek osób. Bywają to osoby z najbliższej rodziny chorego, jego znajomi, ale również ludzie obcy. Nierzadko chory — co jest wyrazem nie

-10-

tylko urojeń prześladowczych, ale i odnoszących — niemal na każdym kroku spostrzega ludzi, w

których rozpoznaje swoich prześladowców, np. osoby go śledzące. W niektórych przypadkach chorzy czują się prześladowani nie przez ludzi, lecz przez siły tajemne, np. przez szatana. Diabeł jednak, w treści urojeń, pojawia się dzisiaj znacznie rzadziej niż jeszcze przed kilkudziesięcioma

laty. Natomiast — jak w życiu ludzi zdrowych, tak i w treści urojeń — występują elementy właściwe współczesności; jedna z chorych cierpiących na psychozę starczą uciekała z domu w obawie, że zostanie umieszczona w obozie kosmonautów. Urojenia wyjątkowo występują jako jedyny objaw psychotyczny, dość często natomiast łączą się z omamami. Doznawanie omamów zwykle pogłębia jeszcze urojeniowe przekonania chorego. Na przykład omamy słuchowe mogą być dla chorego niewzruszonym dowodem słuszności jego podejrzeń, zwłaszcza w przypadkach, gdy słyszy głosy donoszące o zbliżającym się niebezpieczeństwie lub zdaje się doń docierać rozmowa wrogów naradzających się nad sposobem zgubienia go. Podobnie omamy smakowe i węchowe są często — według mniemania chorego — wymownym świadectwem działania na jego szkodę, a przede wszystkim dowodem zatruwania jego organizmu.

Urojenia zazdrości, bliskie urojeniom prześladowczym, przybierają nieraz formę urojeniową interpretacji wydarzeń rzeczywistych, zwykle drobnych, codziennych, a poczytywanych za dowody zdrady. Serdeczne odnoszenie się do chorego uznaje on za próbę wprowadzenia go w błąd, odwrócenia uwagi od ukrywanych przed nim potajemnych schadzek. Postawa nieco powściągliwa to wyraz braku przywiązania uczuciowego i widomy dowód związania się z kimś innym. Podejmowane rozmowy, próby wyjaśnień czy też milczenie na równi zostają interpretowane według żywionego przekonania o niewierności. Chory „wyczytuje" z oczu współmałżonka, z jego wyrazu twarzy oznaki miłości kierowanej ku swoim rywalom. Urojenia zdrady małżeńskiej są charakterystyczne dla paranoi alkoholowej, ale występują i w innych chorobach psychicznych, np. w psychozach starczych i czasem w schizofrenii.

Urojenia hipochondryczne polegają na nieuzasadnionym przeświadczeniu o chorobie niszczącej organizm. Czasem chory w sposób urojeniowy tłumaczy fizjologiczne doznania ustrojowe, w których dopatruje się oznak groźnego cierpienia, lub też ma miejsce urojeniowa interpretacja omamów bólowych i czucia ustrojowego. Niekiedy urojenia hipochondryczne zwracają uwagę otoczenia absurdalnością treści. Na przykład chory po wielokroć oznajmia, że jego przewód pokarmowy nie funkcjonuje od lat, żołądek jest zniszczony, a ciało ulega rozpadowi.

Nieco zbliżone do urojeń hipochondrycznych i odnoszących , ale o cechach odrębnych, są urojenia zniekształcenia ciała, a zwłaszcza twarzy (dysmorfofobiczne).

Urojenia tej treści, mimo iż nazywane dysmorfofobią (dysmorphophobia), nie są fobią, lecz właśnie urojeniami. Chory wyraża niezachwiane przekonanie, że jego twarz jest zniekształcona, niepokojąco zmieniona i budzi odrazę u innych. Z urojeniami sprzęgają się iluzje. Chory też nieraz sądzi, że jego ciało wydziela przykrą woń, co odsuwa od niego ludzi. Nierzadko chorzy zwracają się do chirurga, domagając się wykonania operacji plastycznej. Stwierdzenie urojeń zniekształcenia twarzy uzasadnia podejrzenie procesu schizofrenicznego. Czasem, zwykle u ludzi młodych, nieraz w okresie dojrzewania, rozwija się nerwica lękowa, której dominującym objawem jest dysmorfofobia w dosłownym znaczeniu, tj. dręczący lęk (fobia) i związana z nim natrętna myśl o własnej brzydocie. A więc, np. o tym, że nos jest zbyt długi lub nieco wklęsły, uszy odstające itp. Mimo że te niedostatki urody — u człowieka, który z niepokojem zaczyna o nich rozmyślać — nie są niczym nowym i bywają zwykle umiarkowane lub nieznaczne, budzą jednak przykre i silne doznania emocjonalne.

Urojenia grzeszności i winy znajdują wyraz w przypisywaniu sobie różnych przestępstw i zbrodni, za które, ku zgnębieniu chorego, muszą pokutować ludzie niewinni. Czasem chorzy obwiniają się o grzechy obciążające najbliższych lub całą ludzkość; czują się ludźmi niegodnymi, którzy nie zasługują na nic innego prócz kary.

Urojenia poniżenia, upośledzenia, zubożenia, nicości (nihilistyczne), zbliżają się czasem w swej treści do urojeń hipochondrycznych. Chory może trwać w przeświadczeniu, że jego ciało jest

-11-

niszczone przez straszną chorobę, jest pozbawiony narządów, nic już nie ma — ani rzeczy (urojenia

zubożenia), ani zdrowia, ani nawet własnego ciała (urojenia nihilistyczne). W innych przypadkach chory uważa się za człowieka skrzywdzonego przez ludzi lub zły los, jest niezdolny do niczego, do żadnej pracy, działania, najprostszej egzystencji.

Urojenia grzeszności, winy, poniżenia, upośledzenia, zubożenia i nihilistyczne bywają ujmowane łącznie jako urojenia depresyjne, gdyż zwykle chorzy, którzy takie urojenia wypowiadają, zdradzają również objawy głębokiej depresji. Nazwa ta jednak zbyt silnie akcentuje związek treści urojeń z zespołem depresyjnym.

Urojenia wielkościowe dotyczą osobistych przymiotów chorego wyróżniających go, w jego mniemaniu, i wynoszących ponad otoczenie i przeciętność. Są to np. niepospolite cechy umysłu, rozległa wiedza, znajomość kilkunastu i więcej języków. Urojenia wielkościowe często dotyczą pozycji człowieka w kraju i świecie. Na przykład chory trwa w przekonaniu, że zna osoby zajmujące najwyższe stanowiska, wpływa na ich decyzje, ludzie ci radzą się go, a sam wydaje polecenia, cała władza skupia się w jego ręku, może dokonać wszystkiego, czego pragnie. Takie i podobnej treści wypowiedzi są charakterystyczne dla urojeń wielkościowych, które różnią się jednak swoją budową oraz tym, czy ich treść dotyczy wydarzeń możliwych, czy jest na wskroś absurdalna. W pierwszym przypadku chory głęboko wierzy, że np. dokonał doniosłego odkrycia naukowego, że jest autorem wynalazku, który popchnie wiedzę naprzód, że zreformował stosunki społeczne itp. W innych przypadkach uderza fantastyczność urojeń, np. chory uważa się za przewodniczącego Świętej Trójcy. Należy dodać, że — wbrew potocznemu mniemaniu — chorzy psychicznie rzadko uważają się za osobistości znane z historii, np. za Napoleona czy Aleksandra Wielkiego. Student, który popisuje się tego rodzaju „wiedzą", a więc wspiera się na rozpowszechnionych, ale w znacznej mierze fałszywych domysłach, lub mówi o „manii wielkościowej” zamiast o urojeniach wielkościowych (lub innych), daje przekonujący dowód, iż psychiatria nie jest dla niego dziedziną znaną.

Urojenia odnoszące, oddziaływania i owładnięcia wykazują pewne cechy wspólne, wyróżniające je spośród dotychczas omówionych i wymagają osobnego ujęcia.

Urojenia odnoszące (ksobne) dość często występują z urojeniami prześladowczymi lub mogą towarzyszyć urojeniom wielkościowym. Chory odnosi do siebie wydarzenia rozgrywające się wokół niego. Na przykład, gdy jedzie tramwajem lub wchodzi do sklepu, dostrzega, że ludzie milkną na jego widok lub uśmiechają się porozumiewawczo, wymieniają słowa i dyskretne znaki. Chory jest przekonany, że tak właśnie się dzieje. Ludzie zapewne coś wiedzą o nim lub znają jego myśli, stąd te baczne wpatrywanie się lub pozory, iż nie jest on przedmiotem zainteresowania i rozmów. Urojenia dotyczą nieraz treści artykułów w prasie czy audycji radiowych bądź programów telewizyjnych. Chory „wyczytuje między wierszami" aluzje pod swoim adresem lub wręcz bierze do siebie przeczytane czy usłyszane słowa, a brak nazwiska tłumaczy pominięciem go dla niepoznaki. Urojenia odnoszące polegają przede wszystkim na urojeniowej interpretacji wydarzeń rzeczywistych, ale mogą wiązać się również z zaburzeniami spostrzegania.

Od urojeń odnoszących należy odróżnić nastawienie odnoszące, które występuje nieraz u ludzi zdrowych. Nastawienie odnoszące jedynie nieco przypomina urojenia i nie świadczy o patologii.

Urojenia oddziaływania polegają na przeświadczeniu chorego, że na jego ciało lub umysł ktoś oddziałuje, czy to bezpośrednio, czy za pomocą jakichś aparatów. Chory czuje się np. hipnotyzowany lub odczuwa naświetlanie, elektryzowanie (co może być także wyrazem omamów dotykowych), a myśli jego są wykradane, bądź przeciwnie, doznaje nasyłania obcych myśli z zewnątrz.

Urojenia owładnięcia nie różnią się wyraźnie od poprzednich. Chory czuje, że działa nań jakaś siła, często tkwiąca w nim samym, jest nią owładnięty, myśli nie przebiegają swobodnie, są narzucane wbrew woli chorego, podobnie jak i wyobrażenia, które nasuwają się uparcie i niejako automatycznie (objaw automatyzmu psychicznego), bez udziału chorego lub wbrew jego chęciom. Urojenia owładnięcia, tej i podobnej treści, mogą występować wraz z pseudohalucynacjami, tworząc zespół Kandinskiego i Clerambaulta. Dla ścisłości dodać należy, że już w samym pojęciu

-12-

pseudohalucynacji mieści się, jako jego cecha, poczucie obcości nasuwających się myśli i wyobrażeń. Urojenia owładnięcia i oddziaływania występują stosunkowo często w psychozach schizofrenicznych, podobnie jak i urojenia odnoszące; te ostatnie są również objawem wielu innych

chorób psychicznych.

Podział urojeń według budowy

Urojenia proste - to pojedyncze lub rozwinięte urojenia, bez tendencji do systematyzacji.

Urojenia paranoiczne to urojenia usystematyzowane, tzn. tworzące pewien system dotyczący z reguły jednej zasadniczej dla chorego sprawy. Są to urojenia powiązane, pozornie logiczne i wykazujące wewnętrzną spoistość. Rozumowanie chorego na temat zagadnień szczegółowych, choć z urojeniami związanych, może być logiczne i konsekwentne, o prawdopodobnej treści i odpowiednim wysyceniu uczuciowym, są spójne z osobowością pacjenta. Tego typu urojenia są charakterystyczne dla paranoi (czyli obłędu) i dlatego noszą nazwę urojeń paranoicznych, mogą jednak występować także w innych chorobach psychicznych, czasem w psychozach schizofrenicznych. Należy podkreślić, że urojenia paranoiczne różnią się nieraz pod względem treści, a więc bywają prześladowcze, wielkościowe (posłannictwa religijnego, wynalazcze, odkrywcze), zazdrości lub inne.

Urojenia paranoidalne (nieusystematyzowane), w odróżnieniu od paranoicznych, nie wykazują już tak wyraźnej i konsekwentnej budowy, dotyczą nieraz licznych zagadnień dość luźno powiązanych ze sobą, charakteryzują się niespójnością z osobowością pacjenta, oderwaniem od realiów życiowych chorego, mało prawdopodobną lub dziwaczna treścią oraz słabym lub niedostosowanym wysyceniem emocjonalnym. Co do treści — to podobnie jak paranoiczne — mogą być prześladowcze, wielkościowe, hipochondryczne, zazdrości i inne. Urojenia paranoidalne należą do najczęstszych i występują w różnych chorobach psychicznych, m.in. w urojeniowej postaci schizofrenii.

Urojenia niespójne (inkoherentne) charakteryzuje brak wszelkiej spójności i zmienność treści. Poszczególne wypowiedzi chorego są często uderzająco absurdalne. Tego typu urojenia są charakterystyczne m.in. dla porażenia postępującego. Chory zapewnia otoczenie o posiadaniu niezmierzonych bogactw, majątków, skrzyń złota lub o tym, że jest np. królem wszechrzeczy i wszystkich planet.

Urojenia oniryczne - wyróżniają się zmiennością i intensywnym przeżywaniem aktualnego „dziania się" wydarzeń dramatycznych i angażujących emocjonalnie chorego (np. koniec świata, wojna, wobec których zachowuje sie on aktywnie uczuciowo, choć ruchowo biernie- jakby śnił.

Podział urojeń z uwagi na stopień prawdopodobieństwa zdarzeń, których dotyczą urojenia, pozwala wyróżnić urojenia o treściach prawdopodobnych (np. śledzenie, trucie) i nieprawdopodobnych (np. zabieranie myśli, wpływ telepatyczny), czasem zupełnie absurdalnych.

Urojenia, zgodnie z tym co powiedziano dotąd, mogą należeć zarazem do pierwszej, jak i do drugiej z omówionych grup. A więc mogą być prześladowcze z uwagi na ich treść, a paranoiczne pod względem budowy, lub wielkościowe, zarazem inkoherentne itd.

Analizując obraz kliniczny chorób psychicznych, daje się zauważyć, że urojenia w części przypadków występują już na początku psychozy, zaledwie w kilka lub kilkanaście dni od dostrzeżenia zmian w stanie psychicznym chorego. Częściej jednak okres ten trwa dłużej i urojenia kształtują się stopniowo. Chory np. zaczyna podejrzewać, że w jego otoczeniu zachodzą niepokojące zmiany. Stara się je zrozumieć i wyjaśnić. Fakty jednak, z którymi się styka, tłumaczy w sposób urojeniowy, co nazywamy urojeniową interpretacją wydarzeń rzeczywistych. Chory sądzi np., że niektóre wypowiedzi rodziny lub listy, jakie otrzymuje, wskazują na to, iż grozi mu jakieś poważne niebezpieczeństwo. Gotowość do myślenia w sposób urojeniowy nosi nazwę nastawienia urojeniowego.

W miarę rozwoju choroby utrwala się głębokie przeświadczenie chorego o słuszności jego sądów, w istocie fałszywych, a nadto dotyczą one już zwykle nie tylko wydarzeń rzeczywistych, ale również nie istniejących. Chory np. dochodzi do wniosku i niewzruszenie wierzy, że padł ofiarą

-13-

tajnej organizacji, instytucji, która w rzeczywistości nie istnieje. Uformowanie się treści urojeń łączy się czasem z poczuciem ulgi, której chory doznaje sądząc, że np. zrozumiał niejasne dotąd zmiany zachodzące w jego otoczeniu i że już wie, jakie grozi mu niebezpieczeństwo lub jaką ma

spełnić misję. Występowanie omamów, które często towarzyszą urojeniom, sprzyja ich rozbudowie i utwierdzeniu się chorego w słuszności jego sądów.

Uwagi powyższe nie oznaczają bynajmniej, co z naciskiem należy podkreślić, że urojenia tłumaczymy obecnością lęków i omamów, a omamy występowaniem urojeń. Różne współwystępujące objawy są często przejawem tej samej choroby i nie można w sposób dowolny jednych objawów wyprowadzać z drugich.

Urojenia nie zawsze jednak dotyczą spraw aktualnych, czasem chorzy interpretują urojeniowo wydarzenia minione. W takich przypadkach ma miejsce rzutowanie (projekcja) urojeń wstecz. Może ono dotyczyć przeszłości objętej okresem choroby, a może również sięgnąć okresu przed zachorowaniem.

Głębokie przeświadczenie chorego o prawdziwości wypowiadanych sądów jest cechą wskazaną w definicji urojeń. Jednak w miarę postępu leczenia i poprawy stanu psychicznego poprawa ta przejawia się m.in. w rodzeniu się wątpliwości co do słuszności urojeniowych przekonań: „Czy aby na pewno jest dokładnie tak, jak sądzę, czy może pewne sprawy widzę nieco przesadnie..." Jest to moment, gdy psychoterapia znajduje szersze niż dotąd zastosowanie w leczeniu choroby psychicznej, przy równocześnie niezbędnym kontynuowaniu leczenia farmakologicznego.

Poszczególne objawy należy dostrzegać w ich wzajemnych powiązaniach, ale zarazem trzeba umieć je wyodrębnić, w czym bardzo pomaga prosta i przejrzysta klasyfikacja objawów. Przy wstępnym omówieniu urojeń zaliczono je do zaburzeń treści myślenia. Otóż stanowisko takie, aczkolwiek powszechnie przyjęte, oznacza właśnie pewne uproszczenie. Urojenia bowiem, podobnie jak i inne objawy psychotyczne, nie są jakością izolowaną i autonomiczną. Człowiek, który wypowiada głębokie i zarazem fałszywe przekonania, daje tym samym wyraz nieprawidłowościom w zakresie nie tylko treści myślenia, ale również procesów emocjonalno-motywacyjnych, spostrzeżeniowego poznania świata oraz postaw, jakie przyjmuje wobec ludzi i wydarzeń. Mimo tego istotnego zastrzeżenia, urojenia — ze względów praktycznych — nadal będą umieszczane wśród zaburzeń treści myślenia.

Idee nadwartościowe (myśli nadwartościowe) to przekonania w zasadzie prawdziwe, które zyskują nadmierny wpływ na decyzje, zachowania i całe postępowanie człowieka, wyraźnie wyróżniający się na tle wpływu innych, uznawanych przez niego przekonań. Mimo iż człowiek nie traci poczucia rzeczywistości, zachowuje się nieelastycznie, jednostronnie i, ostatecznie, dysfunkcjonalnie. Często podporządkowuje nadwartościowemu myśleniu swoje zachowanie i cele życiowe. Przekonania nadwartościowe mogą dotyczyć różnych cech indywidualnych (np. wyglądu, sprawności lub zdrowia) i relacji do świata zewnętrznego (np. postaw innych ludzi, idei społecznych, religijnych, naukowych). Zachowanie podporządkowane myślom nadwartościowym określane bywa jako sztywne, radykalne, fanatyczne.To przekonania, które człowiek uważa za szczególnie ważne, słuszne, i z którymi jest silnie związany emocjonalnie. Nieraz też charakteryzuje je pewna dziwaczność treści. Idee nadwartościowe znajdują swój wyraz w żarliwym propagowaniu pewnych poglądów, dotyczących np. wiary, sekt religijnych, zasad filozoficznych, reformy stosunków społecznych. Poglądy te są niekiedy słuszne, w innych przypadkach okazują się błędne i szkodliwe. Ludzie przeniknięci ideą nadwartościową nieraz pracują długie lata, aby osiągnąć cel, który dawno stracił swój sens, stał się celem dla siebie. Fanatyczne działanie w imię nadwartościowej idei i wiara w jej prawdziwość (czym m.in. idee nadwartościowe różnią się od natręctw), a co za tym idzie — nikła podatność na korygujące wpływy otoczenia, upodabnia idee nadwartościowe do urojeń. W odróżnieniu jednak od tych ostatnich, idee nadwartościowe nie zawsze zawierają sądy fałszywe i nie są całkiem niedostępne krytycznej perswazji.

Idee nadwartościowe świadczą (w części przypadków) o zaburzeniach osobowości, mogą jednak

-14-

również charakteryzować ludzi o osobowości ukształtowanej prawidłowo. Są wśród nich zapamiętali działacze społeczni, niestrudzeni podróżnicy, naukowcy, zapaleni kolekcjonerzy, szachiści, archeolodzy-amatorzy i inni. Należy więc dokonać pewnego rozróżnienia, by nie mylić

objawu psychopatologicznego z nieco przejaskrawioną właściwością człowieka zdrowego. Otóż, mając na myśli objaw psychopatologiczny, wydaje się wskazane dodanie do omawianej nazwy przymiotnika „skrajna" — skrajna idea nadwartościowa. Natomiast w stosunku do ludzi o prawidłowej osobowości, ale ujawniających wyraźną, a nawet nieco przesadną dominację jednego nurtu w życiu, pozostaje określenie idea nadwartościowa — oczywiście już nie „skrajna" — bądź też idea dominująca lub wiodąca. Rzecz jasna, każda idea nadwartościowa jest ideą dominującą, ale używając określenia idea dominująca lub wiodąca (bez „skrajna") nie sugerujemy patologii.

Każda idea nadwartościowa odgrywa rolę silnego czynnika motywacyjnego i scalającego działanie, tj. skupiającego je na jednym celu, któremu inne zostają podporządkowane. Z tego względu, jeżeli idea nadwartościowa nie przekracza pewnej miary, to okazuje się zwykle korzystną właściwością osobowości. Nie jest tak natomiast w przypadku skrajnej idei nadwartościowej, skrajnej, a więc patologicznej. Jej nadmierne nasilenie, a zatem przytłaczająca dominacja jednego dążenia, zawęża krytycyzm i uniemożliwia harmonijne funkcjonowanie osobowości, jak w przypadku fanatyków, którzy ze ślepym uporem dążą do krańcowo wyolbrzymionego celu.

Natręctwa i fobie

Natręctwa (obsessiones) to myśli lub wyobrażenia uporczywie narzucające się lub czynności ruchowe wielokrotnie wykonywane, mimo przeświadczenia o ich niedorzeczności. Człowiek, który doznaje natręctw, ocenia je krytycznie, To przeświadczenie o niedorzeczności lub chorobliwości odnosi się do wszystkich postaci natręctw i stanowi ich charakterystyczną cechę.

Chory próbuje odsunąć od siebie natrętnie powracające myśli lub próbuje zaprzestać wykonywania po wielokroć pewnych czynności, np. ustawicznego mycia rąk w obawie przed zakażeniem. Usiłowania te kończą się zwykle niepowodzeniem lub nawet nasilają przykre uczucie wewnętrznego napięcia, które opada i rozładowuje się na pewien czas dopiero po wykonaniu czynności natrętnych. Postępując w sposób nieco schematyczny, wyróżnia się następujące rodzaje natręctw.

Natrętne myśli to np. uporczywie doznawane przez chorego wątpliwości, czy aby jego wypowiedzi są dobrze rozumiane przez otoczenie, czy podjętą czynność doprowadził do końca, czy właściwie uchwycił sens wyjaśnień lekarza, czy nie zaniedbał swych obowiązków, czy nikłe z pozoru objawy nie świadczą o rozwijającej się poważnej chorobie itp. Należą tu również długotrwale poszukiwania zapomnianego nazwiska czy nazwy miejscowości lub liczenie w myśli do określonej liczby przed podjęciem jakiejś ważniejszej czynności: „Wiem, że to nie ma sensu, ale już policzę i będę miał spokój".

Natrętne wyobrażenia są to wyobrażenia np. scen o treści erotycznej, które nasuwają się na widok obrazów świętych, posągów, obrażające uczucia religijne chorego, który daremnie stara się je odsunąć od siebie.

Natrętne czynności to np. wielokrotne sprawdzanie, czy drzwi do mieszkania zostały zamknięte, czy żelazko jest wyłączone, krany zakręcone, mimo że chory wykonuje te czynności z pilną uwagą, przewidując, że dobrze mu znane dręczące pytania z pewnością powrócą. Chory np. zamyka drzwi ostrożnie, bez pośpiechu, najpierw pierwszy zamek — przekręca klucz raz, dwa razy, potem drugi zamek, przekręcając klucz również dwukrotnie. Z kolei chory sprawdza, czy zamknął drzwi dobrze, ujmując silnie klamkę i dla pewności kładąc jeszcze raz rękę na kluczu tkwiącym w zamku. Jednak już wkrótce po opuszczeniu mieszkania może pojawić się pytanie: czy sprawdzając, nie otworzył przypadkiem drugiego zamka, a klucz pierwszy — czy na pewno przekręcił w prawo dwukrotnie, czy może tylko raz, a potem w lewo, tak że w końcu drzwi są otwarte? W myśli analizuje pilnie poszczególne etapy działania, ale równocześnie przypomina sobie analogiczne czynności wykonywane co dnia; w końcu nie wie już nic; „Lepiej wrócić do domu i sprawdzić dobrze, niż

-15-

dręczyć się cały dzień..."Czasem działania natrętne, np. mycie rąk (ablutomania) w obawie przed bakteriami, przyjmują postać pewnego rytuału. Chory np. najpierw „odkaża" spirytusem lub innym płynem brzegi umywalki, kran, klamkę od drzwi i dopiero potem przystępuje do mycia rąk, mydląc

dłonie określoną liczbę razy — 5, 10, 20, zachowując z kolei określony sposób odkładania mydła, zakręcania kranu itp. Natręctwa występują w nerwicach, zwłaszcza w nerwicy z natręctwami i w nerwicy lękowej, oraz — rzadziej — w przebiegu niektórych chorób uwarunkowanych zmianami organicznymi, w stanach depresyjnych i czasem w schizofrenii. Jeżeli natręctwa dominują w obrazie chorobowym, to czasem używamy określenia zespół anankastyczny.

Przelotne natręctwa pojawiają się również u ludzi zdrowych, toteż niektóre przykłady, chociażby zamykania drzwi, mogą wydać się czytelnikowi znajome. Mimo to nie należy, z racji doznawanych niekiedy natręctw, rozpoznawać pospiesznie nerwicy z natręctwami, która jest procesem chorobowym, a nie drobną nieprawidłowością.

Od natręctw, mimo pewnych rysów podobnych, wyraźnie odróżniamy zaburzenia określane ogólnym mianem automatyzmu psychicznego.

Automatyzm psychiczny polega na wykonywaniu pewnych czynności (automatyzm ruchowy), takich jak poruszanie kończynami, uderzanie pięścią, zrywanie się itp.; czynności te są odczuwane przez chorego jako obce, od niego niezależne, lub przebiegające wbrew jego chęciom, a więc przymusowe. Te właśnie cechy znalazły wyraz w nazwie omawianych zaburzeń.

Oprócz czynności ruchowych, także napór obcych myśli (mantyzm), objaw spotykany najczęściej w schizofrenii, należy do automatyzmu psychicznego. Objawy automatyzmu psychicznego występują w schizofrenii, w padaczce, w przypadku pourazowego lub pozapalnego uszkodzenia mózgu. Automatyzm psychiczny w postaci naporu obcych myśli tym różni się od myśli natrętnych, że owe myśli, aczkolwiek nasuwające się wbrew woli chorego, nie są przez niego traktowane jako myśli obce, napływające z zewnątrz, lecz jako jego własne, choć przykre i niepotrzebne. Analogiczna różnica zachodzi między automatyzmem ruchowym a natręctwami ruchowymi.

Fobie (phobiae) polegają na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, na dążeniu do ich unikania oraz na przeżywaniu lęku przed tymi sytuacjami. Chory, w przypadku fobii, uważa swój lęk za nieuzasadniony. Podobnie więc jak w stosunku do natręctw jest zachowana ocena krytyczna. Inną cechę wspólną, tj. dotyczącą zarówno natręctw, jak i fobii, stanowi uporczywość występowania tych objawów. W określeniu fobii posłużono się terminem „sytuacja" rozumianym w szerokim znaczeniu. Są to zarówno sytuacje, np. przechodzenie przez most czy pusty plac, przebywanie na wysokości, jazda windą, jak i przedmioty, zwierzęta, choroby.

Fobia występuje np. jako silny lęk, w sytuacji gdy człowiek spogląda z balkonu na ulicę; balkon ten może być zaledwie na drugim piętrze, a nie na szczycie wieżowca. Jest to typowa fobia wysokości (akrophobia). Inne sytuacje mogą u tego samego człowieka nie wywoływać lęku (typu fobii) i tak dzieje się najczęściej. Dlatego wspomniano, że fobia polega na występowaniu lęku w określonych sytuacjach, z czym wiąże się w pełni zrozumiałe dążenie do ich unikania.

To jednak, co powiedziano, nie wyczerpuje pojęcia fobii. Chory przeżywa bowiem również dręczące lękowe oczekiwanie, czy aby nie znajdzie się w sytuacji, która wyzwala lęk. To lękowe oczekiwanie ma wyraźne cechy natręctwa; człowiek chory częstokroć myśli o sytuacjach, których pragnie uniknąć, przy czym myśli te i wyobrażenia mogą pojawić się samorzutnie, wbrew jego chęciom, a więc właśnie w sposób natrętny. W przypadku fobii, jak wiadomo, krytycyzm nie ulega zaburzeniu. Pacjent uważa np., że jego lęk przed przebywaniem w pomieszczeniach zamkniętych (claustrophobia) jest bezpodstawny. Ale ta świadomość nie wystarcza do zwalczania lęku. Jego nasilenie — co dotyczy również innych fobii, np. lęku przed podróżowaniem {dromophobia), lęku przed przebywaniem w otwartej przestrzeni (agoraphobia) — zmniejsza się nieraz w obecności osób bliskich. Chory, który sam nie jest w stanie, jak w przypadku klaustrofobii, wejść do sali kinowej, wchodzi i zajmuje miejsce, gdy ma koło siebie osobę bliską. Ta okoliczność może jednak nie wystarczać, więc wybiera miejsce tuż przy drzwiach, by niejako czuć za plecami otwartą przestrzeń.

-16-

Wyróżnia się dziesiątki fobii, m.in. lęk przed zabrudzeniem się (mysophobia), przed bakteriami (bacteriophobia), przed zachorowaniem na gruźlicę (phthisio-phobia), przed zachorowaniem na raka (carcinophobia), przed piorunami (keraunophobia), a także przed wypadkiem samochodowym, ciemnością, zagubieniem się w tłumie, przed czerwienieniem się w towarzystwie itp.

Fobia sporadycznie występuje jako jedyny objaw, są to tzw. fobie w czystej postaci. Częściej fobie łączą się z natręctwami oraz stanowią dominujący objaw nerwicy lękowej

VI. Zaburzenia myślenia z przewagą zaburzeń toku

Do zaburzeń toku myślenia zalicza się przyspieszenie, zwolnienie, zahamowanie oraz zatamowanie, a także — mimo pewnych odrębności — rozkojarzenie i splątanie.

Przyspieszenie toku myślenia odnosi się do zwiększenia szybkości myślenia, nadmiernego rozwijania wątków myśli i wypowiedzi. Osiąga różny stopień, od stosunkowo nieznacznego do gonitwy myślowej, przejawiającej się obfitością wypowiedzi aż do słowotoku, charakterystycznej dla stanów maniakalnych oraz niektórych zespołów zaburzeń świadomości. Na przykład skrajne przyspieszenie toku myślenia w stanie maniakalnym, tj. gonitwa myślowa wyrażająca się słowotokiem świadczy nie tylko o tym, że chory myśli bardzo prędko, ale i o tym, że jego poznanie rzeczywistości jest spłycone. Nadmiernie szybki potok myśli uniemożliwia głębszą analizę faktów i związków, jakie między nimi zachodzą, a współwystępowanie sądów sprzecznych (por. niżej — ambisentencja) — aczkolwiek typowe dla rozkojarzenia myślenia (T. Bilikiewicz) —jest przejawem wyraźnych zaburzeń treści myślenia.

Termin zwolnienie, zahamowanie myślenia, odnosi się do zmniejszenia szybkości rozwijania wątków myśli i wypowiedzi; bywa nieznaczne, np. w przypadkach przygnębienia, lub wykazuje wyraźnie zwolniony bieg, gdy myśli (słowa i wyobrażenia) przesuwają się bardzo wolno, co często może prowadzić do zalegania - czasem nawet jednej myśli (monoideizm); spowolnienie toku myślenia występuje w depresji. Zwolnienie toku myślenia występuje również w niektórych przypadkach padaczki i w innych chorobach uwarunkowanych zmianami organicznymi tkanki mózgowej. Zahamowanie myślenia polega na zatrzymaniu się wolno przesuwającego się wątku myślowego. Myśl niejako zastyga, czemu, jak w głębokiej depresji, towarzyszy poczucie głębokiego smutku oraz spowolnienie lub zahamowanie ruchowe. Zachowanie pacjenta może więc nasunąć przypuszczenie, iż jego tok myślenia został znacznie zwolniony lub zahamowany. Dopiero jednak późniejsze wypowiedzi chorego dają pod tym względem pełną orientację.

W przypadku osłupienia chory nieraz całkowicie milknie ( mutyzm), co jednak nie jest jednoznaczne z zahamowaniem procesu myślowego, który — mimo trwania mutyzmu — może być zachowany. Mutyzm, to brak reakcji słownych, mimo zachęt i poleceń kierowanych do chorego. Mutyzm wybiórczy ogranicza się do określonych osób lub sytuacji.

Zatamowanie to nagłe przerwanie myślenia dotąd przesuwającego się sprawnie. Myśl urywa się, powstaje pustka. Towarzyszy temu również zahamowanie wypowiedzi chorego. Zatamowaniu myślenia, które jest objawem charakterystycznym dla psychoz schizofrenicznych, nieraz towarzyszy interpretacja urojeniowa, polegająca na tym, że w przekonaniu chorego jego myśli są wykradane, „odciągane", ktoś mu je odbiera. Zatamowanie myślenia, a również — chociaż rzadziej — zahamowanie, może nagle ustąpić, niekiedy wśród objawów niepokoju ruchowego i działań impulsywnych.

Rozkojarzenie (dysocjacja). Jest to złożone zaburzenie struktury i funkcji myślenia typowe dla schizofrenii. Składają się na nie elementy niekomunikatywności, paralogii i nieskładności myślenia prowadzące do różnego stopnia dezorganizacji myślenia i wypowiedzi. W mniej nasilonych stadiach nieprawidłowości mogą przejawiać się sporadycznym występowaniem oderwanych od rzeczywistości wyrażeń, szczególnym („prywatnym") znaczeniem niektórych słów, niezbyt jasnym, mało płynnym sposobem mówienia lub stereotypowym powracaniem do pewnych

-17-

tematów. W zaawansowanych stadiach wypowiedzi mogą odrywać się od aktualnych realiów życiowych, uderzać niezwykłością słownictwa i argumentacji (mowa jakby „szyfrowana"), chaotycznością narracji, niespójnością myśli, przemieszaniem fragmentów wypowiedzi, co w sumie powoduje, że całość nie pozwala na zrozumienie i porozumienie. W skrajnej postaci tracą składność gramatyczną. Rozkojarzenie polega więc na braku logicznego związku między poszczególnymi dłuższymi fragmentami wypowiedzi lub między zdaniami. Przy znacznym rozkojarzeniu, chory wypowiada pojedyncze słowa lub wtrąca po kilka słów złączonych jakby w zdanie, którego nie można jednak zrozumieć, i które nic nie komunikuje. Tak znaczne rozkojarzenie nosi nazwę schizofazji (schizophasia). Wskazane jest używanie tej właśnie nazwy, choć jest to nazwa obca, polski bowiem odpowiednik „sałata słowna" (lub „sałatka słowna", jak radzą niektórzy) świadczy o nieporozumieniu i jest trudny do przyjęcia. Nasuwa się ewentualnie inne określenie, w znaczeniu schizofazji, tj. rozpad myśli (schizofazja oznacza dosłownie „rozszczepienie mowy").

Rozkojarzenie nie jest na ogół aż tak znaczne, żeby dochodziło do rozpadu myśli. Częściej chory mówi w sposób względnie zrozumiały, ale łatwo traci wątek, podejmuje nowy i z kolei ten gubi, wtrącając nieraz oderwane zdania.

Rozkojarzenie myśli łączy się czasem z przyspieszeniem toku myślenia. W schizofrenii jednak, dla której rozkojarzenie myślenia jest objawem szczególnie charakterystycznym, występuje ono często bez przyspieszenia toku myślenia, a więc chory może mówić wolno, a zarazem w sposób wyraźnie rozkojarzony. Cechą charakterystyczną jest również i to, że w schizofrenii rozkojarzenie występuje na ogół przy jasnej świadomości. Dziwaczność rozkojarzenia, często zaznaczająca się, jest uwarunkowana nie tylko niejasnością wypowiedzi, ale m.in. wynika także z wielokrotnego powtarzania pewnych słów lub pojedynczych zgłosek, nie tworzących żadnej sensownej całości, czasem połączonych jedynie podobieństwem dźwięku. Objaw ten nosi nazwę werbigeracji. Zbliżonym objawem jest perseweracja, która polega na uporczywym trwaniu przy tych samych słowach lub zdaniach, ale zwykle wypowiadanych w odpowiedzi na pytania różnej treści. Nieostra granica zachodzi między perseweracją a stereotypiami słownymi. Mówiąc o stereotypiach słownych, nacisk kładziemy na to, że te same słowa czy zdania są wypowiadane (samorzutnie lub w odpowiedzi na pytania) zawsze w sposób niemal identyczny, a przez to jakby zautomatyzowany.

Rozerwanie związków myślowych (inkoherencja). Cechuje się wypowiedziami niezrozumiałymi, niekomunikatywnymi, a przede wszystkim - wybitnie nieskładnymi,
z powodu zarówno nieskładności gramatycznej (agramatyzmy), jak i nieskładności dyskursu, który jest porozrywany (niespójny), łatwo ulega rozproszeniu i podąża za przypadkowym kojarzeniem na zasadzie podobieństwa fonetycznego, rymu, rytmu itp. Częste są perseweracje, iteracje. Rozerwanie związków myślowych prowadzi do splątania toku myślenia.
Splątanie toku myślenia (rozerwanie związków myślowych) przejawia się zupełnym porwaniem wątku myślowego, skojarzeniami powierzchownymi, przypadkowymi, przy przyspieszonym na ogół biegu myśli. Tempo myślenia może jednak ulegać wyraźnym zmianom, tj. narastać bądź zwalniać się wyraźnie. Obok bezładnie nagromadzonych słów pojawiają się wypowiedzi złożone z kilku słów, ale zwykle o strukturze niezgodnej z gramatyczną budową zdania. Częste też są perseweracje i werbigeracje. Splątanie myślenia występuje w wielu stanach uwarunkowanych somatycznie, zwykle na tle zmienionej świadomości, w zespole splątaniowym oraz w stanach znacznego pobudzenia. Splątanie, w znaczeniu zaburzeń toku myślenia, nosi nazwę inkoherencji myślenia (incoherentia), a zespół splątaniowy — zespołu amentywnego (amentia).

Iteracja. Kolejne wielokrotne powtarzanie jakiegoś słowa nosi nazwę iteracji. Objaw ten jest charakterystyczny zwłaszcza dla zaburzeń uwarunkowanych zmianami organicznymi.

Lepkość myślenia jest cechą charakterystyczną zwłaszcza dla otępienia padaczkowego. Ta właściwość myślenia jest też nazywana wiskotycznością (viscositas cogitationis), polega na „przywieraniu" do jednego tematu; chory przy nim trwa nadmiernie długo i podaje wiele mało istotnych szczegółów. Mówiący zdaje się krążyć w miejscu, a podawane przez niego szczegóły nie

-18-

wzbogacają treści, lecz czynią ją mało przejrzystą, jakby zatartą. Zbliżoną nieprawidłowością jest rozwlekłość myślenia, które charakteryzuje się przede wszystkim wprowadzeniem wątków ubocznych oddalających od tematu zasadniczego, a nawet prowadzących do jego zagubienia. Rozwlekłość myślenia jest zwykle uwarunkowana zmianami organicznymi, m.in. występuje w otępieniu starczym.

Myślenie autystyczne jest zaburzeniem myślenia typowym dla schizofrenii, razem z rozkojarzeniem myślenia oraz upośledzeniem życia uczuciowego zaliczamy je do objawów osiowych schizofrenii. Samo jednak określenie „myślenie autystyczne" nie wyczerpuje treści tej nieprawidłowości, toteż częściej posługujemy się terminem autyzm (autismus; od gr. autós — sam), który oznacza myślenie autystyczne, ale także określoną postawę przyjmowaną przez chorego wobec otoczenia i wobec własnych doznań. Postawa ta wyraża się odsuwaniem od rzeczywistości — tj. dereizmem (dereismus) — którą chory odbiera w sposób zmieniony i przechodzi jakby mimo niektórych jej przejawów. Przedmiotem myśli chorego są przede wszystkim jego własne doznania, w tym objawy psychotyczne świadczące o głębokim zaburzeniu procesów poznawczych. Niknie prawidłowe poczucie rzeczywistości, pogłębia się dystans między chorym a otaczającymi go ludźmi i ich światem. Myślenie autystyczne wiąże się więc z przeniesieniem zainteresowania chorego na własne życie wewnętrzne, zniekształcone przez objawy psychotyczne, co powoduje utratę zainteresowania kontaktem i wymianą informacji. Z chorym przejawiającym wyraźny autyzm trudno jest nawiązać kontakt. Pacjent zdaje się tkwić w innym świecie, zaprzątnięty treścią urojeń i omamów lub innych przeżyć psychotycznych. Jest to charakterystyka bardzo wyraźnego autyzmu. W wielu jednak przypadkach schizofrenii, zwłaszcza w początkowym jej okresie, ale także (co należy podkreślić) w schizofrenii trwającej kilka i więcej lat, autyzm nierzadko występuje łącznie z syntonią. Oznacza to, że chory wobec niektórych osób i w pewnych sytuacjach, np. wobec matki, ojca, własnego dziecka i w środowisku domowym, przejawia zdolność (czasem nawet potrzebę) uczestniczenia w niektórych wydarzeniach realnego świata. I w tym znajduje wyraz postawa syntoniczna. Chory nie zawsze jest więc odgrodzony „murem autyzmu", lecz niekiedy
w sposób wybiórczy zachowuje zdolność do syntonii, tj. do „współbrzmienia" z innymi. Dlatego, opis nasz będzie bliższy rzeczywistości klinicznej, gdy w stosunku do licznych chorych na schizofrenię posłużymy się nie słowem autyzm, lecz określeniem proporcja syntoniczno-autystyczna. Wspomniana wybiórczość patologii nie dotyczy bynajmniej tylko autyzmu, lecz jest właściwością wręcz znamienną dla schizofrenii i dotyczy różnych przejawów życia chorego, m.in. jego życia uczuciowego i aktywności.
Myślenie magiczne, często występujące w schizofrenii, polega na niedostatecznym odróżnianiu znaku (słowa, symbolu) od tego, co on reprezentuje oraz na łączeniu nieracjonalnymi związkami pewnych wydarzeń. W przekonaniu chorego można np. słowem, gestem czy spojrzeniem wpływać na bieg zdarzeń, powstrzymać je, zmieniać, nadać im inny sens. Myślenie magiczne łączy się zwykle z myśleniem symbolicznym, wyrażającym się przypisywaniem pewnym przedmiotom, znakom lub formom działania szczególnego znaczenia. Na przykład chory pozostaje w przekonaniu, że podobny kolor ubrania odwiedzających go osób świadczy o tym, że są one związane wspólną tajemnicą.

Z wielu innych zaburzeń myślenia, również charakterystycznych dla schizofrenii, należy wymienić ambiwalencję intelektualną, opisaną przez E. Bleulera. Ta „dwuwartościowość myślenia", nazywana też podwójną orientacją, została określona przez K. Spetta trafnym terminem ambisentencji. Ambisentencja, inaczej współwystępowanie sądów sprzecznych (lub sądów względem siebie przeciwstawnych), polega na tym, że chory wypowiada zdania sprzeczne, ale z jego innych wypowiedzi wynika, że oba te zdania uważa za prawdziwe. Chora np. wypowiada urojenia prześladowcze i obawia się, że jej mąż, działając w zmowie z kolegami, nastaje na jej życie, a zarazem opowiada, jak odbył się jego pogrzeb.

Ambiwalencja, a również myślenie magiczne, jest wyrazem myślenia paralogicznego, tj. niezgodnego z zasadami logiki, a zwłaszcza z takimi operacjami, jak abstrahowanie, uogólnianie i

-19-

wnioskowanie. Innym przykładem myślenia paralogicznego jest przyjmowanie pojęć zbliżonych za identyczne lub traktowanie cechy indywidualnej desygnatu nazwy jako właściwości nadrzędnej, co ujawnia się m.in. w przebiegu klasyfikowania. Myślenie paralogiczne polega na występowaniu tak wyraźnych odstępstw od powszechnych reguł budowania logicznych wypowiedzi, iż ich semantyczna struktura ulega dezorganizacji i przestają być zrozumiałe. Chory może np. posługiwać się myśleniem nadmiernie konkretnym lub abstrakcyjnym, operować pojęciami o znaczeniu „prywatnym", nierespektującym powszechnych zasad (jak: dziwaczne neologizmy, podstawienia, zlepki, przybliżenia, przenikanie się znaczeń), grupować pojęcia wg nieczytelnych zasad (nadmierne, niedostateczne lub niezwykłe kategorie zjawisk), lekceważyć nieścisłości i błędy wnioskowania. Niezrozumiałość może też wynikać z podporządkowania myślenia zasadom innym niż logiczne, właściwym dla wcześniejszych faz rozwoju gatunkowego i indywidualnego człowieka. Na przykład chory, dzieląc na grupy rysunki różnych przedmiotów, łączy w jedną grupę kaczeniec i statek. W myśl wyjaśnień chorego trzeba je położyć razem, średnica bowiem masztu statku równa się średnicy łodygi kaczeńca (B. W. Zeigarnik, 1969).

Spotykamy się również, rozpatrując zaburzenia myślenia w schizofrenii, z tworzeniem nowych, dziwacznych słów (neologizmów), np. Teoperson, plombaż atomowy (w znaczeniu bomby podłożonej pod dom), wrażeniowanie i inne.

Depersonalizacja polega na poczuciu zmiany swojej osobowości, swego „ja". Na przykład chory czuje się owładnięty obcą siłą, która pozbawiła go myśli własnych, narzucając mu obce i kierując jego działaniem, tak jak to ma miejsce w zespole Kandinskiego i Clerambaulta.
W schizofrenii depersonalizacji może towarzyszyć poczucie braku łączności pomiędzy sobą w chwili obecnej, tym innym, zmienionym, a sobą kiedyś. Inaczej w depresji, gdy chory śledzi zachodzące w nim zmiany, nieraz nawet widząc je w sposób wyolbrzymiony, ale ma poczucie nieprzerwanej ciągłości i indywidualnej odrębności psychicznej. W przypadku derealizacji chory odbiera rzeczywistość w sposób zmieniony. Świat staje się nierealny, niezrozumiały, udziwniony, inny niż dawniej. Derealizacja występuje w różnych postaciach schizofrenii oraz w zespołach zaburzeń świadomości, m.in. w zespołach onejroidalnych i stanach depresyjnych.

Spotykamy się też z określeniem derealizacja nerwicowa. Należy jednak wyraźnie odróżnić te objawy, tj. derealizację jako objaw psychotyczny, charakterystyczny zwłaszcza dla schizofrenii, i derealizację nerwicową. Ta ostatnia jest płytsza, nie zawiera elementów magicznego udziwnienia świata ani — rzecz jasna — interpretacji urojeniowych, lecz jedynie psychasteniczne wątpliwości, czy aby otoczenie nie jest jakby zmienione, jego realność jakby niepełna. Analogiczna uwaga dotyczy depersonalizacji nerwicowej, gdy chory z niepokojem dostrzega i rozważa zachodzące zmiany w jego osobowości. Podobnie brzmiące nazwy nie mogą przysłonić jakościowych różnic między depersonalizacją (i derealizacją) schizofreniczną a nerwicową.

VII. Niedoczynność pamięci i inne jej nieprawidłowości

Pamięć polega na utrwalaniu (zapamiętywaniu), przechowywaniu, rozpoznawaniu i odtwarzaniu (przypominaniu) treści doznanych uprzednio spostrzeżeń, myśli, emocji oraz dokonanych czynności ruchowych. Pamięć umożliwia jednostce zdobycie doświadczenia
i wykorzystanie go w działaniu. Z tych względów pamięć odgrywa główną rolę w procesie dostosowania jednostki do otoczenia; jej zachowanie zależy w znacznej mierze od tego, czy
i na ile wpływy środowiska oraz wyniki własnej aktywności zostają utrwalone, a następnie odtworzone. Pamięć pozwala na chwilowe lub trwałe zachowanie informacji, co pozwala ją dokładniej zinterpretować, włączyć w system indywidualnej wiedzy, a potem wielokrotnie wykorzystać. Badanie procesów zapamiętywania wykazało, iż część docierających do organizmu informacji jest zatrzymywana na czas niezwykle krótki (do 0,5-1 s) i ulega zapomnieniu (pamięć bezpośrednia, ultrakrótka). Można ją jednocześnie uważać za wstępną fazę spostrzegania (pamięć

-20-

sensoryczna). Część informacji pozostaje w pamięci dłużej (kilka sekund do kilkunastu minut) i ten rodzaj pamięci nazywany jest pamięcią krótkotrwałą (operacyjną). Ten wstępny mechanizm utrwalania wiąże się z krążeniem informacji w obwodach neuronalnych, z zasadniczym udziałem struktur limbicznych (hipokamp) i międzymózgowia. Jedynie część informacji podlega dalszym procesom kodowania i utrwalania, z udziałem kory mózgu (konsolidacja), by ostatecznie ulec bezterminowemu zmagazynowaniu w pamięci. Zapamiętany materiał może być potem wielokrotnie przesuwany do pamięci operacyjnej (odtwarzany) i za jej pośrednictwem wykorzystywany do przygotowywania aktualnych działań i planów działania.

Zaburzenia pamięci dzieli się na:

1. zaburzenia o charakterze ilościowym (dysmnezje) -hipermnezje, hipomnezje, amnezje ekmezje

2. jakościowym (paramnezje) -allomnezje (wspomnienia zniekształcone),pseudomnezje (wspomnienia rzekome), iluzje pamięci, kryptomnezje, złudzenia utożsamiajace, konfabulacje, omamy pamięci,

Nadczynność pamięci (hypermnesia), tj. zdolność szybkiego zapamiętywania obszernego materiału oraz odtwarzania zapamiętanych treści w sposób dokładny i szybki, odgrywa niewielką rolę w psychopatologii. Nadczynność pamięci może występować razem z wysoką ogólną sprawnością intelektualną, ale bynajmniej nie zawsze tak się dzieje. Otóż hipermnezja dotyczy czasem osób niedorozwiniętych umysłowo, które wykazują np. jednostronne uzdolnienie wykonywania w pamięci wielocyfrowych działań rachunkowych i zapamiętywania długich szeregów cyfr.

Hipermnezja może pojawiać się nieregularnie lub epizodycznie np. pod wpływem substancji halucynogennych, w stanach zmienionej świadomości, w stanach ekstatycznych, pod wpływem silnch przeżyć. Nadczynność pamięci uwarunkowana zmianami chorobowymi zaznacza się w stanach hipomaniakalnych, w których zwłaszcza gotowość pamięci bywa podwyższona, tj. zdolność szybkiego odtwarzania zapamiętanego materiału. Wzruszenie również może spowodować odżycie w pamięci zdarzeń dawnych, z odległej przeszłości, ukazujących się z dość znaczną wyrazistością. Zdaje się to dotyczyć zwłaszcza takich wydarzeń, jak pierwsza większa podróż dziecka, jego imieniny, niezwykłe przedstawienie w teatrze, tj. takich, które spowodowały kiedyś silną reakcję emocjonalną. Wywołanie podobnych wspomnień, nie tylko z dzieciństwa, ale — ogólnie rzecz biorąc — przypomnienie zapomnianych treści, staje się czasem możliwe w hipnozie, jeżeli oczywiście niepamięć nie jest wywołana zmianami organicznymi.

Hipomnezja. Ograniczenie pamięci może wynikać z utrudnionego dostępu do zapamiętanych już i przechowywanych informacji, a także z ograniczeń ich zapamiętywania. Przejawia się to przewagą upośledzenia pamięci dawnej (odleglejszych wydarzeń) lub pamięci świeżej (wydarzeń ostatnich godzin lub dni). Badania neuropsychologiczne mogą wykryć bardziej specyficzne deficyty wspomnień dotyczące różnych typów informacji. Częściej jednak chodzi o uogólniony deficyt zapamiętywania lub odtwarzania o charakterze przemijającym lub trwałym, jeśli przyczyną są uszkodzenia mózgu. Niedoczynność pamięci może być psychogenna i czynnościowa lub spowodowana organicznym uszkodzeniem mózgu. Zaburzenia pamięci czynnościowe to m.in. upośledzenie zapamiętywania na skutek rozproszenia uwagi wywołanego stanem wzruszenia. Podobny bywa wpływ emocji na przypominanie. Nieznaczne napięcie emocjonalne działa tu zwykle aktywująco, jednak silne emocje, zwłaszcza przy małej odporności na sytuacje stresowe, powodują przejściowe zahamowanie zdolności przypominania. Potrzebna informacja, choć niewątpliwie znana, nie pojawia się, co pogłębia uczucie niepokoju. Znane są powszechnie przypadki, gdy wiadomości tak przed chwilą nieodzowne, odżywają w pamięci dopiero po wyjściu z sali egzaminacyjnej. Tego rodzaju kłopoty z pamięcią mogą się przytrafić i najzdrowszemu. O patologii pamięci mówimy wówczas, gdy jej zaburzenia są spowodowane zmianami chorobowymi, np. gdy luka pamięciowa jest następstwem przebytego stanu pomrocznego.

W przypadkach nerwic chorzy często zgłaszają skargi na „osłabienie pamięci". Sprawia im trudność

-21-

przyswajanie nowych informacji, jak również przypominanie dawnych, np. wiadomości szkolnych, dobrze znanego adresu, nazwisk, bieżącej daty, a nawet niektórych wiadomości dotyczących zajęć codziennych. Podobne zaburzenia, jak wiadomo, występują również na skutek znużenia, niedoboru snu lub innych czynników astenizujących. U chorych na nerwice, w miarę wyrównywania się nastroju i ustępowania przykrego napięcia, pamięć ulega poprawie, aczkolwiek jeszcze przez pewien czas może utrzymywać się subiektywne przeświadczenie o jej mniejszej sprawności.

Zaburzenia pamięci uwarunkowane zmianami organicznymi są charakterystycznym objawem zespołu psychoorganicznego. Zaburzenia pamięci występujące w tym zespole polegają na upośledzeniu procesu przypominania i przechowywania, a zwłaszcza zapamiętywania, przy nieraz względnie dobrej pamięci wydarzeń odległych. Jeśli otępienie jest głębokie, to chory już po chwili zapomina, co sam mówił lub o co był pytany, i nie jest w stanie zdać sobie sprawy, czy np. jadł tego dnia śniadanie, kolację, czy ktoś go odwiedzał itp.

Amnezja. Niepamięć albo luka pamięciowa jest postacią hipomnezji, w której dochodzi do utraty możliwości odtwarzania wspomnień z jakiegoś odcinka czasu. Okoliczności wystąpienia i cechy niepamięci pozwalają na kilka istotnych rozróżnień, według jej:

1. stopnia - amnezja całkowita (brak wspomnień) i fragmentaryczna (urywki wspomnień),

2. zakresu - pełna lub cząstkowa (gdy dotyka tylko pewnych typów wspomnień),

3. trwałości - trwała lub przemijająca,

4. fazy - deficytu pamięci krótkotrwałej lub długotrwałej,

5. czasowego związku niepamięci z czynnikiem sprawczym.
   Niepamięć może więc obejmować krótki okres, liczony w minutach lub godzinach (np. jako następstwo zaburzeń świadomości), ale czasem trwa długie miesiące, a nawet lata, jak to ma miejsce w przypadku rozległego uszkodzenia tkanki mózgowej, przejawiającego się klinicznie głębokim zespołem otępiennym. Luki pamięciowe chorzy wypełniają nieraz treścią fałszywą, przypadkową, czasem wręcz nieprawdopodobną, bądź też podsuniętą w sugestywnie zadanym pytaniu. Robi to wrażenie zmyślania, mówienia co bądź, towarzyszy jednak temu przeświadczenie, że odpowiedź jest trafna i właściwie umiejscawia fakty w czasie. Są to konfabulacje, znamienne zwłaszcza dla zespołu psychoorganicznego, zwanego zespołem amnestycznym Korsakowa. Konfabulacje, aczkolwiek wymienione w tym miejscu, są przejawem zafałszowania pamięci.

Niepamięć minionego okresu jest objawem typowym dla zaburzeń świadomości tak ilościowych, jak i jakościowych. Stan psychotyczny - jeśli jest przyczyną utraty pamięci (pamięć retropsychotyczna), lub głębokie zaburzenia świadomości, np. stan śpiączkowy lub splątaniowy, pozostawiają całkowitą niepamięć, tzw. niepamięć śródczesną (amnesia congrada). W płytszych zaburzeniach sensorium człowiek jest w stanie odtworzyć pojedynczo fragmenty doznań z okresu choroby (są to tzw. wyspy pamięciowe). W przypadku niepamięci częściowej pozostają dość liczne wspomnienia z okresu trwania zaburzeń świadomości, np. po ustąpieniu stanu majaczeniowego lub onejroidalnego. Niepamięć rozciąga się nieraz na okres poprzedzający utratę lub zaburzenia świadomości. Jest to niepamięć wsteczna (amnesia retrograda). Występuje ona po urazie czaszki powodującym wstrząśnienie mózgu, po próbach samobójczych przez powieszenie lub zatrucie gazem, po napadach padaczkowych lub elektrowstrząsach. Okres niepamięci stopniowo ulega skróceniu, tzn. że odżywają w pamięci wydarzenia odległe, potem coraz to bliższe chwili pojawienia się zaburzeń świadomości lub jego utraty. Niepamięć następcza (amnesia anterograda) polega na pokryciu niepamięcią okresu, jaki miał miejsce już po ustąpieniu zaburzeń świadomości. A więc np. chory doznał urazu czaszki w wypadku samochodowym, stracił przytomność, ale odzyskał ją w drodze do szpitala; odpowiadał na zadawane pytania i przejawiał zainteresowanie losem innych. Po pewnym jednak czasie, już będąc w szpitalu, nie potrafił odtworzyć tego okresu — nie pamiętał drogi do szpitala. Jednak również tego rodzaju luka pamięci może się zmniejszyć i wypełnić stopniowo fragmentarycznymi wspomnieniami.

Ekmnezja. Zaburzenie pamięci polegające na przeżywaniu przeszłości jako teraźniejszości.

-22-

Pierwotnie opisywane u chorych na zaburzenia dysocjacyjne, potem także po substancjach halucynogennych i w zaburzeniach świadomości. Najczęściej jednak określa się w ten sposób typowe dla zespołów amnestycznych znaczne ograniczenie pamięci wydarzeń niedawnych, przy względnie dobrze zachowanej pamięci wydarzeń odległych w czasie.

Zafałszowanie pamięci (paramnezje).
Do paramnezji zalicza się konfabulacje, złudzenia i omamy pamięciowe oraz zjawiska typu deja vu.

Zafałszowanie pamięci należy odróżnić od zniekształcenia treści spostrzeżeń, które odzwierciedlają rzeczywistość w sposób zmieniony (np. na skutek nastawienia lękowego lub myślenia katatymicznego, tj. życzeniowego), ale zostają wiernie odtworzone, przypomniane.

Nie jest to wówczas paramnezja, lecz prawidłowa reprodukcja iluzyjnie zniekształconych spostrzeżeń. Spostrzeżeń, które już w chwili ich przeżywania były zmienione przez dodanie, ujęcie lub zniekształcenie pewnych elementów ich treści. Zafałszowanie pamięci ma miejsce wówczas, gdy treść czynności psychicznej, np. myślenia lub spostrzeżenia, uległa zniekształceniu w okresie przechowywania lub odtwarzania „śladów pamięciowych". „Spostrzegłem trafnie, ale przypomniałem sobie w sposób zniekształcony"; są to wówczas złudzenia pamięciowe. Iluzje pamięci to więc wspomnienia rzeczywiste, lecz zniekształcone pod wpływem innych przeżyć, zwłaszcza silnych emocji fizjologicznych lub emocji wyzwolonych przez stany chorobowe. Te pierwsze są w życiu dość pospolite, lecz szybko korygowane, gdy emocje mijają. Iluzje wyzwolone stanami chorobowymi (jak np. depresja, urojenia) są silniejsze i trwalsze.

Złudzenia pamięciowe występują u ludzi zdrowych, jak również stanowią objaw psychopatologiczny. Przyczyną złudzeń pamięciowych bywa postawa niechęci, wrogości, uwielbienia lub też wzruszenie, zwłaszcza silne, nie związane z trwałymi wyznacznikami zachowania, tj. postawami. Złudzenia pamięciowe uwarunkowane zmianami chorobowymi mają swe bezpośrednie podłoże w zaburzeniach emocji i treści myślenia. Złudzeń pamięci doznają m.in. chorzy w stanie maniakalnym, a również pogrążeni w depresji. Częściej jednak psychopatologiczne złudzenia pamięci są wyrazem urojeniowego zniekształcenia wspomnień.

Innym pojęciem psychopatologicznym są omamy pamięciowe. Polegają one na przeświadczeniu chorego o realności przeżyć, których nie doznał lub które wystąpiły jedynie w wyobraźni. Pacjentka zdradzająca omamy pamięciowe skarży się np., że w szpitalu, w nocy jest napastowana przez mężczyzn; chory opowiada ze szczegółami, jak został awansowany i odznaczony na polu bitwy za niezwykłe czyny, aczkolwiek nigdy nie brał udziału w działaniach wojennych. Omamy pamięciowe występują w psychozach schizofrenicznych, również w chorobach infekcyjnych przebiegających z zaburzeniami psychicznymi, m.in. w durze brzusznym, zimnicy, oraz niekiedy w przypadkach zatruć, np. talem.

Do paramnezji zalicza się również złudzenia pamięciowe utożsamiające. Polegają one na poczuciu znajomości sytuacji nowej, a więc nie przeżytej nigdy poprzednio. Objawy te noszą nazwy „już przeżytego" (deja vecu) i „już widzianego" (deja vu). Analogiczne objawy, rzadziej wyróżniane, to objawy „już pomyślanego" (deja pensee) i „już słyszanego" (deja eńtendu). W przeciwieństwie do wymienionych postaci zafałszowania pamięci, czasem pojawia się poczucie obcości w sytuacji znanej (jamais vu). Złudzenia pamięciowe utożsamiające występują w formie napadowej w przypadkach padaczki skroniowej. Na związek deja vu z padaczką zwrócił już uwagę H. Jackson w swych pracach z lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, trafnie zauważając, co i dzisiaj wyraźnie się podkreśla, że deja vu i objawy zbliżone występują również u ludzi zdrowych. Znużenie i inne czynniki astenizujące bywają jedną z ich przyczyn.

Konfabulacje to wspomnienia rzekome to wypowiadanie rzekomych wspomnień, które zwykle współwystępuja z głębszą niepamięcią i wypełniają tę lukę. Mimo rozmijania się z prawdą , chory nie ma intencji wprowadzenia badającego w błąd.

Kryptomnezja. Wspomnienie nieświadome, tj. wspomnienie odtworzone bez rozpoznania jego wtórności. Wspomnieniowy charakter śladu pamięciowego uległ zatarciu, a chory sądzi, że przeżywa coś całkiem nowego, oryginalnego. Czasem prowadzi to do błędnego przypisania sobie autorstwa cudzego utworu lub myśli (nieświadomy plagiat).

-23-

VIII. Zaburzenia uwagi.

Uwaga odgrywa rolę mechanizmu ograniczającego nadmiar informacji, który jest konieczny, ponieważ ilość przetwarzanej informacji jest ogromna i stale zagraża dysfunkcjonalne przeciążenie. Ostro i dokładnie możemy skupić uwagę na niewielu bodźcach, natomiast poszerzanie pola uwagi czyni je mniej dokładnym. Czynności uwagi mogą przebiegać pod kontrolą (uwaga dowolna) lub automatycznie (uwaga mimowolna). Z wielu funkcji uwagi najważniejsze wydają się jej: selektywność, czujność (trwałość, przerzutność, podzielność) oraz zakres. Wieloraka i rozproszona aktywność uwagi w różnych etapach przetwarzania informacji powoduje, że zaburzenia uwagi są dość powszechne, ale mało specyficzne. Wnikliwa diagnostyka poszczególnych funkcji uwagi wymaga zastosowania złożonych testów neuropsychologicznych i ma dlatego ograniczone znaczenie praktyczne.

Nieuwaga (dekoncentracja). Jedną z bardziej pospolitych skarg pacjentów jest niemożność skupienia się, stanowiąca zbiorcze określenie zaburzeń uwagi, na które mogą składać się zaburzenia różnych jej funkcji. Niemożność lub ograniczenie ogniskowania uwagi wiążą się zwykle z jakimś zaburzeniem jej czujnego podtrzymywania, które wpływa na zachowanie pacjenta (niewytrwałość w czytaniu, słuchaniu, oglądaniu, czynnościach manualnych). W przypadku nadmiernego ogniskowania uwagi ograniczenie jej przerzutności również utrudnia śledzenie wydarzeń i powoduje podobne skargi. Wahania uwagi (koncentracji) wiążą się ze skargami na uciążliwą zmienność czujności uwagi. Zwykle towarzyszą one wahaniom w przebiegu innych czynności psychicznych. Uwaga nie jest odrębną dyspozycją psychiczną, lecz polega na skierowaniu czynności poznawczych w określonym kierunku (a również na gotowości do działania). Tak dzieje się np., gdy jednostka obserwuje wybrany obiekt znajdujący się w jej otoczeniu, gdy kontroluje przebieg pewnych czynności wykonywanych przez kogoś lub przez siebie, a również, gdy stara się śledzić własny stan psychiczny (np. stan emocjonalny) lub jest skupiona na doznaniach ustrojowych. Tak więc słowo „przedmiot", w określeniu powyższym, zostało użyte w bardzo szerokim znaczeniu. To, że uwaga nie jest osobną dyspozycją, skłania do traktowania określeń, takich jak „metody badania uwagi", jako skrótowych. Ściślej rzecz biorąc, należałoby bowiem mówić o metodach badania różnych form działania (np. czytania, notowania słyszanych słów, grupowania przedmiotów, przyporządkowywania znaków, obsługiwania określonej aparatury itd.), których skuteczny przebieg wymaga uwagi. Aktywne skierowanie czynności poznawczych na określony przedmiot i (lub) wzbudzenie gotowości do działania, mimo że sam przedmiot uwagi nie przyciąga, nazywamy uwagą dowolną. Uwaga mimowolna (spontaniczna) jest natomiast wywołana określonymi właściwościami przedmiotu i występuje w sposób przez jednostkę nie zamierzony. Uwagę mimowolną wywołują przede wszystkim przedmioty wyróżniające się spośród innych swym kształtem, barwą, położeniem, ruchem, zestawieniem elementów lub nasileniem bodźców, których są źródłem.

Cechy uwagi:

1. Zakres (pojemność) uwagi — liczba elementów, które daje się spostrzec („uchwycić") w ciągu bardzo krótkiego okresu ekspozycji. W przypadku np. bodźców wzrokowych — zbyt krótkiego, żeby przenieść wzrok z jednego elementu na drugi.

2. Skupienie (koncentracja) — ześrodkowanie uwagi na przedmiocie spostrzeganym lub na przedmiocie działania.

3. Trwałość — utrzymanie uwagi przez czas dłuższy na przedmiocie spostrzeganym lub na poszczególnych etapach działania. Jednym z warunków trwałego skupienia uwagi jest możność dostrzegania w przedmiocie, na który uwaga jest skierowana, nowych cech i związków.

4. Przerzutność — szybkie przenoszenie uwagi z jednego przedmiotu na drugi, np. w czasie zaimprowizowanego wywiadu, gdy zachodzi potrzeba udzielania odpowiedzi na wiele

-24-

5. szybko padających pytań dotyczących różnych spraw.

6. Podzielność — jednoczesne wykonywanie dwóch lub więcej czynności, z których każda wymaga uwagi. Na przykład jazda rowerem, obserwowanie ruchu ulicznego i rozważanie w myśli, co i w jakiej kolejności załatwić. Podczas wykonywania dwóch lub więcej czynności równocześnie, zwykle jedna przebiega w sposób zautomatyzowany, wymagający minimalnej kontroli, lub występuje przerzutność uwagi bądź dochodzi do powiązania czynności w jedno działanie.

7. Wybiórczość — kierowanie uwagi na niektóre tylko przedmioty (osoby, zjawiska) z pominięciem innych, w zależności od przyciągających uwagę cech tych przedmiotów lub w zależności od właściwości jednostki kierującej uwagę na jedne przedmioty, a na inne nie (które uwagi uchodzą), co pozostaje w związku z zainteresowaniami, wiedzą, nastawieniem, potrzebami itd.

Nie rozpatrujemy zaburzeń uwagi „jako takich", lecz badamy różne stany psychiczne, które charakteryzują się tym, iż myślenie, przypominanie, zapamiętywanie lub inne formy działania przebiegają w sposób o tyle nieprawidłowy, że człowiek nie jest w stanie na nich się skupić, zajmuje się coraz to czymś innym, co innego go zaprząta. To samo można wyrazić mówiąc, że wykazuje on nadmierną przerzutność uwagi lub brak jej wytrwałości. Zaburzenia uwagi, jako wyraz zmian chorobowych, polegają głównie na nadmiernej przerzutności lub trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, lub też na zaburzeniu trwałości i zakresu uwagi.

Nadmierna przerzutność uwagi występuje szczególnie wyraźnie w stanie maniakalnym; chory nie może na niczym dłużej skupić uwagi. Przyspieszenie myśli idzie w parze ze zwracaniem się coraz to ku innej sprawie. Silne bodźce na moment przyciągają uwagę chorego, by po krótkiej chwili już inna treść zaprzątnęła go, również na krótko. Chory nie jest zdolny do wykonywania czynności w sposób uporządkowany, w kolejności, która posuwa działanie do upatrzonego celu. W stanach płytszych, hipomaniakalnych, nasilenie zaburzeń jest mniejsze i przerzutność uwagi nie tak znaczna.

Określenie „przerzutność uwagi" wymaga pewnych dodatkowych wyjaśnień. Poprzednio było ono użyte w znaczeniu cechy pozytywnej, tj. szybkiego przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi. Przerzutność uwagi, jako objaw zmian chorobowych, tj. nadmierna lub patologiczna, nie polega na szybkim i zręcznym przechodzeniu od jednego tematu do drugiego, gdy padają raz po raz trudne pytania, które trzeba w lot chwytać i udzielać trafnych odpowiedzi, ale na przenoszeniu uwagi na różne przedmioty w sposób bezcelowy, bezproduktywny, nie posuwający działania naprzód. Człowiek nie może uwagi na niczym dłużej zatrzymać. Tak rozumiana przerzutność, która jest zarazem przejawem zmniejszenia trwałości uwagi (jak w stanie maniakalnym), jest w pełnym tego słowa znaczeniu zaburzeniem, objawem psychopatologicznym. Dlatego też samo słowo „przerzutność" jest dwuznaczne: występuje w znaczeniu cechy pozytywnej lub przerzutności nadmiernej, tj. chorobliwej. Różnica polega głównie na tym, że człowiek zdrowy przenosi uwagę zgodnie z działaniem (w sposób kierowany), a chory nie panuje nad przebiegiem swoich procesów psychicznych, nie jest w stanie zwolnić szybkiego biegu myśli, które cisną się nieustannie, a ich treść coraz to się zmienia.

Zaburzenia uwagi, niejako przeciwstawne do opisanych powyżej, polegają na tym, że chory nie może oderwać się od jednego tematu. Trwa przy nim długo — choć okoliczności się zmieniają — mowa jest o czymś innym lub pojawiają się nowe pytania, chory ciągle jeszcze jest myślami przy temacie poruszonym poprzednio. Przyczyną tego rodzaju zaburzeń, tj. trudności przenoszenia uwagi z jednego przedmiotu na drugi, są często zmiany organiczne przejawiające się klinicznie otępieniem, a więc ogólnym obniżeniem sprawności intelektualnej. Zbliżone zaburzenia mogą wiązać się z czynnikami emocjonalnymi. Występuje to np. w charakteropatii padaczkowej, której typową cechą jest „lepkość emocjonalna", tj. długie utrzymywanie się raz powstałego stanu emocjonalnego; wtedy również i myśli uporczywie trwają przy jednym przedmiocie lub wydarzeniu. Od tego rodzaju zaburzeń uwagi należy odróżnić z pozoru tylko podobną właściwość,

-25-

nie będącą patologią, jaką jest długie skupienie uwagi na jednym przedmiocie, co charakteryzuje ludzi pochłoniętych problemem wzbudzającym w nich głębokie zainteresowanie.

Z tym zagadnieniem wiąże się określenie roztargnienia. Słowo to, używane głównie w języku potocznym, znowu występuje w dwóch znaczeniach. W sensie nadmiernej przerzutności i zarazem braku zdolności skupienia się nad czymś dłużej, co charakteryzuje m.in. ludzi niedorozwiniętych umysłowo, oraz w sensie niezwracania uwagi na sprawy uboczne. To niezwracanie uwagi na sprawy uboczne jest następstwem zaprzątnięcia czymś szczególnie ważnym, jak to zwłaszcza ma miejsce u osób, których działanie i zainteresowania ukierunkowuje idea nadwartościowa. Znamy też ludzi, którzy są zwykle zajęci jakimś nurtującym ich zagadnieniem i choć nabierają nawyku uprzejmego potakiwania na słowa rozmówcy, treść tych słów często uchodzi ich uwagi. Głębokie zaburzenia uwagi występują — oprócz wymienionego poprzednio niedorozwoju, zespołu maniakalnego, otępiennego i innych zespołów psychopatologicznych — w przypadku ilościowych i jakościowych zaburzeń świadomości, przejawiając się zwłaszcza upośledzeniem trwałości i przerzutności uwagi oraz zwężeniem jej zakresu.

IX. Psychopatologia emocji

Czynności emocjonalne i motywacyjne można uważać za związane z nasycaniem informacji przetwarzanych przez człowieka dzięki procesom poznawczym; dostarczają energii, dzięki której reakcje człowieka uzyskują odpowiedni impet i kierunek. Niektóre z nich stanowią stare filogenetycznie wyposażenie gatunkowe człowieka, inne kształtują się od wczesnych okresów życia osobniczego, niektóre rozwijają się później.

Emocje i uczucia są terminami jednoznacznymi, co uzasadnia ich zamienne stosowanie. Według jednak niektórych podziałów, słowem „uczucie" określa się „emocje wyższe", właściwe człowiekowi i związane z potrzebami społecznymi.

Określenie stany emocjonalne obejmuje różne rodzaje emocji, a więc „nastroje", „wzruszenia", „afekty”.

Emocje wyrażają stosunek podmiotu do ludzi, rzeczy, zjawisk, bądź do siebie, swego organizmu lub własnego działania. Emocje wywierają nadto wpływ na gotowość organizmu do działania. Na przykład gniew zwykle gotowość tę zwiększa i stąd bywa nazywany emocją steniczną (gr. sthenos — siła). Umiarkowany strach może działać podobnie, natomiast silny strach częściej jest emocją asteniczną, zmniejsza bowiem zdolność do działania lub wręcz ją „poraża". Dalszą istotną właściwością emocji, która nie dotyczy jednak ogółu procesów emocjonalnych, jest jej funkcja motywacyjna. Zwłaszcza emocje głębokie (np. miłość lub nienawiść) są zwykle silnym czynnikiem motywacyjnym, a więc popychającym do działania i ukierunkowującym je.

Cechy emocji:

1. Treść- używając takich określeń, jak żal, gniew, lęk, rozpacz, strach i innych, nie komunikujemy nic bliższego o każdej z tych emocji, ale odróżniamy je pod względem treści.

2. Znak - emocje są dla przeżywającego je podmiotu dodatnie lub ujemne. W przypadku emocji dodatnich, np. radości lub satysfakcji, jednostka zwykle skłania się do podtrzymywania stanu emocjonalnego. Natomiast emocje ujemne, np. lęk, przygnębienie, budzą na ogół tendencję do usunięcia ich źródła.

3. Natężenie,czyli siła emocji. Silne emocje przebiegają ze znacznym odczynem wegetatywnym, który nie zawsze jednak uzewnętrznia się w sposób łatwy do dostrzegania. Emocje o dużej sile obniżają, zwykle w sposób wybiórczy, skuteczność spostrzegania, a również innych procesów poznawczych. Między innymi zmniejsza się zdolność swobodnego i logicznego myślenia, aczkolwiek w stopniu bardzo różnym — od nikłego do znacznego. W miarę zwiększania się natężenia emocji dość często narasta niepokój

-26-

ruchowy, ale bynajmniej nie zawsze, jak w przypadku osób głęboko czymś poruszonych, ale zewnętrznie spokojnych.

4. Trwałość, czyli okres utrzymywania się emocji.

5. Głębokość emocji wyraża przede wszystkim motywacyjną funkcję emocji. Emocje głębokie skłaniają do długotrwałego działania w określonym kierunku. Typowym przykładem emocji głębokich są emocje związane z ideami nadwartościowymi.

6. Ekspresja jest zewnętrznym wyrazem stanu emocjonalnego i przejawia się w mimice, gestach i widocznych oznakach fizjologicznych.

7. Przedmiot emocji nie wyraża stosunek do czegoś lub kogoś. Tak jest najczęściej, ale jednak nie zawsze można wyraźnie wskazać przedmiot emocji. Bodźce np. napływające z narządów wewnętrznych, m.in. w chorobach układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, mogą wyzwalać uczucie bezprzedmiotowego niepokoju.

Podział emocji jest przeprowadzany na podstawie różnych kryteriów. Poprzednio wspomniano o emocjach stenicznych i astenicznych; rozróżnienie to wynika z uwzględnienia wpływu emocji na sprawność organizmu. Dzieli się też emocje, co jest wyrazem podziału ewolucyjnego, na emocje związane z popędami, które występują zarówno u zwierząt wyższych, jak i u ludzi, oraz na emocje wyższe (intelektualizowane). Te ostatnie, charakterystyczne dla człowieka, powstały w związku z rozwojem potrzeb psychicznych i społecznych. Zalicza się tu uczucia moralne, estetyczne, patriotyczne, współczucie, miłość, przyjaźń, poczucie związku z grupą społeczną i inne.

Ze względu na potrzeby analizy psychopatologicznej należy uznać za przydatny tradycyjny podział emocji na nastroje, wzruszenia i afekty. Podział ten jest oparty na niektórych podstawowych cechach stanów emocjonalnych, a zwłaszcza uwzględnia różny stopień natężenia emocji i ich trwałość.

Nastroje są to stany emocjonalne o nieznacznym natężeniu i stosunkowo długim okresie trwania. W części przypadków, według subiektywnej oceny, są to stany bezprzedmiotowe, nie odnoszące się do niczego określonego. Na przykład człowiek nie wiedzieć czemu popada w przygnębienie lub rozdrażnienie i wówczas już sama obecność ludzi staje się irytująca, a kłopoty, choć nienowe, wydają się poważniejsze niż dotąd. Analiza wydarzeń poprzedzających zmianę samopoczucia i zwrócenie uwagi na drobne przykrości, „prawie że zapomniane", może czasem wskazać na faktyczną przyczynę podobnego nastroju. Równie ważne jest uwzględnienie stanu somatycznego. Stwierdzenie np. nieznacznej duszności wysiłkowej, obniżonego stężenia glukozy we krwi lub zaburzeń jelitowych prowadzi nieraz do ustalenia przyczyny nastroju pozornie bezprzedmiotowego. W stanach chorobowych, przede wszystkim w zespołach depresyjnych, obniżenie nastroju jest znaczne i często utrzymuje się długo, np. przez wiele miesięcy. Również chorobliwie podwyższony nastrój (w zespołach maniakalnych) osiąga skrajną wyrazistość.

Wzruszenia, np. gniew, strach, radość, rozpacz, to stany emocjonalne charakteryzujące się zwykle nagłym początkiem, zaznaczonymi objawami wegetatywnymi, obniżeniem (w części przypadków) zdolności logicznego myślenia oraz krótkim czasem trwania. Wzruszenie może osiągnąć różne natężenie — od stosunkowo nieznacznego, jak w przypadku odnalezienia ulubionej zabawki z dzieciństwa, do bardzo wyraźnego.

Afekty. Silne wzruszenie nosi nazwę afektu. Jest to stan fizjologiczny. Człowieka może np. ogarnąć silne wzruszenie na widok brutalnie bitego dziecka. Afekt charakteryzuje się nagłym początkiem, znacznym natężeniem, wyraźnymi objawami wegetatywnymi oraz obniżeniem (nie dotyczącym na równi wszystkich przypadków) zdolności logicznego myślenia, krótkim czasem trwania oraz znużeniem po ustąpieniu afektu. W określeniu wzruszenia i silnego wzruszenia wskazano, że obniżenie zdolności logicznego myślenia nie zawsze występuje wyraźnie. Otóż takie emocje jak gniew (zwłaszcza silny) zaburzają zwykle zdolność trzeźwej i krytycznej oceny sytuacji oraz własnego działania; podobnie oddziałuje strach, jednak nie we wszystkich przypadkach. Czasem strach, nawet silny, obniża tylko nieznacznie zdolność jasnego myślenia i rzeczowej oceny sytuacji. Nawiasem mówiąc, tego rodzaju zachowanie w chwili przeżywania strachu świadczy o

-27-

dużej odporności na stres. Częściej jednak silne wzruszenie upośledza zdolność logicznego myślenia, a nadto możliwość kontroli i pohamowania własnych czynów. Ma to istotne znaczenie w orzecznictwie sądowo-psychologicznym. Stwierdzenie bowiem, że oskarżony działał pod wpływem silnego wzruszenia (lub pod wpływem „silnego wzburzenia", jak to formułuje kodeks karny), ograniczającego zdolność kierowania swym postępowaniem, może być podstawą innej kwalifikacji prawnej czynu niż wówczas, gdy oskarżony swoim postępowaniem kierował swobodnie.

Emocje mogą być wzbudzane w wieloraki sposób, przy czym psycholodzy zwracają większą uwagę na ich aspekty poznawcze, behawioralne i ekspresyjne, a neurofizjolodzy na rolę różnych struktur podkorowych (wzgórze, układ limbiczny, ciało migdałowate, a także mechanizmów neurochemicznych. Wiele argumentów ewolucyjnych przekonuj jednak, że informacje wzbudzające emocje mogą pochodzić z różnych systemów regulujących związki organizmu ze środowiskiem: neuronalnego, czuciowo-ruchowego, motywacyjnego oraz poznawczego. Zaburzenia czynności emocjonalnych (uczuciowości) wiążą się zwłaszcza z dynamiką przeżywania, choć w niemałymstopniu określają też jego kierunek. Człowiek pogodny czy wesoły w większym stopniu i chętniej nadaje swemu zachowaniu kierunek ekspansywny. Człowiek smutny czy wylękniony natomiast częściej i chętniej zachowuje się defensywnie - wycofuje się lub rezygnuje z ekspansji.

Afekt patologiczny, występujący bardzo rzadko, jest jakością odrębną, stanem psychotycznym, mimo, że poszczególne cechy tego stanu przypominają wzruszenie, co wymaga wnikliwego różnicowania. Afekt patologiczny należy do krótkotrwałych stanów psychotycznych, stanowi więc epizod chorobowy. Podłożem afektu patologicznego jest najczęściej uszkodzenie mózgowia. Klinicznie afekt patologiczny charakteryzuje się zwężeniem pola świadomości zaburzeniami o cechach stanu pomrocznego. Typowe objawy to:

1) nagły początek; afekt patologiczny występuje jako reakcja na bodziec sytuacyjny, jakim może być np. kłótnia, obraza itp., ale gwałtowność i siła działania są w rażący sposób niewspółmierne w stosunku do bodźca;

2) burzliwy przebieg z silnym wyładowaniem ruchowym i często niszczeniem rzeczy znajdujących się w zasięgu ręki, w czym znajduje wyraz typowe dla afektu patologicznego działanie agresywne;

3) objawy wegetatywne bardzo silnie wyrażone;

4) krótki czas trwania;

5) silne znużenie po wygaśnięciu afektu prowadzące zwykle do snu;

6) całkowita niepamięć (lub wyspy pamięciowe), czasem niepamięć wsteczna.

Lęk. Strach i lęk są emocjami, które bywają przeżywane przez ludzi w pełni zdrowych. Na przykład lęk na myśl o decydującym egzaminie, zwłaszcza jeżeli nie jesteśmy do niego przygotowani zbyt dobrze, i strach na widok samochodu, który nagle zajeżdża nam drogę.

Strach występuje przede wszystkim w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia. Lęk natomiast jest przeżywany wobec sytuacji ocenianych jako bolesne, groźne lub przykre, ale które dopiero mogą lub mają wystąpić. W części przypadków lęk, w odróżnieniu od strachu, nie wiąże się z żadną uchwytną przyczyną. Lęk (rzadziej strach) jest niejednokrotnie wyrazem reakcji chorobowej stanowiącej objaw psychopatologiczny. Lęk występuje w nerwicach i chorobach psychicznych; w zaburzeniach czynnościowych, endogennych i w typowo organicznych. Należy więc do częstych objawów. Lęk, zwłaszcza o znacznym natężeniu, przebiega na ogół z wyraźnym odczynem wegetatywnym. Jeżeli lęk nie stanowi krótkotrwałej reakcji, lecz utrzymuje się długo (osiągając wówczas zwykle mniejsze natężenie), to określamy go jako stan lękowy. Nastrojowi lęku towarzyszy szereg przejawów wzbudzenia psychicznego (trudność skupienia, rozluźnienia, zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość), ruchowego (wzmożenie napięcia mięśni, niepokój, drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi") oraz autonomicznego (tachykardia, hipertonia, zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość błon śluzowych, nudności, parcie na mocz i stolec, pocenie się, mrowienie, uderzenia gorąca). Typowe są też poznawcze wyobrażenia związane z przeżywanym zagrożeniem (bliskość śmierci, choroby, psychicznego rozpadu, utrata

-28-

kontroli nad świadomością lub zachowaniem, stan „na krawędzi") lub zmianą (niejasna, zaskakująca, przerażająca). W klinice widuje się przede wszystkim lęk dezadaptacyjny lub nawet destrukcyjny. Może się on przejawiać jako:

1. lęk uogólniony (przewlekły, wolno płynący) - długotrwale utrzymujące się napięcie lękowe o różnej, lecz mało zmieniającej się intensywności,

2. lęk napadowy (napady paniki) -krótkotrwałe, powtarzające się epizody o bardzo dużym nasileniu przeżywanego lęku,

3. lęk w postaci fobii (fobie) - tj. nawykowego unikania sytuacji lękorodnych, kojarzonych z obawą wystąpienia objawów nasilonego lęku; nawet wyobrażanie sobie takiej sytuacji lub antycypowanie jej może wywoływać lęk o charakterze fobii. Fobie czynnikiem motywującym do unikania jest tu najczęściej wyuczona obawa (antycypacja lęku) związana z okolicznościami, które w przeszło ści wywierały działanie lękorodne. Mogą to być sytuacje nieskończenie różne. Czę stość i źródła unikania są współcześnie przesłanką do wyliczania trzech grup fobii:a) agorafobia - dotyczy każdej sytuacji publicznej (np. dużych przestrzeń tłumu), w której nie jest możliwe szybkie uzyskanie pomocy i trudno się wycofać często współwystępuje z zespołem napadowego lęku .b) fobie społeczne - obejmują unikanie takich sytuacji (np. wspólny posiłek, występ publiczny, spotkanie rodzinne), w których następuje społeczna ocena (np. urody, sprawności, dobrego wychowania), a motywem jest obawa wystąpienia jakiegoś przejawu lęku, uważanego za słabość (np. zaczerwienienia się, zakrztu-szenia, niewydobycia głosu). c). fobie specyficzne - unikanie sytuacji swoistych dla chorego. Niektóre są tak częste, że można im przypisać znaczenie atawistyczne (np. ciemność, wyładowania atmosferyczne, pełzające gady), inne mają znaczenie jedynie jednostkowe (np. liczba 7, rude koty). Lista takich specyficznych sytuacji jest praktycznie nieskończona.

Chwilowy czy nawet długotrwały stan lęku powstający w przebiegu wielu zaburzeń psychicznych odróżniany jest od cechy lękliwości - tj. trwałej gotowości do reagowania lękiem w różnych sytuacjach, która wynika z trwalszych cech układu nerwowego i osobowości. Lęk występuje w zespołach depresyjnych i bywa nieraz, przede wszystkim w depresji endogennej, lokalizowany przez chorych w okolicy serca (pavor praecordialis). W licznych przypadkach lęk sprzęga się z urojeniami prześladowczymi lub winy, grzeszności i z omamami o zbliżonej treści. Często lęk występuje także jako jeden z objawów stanów pomrocznych, majaczeniowych i innych zespołów zaburzeń świadomości.

Obniżony nastrój. Obniżenie nastroju, jeżeli występuje jako objaw nerwicowy, nazywamy przygnębieniem. Termin ten jest stosowany również do oznaczenia obniżonego nastroju u człowieka zdrowego (przygnębienie fizjologiczne). Przygnębienie nerwicowe, a więc będące objawem psychopatologicznym, jest na ogół wyraźne i niekiedy niewspółmierne do sytuacyjnych czynników wyzwalających. Często używane, a raczej nadużywane, słowo „depresja" oznacza (psychotyczny) zespół depresyjny i nie powinno być stosowane w znaczeniu przygnębienia nerwicowego lub fizjologicznego. Obniżenie nastroju polega na dłuższym utrzymywaniu się ujemnego tonu emocjonalnego o negatywnym zabarwieniu wszystkich przeżyć, co chory opisywać może w bardzo różnorodny sposób. Jego przeżycia i zachowanie również otoczenie ocenia jako obniżone, tj. poniżej linii wyobrażającej poziom uważany za prawidłowy, zapewniający dobre samopoczucie i sprawne funkcjonowanie.
Można rozróżnić trzy typy obniżonego nastroju:

1. Nastrój depresyjny - obniżenie nastroju wyróżnia się tu tonem rozpaczy, smutku, przygnębienia, niemożności i bezsilności, niezdolności do odczuwania radości i przyjemności. Towarzyszące temu przeżywaniu przekonania skłaniają chorego do podkreślania: a) niskiej samooceny i poczucia małej wartości, b) niskiej oceny własnej przeszłości - z poczuciem braku osiągnięć lub winy wraz z potępianiem lub nawet oskarżaniem się, c) niskiej oceny przyszłości - z pesymizmem oraz poczuciem

-29-

beznadziejności i bezradności, czasem skłaniającymi do rezygnacji lub samobójstwa. Głębiej obniżony nastrój może nadawać przekonaniom tej triady depresyjnej cechy urojeniowe. Nastrój depresyjny cechuje pewna bezwładność - wolne narastanie i ustępowanie, niewielka zależność od okoliczności zewnętrznych. Mniejsze nasilenie depresyjnego obniżenia nastroju określa się jako nastrój subdepresyjny.

2. Nastrój depresyjno-dysforyczny (lub krócej dysforyczny) - wyróżnia się tonem rozżalenia, zniechęcenia, rozdrażnienia, a nawet złości. W wypowiedziach częste są skargi podkreślające: a) ujemną ocenę swej pozycji - z poczuciem poniżenia przez innych, litości lub złości wobec siebie, przy względnie zachowanej samoocenie, b) ujemną ocenę poprzedzających wydarzeń - z poczuciem nieszczęścia, żalu i pokrzywdzenia przez los, okoliczności lub inne osoby, raczej bez poczucia winy, c) ujemną ocenę sytuacji i możliwości jej rozwiązania-z poczuciem spiętrzenia trudności, braku wyjścia, żądaniem i oczekiwaniem lub nawet wymuszaniem pomocy w jej rozwiązaniu. Nastrój taki cechuje się zwykle pewną gwałtownością, zmiennością i znaczną reaktywnością.
   Nastrój dysforyczny jest charakterystyczny przede wszystkim dla organicznych chorób mózgu. Występuje w padaczce, w stanach pourazowych, w niedorozwoju, charakteropatii, a również w histerii, zespołach maniakalnych, w przypadku zaburzeń depresyjnych, u osób z cechami niedojrzałej osobowości i w schizofrenii. Dysforia w pewnych przypadkach trwałych zaburzeń osobowości stanowi nastrój podstawowy, który ulega w pewnych okresach spłyceniu, lub — przeciwnie — występuje z większą wyrazistością. W niektórych stanach organicznych chory zatraca kontrolę nad reakcjami emocjonalnymi; przybierają one wówczas postać gwałtownych reakcji gniewu z podnieceniem ruchowym i słownym. Takie epizodyczne wyładowania nie kontrolowanego afektu noszą nazwę nietrzymania afektu.

3. Nastrój dystymiczny - termin używany w wielu znaczeniach - w zastosowaniu do opisu obniżenia nastroju wskazuje na złe samopoczucie z zahamowaniem myślenia, pobudliwością i lękliwością oraz hipochondrycznym poczuciem wyczerpania i dolegliwości cielesnych. Nastrój ten uważany jest za charakterystyczny dla obniżenia nastroju w zaburzeniach nerwicowych.

4. Apatia oznacza obniżenie zainteresowań i aktywności, a zarazem pewne przygnębienie i poczucie rezygnacji. Apatia bywa doznawana przez ludzi zdrowych, występuje również w nerwicach. Chory skarży się na przykrą zmianę nastroju, wskazując na osłabienie dawnych zainteresowań i obniżenie chęci do działania. Charakterystyczna jest w pełni krytyczna ocena zmian własnego stanu psychicznego. Mimo skarg na zobojętnienie, chorzy przejawiają zwykle niepokój o swoje zdrowie, upatrując jego pogorszenie w obniżeniu zainteresowań i w zniechęceniu. Apatię należy wyraźnie odróżnić od stępienia uczuciowego.

Podwyższony nastrój jako objaw psychopatologiczny, osiąga różny stopień. Jeżeli podwyższenie nastroju jest umiarkowane, to przypomina radość przejawianą przez człowieka zdrowego. Podwyższenie nastroju cechuje się różnorodnie opisywanym, wybitnie dodatnim tonem i zabarwieniem emocjonalnym wszystkich przeżyć. Poziom nasilenia tych odczuć jest powyżej poziomu określanego jako charakterystyczny dla danej osoby. Typy podwyższonego nastroju:

1. Nastrój maniakalny - cechuje się względnie równomiernym wzmożeniem podwyższonego nastroju, z odczuciami uniesienia, radości o dość ekspansywnym, dłużej utrzymującym się charakterze. Zwykle wypowiedzi chorego wskazują na: a) podwyższenie samooceny - z przypisywaniem sobie wysokiej wartości, pozycji społecznej, wielkich możliwości, a czasem niezwykłej tożsamości, b) zawyżenie oceny własnej przeszłości - z podkreślaniem zasług i osiągnięć oraz c) zawyżenie oceny przyszłości - z mało krytycznym optymizmem lub nawet entuzjazmem. Czasem wyższościowe oceny nabierają cech urojeniowych. Zwykle chory próbuje konsekwentnie realizować taki obraz siebie, co może rodzić konflikty z otoczeniem zaskakiwanym trudnymi do akceptacji pomysłami chorego i wtedy dołącza się element drażliwości i złości (mania gniewna). Nienasilone wzmożenie nastroju - to nastrój

-30-

hipomaniakalny. Nastrój maniakalny uważany jest za typowy dla zaburzeń afektywnych.

2. Nastrój euforyczny - to dość płytkie wzmożenie nastroju, z dominowaniem wesołości, pogody ducha, szczęścia, samozadowolenia - wyrażanych skłonnością do żartowania, bagatelizowania trudności i przeciwieństw. Takie podwyższenie nastroju jest zwykle mniej trwałe i mniej ekspansywne, natomiast wyraźniej niedostosowane do realnych okoliczności niż w przypadku manii. Wypowiedzi chorego wskazują raczej na samozadowolenie niż wysoką samoocenę oraz raczej na zadowolenie z sytuacji niż ekspansywne pomysły. Euforia towarzyszy z reguły różnym stanom chorobowym wynikającym z uszkodzenia, dysfunkcji i choroby organicznej mózgu. W przypadku ograniczeń intelektualnych możliwe są zachowania niekrytyczne, nieliczące się z rzeczywistością.

3. Nastrój moriatyczny (moria, odmiana euforii, ze szczególnie nasiloną, pustą wesołkowatością oraz tendencją do dowcipkowania, błaznowania i niewyrafinowanych żartów. Uważany za typowy dla uszkodzenia oczodołowej części płatów czołowych.

4. Nastrój ekstatyczny - charakterystyczny jest odcień ekstazy, podniosłości oceny sytuacji i wydarzeń oraz własnego w nich udziału - z poczuciem niezwykłego wyniesienia i doniosłości własnej roli, a nawet tożsamości. Nie ma tu ekspansji jak w typowej manii, ani pobudliwości jak w euforii, jest raczej spokojna, pochłaniająca chorego kontemplacja przeżywanego stanu. Stany ekstatyczne często stanowią element obrazu psychoz padaczkowych i napadów padaczkowych o złożonej symptomatologii (np. stanu marzeniowego, dreamy state). Epizodycznie mogą występować w zaburzeniach afektywnych i schizofrenicznych.

Złość (dysforia) - to nastrój, w którym dominuje negatywnie przeżywane wzburzenie związane z poczuciem ograniczenia lub zablokowania możliwości swobodnej ekspansji. Źródłem takich przeszkód mogą być jakieś ujawnione lub podejrzewane o to okoliczności - chętniej mówimy wtedy o gniewie, podczas gdy określenie „złość" wydaje się bardziej odpowiednie dla sytuacji, gdy przyczyny ograniczeń pozostają niejasne lub nierozpoznane. Złość silnie motywuje do zachowań wyrażających wrogość, gotowość ataku lub atak wobec obiektów rozpoznawanych jako przeszkoda, tj. do agresji lub autoagresji, gdy obiektem jest sam podmiot. Gdy obiekt złości pozostaje nierozpoznany, agresja może kierować się na przedmioty przypadkowe. Takiemu uczuciu towarzyszą:

1. przekonanie o doznawanym pokrzywdzeniu lub żalu do siebie (raczej z odcieniem upokorzenia niż winy),

2. wzbudzenie ruchowe (drżenie, napięcie, niepokój lub pobudzenie, wrogie odgłosy i gesty)

3. autonomiczne (bladość, suchość błon śluzowych, tachykardia, wzrost ciśnienia, przyspieszenie oddechu).

Kliniczne znaczenie mają jednak głównie dezadaptacyjne, destrukcyjne przejawy złości, niewspółmierne lub nieuzasadnione okolicznościami, którym przypisywana jest rola przeszkód. Mogą to być:

1. wybuchy złości (wściekłości) - gwałtowne, intensywne, krótkotrwałe wyładowania złości, zwykle z czynną agresją lub autoagresją,

2. złość uogólniona (rozlana) - dłużej utrzymujący się nastrój dysforyczny nacechowany złością, rozdrażnieniem, żalem, z mniej jaskrawymi przejawami agresji, raczej werbalnymi niż czynnymi; często łączy się z obniżeniem nastroju (nastrój depresyjno-dys-foryczny).

Dysforie występują w wielu zaburzeniach psychicznych, ich ujawnianiu się sprzyjają dysfunkcje, uszkodzenia i choroby organiczne mózgu, a także niedojrzałość osobowości - co wiąże się z niewykształceniem odpowiednich mechanizmów kontroli.

Zobojętnienie uczuciowe polega na zaniku uczuć wyższych. Chory traci dawne zainteresowania oraz zmienia się jego stosunek do bliskich. Odsuwa się od nich, przejawiając — w miarę postępu choroby — coraz głębszą pustkę emocjonalną. Człowiek staje się nieczuły na sprawy i los swoich dzieci, żony, męża, rodziców. Reakcje emocjonalne są płytkie, a czasem nie

-31-

dostosowane do sytuacji; chory np. reaguje rozweseleniem na tragiczną wiadomość (parathymia) lub ekspresja emocji nie jest zgodna z jej treścią (paramimia). W przypadku głębokiego stępienia uczuciowego chory obojętnieje wobec najbardziej żywotnych spraw osobistych, dotyczących jego obecnej sytuacji i przyszłości, a słowa chorego są pozbawione przydźwięku emocjonalnego, właściwego wypowiedziom ludzi zdrowych. Zobojętnienie uczuciowe należy do podstawowych objawów schizofrenii; stanowi zarówno jakościowe, jak i ilościowe zaburzenie życia uczuciowego.

Od zobojętnienia uczuciowego należy odróżnić tępy nastrój organików, tj. otępienie uczuciowe. Nastrój ten występuje na podłożu zmian organicznych, zwłaszcza typu otępiennego. Chory przejawiający otępienie uczuciowe, mimo obniżonej sprawności intelektualnej, zaburzeń pamięci i orientacji, zachowuje na ogół dobry kontakt emocjonalny z rodziną i innymi ludźmi, w przeciwieństwie do osoby chorej na schizofrenię, którą pustka uczuciowa dzieli od otoczenia, a przynajmniej tak się zdarza w licznych przypadkach.

Charakteryzując autyzm nawiązano do zagadnienia wybiórczości patologii w schizofrenii i ujęto go w postaci wymiaru, tj. proporcji syntoniczno--autystycznej. Leżąca u podstaw takiego postępowania zasada dwubiegunowości objawów schizofrenicznych odnosi się również do stępienia uczuciowego. Tylko niektórzy chorzy wykazują stępienie uczuciowe uogólnione. Częściej życie uczuciowe schizofrenika ulega stępieniu w sposób wybiórczy. To znaczy, że ten sam chory, daleki uczuciowo wobec wielu osób i wydarzeń, obojętny wobec spraw o dużym znaczeniu dla jego własnej sytuacji, może zachować zdolność do dostosowanych i względnie żywych reakcji emocjonalnych w stosunku do pojedynczych osób, do wąskiego kręgu działania, do muzyki, którą uprawiał przez lata itp. Zgodnie z powyższym, zaburzenia życia uczuciowego w schizofrenii ujęto, podobnie jak autyzm, w postaci proporcji, proponując dla niej następujące określenie: „żywość i adekwatność emocji — stępienie emocjonalne".

Spłycenie uczuciowe (sztywność, bladość) - to ograniczenie intensywności, zmienności barwy i modulacji reakcji emocjonalnych. Niezależnie od okoliczności reakcje te stają się płytsze i słabsze, monotonne, słabiej modulowane, o mało żywym („bladym") zabarwieniu. Tego typu zmiany uważane są za typowe dla zaburzeń schizofrenicznych.

Zubożenie uczuciowe (uproszczenie, prymitywizacja) - oznacza względną przewagę elementarnych uczuć związanych z zaspokajaniem potrzeb biologicznych (np. przyjemności, głodu, pragnienia, stymulacji, bezpieczeństwa) nad uczuciami bardziej złożonymi i wysublimowanymi, związanymi z zaspokajaniem potrzeb społecznych (jak np.: przywiązania, troski, miłości, wierności, poświęcenia). Może wiązać się z ograniczeniem lub nawet zanikaniem złożonych uczuć. Występuje w zaburzeniach organicznych i niekiedy - schizofrenicznych.

Chwiejność emocjonalna jest objawem charakterystycznym dla zespołu psychoorganicznego. Polega na patologicznej zmienności nastroju, na nazbyt łatwym przechodzeniu nastroju podwyższonego w obniżony i przeciwnie. Błahe czynniki sytuacyjne, np. wesoła, pokrzepiająca uwaga lub wypowiedź nawiązująca do przykrych wydarzeń, wyraźnie zmieniają nastrój. Chory często rozrzewnia się, np. na wspomnienie ciężkich przeżyć z okresu swej młodości, a nieraz w chwilę potem popada w płaczliwą wesołość wobec oznak życzliwości otoczenia.

Nietrzymanie emocji oznacza tendencję do wyzwalania gwałtownych i intensywnych reakcji uczuciowych o znaku ujemnym lub dodatnim, które wyłamują się spod kontroli pod wpływem błahych bodźców. Ich wystąpienie w zaburzeniach psychicznych ułatwia osłabienie kontroli nad emocjami, czemu sprzyjają różne dysfunkcje, uszkodzenia i choroby mózgu.

Zaleganie uczuć polega na długotrwałym utrzymywaniu się stanów uczuciowych w mało zmienionej lub niezmienionej postaci. Może to powodować zaskakujące dla otoczenia reakcje uczuciowe, których motywy zostały już przez wszystkich, poza chorym, zapomniane. Lepkość jest tendencją podobną, lecz chodzi tu nie tyle o długotrwałość, ile o niemożność oderwania się od emocji. Utrudnia to zachowanie dystansu emocjonalnego i nadmierne wikłanie się (lepienie) w reakcje lub związki uczuciowe. Objawy te zaliczane są do cech charakterystycznych dla zmian

-32-

organicznych, zwłaszcza dla niektórych chorych na padaczkę.

Ambiwalencja emocjonalna. Ambiwalencja (ambivalentia) oznacza dosłownie dwuwartościowość, dlatego ten sam termin nie wskazuje na dziedzinę, której dotyczy. Może to być np. ambiwalencja intelektualna (inaczej ambisentencja) lub właśnie ambiwalencja emocjonalna, tj. występowanie sprzecznych emocji, a więc o przeciwnym znaku, np. pożądania i niechęci. Zgodnie z powyższym, termin „ambiwalencja" jest uzupełniony przez dodanie właściwego przymiotnika.

Ambiwalencja emocjonalna występuje przede wszystkim w niektórych przypadkach schizofrenii, będąc wyrazem rozszczepienia czynności psychicznych. Chory np. boleje nad stratą żony, która — jak wierzy — została zgładzona, a zarazem wita ją z oznakami pewnej radości, nie wyzbywając się jednak podstawowego obniżonego nastroju.

Zmiany wysycenia uczuciowego. Syntymia (syntonia) oznacza proporcjonalność, spójność, zbieżność przeżyć i zachowań z towarzyszącymi im emocjami, co wskazuje na zachowanie mechanizmów scalania i harmonizowania emocji z innymi przeżyciami. Natomiast paratymia oznacza wyraźne rozmijanie się ujawnianej ekspresji uczuciowej z oczekiwaną -jest więc ona wyraźnie niedostosowana do sytuacji, okoliczności lub osób i czasem wzbudza odczucia negatywne wywołuje u otoczenia reakcje niezrozumienia, zaskoczenia, wrażenie niezwykłości lub dziwaczności. Jest jednym z przejawów niedostosowania występującego w schizofrenii. Atymia jest brakiem wysycenia emocjonalnego przeżyć często towarzyszy apatii w głębokich zaburzeniach afektywnych i schizofrenicznych. Katatymia oznacza życzeniowe przekształcanie się przeżyć lub zachowań pod wpływem nastawień emocjonalnych (oczekiwań lub obaw). Powstające przeżycia mogą sprawiać wrażenie ich spełnienia. Na przykład skazaniec słyszy kroki zwiastujące ułaskawienie lub egzekucję.

10. Zaburzenia aktywności.

Określenie motywacja opisuje mechanizmy zaangażowane w uruchoi ukierunkowanie, podtrzymanie i zakończenie działania.

Zmniejszenie/zwiększenie napędu psychomotorycznego. W sensie ścisłym oznaczają one ogólną zmianę wszelkich przejawów aktywności, a więc w przyjętym tu podziale zarówno aktywności ruchowej, impulsywnej, jak i złożonej, które w wielu stanach klinicznych (np. w manii) rzeczywiście współwystępują.

Obniżenie aktywności (hypobulia). Apatia oznacza obniżenie zainteresowań, nastroju i aktywności. Z tego względu może być rozpatrywana zarówno jako przejaw zaburzeń procesów emocjonalnych, jak i aktywności człowieka. Apatię stwierdzamy w nerwicach, zwłaszcza w neurastenii. Obniżenie aktywności bywa też względnie trwałą cechą właściwą niektórym postaciom zaburzeń osobowości, m.in. psychopatii typu psychastenicznego i astenoidii. Zbliżone zmiany, tj. przejawiające się klinicznie nikłą aktywnością (napędem), ale ponadto zobojętnieniem, bywają określane jako zespół apatyczno--abuliczy. Zespół ten występuje w niektórych chorobach organicznych mózgu, m.in. w guzach i niekiedy jako następstwo mechanicznego uszkodzenia mózgu. Obniżenie aktywności jest charakterystycznym objawem zespołów depresyjnych o różnej etiologii. Czasem powoli zmniejszająca się aktywność jest początkowym objawem zespołu depresyjnego. Obniżenie aktywności, aczkolwiek innego pochodzenia, jest również charakterystyczne dla schizofrenii, zwłaszcza dla schizofrenii prostej, a także dla niektórych postaci zejściowych (ubytkowych) tej psychozy.

Podwyższenie aktywności (hyperbulia) jest charakterystyczne głównie dla płytkich stanów hipomaniakalnych, gdyż w stanie maniakalnym występuje bezładny niepokój, a nie „uporządkowane i wytrwałe dążenie do określonego celu".

Ambitendencja wyraża rozszczepienie aktywności, choć termin ten na ogól nie jest

-33-

używany. Ambitendencja bliska jest ambiwalencji intelektualnej oraz ambiwalencji emocjonalnej. Wydaje się, dla podkreślenia bliskości wymienionych objawów, że ambitendencję można zamiennie nazywać ambiwalencją dążenia. Chory np. kogoś dostrzega i już doń idzie, lecz zatrzymuje się i szybko oddala.

Spowolnienie i zahamowanie ruchowe występuje głównie w zespołach depresyjnych, ale nie wyłącznie. Na przykład spowolnienie ruchowe stwierdza się m.in. w przypadkach senności patologicznej różnego pochodzenia. Zahamowanie ruchowe jest charakterystycznym objawem osłupienia, zarówno katatonicznego, jak i depresyjnego (i innego), mimo pewnych odmienności rozwoju i cech obrazu klinicznego. Spowolnienie lub zahamowanie ruchowe jest objawem znamiennym dla typowego zespołu depresyjnego, tj. takiego, jaki najczęściej występuje w przebiegu choroby afektywnej. Wiadomo bowiem, że niektóre zespoły depresyjne przebiegają z niepokojem ruchowym. Spowolnienie ruchowe w depresji, zwłaszcza endogennej, pogłębia się stopniowo. Ruchy chorych stają się powolne, ociężałe, sprawiają wrażenie czynności wykonywanych z dużym wysiłkiem. Pogłębiający się stan depresyjny, z coraz znaczniejszym spowolnieniem, wiedzie w niektórych przypadkach do zupełnego zahamowania ruchowego i mutyzmu, tj. do stanu osłupienia depresyjnego (stupor melancholus). Znaczne spowolnienie lub zahamowanie ruchowe występuje również jako objaw charakterystyczny osłupienia katatonicznego (stupor catatonicus). Z tą m.in. różnicą, że zahamowanie ruchowe pojawia się nagle (pełne osłupienie może rozwinąć się w ciągu jednego dnia) i osiąga szczególną głębokość w osłupieniu efektorycznym. W osłupieniu tym, nazywanym również sztywnym, chorzy nieraz przez długie dni lub tygodnie pozostają w całkowitym bezruchu. Napięcie mięśniowe jest wyraźnie wzmożone, a chorzy trwają wiele godzin w jednej pozycji, często niefizjologicznej — dziwnie pochyleni, z podkurczoną nogą itp. W pozycji leżącej chorzy zwykle utrzymują głowę nad poduszką (objaw poduszki powietrznej). Po pokonaniu oporu chory utrzymuje długo kończynę w nadanej pozycji, co jest wyrazem tzw. gibkości lub giętkości woskowej (flexibili-tas cerea). Czasem jednak, w odróżnieniu od tego objawu, a w przypadku giętkości pseudowoskowej (flexibilitas pseudocerea), kończyna stosunkowo szybko wraca do poprzedniej pozycji. W osłupieniu efektorycznym chorzy przejawiają negatywizm czynny. Polega on na aktywnym przeciwstawianiu się; jeżeli ujmujemy dłoń chorego, to on cofa ją, na polecenie otwarcia oczu, zaciska powieki. Przy próbie zgięcia kończyny, tj. przy ruchach biernych, napotykamy elastyczny opór. Zjawisko nienaturalnego wzmożenia napięcia mięśniowego, które może mieć charakter plastyczny, prowadząc m.in. do zastygania czy gięt kości woskowej, lub (rzadziej) sztywny, prowadzący do deskowatego usztywnienia tułowia i kończyn nazywamy katalepsją. Zastyganie polega na znacznym spowolnieniu ruchów, co przy wzmożonyn napięciu powoduje, że pozycja nadana ciału

chorego z trudem i bardzo wolni powraca do stanu pierwotnego lub długotrwale pozostaje w takiej nadanej, nawet nienaturalnej pozycji. Zastyganie może pojawiać się samorzutnie lub jako reakcji na działanie otoczenia.Spowolnienie ruchowe nie osiąga na ogół pewnego zahamowania. Nieco inne zaburzenia ruchu występują w osłupieniu receptorycznym (onejroidalnym, wiotkim).Tu pajawia się Chorzy zmieniają pozycję, poruszają się, chodzą wolno. Nie stwierdza się wzmożonego napięcia mięśniowego, a negatywizm przybiera inną postać. Jest to negatywizm bierny, chory nie spełnia kierowanych do niego poleceń i przeciwstawia się zmianie położenia ciała. Przy próbie przeprowadzenia z miejsca na miejsce chory stawia opór, nieraz silny, lub osuwa się bezwładnie. Osłupienie katatoniczne często ustępuje z godziny na godzinę. W części przypadków następuje nagłe rozhamowanie w postaci gwałtownego zrywu ruchowego {raptus catatonicus), który wyraża się bezładną ucieczką z oznakami strachu, czynami agresywnymi, wybuchem gniewu, próbą wyskoczenia przez okno itp. Czasem epizody podniecenia przerywają jedynie na krótko stan osłupienia. Osłupienie, aczkolwiek najbardziej charakterystyczne dla schizofrenii katatonicznej, występuje również w chorobie afektywnej, w porażeniu postępującym, czasem w psychozach wywołanych czynnikami infekcyjnymi, intoksykacyjnymi lub jako osłupienie psychogenne.Dla katatonii charakterystyczne są parakinezy (niedostosowanie ruchowe) czyli niezwykłe formy

-34-

aktywności. Objawy echa to natychmiastowe, wierne i automatyczne powtarzaniem rozmówcą jego gestów (echopraksja), wyrazu twarzy (echomimia) lub wypowiedzi (echolalia). Automatyzm nakazowy polega na skrajnej uległości choreg wobec minimalnych sugestii płynących z otoczenia (np. muśnięcie kończyn skłania ją do obszernego ruchu).

Stereotypie ruchowe polegają na wielokrotnym, monotonnym wykonywaniu prostych, stale takich samych czynności ruchowych, jak kołysanie się, wysuwanie i chowanie języka, postukiwanie palcami po stole itp. Jeżeli chory naśladuje czyjeś ruchy, zwłaszcza w sposób jakby zautomatyzowany i po wiele razy, to zachowanie takie nazywamy echopraksją. Naśladowanie mimiki nosi nazwę echomimii. Wymienione objawy (a również echolalia, tj. powtarzanie słów i zdań wypowiadanych przez inne osoby) występują najczęściej w schizofrenii katatonicz-nej i to zarówno w trakcie utrzymywania się płytkiego stuporu, jak również w hiperkinetycznej postaci tej psychozy, w okresach mniejszego niepokoju ruchowego.

Zmanierowanie ruchowe, typowe dla schizofrenii, polega na wykonywaniu dziwacznych czynności ruchowych. Na przykład chory przed podaniem ręki zatacza nią szeroki łuk, chodząc wykonuje osobliwe współruchy i też przybiera postawę wyrażającą ni to głęboki namysł, ni dziwaczną tajemniczość lub np. wyniosłość i lekceważenie.

Pobudzenie ruchowe osiąga różny stopień i występuje w bardzo wielu chorobach psychicznych, a zwłaszcza w cyklofrenii, w schizofrenii (szczególnie w postaci katatonicznej i hebefrenicznej), w niektórych psychozach alkoholowych i starczych, również w zespołach jakościowych zaburzeń świadomości o różnej etiologii. Podniecenie ruchowe spostrzegamy w części przypadków niedorozwoju, a także w niektórych postaciach charakteropatii.

Cechą charakterystyczną pobudzenia ruchowego w zespole maniakalnym jest jego stopniowe narastanie. Chory wykonuje ruchy szybko, jeden za drugim. W płytkim stanie hipomaniakalnym poszczególne działania ruchowe układają się zwykle w ukierunkowaną całość. Mimika chorego jest żywa, gestykulacja wyrazista. Chory krząta się, pomaga, dyryguje, ale w miarę narastania niepokoju zatraca możliwość wykonywania czynności powiązanych. W stanie podniecenia maniakalnego chorzy biegają, kręcą się szybko, co przypomina ruchy taneczne, krzyczą, chwytają przedmioty. Skrajne podniecenie psychoruchowe w zespole maniakalnym bywa nazywane, zwłaszcza w dawnym piśmiennictwie psychiatrycznym, „szałowym podnieceniem maniakalnym".

Niepokój ruchowy (i słowny) może również wystąpić w depresji (melancholia agitata), co ma miejsce w pojedynczych przypadkach depresji cyklofrenicznej, a znacznie częściej w zespołach depresyjnych psychoz przedstarczych. Czasem podniecenie ruchowe i słowne narasta gwałtownie, osiągając znaczne natężenie (raptus melancholicus). W rzadkich przypadkach podobne stany epizodycznego podniecenia psychoruchowego pojawiają się niespodziewanie u chorych pogrążonych dotąd w osłupieniu depresyjnym. Inny obraz zaburzeń ruchowych niż w zespole maniakalnym spostrzegamy w podnieceniu katatonicznym. Uderza znamienna dla tych stanów dążność do chaotycznych i wyładowań ruchowych. Chory zachowuje się tak, jakby rozpierał go nadmiar energii, która nareszcie znalazła ujście w działaniach ruchowych — jakichkolwiek, byle gwałtownych i wyczerpujących. W okresach krańcowego podniecenia chorzy drą na sobie ubranie, niszczą przedmioty znajdujące się w ich zasięgu, rzucają się na innych,kalecza się. Przy pobudzeniu mniej gwałtownym chorzy przejawiają niepokój przede wszystkim w obrębie łóżka lub wykonują działania ruchowe przypominające lieco zborne zachowanie człowieka zdrowego. Po wygaśnięciu niepokoju może tojawić się ponownie i nagle gwałtowny zryw ruchowy (raptus catatonicus).

Natrętne czynności (natręctwa ruchowe, kompulsje) to proste lub złożone czynności ruchowe, które chory odczuwa jako przymus i które uporczywie ponawia, mimo świadomości ich bezsensowności i prób przeciwstawienia się. Do pospolitych czynności natrętnych należy przymus wielokrotnego sprawdzania wykonania pewnych czynności (np. zamknięcia drzwi, wyłączenia żelazka). Częste są też różne czynności czyszczące i porządkujące (np. przymusowe mycie rąk lub innych części ciała, czyszczenie ubrania, układanie przedmiotów), manipulacje dotyczące ciała

-35-

(pocieranie, skubanie, wyrywanie włosów), uporczywe przeliczanie widzianych przedmiotów oraz różne, zbędne, często dziwaczne ruchy ciała (np. wstawanie i siadanie, obrót wokół własnej osi, cofanie się, omijanie spoin płyt chodnikowych). Czynności natrętne mogą wiązać się z intencją zapobiegania lub chronienia siebie lub kogoś przed budzącymi obawy następstwami (zabrudzeniem, katastrofą, śmiercią). Czasem układają się w złożone rytuały natrętne. Natrętne impulsy są uporczywie powracającymi impulsami do działam; („żeby coś zrobić", np. popchnąć kogoś, dotknąć go, zranić, skoczyć z balkonu odczuwanymi jako niemożliwy do spełnienia absurdalny przymus, wymagając; przeciwstawienia się. Zwykle nie dochodzi do ich realizacji, lecz powodują siln; lęk i napięcie. Tak jak inne natręctwa impulsy te należą do zaburzeń intencjonal nych wzorców ekspresji.

Zaburzenia czynności popędowych. Popędami nazywane są wrodzone potrzeby biologiczne, motywujące do zachowania życia i przedłużenia istnienia gatunku.Zaburzenia czynności popędowych wyrażają się m.in. wzmożeniem lub obniżeniem łaknienia oraz spaczeniem sposobu zaspokajania głodu.W zaburzeniach łaknienia - słaba kontrola może powodować przejadanie się lub żarłoczność (hiperoreksja, bulimia). Zmniejszenie lub brak łaknienia (anoreksja) występują najczęściej w depresji, zaburzeniach hormonalnych i jadłowstręcie psychicznym.

Zmienione jakościowo łaknienie (paroreksja) może przybierać postać łagodną (np. „zachcianki" ciążowe), czasem jednak prowadzi do spożywania substancji niejadalnych (pica) lub nawet budzących wstręt wydalin (koprofagia). Zaburzenia pragnienia mogą prowadzić do ilościowego ograniczenia (oligodipsja) lub nadmiaru (polidipsja) picia, czasem do zmian cyklicznych (dipsomania), a również do zmian preferencji (np. napojów ostrych, zimnych, słodkich). Zaburzenia snu polegają na ograniczeniu (bezsenność) lub nadmiarze (hipersomnia), albo zaburzeniu cyklu sen-czuwanie. Za jakościowe zmiany zaspokajania potrzeby snu można uważać parasomnie.

Zaburzenia popędu samozachowawczego znajdują wyraz w tendencjach zamachach samobójczych. Chorzy czasem popełniają samobójstwo pobudek urojeniowych lub pod wpływem omamów imperatywnych, nakazujących targnięcie się na życie. Z możliwością popełnienia samobójstwa należy liczyć } również w zespołach depresyjnych oraz w przebiegu nagłych stanów pod-ecenia psychoruchowego, określanych jako raptus catatonicus, melancholicuś, ilepticus i raptus alcoholicus. Te epizodyczne stany podniecenia kryją w sobie wnież niebezpieczeństwo samookaleczenia. Do czynów tego rodzaju, samookaleczeń polegających m.in. na nacinaniu skóry, uszkadzaniu naczyń wionośnych i łykaniu ostrych przedmiotów, dochodzi stosunkowo często u osób nieprawidłowo ukształtowanej osobowości. Samobójstwo bywa też popełniane przez chorych na schizofrenię (lub inne aroby psychiczne) w okresie poprawy, gdy pacjent odzyskuje krytyczny wgląd przebyty okres chorobowy i przeżywa lęk przed nawrotem choroby. Zaburzenia popędu płciowego przejawiają się — ujmując najogólniej — obniżeniem popędu lub wzmożeniem, zaburzeniem jego ukierunkowania i spaczeniem sposobu zaspokajania.

Zaburzenia impulsywności jest to aktywność pozostająca pod wpływem impulsów, silnych motywów wewnętrznych, których wpływ tylko w ograniczonym rozmiarze podlega świadomej kontroli. Zachowania impulsywne mogą powstawać pod wpływem emocji, popędów lub nawyków.

W przypadku emocji mówi się tu zwykle nastrojach lub podkreślając ich zakorzenienie biologiczne i znaczną siłę wpływu. Cechą wspólną różnych działań popędowych (actiones impulsivae) jest trudność lub niemożność pohamowania działania, często agresywnego wobec otoczenia lub skierowanego przeciwko sobie, a przebiegającego z objawami silnego podniecenia. Epizody tego rodzaju występują u charakteropatów (zwłaszcza w tzw. charakteropatii padaczkowej), w przebiegu schizofrenii, cyklofrenii, również u osób niedorozwiniętych umysłowo.

Impulsywność wzmożona/ograniczona. Ogólne zmiany poziomu impulsywności mogą wiązać się bądź ze zmianami motywującej roli emocji, popędów lub nawyków, bądź ze zmianami kontroli nad nimi, czego efektem jest albo ułatwienie, albo utrudnienie przetwarzania impulsów w działanie. Wzrost motywującego wpływu impulsów przejawia się większą pobudliwością i gwałtownością zachowania, a jego ograniczenie - mniejszą pobudliwością i większą bezwładnością

-36-

działania. Wzmożenie kontroli nadaje działaniu charakter szablonowy, a jej ograniczenie zwiększa chaotyczność i zmienność działania.

Impulsywność emocjonalna - najczęściej i najłatwiej osłabieniu ulega kontrola nad złością, co - w zależności od oceny przyczyn ograniczenia swobodnejekspansji - motywuje do zachowań agresywnych lub autoagresywnych. Nasilony lęk może motywować do działań eksploracyjnych, bezładnego niepokoju albo do znieruchomienia. Podwyższenie nastroju sprzyja lekceważeniu ostrzeżeń i ułatwia działania ryzykowne. Obniżenie nastroju skłania do wycofania i może uruchamiać impulsy rezygnacyjne, aż do działań samobójczych.

Nawyki to niemal równie silnie oddziałujące potrzeby nabyte ukształtowane pod wpływem różnych doświadczeń życia osobniczego. Ich niezaspokojenie wyzwala silną potrzebę, której niespełnianie wzmaga napięcie, a ostateczna realizacja przynosi ulgę, na ogół tylko chwilową. Znaczenia klinicznego nabierają takie działania nawykowe, których cel nie jest społecznie akceptowany lub nawyk tak silny, iż człowiek nie jest w stanie nad nim zapanować, jak: kradzież (kleptomania), podkładanie ognia (piromania), włóczęgostwo (poriomania), uprawianie

hazardu, kolekcjonowanie, a ostatnio także korzystanie z gier komputerowych, Internetu lub seriali telewizyjnych. O zaliczeniu takich nawyków do zaburzeń psychicznych (patologicznych) rozstrzyga natę żenię impulsywności, tj. niemożności zapanowania nad ich wyzwalaniem.

Od działań popędowych, scharakteryzowanych dotychczas, należy wyraźnie odróżnić paragnomen opisany przez E. Brzezickiego (1952), tj. krótkotrwałe zaburzenie zachowania uderzające nagłością pojawienia się, a przede wszystkim brakiem zrozumiałego związku z osobowością człowieka i jego dotychczasową linią życiową. Paragnomen, lub inaczej actio praeter expectationem, a więc działanie wbrew oczekiwaniu, przejawia się różnie. Na przykład człowiek niespodziewanie usiłuje ugodzić siekierą kogoś ze swego otoczenia lub wyrzucić dziecko przez okno, bądź skacze do studni, aby zaczerpnąć w ten sposób wody itp. Paragnomen, co należy podkreślić, nie jest wyrazem spiętrzenia afektu i przebiega bez oznak wzruszenia, zdając się wynikać z pobudek myślowych. Otóż paragnomen, i na tym m.in. polega doniosłość spostrzeżeń Brzezickiego, może na wiele dni lub tygodni poprzedzić rozwój schizofrenii. Bywa więc czasem zwiastunem tej choroby, co dotyczy około 7% przypadków tej psychozy. A zatem stanu określanego jako paragnomen nie należy mylić z niespodziewanymi czy agresywnymi działaniami impulsywnymi, pojawiającymi się u chorego cierpiącego od dawna na schizofrenię, a który nagle, nie wiedzieć czemu, np. rzuca się do okna, by skoczyć na ulicę.

Zaburzenia intencjonalności Aktywność intencjonalna wynika z motywów oddziałujących przy przeważającym udziale świadomej, celowej, przemyślanej intencji, kształtowanej przy udziale nabytej wiedzy i umiejętności, obowiązujących norm i wzorców społecz-no-kulturowych oraz indywidualnych preferencji związanych z potrzebami transcendentnymi.

Zmniejszenie zainteresowań występuje znacznie częściej i ma duże znaczenie kliniczne.

W opisie tego objawu zwraca się uwagę na różne cechy intencjonalności, które można połączyć w co najmniej trzy grupy:

1. bierność (bezwolność, awolicja, aspontaniczność) - przejawia się zmniejszeniem zmienności, spontaniczności, inicjatywy,

2. 2) niezainteresowanie - przejawia się ograniczeniem zaciekawienia stanem otoczenia i skutkami własnej aktywności, a nawet sobą samym,

3. nieuczestniczenie (nieuspołecznienie, asocjalność) ujawnia się wycofywaniem z kontaktów i wymiany interpersonalnej.

Jako ogólne określenie obniżenia intencjonalności służą różne, niezbyt trafne nazwy, jak: apatia, abulia, amoty-wacja. Stan taki występuje w wielu zaburzeniach, a zwłaszcza w zespołach organicznych uszkadzających płaty czołowe oraz deficytowych postaciach schizofrenii.

Perseweracje polegają na powielaniu w trakcie kontaktu tych samych, już wykorzystanych reakcji (słownych, ruchowych), mimo że temat i okoliczności uległy w tym czasie zmianie.

-37-

Iteracje cechują się wielokrotnym, seryjnym, jakby automatycznym powracaniem pewnych dźwięków, głosek, wyrazów, zwrotów lub czasem ruchów. Perseweracje i iteracje są charakterystyczne dla zaburzeń organicznych.

Grymasowanie, manieryzmy toodmiany stereotypii o silnie wyrażonym niedostosowaniu do sytuacji i okoliczności. Mimo swej bezwładności i tendencyjności, w zasadzie poddają się woli chorego, choć ich forma sprawia wrażenie pustej, pozbawionej celu i treści. Czasem wymagają różnicowania z ruchami mimowolnymi. Grymasowanie ogranicza się do ekspresji mimicznej wyrazu twarzy (np. wykrzywianie twarzy, niesymetryczne otwieranie ust, zaciskanie oczu, pokazywanie języka). Manieryzmy - obejmują całe zachowanie ekspresyjne (np. podskakiwanie zamiast chodzenia, spluwanie za siebie po każdym zdaniu, chodzenie na palcach, salutowanie każdemu przechodzącemu). Jaskrawe postacie tych objawów występują w przewlekłych, zdezorganizowanych postaciach schizofrenii.

Trudny kontakt - stanowi najczęstszy, lecz mało specyficzny przejaw różnych zaburzeń

Wiele aspektów trudnego kontaktu łatwiej i szybciej podlega intuicyjnej rejestracji niż analitycznemu opisowi. Oceniając trudności kontaktu warto zwrócić uwagę na takie cechy zachowania chorego, jak jego: rzeczowość, dostosowanie, zainteresowanie, zaufanie, ujawniane emocje, a także płynność, zmienność i wzajemność wymiany informacji.

Niedostosowanie to rozmijanie się różnych aspektów zachowania chorego z uzasadnionymi oczekiwaniami wynikającymi z okoliczności, w jakich w jego wyniku dochodzi do interakcji z otoczeniem. Niedostosowane przejawy złożonej aktywności są zwykle określane jako: nienaturalne, sztuczne, zaskakujące, niezrozumiałe, nieprzewidywalne, niezwykłe lub dziwaczne. Często używany jest w odniesieniu do nich przedrostek para-. Rozróżnia się:

1. niedostosowanie emocjonalne - dotyczące ekspresji emocjonalnej (paratymia) chorego, w tym zwłaszcza mimicznej (paramimia, np. Grymasowanie),

2. niedostosowanie zachowania - obejmujące ekspresję ruchową i pantomimiczną (parakinezy, np. katalepsja, manieryzmy) oraz całej celowej aktywności (pambulia)

3. niedostosowanie myślenia i wypowiedzi - dotyczące cech myślenia (paralogjta) oraz wypowiadania sie (parafazja).

Ze względu na interaktywny charakter tych objawów, także i tu należy wystrzegać się pospiesznego stwierdzania, bez uwzględnienia wszystkich aspektów sytuacji (niedostosowania pozornego). Niedostosowanie może występować w wielu zaburzeniach, bardziej jaskrawe jego formy są

charakterystyczne dla zaburzeń schizofrenicznych.

Wycofanie się, autyzm. Proste wycofywanie się oznacza ograniczenie dążenia do interakcji społecznych z otoczeniem, w tym zwykle do kontaktu diagnostycznego. Brak aktywności może przejawiać się w sposób bierny (rezygnacja, bezczynność) lub czynny (odmowa, sprzeciw). Motywy wycofywania się mogą być bardzo różne (np. bezradność, nieufność, urojone zagrożenie, poczucie winy, zobojętnienie, lękliwość). Autyzm jest specyficzną postacią wycofania się polegającą na przeniesieniu zainteresowań ze świata zewnętrznego do wewnętrznego, w mniejszym lub większym stopniu zniekształconego i zdezorganizowanego przez przeżycia psychotyczne (urojenia, omamy), co sprawia, że pacjent jest zwykle tak silnie nimi pochłonięty, iż ogranicza lub nawet całkowicie zrywa kontakt z otoczeniem. W związku z tym ekspresja i intencje jego motywów mogą być skąpe, niedostosowane i oderwane od realnych potrzeb (dereizin). Tak rozumiany autyzm jest typowy dla schizofrenii (Bleuler). Jako autyzm dziecięcy (Kanner) określa się natomiast całościowe zaburzenie rozwoju psychicznego z charakterystyczną, występującą we wczesnym dzieciństwie odmianą wycofania się, która przejawia się: ograniczeniem kontaktu emocjonalnego z

otoczeniem, ubóstwem interakcji społecznych oraz stereotypowością wzorców aktywności.

Odmiany postaw społecznych. Wzorce złożonej umotywowanej aktywności intencjonalnej ujawniane w relacjach społecznych mogą być nieskończenie różnorodne. Niektóre z nich mogą nabierać znaczenia klinicznego, jeśli ich trwałość, nieskuteczność lub niedostosowanie powodują cierpienie lub trudności funkcjonowania indywidualnego czy interpersonalnego, charakterystyczne

-38-

dla zaburzeń osobowości. Do wzorców intencjonalnych częściej związanych z zaburzeniami psychicznymi należą:

1).podejrzliwość (brak zaufania)

2).sensytywność (odnoszenie do siebie),

3).ekspansywność (nieliczenie się z innymi),

4).ekscentryczność i dziwaczność zachowań).

5).zdystansowanie(chłód,samotnictwo)

6).niestabilność uczuciową (kruchość, zmienność emocji),

7).dyssocjalność (nierespektowanie reguł),

8). kłamliwość patologiczna (nierozróżnianie prawdy od fałszu),

9). histrioniczność (skupianie zainteresowania na sobie),

10).makiawelizm (manipulowanie innymi),

11).anankastyczność (sztywność postępowania),

12).zależność (brak autonomii),

13).jękli-wość.

Zaburzone wzorce zachowań intencjonalnych występują w wielu zespołach klinicznych, w niektórych zaburzeniach (zaburzenia osobowości, nerwice, uzależnienia) mogą stanowić podstawowy problem kliniczny.

-39-

---