Ratunkowa ocena EKG

  EKG, czyli elektrokardiogram to zapis czynności elektrycznej serca. Formą zapisu jest krzywa napięć elektrycznych wytwarzanych przez serce względem osi czasu. Urządzeniem służącym do pomiaru jest elektrokardiograf. Obecnie w warunkach ratunkowych odczytu dokonuje się z monitora defibrylatora. W skrócie, rejestracja EKG są to wychylenia od linii poziomej w górę i w dół (załamki), które oznacza się kolejno symbolami: P, Q, R, S, T, U, z czego:

P	- oznacza depolaryzację przedsionków,
PQ	- repolaryzację przedsionków,
QRS	- depolaryzację komór,
T	- repolaryzację komór
U	- nie jest jeszcze do końca wyjaśniony     naukowo, zatem nie podlega ocenie

  Wstępna analiza ratunkowa EKG powinna rozpoczynać się od zadania sześciu pytań, których odpowiedzi warunkują prawidłowe rozpoznanie zapisu elektrokardiograficznego:

1	- czy jest czynność elektryczna serca?
2	- jaka jest częstość zespołów QRS ? (przy przesuwie papieru 25 mm/s dzielimy liczbę 300 przez   ilość pięciomilimetrowych kratek pomiędzy dwoma kolejnymi załamkami R)
3	- czy rytm jest miarowy?
4	- jaka jest szerokość zespołów QRS?   (wąskie, czy szerokie - norma to 2 mm przy przesuwie 25 mm/s)
5	- czy są załamki P?
6	- w jaki sposób czynność elektryczna przedsionków odpowiada czynności komór?   (długość odcinka PQ - norma to 5 mm przy przesuwie 25 mm/s)

Wybrane zaburzenia rytmu serca leczone w ratownictwie medycznym:

ASYSTOLIA

Asystolia, czyli brak czynności elektrycznej serca. Wykres przedstawia poziomą linię izoelektryczną. Zawsze należy się upewnić, czy odczyt jest wiarygodny, ponieważ starszy sprzęt może ukazywać na monitorze poziomą linię np. w stanie oczekiwania. Asystolia jest linią lekko falistą. Uznaje się ją za najtrudniejszy w leczeniu rodzaj nagłego zatrzymania krążenia. W resuscytacji nie wykonuje się defibrylacji. W schemacie ALS zaleca się lek pierwszego rzutu - Adrenalinę zaś następnie Atropinę.

MIGOTANIE KOMÓR

Jest to najczęstsza przyczyna NZK pochodzenia krążeniowego u dorosłych. Na wykresie brak linii izoelektrycznej między poszczególnymi zespołami QRS. Fale migotania są niemiarowe i różnokształtne. Powinno się jak najszybciej zastosować defibrylację. Zalecane leki: Adrenalina, Amiodaron (po trzeciej defibrylacji).

CZĘSTOSKURCZ z szerokimi zespołami QRS

Częstoskurcz (tachykardia) charakteryzuje się rytmem ponad 100 / minutę. Wyróżniamy tachykardię z szerokimi oraz z wąskimi zespołami QRS. W zależności od rozpoznania stosuje się odpowiednie postępowanie. W tachykardii z szerokimi zespołami QRS bez tętna należy niezwłocznie zastosować defibrylację. Jeśli tętno jest wyczuwalne należy szybko rozważyć wykonanie kardiowersji, czyli wstrząsu elektrycznego wykonanego z mocą początkową 100J (u dorosłego) zsynchronizowanym z załamkiem R (dokładność reguluje komputer). Kolejne dwa wyładowania powinny wynosić kolejno: 200J, 360J. Często spotykaną formą częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS jest tzw. "torsade de pointes", którego zapis prezentuję poniżej. Zalecanym lekiem jest wówczas siarczan magnezu 2-4 g.

CZĘSTOTKURCZ w wąskimi zespołami QRS

Częstotliwość rytmu komór przekracza 100 / minutę. Jeśli rytm przekracza częstotliwość 250 / minutę przy jednoczesnym braku tętna, wówczas wykonujemy kardiowersję doraźną. Jeśli tętno jest zachowane należy próbować zabiegów zwalniających czynność serca (np. próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, adenozyna 6 mg i.v.). Leczeniem tachykardii z wąskimi zespołami QRS i zachowanym tętnem oraz objawami małego rzutu (tj. bólem, zaburzeniami świadomości, spadkiem RR < 90 mmHg, dusznością) jest także kardiowersja. Jeśli objawów małego rzutu nie ma, postępowanie należy ograniczyć do podania antyarytmików (np. Esmolol 40 mg, Isoptin 10 mg).

MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW

Zapis migotania przedsionków charakteryzuje się brakiem załamków P, przeważnie tachykardią z wąskimi zespołami QRS, arytmią i zachowanym tętnem. Leczeniem w wyboru przy dużym ryzyku (czyli HR > 150 / minutę, objawami małego rzutu, słabej perfuzji) jest kardiowersja. Przed zabiegiem powinno się podać pacjentowi Heparynę 5000 jednostek w celu rozpuszczenia skrzepów. Oczywiście wskazana jest wcześniejsza sedacja (np. Morfina) i anelgezja (np. Relanium). W dalszym postępowaniu należy podać Amiodaron 300 mg / godzinę w wlewie.

BRADYKARDIA

Bradykardię rozpoznajemy gdy rytm serca spadnie poniżej 60 / minutę. Jeśli tętno jest niewyczuwalne należy natychmiast podjąć działania resuscytacyjne (Adrenalina, CPR, Atropina). Gdy tętno jest zachowane podajemy Atropinę 0,5 mg i.v.. Następnie należy rozważyć zastosowanie elektrostymulacji (przy objawach małego rzutu). Zaleca się również wlew Adrenaliny 2-10 ng / minutę.

ZATRZYMANIE CZYNNOŚCI ELEKTRYCZNEJ KOMÓR

Linia izoelektryczna z widocznymi załamkami P (brak zespołów QRS). Przyczyną zaburzenia jest najczęściej blok zatokowo-przedsionkowy III stopnia lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Taki stan elektryczny serca prowadzi do asystolii, zatem postępowanie resuscytacyjne jest takie jak w przypadku zupełnego braku czynności elektrycznej.

Morfologia krwi

  Krew - czyli osocze oraz czynniki upostaciowane (m.in. erytrocyty, leukocyty, trombocyty). Dzięki badaniom laboratoryjnym poszczególnych ilości i stosunków procentowych elementów krwi można się wiele dowiedzieć o stanie chorego.
Oto podstawowy obraz morfologiczny krwi u dorosłych:

ELEMENTY MORFOTYCZNE	NORMY
ERYTROCYTY   (RBC)	KOBIETA:   3,5 - 4,5  mln/ml  MĘŻCZYZNA:   5 - 5,5  mln/ml
LEUKOCYTY   (WBC)	4 - 10  tysięcy/mm³
TROMBOCYTY   (PLT)	150 - 300  tysięcy/mm³
HEMOGLOBINA   (HGB)	KOBIETA:   12 - 15  g/dl  MĘŻCZYZNA:   14 - 18  g/dl
Objętość krwinki   (MCV)	średnio:   82 - 92  nm³
Masa HGB w krwince   (MCH)	średnio:   27 - 34  pg
Stężenie HGB w krwince   (MCHC)	średnio:   32 - 36  g/dl
Objętość płytek krwi   (MPV)	średnio:   5,8  nm³
Wartość hematokrytu   (HCT)	KOBIETA:   36 - 46  %  MĘŻCZYZNA:   39 - 52  %
Rozmaz krwi obwodowej	krwinki obojętno chłonne pałeczkowate: 3 - 5  %  krwinki obojętno chłonne wielopłatowe: 50 - 70  %  krwinki kwasochłonne (eozynofilne): 2 - 4  %  krwinki zasadochłonne (bazofilne): 0 - 1  %  limfocyty (ZYMF): 25 - 40  %  monocyty: 2 - 6  %

Gazometria

  Gazometria - to pomiar zawartości lub prężności gazów biorących udział w oddychaniu.

PH	KOBIETA:   7,35 - 7,44    MĘŻCZYZNA:   7,34 - 7,44
PCO2	KOBIETA:   32 - 42  mm Hg  MĘŻCZYZNA:   35 - 45  mm Hg
PO2	75 - 100  mm Hg
HCO3	KOBIETA:   20 - 24  m mol/l  MĘŻCZYZNA:   22 - 26  m mol/l
TCO2	KOBIETA:   21 - 25  m mol/l  MĘŻCZYZNA:   23 - 27  m mol/l
BS	KOBIETA:   22 - 26  m mol/l  MĘŻCZYZNA:   22 - 26  m mol/l
BE	KOBIETA:   od -3,3  do +1,2  m mol/l  MĘŻCZYZNA:   od -2,4  do +2,3  m mol/l
Wysycenie Hb tlenem	95 - 98  %

Kaniule (werflony)

  Werflony - czyli giętkie cewniki dożylne (kaniule). Mogą być plastikowe lub teflonowe, wszystkie są sterylne. Zawierają m.in. stalowy mandryn, który po prawidłowym nakłuciu żyły usuwa się. Werflon przeważnie dobiera się na tzw. oko, w zależności od grubości żyły, jej wytrzymałości itd. Kolor szary (największy) stosują anestezjolodzy przy zakładaniu dojścia do arterii. Z kolei np. kolor niebieski (najmniejszy) stosuje się u niemowląt i u dzieci. A u dorosłych przeważnie stosuje się kolor zielony. Jest w zasadzie uniwersalny. Prócz tego istnieje pewna gama rozmiarów wykorzystywanych w razie potrzeby:

KOLOR	OZNACZENIE	ŚREDNICA ZEWNĘTRZNA	ŚREDNICA WEWNĘTRZNA	PRZEPŁYW
								krwi	roztworów wodnych
niebieski	22 G	0,8 mm	0,6 mm	18 ml/min	31 ml/min
różowy	20 G	1,0 mm	0,8 mm	31 ml/min	54 ml/min
zielony	18 G	1,2 mm	1,0 mm	45 ml/min	80 ml/min
żółty/biały	17 G	1,4 mm	1,2 mm	76 ml/min	125 ml/min
szary	16 G	1,7 mm	1,4 mm	118 ml/min	180 ml/min
brązowy	14 G	2,0 mm	1,7 mm	172 ml/min	270 ml/min

  Zakładanie takiego cewnika jest przeważnie bardziej bolesne od wkłucia zwykłej igły do wstrzyknięć. Dlatego dobrze jest nabyć dużą praktykę zakładania wenflonów, zanim podejdzie się do prawdziwego pacjenta. Należy również pamiętać, że założenie dojścia do żyły jest bardzo precyzyjnym i niekiedy trudnym zabiegiem, więc wprawa i praktyka, o której wspominałem przydaje się w sytuacjach stresowych (np. podczas reanimacji). O szczegółach wykonywania wkłóć można by pisać bardzo długo, więc chciałbym przede wszystkim zwrócić uwagę na zachowanie czystości! Pamiętajmy o odkażeniu miejsca wkłócia i założeniu rękawiczek. Nie wolno dotknąć zewnętrznej kaniuli.

Budowa cewnika dożylnego:   1. przednia osłonka   2. zewnętrzna kaniula   3. wewnętrzna kaniula stalowa (mandryn)   4. tylna osłonka

Skala Glasgow (GCS)

  GCS - Glasgow Coma Scale - wprowadzona w 1974 roku. Jest to najbardziej popularny schemat używany do oceny tego, jak głęboko nieprzytomny jest poszkodowany po urazie. Oceniając poszczególne reakcje punktuje się jest według poniższej skali. Sumując punkty można ocenić przytomność badanego. Minimalna ilość punktów to 3 - co oznacza, że poszkodowany jest bardzo głęboko nieprzytomny i ma ciężki uraz głowy. Maksimum punktów to 15 - co oznacza, że osoba jest w pełni świadoma, a uraz jest niewielki.
  W przypadku gdy suma punktów jest równa lub mniejsza niż 8, pacjenta należy zaintubować i jak najszybciej przetransportować karetką reanimacyjną do szpitala zapewniając wykonanie zabiegów resuscytacyjnych.

Podmiot badania	Reakcja	Punktacja
OTWIERANIE OCZU	spontaniczne na polecenie na ból brak	4 3 2 1
ODPOWIADANIE SŁOWAMI	poprawne chaotyczne niepoprawne wydawanie dźwięków brak	5 4 3 2 1
PORUSZANIE SIĘ	zgodne z poleceniem ruchy celowe ucieczka przed bólem zginanie na ból wyprost na gól brak	6 5 4 3 2 1

Segregacja TRIAGE

  "Triage" - czyli segregacja, sortowanie (słowo pochodzenia francuskiego). Zadaniem triage'u jest udzielenie pomocy dostępnymi środkami jak największej ilości poszkodowanych.
  W triage'u przesiewowym (w wypadkach masowych) kwalifikowane służby medyczne, po szybkiej ocenie sytuacji, minimalnym badaniu i interwencji, posługują się czterema stopniami, oznaczanymi odpowiednimi kolorami: czerwony (potrzebna natychmiastowa pomoc lekarska), żółty (pacjent wymagana pomocy lekarskiej w przeciągu 6 godzin), zielony (osoba może poruszać się o własnych siłach), czarna (pacjentowi nie można już pomóc - jest to najbardziej kontrowersyjna kwalifikacja). Służą do tego celu specjalne karty segregacji medycznej, przymocowywane każdemu pacjentowi z osobna (zdjęcie poniżej).

Obserwacja źrenic

gałki oczne skierowane na wprost źrenice reaktywne odruch oczowo -głowowy (OCR) - prawidłowy zatrucie endo- lub egzogenne ( barbiturany, leki antydepresyjne - mogą znieść OCR! )
	źrenice szpilkowe krwotok do mostu (OCR nieobecny, tetraplegia) zatrucie narkotykami (OCR zachowany)
jednostronne zboczenie gałek ocznych poziome lub pionowe strukturalne uszkodzenie pnia mózgu ( krwotok, zawał lub ucisk )
	skrajne poziome zboczenie gałek ocznych krwotok lub zawał mózgu po tej samej stronie ( gałki oczne skierowane w stronę przeciwną od porażonej )
jednostronne rozszerzenie źrenicy proces rozpierający umiejscowiony nad namiotowo ( zawał z obrzękiem mózgu )
	ułożenie obustronne pośrodkowe źrenice sztywne uszkodzenie śródmózgowia ( krwotok, zawał lub ucisk )

Kody pilności wyjazdów karetek

  Każde zgłoszenie dla Pogotowia Ratunkowego jest klasyfikowane pod względem pilności na kody (od 1 do 5). Kod 1 - jest dyspozycją alarmową (najpilniejszą) i wymusza zadysponowanie zespołu najbliższego miejscu zdarzenia. Wówczas ambulans zawsze używa sygnałów świetlnych i dźwiękowych.

KOD PILNOŚCI	CHARAKTERYSTYKA
KOD 1	Wezwanie do stanów zagrożenia życia:   - brak oznak życia   - zaburzenia świadomości i oddychania   - upadek z wysokości powyżej 2 metrów   - wypadki drogowe   - pożary   - pomoc dla innych zespołów   - awaryjne lądowania samolotów Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund od wpłynięcia zgłoszenia Wyjazd zespołu w przeciągu 60 sekund od alarmu (przez 24h/dobę) Czas dojazdu na miejsce pierwszego zespołu do 8 minut Obowiązkowe użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych
KOD 2	Pozostałe zdarzenia wymagające interwencji zespołu ratunkowego Alarm dla zespołu w przeciągu 60 sekund od wpłynięcia zgłoszenia Wyjazd zespołu w przeciągu 120 sekund od alarmu Ew. użycie sygnałów świetlnych i dźwiękowych na zlecenie kierownika zespołu lub Koordynatora Medycznego
KOD 3	Transport "R" i "RN"
KOD 4	Transport "RW" i "O"
KOD 5	Inne wezwania (w przypadku braku pilnych zgłoszeń)

Farmakologia

  Lista przykładowych leków stosowanych w stanach nagłych zagrażających życiu lub zdrowiu.
Podane dawki i postać są przeważnie stosowane w ambulansach ratunkowych.

Adenozyna (Adenosine) Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS Dawka: 6 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Adrenalina (Epinephrine) Wskazania: astma oskrzelowa, ostra niewydolność serca, wstrząs anafilaktyczny, NZK Dawka: 0,5 - 1 mg na 10 ml roztworu i.v. (co 3 minuty podczas RKO) Podawanie: dożylnie, dotchawiczo, domięśniowo

Amiodaron (Amiodarone) Wskazania: migotanie komór, częstoskurcz komorowy Dawka: 0,15 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Aminophyllinum Wskazania: stan astmatyczny, hamowanie stanów spastycznych oskrzeli Dawka: 6 mg/kg mc. i.v. (w 0,9% roztw. NaCl)   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Atropina (Atropine) Wskazania: asystolia, PEA, bradykardia, zatrucie insektycydami fosforoorganicznymi Dawka: w resuscytacji: 1 mg i.v. , w bradykardii: 0,5 mg i.v.   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, dotchawiczo

Berotec Wskazania: astma oskrzelowa Dawka: 1-2 dawki z aerozolu   Postać: aerozol   Podawanie: błony śluzowe jamy ustnej

Captopril Wskazania: nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność krążenia Dawka: doraźnie 12,5 mg   Postać: tabletki

Dexaven Wskazania: leczenie wspomagające we wstrząsie, niewydolność kory nadnerczy Dawka: 0,5 - 9 mg/24h i.v.   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Digoksyna (Digoxin) Wskazania: migotanie przedsionków, nadkomorowe zaburzenia rytmu Dawka: 0,4 - 0,6 mg i.v.   Postać: ampułka, tabletki   Podawanie: dożylnie, doustnie

Dobutamina (Dobutamine) Wskazania: ostra niewydolność m.sercowego Dawka: wlew i.v. 0,25 mg/kg mc./min   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Dopamina (Dopamine) Wskazania: hipotensja nie związana z hipowolemią, wstrząs kardiogenny Dawka: wlew i.v. 0,01-0,05 mg/kg mc./min w 0,9% NaCl lub/i 5% glukozy   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Esmolol Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz węzłowy Dawka: 0,5 mg na kilogram masy ciała   Podawanie: dożylnie

Furosemid Wskazania: m.in. niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc), nadciśnienie Dawka: 20-80 mg i.v., i.m.   Postać: ampułka, tabletka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo, doustnie

Glukoza Wskazania: niedocukrzenie (hipoglikemia) Dawka: 20% w ampułce, 40% w ampułce, 5% Podawanie: dożylnie

Haloperidol Wskazania: pobudzenie, lęk, zaburzenia paranoidalne Dawka: 2-10 mg   Podawanie: domięśniowo, doustnie

Hydrocortisonum Wskazania: stany alergiczne, stany zapalne Dawka: 100-500 mg i.v., i.m.   Postać: ampułka

Ketamina (Ketamine) Wskazania: środek przeciwbólowy Dawka: 500 mg   Postać: ampułka

Ketonal Wskazania: środek przeciwbólowy, przeciwzapalny Dawka: 100 mg i.m.   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo, doustnie

Kwas acetylosalicylowy Wskazania: zawał mięśnia sercowego, dusznica Dawka: 150 - 300 mg   Postać: tabletki   Podawanie: doustnie

Lidokaina (Lidocaine) Wskazania: znieczulenie regionalne, zaburzenia rytmu serca Dawka: 100 - 300 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, PP, ZO

Magnez (Magnesium sulfiricum) Wskazania: hipomagnezemia, rzucawka okołoporodowa Dawka: 2-5 g (10-20 ml 25% roztw.)   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo

Morfina (Morphinum) Wskazania: ostre bóle, ostry zawał mięśnia sercowego Dawka: 2 - 10 mg i.v.   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

Nalokson Wskazania: przedawkowanie opioidów Dawka: 0,4 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo

Nitrogliceryna (Nitroglicerinum) Wskazania: niewydolność mięśnia sercowego, dusznica bolesna, NT Dawka: 1-2 dawki z aerozolu   Podawanie: błony śluzowe jamy ustnej

Papaweryna (Papaverine) Wskazania: stany skurczowe przewodu pokarmowego, kolka wątrobowa, jelitowa Dawka: 40-120 mg i.m.   Postać: ampułka

Propranolol Wskazania: komorowe i nadkomorowe zab.rytmu, NT Dawka: od 40 mg/24h   Postać: ampułka, tabletki   Podawanie: dożylnie, doustne

Pyralgina Wskazania: stany bólowe i gorączkowe Dawka: 1-2,5 g   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie, domięśniowo

Relanium Wskazania: lęk, padaczka, napięcie mięśniowe Dawka: 2-20 mg i.v., i.m.   Postać: ampułka, tabletki   Podawanie: dożylnie, doustnie

Salbutamol Wskazania: B-mimetyk działający rozkurczowo na oskrzela w stanach astmatycznych Dawka: 0,5-1 mg i.v. lub 1-2 dawki aerozolu

Tlen Wskazania: podstawowy środek podczas RKO - wówczas stosowany w najwyższym stężeniu

Tramal Wskazania: średnie i silne bóle Dawka: 50 mg   Postać: ampułka, kapsułka, tabletka   Podawanie: domięśniowo, dożylnie, doustnie

Calcium Wskazania: hipokalcemia, ostre stany alergiczne Dawka: 600-1300 mg i.m., i.v.   Podawanie: dożylnie, doustnie

Werapamil Wskazania: częstoskurcz nadkomorowy Dawka: 5 mg   Postać: ampułka   Podawanie: dożylnie

---