WPROWADZENIE - ANATOMIA I FIZJOLOGIA
Więzadło krzyżowe przednie (Anterior Cruciate Ligament ACL) jest jedną z najważniejszych struktur stawu kolanowego. Jego główną (oprócz stabilizacji) funkcją jest wywołanie ruchu ślizgowego powierzchni stawowych względem siebie. Gdy więzadło jest uszkodzone lub zerwane, pojawia sie niestabilność stawu kolanowego. Podczas niektórych ruchów piszczel może przesunąć sie do przodu w stosunku do kości udowej, co powoduje ze kolano zgina sie samoistnie, czego rezultatem są często przykre upadki.
Więzadło zawiera również bardzo dużą ilość mechanoreceprotorów (receptorów wrażliwych na ruch), dzięki którym mózg „wie” w jakiej pozycji znajduje się staw, jakie działają siły etc. Znaczenie ACL dla prawidłowej pracy stawu oraz czucia głębokiego (propriorecepcji) jest tak duże, że rekonstrukcja więzadła prawie w każdym przypadku powinna być wykonana. Niestety po rekonstrukcji mechanoreceptory nie regenerują sie całkowicie, dlatego trening propriocepcji (czucia głębokiego) stanowi integralna część rehabilitacji przez cały okres jej trwania.
Lokalizacja ACL w stawie kolanowym
Główne mięśnie działające na staw kolanowy to mięsień czworogłowy uda i mięsień dwugłowy uda (inne to: półscięgnisty, półbłoniasty, krawiecki, smukły, naprężacz powięzi szerokiej - poprzez pasmo biodrowo-piszczelowe oraz brzuchaty łydki). Znajomość pracy tych mieśni jest istotna dla każdego, kto poddaje sie rekonstrukcji ACL, ponieważ ich właściwe funkcjonowanie jest niezbędne do osiągnięcia pełnej sprawności po zabiegu.
MECHANIZM USZKODZENIA
Do uszkodzenia ACL najczęściej dochodzi podczas uprawiania sportów wymagających nagłych zmian kierunków ruchu, jak piłka nożna czy narciarstwo.
Inny mechanizm uszkodzenia to skok z wysokości (np: koszykówka).
Większość poszkodowanych słyszy w momencie zerwania charakterystyczny dźwięk.
(włącz głośniki żeby usłyszeć)
http://www.youtube.com/watch?v=-RIfDV2_z7E
Zerwaniu najczęściej towarzyszy upadek, oraz duży obrzęk pojawiający sie niemal natychmiast. Obrzęk powstaje na wskutek przerwania naczyń krwionośnych więzadła, które jest w nie bardzo dobrze zaopatrzone. Krew ze stawu powinna być usunięta ponieważ może niekorzystnie wpływać na powierzchnie stawowe.
Diagnoza zerwania powinna być potwierdzona rezonansem magnetycznym. Skierowanie pacjenta na rezonans jest wskazane, gdy kliniczne testy niestabilności są pozytywne. Do najcześciej wykonywanych testów klinicznych należą:
- Test szuflady przedniej
- Test Lachmana
- Pivot shift
Podczas wykonywania tych testów badający ustawia kolano pod różnymi katami i biernie przesuwa podudzie do przodu lub na boki względem uda. Zawsze należy porównać obie nogi. Powyższe testy przeprowadza sie po kilku dniach lub tygodniach, gdy wysięk i ból w kolanie jest mniejszy. Tuz po uszkodzeniu, na wskutek bólu, mięsień czworogłowy będzie sie odruchowo napinał (ochronny spazm mięśniowy), co z reguły nie pozwoli na wykonanie miarodajnego testu.
Test szuflady
Lachman - http://www.youtube.com/watch?v=_b48chNEtQ0&mode=related&search=
Pivot shift - http://www.youtube.com/watch?v=xOmPm7SXfKs
PRZED ZABIEGIEM
Więzadło krzyżowe przednie (po zabiegu) regeneruje się przez okres ok. 3 lat. Natomiast powrót do aktywności ruchowej (przy prawidłowo prowadzonej terapii) następuje ok. 6 miesiąca po zabiegu.
Rehabilitacje należy rozpocząć w niedługim czasie po uszkodzeniu - celem przygotowania do zabiegu. Podstawową kwestią jest uzyskanie pełnego wyprostu (jeśli nie będzie wyprostu przed zabiegiem to z dużym prawdopodobieństwem nie osiągnie się go po) oraz zmniejszenie bólu. Kolejnymi elementami są kontrola mięśniowa, siła oraz praca nad chodem by przywrócić jego prawidłowy wzorzec. Tak przygotowane kolano „nadaje” się do zabiegu (ok. 1-2 m-ce po urazie).
REKONSTRUKCJA - JAK TO SIE ROBI?
Zabieg rekonstrukcji ACL przeprowadza sie technika artroskopowa. Dzięki temu cały zabieg ogranicza sie do 3 niewielkich naciec dookoła kolana, zwanych portalami. Służą one do wprowadzenia instrumentów, w tym kamery, tak aby chirurg mógł obserwować wnętrze kolana na ekranie monitora. W pierwszej części zabiegu chirurg usuwa zniszczone tkanki (resztki ACL, fragmenty łąkotek - jeśli tez uległy zniszczeniu podczas urazu, osteofity (narośla kostne), oderwane fragmenty chrząstki, etc). Następnie drążony jest tunel w kości udowej i w piszczeli, który posłuży do umocowania przeszczepu.
W tym samym czasie pobierany i przygotowywany jest przeszczep z wybranego ścięgna. Pobranie przeszczepu wymaga dodatkowego, trochę dłuższego, nacięcia. Obecnie przeszczep pobiera się najczęściej ze ścięgna mięśnia półściegnistego (dawniej z: więzadła właściwego rzepki, smukłego lub czworogłowego). W niektórych krajach (głównie USA) dalej powszechny jest przeszczep ze ścięgna rzepki, albo tzw "allograft" czyli przeszczep od nieżyjącego dawcy. Pobrany przeszczep jest wzmacniany najczęściej przez złożenie go na pół lub na czworo. Niektórzy z chirurgów również zaplatają przeszczep. W następnym etapie przeszczep zostaje umieszczony w tunelu. Techniki mocowania są różne - najczęściej za pomocą śrub tytanowych lub biowchlanialnych.
(zobacz rekonstrukcje lewego ACL - dla osob o mocnych nerwach, narracja po angielsku) http://www.youtube.com/watch?v=i8EpT3uCVWU
POSTĘPOWANIE PO REKONSTRUKCJI
Terapia powinna się rozpocząć możliwie szybko po zabiegu (najlepiej już następnego dnia po zabiegu). Rehabilitacja powinna być prowadzona przez fizjoterapeutę. Próby samodzielnej rekonwalescencji mogą spowodować nieodwracalne zmiany w strukturze przeszczepu łącznie z jego zerwaniem.
1-2 tydzień
Wyprost - W tym okresie najwięcej pracy należy poświęcić na uzyskanie pełnego wyprostu. Należy umieścić operowana nogę na niewielkim podwyższeniu, np. książce telefonicznej, i pozwolić jej sie całkowicie wyprostować.
Praca manualna (fizjoterapeuta) - 3x w tygodniu
Krioterapia (schładzanie)
W wielu szpitalach używa sie specjalnego urządzenia chłodzącego Cryocuff, które zakładane jest na kolano od razu po operacji, i którego pacjent używa prawie przez cały czas podczas pobytu w szpitalu.
Po wyjściu ze szpitala można dalej stosować Cryocuff jeśli jest dostępny, można tez z powodzeniem zastąpić go ogólnie dostępnymi okładami żelowymi, które schładza sie w zamrażarce, lub torebkami mrożonych warzyw. Zimne okłady stosujemy co 1,5-2h przez 10-15 min. Można to połączyć z elewacją kończyny i delikatną kompresją. Należy pamiętać, żeby nie stosować zamarzniętych okładów bezpośrednio na skore, gdyż może to spowodować odmrożenie. Zawsze należy je owinąć ręcznikiem (w przypadku mrożonych warzyw), lub stosować zgodnie ze wskazaniami producenta.
Mobilizacja rzepki - przy wyprostowanej, rozluźnionej nodze wykonuje się bierne ruchy rzepki we wszystkich kierunkach z przyłożeniem niewielkiej siły. Ma to na celu utrzymanie wysięku w stanie płynnym przez co zapobiega się powstawaniu zwłóknień (które pojawiają się już po 7 dniach bezruchu)
Samowspomagane zgięcie w kolanie do granicy bólu lecz nie więcej niż 90 stopni. (Np.; chwytamy oburącz za udo i powoli podciągamy do siebie „szurająć” piętą). Powrót do wyprostu również powolny.
Inny sposób to leżenie tyłem, noga operowana oparta na zdrowej i w takim układzie na ścianie- powolne opuszczanie nóg ze zgięciem kolana. Poniżej przedstawiona ilustracja przedstawia zgięcie operowanej PRAWEJ nogi. W innej wersji tego ćwiczenia można również umieścić stopę nieoperowanej nogi pod kostka operowanej nogi.
Należy również zginać nogę aktywnie nie przekraczając granicy bolu.
Jeżeli jest taka możliwość można użyć szyny do biernego zgięcia.
Pacjent opuszcza szpital po 3-5 dniach, gdy jest w stanie samodzielnie i bezpiecznie poruszać sie o kulach (również po schodach).
Rozciąganie mięśni - tylna grupa mięśni uda i łydka. To ćwiczenie jest bardzo istotne, ponieważ właśnie z tych mięśni został pobrany przeszczep. Jeśli nie są one regularnie rozciągane, to podczas procesu gojenia może dojść do powstania przykurczów i blizn wewnątrz mięśni. Najlepiej postępować według schematu: napięcie - rozluźnienie - rozciągnięcie. Praca do granicy bólu. W tym okresie rozciąganie nie powinno być forsowne. Mięśnie kulszowo-goleniowe (tylna cześć uda) początkowo rozciągamy w siadzie na krześle. Poniższe zdjęcie pokazuje sposób rozciągania lewej nogi.
Można również stosować rozciąganie w poniższej pozycji, ale na lóżku (na siadanie na podłodze jest jeszcze za wcześnie)
Ćwiczenia izometryczne mięsni łydki i pośladków. Izometria czworogłowego przy zgięciu ok. 30 stopni, by podczas napinania pracowały także mięśnie z tyłu uda (kulszowo-goleniowe)
Kontrola mięśniowa - czynne utrzymanie kolana przy ruchach podudzia. Zaczynamy od bardzo prostych ćwiczeń jak kulanie piłki po ścianie w leżeniu tyłem (cały czas kontrolując by kolano poruszało się po linii prostej w płaszczyźnie strzałkowej zawierającej stopę, kolano i biodro). Wszelkiego rodzaju ćwiczenia kontroli mięśniowej powinny być omówione, zaprezentowane i skorygowane przez terapeutę. Tylko prawidłowe wykonanie danego ruchu daje efekty (są to ćwiczenia na dokładność - nie siłę czy ilość powtórzeń). Stopień trudności i rodzaj ćwiczeń powinien być dobrany przez fizjoterapeutę prowadzącego.
Stabilizator. Do czasu odzyskania kontroli mięśniowej (3-5 tydzień) należy chodzić w stabilizatorze. O jego typie i zakresie zgięcia decyduje lekarz prowadzący. Teoretycznie stabilizator nie jest konieczny jednak jego noszenie zapewnia komfort psychiczny.
Nauka chodu o kulach oraz stania na twardym podłożu. Bardzo ważne by ćwiczyć prawidłowe obciążanie nogi (do granicy bólu) np.; na dwóch wagach.
2-6 tydzień
Fizjoterapia - 3x w tygodniu. Bardzo ważne, by fizjoterapeuta pracował z bliznami po zabiegu, gdyż te mogą dawać wiele dolegliwości i ograniczać ruch.
Krioterapia -W miarę ustępowania wysięku należy zmniejszać intensywność chłodzenia, a do zakończenia rehabilitacji dobrze jest wykonać zabieg krioterapii po ćwiczeniach lub intensywnym wysiłku.
Mobilizacja rzepki
Samowspomagane i aktywne zgięcie kolana które ok. 4-6 tygodnia powinno osiągnąć 90 st
Rozciąganie mięśni kulszowo-goleniowych w staniu - na zdjęciu rozciągana jest lewa noga.
Rozciąganie pasma biodrowo-piszczelowego, biodrowo-lędźwiowego w staniu/leżeniu. Poniżej przedstawiono rozciąganie prawego pasma biodrowo-piszczelowego.
Kontrola mięśniowa - stopniowo wzrasta poziom trudności ćwiczeń. Ćwiczenia w staniu obunóż i jednonóż na stabilnym i niestabilnym podłożu. Np.: utrzymanie poprawnej pozycji ciała i kończyny dolnej na miękkim materacu, stanie obunóż na niestabilnym podłożu (stopniowo dołączamy ruchy ramion bez i z obciążeniem)
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie (w różnych kątach zgięcia kolana i w różnych pozycjach wyjściowych) w łańcuchach zamkniętych.
Zamknięty łańcuch kinematyczny to taki łańcuch, w którym część dystalna (dalsza) jest obciążona ciężarem ciała lub jest ustabilizowana,
czyli stopa na podłodze, ścianie czy czymś stabilnym. Zasada ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych jest niezmiernie istotna dla prawidłowej wczesnej rehabilitacji po rekonstrukcji ACL. Podczas pracy w zamkniętych łańcuchach kinematycznych na staw kolanowy działają siły kompresyjne, które są uważane za bezpieczne. Natomiast przy pracy w otwartych łańcuchach kinematycznych przeważają siły skośne (ścinające), które mogą spowodować rozciągniecie nie w pełni wygojonego jeszcze przeszczepu i co za tym idzie - późniejsza funkcjonalna niestabilność kolana.
Przykłady ćwiczeń w łańcuchach zamkniętych to:
półprzysiad, mini-przysiady ze ślizganiem pleców po ścianie, przysiady na piłce
leżenie tyłem biodro i kolano ugięte, stopę wciskamy w ścianę lub w piłke rehabilitacyjna oparta o ściane- napięcie/rozluźnienie
Chód z wypadami
Łańcuch zamknięty stosujemy do ok. 4 miesiąca po zabiegu.
Ćwiczenia propriorecepcji czyli „orientacji ułożenia własnego ciała w przestrzeni”. Doskonale nadają się do tego piłki „szwedzkie” np.: siad na piłce (pozycja skorygowana - zachowanie naturalnych krzywizn kręgosłupa, ręce wzdłuż tułowia, patrzymy przed siebie) stopy oparte na podłodze - wykonujemy powolne zgięcie i wyprost NIEOPEROWANEGO kolana bujając się na piłce do góry i do dołu, albo w przód i w tył, z zachowaniem ułożenia ciała i kontroli kolan. Operowana noga w tym czasie intensywnie pracuje, balansując na podłodze. W późniejszym etapie można również wprowadzić ćwiczenia kontroli dynamicznej rzucając piłkę do terapeuty w różnych kierunkach (początkowo obie nogi na podłodze)
Wykonujemy również ćwiczenia na deskach i poduszkach równoważnych oraz na batucie.
W treningu propriorecepcji nieoceniona jest praca metodą PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation)
Nauka chodu po różnym podłożu. Zaczynamy od poduszek, materaców.
W tym okresie można rozpocząć ćwiczenia z wykorzystaniem roweru stacjonarnego. Należy ustawić wysokość siodełka możliwie wysoko.
Można również wykonywać ćwiczenia w wodzie, pływać crowlem i na plecach. Pływanie żabką jest zabronione do 12-go tygodnia
6-9 tydzień
Fizjoterapia - 3x w tygodniu.
Krioterapia - wykonać zabieg krioterapii (okłady z lodu) po ćwiczeniach lub intensywnym wysiłku.
Mobilizacja rzepki
Samowspomagane zgięcie kolana które ok. 9 tygodnia powinno osiągnąć 120 stopni
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie (w różnych kątach zgięcia kolana i w różnych pozycjach wyjściowych) w łańcuchach zamkniętych. wstawanie z siadu, ćwiczenia z taśmami Thera Band, rower stacjonarny, steper, wchodzenie na stopnie.
Ćwiczenia izometryczne
Ćwiczenia propriorecepcji - intensywne - przysiady na chwiejnym podłożu, chodzenie i ćwiczenia równoważne na niestabilnym podłożu, niewielkie przysiady jednonóż, wypady.
Pod koniec tego okresu chodzenie bez kul nie powinno stanowić problemu.
9-12 tydzień
Krioterapia
Mobilizacja rzepki
Pełen zakres ruchu
Rozciąganie mięśni przed i po ćwiczeniach - dotyczy to również mięśni czworogłowych
Ćwiczenia wzmacniające/propriorecepcja - wypady z przyklękiem, wypady w różnych kierunkach, przysiady pełne (na różnych podłożach), wstawanie z siadu, suwnica z niewielkim obciążeniem, podskoki, chodzenie po schodach naprzemiennie, rower stacjonarny, steper, orbitrek, trucht, ćwiczenia równoważne w różnych pozycjach.
W okresie od 6 do 12 tygodnia po operacji trwa najbardziej intensywna „przebudowa” więzadła dlatego trzeba szczególnie wystrzegać się ruchów skrętnych z obciążeniem.
12-16 tydzień
Mobilizacja rzepki
Krioterapia - jeśli potrzeba
Rozciąganie mięśni przed i po ćwiczeniach
W tym okresie można stopniowo wprowadzać ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych.
Można również zacząć prace mięśni dwugłowych z oporem.
Jazda na rowerze, bieganie na równym terenie, bieganie po dużej ósemce, ćwiczenia na batucie, przysiady z obciążeniem (i na niestabilnym podłożu), wypady z obciążeniem, wypady z przyklękiem z obciążeniem, chodzenie po schodach z różną prędkością, ćwiczenia na siłowni, suwnica, atlas - wszystkie grupy mięśniowe na różnych przyrządach.
W 4 miesiącu po zabiegu dochodzi do odbudowy naczyń krwionośnych więzadła.
Powyżej 16 tygodnia
Trening typowo sportowy - starty i zatrzymania, zmiany kierunku w biegu, piwoty, skoki obunóż i jednonóż na plaskiem terenie i przez przeszkody, praca na siłowni (można już ćwiczyć w łańcuchu otwartym czyli np: prostować kolano z obciążeniem w siadzie na ławeczce), jazda na rowerze w trudnym terenie, biegi terenowe, bardzo zaawansowane ćwiczenia propriocepcji etc…
Powrót do pełnego udziału w sportach kontaktowych zaleca sie nie wcześniej niż w 9-tym miesiącu po rekonstrukcji, natomiast narciarstwo - po roku.
Powyższy schemat usprawniania jest przykładowy.
Każdy fizjoterapeuta prowadzący rehabilitację po rekonstrukcji ACL posiada własny system doboru ćwiczeń oraz sposobu ich wykonania, co nie zwalnia go z obowiązku stosowania się do: wymogów czasowych odnośnie zakresu ruchu, pracy w łańcuchach zamkniętych oraz pracy bezbólowej.
Życzymy szybkiego powrotu do sprawności