REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH
II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii
mgr Karolina Goźlińska
1. UDAR MÓZGU
Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.
2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
Porażenie lub niedowład połowiczy
Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)
Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego
Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)
Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej i skorupy)
3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
Zawroty i bóle głowy
Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne
Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody
Zaburzenia koordynacji ruchowej
4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU
Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.
Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)
Zakażenia układu moczowego i oddechowego
Ból i obrzęk niedokładnych kończyn
Zmiany skórne: odleżyny
Zmiany kardiologiczne
Zmiany gastrologiczne
Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia w stawie ramiennym
Zaburzenia zakrzepowo - zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna
Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, depresja
5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI
Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn
Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)
Upośledzenie funkcji mowy i pisania
Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)
Stany depresyjne
6. USZKODZENIA PRAWEJ PÓŁKULI
Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie
Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)
Podwyższony nastrój, bierność
7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO
Uszkodzenia prawej półkuli
Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn jednej strony ciała
Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)
W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.
Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez dłuższy czas niż kilka sekund.
8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI
Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian pozastawowych
Zespół algodystroficzny- zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów
9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ
Wiek poniżej 55 roku życia
Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)
Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej
Nieznaczna spastyczność
Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej
Brak zaburzeń emocjonalnych
Prawidłowy zapis EKG
Wyrównany układ krążenia
Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi
Prawidłowa przemiana materii
Brak zaburzeń równowagi i zborności
Brak powikłań ze strony narządów ruchu
Prawidłowe ustawienie stopy
10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ
Wiek poniżej 55 roku życia
Zaburzenia mowy (u praworęcznych)
Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego
Nadmierna spastyczność z przykurczami
Zaburzenia czucia po stronie porażonej
Stany depresji i apatii
Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)
Złośliwe nadciśnienie tętnicze
Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)
Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność
Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego. Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko - szpotawa)
11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU
Niewydolność oddechowo - krążeniowa
Nie wyrównane zaburzenia wodno - elektrolitowe
Nasilony zespół psychoorganiczny
Gorączka
12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA
Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”
13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI
Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną, odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta
Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta
14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM
Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn
Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych
Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym
Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego
Reedukacja nerwowo - mięśniowa i torowanie prioprioceptywne
Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych
Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych
15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE
Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.
Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez ruchy czynne, natomiast udarowej - ćwiczenia bierne.
Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,
Ćwiczenia bierne i czynne kończyn
Pozycje ułożeniowe oraz masaż.
Ćwiczenia czynno - bierne
Ćwiczenia samowspomagane
Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku zatrzymania moczu
Nauka siadania
Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej
Pionizacja pacjenta
Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty
Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego
Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej
16. KINEZYTERAPIA
Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne
Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych
Zmniejszanie bólu
Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF (wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych i wyrównawczych)
PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu o wzorce ruchowe
Leczy dysfunkcje nerwowo - mięśniowe za pomocą torowania przepływu informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów
Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu
Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.
Doktryny w rehabilitacji wg Laidler
Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia i mogą powodować kalectwo.
Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny i prowadzi do ręki szponiastej
Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;
Doktryny w rehabilitacji
Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energii.
Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni odruch podparcia.
Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.
Pedałowanie zwiększa spastyczność.
17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU
Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:
Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych przestrzeniach wodnych organizmu;
Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;
Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem aktywności ruchowej;
Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.
Spadek wydolności fizycznej
Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności ruchowej
Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.
18. FIZYKOTERAPIA
Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)
Ultradźwięki
Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości
Promieniowanie podczerwone
Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)
Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)
Kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)
Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe
19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE
Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy przechodzą w stan spastyczności
20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI
Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;
Stany zapalne dróg moczowych;
Zaburzenia perystaltyki jelit;
Bodźce mechaniczne - nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości wrzecion nerwowo - mięśniowych powodując skurcz spastyczny;
21. METODA CIT (TERAPIA RUCHOWA WYMUSZONA KONIECZNOŚCIĄ) WG KRAWCZYKA
Metoda stosowana w rehabilitacji chorych po udarze mózgu
Celem tej metody jest intensywniejsze posługiwanie się słabszą kończyna
Zapobiega wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej kończyny
Opiera się na plastyczności kompensacyjnej mózgu
Zakłada funkcjonalną przebudowę
Powiększa reprezentację ruchową dla segmentów ciała objętych niedowładem
22. OCENA ROKOWANIA PACJENTA Z UDAREM
Obniżony poziom świadomości przy współistniejącej hemiplegii - daje 40% ryzyko śmiertelności. Wczesne rokowanie jest złe do momentu poprawy stanu pacjenta.
Gwałtowany początek (<5 minut) maksymalnego deficytu neurologicznego, który utrzymuje 72 - 96 godzin, oznacza że ubytek funkcji jest nieodwracalny
Pojawienie się ruchów dowolnych w kończynie dolnej w ciągu pierwszego tygodnia oznacza 80% prawdopodobieństwa, że pacjent będzie samodzielnie chodził
Jeśli w ciągu pierwszego tygodnia nie pojawią się ruchy dowolne dystalnej części kończyny górnej to prawdopodobieństwo odzyskania złożonych ruchów dłoni wynosi około 20%.
23. OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI
Skala Barthel
Skala Orgogozo
Skandynawska Skala Udarów
„Mózg nie ma pojęcia o mięśniach, zna się tylko na ruchach”
Walsche