Przepuklina oponowo-rdzeniowa.
Michał Sulima- Dolina
PSW, niestacjonarne rok III
Przepuklina oponowo-rdzeniowa jest jedną z najczęściej występujących wad rozwojowych układu
nerwowego. Jest to zaburzenie rozwojowe kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego, w którym wadliwie zbudowany
rdzeń i jego opony uwypuklają się na zewnątrz w postaci worka przez ubytek kostny łuków kręgowych.
Średnio rocznie w Polsce rodzi się około 500 noworodków z przepukliną oponowo rdzeniową.
Przepuklinie oponowo-rdzeniowej towarzyszyć mogą inne wady ośrodkowego układu nerwowego np. wodogłowie, zespół
Arnolda Chiariego. Następstwem tej wady są zaburzenia neuroruchowe, (niedowłady lub porażenia kończyn), zaburzenia
czucia, a także zaburzenia wegetatywne (neurogenny pęcherz, jelita, upośledzenia unerwienia naczyń). Schorzenie to
stanowi trudne zagadnienie medyczne i stwarza wiele problemów terapeutycznych i wychowawczych
Ze względu na umiejscowienie uwypuklenia można wyróżnić:
1.Przepuklinę oponowo-rdzeniową przednią -jeśli uwypukla się przez szczelinę w trzonie kręgu.
2.Przepuklinę oponowo-rdzeniową tylną - jeśli uwypukla się przez szczelinę w łukach kręgów.
Ogólny podział rozszczepów kręgosłupa:
I. Rozszczepy jawne kręgosłupa - spina bifida cystica. II.Rozszczepy utajone kręgosłupa - spina bifida
oculta. Ad I. Spina bifida cystica-jawny rozszczep kręgosłupa.
1.Przepuklina oponowa rdzenia kręgowego (meningocele spinalis).
W schorzeniu tym występuje brak spojenia jednego lub kilku łuków kręgowych, Przez powstały w ten
sposób otwór uwypukla się wzdłuż osi kręgów guz różnej wielkości. Jest to torbiel utworzona przez opony mózgowordzeniowo
i wypełniona płynem. Przepuklina pokryta jest często niezmienioną skórą, czasami skórą słabo wykształconą z
naczyniakiem płaskim. Przepuklina oponowa jest najprostszą postacią tej wady, której najczęściej nie towarzyszą
zaburzenia neurologiczne.
2.Przepuklina oponowo-rdzeniowa pokryta (meningomyelocele tectum)
Charakteryzuje się obecnością torbielowatego worka. W przeciwieństwie do przepukliny oponowej
worek przepukliny oprócz opony i płynu zawiera także elementy rdzenia i jego korzeni nerwowych naprzemiennie
splecionych z tkankami powłok ciała. Rdzeń kręgowy wciągnięty w obręb przepukliny wnika do worka, a następnie
zespala się do wnętrza i tu kończy się albo znowu zagłębia do kanału kręgowego. Cechą zmienną rdzenia kręgowego
jest zakotwiczenie krawędzi ubytku kostnego. Skóra pokrywająca guz jest niezmieniona jedynie na obwodzie, natomiast
w części środkowej wykazuje zanik i bliznowacenie, a niekiedy naskórek przyrasta do wynicowanych elementów rdzenia.
Obserwuje się poszerzenie kanału środkowego.
3.Przepuklina oponowo-rdzeniowa otwarta (meningomyelocele apertum).
W tym rodzaju przepukliny brak jest szczytowych kopuł worka oponowego. Rozszczep przekracza
zwykle dwa, trzy kręgi. Wynicowany i rozszczepiony rdzeń kręgowy w postaci żywo czerwonej, lśniącej i wilgotnej płytki, z
której raz po raz wycieka kropla płynu, styka się ze środowiskiem zewnętrznym, narażając go na niebezpieczne
uszkodzenie i zakażenie.
4.Wynicowanie opon i rdzenia (myeloschisis-myelocele).
Jest to nieznaczne występujące ponad powłoki uwypuklenie, które tylko na obwodzie otoczone jest skórą zdrową, ściśle
zrośniętą z rozszczepionymi oponami rdzeniowymi. Rozdwojony i rozpłaszczony na trzonach kręgowych rdzeń stanowi
centralną część guza. Łuki, które nie wytwarzają kanału kręgowego są rozchylone na boki pod kątem 180 stopni. Płyn
mózgowo-rdzeniowy przecieka stale i zwilża powierzchnię obnażonej tkanki nerwowej. Bezpośrednio po urodzeniu
wynicowana tkanka nerwowa jest niezwykle wrażliwa na ból, co nasila objawy neurologiczne, szczególnie w zakresie
kończyn dolnych.
Ad II. Spina bifida occulta - rozszczep utajony kręgosłupa - (tarń dwudzielna)
Jest częstym zaburzeniem rozwojowym polegającym na braku spojenia łuków kręgowych na ogół bez uszkodzenia opon
rdzeniowych i rdzenia. Występuje najczęściej w odcinku lędźwiowym lub lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa.
Objawami towarzyszącymi są: nadmierny wzrost tkanki tłuszczowej, zmiana barwnika, nadmierne owłosienie, zatoki
skórne i wciągnięcie skóry tuż ponad wyrostkiem kolczystym w miejscu rozszczepu.
Rys 1. Schemat przepukliny: A-normalna, B-przepuklina oponowaC - przepuklina oponowo-rdzeniowej (Według W.
Paradowskiej)
Najczęstszymi objawami komplikacji przepukliny oponowo-rdzeniowej są niedowłady obwodowe
kończyn dolnych, niekiedy z przykurczami mięśniowo-stawowymi, upośledzenie czynności zwieraczy pęcherza i odbytu,
zaburzenia czucia i zaburzenia troficzne kończyn dolnych. Niektóre dzieci później wymagają operacji ortopedycznych w
celu korekcji stawów biodrowych, kolanowych, stóp czy skrzywień kręgosłupa.Dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową
wymaga wieloletniego zespołowego leczenia przez: pediatrę, neurologa, chirurga, ortopedę, urologa, rehabilitanta,
psychologa psychiatrę.
Bardzo ważną rolę w życiu i leczeniu dziecka odgrywają akceptacja i miłość rodziców, rodzeństwa,
dziadków i najbliższego otoczenia, gdyż kochanemu i wspieranemu przez bliskich łatwiej zaakceptować siebie i swoją
ułomność, a także łatwiej zmagać się z trudnościami związanymi z tą wadą.
OBRAZ KLINICZNY DZIECKA Z PRZEPUKLINĄ OPONOWO-RDZENIOWĄ
Stan narządu ruchu
Do podstawowych zaburzeń ze strony narządu ruchu u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową możemy zaliczyć
porażenia lub niedowłady, a także przykurcze i zniekształcenia w obrębie kończyn dolnych. Porażenia lub niedowłady
mają charakter uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego czyli porażenia wiotkiego, a ich rozległość w obrębie
kończyn dolnych oraz stopień ciężkości zależą od poziomu uszkodzenia neurologicznego. W przypadkach gdy
uszkodzenia znajduje się powyżej odcinka L1 mamy do czynienia ze spastycznością, związaną z uszkodzeniem dróg
piramidowych (korowo-rdzeniowych). Dzieci u których porażenia występują wewnątrzłonowo, rodzą s;ę z przykurczam! i
zniekształceniami w obrębie kończyn dolnych. U pozostałych zmiany te powstają później.
W zależności od poziomu zmian w rdzeniu rozwijają się zniekształcenia, które z punktu widzenia patomechaniki dzielimy
na:
1. Zniekształcenia dynamiczne, uwarunkowane zaburzeniem bilansu mięśniowego. Mięśnie antagonistyczne mają z
reguły unerwienie z różnych segmentów. Uszkodzenie określonego neurosegmentu powoduje przewagę jednej z grup
mięśniowych. Mięśnie czynne nadają stawom określone ustawienie i ulegają skróceniu, natomiast porażone zostają
rozciągnięte. Po dłuższym czasie mięsień aktywny, który spowodował zniekształcenie, może wtórnie stracić swoją
czynność, jak to się spostrzega w przypadkach rozwoju deformacji w życiu płodowym, np. w porażonej stopie końskoszpotawej.
Mięśnie takie nie nadają się wówczas do transpozycji dla zrównoważenia bilansu mięśniowego.
2. Zniekształcenie z powodu spastyczności w określonych grupach mięśniowych. stanowią pewną analogię do zaburzeń
bilansu mięśniowego. Powtarzające się przykurcze łatwiej poddają się redresji, jakkolwiek szybko po niej nawracają.
Spostrzegane drżenia włókienkowe w mięśniu klonus czy wzmożone głębokie odruchy ścięgnowe zezwalają na ustalenie
tła zmian.
3. Zniekształcenia pozycyjne, występujące przy całkowitym porażeniu wiotkim. Kończyna przyjmuje określone ułożenie
w wyniku działania siły ciężkości, natomiast zwłóknienie tkanki łącznej utrwala to ustawienie. Typowym zniekształceniem
w całkowitym porażeniu kończyny przy uszkodzeniu rdzenia w odcinku piersiowym jest przykurcz biodra w odwiedzeniu,
rotacji zewnętrznej i zgięciu uda, kolana w zgięciu, a stopy w ustawieniu końskim.
4. Zniekształcenia statyczne, powstające w wyniku działania siły ciężkości na obciążoną kończynę dolną, pozbawioną
stabilizacji mięśniowej. Przykładem jest rozwój stopy koślawej.
Omawiane zmiany mogą dotyczyć wszystkich stawów kończyn dolnych, a także i kręgosłupa, przy
czym ich rozległość zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Aby rehabilitacja dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową była prawidłowo przeprowadzona należy
dokonać oceny występujących zaburzeń. Jednym z elementów tej oceny jest określenie deficytu mięśniowego oraz
ograniczeń ruchomości biernej w stawach kończyn dolnych. Odnotowuje się wówczas charakterystyczne dla różnych
poziomów uszkodzenia rdzenia zniekształcenia. W czasie przeprowadzania tego badania należy pamiętać o tym, że
ograniczenie zakresu ruchów u dziecka z porażeniami, wymaga aktywnego zapobiegania ich utrwalaniu. Ocena
czynności mięśni u noworodka przysparza wiele trudności ze względu na ustalenie czy mamy do czynienia z czynnością
spontaniczną czy odruchową.
Jako czynność odruchową należy traktować:
1. skurcze mięśni występujące jedynie przy drażnieniu dermatomów poniżej granicy zachowanego czucia, którym nie
towarzyszy reakcja centralna
2. symetrię ruchów
3. stany zgięciowe lub wyprostne
4.wzmożenie odruchów.
W zależności od poziomu uszkodzenia nerwu-segmentu kształtują się charakterystyczne objawy
kliniczne w obrębie kończyn dolnych. Według Weissa do najczęstszych zaliczamy:
w obrębie bioder: przykurcz zgięciowy, przykurcz w rotacji zewnętrznej, przykurcz przywiedzeniowy oraz ich
nadwichnięcie lub zwichnięcie;
w obrębie kolan: przykurcz zgięciowy lub wyprostny (czasami genu recurvatum);
w obrębie stóp: stopa końsko-szpotawa lub końsko-koślawa, piętowa, piętowo-szpotawa, koślawa lub wydrążona.
Zaburzenia i zniekształcenia w stawach kończyn dolnych
Stawy biodrowe
Efektem zaburzeń równowagi mięśniowej lub wadliwego ułożenia kończyn w stawie biodrowym, mogą
być: przykurcz w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej, zgięciu, przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy, zwichnięcie lub
podwichnięcie biodra oraz biodro koślawe. Takie zaburzenia są wynikiem unerwienia zginaczy i przywodzicieli przez 3
górne neurosegmenty lędźwiowe, a prostowników i odwodzicieli przez L4/L5/S1.
Grupa I.
Na ogół poniżej uszkodzenia neurosegmentu Th12 dochodzi do całkowitego wiotkiego porażenia
kończyn dolnych. U noworodka pierwotnie nie występują deformacje biodra. Ze względu na swoją masę kończyny dolne
przyjmują ułożenie w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, które utrwalają się wraz z upływem czasu. Często towarzyszą
temu lekkie przykurcze zgięciowe kolana i stopa końska. Rotatory zewnętrzne oraz mięsień biodrowo-lędźwiowy ulegają
skróceniu. W obrazie radiologicznym biodra, szyjka kości udowej jest długa i ustawiona pionowo, występuje brak
zwiększonej antetorsji, natomiast panewka jest lekko dysplastyczna .
Przy niecałkowitych porażeniach spastycznych w odcinku piersiowym, częściowe niezrównoważenie
siły zginaczy i przywodzicieli z jednej strony, a prostowników i odwodzicieli biodra z drugiej może spowodować dysplazję
stawu biodrowego, a nawet jego zwichnięcie. Zależne jest to od nasilenia różnicy ich siły.Całkowite bądź niecałkowite
porażenie w odcinku piersiowym ze spastyczną inerwacją biodra w wyniku aktywności reflektorycznej jest trudne do
zdiagnozowania. U małego dziecka spastyczność dotyczy głównie grupy mięśni przywodzicieli, niekiedy także mięśnia
biodrowo-lędźwiowego. W kończynie dolnej może dojść do przykurczu przywiedzeniowo-zgięciowego biodra, dającego w
efekcie zwichnięcie porażenne.
Grupa II.
Uszkodzenie na poziomie L1/L2 powoduje poniżej porażenie wiotkie. Osłabioną czynność wykazują
zginacze biodra, czasem także przywodziciele. Jest to stosunkowo rzadkie porażenie, w którym biodro u noworodka
ustawione jest w lekkim przykurczu zgięciowym, który z czasem pogłębia się, powodując przykurcz zgięciowoprzywiedzeniowy.
Wraz z nim często występuje koślawość kolan. U 80% dzieci rozwija się umiarkowane lub wyraźne
podwichnięcie biodra, zwichnięcie występuje w wyjątkowych wypadkach Obraz radiologiczny wykazuje kośławość szyjki
kości udowej, podwichnięcie stawu oraz miernie zwiększoną antetorsję.
Grupa III.
Uszkodzenie na poziomie L3/L4 powoduje całkowite porażenie prostowników i odwodzicieli biodra.
Zginacze biodra zachowują normalną silę, natomiast przywodziciele dobrą. W stawach biodrowych występują przykurcze
zgięciowo-przywiedzeniowe z kompensacyjną hiperlordozą lędźwiową. U większości dzieci już przy urodzeniu występuje
zwichnięcie biodra, które powstaje w wyniku zaburzeń bilansu mięśniowego. W goleni i stopie występują porażenia
wiotkie. Często wraz z nimi współistnieje pes eguinovarus contractus. Przez pierwsze 2 lata życia u 80% dzieci dochodzi
do zwichnięcia stawu biodrowego. W obrazie radiologicznym widać pionowo ustawioną szyjkę kości udowej oraz małą i
zaokrągloną głowę kości udowej, która na ogół jest w pełni przemieszczona z płytkiej i stromej panewki. Występuje
znaczna antetorsja.
Grupa IV.
Uszkodzenie na poziomie L5 powoduje przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy biodra, na skutek
osłabienia jego odwodzicieli i prostowników. Na skutek osłabienia tych mięśni, dziecko później rozpoczyna chodzenie,
łatwo się przy tym męcząc, nie może w pełni wyprostować tułowia w pozycji stojącej. Chód jest kaczkowaty, z ugięciem
stawowo-biodrowym.
Pomimo tego, że siła mięśnia czworogłowego uda jest dobra, występuje chód na „miękkich kolanach".
Spowodowane jest to współistnieniem stóp piętowych. Obraz radiologiczny wykazuje dysplazję panewki i koślawość
szyjki kości udowej. Nigdy nie dochodzi do zwichnięcia biodra.
Staw kolanowy
Przeprost stawu kolanowego (genu recurvatum)
Występuje w porażeniach obwodowych odcinka L3/L4. Przewaga czynnościowa mięśnia
czworogłowego uda nad porażonymi zginaczami powoduje rozwój przeprostu stawu kolanowego. Jest on najczęstszą
deformacją, objawiającą się niemożnością czynnego i biernego zgięcia kończyn w stawie. Zdarza się, że z trudem kolano
osiąga pozycję pośrednią. Przy próbie zgięcia kolana wyczuwalne jest napięcie mięśnia czworogłowego uda.
Przykurcz zgięciowy kolana (genu flexum).
Występuje przy uszkodzeniach odcinka piersiowego rdzenia. Powstaje w wyniku wadliwego ułożenia
dziecka (pozycja żabka) w czasie występowania całkowitego wiotkiego porażenia kończyn lub spastyczności mięśni
kulszowo-goleniowych. Bierne zginanie stawu kolanowego jest zachowane, natomiast wyprost jest niemożliwy. Przy
porażeniach niższych od L5, typowe jest niewielkie ustawienie zgięciowe kolan na skutek osłabienia mięśni
pośladkowych i trójgłowego łydki. W wyniku zaburzenia wydolności kinetyczno-statycznej powstają tzw. miękkie kolana.
Kolano koślawe (genu valgum).
Zniekształcenie to występuje rzadko, na ogół przy uszkodzeniach powyżej odcinka L1. Jest ono
spowodowane przykurczem pasma biodrowo-piszczelowego, w wyniku wadliwego układania porażonej kończyny.
Przyczyną koślawości kolana może być również brak obciążeń stawu, u dzieci które nie chodzą.
Stopa końsko-szpotawa (pes equinovarus).
Jest zniekształceniem mogącym występować przy przepuklinie oponowo-rdzeniowej, zlokalizowanej
na każdym poziomie. Przeważnie towarzyszy uszkodzeniu rdzenia położonego poniżej L3/L4. Przyczyną zniekształcenia
jest przewaga siły mięśni piszczelowych nad strzałkowymi, przy równomiernym przykurczu ścięgna Achillesa.
Charakteryzuje się ustawieniem końskim stopy do podudzia i przodostopia do stępu, odwróceniem, skręceniem
podeszwy do wewnątrz i przywiedzeniem przodostopia względem stępu.
Stopa końska
Zniekształcenie to występuje najczęściej przy całkowitym wiotkim porażeniu kończyny (poziom Th12)
na skutek nieprawidłowego ułożenia kończyny. Czasami jest efektem spastycznej inerwacji mięśnia trójgłowego łydki. W
porażeniu wiotkim przyczyną stopy końskiej nie jest zaburzenie bilansu mięśniowego, gdyż mięsień trójgłowy łydki
unerwiony jest przez poziom S1/S2, natomiast prostownik przez L4/L5.
Stopa piętowa
Rozwija się z reguły na skutek zaburzenia bilansu mięśniowego przy uszkodzeniach poniżej L5/S1. W
początkowej fazie brak jest jedynie czynnego zgięcia podeszwowego stopy Z wiekiem występuje nadmierne grzbietowe
zgięcie stopy. Pięta ustawia się prawie pionowo, przodostopie zaś względem pięty jest zgięte podeszwowo co sprawia,
że stopa jest krótka i mocno wydrążona. Pięta jest szeroka, ze zmianami modzelowatymi skóry. Chód dziecka jest ciężki,
bez odbicia, często z równoczesnym lekkim ugięciem w stawach kolanowych i biodrach. Dziecko ma trudności z
utrzymaniem wyprostu w tych stawach w pozycji stojącej.
Stopa piętowo-szpotawa.
Występuje przy porażeniach poniżej L4/L5. W zniekształceniu tym do stopy piętowej, dołącza się
szpotawe ustawienie stopy. Powstaje ono w wyniku zachowania działania mięśni piszczelowych przy porażeniu mięśnia
trójgłowego łydki i mięśni strzałkowych.
Stopa końsko-koślawa
Jest rzadkim zniekształceniem, którego obraz kliniczny odpowiada wrodzonej stopie płaskiej, z
pionowym ustawieniem kości skokowej. Występuje ona przy atypowych uszkodzeniach poniżej L5, gdy mięśnie
strzałkowe i prostowniki są mocne, a mięsień trójgłowy łydki, piszczelowy tylny i mięśnie zginaczy palców są osłabione.
Stopa wydrążona
Występuje dość rzadko, ma szpotawe ustawienie stępu, pronację przodostopia z wyraźnym
obniżeniem głowy I kości śródstopia, co w efekcie uwydatnia sklepienie podłużne stopy. Palce ustawione są szpotawo. Z
czasem sklepienie poprzeczne stopy ulega spłaszczeniu.
Zniekształcenia kręgosłupa
Występują najczęściej u dzieci z uszkodzeniem rdzenia w odcinku piersiowym. Przepuklinie oponowordzeniowej
może towarzyszyć- kifoza, lordoza, skolioza.Mogą występować w czystej postaci, częściej jednak spotyka się
kombinację tych wad. Najczęstszym zniekształceniem jest boczne skrzywienie kręgosłupa czyli skolioza. Skrzywienie
rozwija się stopniowo do 10 roku życia, a następnie narasta gwałtownie w okresie skoku wzrostowego.
Kifoza
Jest najczęstszą wadą występującą u 10% pacjentów. Widoczna jest już po urodzeniu. Charakteryzuje
się sztywnym kątowym zgięciem kręgosłupa ku tyłowi, ograniczonym do obszaru, w którym występuje rozszczep. Stan
ten bywa przyczyną wykonania kolumnotomii przy okazji chirurgicznego zamykania przepukliny. Poważnym problemem
jest garb lędźwiowy, zwłaszcza w późniejszym okresie, gdy pod wpływem obciążenia powiększa się. Często na szczycie
garbu występuje martwica skóry i trudno gojące się owrzodzenia. Możliwe jest jedynie leżenie na brzuchu. Owrzodzenia
taki uniemożliwiają założenie aparatu ortopedycznego. Najlepszym i jedynym rozwiązaniem jest leczenie operacyjne i
kolumnotomia, która polega na osteotomii kręgosłupa z resekcją jednego lub większej liczby trzonów kręgowych na
szczycie wygięcia.
Lordoza
Często rozwija się w celach kompensacyjnych, dla utrzymania równowagi lub jest wynikiem przykurczu
zgięciowego bioder i jego porażennego zwichnięcia. Wadę tę można skorygować, z czasem jednak się utrwala.
Skolioza
Występuje w odcinku lędźwiowym, z reguły jako pierwotne skrzywienie boczne kręgosłupa. Powoduje
je wrodzona asymetria trzonów kręgów kręgosłupa. Występuje ona przy asymetrycznej inerwacji mięśni brzucha i
grzbietu lub w wyniku przykurczu odwiedzeniowego albo przywiedzeniowego jednego biodra jako efekt skośnego
ustawienia miednicy.
Ocena stanu neurologicznego
Podstawową sprawą w ocenie klinicznej noworodka z przepukliną oponowo-rdzeniową jest dokonanie
oceny stanu neurologicznego.Ocena neurologiczna obejmuje:
1) Ocenę stopnia rozległości i poziomu uszkodzenia neurosegmentów rdzeniowo-korzeniowych,
2) Wczesną diagnostykę współistniejącego z tą wadą wodogłowia wrodzonego;
3) Wczesną diagnostykę współistniejących wad wrodzonych mózgu.
Podstawowymi elementami badania powinny być: ocena ruchomości spontanicznej kończyn, napięcia
mięśni, odruchów fizjologicznych, czynności układu zwieraczy, badanie czucia powierzchownego i głębokiego oraz
badanie elektrodiagnostyczne m.in. stymulacja nerwów prądem faradycznym, elektromiografia, a także rezonans
magnetyczny, które pozwalają na określenie górnego i dolnego poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. O poziomie
uszkodzenia rdzenia i wypadnięciu czynności mięśni informują nas typowe zniekształcenia oraz ograniczenia ruchów
biernych w stawach kończyn dolnych. Stan mięsni określamy poprzez ocenę ruchów kończyn dolnych, a także ocenę
odruchów tonicznych eksteroceptywnych. Najlepiej robić to gdy noworodek jest „żywy" aktywny i głodny, zwłaszcza u
dzieci, u których nie zostały zachowane czynności ruchowe. Jedynie u dzieci z zachowaną, choć częściowo, tą
czynnością jest to możliwe poprzez obserwację u lekko uśpionego dziecka grymasu twarzy, krzyku czy odruchu Moro
określającego poziom osłabienia czucia powierzchownego, gdyż zaburzenia narządu ruchu mogą się zmieniać, Jest to
związane ze wzrostem organizmu.
Przepuklina jest wadą o nieustabilizowanym charakterze. Nowe niedowłady lub porażenia, ubytki
czucia są spowodowane przez rozciąganie rdzenia i korzeni nerwowych w trakcie wzrostu dziecka, na skutek zrostu
elementów nerwowych z otoczeniem.
Dodatkowymi czynnikami pogarszającymi stan neurologiczny dziecka są; niedokrwienie rdzenia,
infekcje. Wyższy poziom uszkodzenia niż to wynika z lokalizacji przepukliny, występuje u dzieci, u których operacja
zamknięcia przepukliny została przeprowadzona po upływie 24 godzin od porodu lub nie operowanych w ogóle. Przy
określaniu poziomu uszkodzenia rdzenia nie można się kierować wyłącznie obrazem radiologicznym.
W mielodysplazji mamy do czynienia z odcinkowym ograniczonym porażeniem poprzecznym poniżej
poziomu uszkodzenia rdzenia. W uszkodzeniach odcinka piersiowego, obok porażeń wiotkich, mogą wystąpić cechy
aktywności reflektorycznej, natomiast w uszkodzeniach odcinka lędźwiowo-krzyżowego charakter porażeń jest wiotki.
Aktywność reflektoryczna preferuje pewne grupy mięśniowe: przywodziciele uda, strzałkowe i zginacze palców.
Porażenia dzielimy na całkowite, gdy brak jest możliwości wykonania ruchu oraz niecałkowite, przy
których występuje tylko osłabienie ruchów czynnych. Można zaobserwować również brak zależności pomiędzy
poziomem uszkodzenia ruchowego i czuciowego .
Zaburzenia czucia.
U dziecka urodzonego z przepukliną oponowo-rdzeniową występuje niedorozwój komórek czuciowych
zwojów międzykręgowych i włókien doprowadzających, na skutek czego nie odbiera ono bodźców bólu, dotyku i
temperatury. W wyniku tego zaburzenia dziecko może ulec oparzeniu leżąc zbyt blisko źródła ciepła, zranić się nie czując
tego. Na skórze mogą utworzyć się głębokie, trudno gojące się odleżyny.
Czucie głębokie jest zaburzone, dziecko jeżeli nie kontroluje pozycji ułożenia wzrokiem, nie jest w stanie określić
położenia poszczególnych elementów kończyn.Badanie czucia u niemowląt sprawia pewne trudności. Najlepiej
przeprowadzić je w stanie lekkiego snu, wówczas pierwszy krzyk, grymas twarzy, odruch Moro na skutek działania
bodźca w postaci bólu, określa poziom zaburzeń czucia.
Ocena zaburzeń czucia jest łatwiejsza gdy zaczynamy od badania okolicy krocza, dalej odbytu,
pośladków, tylnej powierzchni uda i podudzia, następnie przedniej powierzchni stóp, podudzi i ud. Terapeuta powinien
ustalić rejony na kończynie dolnej dziecka wrażliwe i niewrażliwe na dotyk, by móc wykorzystać je do stymulacji
aktywnych ruchów.
Niestety, u dzieci tych wraz ze wzrostem zwiększa się także problem braku czucia. Każdorazowa
zmiana butów, czy sprzętu ortopedycznego na nowe, wymaga szczególnej ostrożności. Ważne jest zapobieganie
powstaniu otarć i odleżyn na skutek ucisku. Dlatego sprzęt ten powinien być wprowadzany stopniowo, noszony tylko
przez kilka godzin, a skóra każdorazowo oglądana. Pozwoli to na efektywne wykorzystanie posiadanej pomocy
ortopedycznej i uchroni przed powikłaniami.
Pęcherz neurogenny
Układ współczulny jest odpowiedzialny za czynności związane z wypełnianiem się pęcherza, natomiast
opróżnianie się pęcherza zależne jest od układu przywspółczułnego kiedy mięsień wypierający kurczy się wówczas
zwieracz wewnętrzny wiotczeje. Nieprawidłowe unerwienie spowodowane rozszczepem rdzenia prowadzi do zaburzenia
w poszczególnych układach, co w konsekwencji jest przyczyną utrudnionego lub wadliwego wydalania i trzymania
moczu, infekcji oraz uszkodzenia nerek.
U dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową występują następujące typy pęcherza neurogennego:
1.Dzieci stale mokre - pęcherz obwodowy
U dzieci tych obserwuje się stałe wyciekanie moczu, bez żadnych przeszkód. Po wypełnieniu się pęcherza lub wzroście
ciśnienia w jamie brzusznej w czasie kaszlu, śmiechu , pochylenia tułowia mocz wypływa bez żadnych przeszkód.
Zachowana jest słaba czynność wypieracza. U tych dzieci rzadko dochodzi do infekcji układu moczowego. Występują
gdy jest niewykształcony lub zmieniony ośrodek rdzeniowy Burga.
2.Dzieci okresowo suche - pęcherz automatyczny
Ten typ pęcherza spotykany jest jedynie przy wysokim umiejscowieniu przepukliny w odcinku piersiowym i szyjnym, gdy
przerwane są połączenia nerwowe między ośrodkiem Burga i mózgowiem. Pęcherz wykazuje cechy pęcherza
spastycznego. Powoduje to zaleganie moczu w pęcherzu, wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy oraz zmiany
przerostowe mięśnia wypieracza. Prowadzi to do częstych infekcji, a także uszkodzenia nerek.
Bardzo ważne jest postępowanie profilaktyczne i leczenie zaburzeń układu moczowego. Aby zapobiegać infekcjom
konieczne jest zlikwidowanie zalegania moczu. Najczęściej stosowaną metodą jest zabieg Credego. Polega on na
ręcznym wyciskaniu pęcherza przez powłoki brzuszne. Zabieg powtarzany jest u niemowląt do 6-ego miesiące co 4 do 6
godzin, natomiast u dzieci starszych, co 2-3 godziny. Stosować go można jednak wyłącznie gdy mamy do czynienia z
porażeniem wiotkim.
W przypadku pęcherza spastycznego stosuje się oklepywanie okolic podbrzusza. U dzieci starszych, u
których występujecałkowite nietrzymanie moczu konieczne jest stosowanie specjalnych aparatów do zbierania moczu.
Wystąpienie nietrzymania moczu jest dużym problemem, gdyż często społeczeństwo nie akceptuje braku kontroli nad
potrzebami fizjologicznymi. Nie trzymanie moczu sprawia też wiele trudności w procesie rehabilitacji, dlatego jak
najwcześniej (po ukończeniu 2-go roku życia) należy rozpocząć aktywny trening pęcherza. Nie mniejszym problemem
jest opanowanie funkcji jelita grubego. W tym celu prowadzi się ćwiczenia mięśni brzucha, ćwiczenia oddechowe, ręczne
uciskanie okolicy nadlonowej, esicy. Ważne jest także przestrzeganie systematycznych godzin wypróżnień oraz
specjalnej lekkostrawnej diety.
Problemy owrzodzeń troficznych
Zaburzenia troficzne mają znaczny wpływ na przebieg rehabilitacji. U dzieci z przepukliną oponowordzeniową
bezpośrednią przyczyną wystąpienia odleżyn jest zaburzenie czucia poniżej uszkodzonego neurosegmentu.
W uciśniętej skórze krążenie krwi jest wolniejsze, osłabione. Sprawia to, że komórki nie otrzymują odpowiedniej ilości
tlenu oraz substancji odżywczych. Upośledzony jest również proces usuwania produktów przemiany materii. Działanie
układu limfatycznego, na skutek utrudnionego procesu usuwania płynów i produktów przemiany materii nie jest
prawidłowe, prowadzi to do powstawania obrzęków. Wszystkie te zaburzenia mogą prowadzić do bardzo szybkiego
powstawania odleżyn. Zbyt twarde podłoże, nierówna powierzchnia, podwyższona temperatura, źle oczyszczona skóra
lub źle dopasowany sprzęt mogą być przyczyną martwicy tkanek. Zaburzenie trofiki oraz czucia mogą prowadzić do
odparzeń, otarć i odleżyn, bądź patologicznych złamań.
Aby zapobiegać tworzeniu się odleżyn należy przestrzegać kilku zasad:
a)co około 20 minut należy zmieniać pozycję dziecka poprzez przewracanie na boki, położenie na brzuchu lub plecach,
zmianę pozycji nóg oraz głowy,
b)przy każdorazowej zmianie pozycji, przebieraniu czy zakończeniu ćwiczeń w przyrządach ortopedycznych, należy
oglądać miejsca, na które działał ucisk.
Każde zaczerwienienie, które nie „ginie" po około 30-tu minutach może być pierwszym objawem rozwijającej się
odleżyny. Należy je wówczas obserwować i pilnować aby nie było uciśnięte oraz lekko oklepać i odkazić;
c)podłoże, na którym znajduje się dziecko powinno być niezbyt twarde oraz równe,
d)bardzo ważna jest dbałość o czystość pościeli i bielizny osobistej. Skórę należy myć i osuszać dokładnie, a następnie
zastosować krem;
e)ubranka i zakładane pieluszki nie powinny być: zbyt ciasne, posiadać zbyt twardych szwów, zamków, dużych guzików
powodujących ucisk. Buty powinny być prawidłowo dopasowane;
f) dziecko nie powinno przebywać zbyt długo w wózku inwalidzkim, należy również uważać aby nie uderzyć łub skaleczyć
porażonych kończyn;
g) do ciała dziecka nie wolno przykładać bezpośrednio termoforu czy poduszki elektrycznej, nie należy również
pozostawiać dziecka przy grzejniku;
h) należy stosować zrównoważoną dietę, bogatą w białka, witaminy i inne niezbędne składniki odżywcze, należy także
kontrolować morfologię krwi, poziom białka i elektrolitów
LECZENIE I USPRAWNIANIE DZIECI Z PRZEPUKLINĄ OPONOWO-RDZENIOWĄ
Schemat postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego u dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową. (Według W. Degi)
Leczenie dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową wymaga udziału wielu specjalistów, a także
długotrwałych działań mających na celu stworzenie dziecku możliwości samodzielnego poruszania się, co pozwoli mu na
kontakt z otoczeniem, łatwiejszy dostęp do nauki oraz w przyszłości do pracy.Dzięki metodom obrazowania płodu:
ultrasonografia, rezonans magnetyczny, bardzo wcześnie można wykryć wystąpienie wady cewy nerwowej u płodu.
Dotychczasowe badania wykazują, że najlepsze efekty, przynosi przeprowadzenie operacji przepukliny
oponowo-rdzeniowej oraz jeśli zajdzie taka potrzeba odprowadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego z układu komorowego,
jeszcze w łonie matki. Dzięki takiemu zabiegowi możliwe jest częściowe odwrócenie wady - przywrócenie funkcji
narządu, jeśli zostanie on w porę zoperowany. Zabiegi takie jednak przeprowadza niewiele klinik na świecie.
Ustalono, że operację przepukliny oponowo-rdzeniowej najlepiej przeprowadzić w ciągu 48 godzin po urodzeniu. Ma ona
na celu uwolnienie tkanki nerwowej odtworzenie kanału kręgowego, zapobieganie zakażeniu ośrodkowego układu
nerwowego, zmniejszenie ubytków funkcjonalnych i wtórnych powikłań, a także ułatwienie pielęgnacji dziecka i wdrożenie
wczesnego usprawnienia.
Po operacji dziecko układa się w pozycji, która zapobiega zniekształceniu okolic rany, tworzeniu się
przykurczów w obrębie kończyn dolnych oraz odleżyn. Dzięki tak wcześnie przeprowadzonemu zabiegowi możliwe jest
szybkie rozpoczęcie usprawniania dziecka. Operacja może również zapobiec, rozwojowi wodogłowia i zespołu Chiariego.
W razie wystąpienia objawów czynnego wodogłowia zachodzi zwykle konieczność wykonania drugiej operacji, mającej
na celu ochronę mózgu przed narastającym ciśnieniem śródczaszkowym. Operację taką, przeprowadza się w pierwszym
miesiącu życia dziecka. Polega ona na wytworzeniu przecieku płynu mózgowo-rdzeniowego z komory bocznej mózgu do
prawego przedsionka serca lub do otrzewnej jamy brzusznej. W tym celu stosuje się drenaże, które są dobierane w
zależności od wieku, wielkości i dynamiki wodogłowia. Tak więc przeprowadzenie operacji zapobiega dalszemu
rozwojowi wodogłowia, oraz powikłaniom, z nim związanym.
Leczenie neurochirurgiczne stanowi dopiero pierwszy etap w postępowaniu leczniczo-rehabilitacyjnym.
W krótkim okresie po operacji wprowadza się usprawnianie lecznicze polegające początkowo, na zmianie ułożenia
dziecka co godzinę, masażu niedowładnych kończyn i prawidłowym układaniu nóżek w lekkim zgięciu w kolanach i nieco
skręconych na zewnątrz stóp aby zapobiec zniekształceniu. Od pierwszych dni życia należy wkładać między nóżki
dziecka szeroko złożony kawałek gąbki w kształcie klina ze ściętym wierzchem. Niemowlę układa się też na brzuchu, co
pozwala na ruchy główką i unoszenie tułowia przez podpieranie się na rączkach, dzięki temu niemowlę wzmacnia silę
mięśni barków i grzbietu co będzie pomocne przy pionizacji . Należy również pobudzać czynność mięśni stosując
ćwiczenia bierne polegające na zginaniu i prostowaniu kończyn zgodnie z fizjologicznym zakresem ruchu, natomiast u
dzieci z niedowładami ćwiczenia czynno-bierne, które będą aktywizować drogi nerwowe i zaopatrywane przez nie
mięśnie.
Trzeba również pamiętać o zakładaniu łusek i aparatów, jeżeli lekarz zaleci ich stosowanie. Należy
zwracać uwagę na sposób ich zakładania i zawsze sprawdzać skórę czy nie wystąpiło na niej otarcie lub
zaczerwienienie, gdyż grozi to powstaniem trudno gojącej się rany, a to z kolei utrudni usprawnianie.
Plan rehabilitacji dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową powinien być przygotowany bardzo
starannie, winien być dostosowany do istniejących zaburzeń neurologicznych oraz do wieku dziecka. Niestety pomimo
starań ze strony lekarzy, terapeutów, oraz rodziców kończyny dolne oraz kręgosłup często ulegają narastającym
zniekształceniom wymagającym leczenia operacyjnego.
Staw biodrowy
W patomechaniżmie zniekształceń biodra najistotniejszym problemem jest zaburzenie równowagi
mięśniowej. Doprowadza ono do powstawania wtórnych zniekształceń górnej nasady kości udowej, zmniejszenie
zwartości stawu biodrowego, zniekształceń panewki, przykurczu w nieprawidłowej pozycji oraz podwichnięć i zwichnięć
stawu
Zniekształcenia stawu biodrowego kształtują się w zależności od poziomu uszkodzenia:
1.Na poziomie odcinka piersiowego (Th6)
2.Na poziomie odcinka lędźwiowego (L1 -L4 )
3.Na poziomie odcinka krzyżowego ( poniżejL5)
Ad.1.
Przy całkowitym wiotkim porażeniu kończyn dolnych, najczęściej występuje przykurcz w odwiedzeniu z rotacją
zewnętrzną i zgięciem. Brak jest funkcji wszystkich mięśni stawu biodrowego. Zniekształcenia stawu głównie zależą od
ułożenia kończyn dolnych i utrwalają się przez przykurczanie biernych elementów stawowych. Typowe ułożenie -
przykurcz w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Leczenie operacyjne stosowane jest gdy porażenie utrudnia
aparatowanie oraz gdy leczenie zachowawcze nie jest skuteczne.
Ad.2.
W tej grupie występują najbardziej wyraźne zaburzenia równowagi antagonistycznych grup mięśniowych biodra, które
zależnie od stopnia ich nasilenia wpływają niekorzystnie na staw i jego funkcję.Przy porażeniu poniżej L1-L2, występuje
osłabienie funkcji zginaczy i przywodzicieli oraz całkowicie wypada czynność prostowników i mięśni
odwodzących.Występują tu zniekształcenia typu coxa valga z przodoskręceniem oraz tendencją do podwichnięcia.
Najmniej korzystna jest sytuacja gdy uszkodzenie stwierdza się poniżej poziomu L3-L4, wówczas czynność mięśnia
biodrowo-lędzwiowego oraz mięśni przywodzących jest zachowana, natomiast porażone są prostowniki i odwodziciele.
Przy porażeniu na tym poziomie dochodzi najczęściej do zwichnięcia stawu biodrowego.
Ad.3.
Porażenie poniżej L5, i segmentów krzyżowych prowadzi do stanu równowagi mięśniowej, tendencja do zniekształceń
jest zmniejszona.
W leczeniu porażennych zwichnięć stawu biodrowego w przebiegu przepukliny oponowo-rdzeniowej
przeprowadza się operację transpozycji mięśnia biodrowo - lędźwiowego. Wykonuje się ją u dzieci z uszkodzeniami
poniżej poziomu L3-L4. Celem tego zabiegu jest zmniejszenie przodopochylenia miednicy, powstającego w skutek
osłabienia mięśni pośladkowych, wyrównanie równowagi mięśni i repozycja zwichniętego biodra. Przy uszkodzeniu na
tym poziomie występuje nierównowaga mięśni polegająca na osłabieniu siły prostowników i odwodzicieli biodra (mięśni
pośladkowych i kulszowo-goleniowych), zginacze i przywodziciele (mięśni: biodrowo-lędźwiowy ,czworogłowy uda,
krawiecki), natomiast są silniejsze, dlatego łatwo dochodzi do przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego. Prowadzi to do
destabilizacji stawu biodrowego, a w efekcie do jego zwichnięcia.
W celu likwidacji zwichnięcia przeprowadzany jest zabieg transpozycji czynnego mięśnia biodrowo-lędźwiowego.
Optymalny czas wykonania operacji Sharrarda to okres między 6 a 18 miesiącem życia.
U starszych dzieci operacja Sharrarda wymaga uzupełnienia w postaci jednoczesnej korekcji
zniekształceń kostnych.Usprawnianie rozpoczyna się bezpośrednio po zdjęciu gipsu w celu zwiększenia siły
przeszczepionego mięśnia. Pionizację rozpoczyna się już w czasie trwania unieruchomienia. Wskazane jest również
stosowanie aparatów ortopedycznych, które wspomagają pracę przeszczepionego mięśnia, przez okres ok. 1 roku.
Odpowiednie zaplanowanie zabiegów w procesie usprawniania daje najbardziej korzystne i trwale
wyniki anatomiczne i czynnościowe oraz pozwala na pionizację dziecka w krótkim czasie po operacji i wczesną naukę
chodzenia. Okres unieruchomienia gipsowego po operacji powinien być krótki, ze względu na niekorzystny wpływ na
uwapnienie porażonych kończyn oraz złamań bezpośrednio po zdjęciu gipsu.
Staw kolanowy
U dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową często można się spotkać ze zniekształceniami w postaci
przeprostu z tendencją do niemożności zgięcia stawu kolanowego oraz przykurczeni zgięciowym stawu kolanowego. U
dzieci tych w pierwszych miesiącach życia stosuje się leczenie zachowawcze w postaci ćwiczeń kinezyterapeutycznych.
Leczenie to daje dobre efekty zwłaszcza przy przeproście kolana. Szczególną uwagę należy zwrócić na prawidłowe
układanie kończyn, gdyż zaniedbanie tego może prowadzić do powstawania przykurczu zgięciowe Leczenie operacyjne
kolana przeprowadza się w wypadku gdy zniekształcenie uniemożliwia aparatowanie i chodzenie.
Genu recurvatum - przy niemożności zgięcia stawu kolanowego i tendencji do przeprostu stosujemy
aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę, z blokowaniem pełnego wyprostu kolana. Stosowanie tego aparatu obok
ćwiczeń, zapobiega narastaniu deformacji i wynikających z przeciążenia uszkodzeń stawu to jest aparatu więzadłowo -
torebkowego oraz zmiany konfiguracji kości.
W przypadku narastającego przykurczu wyprostnego stawu kolanowego przeprowadza się operację wydłużenia ścięgna
mięśnia czworogłowego uda.
W porażeniu poniżej poziomu L3 występuje przewaga siły mięśnia czworogłowego nad siłą mięśni
kulszowo-goleniowych, powodując stały wyprost kolan już od momentu porodu. Zniekształcenie to wymaga wcześnie
rozpoczętego programu rehabilitacyjno - redresyjnego. Po operacji, zakłada się etapowo opatrunki gipsowe, aż do
osiągnięcia ustawienia kończyny w zgięciu 90°. Po 6 tygodniach unieruchomienia rozpoczyna się bierne ćwiczenia
zgięciowo-wyprostne. Aby w miarę wzmocnić siłę mięśnia czworogłowego, ćwiczy się przede wszystkim czynne
prostowanie kolana pomimo porażenia mięśni kulszowo-goleniowych. Operacje wydłużenia mięśnia czworogłowego uda
pozwala dziecku na siedzenie ze zgiętymi kolanami, raczkowanie oraz jeżdżenie na trzy kołowym rowerze.
Przeciążenie stawu kolanowego może prowadzić do zmiany konfiguracji kości, uniemożliwiając aparatowanie oraz
chodzenie, stosowana jest wówczas korekcja za pomocą osteotomii nadkłykciowej kości udowej. Przykurcz zgięciowy
występuje w porażeniu wysokim lędźwiowym i piersiowym.Przykurcz zgięciowy kolana najczęściej uwarunkowany jest
przez torebkę stawową, - ograniczenie zgięcia kolana i aktywności reflektoryczną (odruchową) mięśni kulszowogoleniowych.
Genu flexum - za przykurcz tylko częściowo odpowiedzialna jest świadoma motoryka mięśni. W
przypadku wystąpienia zniekształceń pozycyjnych stosuje się wydłużenie ścięgien zginaczy kolan (ścięgien mięsni
kulszowo-goleniowych).W przypadku gdy zabieg na tkankach miękkich nie dał pełnej korekcji lub gdy współistnieje
koślawość lub szpotawość kolana stosuje się osteotomię nadklykciową kości udowej.
Po zabiegu zakłada się opatrunek gipsowy. Po jego zdjęciu prowadzi się ćwiczenia zginania i
prostowanie kolana. Do stania oraz chodzenia zakłada się łuski gipsowe, natomiast do leżenia przez okres 6 miesięcy
zakłada się łuski na całe kończyny z pelotami na kolana.
Stopa. Leczenie zniekształceń stóp rozpoczęte winno być jak najwcześniej. Powstaje przy pełnych porażeniach mięśni
stopy jako tzw. zniekształcenie pozycyjne, na skutek nierównowagi zespołów dynamicznych stopy, zniekształcenia na
skutek działania czynników statycznych; obciążenie stopy, pionizacja, chodzenie, zmiany typu artrogrypozy.
O zniekształceniu stopy decyduje poziom uszkodzenia rdzenia Dokładne określenie poziomu uszkodzenia pozwala na
podjęcie odpowiedniego leczenia i profilaktyki.
Prawie wszystkie dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową wykazują różne zniekształcenia stóp już po
urodzeniu. Znaczną liczbę tych zniekształceń można zlikwidować w 1 roku życia stosując ręczne, łagodne redresje,
masaże, zabiegi cieplne, ćwiczenia bierne, terapię ułożeniową oraz utrwalając uzyskaną korekcję w odpowiednio
przygotowanych szynach.
Wskazanie do leczenia operacyjnego ustala się w oparciu o analizę następujących czynników: poziomu
uszkodzenia, przewidywanych możliwości lokomocyjnych dziecka, rodzaju zniekształcenia stopy oraz wieku.
Przy wysokich uszkodzeniach rdzenia (odcinek dolny piersiowy) porażenie zespołów dynamicznych stopy pozwala
dziecku tylko na do przyjęcia pozycji stojącej lub siedzącej, dlatego przeprowadzane są radykalnie i jak najprostsze
operacje korekcji stopy. Celem tych operacji jest doprowadzenie stopy do pośredniego ustawienia, co pozwoli na
obciążenie jak największej powierzchni' i ułatwi wykonanie i założenie aparatu ortopedycznego do pionizacji.
U dzieci, u których występuje uszkodzenie poniżej segmentu L4 istnieje możliwość rekonstrukcji
operacyjnej kształtu oraz czynności stopy. Operacje te przeprowadza się na tkankach miękkich, zgodnie z ogólnie
przyjętymi zasadami korekcji poszczególnych typów deformacji stopy, jak np. stopy końsko-szpotawej, stopy płaskokoślawej.
Stopa końska i końsko-szpotawa
Ze względu na poziom uszkodzenia rozwijają się w dwojaki sposób dlatego wymagają odrębnego
postępowania operacyjnego:
Stopa końska lub końsko-szpotawa przy wysokim poziomie uszkodzenia występuje najczęściej przy
całkowitych porażeniach dynamicznych stopy. Zabieg na stopie końsko-szpotawej przeprowadzany jest gdy, ze względu
na wielkość deformacji zastosowanie szyny nie jest możliwe.
Polega on na wydłużeniu ścięgna Achillesa w celu usunięcia istniejących przykurczów. Po operacji
stopa winna być unieruchomiona opatrunkiem gipsowym. Po zdjęciu gipsu konieczne jest intensywne usprawnianie
polegające początkowo na ćwiczeniach biernych oraz redresji. Kontynuacja ćwiczeń oraz redresji w dalszym etapie
usprawniania jest bardzo istotna gdyż dynamika rozwoju tej wady stopy, powoduje bardzo szybki jej nawrót. Wiek, w
którym przeprowadzany jest ten zabieg waha się między 1 a 4 rokiem życia w zależności od rozwoju zniekształcenia
Stopa końska lub końsko-szpotawa uszkodzenie przy w odcinku krzyżowym. W tej postaci zniekształcenia dochodzi do
przewagi supinatorów i zginaczy nad pronatorami i prostownikami co powoduje rozwój stopy końsko-szpotawej
neurogennej. Deformacja ta może powstać w różnym wieku. Celem operacji jest umożliwienie aktywnego podnoszenia
brzegu bocznego stopy czyli pronacja oraz likwidacja przykurczów. Po zakończeniu zabiegu zakłada się opatrunek
gipsowy na okres 6 tygodni, po jego zdjęciu stosuje się ćwiczenia pozwalające na poprawę funkcji stopy, dodatkowo
przez około 6 miesięcy stosuje się łuskę utrzymującą stopę w pozycji korekcyjnej oraz buty ortopedyczne, które po
pewnym czasie można zmienić na zwykle obuwie
Stopa płasko-koślawa
Deformacja ta spowodowana jest przez pionowe ustawienie kości skokowej przy różnych poziomach
uszkodzenia. Przy wysokim porażeniudeformacja ta nie jest na ogół. leczona operacyjnie, gdyż nie przeszkadza w
korzystaniu z aparatów W uszkodzeniach na poziomie odcinka krzyżowego utrudnia ona chodzenie, korzystanie z
obuwia. Dlatego przy tej wadzie przeprowadza się operację pozwalającą na uwolnienia przykurczów torebkowo
-wiązadlowo - ścięgnistych i korekcję niewłaściwego ustawienie kości skokowej co pozwala na przywrócenie podłużnego
sklepienia stopy. Po zakończeniu zabiegu opatrunek gipsowy. Następnym etapem leczenia są ćwiczenia bierne
prostowników i czynne ćwiczenia zgięcia grzbietowego oraz podeszwowego stopy i palców stóp. Czynnie ćwiczone są
dotychczas rozciągnięte mięśnie supinatory. Pozwala to na poprawę sposobu chodzenia. Dla utrwalenia efektu operacji
stosuje się buty ortopedyczne oraz do spania łuski przez okres około 6 miesięcy.
Kręgosłup.
Porażenne deformacje kręgosłupa występują prawie u 90% dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową.
Wady te można podzielić na wrodzone, obecne od urodzenia oraz rozwojowe, nabyte po urodzeniu. Do deformacji
kręgosłupa zaliczamy kifozę, lordozę oraz skoliozę. Mogą one występować w czystej postaci bądź jako, kombinacja tych
wad, co jest częściej spotykane.
Kifoza.
Kifoza należy do najczęstszych wad kręgosłupa u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową. Występuje
zwykle od urodzenia. Deformacja rozpoczyna się na od dolnego odcinka piersiowego, a kończy na kości krzyżowej, jej
szczyt umiejscowiony jest w środkowej części odcinka lędźwiowego. Wyrostki ościste kręgów działają jako punkty
uciskowe, ponad którymi skóra jest zanemizowana. Istniejący garb stwarza poważne problemy, powodując powstanie
martwicy skóry i trudno gojących się owrzodzeń, na swoim szczycie. Pod wpływem obciążenia ulega on narastaniu.
Występowanie tego zniekształcenia uniemożliwia leżenie na plecach wykonywanie ćwiczeń, zakładanie aparatów
ortopedycznych, utrudnia oddychanie, a tym samym ogranicza możliwości usprawniania. Deformacja ta narasta
osiągając w 2 roku życia nawet >90°. Leczenie gorsetem i kinezyterapia są nieskuteczne. Dlatego w przypadku dużej
deformacji, stosuje się leczenie operacyjne. Celem tego zabiegu jest stabilizacja kręgosłupa oraz zmniejszenie
deformacji.
Lordoza.
Zwiększona lordoza powstaje na skutek kompensacji, dla utrzymania równowagi lub też jest wynikiem
przykurczu zgięciowego stawów biodrowych.
Skolioza.
Najczęstszą deformacją jest boczne skrzywienie kręgosłupa spowodowane asymetrią trzonów
kręgowych lub niesegmentarnymi połączeniami międzytrzonowymi, występuje też przy asymetrycznej inerwacji mięśni
brzucha i grzbietu, jako efekt utrwalonego skośnego ustawienia miednicy lub zwichnięcia biodra. Częstość jej
występowanie zależy od poziomu uszkodzenia, im wyższy jest jego poziom, tym częstotliwość występowania jest
wyższa. Skrzywienie rozwija się stopniowo do 10 roku życia, a następnie gwałtownie narasta w okresie skoku
wzrostowego.
Korekcję skoliozy należy rozpocząć jak najwcześniej stosując ćwiczenia wzmacniające osłabione
mięśnie brzucha i grzbietu oraz ćwiczenia korekcyjne, masaż rozluźniający, ćwiczenia w wodzie, profilaktykę ułożeniową,
a także noszenie gorsetu. Przy narastającej skoliozie i powiększającej się lordozie lędźwiowej, stosuje się leczenie
operacyjne. Przeprowadzenie tego zabiegu poprawi u dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową możliwość lokomocji,
zwiększy powierzchnię oddechową, ułatwi profilaktykę odleżynową, a także ułatwi proces skomplikowanego, a zarazem
potrzebnego usprawniania.
Pęcherz neurogenny
Zaburzenie czynności pęcherza moczowego i przewodu pokarmowegodotyczą zarówno zdolności
odczuwania potrzeby oddania moczu lub stolca, jak również możliwości dowolnego ich wydalania i powstrzymywania.
Postępowanie profilaktyczne, polega przede wszystkim na likwidacji alegania moczu. W zależności od przyczyny
zalegania moczu ustala się sposób postępowania, który może być zachowawczy lub chirurgiczny. Wybór metody
leczenia zależy od typu i stopnia uszkodzenia neurogennego pęcherza moczowego, stopnia zwężenia.
Intensywne leczenie zachowawcze oraz operacyjne dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową jest
bardzo ważne, prowadzi do poprawienia możliwości lokomocji, oraz prawidłowego funkcjonowania w społeczeństwie, a
pokonywanie kolejno następujących po sobie trudności wymagają ogromnego poświęcenia i siły woli, zarówno ze strony
samego dziecka i jego rodziny oraz grona specjalistów. Dzięki wzajemnej pracy i oddziaływaniu pozytywnych bodźców w
postaci kontaktów międzyludzkich, zrozumienia i miłości rodziny przynoszą one korzystne efekty.
Kompleksowa rehabilitacja lecznicza, społeczna i pedagogiczno-zawodowa u dziecka z przepukliną
oponowo-rdzeniową pozwala na zmniejszenie do minimum kalectwa spowodowanego wadą, niedopuszczenie do
kalectwa wtórnego oraz adaptację dziecka do normalnego środowiska. Nowoczesna koncepcja rehabilitacji dzieci z
przepukliną oponowo-rdzeniową w swoich staraniach oprócz dziecka, obejmuje również rodziców. Dla pomyślnego
przeprowadzenia rehabilitacji, potrzebne jest poinformowanie rodziców o skutkach wady i obecnych możliwościach
pomocy, a także wykazanie zrozumienia dla ich trudnej sytuacji, okazanie im życzliwości. Zapewnienie pomocy
psychoterapeutycznej pozwoli na uzyskanie akceptacji kalectwa dziecka, oraz może zapobiegać ewentualnym
rozczarowaniu i zniechęceniu gdy postępy leczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.
Rehabilitacja lecznicza- to nowoczesny program leczenia mający na celu jak najszybsze przywrócenie
sprawności do czynnego życia społecznego, a w przypadku uszkodzeń morfologicznych wykształcenie mechanizmów
zastępczych, ich utrwalenie dla odtworzenia zdolności do czynnego życia.
Rehabilitacja społeczna- to proces, który ma ułatwić wprowadzenie chorego w życie społeczne przez
udzielanie mu pomocy w przystosowaniu do wymogów życia rodzinnego, szkolnego i zawodowego oraz korzystania z
dóbr kultury. Proces ten obejmuje też przystosowanie rodziny do życia z osobą niepełnosprawną.
Rehabilitacja pedagogiczna- to metoda pozwalająca na korzystanie z możliwości uczenia się w
szkołach podstawowych, zawodowych, specjalnych lub w domu tym dzieciom, które z powodu urazu, choroby lub wady
wrodzonej nie mogą korzystać z nauki w normalnych warunkach pedagogicznych.
SKUTKI WADY A PROGRAM USPRAWNIANIA
Aby właściwie ustalić program leczniczej rehabilitacji należy jak najwcześniej ocenić skutki zaburzeń
rozwojowych. Zadanie to spoczywa na zespole specjalistów z dziedziny pediatrii, chirurgii, neurologii i ortopedii.
Specjaliści ci dokonują oceny ciężkości zaburzeń na podstawie: badania neurologicznego i ortopedycznego narządu
ruchu; badania radiologicznego kręgosłupa i stawów biodrowych; badania czynności zwieraczy pęcherza moczowego i
odbytu; ocenę współistniejącego wodogłowia lub uszkodzenia wyższych pięter centralnego układu nerwowego.
Dla określenia możliwości usamodzielnienia dziecka pod względem ruchowym, oraz dla ustalenia
metod postępowania usprawniającego ogromne znaczenie ma badanie czynności mięśni kończyn dolnych, i tułowia,
uzupełnione o oceną zakresu ruchu oraz kończyn dolnych, z uwzględnieniem istniejących zniekształceń narządu ruchu
oraz oceny poziomu zaburzeń czucia.
Zasady usprawniania ruchowego dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniow.
Wtórnemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego i mózgu zapobiega, wczesne leczenie chirurgiczne
natomiast wczesne rozpoczęcia usprawniania ruchowego może zapobiec lub załagodzić wtórne szkody w obrębie
narządu ruchu. Narastający deficyt neurologiczny zabezpieczany jest po przez 1-2 etapowe leczenie chirurgiczne,
natomiast aby zapobiegać zmianom skórnym, mięśniowym czy kostno-stawowym stosuje się postępowanie
pielęgnacyjne oraz systematyczne wykonywanie zabiegów usprawniających, które wykonywane muszą być przez całe
życie. Pomimo intensywnych starań i ćwiczeń dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową wymagają chirurgicznych
zabiegów ortopedycznych.
Program usprawniania ruchowego obejmuje zwykle:
1.dążenie do utrzymania możliwie pełnego zakresu ruchów biernych w stawach z brakiem funkcji dowolnej lub z
nierównowagą mięśniową,
2.zapobieganie lub zwalczanie zniekształceń osi kończyn dolnych i kręgosłupa,
3. profilaktykę odleżyn i innych powikłań troficznych przez właściwe układanie dziecka (z częstą zmianą
pozycji),
4.zapobieganie lub zwalczanie zniekształceń osi kończyn dolnych i kręgosłupa,
5.kompensacyjne zwiększenie siły mięśni obręczy ruchowej, tułowia i kończyn górnych u dzieci z rozległymi porażeniami,
6.wzmacnianie nieporażonych mięśni kończyn dolnych,
7.kształtowanie poczucia równowagi w różnych pozycjach,
8.odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne umożliwiające poruszanie się, zabezpieczające przed deformacjami i
kompensujące zniekształcenia,
9. rozwijanie możliwe optymalnej regulacji i czynności pęcherza moczowego i dolnego odcinka jelita grubego".[A. Kwolek]
Sposób postępowania usprawniającego, uzależniony jest od rozległości porażenia, od poziomu i charakteru uszkodzenia
rdzenia kręgowego, oraz ewentualnych zaburzeń ze strony, wyższych pięter centralnego układu nerwowego.
USPRAWNIANIE ROZWOJU PSYCHORUCHOWEGO DZIECI Z PRZEPUKLINĄ OPONOWO-RDZENIOWĄ
Rozwój człowieka jest procesem, który trwa przez całe jego życie. Dlatego wada cewy moczowej
ujawniająca się we wczesnym jego okresie ma wpływ zarówno na rozwój fizyczny jak i psychiczny dziecka. Intensywność
tego rozwoju zależy od ciężkości samej wady, możliwości jej korekcji oraz szeregu czynników zewnętrznych, które mają
pośredni wpływ na rozwój dziecka.Dzisiejsze metody wczesnego usprawniania wykorzystują plastycznośc mózgu
dziecka. Czynność uszkodzonej części mózgu, dzięki dostarczaniu odpowiednich bodźców, może być przejęta przez
inną, zdrową część, dzięki odpowiednio dobranym ćwiczeniom pobudzającym zmysły dziecka oraz aparat ruchu.
Przy usprawnianiu rozwoju psychoruchowego u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową kierować należy się trzema
podstawowymi zasadami:
1.dostarczane bodźce muszą być intensywniejsze niż te, które stosuje się u dziecka zdrowego,
2.bodźce muszą być ukierunkowane przez zaobserwowane u dziecka możliwości rozwoju,
3.warunkiem uzyskania rezultatów w usprawnianiu jest wczesne wprowadzenie systematyczności i wytrwałości w jego
prowadzeniu.
Usprawnianie rozwoju psychicznego.
Prawidłowe przeprowadzenie usprawniania rozwoju psychicznego dziecka z przepukliną oponowordzeniową,
ma najbardziej pomyślny przebieg, gdy opieka rodziców oparta jest na znajomości jego potrzeb nie tylko
fizycznych, ale i psychicznych. U dzieci tych należy jak najwcześniej, rozpocząć dostarczanie różnych podniet, gdyż
najbardziej intensywny rozwój przebiega w 2-3 roku życia. Należy jednak pamiętać, że jeżeli będą one zbyt trudne i
skomplikowane, nie spełnią swojej roli. Dlatego rodzice musza obserwować dziecko.Należy okazywać dziecku wiele
cierpliwości, chwalić za każdą dobrze wykonaną czynność, choćby z punktu widzenia zdrowego dziecka była ona
niewielka. Każdy „mały sukces" powinien być w taki sposób nagradzany, aby motywował dziecko do dalszych ćwiczeń i
wyników. Samodzielność pozwoli na rozwiązanie problemu normalnego funkcjonowania w przedszkolu czy szkole oraz
wprowadzenie dziecka do życia w społeczeństwie.
Usprawnianie rozwoju ruchowego.W okresie wczesnego dzieciństwa sfera fizyczna i psychiczna
rozwijają się, równolegle i pozostają ze sobą w ścisłej zależności. Zaburzenie jednej z nich z reguły wpływa na rozwój
drugiej.Każde dziecko z przepukliną oponowo-rdzeniową musi pokonać w swym życiu długą i trudną drogę do pionizacji,
rozpoczynającą się od pozycji poziomej (leżenie), umiejętności unoszenia głowy, obracania się z pleców na brzuch i
odwrotnie, przechodząc do pozycji czworonożnej a następnie do klęku i siadu, dochodząc w końcu do pozycji pionowej
stawania i chodzenia. po uzyskania wiedzy o własnym ciele i otaczającym świecie.
Dziecko w odpowiednim czasie musi nabyć umiejętności poruszania się, dlatego tak ważne jest aby jak najwcześniej
rozpocząć ćwiczenia usprawniające.
Rozpoczynając usprawnianie ruchowe dziecka należy przede wszystkim zdać sobie sprawę, które
czynności ono umie wykonać i jak je wykonuje. Usprawnianie rozpoczynamy od etapu, na którym aktualnie znajduje się
dziecko.
W Polsce najczęstszymi metodami wykorzystywanymi do usprawnienia dzieci z przepukliną oponowordzeniową
są:
• Metoda Berty i Karela Bobath
• Metoda Domana - Delcato
• Metoda Vojty.
Rozpoczęcie usprawnianie powinno być poprzedzone dokładnym określeniem poziomu rozwoju dziecka i stwierdzonych
uszkodzeń.
Metoda Berty i Karela Bobath.
Ruchy dziecka są kontrolowane, „prowadzone" przez osobę rehabilitującą. Stale powtarzanie ruchów
powoduje rozwój prawidłowych wzorców ruchowych i zapobiega wykształcaniu niewłaściwych.
Zarówno wzmożenie, jak i osłabienie napięcia mięśni utrudnia ruchy kończyn. W wyniku ćwiczeń
napięcie mięśniowe normalizuje się, co ułatwia dalszy rozwój umiejętności dziecka i koryguje istniejące deformacje
kostno-stawowe. W miarę opanowywania przez dziecko kolejnych czynności, czyli usamodzielnienia się, rola
rehabilitującego zmniejsza się.
Metoda Domana-Delcato.
W metodzie tej usprawnianie obejmuje kształtowanie rozwoju ruchowego ciała, mowy, zręczności dłoni
oraz możliwości wzrokowych, słuchowych i dotyku. Mózg jest stymulowany sygnałami takimi, jakie otrzymuje dziecko
pełnosprawne. Poza ćwiczeniami ruchowymi, narzucającymi dziecku gotowe, fizjologiczne schematy wprowadza się
doznania dotykowe dźwiękowe, wzrokowe. Dziecko oddycha powietrzem wzbogaconym w dwutlenek węgla,
zwiększający przepływ krwi przez mózg. Metoda ze względu na swoją intensywność bardzo obciąża rodziców i dziecko.
Metoda Vojty
Vaclaw Vojta, z pochodzenia Czech, rozwinął swoją metodę w Instytucie Montesorich w Monachium w
łatach 1959-1969. Oparł się na twierdzeniu, że wykształcenie jednej czynności ruchowej np. pełzania, i wyeliminowanie
cech nieprawidłowych pozwala na usuniecie porażeń Ruch wywołuje się przez działanie z określoną siłą na odpowiednio
dobrane strefy wyzwalania ruchu.Praktycznie rozciąganie receptorów czucia głębokiego w mięśniach w trakcie ćwiczeń
jest bodźcem, który znajduje sobie drogę do mózgu i pobudzając go rozwinie odpowiednią czynność
ruchową.Uwieńczeniem wyników pracy terapeutów i rodziców oraz samego dziecka jest uzyskanie możliwie najlepszego
rozwoju małego pacjenta.
KINEZYTERAPIA DZIECI Z PRZEPUKLINĄ OPONOWO-RDZENIOWĄ
Kinezyterapią dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową można podzielić na trzy okresy:
I - wczesnego usprawniania-obejmuje pierwsze lata życia
II - przygotowania do podjęcia nauki szkolnej
III - późnego, w którym celem usprawnianie jest utrzymanie sprawności.
Okres I (kinezyterapia dzieci w wieku 1-3 lat).
W pierwszym okresie głównymi celami kinezyterapii jest zapobieganie odleżynom i przykurczom
stawowym, poprzez odpowiednią pielęgnację oraz niedopuszczenie do długotrwałego, miejscowego ucisku,
zabezpieczenie właściwego ułożenia porażonych odcinków kończyn oraz zapewnieniu minimalnej dawki ruchu we
wszystkich stawach z brakiem funkcji. Najkorzystniejszą pozycją jest leżenie przodem z utrzymaniem kończyn dolnych w
odwiedzeniu i zabezpieczenie stóp poprzez wysunięcie ich poza brzegi materaca lub utrzymanie w pozycji pośredniej za
pomocą szyny i opaski elastycznej. Ułożenie to pozwoli na zabezpieczenie, przed zniekształceniami stawy biodrowe,
kolanowe i stopy Dla zabezpieczenia starszych dzieci przed skrzywieniem bocznym lub kifozą lędźwiową zaleca się
ograniczenie siedzenia.
Aby zmniejszyć uciążliwe przykurcz stosujemy delikatne ręczne redresje, wykonywane po ciepłej
kąpieli i masażu rozluźniającym a uzyskany efekt zabezpieczamy szynami lub opatrunkami gipsowymi.
U dzieci z całkowitym porażeniem kończyn dolnych w pierwszych miesiącach życia brak jest wyraźnych zniekształceń w
ich obrębie, jednak z upływem czasu można zauważyć tendencję do ich powstawania. Dlatego u też stosuje się
profilaktykę przeciw przykurczom i deformacjom we wszystkich stawach kończyn dolnych, wykonując ćwiczenia bierne w
możliwie pełnym zakresie oraz odpowiednio nosząc i układając dziecko
Niemowlę ma trudności z unoszeniem i utrzymaniem głowy w siadzie. Zadaniem kinezyterapii w tym
przypadku jest maksymalne wzmocnienie mięśni tułowia i kończyn górnych przed rozpoczęciem pionizacji. Dziecko z
całkowitym porażeniem kończyn dolnych chodzi opierając się na rękach za pomocą balonika, trójnoga lub kul. Kończyny
dolne zaopatrywane są wtedy tylko biernym elementem podparcia. Ćwiczenia dla dzieci prowadzone są indywidualnie w
formie zabawy, przez około 30 minut, gdyż małemu dziecku trudno jest mu przez dłuższy czas skupić uwagę na
ćwiczeniach, szybko tracą cierpliwość.
Ćwiczenia dobieramy indywidualnie dla każdego dziecka. Dziecko, które potrafi samo siedzieć powinno
wzmacniać siłę mięsni kończyn górnych i grzbietu, np. za pomocą specjalnych podpórek z uchwytami. Siedzące dziecko
może wzmacniać również mięśnie tułowia, np. przekładając piłkę z prawej na lewą stronę i odwrotnie. Ważną funkcję, dla
pionizacji dziecka spełniają również ćwiczenia równoważne i pozycyjne, które rozpoczyna się od nauki utrzymania pozycji
kolanowo-lokciowej, następnie należy przejść do podporu przodem i wrócić do siadu na piętach Innym sposobem,
ćwiczenia równowagi jest ułożenie dziecka na dużej piłce przodem i poruszanie nim wraz z piłką w rożnych kierunkach.
Kolejnym ćwiczeniem poprawiającym równowagę jest raczkowanie. Równowagę w tej pozycji wyrabia się odsuwając
dziecku zabawkę, co zmusi je do naprzemiennego przenoszenia rąk i kolan.
Ćwiczenia pozycyjne oraz równoważne poprawiają stabilizację głowy, tułowia oraz wzmacniają
kończyny dolne.
Pionizację dziecka możemy rozpocząć dopiero gdy dziecko dobrze utrzymuje głowę w pionie i w
siadzie. Początkowo pionizację prowadzi się w sposób bierny. Po opanowaniu stania przechodzimy do pionizacji w
barierkach, kładąc główny nacisk na pracę nóg.
U dzieci z rozległymi porażeniami kończyn dolnych i tułowia poruszanie w łuskach uczy się za pomocą
ruchów obrotowych tułowia w łuskach.Wzmacnianie siły kończyn górnych i tułowia jest ważne dla stworzenia warunków
do stania i chodzenia.
Kolejnym problemem, który zajmuj się fizjoterapeuci jest nietrzymanie moczu i kału. Najczęstszą
metodą opróżniania pęcherza jest ręczne wyciskanie moczu, początkowo przez rodziców, co 3-4 godziny, później zabieg
ten wykonuje samo dziecko. Przeciwwskazaniem do wykonywania tego zabiegu jest utrudniony odpływ moczu z powodu
zwężenia cewki moczowej lub zwłóknienie szyi pęcherza, a także wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy.
Okres II (kinezyterapia w wieku przedszkolnym).
Jest to czas, w którym kontynuowane jest usprawnianie, w celu opanowania chodzenia za pomocą kul i
aparatów ortopedycznych. Ucząc dziecko chodu o kulach musimy pamiętać o tym, że musi ono umieć poruszać się nie
tylko w zamkniętym pomieszczeniu, ale również na otwartym terenie. Dziecko musi nauczyć się techniki siadania,
wstawania z krzesła i podłoża, umieć wejść i zejść ze schodów, pokonywać różne przeszkody, które staną mu na drodze.
Musi wiedzieć jak padać, aby nie doszło do skaleczenia i złamania.
Aby dziecko mogło rozpocząć naukę chodzenia o kulach musi najpierw opanować czynne stanie Kiedy
opanuje już tą czynność przystępujemy do nauki chodu. Dziecko opiera się na szeroko rozstawionych ramionach i kulach
wysuniętych nieco przed stopy.
Pacjent opanowuje najpierw chodzenie ze wzrokiem skierowanym na terapeutę. Następnym krokiem jest przejście
terapeuty za dziecko i korygowanie ustawiania miednicy i stóp. Gdy dziecko poczuje się pewnie, chodzenie z balkonikiem
można zamienić na czwórnóg, a ten z kolei na kule łokciowe.
Po opanowaniu chodzenia uczymy dziecko bezpiecznego padania. Początkowo z mniejszej wysokości
na miękkie podłoże z odrzuceniem kuli, wysunięciem i ugięciem w stawach łokciowych kończynę górną, dopiero później
bezpośrednio na podłogę.
Kolejną czynnością, której uczymy dziecko z porażeniem kończyn dolnych jest siadanie i wstawanie do
stołu, z zablokowaniem i odblokowaniem stawów w aparatach ortopedycznych. Następnym etapem jest nauka
poruszania się o kulach w zamkniętym pomieszczeniu. Ostatnia faza to nauka chodu na otwartej przestrzeni.
Okres III (kinezyterapia dzieci starszych).
W czasie przeprowadzania kinezyterapii dzieci starszych dąży się do utrzymania i doskonalenia
osiągnięcia sprawności fizycznej. Najbardziej preferowanymi zajęciami w tym okresie są ćwiczenia zespołowe
ogólnokondycyjne, z uwzględnieniem dostępnych dyscyplin sportowych, jak pływanie, gra w koszykówkę, tenis stołowy,
łucznictwo. Dużą uwagę przywiązuje się również do prowadzenia treningu funkcjonalnego. Dzieci u których występuje
częściowe porażenie kończyn dolnych, w aparatach ortopedycznych z pomocą kul, powinna konieczne w tym okresie
opanować wchodzenie i schodzenie po schodach. .
W przypadku dzieci z całkowitym porażeniem lub rozległym niedowładem kończyn dolnych konieczne
jest przystosowanie ich do poruszania się na wózku inwalidzkim.
Dzieci muszą opanować technikę przesiadania na wózek i z wózka, oraz jazdy na wózku w różnych
warunkach terenowych. Dzięki zastosowaniu u dzieci z porażeniem kończyn dolnych różnorodnych ćwiczeń, dziecko
może prowadzić aktywne społecznie życie. Stale powtarzano ćwiczenia usprawniające wykonywane przez samo dziecko
i z pomocą rodziców, terapeuty pozwalają z czasem na samodzielność, dostęp do świata zewnętrznego oraz akceptację
społeczną.
ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE
Zadaniem zaopatrzenia ortopedycznego jest przede wszystkim zapobieganie deformacjom, korekcje
wad, dawanie punktu podparcia i stabilizacji oraz ułatwienie lokomocji. Aby to uzyskać należy zgodnie z prawami fizyki
wytworzyć taki układ sił, który zapewni właściwe działanie aparatu, i doprowadzi do zamierzonego celu.Przy dobieraniu
aparatu ortopedycznego dla dziecka z przepukliną oponowo-rdzeniową, należy pamiętać, że występują u niego
zaburzenia czucia co przy źle dopasowanym aparacie stwarza niebezpieczeństwo wytworzenia się otarć skóry, trudno
gojących ran i owrzodzeń troficznych.
W stosowaniu zaopatrzenia ortopedycznego należy podążać równoległe z fizjologicznym rozwojem psychoruchowym
dziecka. Można tu rozróżnić dwa podstawowe etapy działania:
1.wczesne zapobieganie deformacjom i ich korekcje. Do tego celu służą łuski wyścielone miękką gąbką, przytwierdzone
do kończyn opaską elastyczną.
Można do nich domontować rozpórkę zabezpieczającą rotację wewnętrzną i odwiedzenie w stawach biodrowych.
2.w drugim etapie mobilizacji ruchowej dziecka stosowane są łuski do pionizacji. W zależności od poziomu uszkodzenia
rdzenia stabilizują one kończyny dolne i tułów. Miednicę i klatkę piersiową zabezpieczają od przodu szerokie
miękkie paski lub półsznurówki. Aparaty ortopedyczne stosowane u dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową do
stania i chodzenia są bardzo zróżnicowane Dobieramy je dla każdego dziecka indywidualnie, w zależności od jego
potrzeb. Wraz ze wzrastającym rozwojem ruchowym dziecka zaopatrzenie ortopedyczne, może być modyfikowane
i redukowane.
USPRAWNIANIE ADAPTACYJNE
Dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniowąktóre, w okresie noworodkowym nie przebyły zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych i nie mają znacznego wodogłowia, wykazują prawidłowy rozwój umysłowy. Mogą więc uczyć się i
zdobywać zawód zapewniający w przyszłości niezależność społeczną i ekonomiczną. Jednak aby to uzyskać muszą one
przejść długi proces rehabilitacji, poprzez:
•zabiegi kinezyterapeutyczne: ćwiczenia bierne, ćwiczenia czynne i oporowe wybranych grup mięśniowych, ćwiczenia
równoważne i pionizację,
•zabiegi fizykalne: masaż, okłady parafinowe, naświetlanie parafinowe, naświetlanie lampą solux, oddziaływania prądem
diadynamicznym i laserem w leczeniu odleżyn,• zabiegi ortopedyczne,• dobranie odpowiedniego
zaopatrzenia ortopedycznego,
•leczenie farmakologiczne i dietetyczne,
•nauczenie samoobsługi, tj. pielęgnacji ciała ubierania i rozbierania, jedzenia, zakładania i zdejmowania aparatów a także
nabycie umiejętności obchodzenia się z wózkiem inwalidzkim.
Dziecko dotknięte wodogłowiem potrzebuje dłuższego czasu na uzyskanie samodzielności niż dziecko, które nie jest
dotknięte tą wadą.
Cierpliwość rodziców i terapeutów, a także samego dziecka wystawiona jest często na próbę.
Rodzicom ciężko jest patrzeć jak ich dziecko mozolnie ubiera się, zakłada aparaty lub siada na wózek, jednak tylko dzięki
ustawicznemu treningowi i częstemu powtarzaniu określonych czynności, dziecko może osiągnąć samodzielność.W
wieku szkolnym i później, należy położyć nacisk na ćwiczenia mięśni zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu oraz
regularne cewnikowanie.
Dla dzieci z wysokim porażeniem wózek na kółkach pozostaje głównym środkiem lokomocji. Dlatego
dla tych dzieci ważne jest osiągnięcie jak najlepszego opanowania techniki jazdy, balansowania na 2 kołach,
pokonywania podestów i schodów lub krawężników. Jazda na wózku może, dać możliwości uprawiania sportu.
Uprawianie sportów w postaci tenisa stołowego, lekkoatletyki, gry w piłkę koszykową, pływania czy łucznictwa, poprawia
sprawność, wyrabia równowagę oraz daje wielką radość.
Osoby z przepukliną oponowo-rdzeniową w wieku dorosłym mogą starać się o uzyskanie prawa jazdy,
co daje większą możliwość przemieszczania się, a także poczucia wolności osobistej i samodzielności.
Bibliografia
Stowarzyszenia Chorych z Przepukliną Oponowo-Rdzeniową Rzeczypospolitej Polskiej
Jerzy Szczapa (red): Podstawy neonatologii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie, 2008