REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH
II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii
mgr Karolina Goźlińska
1. UDAR MÓZGU
Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.
2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
• Porażenie lub niedowład połowiczy
• Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)
• Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego
• Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)
• Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej i skorupy)
3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO
• Zawroty i bóle głowy
• Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne
• Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody
• Zaburzenia koordynacji ruchowej
4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU
• Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.
• Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)
• Zakażenia układu moczowego i oddechowego
• Ból i obrzęk niedokładnych kończyn
• Zmiany skórne: odleżyny
• Zmiany kardiologiczne
• Zmiany gastrologiczne
• Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia w stawie ramiennym
• Zaburzenia zakrzepowo – zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna
• Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, depresja
5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI
• Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn
• Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)
• Upośledzenie funkcji mowy i pisania
• Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)
• Stany depresyjne
• Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie
• Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)
• Podwyższony nastrój, bierność
7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO
• Uszkodzenia prawej półkuli
• Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn jednej strony ciała
• Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)
• W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.
• Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez dłuższy czas niż kilka sekund.
8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI
• Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian pozastawowych
• Zespół algodystroficzny - zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów 9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ
• Wiek poniżej 55 roku życia
• Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)
• Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej
• Nieznaczna spastyczność
• Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej
• Brak zaburzeń emocjonalnych
• Prawidłowy zapis EKG
• Wyrównany układ krążenia
• Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi
• Prawidłowa przemiana materii
• Brak zaburzeń równowagi i zborności
• Brak powikłań ze strony narządów ruchu
• Prawidłowe ustawienie stopy
10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ
• Wiek poniżej 55 roku życia
• Zaburzenia mowy (u praworęcznych)
• Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego
• Nadmierna spastyczność z przykurczami
• Zaburzenia czucia po stronie porażonej
• Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)
• Złośliwe nadciśnienie tętnicze
• Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)
• Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność
• Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego.
Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko – szpotawa)
11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU
• Niewydolność oddechowo – krążeniowa
• Nie wyrównane zaburzenia wodno – elektrolitowe
• Nasilony zespół psychoorganiczny
• Gorączka
12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA
Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”
13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI
• Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną, odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta
• Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta
14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM
• Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn
• Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych
• Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym
• Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego
• Reedukacja nerwowo – mięśniowa i torowanie prioprioceptywne
• Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych
• Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych
15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE
• Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.
• Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez ruchy czynne, natomiast udarowej – ćwiczenia bierne.
• Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,
• Ćwiczenia bierne i czynne kończyn
• Pozycje ułożeniowe oraz masaż.
• Ćwiczenia czynno – bierne
• Ćwiczenia samowspomagane
• Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku zatrzymania moczu
• Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej
• Pionizacja pacjenta
• Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty
• Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego
• Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej
16. KINEZYTERAPIA
• Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne
• Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych
• Zmniejszanie bólu
• Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF
(wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych i wyrównawczych)
• PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
o Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu o wzorce ruchowe
o Leczy dysfunkcje nerwowo – mięśniowe za pomocą torowania przepływu informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów
o Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu o Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.
o Doktryny w rehabilitacji wg Laidler
o Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia i mogą powodować kalectwo.
o Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny i prowadzi do ręki szponiastej
o Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;
• Doktryny w rehabilitacji
o Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energi .
o Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni odruch podparcia.
o Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.
o Pedałowanie zwiększa spastyczność.
17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS
UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU
• Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:
• Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych przestrzeniach wodnych organizmu;
• Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;
• Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem aktywności ruchowej;
• Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.
• Spadek wydolności fizycznej
• Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności ruchowej
• Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.
18. FIZYKOTERAPIA
• Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)
• Ultradźwięki
• Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości
• Promieniowanie podczerwone
• Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)
• Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)
• Kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)
• Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe
19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE
Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy przechodzą w stan spastyczności
20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI
• Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;
• Stany zapalne dróg moczowych;
• Zaburzenia perystaltyki jelit;
• Bodźce mechaniczne – nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości wrzecion nerwowo – mięśniowych powodując skurcz spastyczny;
21. METODA CIT (TERAPIA RUCHOWA WYMUSZONA KONIECZNOŚCIĄ) WG
KRAWCZYKA
• Metoda stosowana w rehabilitacji chorych po udarze mózgu
• Celem tej metody jest intensywniejsze posługiwanie się słabszą kończyna
• Zapobiega wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej kończyny
• Opiera się na plastyczności kompensacyjnej mózgu
• Zakłada funkcjonalną przebudowę
• Powiększa reprezentację ruchową dla segmentów ciała objętych niedowładem 22. OCENA ROKOWANIA PACJENTA Z UDAREM
• Obniżony poziom świadomości przy współistniejącej hemiplegii – daje 40%
ryzyko śmiertelności. Wczesne rokowanie jest złe do momentu poprawy stanu pacjenta.
• Gwałtowany początek (<5 minut) maksymalnego deficytu neurologicznego, który utrzymuje 72 – 96 godzin, oznacza że ubytek funkcji jest nieodwracalny
• Pojawienie się ruchów dowolnych w kończynie dolnej w ciągu pierwszego tygodnia oznacza 80% prawdopodobieństwa, że pacjent będzie samodzielnie chodził
• Jeśli w ciągu pierwszego tygodnia nie pojawią się ruchy dowolne dystalnej części kończyny górnej to prawdopodobieństwo odzyskania złożonych ruchów dłoni wynosi około 20%.
23. OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI
• Skala Barthel
• Skala Orgogozo
• Skandynawska Skala Udarów
„Mózg nie ma pojęcia o mięśniach, zna się tylko na ruchach”
Walsche