Socjologia w medycynie

Seminarium 6

System służby zdrowia

a konsumeryzm i prawa pacjenta

David Armstrong

SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ

Choć w każdym kraju istnieje jakaś opieka zdrowotna, to różne są sposoby jej dostarczania. Z jednej strony mamy system "rynkowy", w którym opieka zdrowotna jest traktowana jak każdy inny towar, a z drugiej - całkowite zaspakajanie potrzeb zdrowotnych wszystkich potrzebujących przez państwo. Pomiędzy nimi mieszczą się różne typy systemów ubezpieczeniowych. System istniejący w danym kraju odzwierciedla zarówno jego historię, jak i aktualną "filozofię" polityki: system rynkowy popiera raczej prawica, system państwowy - lewica.

Nie podejmujemy się tu próby oceny, który z systemów jest lepszy. Jest to pytanie dla polityków. Zamierzamy natomiast zidentyfikować wady i zalety każdego z tych systemów.

A. system rynkowy

Można zilustrować go przy pomocy klasycznych krzywych popytu i podaży:

W tym przypadku cena równowagi wynosi 3. S, S krzywa podaży Pr wynosi 3 czyli cena równa 3 jest ceną równowagi. Równoważy ona popyt i podaż

W "czystym" systemie rynkowym wraz ze wzrostem ceny dostawca zwiększa podaż (chce zwiększyć zysk), zaś wraz ze wzrostem cen konsument kupuje coraz mniej (nie stać go).

Producenci i konsumenci poprzez rynek osiągają porozumienie co do ceny i ilości towaru potrzebnego i dostarczonego. W punkcie PP producent chce dostarczyć ilość towaru I po cenie C, a konsument chce kupić tą ilość towaru po_i takiej właśnie cenie. Każda zmiana ilości towaru lub jego ceny spowoduje niezadowolenie jednej ze stron.

Główną zaletą systemu rynkowego jest automatyczne osiąganie równowagi rynkowej oraz wolny wybór konsumentów: mogą kupić dany towar lub nie, bądź kupić substytut. Tak więc, jeśli chodzi o opiekę zdrowotną rząd nie musi martwić się o to, ile jej dostarczyć, by zaspokoić potrzeby ludzi, bowiem zostanie to ustalone na rynku - pacjenci wybiorą ile i czego chcą. Krótko mówiąc, kluczową zaletą teoretycznego systemu jest przyznanie głównej. roli w określaniu tego, czym jest zdrowie, konsumentowi, tj. pacjentowi.

System ten budzi jednak pewne zastrzeżenia. Najważniejsze z nich to:

1. problem dostępu: jedynymi pacjentami, którzy mają wolny wybór, i opiekę zdrowotną, są ci, których na to stać. Ponieważ największe (z lekarskiego punktu widzenia) potrzeby mają często ci z najmniejszą ilością pieniędzy - przewlekle chorzy i z tego powodu np. bezrobotni, biedni żyjący w niekorzystnym zdrowotnie środowisku, itp. - to system ten ma tendencję do dostarczania opieki medycznej nieadekwatnie do potrzeb.

W różny sposób próbowano przezwyciężyć tę jego wadę. Najbardziej popularnym rozwiązaniem jest jakiś rodzaj ubezpieczenia dla tych, którzy w normalnych warunkach nie są w stanie pokryć kosztów opieki medycznej. Dopóki ubezpieczenie nie obejmuje jednakże wszystkich potrzebujących i wszystkich ich potrzeb zdrowotnych nie kompensuje to braków systemu rynkowego. Z drugiej strony, wraz ze zwiększaniem się zasięgu ubezpieczeń wzrasta rola instytucji ubezpieczalnianych w określaniu potrzeb zdrowotnych, a zmniejsza rola pacjenta, co pomniejsza znacznie jedną z głównych zalet systemu rynkowego.

2. problem monopolu medycyny: w krajach rozwiniętych zawód lekarski ma zwykle monopol na udzielanie usług medycznych. Niezależnie od przyczyny takiej sytuacji zazwyczaj twierdzi się, że leży to w interesie publicznym, bowiem powstrzymuje niekompetentne osoby przed świadczeniem usług złej jakości lub niebezpiecznych dla pacjenta. Jednakże monopol taki nie jest zgodny z opisanym wyżej modelem, w którym efektywność usług związana jest z istnieniem konkurencji. Dostawca monopolistyczny z racji swej pozycji może sztucznie zawyżać ceny. Efekt tego widoczny jest w krajach, gdzie działa system rynkowy. Rzadko istnieje tam nieskrępowana konkurencja na rynku, np. operacji chirurgicznych, i "walka" o pacjenta. Przeważnie organizacja zawodowa "poleca" cenę, zwykle też zabronione jest reklamowanie się. Konsekwencją tego może być wyzyskiwanie konsumenta i - jeśli rząd akceptuje ceny poprzez system ubezpieczeń - szybko rosnące koszty opieki.

3. problem wiedzy konsumenta: konsument, mając wolny wybór, ma ocenić jakość otrzymywanej opieki. Ale kupowanie opieki to nie kupowanie jarzyn. W tym ostatnim przypadku konsument wie, czego chce i jeśli nawet dokona błędnego wyboru, np. kupi nieświeże, jego strata jest relatywnie niewielka. W zakresie opieki medycznej jednakże konsument może nie wiedzieć dokładnie, jaki ma problem, a co dopiero, jak trzeba go leczyć. Z tego powodu trudno jest często ocenić jakość otrzymanych usług i - co więcej - ze względu na naturę tych usług "błąd" może mieć dramatyczne konsekwencje. Tak więc główna zaleta systemu rynkowego, wolny wybór, jest poważnie podważana przez brak pełnej wiedzy konsumentów (i generalne okrywanie tajemnicą wielu procedur lekarskich) oraz wiedzy o tym, w jakim stopniu potrzeby zaspakajane na rynku usług medycznych pokrywają się z potrzebami zdrowotnymi.

4. Problem zdrowia publicznego: w przypadku większości usług medycznych można zostawić wybór pacjentowi, ale w niektórych okolicznościach potrzebna jest interwencja rządu. Odnosi się to do sytuacji, kiedy jednostka decydując się "nie kupić" usługi medycznej może narazić nie tylko własne życie (do czego zgodnie z zasadą wolnego wyboru ma prawo), lecz także życie innych ludzi. Tak więc pewne przedsięwzięcia z dziedziny zdrowia publicznego, jak np. szczepienia, kontrola żywności, oczyszczanie śmieci, itp., służą całej społeczności, a tym samym i jednostkom.

Wymienione tu problemy powodują, że w czystej postaci system rynkowy nie funkcjonuje w żadnym z krajów rozwiniętych. Większość z nich ma systemy mieszane. Nawet gdy dominuje system rynkowy, każde państwo dostarcza pewnych usług w zakresie zdrowia publicznego i, w różnym stopniu, jakichś form ubezpieczenia lub opieki medycznej dla najuboższych obywateli.

B. system państwowy

Zarówno wadą, jak i zaletą tego systemu jest oddzielenie "potrzeby" opieki medycznej od popytu i zdolności do płacenia za nią. Płaci się za nią w formie ogólnych podatków, a otrzymuje bezpłatnie w punktach jej udzielania, stąd dostarczana jest tym, którzy jej potrzebują, a nie tylko tym, których na to stać. Problemem jest tylko to, co się za "potrzebę" przyjmuje.

1. Priorytety. Brak mechanizmów samoregulejących alokację środków na zdrowie i poszczególne dziedziny ochrony zdrowia powoduje, że decyzje takie muszą być podejmowane przez rząd, szpitale, lekarzy, itd. W systemie rynkowym
ilość środków przeznaczonych na zdrowie jest sumą wyborów indywidualnych pacjentów. W systemie państwowym zaś prawie wszystkie decyzje muszą być podejmowane przez instytucje administracyjne. To, czy rząd przeznaczy na zdrowie 3 czy 6% budżetu nie da się ustalić na podstawie prostej formuły matematycznej. Ocena, czy służba zdrowia "potrzebuje" więcej czy mniej pieniędzy zależy od opinii czy aktualnie ma zbyt mało czy zbyt dużo, i od tego, czy nie lepiej byłoby przeznaczyć posiadane środki na budownictwo, oświatę, drogi, itp. Jest oczywiste, że odpowiedź na pytanie czy ważniejsza jest nowa szkoła, nowa droga czy nowy szpital zależy od hierarchii wartości decydenta.

Podobnie trudno jest porównywać wartość nowego oddziału chirurgicznego i nowego oddziału geriatrycznego. Wskaźnik "umieralności" mógłby sugerować, że bardziej potrzebny jest ten pierwszy, ale wskaźnik "jakości życia" (human happiness) - że ten drugi. Akceptacja (lub nie) przyjętych priorytetów jest więc akceptacją (lub nie) konkretnej hierarchii wartości społecznych, tego, co uznajemy za dobre zdrowie i znaczenia, jakie powinno ono mieć w porównaniu z innymi wartościami.

2. Racjonowanie. Decyzja rządu o przyznaniu pewnej sumy pieniędzy na usługi medyczne oznacza, że określona i stała ilość usług spotyka się z zapotrzebowaniem na nie, które jest elastyczne i potencjalnie większe. Potencjalne zapotrzebowanie w systemie rynkowym jest anulowane poprzez cenę, która uniemożliwia kupowanie usług. W systemie państwowym nie ma jednak finansowego mechanizmu ograniczającego popyt do ilości dostarczonych usług. Nadwyżka potrzeb przybiera więc postać kolejek i list oczekujących.

W efekcie ceną zrównoważenia popytu i podaży są koszty społeczne: oczekiwanie i niedogodności. Koszty te zniechęcają do korzystania z usług tak, jak koszty finansowe w systemie rynkowym.

Główna zaleta bezpłatnej opieki - dostarczanie opieki wtedy i tam, gdzie jest potrzebna - budzi więc pewne zastrzeżenia. To prawda, że uzyskanie opieki medycznej nie jest zależne od środków finansowych pacjenta, ale faworyzowani są ci, którzy są skłonni ponieść koszty społeczne, np. emeryci w porównaniu z zajętymi wiecznie pracą domową i dziećmi kobietami czy bezrobotni w porównaniu do pracujących na pełnym etacie. Często ci, którzy nie chcą lub nie są w stanie ponosić kosztów społecznych są w stanie ponosić koszty finansowe, stąd nie dziwi istnienie wolnorynkowego sektora usług medycznych równolegle z państwowym systemem służby zdrowia.

Problem racjonowania poprzez koszty społeczne może być częściowo rozwiązany po przyjęciu pewnych "racjonalnych" kryteriów udzielania usług. Na przykład kolejkę do dializy można zastąpić zasadą, że pierwszeństwo mają pewne grupy pacjentów, jak np. młodzi, mający na utrzymaniu rodzinę, itp. W praktyce, w państwowym systemie służby zdrowia tego typu selekcja dokonywana przez klinicystów niewątpliwie istnieje.

Tak więc, o ile w systemie rynkowym konsument wyraźnie określa swoje potrzeby (wyrażając żądania), w systemie państwowym zadanie to spełniają lekarze oraz rząd.

OPŁACANIE LEKARZY

Dostarczanie "bezpłatnej" opieki medycznej w praktyce - zarówno w systemie ubezpieczeniowym, jak i opłacanym bezpośrednio przez państwo - wymaga nie tylko zdefiniowania potrzeb zdrowotnych, ale i odpowiedzi na pytanie, jak najlepiej opłacać lekarzy, bowiem może to z kolei wpłynąć na kształt potrzeb zdrowotnych.

Zasadniczo istnieją trzy sposoby opłacania lekarzy. Obecnie przedstawimy ich wady oraz zalety, a także wpływ na potrzeby zdrowotne.

A. płacenie za usługę /fee-for-service/

Jest to metoda stosowana zwykle w systemie rynkowym: lekarz opłacany jest za każdą wykonaną usługą. Często też metodę, taką stosuje się, jeśli koszty leczenia pokrywa towarzystwo ubezpieczeniowe lub specjalny fundusz państwowy.

Zalety tego systemu wydają się oczywiste. Lekarze, podobnie jak i inni wykwalifikowani pracownicy, są opłacani za konkretną, wykonaną pracą. Jeśli pracują ciężko, mają wyższy dochód, niż gdyby pracowali tylko dwa dni w tygodniu. W skrócie, taka metoda zapłaty działa jako zachęta do wydajnej pracy.

W przemyśle system może być godny polecenia: im ciężej pracownik pracuje, tym wyższa jest efektywność produkcji i dochód pracownika. Ale w świadczeniu usług medycznych indywidualnym pacjentom zapał do pracy lekarza może być w istocie anty-efektywny. Wiele problemów medycznych wymaga od lekarza ostrożności i czasu, a nie szybkich czy heroicznych działań. Lekarz ma prawo nie tylko do określenia potrzeby zdrowotnej, ale i zakresu koniecznych usług (co w innych sytuacjach należy do konsumenta), decydując tym samym o wysokości honorarium. Krótko mówiąc, lekarz jest żywotnie zainteresowany chorobą, a nie zdrowiem. Bardzo prawdopodobne jest na przykład, że lekkie krwawienie będzie uzasadnieniem do operacji, jeśli ginekolog dostanie za nią dodatkowe pieniądze.

Choć istnieją etyczne i zawodowe naciski mające zapobiegać wpływowi kryteriów finansowych na podejmowanie decyzji medycznych, w tym systemie płacenia nadal okazuje się konieczna szeroka kontrola praktyki medycznej. W amerykańskich szpitalach, na przykład, istnieją specjalne komitety oceniające każdą przeprowadzoną operację, które wywierają nacisk na lekarzy operujących "za dużo". Ponieważ komitet taki składa się z chirurgów, kolegów ocenianego lekarza, istnieje potencjalne zagrożenie, że ocena ta może być nieobiektywna. Obecnie jest już pewne, że usługi medyczne opłacane tą metodą zawierają więcej procedur medycznych, konsultacji, badań, analiz, zabiegów, operacji; itp, niż opłacane inaczej.

Innym ważnym problemem związanym z tym sposobem opłacania jest to, że redukuje on zdrowie do procedur, które można wyszczególnić w rachunku. W pewnych dziedzinach medycznych może to być właściwe, ale przy wielu problemach zdrowotnych wymagających przyjęcia szerszej definicji zdrowia - nie jest. Empatia, zrozumienie i długotrwałe wsparcie emocjonalne, na przykład, trudno wstawić jako samodzielną pozycje, do rachunku, a gdyby to nawet było możliwe, nie byłyby one już tym samym, tak jak przyjaźń za pieniądze jest czymś zupełnie innym od przyjaźni.

B. od liczby pacjentów pod opieką

Jest to system opłacania lekarza w zależności od liczby pacjentów będących formalnie pod jego opieką, bez względu na to czy korzystają oni z jego usług czy nie. Tak więc rzeczywisty czas pracy dwóch lekarzy mających na liście podopiecznych taką samą liczbę pacjentów - i stąd taki sam dochód - może znacznie się różnić, jeśli pacjenci jednego z nich częściej korzystają z usług lekarskich.

System ten działa, w efekcie, jak stary, chiński sposób opłacania lekarza: płacono mu, gdy pacjent był zdrowy, a nie płacono gdy był chory. Im zdrowsza jest populacja, tym dochód lekarza - relatywnie do włożonej pracy - jest wyższy. Podstawową zaletą tego systemu jest to, że korzystne dla lekarza (tak samo jak dla pacjenta) jest zdrowie, a nie - jak w systemie opłaty za usługę - choroba. Stąd, aby poprawić ogólny stan zdrowia populacji objętej opieką, kładzie się nacisk na działalność prewencyjną, usługi wspierające, opiekę długoterminową, itp. W systemie opłaty za usługę prewencja znajduje się w nieco ambiwalentnej pozycji: przynosi natychmiastowe dochody, ale zmniejsza przyszłe zyski.

Jednym z problemów związanych ze zwiększaniem wysiłków na rzecz poprawienia zdrowia pacjentów jest to, że nie muszą one wcale zmniejszyć ilości pracy lekarza w przyszłości. Na razie nie ma wystarczających dowodów na to, że ciężka praca lekarza polepsza zdrowie pacjentów na tyle, by odwiedzali go potem rzadziej. W istocie, mówi się nawet o efekcie odwrotnym: nadmierne zainteresowanie pacjentem i jego problemami może czynić go bardziej zależnym i skłonnym do częstych wizyt w przyszłości.

Innym problemem jest to, że w centrum zainteresowań lekarza, zamiast zdrowia pacjentów w długim okresie czasu, może znaleźć się częstość ich aktualnych wizyt. Innymi słowy, niski wskaźnik udzielanych porad stanie się celem samym w sobie, a nie tylko wskaźnikiem dobrego stanu zdrowia. W konsekwencji, jeśli lekarz chce zwiększyć dochód relatywnie do wkładu pracy ma pokusę, by podjąć się opieki nad zbyt wieloma pacjentami i wówczas poświęcać im tylko pobieżnie swą uwagę, gdy zgłaszają się po pomoc.

C. pensja

Jako stały dochód, niezależny od wkładu pracy, ma te same zalety, co płacenie lekarzowi od liczby pacjentów pod jego opieką w tym sensie, że zniechęca do nadgorliwości i niepotrzebnych badań oraz terapii. Dodatkową zaletą tego systemu opłacania jest to, że nie kryje się tu zachęta do przyjmowania większej liczby pacjentów. Ma jednak tę samą wadę - brak zachęty do intensywnej pracy. Nawet przy stałych godzinach pracy nie ma żadnej zachęty finansowej, by w ich ramach pracować szybko i wydajnie.

Uwagi końcowe

Porównując systemy opłacania lekarzy trzeba pamiętać, że - mimo niewątpliwej atrakcyjności - pieniądze nie są jedynym motywem dobrej praktyki medycznej. Tak jak pogoń za pieniądzem w systemie opłaty za usługę może być hamowana poprzez wewnątrzzawodową kontrolę jakości usług, tak zagrożeniom pozostałych systemów opłacania zapobiega duma lekarska i satysfakcja z dostarczania dobrej opieki medycznej. Jednak to sposób opłacania lekarzy, w większym stopniu niż wymogi praktyki wpływa na to, co uznaje się za potrzebę zdrowotną i jak jest ona zaspakajana.

W każdym systemie opieki medycznej można spotkać mieszane sposoby opłacania lekarzy. Zwykle lekarze państwowej służby zdrowia pracują na pensjach, nawet w systemach gdzie dominuje oplata za usługę, zaś lekarze opłacani przez pensję bądź od liczby pacjentów pod opieką otrzymują dodatkowe opłaty za niektóre usługi uznawane za ważne na tyle, by wymagały zachęty dla lekarzy, jak np. szczepienia, antykoncepcja.

Tym niemniej należy podkreślić różnice, jakie wynikają z odmiennych sposobów opłacania lekarzy. Twierdzi się, ze tendencja lekarzy opłacanych przez pensję czy od liczby podopiecznych do zmniejszania liczby świadczonych usług jest łatwiej akceptowanym błędem, zwłaszcza w świetle aktualnych problemów efektywności medycyny, niż finansowe zainteresowanie lekarza chorobą. Wyższością tego systemu opłacania lekarzy jest również jego relatywna taniość (kosztem zawodów medycznych, które w systemie "za usługę" podwyższają wciąż koszty opieki). Zachęca to rządy do wprowadzania tańszych systemów opieki. Ponadto większa skłonność do stosowania szerszej definicji zdrowia, tj, włączania aspektów psychospołecznych, czyni ten system opłacania potencjalnie efektywniejszym w zaspakajaniu ogółu potrzeb zdrowotnych.

CHOROBY DLA BIEDNYCH. LEKI DLA BOGATYCH.^*

Choroby są dziś jedną z nielicznych, kwitnących gałęzi gospodarki. Firmom farmaceutycznym powodzi się doskonale, zyski zapewnia im masowa sprzedaż środków na obniżenie ciśnienia oraz poziomu cholesterolu. Do tego dochodzi jeszcze sprzedaż innych popularnych leków: Viagra na impotencję utrzymuje obroty koncernu Pfizer na niezmiennie wysokim poziomie, ważną pozycją w ofercie firmy Novartis jest Ritalin, podawany nadpobudliwym dzieciom. Nie można też zapominać o lekach poprawiających nastrój, jak Prozac i inne podobne produkty, które sprzedają, się znakomicie. •U dzieci, które dawniej były po prostu wiercipiętami, teraz stwierdza się ADHD - zespół nadpobudliwości psychoruchowej Mężczyźni cierpią na zaburzenia wzwodu, leczone za pomocą malej niebieskiej pigułki. Panom w średnim wieku, dawniej uchodzącym za opryskliwych, obecnie daje się we znaki męska menopauza i potrzebują kuracji hormonalnej.

Krytycy koncernów farmaceutycznych opisują cały proces - od wykrycia jakiegoś zaburzenia, poprzez uznanie go za chorobę, aż po masowe przepisywanie leku - jako obmyślony ze szczegółami rytuał, w którym lekarzom i pacjentom przypada rola naiwnych statystów.

Rolę reżysera odgrywa przemysł farmaceutyczny. Leki, przeznaczone do masowej sprzedaży, adresuje się do określonej, licznej grupy odbiorców i wprowadza na rynek. Trend polega na tym, by każdą reakcję psychiczną, jak również najnormalniejsze zjawiska, związane np. ze starzeniem się, uznać za chorobę - po to, by móc sprzedawać leki, które mają jej zaradzić.

Czy naprawdę jesteśmy tacy chorzy, jak nam wmawia przemysł zdrowia? Oczywiście że nie - piszą Kurt Langbeins i Bert Ehgartner w książce pt. Das Medizinkartel (Kartel medyczny). Przemysł farma-ceutyczny, jak również uzależnione od niego zespoły badawcze - piszą autorzy książki - są na najlepszej drodze do tego, by ze wszystkich zamożnych ludzi na tej planecie zrobić pacjentów.

Część badań prowadzonych w fabrycznych laboratoriach ma istotnie na celu leczenie chorych, zwłaszcza bogatych lub chociaż ubezpieczonych. Ogromna większość badań - zdaniem krytyków -koncentruje się jednak wokół kwestii, jak dogodzić ludziom zdrowym: dostarczyć im pigułek, które pozwolą jeść wszelkie smakołyki bez przybierania na wadze lub cieszyć się potencją przez 24 godziny na dobę. To u tej klienteli można liczyć na prawdziwy zarobek.

A biedni? Oni w razie choroby tracą pracę i ubezpieczenie, więc nie stać ich na lekarstwa. Czasem wyzdrowieją, czasem umrą - ale nie są to dobrzy klienci. Po co więc inwestować czas i pieniądze w poszukiwanie leków dla nich?

Pytanie wydaje się cyniczne, niemniej jednak warto przyjrzeć się liczbom. 70 proc. mieszkańców naszego globu żyje w tropikach. Mieszkańcom tych krajów, przeważnie biednym, grożą choroby tropikalne, które zabijają lub rujnują zdrowie milionów ludzi. Tymczasem spośród 1223 nowych leków, dopuszczonych do sprzedaży w latach 1975-1996, zaledwie 13 było przeznaczonych do leczenia chorób tropikalnych. A z tych 13 tylko 4 - słownie cztery - zostały wyprodukowane przez firmy farmaceutyczne. Pozostałe 9 było owocem badań finansowanych z funduszy publicznych.

Szczepionka? Nieopłacalna.

Przez wiele lat szczepienia przeciw tak groźnym dawniej chorobom zakaźnym dawały ludziom poczucie bezpieczeństwa. Gdy w latach 50. zaczęły się szczepienia przeciw paraliżowi dziecięcemu, budzącemu dawniej taki lęk, uczucie ulgi było tak wielkie, że w wielu amerykańskich miasteczkach bito w dzwony, by upamiętnić to wydarzenie.

Obecnie, pół wieku później, słowo szczepionka brzmi w uszach ekspertów jak sygnał alarmowy. Trzej naukowcy - Henry Miller i Stanley Falkow ze Stanford Universitv oraz Rino Rappuoli zakładów Chiron, które specjalizują się w produkcji szczepionek - w artykule zamieszczonym w fachowym piśmie Science alarmują, że historia sukcesów w walce z chorobami zakaźnymi może wkrótce dobiec końca. Piszą: Gorzka prawda jest taka, przyszłość szczepionek jest niepewna. Ci, którzy są w stanie produkować szczepionki, stracili do tego zapał.

W 1967 r. w USA było 37 producentów szczepionek, obecnie ich liczba zmalała do dziesięciu. Również w Europie firmy unikają ich produkcji prawie tak. jak choroby zakaźnej. Sam dźwięk słowa szczepionka odstrasza banki i inwestorów.

Przyczyna tej niechęci do produktów, które niegdyś pozwoliły ludzkości uwolnić się od największych plag jest prosta: na szczepionkach można niewiele zarobić. Przynoszą one w skali globalnej tylko 6,5 mld dolarów, czyli zaledwie 2 proc. obrotów przemysłu farmaceutycznego. Co więcej, muszą spełniać szczególnie rygorystyczne wymagania.

W USA już od miesięcy odczuwa się dotkliwy brak szczepionek przeciw klasycznym chorobom dziecięcym. Brakuje ośmiu spośród jedenastu ważnych szczepionek - tak że terminy obowiązkowych szczepień trzeba było przedłużyć. Amerykański Ośrodek Kontroli Epidemiologicznej i Prewencji (ĆDC), który mówi wręcz o katastrofie w zakresie szczepień, zaczął wręcz racjonować szczepionki przeciw dyfterytowi i tężcowi i wydzielać je tylko wybranym ośrodkom. Problemy zaczęły się, gdy jeden z dwóch tylko wytwórców tej szczepionki w Stanach po 50 latach zaprzestał produkcji.

Tak więc nasze poczucie bezpieczeństwa płynące z przeświadczenia, że nie zagrozi nam już tężec czy koklusz, okazuje się złudne. Niewiele brakuje, aby zapomniane już zmory powróciły. - Jeśli ten problem nie zostanie rozwiązany, dzieci będą chorować i umierać - ostrzega Louis Cooper, prezydent American Academy of Pediatrics.

Tymczasem mało intratne dla firm farmaceutycznych szczepionki są niezwykle opłacalne z punktu widzenia gospodarki narodowej. Według badań amerykańskiej Akademii Nauk każdy dolar zainwestowany w produkcję potrójnej szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce przynosi 16 dolarów zysku. Tyle bowiem wyniósłby koszt leczenia chorych dzieci oraz straty poniesione wskutek nieobecności ich rodziców w pracy.

Fałszywe leki

Fałszowanie leków na wielką skalę stało się ważną sferą działania zorganizowanej przestępczości - mówi Yasuhiro Suzuki, ekspert WHO ds. farmakologii. - Zapotrzebowanie na tanie medykamenty w połączeniu z wysokimi marżami zysku sprawia, że zabójczy proceder fałszowania leków staje się szczególnie kuszący dla przestępców.

Dlatego kościoły i takie organizacje jak Lekarze Bez Granic domagają się już dawno od koncernów farmaceutycznych, by obniżyły ceny leków ratujących życie i udzielały licencji na generyki - czyli legalne, tanie preparaty, będące kopią medykamentów chronionych patentem, o porównywalnej jakości.

- Prawdziwym złem nie są fałszerstwa - twierdzi Christiane Fischer, aktywistka kampanii przeciw koncernom - lecz wysokie ceny leków. W Afryce na przykład tylko co drugi chory ma dostęp do leków ważnych dla życia. W wielu krajach chorego na gruźlicę stać na zażywanie specyfików tylko przez trzy zamiast przez siedem dni w tygodniu - albo też dzieli się on swoim lekiem z całą kaszlącą rodziną. Na poprawę sytuacji jednak nie ma co liczyć. Od niedawna Światowa Organizacja Handlu przedłużyła jeszcze okres ochrony patentowej leków - z 10 do 20 lat. Autorzy tej decyzji chcieli zadbać o interesy producentów. Przy okazji jednak sprawili radość również fałszerzom.

Na bazarze na północy Kambodży opakowanie zawierające 100 tabletek Mefloquine, leku na malarię, kosztowało tylko 7 dolarów. Podejrzanie mało - wielu ubogich mieszkańców miasta jednak skwapliwie skorzystało z okazji. Bądź co bądź na pudełku widniała nazwa i hologram wielkiej firmy farmaceutycznej. Na poprawę chorzy czekali jednak daremnie, nadal dręczyła ich gorączka i krwawienia wewnętrzne. Co najmniej trzydziestu ludzi przypłaciło tę kurację śmiercią. Fałszerze bez sumienia podrobili starannie tylko opakowanie specyfiku, same tabletki jednak były bez wartości.

Oszuści działają w sposób coraz bardziej wyrafinowany. - Kopiuje się wszystko mówi Richard Jahnke, ekspert ds. bezpieczeństwa leków niemieckiej fundacji German Pharma Health Fund (GPHF). Podrabia się substancje aktywne, dozowanie, ulotki informacyjne, opakowania, logo producenta, nawet dokumenty świadczące o kontroli jakości.

- Ryzyko śmierci w wyniku przyjmowania sfałszowanych leków jest dzisiaj większe, niż prawdopodobieństwo zgonu w wyniku malarii i AIDS razem wziętych - ostrzega Dora Nkem Akunyyili z Nigeryjskiej Agencji ds. Kontroli Żywności i Leków

Podróbki najczęściej nie zawierają żadnej substancji aktywnej. W blisko 60 proc. przypadków, udokumentowanych przez WHO. sfałszowane leki składały się z substancji nie wykazujących żadnego działania. Dalsze 19 proc. podróbek - to właściwy lek, ale w nieodpowiedniej, najczęściej bardzo rozcieńczonej dawce. 16 proc. leków zawierało niewłaściwe substancje - nieraz szkodliwe, powodujące np. niedomogę nerek. Tylko 5 proc. podróbek pod względem jakości odpowiadało oryginałowi.

Dla fałszerzy interes jest tak czy inaczej intratny - pigułki wyrabiane na „czarno" kosztują o 80 proc. taniej od prawdziwych. Przemysł farmaceutyczny uskarża się wprawdzie na miliardowe straty, niechętnie jednak występuje przeciw nielegalnej konkurencji. Wiele firm nie chce, by rozeszła się wiadomość, że decydują się wystąpić przeciw gangom fałszerzy do sądu.

Co się opłaca?

Koncerny farmaceutyczne i lekarze z zasady mają się kierować dobrem pacjenta. Okazuje się jednak, że bodźce finansowe wiążą ich ze sobą silniej niż przysięga Hipokratesa.

W ubiegłym roku firmy farmaceutyczne wydały 7 miliardów dolarów na swych przedstawicieli medycznych, zaopatrzonych w prezenty i gadżety, i zabiegających o przychylny stosunek lekarzy do produkowanych przez nie preparatów. Ponadto wyłożyły 2 miliardy dolarów na różnego rodzaju imprezy dla środowiska medycznego. Filiżanki do kawy, stetoskopy czy długopisy lekarzy, które przyozdobiono logami firm farmaceutycznych. Koszta sponsorowanych przez firmy seminariów dla lekarzy są niezauważalne dla społeczeństwa, co jest wygodne i dla firm, i dla lekarzy. Ale jest to tylko wierzchołek góry lodowej. Lekarze przyjmują bowiem pieniądze od firm farmaceutycznych, pełniąc rolę ich „konsultantów", a stanowi to czasami bezpośredni bodziec finansowy do wdrożenia przez nich określonego leczenia.

Laboratoria wykonujące analizy medyczne wypłacają lekarzom procent od dochodów, zaś firmy farmaceutyczne zaopatrują ich w swoje leki, stosując wobec nich ceny ulgowe, żeby odsprzedawali te leki pacjentom z dobrym zyskiem. System ubezpieczeń zdrowotnych Medi-care (w USA) - utrzymywany przecież z pieniędzy podatników - traci na tego rodzaju nieetycznej działalności kilkaset milionów dolarów rocznie. Skorumpowani lekarze wypisują wątpliwe z punktu widzenia etyki recepty, które w efekcie kosztują pacjentów setki milionów dolarów

Jak duże są to sumy? Wystarczy jedno wyliczenie. Według danych Kaiser Family Fundation Amerykanie zrealizowali w 2000 roku 45 milionów recept na niesteroidowe leki przeciwzapalne o nazwie Celebrex i Vioxx, gdy tymczasem niemal wszyscy pacjenci mogli być równie skutecznie leczeni wydawanym bez recepty ibuprofenem. Celebrex i Vioxx kosztowały pacjentów 3,7 miliarda dolarów, podczas gdy 45 milionów fiolek ibuprofenu. - po 3,99 dolara za sztukę - uszczupliłoby ich finanse tylko o 180 milionów dolarów. Innymi słowy „głupie" recepty zaledwie na dwa leki kosztowały gospodarkę amerykańską ponad 3 miliardy dolarów.

Z dwudziestu najczęściej przepisywanych leków piętnaście (włącznie z lekami przeciwzapalnymi, o których powiedziano powyżej) to leki firmowe, chronione patentami. Kilka z nich można częściowo zastąpić lekami generycznymi (odtwórczymi, na które wygasły prawa patentowe). Ale lekarze stale przepisują drogie markowe specyfiki, bez wytchnienia promowane przez firmy farmaceutyczne. Dowodzi to tego, że seminaria organizowane dla lekarzy na Karaibach nie idą na marne. Amerykańska Administracja Żywności i Leków, choć propaguje korzyści płynące ze stosowania tanich leków generycznych, nie jest w stanie doprowadzić do przepisywania ich przez lekarzy - ci ostatni wydają się obojętni na wszelkie apele. Władze państwowe usiłowały narzucić listę skutecznych i tanich leków do stosowania u pacjentów objętych programem opieki zdrowotnej Medicaid, ale lobby farmaceutyczne już podjęło kroki prawne, by temu zapobiec. W efekcie koszty opieki zdrowotnej rosną niebotycznie - z negatywnymi skutkami dla każdego obywatela.

Pacjent nieustraszony?

Kampanie informacyjne służą coraz częściej do tego, by - w interesie przemysłu farmaceutycznego - z niektórych dolegliwości robić groźne schorzenia.

W walce z osteoporozą niemieccy lekarze krążyli do połowy sierpnia po kraju specjalną ciężarówką. Kobiety po sześćdziesiątce mogły w tej „ruchomej stacji badania osteoporozy" poddać się bezpłatnie badaniu na gęstość kości. Uczestniczący w tej akcji lekarze z berlińskiego Centrum Badania Mięśni i Kości spodziewali się zebrać interesujące dane do swoich prac.

Bezinteresowna akcja, prowadzona w ściśle naukowym celu? Nie do końca. Stację badawczą na kółkach finansowało kilka firm oferujących leki na osteoporozę. Sponsorom przyświecał jeden cel: zwrócić na siebie maksymalnie dużo uwagi i wzbudzić lęk przed niebezpieczeństwem zaniku kości. Tego zdania przynajmniej jest Ingrid Muhlhauser. profesor medycyny w Hamburgu. - Nie chcę bagatelizować osteoporozy - mówi ona - ale jest całkiem możliwe, że kobiety wchodzą w najlepszym zdrowiu do tej poradni na kółkach, a wychodzą tak spanikowane, że zaczynają czuć się chore.

Tę metodę straszenia pacjenta chorobami, która jest coraz częściej elementem marketingowej strategii firm farmaceutycznych, krytycy nazywają handlem lekami opartym na lęku. Metoda jest najwyraźniej skuteczna: co druga kobieta, u której stwierdzono zmniejszoną gęstość kości, zaczyna przyjmować leki - chociaż jest rzeczą sporną, na ile sam tylko wynik tego badania może świadczyć o istnieniu ryzyka zachorowania na osteoporozę.

Ta strategia jest widoczna również w poufnym projekcie programu szkoleniowego, ujawnionym ostatnio przez fachowe pismo brytyjskie British Medical Journal. Program ten został opracowany przez pewną agencję reklamową na zlecenie firmy GlaxoSmithKline w Australii jako część strategii marketingowej, związanej z leczeniem syndromu nadwrażliwości jelit. Syndrom ten uchodzi raczej za nieszkodliwą dolegliwość o podłożu psychicznym.

W projekcie - do którego nie przyznaje się firma GlaxoSmithKline - można przeczytać: „Syndrom nadwrażliwości jelit musi utrwalić się w umysłach lekarzy jako ważny, wyraźnie zarysowany obraz choroby. I dalej: należy przekonać również pacjentów, ze syndrom nadwrażliwości jelit jest rozpowszechniony i uznawany za chorobę".

- Aby to osiągnąć - mówi Wolfgang Becker-Bruiser. wydawca krytycznego ..Arznei-Telegramm - na początek wybiera się spośród wielu definicji wyjaśniających daną chorobę tę, która najlepiej pasuje do sposobu działania upatrzonego leku. Następnie znajduje się i opłaca ordynatorów i profesorów akademii medycznych, którzy na kongresach i w mediach będą prezentowali tę właśnie definicję choroby i uznają lek za pomocny.

Typowym przykładem takiego działania była również kampania pt. „Zgaga - sygnał alarmowy". We współpracy z II programem niemieckiej telewizji ZDF agitowano, by w przypadku zgagi zgłaszać się do lekarza. I ostrzegano, że bez przyjmowania odpowiedniego leku (jeden z jego producentów - co wykrył „Arznei-Telegramm - sponsorował tę kampanię) pacjentom grozi rak przełyku.

Faktyczne wyniki badań, przedstawione ostatnio w piśmie dla lekarzy „Deutsches Arzteblatt", relatywizują to zagrożenie. Jak stwierdza tam Volker Eckardt z kliniki diagnostycznej w Wiesbaden - referując najnowszy stan wiedzy w tym zakresie - niebezpieczeństwo jest mniejsze niż dotychczas uważano.

Jedynym efektem kampanii uświadamiających - zdaniem Eckardta - jest jak dotąd wzrost kosztów służby zdrowia. Mimo to akcja „Zgaga - sygnał alarmowy" ma być prowadzona dalej, gdyż „miarą jej sukcesu jest ratowanie życia" - jak stwierdza w swo­im komentarzu ZDF.

Kampanie informacyjne, według Arznei-Telegramm prowadzone są niejednokrotnie „na granicy legalności". Reklama oparta na wywoływaniu niepokoju pacjentów jest w myśl niemieckiego prawa zabroniona. Jednakże kampanie tego typu są skuteczne właśnie dlatego, iż żerują na egzystencjalnych ludzkich lękach.

Pacjenci się zresztą nie skarżą. W kampaniach informacyjnych nierzadko biorą udział przedstawiciele organizacji pacjentów - bywa, że hojnie wynagradzani przez firmy farmaceutyczne. Pacjenci ignorują przy tym często skutki uboczne przyjmowanych leków. Tak np. stowarzyszenie pacjentów w USA zażądało ponownego dopuszczenia na rynek specyfiku o nazwie Alosetron, przepisywanego w przypadku syndromu nadwrażliwości jelit. Preparat - z pewnymi ograniczeniami - znów pojawił się w sprzedaży. Wcześniej został wycofany w związku z doniesieniami o przypadkach zgonów po jego zażyciu.

Choroba wykreowana

Czy niepłodność jest chorobą? Czy menopauzę należy leczyć? A łysienie, siwienie i łupież? Czy lekarze powinni poświęcać czas na zajmowanie się takimi problemami jak stres i „wypalenie" emocjonalne? W krajach bogatego Zachodu rośnie skłonność do traktowania problemów, jakich nastręcza życie, jako chorób. Jeden z numerów British Medical Journal poświęcono- „medykalizacji ludzkiego życia". Pismo zwróciło się za pośrednictwem internetu do 570 lekarzy ze specjalną ankietą, by wymienili 10 stanów organizmu, które nie są chorobami, lecz „problemami związanymi z życiem człowieka - określanymi przez niektórych jako stany chorobowe".

Czołowe miejsce przypadło starzeniu się. Wysoką pozycję zajęły także: łysienie, niedostosowanie do współczesnego życia, zaburzenia snu, cellulitis i stany lękowe u mężczyzn związane z rozmiarami penisa. 13 proc. respondentów wymieniło zespół przewlekłego zmęczenia, 12 proc. palenie tytoniu, a 8 proc. otyłość i zaburzenia koncentracji uwagi.

Dr George Rae, przewodniczący Brytyjskiego Towarzystwa Medycznego, mówi, że do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zgłasza się coraz więcej osób z przypadłościami związanymi w istocie ze stylem życia. Powiększają one już i tak ogromny problem przeładowania podstawowej opieki medycznej i przepracowania lekarzy.

Wydaje się, że rację miał socjolog Ivan Illich, który 30 lat temu głosił pogląd, że nowoczesna medycyna stała się zagrożeniem dla zdrowia na skutek zachwiania zdolności jednostek i społeczeństw do radzenia sobie ze śmiercią i chorobą. - Medycyna padła ofiarą samej siebie i powstrzymanie jej ekspansji przyniosłoby korzyści nie tylko pacjentom, ale i lekarzom - uważa dr Richard Smith, wydawca „British Medical Journal". Badania przeprowadzone przez noblistę profesora Amartyę Sena z Uniwersytetu Cambridge potwierdzają poglądy Ivana Illicha. Im więcej środków finansowych społeczeństwo przeznacza na opiekę zdrowotną, w tym większym stopniu jego obywatele uważają się za chorych. W Indiach stosunkowo zamożny stan Kerala ma najniższy poziom analfabetyzmu i najdłuższą przeciętną długość życia, ale bez porównania największy odsetek zgłaszających się do lekarzy z powodu wszelkich chorób i dolegliwości, rzeczywistych czy urojonych.

Podobnie dzieje się w wysoko rozwiniętych krajach Zachodu, gdzie rozwój nauki, a w szczególności badania prowadzone przez firmy farmaceutyczne, skutkują opracowywaniem terapii na przypadłości uważane niegdyś za typowe procesy towarzyszące życiu człowieka.

Jednym z przykładów jest łysienie. Rogaine firmy Upjohn to pierwszy licencjonowany lek na porost włosów, który wprowadzono na rynek w 1988 roku, w postaci płynu do wcierania w skórę głowy. Następnie pojawił się preparat firmy Merck, o nazwie Propecia - w postaci tabletki na porost włosów, wprowadzony w Stanach Zjednoczonych w 1998 roku, a niedawno w Wielkiej Brytanii. Rezultatem było zwiększenie się godzin pracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z powodu szturmujących po recepty.

British Medical Journal przedstawia obszerną analizę „strategii kreowania choroby", stosowanej przez firmy farmaceutyczne poszukujące rynków dla swoich nowych produktów. Polega to na wydłużaniu listy schorzeń, które można leczyć farmakologicznie. Jednym z przykładów jest kampania promocyjna firmy Roche służąca przekonaniu australijskich lekarzy, by w terapii fobii społecznej używali środka antydepresyjnego o nazwie Aurorix. Jak twierdzą autorzy artykułu, wysoki urzędnik Roche przyznał, że w kampanii marketingowej przeprowadzonej w Australii firma celowo wyolbrzymiła skalę występowania fobii społecznej w tym kraju.

Dr Smith uważa jednak, że wkrótce wszystko może się zmienić. - Często uważa się lekarzy za winnych medykalizacji, ale pod wieloma względami są tak samo jej ofiarami jak i sprawcami - uważa. - Czują się przytłoczeni i nieszczęśliwi. Nie jest wykluczone, ze staną się teraz pionierami ograniczania roli medycyny w naszym życiu.

Anna Lewicka-Strzałecka^*

KONSUMERYZM KONTRA KONSUMERYZM

Jeżeli identyfikujemy kulturę za pomocą typowych dla niej ról społecznych, mówiąc na przykład o kulturze rycerskiej czy mieszczańskiej, to nie ulega wątpliwości, iż kluczową postacią obecnej epoki, bohaterem naszych czasów jest konsument. Swoiście rozumiana konsumpcja bywa traktowana jako konstytutywny atrybut współczesnej cywilizacji określanej jako kultura konsumpcyjna, społeczeństwo konsumpcyjne, kapitalizm konsumencki. Cywilizacja ta coraz mniej interesuje się człowiekiem jako pracownikiem, obywatelem, twórcą czy członkiem rodziny a coraz bardziej jako nabywcą i użytkownikiem dóbr i usług, czyli konsumentem. Jak zauważają Gabriel i Lang (1995) nasze prawa i moc działania wynikają w dużym stopniu z naszej pozycji jako konsumentów, radość życia jest utożsamiana z wielkością i rozmaitością konsumpcji, w mniejszym stopniu z jej jakością. Miarą sukcesu człowieka jest sprawność radzenia sobie w sferze dóbr konsumpcyjnych, miarą wzrostu dobrobytu społecznego - zwiększenie konsumpcji. Sfera konsumpcji przejęła większość funkcji, które w dotychczasowym rozwoju zarówno społeczeństw jak i jednostek realizowane były w innych obszarach: w pracy, w rodzinie, religii, kulturze, lokalnych społecznościach. Wszelkie próby zakwestionowania czy choćby ograniczenia konsumpcyjnego stylu życia wiążą się z naruszeniem tych funkcji, a więc spotykają się nie tylko z odporem ze strony grup interesów, ale są na ogół odrzucane przez samych konsumentów.

Konsumeryzm jako doktryna moralna i praktyka życiowa

Konsumeryzm jako doktryna moralna upatruje w konsumpcji sposobu na osiąganie szczęścia, radości życia, możliwości zaspokajania wszelkich potrzeb i pragnień zarówno fizycznych jak i duchowych. Dobro zostaje utożsamione z dobrem materialnym bądź przynależnością do świata symboli konsumpcyjnych. Chociaż świadectwa przepychu, zbytku a nawet rozpusty jakie były udziałem ludzi żyjących w minionych epokach dowodzą, że pogląd o konsumpcji jako metodzie osiągania szczęścia nie jest wynalazkiem czasów nowożytnych, to jego pierwszorzędne znaczenie dla współczesnej kultury polega na tym, że jest powszechnie choć nie bezwyjątkowo akceptowany i urzeczywistniany w skali masowej. Postęp cywilizacyjny sprawił, że szansę uczestniczenia w kulturze konsumpcyjnej zyskały masy i chociaż “konsument-masa” zapewne nie uświadamia sobie, że jego styl życia stanowi wybór etyczny, potwierdza go swoimi codziennymi decyzjami i zachowaniami konsumenckimi. Masowość wyborów konsumenckich sprawia, że mają one dalekosiężne konsekwencje istotne nie tylko dla współczesnych i przyszłych społeczeństw, ale także dla egzystencji ludzkości w skali globalnej.

Kreowanie kultury konsumpcyjnej stanowiło trwający kilka wieków proces stymulowany czynnikami różnej natury, w trakcie którego konsumpcja nie tylko stała się podstawową odpowiedzią na pytanie o sposób osiągania szczęścia, ale znacznie poszerzyła pełnione przez siebie funkcje. Przede wszystkim, dzięki konsumpcji człowiek może zaspokajać lepiej niż kiedykolwiek swoje elementarne potrzeby. Konsumpcja uwalnia go od strachu przed głodem, zimnem, pragnieniem, bólem. Co więcej, postęp techniczny, procesy urbanizacyjne, nowe formy życia społecznego i gospodarczego sprawiły, że pewnego rodzaju konsumpcja jest nie tylko warunkiem koniecznym przetrwania człowieka, ale także umożliwia jego normalne funkcjonowanie w nowoczesnym społeczeństwie. Chociaż elementarność pewnych potrzeb jest historycznie i społecznie zmienna, niezmienny jest fakt, że systematyczne ich zaspokajanie sprawia, że człowiek łatwo przyzwyczaja się do tego stanu rzeczy i postrzega go jako normalny. Normalność nie jest na ogół źródłem satysfakcji i dopiero jej ewentualny brak mógłby być zauważony jako przykrość. Nie można zatem, nie tylko zawężać zakresu swojej konsumpcji, gdyż byłby to regres utrudniający codzienne funkcjonowanie, ale należy zabiegać o jego poszerzenie, gdyż w nowych nie zaznanych jeszcze dobrach konsumpcyjnych kryje się obietnica szczęścia. Środki komunikacji masowej czynią tę obietnicę powszechną i wskazują na coraz to nowe, godne pożądania i naśladowania wzory konsumpcji.

Istotnym czynnikiem sprzyjającym upowszechnieniu się konsumeryzmu jako praktyki życiowej był rozwój gospodarki wolnorynkowej. W gospodarce tej uruchomiona została spirala powodująca, że zwiększenie produkcji pobudza konsumpcję, a to przyczynia się z kolei do wzrostu produkcji..

Konsumeryzm jako ruch społeczny

Konsumeryzm w drugim sensie określany jako antykonsumeryzm, postkonsumeryzm lub etyczny konsumeryzm ukształtował się w wyniku transformacji ruchu, który powstał by wyartykułować prawa konsumentów i ich bronić. Ruch ten będący zorganizowaną reakcją jednostek na naruszanie ich interesów przybierał różne formy i zmieniał się wraz z rozwojem i przekształcaniem się kapitalizmu. Analizując ten proces w ujęciu historycznym Gabriel i Lang (1995) wyróżnili cztery strumienie aktywności konsumenckiej, które wpłynęły na kształt współczesnego konsumeryzmu.

Pierwszym zorganizowanym ruchem konsumenckim była reakcja klasy pracującej na rosnące ceny i niską jakość towarów, w szczególności żywności. Przedsięwzięcie to polegało na tworzeniu kooperatyw, spółdzielni, w nowoczesnej formie zapoczątkowane w Rochdale w południowo-zachodniej Anglii w 1844 r. gdy proces industrializacji był w swojej szczytowej fazie. Podstawowe dla koncepcji spółdzielczości było założenie, że potrzeby ludzi najlepiej mogą być zaspokajane dzięki ich współpracy a nie dzięki dążeniu do maksymalizacji zysku przez przedsiębiorców, jak to zakładał Adam Smith. Koncepcja ta opierała się na zasadzie samopomocy i oddolnej współpracy. Wszyscy członkowie spółdzielni byli jednocześnie przedsiębiorcami i konsumentami, a więc wszyscy byli zainteresowani jej efektywnością jako przedsiębiorstwa i jednocześnie korzystnymi warunkami na jakich mogli nabywać jej wytwory. W połowie XIX wieku powstało setki kooperatyw opartych na podobnych zasadach, ale w miarę ich powiększania się zasada wzajemności osłabła. Specjalizacja i ekonomiczna koncentracja oraz międzynarodowy podział pracy sprawiły, że dystans między producentem i konsumentem powiększał się. Pozioma integracja, posiadanie wszystkiego, począwszy od gruntu a kończąc na punktach sprzedaży przestały być atutem w dobie krótkookresowych kontraktów i wysokiej mobilności ludzi i kapitału. Bezpośrednia kontrola konsumentów - członków kooperatywy stała się niemożliwa. Małe kooperatywy nie są w stanie konkurować z supermarketami i dlatego łączą się tworząc wielkie koncerny, których zarząd powierzany jest zawodowym menedżerom, co jest z samej swojej istoty sprzeczne z ideą spółdzielczości. Członkostwo spółdzielni sprowadza się obecnie najczęściej do korzystania z niewielkiego rabatu w trakcie robienia zakupów detalicznych.

Drugi nurt konsumeryzmu zrodził się na fali protestu przeciw fałszowaniu żywności i oszukańczym praktykom handlowym w ostatnich latach XIX wieku, w USA. Inicjatorzy tego nurtu zwracali uwagę na zagrożenie, jakie stwarzają dla jednostki powstające wówczas wielkie i silne korporacje zaspokajające pragnienia konsumentów w skali masowej. Opublikowany w 1927 r. bestseller ”Your Money's Worth” próbował pokazać i uzasadnić tezę, że w istocie konsumenci są wyzyskiwani pomimo pozorów korzystania z owoców masowej produkcji. Rok później, jeden z autorów tej książki, Schlick założył organizację Consumer Research Inc. mającą testować produkty i informować konsumentów o wynikach tych testów. W 1936 roku grupa działaczy tej organizacji odłączyła się od niej i utworzyła Consumers Union stanowiącą obecnie wielkie stowarzyszenie konsumenckie, z którym związanych jest obecnie ponad 5 milionów prenumeratorów magazynu Consumer Reports. Podobne stowarzyszenia funkcjonują w innych krajach: w Anglii - UK Consumers' Association (700 000 członków), w Niemczech - Dutch Konsumenten Bond (660 000 członków), w Belgii- Belgian Tech Achats (320 000 członków), po kilkaset tysięcy członków liczą stowarzyszenia konsumenckie w Hiszpanii, Portugalii, we Włoszech. Oprócz tego w drugim nurcie konsumenckim funkcjonuje wiele mniejszych organizacji, np. w Niemczech, Danii, Belgii, Australii, Nowej Zelandii, Słowenii. Istota działania tych organizacji polega na dostarczaniu konsumentom wiarygodnej informacji tak, by mogli wybierać w sposób najbardziej dla siebie korzystny, otrzymując największą wartość za swoje pieniądze (value for money). Magazyny konsumenckie publikują wyniki badań produktów pod względem ich bezpieczeństwa, łatwości korzystania, ceny, trwałości, funkcjonalności. Czytelnicy są informowani o najlepszych produktach i ostrzegani przed złymi. Badania są przeprowadzane w niezależnych laboratoriach i finansowane ze składek konsumenckich. Drugi nurt konsumeryzmu nie oferuje alternatywnej wizji społeczeństwa, jak to czynili przedstawiciele ruchu spółdzielczego, próbuje natomiast ulepszać funkcjonowanie gospodarki wolnorynkowej w kierunku zabezpieczania interesów konsumentów przez informowanie ich i edukowanie, umożliwiające dokonywanie korzystnych dla nich wyborów. Nie kwestionuje on podstawowego założenia przyjmowanego w gospodarce wolnorynkowej o nadrzędności technologicznej efektywności i ekonomicznego wzrostu. Bywa krytykowany za brak zainteresowania problemami społecznymi i ekologicznymi, za nastawienie wyłącznie na poprawę jakości konsumpcji klasy średniej. Ten nurt konsumeryzmu napotyka na bariery w postaci niemożności dokonania istotnych porównań między rosnącą podażą niewiele się różniących między sobą produktów, zaś recesja lat dziewięćdziesiątych powoduje spadek liczby jego członków, co z kolei przyczynia się do ograniczenia środków na finansowanie niezależnych badań. Pomimo to, stanowi on istotny czynnik wpływający na decyzje podejmowane zarówno przez małe jak i wielkie firmy.

Inicjatorem i jednym z głównych animatorów trzeciego strumienia konsumeryzmu był Ralph Nader, amerykański prawnik z Harvardu. W 1965 r. opublikował on książkę pt. ”Unsafe at any speed”, w której oskarżył amerykańskie firmy samochodowe, w szczególności General Motors o to, że przedkładają własny zysk nad bezpieczeństwo pasażerów, w rezultacie czego tysiące ludzi ginie i odnosi obrażenia w wypadkach samochodowych. Nader poprzez swoją determinację, nieustraszoną postawę i obywatelską aktywność doprowadził do zmiany obowiązujących standardów bezpieczeństwa a także do zmiany polityki firm samochodowych. Ucieleśniał on wzór jednostki, która podjęła trudną walkę i pokonała potężną korporację, stając w obronie innych ludzi i działając w interesie publicznym. Cnoty obywatelskie Ralpha Nadera uczyniły go jedną z najbardziej podziwianych postaci USA, czemu Amerykanie wielokrotnie dawali wyraz w sondażach opinii publicznej.

Nader założył szereg organizacji tzw. ”Nader's Raiders”, których zadaniem było monitorowanie działania wielkich firm, domaganie się od państwa ochrony przed nimi jednostek oraz przede wszystkim przekonywanie Amerykanów do tego, by byli obywatelami, a nie tylko konsumentami, by nie tylko chronili własny interes, ale rozumieli na czym polega interes publiczny i starali się zabiegać o niego.

Naderyzm, podobnie jak drugi strumień konsumeryzmu kładł nacisk na dostępność i rzetelność informacji. Jednak drugi strumień widział swoją rolę w dostarczaniu konsumentom takiej informacji, która będzie umożliwiała im efektywne funkcjonowanie na rynku, natomiast naderyzm stawiał przed organizacjami konsumenckimi zadanie odsłaniania całej polityki firm i wskazywania na wszelkie konsekwencje ich działań. Było to domaganie się pełnej wolności informacji a nie tylko informacji o produkcie. Według Nadera ograniczanie dostępu do informacji jest najczęściej przykrywką dla zmowy między państwem i komercyjnymi interesami firm i jeżeli konsumenci nie będą podejmowali wysiłku przełamania tej zmowy będą współwinni. Konsumenci poprzez swoje stowarzyszenia powinni być jednym z podmiotów rozumiejących i kształtujących politykę ekonomiczną, mających wpływ na podejmowanie ryzyka technologicznego i kontrolujących marketing nowych produktów. Powinni monitorować poczynania biznesu na wszelkich poziomach, w szczególności na tym najniższym - lokalnym.

Procesy globalizacyjne lat dziewięćdziesiątych, wyłonienie się regionalnych struktur gospodarczych w postaci UE czy NAFTA spowodowały, że idea kontrolowania polityki wielkich korporacji zyskała nowych sprzymierzeńców w postaci ruchów ekologicznych, obrońców praw zwierząt, związków zawodowych, nowych organizacji konsumenckich na całym świecie.

Ci sprzymierzeńcy składają się w głównej mierze na czwarty, najbardziej charakterystyczny dla współczesności strumień konsumeryzmu, który zrodził się w latach 70-tych ubiegłego wieku. Jego trzon, czyli zielony czy też ekologiczny konsumeryzm został zainicjowany w Europie i szybko znalazł zwolenników w Ameryce. Głosił on, iż konsumenci mogą i powinni przeciwdziałać degradacji środowiska na różne sposoby, poczynając od kupowania produktów przyjaznych środowisku a kończąc na ograniczaniu konsumpcji w ogóle. Ruch ten zakwestionował obowiązujące w latach 80-tych założenie o nadrzędności rozwiązań rynkowych, wskazał na negatywne skutki nieokiełznanego indywidualizmu i myślenia kategoriami krótkookresowymi. Potencjał zielonego konsumeryzmu w sensie zainteresowania ludzi ochroną środowiska jest znaczący. Potwierdzają go np. wyniki badań (przeprowadzonych w 1989r. przez Michael Peters Group), wskazujące, 89% Amerykanów jest zainteresowane wpływem, jaki wywierają na środowisko kupowane przez nich produkty, 50% oznajmiło, że nie kupuje produktów szkodliwych w ich mniemaniu dla środowiska, zaś 78% twierdzi, że zapłaciłoby więcej za produkt w opakowaniu z materiałów podlegających powtórnemu przetworzeniu lub biodegradacji (Dadd, Carothers, 1999). Zielony konsumeryzm zmusił firmy do uwzględniania jego argumentów w działaniu, co przejawiło się w pojawieniu się na rynku licznych towarów ekologicznych, stwarzając konsumentom możliwość wyboru opcji przyjaznej środowisku. O ile drugi nurt konsumeryzmu porównuje produkty ze względu na ich użyteczność dla konsumenta, o tyle zielony konsumeryzm próbuje oceniać je ze względu na ich wpływ na środowisko. Firmy zaczęły poddawać się ekologicznym audytom po to, by zyskać przewagę nad konkurencją i uniknąć krytyki. Ogromny potencjał rynku na produkty ekologiczne, który ujawnił się na początku lat dziewięćdziesiątych spowodował, że firmy nie mogły nie uwzględnić go w swojej strategii marketingowej. Na rynku zachodnim, ale także naszym pojawiło się wiele produktów opatrywanych etykietkami „przyjazny dla środowiska”, „ekologiczny”, „zielony”, w reklamach firmy przekazują swój wizerunek organizacji troszczących się o środowisko naturalne i przeciwdziałających jego degradacji. Jednak obok produktów, które są autentycznie przyjazne dla środowiska, na rynku istnieją także i takie, których „ekologiczność” jest pozorna i ma być jedynie przynętą dla konsumentów, o czym świadczy fakt, że wiele etykiet i deklaracji środowiskowych jest albo zbyt ogólnikowa albo wręcz nieprawdziwa.

Chociaż produkty przyjazne środowisku cieszą się dużym zainteresowaniem, szczególnie wśród konsumentów w krajach rozwiniętych to popyt na nie jest w naturalny sposób ograniczony ze względu na ich cenę zawierającą dobrowolny ”podatek środowiskowy”. Radykalni aktywiści zielonego konsumeryzmu uważają, że należy przekonywać ludzi do dobrowolnego rezygnowania z części konsumpcji ze względu na ochronę środowiska.

Drugi obok zielonego konsumeryzmu współczesny ruch konsumencki, tzw. konsumeryzm etyczny próbuje ująć konsumpcję w kategoriach etycznych, starając się nakłonić ludzi do tego, by traktowali zakup jako wybór etyczny. Każdy zakup oznacza poparcie dla tego a nie innego producenta, dla warunków w jakich dany towar jest wytwarzany, dystrybuowany, użytkowany i utylizowany. Wybory konsumenckie są równoważne z głosowaniem na określoną firmę, a więc to konsumenci mogą sprawić, że na rynku pozostaną firmy społecznie odpowiedzialne. Dlatego zadanie stowarzyszeń konsumenckich polega na dostarczaniu wiedzy na temat etycznych aspektów działalności poszczególnych firm wykraczającej poza informacje dotyczące użyteczności produktów czy ich oddziaływania na środowisko. Organizacje konsumenckie takie jak amerykański US Council czy angielskie New Consumer i Ethical Consumer Research Association oceniają firmy ze względu na różne kryteria: warunki pracy, stosunek do kobiet i mniejszości, oddziaływanie na środowisko naturalne, działalność charytatywną, prowadzenie doświadczeń na zwierzętach, kontrakty zbrojeniowe, działalność na rzecz społeczności lokalnej itd., a generalnie ze względu na poziom społecznej odpowiedzialności.

Konsument kontra konsument obywatel

Przedstawione dwie koncepcje konsumeryzmu proponują dwie odmienne wizje konsumenta. Pierwsza z nich widzi w konsumencie jednostkę kierującą się wyłącznie własnym interesem, pragnącą odnieść największą korzyść z dokonywanych przez siebie transakcji. Konsument ma prawo do subiektywnego rozumienia owej korzyści z racji dysponowania środkami finansowymi, nikt nie powinien wymagać od niego, by pozbawiał się przyjemności, poświęcał dla jakichś wyższych celów, nikt nie powinien racjonować jego zakupów czy narzucać co jest dla niego dobre. Swoje wartości, preferencje, potrzeby, uznanie dla tych a nie innych firm czy warunków umowy wyraża konsument poprzez sam akt dokonania zakupu lub powstrzymania się od niego. Wybór społecznie najlepszy to ten, który jest sumą jednostkowo najlepszych wyborów, toteż konsument wybierając towar lub usługę, która mu najbardziej odpowiada najlepiej przyczynia się do tego, by rynek funkcjonował sprawnie, a więc działa na rzecz wspólnego dobra. Korygowanie niedoskonałości funkcjonowania wolnego rynku, które mogą naruszać prawa człowieka czy zagrażać środowisku powinno odbywać się przez odpowiednie uregulowania prawne i instytucjonalne, a więc należy do obowiązków państwa a nie konsumenta.

Inna natomiast wizja konsumenta lansowana jest przez etyczny konsumeryzm. Jest to wizja konsumenta obywatela, który stara się być społecznie odpowiedzialny, potrafi ograniczyć swoje pragnienia i poświęcić swoją przyjemność czy korzyść na rzecz dobra wspólnego. Zakup jest dla niego nie tylko sposobem na zaspokojenie pewnej potrzeby, ale stanowi wybór etyczny. Ów wybór ma konsekwencje nie tylko dla kupującego, ale także dla środowiska i innych ludzi. Dlatego konsument obywatel domaga się informacji na temat ekologicznych i etycznych aspektów działalności poszczególnych firm wykraczającej poza informacje dotyczące użyteczności produktów. Konsument obywatel nie godzi się na ograniczenie swojej aktywności do kupowania bądź nie kupowania takich czy innych towarów czy usług, ale poszukuje sposobów wpływania na rynek, kontrolowania go i regulowania. Chce, by jego opinie były brane pod uwagę przy stanowieniu regulacji prawnych i przy podejmowaniu decyzji gospodarczych i dlatego próbuje je wyrażać w sposób zinstytucjonalizowany, na przykład za pośrednictwem stowarzyszeń konsumenckich.

Jak wiadomo, konsumenci poprzez swoje zorganizowane akcje np. bojkot, nacisk opinii publicznej byli w stanie zmusić firmy do zmiany polityki, do podjęcia społecznej odpowiedzialności. O powodzeniu takich akcji decyduje fakt, że znajdują się aktywiści skłonni je organizować oraz konsumenci przyłączający się do nich. Jednak, po to, by konsumenci byli autentycznym partnerem na rynku ich wpływ na politykę firmy nie powinien ograniczać się do spektakularnych nawet akcji, ale musi mieć charakter systematyczny i zinstytucjonalizowany. Wymaga to uregulowań prawnych i rozwiązań instytucjonalnych. Odpowiednie prawo i instytucje są tworzone w krajach UE od początku jej powstania, a także od kilku lat w naszym kraju. Mają one na celu ochronę konsumenta i zabezpieczenie jego podstawowych praw, w szczególności dostępu do informacji stwarzającego możliwość świadomego wyboru i podjęcia odpowiedzialności za środowisko i za innych.

Na postawy konsumentów polskich mają wpływ jeszcze dodatkowe czynniki. Powszechnie niski jest poziom edukacji, informacji i świadomości praw konsumenckich, stowarzyszenia konsumenckie są nieliczne i mają ograniczone możliwości działania, jedno z podstawowych praw konsumenta - prawo do reprezentacji nie jest we właściwy sposób chronione. Istota społecznej odpowiedzialności jest poza zakresem świadomości większości polskich konsumentów albo jest czymś bardzo abstrakcyjnym. Na niechęć do wyrzeczeń, i negatywny stosunek do zewnętrznego sterowania wyborami konsumenckimi mają niewątpliwie wpływ lata gospodarki nakazowo-rozdzielczej, kiedy można było kupić tylko to co zostało przydzielone. Dlatego wyrażana tu i ówdzie nadzieja, że polscy konsumenci staną się w nieodległej przyszłości istotna siłą wymuszającą społeczną odpowiedzialność nie wydaje się uzasadniona.

Eugenie B. Gallegher

KONSUMPCJA A OPIEKA ZDROWOTNA

Problematyka współczesnej opieki zdrowotnej dostarcza nowego pojęcia roli, służącego identyfikacji osoby, na rzecz której funkcjonuje system opieki zdrowotnej, a mianowicie konsumenta opieki zdrowotnej.

Rola konsumenta opieki zdrowotnej jest, w pewnym

ważnym sensie, nieporównywalna z rolą pacjenta. Nie chcę przez to powiedzieć, że ta sama osoba nie może być zarazem pacjentem i konsumentem opieki zdrowotnej, czy że występowanie w obu rolach jednocześnie łączy się z jakimś konfliktem ról. Chcę raczej powiedzieć, że sytuacja i świat pacjenta, tak jak go rozumiemy, jest zasadniczo odmienny od tego, co rozumiemy przez konsumpcję opieki zdrowotnej. Konsument opieki zdrowotnej jest pojęciem ekonomicznym: jest konsumentem. Konsument pokrewny jest typom ekonomicznym w rodzaju dostawcy, producenta, sprzedawcy, funkcjonariusza ubezpieczeń. Tymczasem pacjenta opisać można w terminach zaczerpniętych z psychologii i socjologii. Ma on potrzebę podporządkowania się i przeżywa niepokoje: doświadcza przemian obrazu własnego ciała i własnej osoby. Ma swe charakterystyczne indywidualne sposoby reagowania i borykania się ze swoją chorobą — może ją zaakceptować, nie zgadzać się na nią lub ją odrzucić. W klinice lub szpitalu okazuje się pacjentem gotowym do współpracy albo pacjentem trudnym, wysuwającym żądania. Z punktu widzenia socjologii można go traktować jako członka określonej rodziny, klasy społecznej, społeczności.

Konsument wkracza na rynek z pieniędzmi w portfelu i dysponując siłą nabywczą żąda wybranych przez siebie dóbr i usług. Może się oczywiście zdarzyć, że znajdzie się na rynku w sytuacji niekorzystnej. Mając wiele potrzeb a mało pieniędzy może zostać zmuszony do nabywania po wysokich cenach. Bez względu na to czy pozycja konsumenta jest słaba czy silna, sama sytuacja rynkowa zmusza do aktywności, dokonywania ocen, podejmowania decyzji. Konsument zajmuje postawę sceptyczną. Nie dowierza temu, co słyszy o wartości przedstawianych mu dóbr. Niektórym sprzedawcom i dostawcom może zaufać, ale na ogół zachowuje postawę przezornej dbałości o własne dobro.

Rola konsumenta odbiega więc wyraźnie od roli pacjenta. Krytycznego osądu konsumenta nie krępuje ciężar choroby. Skoro sprzedający mogą rywalizować o przyciągnięcie jego uwagi i wzbudzenie zaufania do znaku firmowego, to znaczy, że z przesłanek ogólnokulturowych nie wynika, iż powinien on zawierzyć swe dobro ich deklaracjom. Jednocześnie zarazem w przypadku pacjentów zakłada się milcząco, że zaufają dobrej woli, kompetencjom diagnostycznym i wykonawczym pracowników instytucji służby zdrowia.

Konsument opieki zdrowotnej

Istnieją dwie cechy szczególne opieki zdrowotnej: pierwsza to fakt, że składają się na nią głównie usługi osobiste świadczone odbiorcy, druga to element niepewności związany z zapotrzebowaniem na usługi.

Ekonomiści dzielą przedmioty posiadające wartość ekonomiczną na towary i usługi. Większa część opieki zdrowotnej ma postać wyspecjalizowanych usług opartych na sprawdzonej wiedzy naukowej i dostosowanych do indywidualnego przypadku odbiorcy. Odbiorca, szczególnie w roli zależnego pacjenta, ma prawo ufać, iż specjalista w zakresie opieki zdrowotnej dysponuje wiedzą i umiejętnościami, które gotów jest oddać na usługi chorego. Wartość usługi osobistej nie jest tu tak oczywista, jak wartość przedmiotu materialnego.

W społeczeństwach współczesnych specjalista w dziedzinie zdrowia został społecznie zatwierdzony w oparciu o uprawnienia różnego rodzaju oraz formalną aprobatę instytucji, w których zdobywa wiedzę. Oznacza to, że nikt poza osobami posiadającymi odpowiednie kwalifikacje nie może świadczyć usług. Tak więc w interesie publicznym prawa do wykonywania praktyki pozbawione są osoby bez kwalifikacji. Mało kto wysunąłby tu zastrzeżenia. Aczkolwiek ograniczenia prawne dotyczące praktyki leczniczej wydają się uzasadnione, umniejszają one swobodę konsumenta w poszukiwaniu usług niedozwolonych, a to wydaje się mniej oczywiste. Jeżeli bowiem ktoś zabiega o pewnego rodzaju specyfik lub specjalnego rodzaju praktyka w przekonaniu, że mu to pomoże, to czym można uzasadnić uniemożliwienie mu takiego wyboru? Przekonująco brzmi w tej sprawie odpowiedź udzielona przez Eliota Freidsona: medycyna naukowa począwszy od XIX w. osiągnęła taki poziom rozwoju teoretycznego, że gros społeczeństwa odrzuca stopniowo inne alternatywne i konkurencyjne systemy przekonań o możliwości leczenia chorób. Podczas gdy dziś mało kto domagałby się zmiany przepisów dotyczących służby zdrowia, to jednocześnie coraz bardziej palącą kwestią staje się najbardziej odpowiednia ich forma i zakres. Przepisy mogą służyć nie tylko ochronie odbiorcy usługi, lecz także ochronie i zwiększeniu przywilejów służby zdrowia i jej poszczególnych grup zawodowych ze szkodą dla ogółu społeczeństwa.

Pytania te obracają się wokół zagadnienia względnej ważności usług w całościowym kompleksie opieki zdrowotnej. Towary, czyli artykuły rzeczowe bynajmniej nie są mało ważne. Materialne oprzyrządowanie opieki zdrowotnej stale wzrasta, zarówno to, które fachowcy używają na rzecz odbiorców, jak i to, które odbiorcy używają bezpośrednio sami. Lekarstwa zajmują pierwsze miejsce wśród artykułów pomocnych w praktyce leczniczej. Tempo rozwoju produkcji nowych środków farmakologicznych świadczy o rozeznaniu i umiejętności posługiwania się nimi przez lekarzy. Rosnąca lista innych „towarów" zawiera wiele rodzajów protez zastępujących funkcje kości, nerwów, mięśni i zmysłów, środki antykoncepcyjne, nici chirurgiczne, aparaty do dializy nerek w domu, środki regulujące pracę serca, inkubatory, wyposażenie i preparaty do odżywiania dożylnego oraz wiele innych. Nawet tkanki biologiczne, nadające się do transplantacji, jak krew, kość, rogówka i nerki, stały się artykułami, które — gdyby nie kontrola prawna i specjalistyczna — łatwo mogłyby stać się towarem rynkowym. W wielu krajach dozwolony jest handel składnikami krwi.

Można uznać, że kapitalnym elementem opieki zdrowotnej jest rozwój jej zaplecza materialnego. Nikt nie zażywa lekarstw tak, jak spożywa się pokarm, czyli troszcząc się jedynie o to, aby był on pożywny. W przypadku lekarstw zakłada się istnienie zobowiązania gwarantującego ich czystość, nietoksyczność, skuteczność w stosunku do postawionego zadania leczniczego i kompetencje lekarza przepisującego lek z uwzględnieniem specyficznych potrzeb klinicznych i funkcji psychosomatycznych odbiorcy. Nawet efekt placebo — nie będący w medycynie niczym nowym — można traktować jako przypadek graniczny, gdzie znika znaczenie samego lekarstwa, a cała jego skuteczność zależy od umiejętności i sztuki sugestii przepisującego lek lekarza.

Dwojaki, towarowo-usługowy aspekt środków medycznych znajduje dobitny wyraz w niedawnym sporze dotyczącym problemów zdrowia, jaki miał miejsce w Stanach Zjednoczonych. Banki krwi jako instytucje handlowe domagały się uznania krwi za towar, przez co podlegałaby ona tylko pobieżnej kontroli agend rządowych, ustalających zasady sprzedaży i reklamy na użytek prywatnych przedsiębiorstw handlowych. Krew, zgodnie z ich postulatami, jest ekonomiczną jednostką rynkową nie różniącą się od pojazdów, krzeseł i ołówków. Ugrupowania specjalistyczne były za ustaleniem zasad rozdziału przez inną agendę, która ściślej kontrolowałaby banki krwi, podobnie jak kontroluje się produkcję specyfików, farmakologicznych. Specjaliści ci dowodzili, że o wartości krwi stanowią fachowe umiejętności i technika zbierania, przechowywania, oznaczania grupy i obdzielania leczonych. Ten pogląd w końcu zwyciężył. Rozdział krwi dokonuje się raczej drogą specjalistycznych usług niż wymiany rynkowej.

Podkreślanie szczególnej doniosłości usług w konsumpcji opieki zdrowotnej prowadzi nas do dalszego spostrzeżenia, że wiele z tych usług świadczonych jest bezpośrednio i bardzo osobiście, a ich obiektem jest skomplikowany stan organizmu konsumenta. Usługi te świadczone są w kontakcie między specjalistą a konsumentem. W takim układzie stosunków sceptyczna, autonomiczna pozycja konsumenta przekształca się w uległą, bezkrytyczną postawę pacjenta. Odbiorca, którego nurtują obawy i wątpliwości co do świadczonych mu usług, czuje się znacznie bardziej skrępowany w zakwestionowaniu ich lub poszukiwaniach alternatywnego źródła opieki niż w większości innych układów konsumenckich. Można przypuszczać, że oprócz subtelności związanych z kontekstem świadczenia i korzystania z usługi działają tu również pewne mechanizmy psychologiczne, które powodują ogólne zahamowania: jeśli konsument sam może wybierać moment otrzymania opieki, a również wybrać lekarza, szpital lub inne źródła opieki, wówczas samodzielność podejmowania decyzji tłumi wątpliwości. Innymi słowy, mielibyśmy do czynienia ze zjawiskiem samospełniającej się przepowiedni oraz redukcji dysonansu poznawczego. Znaczy to, że w sprawach tak ważnych dla każdej jednostki, jak zdrowie i choroba, sama inicjatywa konsumenta jest źródłem zaufania i przekonania o wartości otrzymywanych usług specjalistycznych.

Innym aspektem opieki zdrowotnej pojmowanej jako konsumpcyjna jednostka ekonomiczna, który chcemy tu podkreślić, jest niejasność jej zasięgu. Problemy zdrowotne są na ogół nieprzewidywalne, wiele z nich spada na konsumentów w sposób nagły bądź stwarza sytuacje krytyczne. Wyszkolenie i doświadczenie specjalisty służby zdrowia predestynuje go do spokojnego traktowania problemów, które stawia przed nim konsument. Konsument pragnie nie tylko lekarstwa na swoją dolegliwość, ale też ulgi w samotnym zmaganiu się z nią. Jednakże rozbieżność między wiedzą i kompetencjami specjalisty a ignorancją i naleganiami konsumenta opieki zdrowotnej żłobi między nimi głęboką przepaść, którą nie tak łatwo przekroczyć.

Nieprzewidywalność problemów zdrowotnych sprawia także, że opieka zdrowotna niełatwo daje się znormalizować jako pozycja w rodzinnym budżecie. Dotyczy to przede wszystkim opieki w nagłych wypadkach, ale również opieki dobrowolnej oraz opieki długotrwałej. Kenneth Arrow, socjoekonomista zauważa: „Najbardziej rzucającą się w oczy cechą wyróżniającą jednostkowe zapotrzebowanie na usługi medyczne jest to, że nie mają one stałego źródła, jak na przykład potrzeby żywnościowe czy odzieżowe, lecz są nieregularne i nieprzewidywalne. Usługi medyczne, pominąwszy zabiegi profilaktyczne, są pożądane tylko w przypadku choroby, odejścia od stanu normalnego. Trudno podać inny artykuł liczący się w przeciętnym budżecie, o którym można powiedzieć to samo".

Cecha nieprzewidywalności w połączeniu z wysokimi i wzrastającymi kosztami sprawiają, że opieka zdrowotna coraz bardziej znika z rynku zakupów indywidualnych. W wielu społeczeństwach opieka zdrowotna jest całkowicie lub w dużej części funkcją rządu. Istnieje centralne ministerstwo zdrowia i specjaliści w zakresie lecznictwa pracują dla ministerstwa bądź jako pracownicy państwowi, bądź na zasadzie kontraktu. Opieka zdrowotna jest udostępniana obywatelom jako określone dobrodziejstwo polityczne; obywatel może być reprezentowany w instytucji ustawodawczej,- ale konsument nie wkracza bezpośrednio na rynek. W takich systemach opieki zdrowotnej rolę konsumenta określa szerszy kontekst polityczny.

Czego pragnie konsument opieki zdrowotnej?

Na pytanie to trudno, oczywiście, odpowiedzieć w sposób ogólny ze względu na indywidualne preferencje konsumenta, wpływ norm subkulturowych i grupowych i wielu innych indywidualizujących czynników odgrywających rolę w sposobie ochrony zdrowia tak samo jak w dziedzinie wypoczynku, kształcenia itd. W naszych rozważaniach postaramy się jednakże znaleźć odpowiedź w oparciu o przeważające prądy i tendencje, a dla nadania rumieńców określeniu sformułuję je w pierwszej osobie.

„Kiedy jestem chory, chcę aby moją chorobę leczył lekarz nadzwyczaj dobrze wyszkolony, z wrodzonymi uzdolnieniami do tego zawodu, życzliwy, wrażliwy, cierpliwy i mądry. Pragnę, żeby powiedział mi to wszystko, co chcę wiedzieć o mojej chorobie i o podjętych środkach zaradczych. Jeżeli jestem poważnie chory, a on zaleca drakońską kurację — silne środki albo większy zabieg chirurgiczny — chcę, aby wyjaśniono mi bezpośrednie i długofalowe skutki takiej kuracji i chcę zadecydować sam o tym, co nastąpi, rozważając te wyjaśnienia na tle mego własnego życia i sytuacji. Oczywiście, zdaję sobie sprawę, że wiedza lekarza jest ograniczona, lecz pragnę czuwać nad przebiegiem mojej kuracji w świetle tej wiedzy, którą lekarz posiada. Ponieważ sam nie mam kwalifikacji medycznych, spodziewam się, że przekaże mi on informacje w zrozumiały sposób, ale nie zaprzepaszczając przy tym rzeczy istotnych".

„Chcę, aby mój lekarz dostarczał mi wszystkich usług, których potrzebuję, tak aby opieka nade mną nie była przekazywana czy polecana innym. Oczekuję, że będzie on zarówno lekarzem ogólnym, jak i specjalistą. Jeżeli okaże się, że w ostatecznej instancji konieczne jest, jego zdaniem, aby zajęli się mną inni na określony przeciąg czasu i ze szczególnych powodów, to spodziewam się, że osobiście zajmie się tym, aby pokierować wszystkim dla mojego dobra.

Chcę, aby opieka nad moim zdrowiem była opłacana z podatków lub ubezpieczenia w taki sposób, żeby ponoszone przeze mnie wydatki nie były większe wówczas, gdy ją otrzymuję, niż wówczas, kiedy jest mi niepotrzebna. Jeśli nie istnieje stanowcze wskazanie, czy mam być leczony w domu czy w szpitalu, życzę sobie, aby leczono mnie tam, gdzie mi to odpowiada. Ogólnie rzecz biorąc, aby opieka zdrowotna była łatwo dostępna w miejscu i czasie dogodnym dla mnie ze względu na moje zajęcia, obowiązki i ogólny sposób życia".

W powyższej wypowiedzi, wyrażającej interesy konsumenta, znajdują wyraz dwie różne, choć powiązane ze sobą tendencje.

Po pierwsze, określa ona stanowisko konsumenta w sprawie dostępu do opieki, który powinien być bezpłatny, łatwy i odpowiednio do dążeń konsumenta ciągły, wszechstronny i wolny od utrudnień biurokratycznych. Wynika z tego, że żądania konsumenta dotyczące dostępu do opieki mają związek z produkcją i wyszkoleniem kadr służby zdrowia, rozmiesz-czeniem terytorialnym praktykujących specjalistów, finansowaniem praktykujących i innymi czynnikami, które bezpośrednio lub pośrednio decydują, o tym, czy konsument otrzyma opiekę, której chce i potrzebuje.

Większość dyskusji publicznych skupia się na zagadnieniu dostępności; omawia się np. zalety medycyny uspołecznionej, systemy prywatnej opieki zdrowotnej, systemy ubezpieczeń na wypadek choroby i podobne tematy.

Drugi kierunek oczekiwań konsumenta widoczny w tej wypowiedzi jest moim zdaniem równie istotny. Dotyczy on procesów komunikacji i stosunków między konsumentem a specjalistą ze służby zdrowia. Ogólnie chodzi o bardziej autonomiczną pozycję konsumenta w stosunkach ze specjalistami.

Obecna struktura opieki zdrowotnej generalnie rzecz biorąc nie sprzyja takiej roli konsumenta. Wzrastający ciężar gatunkowy wiedzy biomedycznej sprawia, że przekazywanie konsumentowi klinicznie ważnych informacji jest utrudnione. Tradycyjna kulturowa koncepcja pacjenta, również predysponuje lekarza i innych specjalistów służby zdrowia do paternalistycznego i autokratycznego, aczkolwiek życzliwie autokratycznego, sposobu zachowywania się.

Często porozumienie z lekarzem wymaga przebycia nie tylko bariery niewiedzy na skutek braku znajomości problemów medycznych u konsumenta, ale też bariery niepokoju spowodowanego nieprzewidywalnoscią i wysoce osobistym charakterem zagadnień związanych ze zdrowiem. Próby takiego porozumienia nie przychodzą łatwo specjalistom służby zdrowia. Freidson stwierdza: „Jest rzeczą charakterystyczną, że specjalista nie patrzy na klienta jak na osobę dorosłą i odpowiedzialną.”

Klient, pozbawiony specjalistycznego przeszkolenia, uważany jest za niezdolnego do inteligentnej i rozumiejącej współpracy ze swym doradcą. Specjalista służby zdrowia w swoich stosunkach z konsumentem ma za sobą nie tylko poparcie oficjalnej lub formalnej władzy, ale też kulturowo uwarunkowane mniemanie o swojej wyższości, które onieśmiela konsumenta i zniechęca go do zadawania pytań i poszukiwania informacji na temat sposobów leczenia. Założenia medycyny naukowej, przekazywane w czasie studiów medycznych i przyswajane w okresie praktyki, zmierzają w kierunku zdecydowanego przeciwdziałania chorobie i sformułowania ostatecznych ustaleń dotyczących charakteru patologii. Nie oczekujemy, by lekarz oraz inni specjaliści służby zdrowia rozwijali umiejętność komunikacji. Komunikacja może być traktowana jako uboczna czynność obronna, podejmowana tylko wtedy, gdy konsument nalega lub, gdy skuteczne działanie jest niemożliwe. Konsument, którego specjaliści widzą w roli uległego pacjenta, staje się biernym dodatkiem do naukowej medycyny. Tendencja taka zmniejsza ogólnie autonomię podejmowania decyzji i możliwość współpracy, stwarzając podstawy do wyobcowania konsumenta i jego złego samopoczucia.

Janusz Halik

Trzy aspekty funkcjonowania praw pacjentów

Prawa pacjentów wywodzą się z trzech odmiennych obszarów myśli społecznej. Pierwszy z nich dotyczy realizacji praw człowieka w trakcie procesu leczenia, drugi łączy prawa pacjenta z prawami obywatelskimi, zaś trzeci związany jest z dynamicznym rozwojem ruchu konsumenckiego w zakresie dotyczącym usług medycznych.

Z pewnością głównym motywem pojawienia się problematyki praw pacjentów jest rozszerzenie obszaru praw człowieka na zagadnienia związane z postępem w medycynie. W miarę jej rozwoju zarówno pacjenci, jak i lekarze zaczęli sobie zdawać sprawę z faktu naruszania podstawowych praw człowieka w przebiegu leczenia, przy wykonywaniu różnorodnych zabiegów i operacji, a także podczas pobytu pacjentów w szpitalach.

Pierwszym, obecnie anegdotycznym dokumentem poruszającym problem ochrony praw człowieka, była uchwalona w 1793 roku Narodowa Konwencja Wielkiej Rewolucji Francuskiej, która zawierała stwierdzenie, iż „w jednym łóżku powinien przebywać jeden pacjent, a łóżko powinno mieć co najmniej wymiar trzech łokci".

Od tej pory większość fundamentalnych dokumentów dotyczących rozwoju praw człowieka, jakie wspólnie wypracowały wolne społeczeństwa, zawierała akcenty odnoszące się do potrzeb zdrowotnych oraz prawa do utrzymania dobrego stanu zdrowia. Dla przykładu uchwalona w 1948 roku w Paryżu Powszechna Deklaracja Praw Człowieka, która została przyjęta, jako rezolucja Zgromadzenia Ogólnego Narodów Zjednoczonych, zawierała w swych zapisach artykuł 25, który brzmi następująco:

„Każda osoba ma prawo do poziomu życia odpowiadającego potrzebom zdrowia i dobrobytu jej samej i jej rodziny, włączając wyżywienie, ubiór, mieszkanie, opiekę medyczną i niezbędne świadczenia społeczne, jak również prawo do zabezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, niezdolności do pracy itd."

Dwa lata wcześniej Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przyjmując szeroko dziś znaną i obowiązującą definicję zdrowia jako: „stanu całkowitego fizycznego, psychicznego i socjalnego dobrego samopoczucia, a nie braku choroby i inwalidztwa" określiła również, iż „dostęp do możliwie wysokiego poziomu zdrowia jest jednym z podstawowych praw każdego człowieka bez względu na rasę, przynależność polityczną oraz ekonomiczne i społeczne uwarunkowania."

Drugim podejściem do praw pacjentów jest traktowanie ich jako szczególnego obszaru praw obywatelskich.

Zwłaszcza w tych krajach, gdzie równość w dostępie do opieki zdrowotnej i jej powszechność wpisano do konstytucji, a system opieki zdrowotnej ma charakter państwowej instytucji — takie traktowanie praw pacjentów jest w pełni uzasadnione. Typowym przykładem takiej interpretacji praw pacjentów są Włochy, gdzie powstał niezależny, ponadpartyjny ruch na rzecz obrony praw obywatelskich. W każdym większym mieście znajdują się biura przedstawicielstwa tego ruchu, gdzie osoba poszkodowana przez instytucję państwową może dowiedzieć się, jak i gdzie złożyć skargę w swojej sprawie. Tak więc, dla przykładu, może to zrobić obywatel zarówno źle potraktowany w komisariacie policji, jak i umyślnie niedoinformowany przez lekarzy w szpitalu.

W naszej krótkiej historii rozwoju praw pacjentów przeplata się podejście obywatelskie z ochroną praw człowieka. Dobrą ilustracją takiej tendencji jest stałe zainteresowanie naszego Rzecznika Praw Obywatelskich kwestią funkcjonowania opieki zdrowotnej oraz warunkami pobytu pacjentów w szpitalach. Rzecznik Praw Obywatelskich szczególnej analizie poddaje te rodzaje instytucji medycznych, gdzie prawa pacjentów mogłyby być łamane najłatwiej. Do nich zalicza się przede wszystkim więzienną służbę zdrowia oraz szpitale psychiatryczne. Obydwie te służby, przy braku należytej kontroli, mogą się przekształcić w instytucje określane przez socjologów organizacji jako tak zwane „totalne". Ich szczególnymi cechami jest przymus życia zbiorowego podopiecznych, wyraźny podział na dominujący personel i podporządkowanych podopiecznych oraz liczne regulaminy, które określają reguły trybu życia instytucji wraz z systemem kar dla osób łamiących przepisy.

Trzecim obszarem, z którego wywodzą się prawa pacjentów, jest ruch konsumencki. Jak można się domyślać, taka tradycja pojmowania praw, która zobowiązania wobec pacjenta wywodzi z faktu opłacenia przez niego konkretnej usługi, zadomowiła się najbardziej w krajach, gdzie medycyna jest typowo rynkowa. Tak właśnie jest, na przykład, w Stanach Zjednoczonych gdzie, jak wiadomo, oprócz pośredniej odpłatności za usługi medyczne, funkcjonują nastawione na zysk towarzystwa ubezpieczeniowe.

Gdy w latach sześćdziesiątych, wzorem ruchu konsumenckiego, który pojawił się w innych dziedzinach gospodarki, Amerykanie zaczęli bronić się przed złą jakością świadczeń medycznych, sporządzono podówczas bardzo obszerny raport na temat funkcjonowania placówek medycznych. Okazało się, że zatajanie błędów w sztuce jest rzeczą nagminną, a bardzo pokaźne rozmiary przybrało zjawisko namawiania „klienteli" gabinetów lekarskich na niepotrzebne testy diagnostyczne, zabiegi i operacje. Ponadto stwierdzono, że na rynku medycznym działa wielu lekarzy bez odpowiednich kwalifikacji, a także wielu oszustów w ogóle nie. posiadających dyplomu lekarskiego. Wobec dominacji usługodawcy nad usługobiorcą, ostrej konkurencji i typowo rynkowych reguł funkcjonowania opieki zdrowotnej konsumenci amerykańscy postanowili się bronić. Gdy przyłączyli się do nich również zainteresowani ochroną swych interesów lekarze, powstały pierwsze listy błędów w leczeniu szpitalnym, które zmuszały dyrekcje tych instytucji do natychmiastowego pokrycia strat osobom poszkodowanym. W przypadku jednoznacznego udowodnienia błędu w sztuce lekarskiej, znajdującego się na liście, szpitalowi nie przysługiwało nawet prawo do obrony w sądzie

W początkowym okresie lista błędów w sztuce oraz zwykłych omyłek była bardzo podstawowa. Znalazły się na niej tak oczywiste uchybienia w procesie leczenia, jak pozostawienie w obrębie operowanych tkanek i narządów narzędzi chirurgicznych lub też chust i tamponów, wykonanie zastrzyku domięśniowego dożylnie lub też pomylenie przy przetoczeniach grupy krwi. W miarę upływu czasu listy zaczęły odgrywać rolę instrumentu podnoszenia standardu jakości usług medycznych i obecnie nawet bardziej odległe i później ujawniające się, lecz zawinione przez szpital powikłania, znajdują się wśród wyliczonych uchybień. Podejście konsumenckie wnosi dodatkowe elementy do klasycznych zapisów praw pacjentów. Typowy przykład to kwestia tak zwanej „świadomej zgody pacjenta na leczenie". Zawiera ona w sobie tradycje praw człowieka, gdyż jest symbolem upodmiotowienia pacjentów i realizacji ich prawa do samostanowienia. Z drugiej zaś strony bardzo często w rynkowej medycynie świadoma zgoda na leczenie jest niezbędna z uwagi na jego koszty, które mogą być bardzo różne w zależności od rodzaju i zakresu ubezpieczenia pacjenta.

KARTA PRAW PACJENTA
podstawowe unormowania prawne
wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r.
(Dz. U. Nr 78, poz. 483)

określone w ustawach:

• z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 , z 1992 r. Nr 62, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 19995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 117, poz. 756),

• z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz .U. Nr 111, poz. 535, z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 113, poz. 731,

• z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 138, poz. 682),

• z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668),

• z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 28, poz. 28 i Nr 88, poz. 554 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668).

I. Prawa pacjenta wynikające z bezpośredniego stosowania przepisów Konstytucji

1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia - art. 68 ust. 1.

2. Każdy obywatel ma prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na warunkach i w zakresie określonych w ustawie - art. 68 ust. 2.

II. Prawa pacjenta w zakładzie opieki zdrowotnej, o których stanowi ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r.

1. Pacjent zgłaszający się do zakładu opieki zdrowotnej ma prawo do natychmiastowego udzielenia mu świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, niezależnie od okoliczności - art. 7.

2. Pacjent w zakładzie opieki zdrowotnej ma prawo do:

1. świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń - art. 19 ust. 1 pkt 1, art. 20 ust. 1, pkt 1 i art. 26,

2. udzielania mu świadczeń zdrowotnych przez osoby uprawnione do ich udzielania, w pomieszczeniach i przy zastosowaniu urządzeń odpowiadających określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym - art. 9 ust. 1 i art. 10,

3. informacji o swoim stanie zdrowia - art. 19 ust. 1 pkt 2,

4. wyrażenia zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń zdrowotnych, po uzyskaniu odpowiedniej informacji - art. 19 ust. 1 pkt 3,

5. intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych - art. 19 ust. 1 pkt 4,

6. udostępniania mu dokumentacji medycznej lub wskazania innej osoby, której dokumentacja ta może być udostępniana - art. 18 ust. 3 pkt 1,

7. zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej dotyczącej jego osoby - art. 18 ust. 2,

8. dostępu do informacji o prawach pacjenta - art. 19 ust. 6.

a ponadto, w zakładzie opieki zdrowotnej przeznaczonym dla osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych np. w szpitalu, sanatorium, zakładzie leczniczo-opiekuńczym, pacjent przyjęty do tego zakładu ma prawo do:

9. zapewnienia mu:
   a) środków farmaceutycznych i materiałów medycznych - art. 20 ust. 1 pkt 2 i art. 26,
   b) pomieszczenia i wyżywienia odpowiedniego do stanu zdrowia - art. 20 ust. 1 pkt 3 i art. 26,
   c) opieki duszpasterskiej - art. 19 ust. 3 pkt 3,

10. dodatkowej opieki pielęgnacyjnej sprawowanej przez osobę bliską lub inną osobę wskazaną przez siebie - art. 19 ust. 3 pkt 1,

11. kontaktu osobistego , telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewnątrz - art. 19 ust. 3 pkt 2,

12. wskazania osoby lub instytucji, którą zakład opieki zdrowotnej obowiązany jest powiadomić o pogorszeniu się stanu zdrowia pacjenta powodującego zagrożenie życia albo w razie jego śmierci - art. 20 ust. 2 i art. 26,

13. wyrażenia zgody albo odmowy na umieszczenie go w tym zakładzie opieki zdrowotnej - art. 21 ust. 1 i art. 26,

14. wypisania z zakładu opieki zdrowotnej na własne żądanie i uzyskania od lekarza informacji o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w tym zakładzie - art. 22 ust. 1 i 3 oraz art. 26,

15. udzielenia mu niezbędnej pomocy i przewiezienia go do innego szpitala, w sytuacji gdy pomimo decyzji uprawnionego lekarza o potrzebie niezwłocznego przyjęcia do szpitala nie może być do tego szpitala przyjęty - art. 21.

3. Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych pogotowia ratunkowego w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powodującego zagrożenie życia - art. 28.

III. Prawa pacjenta określone w ustawie o zawodzie lekarza z 1996 roku.

Pacjent ma prawo do:

1. udzielania mu świadczeń zdrowotnych przez lekarza, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi lekarzowi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością - art. 4,

2. uzyskania od lekarza pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki --art. 30,

3. uzyskania od lekarza przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu - art. 31 ust. 1,

4. zażądania od lekarza informacji o swoim stanie zdrowia i o rokowaniu wówczas, gdy sądzi, że lekarz ogranicza mu informację z uwagi na jego dobro - art. 31 ust. 4,

5. decydowania o osobach, którym lekarz może udzielać informacji, o których mowa w pkt 3 - art. 31 ust. 2,

6. wyrażenia żądania aby lekarz nie udzielał mu informacji, o których mowa w pkt 3 - art. 31 ust. 3,

7. nie wyrażenia zgody na przeprowadzenie przez lekarza badania lub udzielenia mu innego świadczenia zdrowotnego - art. 32 ust. 1,

8. wyrażenia zgody albo odmowy na wykonanie mu zabiegu operacyjnego albo zastosowania wobec niego metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko; w celu podjęcia przez pacjenta decyzji lekarz musi udzielić mu informacji, o której mowa w pkt 3 - art. 34 ust. 1 i 2,

9. uzyskania od lekarza informacji jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu, bądź stosowania określonej metody leczenia lub diagnostyki, w związku z wystąpieniem okoliczności stanowiących zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta, lekarz dokonał zmian w ich zakresie - art. 35 ust. 2,

10. poszanowania przez lekarza jego intymności i godności osobistej - art. 36 ust. 1,

11. wyrażania zgody albo odmowy na uczestniczenie przy udzielaniu mu świadczeń zdrowotnych osób innych niż personel medyczny niezbędny ze względu na rodzaj świadczeń - art. 36 ust. 1 i 2,

12. wnioskowania do lekarza o zasięgnięcie przez niego opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizowania konsylium lekarskiego - art. 37,

13. dostatecznie wcześniejszego uprzedzenia go przez lekarza o zamiarze odstąpienia od jego leczenia i wskazania mu realnych możliwości uzyskania określonego świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej - art. 38 ust, 2,

14. zachowania w tajemnicy informacji związanych z nim a uzyskanych przez lekarza w związku z wykonywaniem zawodu - art. 40 ust, 1,

15. uzyskania od lekarza informacji o niekorzystnych dla niego skutkach, w przypadku wyrażenia zgody na ujawnienie dotyczących go informacji, będących w posiadaniu lekarza - art. 40 ust. 2 pkt 4,

16. wyrażania zgody lub odmowy na podawanie przez lekarza do publicznej wiadomości danych umożliwiających identyfikację pacjenta - art. 40 ust. 4,

a ponadto pacjent, który ma być poddany eksperymentowi medycznemu ma prawo do:

1. wyrażenia zgody lub odmowy na udział w eksperymencie medycznym po uprzednim poinformowaniu go przez lekarza o celach, sposobach i warunkach przeprowadzenia eksperymentu, spodziewanych korzyściach leczniczych lub poznawczych, ryzyku oraz o możliwościach cofnięcia zgody i odstąpienia od udziału w eksperymencie w każdym jego stadium - art. 24 ust. 1, art. 25 ust. 1 i art. 27 ust. 1,

2. poinformowania go przez lekarza o niebezpieczeństwie dla zdrowia i życia jakie może spowodować natychmiastowe przerwanie eksperymentu - art. 24 ust. 2,

3. cofnięcia zgody na eksperyment medyczny w każdym stadium eksperymentu - art. 27 ust. 1,

IV. Prawa pacjenta określone w ustawie o zawodzie pielęgniarki i położnej z 1996 r.

Pacjent ma prawo do:

1. udzielania mu świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę, położną, posiadającą prawo wykonywania zawodu, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi jej metodami i środkami, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz ze szczególną starannością - art. 18,

2. udzielenia mu pomocy przez pielęgniarkę, położną, zgodnie z posiadanymi przez nią kwalifikacjami, w każdym przypadku niebezpieczeństwa utraty przez niego życia lub poważnego uszczerbku na jego zdrowiu - art. 19,

3. uzyskania od pielęgniarki, położnej informacji o jego prawach - art. 20 ust. 1,

4. uzyskania od pielęgniarki, położnej informacji o swoim stanie zdrowia, w zakresie związanym ze sprawowaną przez pielęgniarkę, położną, opieką pielęgnacyjną - art. 20 ust. 2,

5. zachowania w tajemnicy informacji związanych z nim, a uzyskanych przez pielęgniarkę, położną w związku z wykonywaniem zawodu - art. 21 ust. 1,

6. wyrażania zgody lub odmowy na podawanie przez pielęgniarkę, położną do publicznej wiadomości danych umożliwiających identyfikację pacjenta - art. 21 ust. 4.

V. Prawa pacjenta określone w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego z 1994 r.

Pacjent z zaburzeniami psychicznymi, chory psychicznie lub upośledzony umysłowo ma prawo do:

1. bezpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych mu przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej - art. 10 ust. 1,

2. bezpłatnych leków i artykułów sanitarnych oraz pomieszczenia i wyżywienia, jeżeli przebywa w szpitalu psychiatrycznym będącym publicznym zakładem opieki zdrowotnej - art. 10 ust. 2,

3. zapewnienia mu rodzaju metod postępowania leczniczego właściwych nie tylko z uwagi na cele zdrowotne, ale także ze względu na interesy oraz inne jego dobro osobiste i dążenie do jego poprawy zdrowia w sposób najmniej dla pacjenta uciążliwy - art. 12,

4. porozumiewania się bez ograniczeń z rodziną i innymi osobami, w przypadku gdy przebywa w szpitalu psychiatrycznym albo w domu pomocy społecznej - art. 13,

5. wystąpienia o okresowe przebywanie poza szpitalem bez wypisywania go z zakładu - art. 14,

6. uprzedzenia go o zamiarze zastosowania wobec niego przymusu bezpośredniego; dopuszczenie zastosowania tego środka wobec pacjenta musi wynikać z ustawy - art. 18,

7. uprzedzenia o zamiarze przeprowadzenia badania psychiatrycznego bez jego zgody oraz podania przyczyn takiej decyzji; badanie takie może być przeprowadzone, jeżeli zachowanie pacjenta wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolny do zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych - art. 21 ust. 1 i 2,

8. wyrażenia zgody lub odmowy na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, z wyłączeniem sytuacji, gdy przepisy ustawy dopuszczają przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta - art. 22 ust. 1 i art. 23, 24 oraz 29,

9. poinformowania i wyjaśnienia mu przez lekarza przyczyny przyjęcia do szpitala psychiatrycznego w sytuacji, gdy nie wyraził na to zgody oraz uzyskania informacji o przysługujących mu w tej sytuacji prawach - art. 23 ust. 3,

10. cofnięcia uprzednio wyrażonej zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego - art. 28,

11. niezbędnych czynności leczniczych mających na celu usunięcie przyczyny przyjęcia go do szpitala bez jego zgody i zapoznania go z planowanym postępowaniem leczniczym - art. 33 ust. 1 i 2,

12. wypisania ze szpitala psychiatrycznego, jeżeli przebywa w nim bez wyrażenia przez siebie zgody, jeżeli ustały przyczyny jego przyjęcia i pobytu w szpitalu psychiatrycznym bez takiej zgody - art. 35 ust. 1,

13. pozostania w szpitalu w sytuacji, o której mowa w pkt 17, za swoją później wyrażoną zgodą, jeżeli w ocenie lekarza, jego dalszy pobyt w tym szpitalu jest celowy - art. 35 ust. 2,

14. złożenia, w dowolnej formie, wniosku o nakazania wypisania go ze szpitala psychiatrycznego - art. 36 ust. 1,

15. wystąpienia do sądu opiekuńczego o nakazanie wypisania ze szpitala psychiatrycznego, po uzyskania odmowy wypisania ze szpitala na wniosek, o którym mowa w pkt 19 - art. 36 ust. 3,

16. informacji o terminie i sposobie złożenia wniosku do sądu opiekuńczego, o którym mowa w pkt 20 - art. 36 ust. 3,

17. złożenia wniosku o ustanowienie kuratora, jeżeli przebywając w szpitalu psychiatrycznym potrzebuje pomocy do prowadzenia wszystkich swoich spraw, albo spraw określonego rodzaju - art. 44 ust. 1,

oraz ma prawo do tego, aby osoby wykonujące czynności wynikające z ustawy zachowały w tajemnicy wszystko co go dotyczy, a o czym powzięły wiadomość wykonując czynności wynikające z ustawy- art. 50 ust. 1.

VI. Prawa pacjenta określone w ustawie o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 1995 r.:

1. Pacjent ma prawo do:

1. wyrażenia i cofnięcia w każdym czasie sprzeciwu na pobranie po jego śmierci komórek, tkanek i narządów- art. 4 i art. 5 ust. 1-4,

2. dobrowolnego wyrażenia przed lekarzem zgody na pobranie od niego za życia komórek, tkanek lub narządów w celu ich przeszczepienia określonemu biorcy, jeżeli ma pełną zdolność do czynności prawnych - art. 9 ust. 1 pkt 7,

3. ochrony danych osobowych dotyczących dawcy/biorcy przeszczepu i objęcia ich tajemnicą - art. 12 ust. 1.

2. Pacjent mający być biorcą ma prawo do umieszczenia go na liście osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów i być wybrany jako biorca w oparciu o kryteria medyczne - art. 13.

 

^* S. Mallaby, The Washington Post, 30.04.2002, przedruk w: Forum, 17.11.2002

^* Annales 2003, nr 6, Etyka w życiu gospodarczym, Salezjańska Wyższa Szkoła Ekonomii i Zarządzania, Łódź, 132-138

8

17

25

32

35

42

---