REHABILITACJA PO UDARACH KRWOTOCZNYCH

II Wydział Lekarski Klinika Neurochirurgii

mgr Karolina Goźlińska

1. UDAR MÓZGU

Udarem mózgu nazywa się wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów
ogniskowego uszkodzenia mózgu w wyniku zaburzeń krążenia mózgowego. Udar
może przebiegać z utratą lub bez utraty świadomości, a jego podłoże stanowi
krwotok mózgowy bądź zakrzep lub zator tętnic mózgowych.

2. SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO

•

Porażenie lub niedowład połowiczy

•

Afazja (przy uszkodzeniu półkuli dominującej)

•

Niedowład ośrodkowy jednostronny nerwu twarzowego

•

Zaburzenia czucia (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej)

•

Skojarzone zbaczanie gałek ocznych (przy uszkodzeniu torebki wewnętrznej
i skorupy)

3. ODLEGŁE SKUTKI UDARU KRWOTOCZNEGO

•

Zawroty i bóle głowy

•

Nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne

•

Nadpobudliwość na zmiany temperatury i pogody

•

Zaburzenia koordynacji ruchowej

4. POWIKŁANIA PO UDARZE MÓZGU

•

Utrzymująca się wiotkość mięśni prowadzi do podwichnięć w stawie barkowym.

•

Zapalenie żył w kończynach dolnych (rzadziej)

•

Zakażenia układu moczowego i oddechowego

•

Ból i obrzęk niedokładnych kończyn

•

Zmiany skórne: odleżyny

•

Zmiany kardiologiczne

•

Zmiany gastrologiczne

•

Zaburzenia w układzie ruchu: upadki (z urazem/bez urazu), podwichnięcia
w stawie ramiennym

•

Zaburzenia zakrzepowo – zatorowe: zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna

•

Zaburzenia neurologiczne: ponowny udar, zaburzenia świadomości, napady
padaczkowe, depresja

5. USZKODZENIA LEWEJ PÓŁKULI

•

Uszkodzenie czynności w zakresie prawych kończyn

•

Obniżenie poziomu inteligencji (w tym uczenia i pisania)

•

Upośledzenie funkcji mowy i pisania

•

Kontrola złożonych czynności ruchowych (Np. chwytności, manipulacji, mowy)

•

Stany depresyjne

6. USZKODZENIA PRAWEJ PÓŁKULI

•

Uszkodzenie czynności ruchowych po lewej stronie

•

Zaniedbywanie połowicze (objaw zapominania kończyny)

•

Podwyższony nastrój, bierność

7. ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO

•

Uszkodzenia prawej półkuli

•

Deficyt poznawczy, polegający na obniżonej funkcjonalności ruchu kończyn
jednej strony ciała

•

Pacjenci z zaniedbaniem motorycznym: zaczepiają lub uderzają zaniedbywanymi
częściami ciała o przedmioty (nie próbują przeciwdziałać urazowi)

•

W trakcie obustronnych ćwiczeń słabo wykorzystują zaniedbywaną rękę, mają
słabą automatyczną reakcję cofania zaniedbywanej kończyny przy stymulacji
bólowej, choć osłaniają ją kończyną zdrową.

•

Wykazują także trudności z kontynuowaniem zapoczątkowanego ruchu przez
dłuższy czas niż kilka sekund.

8. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJI

•

Przedłużanie unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia zmian
pozastawowych

•

Zespół algodystroficzny - zaburzenia naczynioruchowe, bóle w kończynach
z sinicą, lokalne obrzęki ograniczają zakres ruchomości stawu i przyczyniają się
do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów

9. CZYNNIKI UŁATWIAJĄCE REHABILITACJĘ

•

Wiek poniżej 55 roku życia

•

Brak zaburzeń mowy (u praworęcznych)

•

Wczesny powrót ruchów palców w kończynie porażonej

•

Nieznaczna spastyczność

•

Brak zaburzeń czucia po stronie porażonej

•

Brak zaburzeń emocjonalnych

•

Prawidłowy zapis EKG

•

Wyrównany układ krążenia

•

Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi

•

Prawidłowa przemiana materii

•

Brak zaburzeń równowagi i zborności

•

Brak powikłań ze strony narządów ruchu

•

Prawidłowe ustawienie stopy

10. CZYNNIKI UTRUDNIAJĄCE REHABILITACJĘ

•

Wiek poniżej 55 roku życia

•

Zaburzenia mowy (u praworęcznych)

•

Przedłużające się obniżenie napięcia mięśniowego

•

Nadmierna spastyczność z przykurczami

•

Zaburzenia czucia po stronie porażonej

•

Stany depresji i apatii

•

Zaburzenia krążenia (świeży zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa)

•

Złośliwe nadciśnienie tętnicze

•

Choroby przemiany materii (cukrzyca, otyłość)

•

Utrzymujące się zaburzenia równowagi i niezborność

•

Bóle stawów, zrzeszotnienie kości, podwichnięcie stawu barkowego.
Zniekształcenia stopy porażonej (stopa końsko – szpotawa)

11. PRZECIWWSKAZANIA DO REHABILITACJI PO UDARZE MÓZGU

•

Niewydolność oddechowo – krążeniowa

•

Nie wyrównane zaburzenia wodno – elektrolitowe

•

Nasilony zespół psychoorganiczny

•

Gorączka

12. DEKLARACJA HELSINGBORSKA

Wszyscy chorzy mają prawo „do opieki rehabilitacyjnej bez uprzedniej selekcji”

13. ZAŁOŻENIA REHABILITACJI

•

Rehabilitacje powinno się traktować jako integralną, szeroko dostępną,
odpowiednio dozowaną część leczenia dostosowaną indywidualnie do pacjenta

•

Przywrócenie pełnej sprawności pacjenta

14. CEL REHABILITACJI PO UDARZE KRWOTOCZNYM

•

Zmniejszaniu napięcia spastycznego kończyn

•

Zapobieganie przykurczom i zniekształceniom stawowym poprzez stosowanie
odpowiednich pozycji ułożeniowych

•

Zapobieganie odleżynom i powikłaniom krążeniowo - oddechowym

•

Odtworzenie czucia głębokiego i powierzchownego

•

Reedukacja nerwowo – mięśniowa i torowanie prioprioceptywne

•

Pobudzanie aktywności ruchowej kończyn zdrowych

•

Utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych

15. WCZESNY OKRES USPRAWNIANIA PO UDARZE

•

Wczesna, kompleksowa i ciągła rehabilitacja może zapewnić poprawę
funkcjonalną chorych z ciężkimi powikłaniami po udarze.

•

Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy od mobilizacji strony nieudarowej poprzez
ruchy czynne, natomiast udarowej – ćwiczenia bierne.

•

Ćwiczenia oddechowe: wspomagane oraz naukę efektywnego kaszlu,

•

Ćwiczenia bierne i czynne kończyn

•

Pozycje ułożeniowe oraz masaż.

•

Ćwiczenia czynno – bierne

•

Ćwiczenia samowspomagane

•

Ćwiczenia mięśni dna miednicy leczniczo lub profilaktycznie w przypadku
zatrzymania moczu

•

Nauka siadania

•

Ćwiczenia równoważne w pozycji siedzącej

•

Pionizacja pacjenta

•

Nauka chodu przy pomocy balkonika, kul, laski itp. Z asekuracją fizjoterapeuty

•

Ćwiczenia mimiczne twarzy przy uszkodzeniu nerwu twarzowego

•

Ćwiczenia ręki palców i kończyny niedowładnej

16. KINEZYTERAPIA

•

Unikanie wyzwalania spastyczności stosując ułożenia bierne

•

Odtwarzanie lub kompensacja wszystkich utraconych funkcji ruchowych

•

Zmniejszanie bólu

•

Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia - NDT Bobath i PNF
(wykorzystuje możliwości rezerwowe mechanizmów adaptacyjnych
i wyrównawczych)

•

PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)

o Metoda polegająca na odtwarzaniu prawidłowego ruchu w oparciu

o wzorce ruchowe

o Leczy dysfunkcje nerwowo – mięśniowe za pomocą torowania przepływu

informacji, głównie przez stymulację proprioceptorów

o Najbardziej skuteczna u pacjentów w późnym okresie po udarze mózgu
o Redukcja napięcia mięśniowego w obrębie podudzia i stopy.
o Doktryny w rehabilitacji wg Laidler
o Przestarzałe doktryny w rehabilitacji opóźniają szybki powrót do zdrowia

i mogą powodować kalectwo.

o Ściskanie tenisowej piłeczki pobudza i umacnia pierwotny odruch chwytny

i prowadzi do ręki szponiastej

o Forsowne zginanie i rozciąganie mięśni spastycznych;

•

Doktryny w rehabilitacji

o Nadmierny wysiłek nasila i pogłębia nadmierne odruchy. Udar zmniejsza

wytrzymałość. Pacjent skupiając się na ćwiczeniach, zużywa dużo energii.

o Zbyt długa pozycja siedząca pacjenta utrwala pozycję zgięciową i dodatni

odruch podparcia.

o Równoległe poręcze nie pomagają przy chodzeniu tylko uniemożliwiają

dynamiczne kontrolowanie postawy ciała.

o Pedałowanie zwiększa spastyczność.

17. ZMIANY FIZJOLOGICZNE W ORGANIZMIE PACJENTA PODCZAS
UNIERUCHOMIENIA W ŁÓŻKU

•

Podczas unieruchomienia w łóżku w pozycji leżącej następuje:

•

Obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w układzie krążenia i w innych
przestrzeniach wodnych organizmu;

•

Ograniczenie ucisku na kości wzdłuż osi długiej;

•

Zmiana tempa przemian energetycznych związanych z ograniczeniem
aktywności ruchowej;

•

Dodatkowo u osób hospitalizowanych występuje poczucie podniecenia
i nerwowość, stwarzająca problemy psychologiczne.

•

Spadek wydolności fizycznej

•

Spadek sprawności układu sercowo - naczyniowego pod wpływem bezczynności
ruchowej

•

Wydolność fizyczna nie zmniejsza się, ale pogarsza się tolerancja ortostatyczna.

18. FIZYKOTERAPIA

•

Elektrostymulacja (obniżone napięcie mięśniowe)

•

Ultradźwięki

•

Impulsowe pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości

•

Promieniowanie podczerwone

•

Kriostymulacja (krótkotrwale zmniejsza spastyczność)

•

Tonoliza (dwukanałowa stymulacja metodą tonolizy)

•

Kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe (najczęściej półkąpiele)

•

Kąpiele kwasowęglowe i jodobromowe

19. NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE

Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się ze zmianami napięcia mięsni porażonych
kończyn, które początkowo wiotkie, w okresie kilku tygodni lub miesięcy
przechodzą w stan spastyczności

20. CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE SPASTYCZNOŚCI

•

Odleżyny, które są wynikiem zaburzeń naczyniowych, metabolicznych
i niedotlenienia tkanek powodują ucieczkę wody i białka oraz infekcję;

•

Stany zapalne dróg moczowych;

•

Zaburzenia perystaltyki jelit;

•

Bodźce mechaniczne – nagłe podrażnienie ciała wpływa na zmianę długości
wrzecion nerwowo – mięśniowych powodując skurcz spastyczny;

21. METODA CIT (TERAPIA RUCHOWA WYMUSZONA KONIECZNOŚCIĄ) WG
KRAWCZYKA

•

Metoda stosowana w rehabilitacji chorych po udarze mózgu

•

Celem tej metody jest intensywniejsze posługiwanie się słabszą kończyna

•

Zapobiega wyuczonemu nieużywaniu niedowładnej kończyny

•

Opiera się na plastyczności kompensacyjnej mózgu

•

Zakłada funkcjonalną przebudowę

•

Powiększa reprezentację ruchową dla segmentów ciała objętych niedowładem

22. OCENA ROKOWANIA PACJENTA Z UDAREM

•

Obniżony poziom świadomości przy współistniejącej hemiplegii – daje 40%
ryzyko śmiertelności. Wczesne rokowanie jest złe do momentu poprawy stanu
pacjenta.

•

Gwałtowany początek (<5 minut) maksymalnego deficytu neurologicznego,
który utrzymuje 72 – 96 godzin, oznacza że ubytek funkcji jest nieodwracalny

•

Pojawienie się ruchów dowolnych w kończynie dolnej w ciągu pierwszego
tygodnia oznacza 80% prawdopodobieństwa, że pacjent będzie samodzielnie
chodził

•

Jeśli w ciągu pierwszego tygodnia nie pojawią się ruchy dowolne dystalnej części
kończyny górnej to prawdopodobieństwo odzyskania złożonych ruchów dłoni
wynosi około 20%.

23. OCENA SKUTECZNOŚCI REHABILITACJI

•

Skala Barthel

•

Skala Orgogozo

•

Skandynawska Skala Udarów

„Mózg nie ma pojęcia o mięśniach, zna się tylko na ruchach”

Walsche