Wózek aktywny
Wózki inwalidzkie mają wiele postaci, bo ich konstrukcja zależy od zadań, jakie mają spełniać. Nie będziemy się tu zajmować wózkami specjalistycznymi, stworzonymi np. do uprawiania konkretnej dyscypliny sportowej, ale skupimy się na tym, co jest dla każdego niepełnosprawnego najważniejsze: na samodzielności.
Rodzaj używanego wózka ma ogromne znaczenie. Na typowym wózku szpitalnym, dużym i ciężkim, służącym z założenia do transportowania niesprawnych osób przez sanitariuszy, trudno byłoby poradzić sobie w codziennym życiu. Takie wózki konstruowane są przez osoby chodzące, nie mające większego pojęcia o życiu na wózku, a biorące pod uwagę głównie potrzeby i wygodę opiekunów, mających ten wózek popychać.
Dlatego - jeśli zależy nam na samodzielności - wybierzmy wózek stworzony przez samych niepełnosprawnych. Chcących, dzięki temu urządzeniu, uczynić życie jak najłatwiejszym. Czyli wózek aktywny.
Jako sprzęt dla ludzi aktywnych, a nie leniwych, wózek taki jest z zasady pozbawiony wszelkich "ozdób", takich jak zagłówki czy podłokietniki. Z punktu widzenia funkcjonalności wózka stanowią one tylko zbędny ciężar i komplikację konstrukcji. To samo dotyczy również ramy, czyli "istoty" wózka. Powinna ona być jak najtrwalsza i jednocześnie jak najlżejsza, co oznacza użycie nowoczesnych, lekkich materiałów oraz rezygnację z wszelkich form jej składania. Wózek aktywny ma ramę stałą. Jedyną zaletą składanej ramy jest bowiem jej mniejsza objętość po złożeniu, a nie zawsze jest to najważniejsze - samo pochylenie oparcia wystarczy, aby, po wypięciu kół, wózek ze sztywną ramą bez kłopotu zmieścił się do malucha. Składana rama oznacza zaś większą ilość punktów, które trzeba konserwować, a które przez ciągłą "pracę" na krawężnikach i innych nierównościach powodują rosnącą niestabilność wózka i skracają jego żywotność.
Wózek inwalidzki to sprzęt, którego używasz bez przerwy - cały czas "masz go na sobie", jak spodnie czy buty. Dlatego nie może to być wózek przypadkowy, musi być do ciebie idealnie dopasowany. Dotyczy to zarówno jego wymiarów (ma być dla ciebie pomocą zdrowotną, a nie komplikacją powodującą powstawanie nowych skrzywień czy skostnień), jak i jego cech trakcyjnych czy nawet koloru. Tak jak garnitur, buty czy okulary wózek musi być TWÓJ WŁASNY.
Z czego z kolei wynika, że twój wózek musi posiadać duże możliwości regulacji. Dotyczą one przede wszystkim położenia środka ciężkości wózka z siedzącym na nim użytkownikiem. W praktyce oznacza to, że musi istnieć możliwość przesuwania osi kół głównych w poziomie (co ciągnie za sobą również zmianę położenia hamulców, a czasem nawet i kół przednich). Zmienny może być także kąt nachylenia koła do podłoża (tzw. camber), jaki widzimy w wózkach sportowych. Im bardziej skośnie ustawione są koła, tym lepszą mamy zwrotność, stabilność na zakrętach i w jeździe po pochyłościach. W niektórych najnowszych modelach ten skos można regulować nawet nie schodząc z wózka, dzięki czemu np. przy wejściu do budynku możemy zamienić dobrą stabilność w jeździe terenowej na możliwość pokonania węższych drzwi.
Koła główne powinny być koniecznie wyposażone w szybkozłącza. Pozwalają one na szybkie i łatwe wypięcie kół, co jest niezbędnym warunkiem np. samodzielnego włożenia wózka do samochodu. Kolejną regulacją jest możliwość zmiany odległości między ciągiem, a felgą koła. Ma ona znaczenie dla jak najefektywniejszego napędzania wózka i każdy musi tu dobrać odpowiednią dla siebie.
Hamulce: Powinny mieć możliwość przeniesienia ich z górnej części ramy na dolną tak, aby, przy dynamicznej jeździe, nie wchodziły boleśnie w paradę dłoniom. Musimy przy tym pamiętać, że wbrew nazwie hamulce służą wyłącznie do parkowania, nie do hamowania w czasie jazdy! Ich konstrukcja, tak jak i wózka, ma być jak najbardziej prosta. Doświadczeni użytkownicy czasem wręcz całkowicie demontują hamulce, uważając je za zbędną ozdobę.
Koła przednie: Praktycznie nie spotkamy w wózkach aktywnych pompowanych kół przednich. Stwarzają one w czasie jazdy dodatkowe opory (a wózek powinien przecież się toczyć jak najlżej) i są po prostu za duże - przy skręcie mogą się blokować o pięty użytkownika. Również oś widelca przedniego koła powinna mieć możliwość regulacji. Musi ona zawsze być ustawiona pionowo wobec podłoża - każde inne ustawienie to znaczne utrudnienie przy manewrowaniu.
Siedzisko: Jest zawsze pochylone do tyłu - w wózkach aktywnych nie ma siedzisk równoległych do ziemi. Wiąże się to również z ustawieniem oparcia. Nie może ono być prostopadłe do siedziska, a powinno raczej tworzyć z nim kąt ostry. Takie rozwiązanie znacznie ułatwia stabilizację tułowia, pogorszoną przecież po urazie. Mówiąc w skrócie, im większe pochylenie siedziska, tym lepsza stabilizacja. Ale oczywiście bez przesady, nie możemy się całkiem "położyć" na kolanach, bo niepotrzebnie zwiększymy nacisk na jamę brzuszną - jak zawsze i tu trzeba znaleźć pewien kompromis.
Bardzo istotna jest również wysokość oparcia. Powinniśmy dążyć do tego, by było ono jak najniższe, stymulujące pracę i rehabilitację mięśni szkieletowych. Błędem jest sugerowanie się wysokością urazu, ponieważ dobre ustabilizowanie odcinka lędźwiowego na ogół wystarcza do zachowania wyprostowanej sylwetki także przy wysokich urazach. Oparcie wysokie, poza ograniczeniem mobilności użytkownika, może stanowić przyczynę wtórnych skrzywień kręgosłupa.
Musi istnieć też możliwość regulacji zagłębienia oparcia - to, czy wolimy oparcie naprężone, czy też obejmujące tułów, to nasze indywidualne odczucie, które zależy od stopnia stabilności tułowia i rodzaju aktywności, jaką akurat chcemy podejmować.
W ogromnym skrócie podaliśmy tu tylko podstawowe informacje na temat wózków. Ponieważ człowiek udający się do sklepu po wózek ma przeważnie na jego temat dość mgliste wyobrażenie, wybór modelu i jego przystosowanie do potrzeb konkretnej osoby, to zadanie sprzedawcy. Niestety w naszej rzeczywistości poziom tej usługi często pozostawia wiele do życzenia, tym bardziej, że, oprócz sprzedawców niekompetentnych, możemy też spotkać wręcz nieuczciwych. Wózek, który ma kolorową naklejkę ACTIVE, wcale jeszcze nie musi być wózkiem aktywnym. W rozwikłaniu takich niejasności (podobnie zresztą jak w wielu innych sprawach) mogą ci pomóc instruktorzy Aktywnej Rehabilitacji.
Początkujący użytkownicy wózków aktywnych często obawiają się ich mobilności, zwrotności czy (zwłaszcza) wywrotności. Pamiętajmy jednak, że jest to tylko kwestia opanowania techniki poruszania się na nim - po odpowiednim treningu mogą go bezpiecznie użytkować także osoby z wysokim uszkodzeniem rdzenia. Zresztą właśnie tetraplegicy stanowią sporą grupę użytkowników wózków aktywnych, dla nich właśnie zwrotność, mała waga i lekkość jazdy mają szczególne znaczenie.
Oczywiście wózki aktywne, jak wszystkie wyspecjalizowane urządzenia, mają swoje minusy. Przede wszystkim nie nadają się dla każdego - w ich opanowanie trzeba włożyć trochę wysiłku. Opłaca się on jednak stokrotnie, pozwalając czekającemu na pomoc, bezradnemu inwalidzie przemienić się w normalnego człowieka, który wybierając się do miasta, nie musi myśleć o krawężnikach.
Ulgi i uprawnienia przysługujące osobom z niepełnosprawnością
Osoby posiadające orzeczenie o stopniu niepełnosprawności mają prawo do korzystania w życiu codziennym z pewnych ulg i uprawnień. Są one uzależnione od schorzenia i stopnia niepełnosprawności. Warto się z nimi zapoznać, gdyż mogą one, choćby w niewielkim stopniu, ułatwić codzienne funkcjonowanie osobie z niepełnosprawnością.
Osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności (inwalidzi dawnej I grupy) mają prawo do:
49% ulgi na przejazdy w pociągach PKP - tylko w klasie 2. pociągów osobowych,
37 % ulgi w pociągach pośpiesznych, ekspresowych, IC i EC,
49% na przejazdy w autobusach PKS w komunikacji zwykłej, na podstawie biletów jednorazowych,
37% ulgi w autobusach PKS pośpiesznych i przyspieszonych, na podstawie biletów jednorazowych,
bezpłatnych przejazdów komunikacją miejską wraz ze wskazanym przez siebie opiekunem (na podstawie orzeczenia potwierdzającego stopień niepełnosprawności) na terenie Warszawy,
95% ulgi na przejazdy w pociągach PKP i autobusach PKS dla opiekuna towarzyszącego w podróży (na podstawie jednego z dokumentów podopiecznego oraz biletów jednorazowych), przy czym opiekun musi być pełnoletni (skończone 18 lat) a w przypadku osoby niewidomej musi mieć skończone 13 lat.
karty parkingowej potwierdzającej uprawnienia do niestosowania się do niektórych znaków drogowych (znaki wylicza § 33.2 Rozp. Min. Transportu i Gospodarki Morskiej oraz Min. Spraw Wewnętrznych i Admin. z dn. 21 czerwca 1999 r. w sprawie znaków i sygnałów drogowych Dz. U. Nr 58 z 1999 r., poz. 622),
Wykaz znaków: zakaz ruchu w obu kierunkach (B-1), zakaz wjazdu pojazdów silnikowych, z wyjątkiem motocykli jednośladowych (B-3), zakaz wjazdu autobusów (B-3a), zakaz wjazdu motocykli (B-4), zakaz wjazdu motorowerów (B-10), zakaz postoju (B-35), zakaz postoju w dni nieparzyste (B-37), zakaz postoju w dni parzyste (B-38), strefa ograniczonego postoju (B-39).
zwolnień od opłat abonamentowych za radio i telewizję, tylko osoby całkowicie niezdolne do pracy oraz samodzielnej egzystencji oraz osoby niesłyszące, u których stwierdzono całkowitą głuchotę lub obustronne upośledzenie słuchu na podstawie np. orzeczenia potwierdzającego stopień niepełnosprawności.
ulgowych biletów do muzeów,
do odliczeń niektórych wydatków od dochodu (Dz. U. z 2000 r., Nr 14, poz. 176 ze zm.),
bezpłatnych usług doręczania listów, paczek i przekazów pocztowych bezpośrednio do domu (zapotrzebowanie na usługę zgłasza się na poczcie, w miejscu zamieszkania), ponadto placówki pocztowe muszą wydzielić stanowiska do obsługi osób niepełnosprawnych i dostosować skrzynki do ich potrzeb.
50% rabatu na usługi telekomunikacyjne (przyłączenie do sieci i abonament), tylko dorośli i dzieci, które ukończyły 16. rok życia. Za abonament telefoniczny przysługuje rabat w wysokości 50% opłaty podstawowej, wynikającej z obowiązującego cennika usług telekomunikacyjnych tp dla niżej wymienionych planów:
a) plan tp socjalny
b) plan tp 60 minut za darmo
c) plan tp startowy
d) plan tp standardowy (dla osób, które zamówiły go przed 1 marca 2005 r. - po tym terminie plan został wycofany ze sprzedaży)
e) plan sekundowy tp dom (dla osób, które zamówiły go przed 1 kwietnia 2005 r. - po tym terminie plan został wycofany ze sprzedaży).
Rabaty na usługi telekomunikacyjne udzielane są:
w przypadku choroby narządu wzroku - z orzeczeniem znacznego stopnia niepełnosprawnoś ci z symbolem przyczyny niepełnosprawnoś ci (04-O),
w przypadku zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu - z orzeczeniem znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawnoś ci z symbolem przyczyny niepełnosprawnoś ci (03-L),
w przypadku zastosowania przez Zespół Orzekający w orzeczeniu więcej niż jednego symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci:
z orzeczeniem znacznego stopnia niepełnosprawnoś ci, jeżeli w łącznym symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci występuje symbol przyczyny niepełnosprawnoś ci 04-O (choroby narządu wzroku),
z orzeczeniem znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawnoś ci, jeżeli w łącznym symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci występuje symbol przyczyny niepełnosprawnoś ci 03-L (zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu).
Uprawnienie to dotyczy także opiekunów prawnych osób niepełnosprawnych, przy czym opiekun musi być stale lub czasowo zameldowany z osobą niepełnosprawną w tym samym lokalu lub budynku.
UWAGA: Jeśli jesteś opiekunem dziecka z uszkodzeniem wzroku, słuchu bądź mowy, a które nie ma skończonych 16 lat to ulga Ci nie przysługuje, nawet jeśli jesteś zameldowany pod tym samym adresem.
Rabaty na usługi telekomunikacyjne przysługują także osobom niepełnosprawnym, które nabyły prawa do ulg na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Łączności z 21 października 1996 r. w sprawie określenia zakresu dostępu osób niepełnosprawnych do świadczonych usług pocztowych lub telekomunikacyjnych o charakterze powszechnym, jeżeli stopień niepełnosprawności orzeczony został na okres stały. W przypadku okresowego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności udziela się rabatów na czas w nich określony.
Legitymacje (orzeczenia) dokumentujące niepełnosprawność z tytułu uszkodzenia wzroku czy słuchu wystawione przed dniem wejścia w życie przepisów rozporządzenia zachowują ważność na czas w nich określony.
Realizując postanowienia Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 stycznia 2004 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących świadczenia usługi powszechnej TP wprowadziła dla osób słabo widzących lub niewidomych możliwość sporządzania dodatkowych faktur VAT:
a) w alfabecie Braille'a,
b) dużą czcionką (16-18 pkt)
c) sporządzenia faktury VAT w formacie tekstowym i przesłania pocztą elektroniczną.
Dodatkowa faktura VAT jest wystawiana na podstawie zamówienia (zlecenia):
jednorazowego za jeden lub kilka przeszłych okresów rozliczeniowych albo za bieżący okres rozliczeniowy,
stałego (cyklicznego) za bieżący i przyszłe okresy rozliczeniowe. Zamówienie to może być złożone na czas nieokreślony.
Zamówienie na dodatkową fakturę VAT osoba niepełnosprawna, słabowidząca lub niewidoma może złożyć:
telefonicznie na błękitną linię tp 9393,
przesłać faksem pod numer 9394,
pisemnie na adres do korespondencji: Telekomunikacja Polska SA, ul. Bażantów 35 , 40-668 Katowice,
w punkcie sprzedaży, salonie sprzedaży tp.
TP wykonuje również biling usług telekomunikacyjnych
a) dużą czcionką (16-18 pkt)
b) w formacie tekstowym (przekazywanym pocztą elektroniczną).
Zamówienia realizowane jest na pisemny wniosek złożony w:
w punkcie sprzedaży, salonie sprzedaży tp, lub przesłany:
faksem pod numer 9394,
pocztą na adres do korespondencji (podany powyżej).
W przypadku zamówienia na biling nie jest wymagane potwierdzenie przez Klienta niepełnosprawności narządu wzroku.
Osoby niepełnosprawne w stopniu umiarkowanym (dawna II grupa inwalidzka) mają prawo do:
karty parkingowej potwierdzającej uprawienia do niestosowania się do niektórych znaków drogowych,
zwolnień z opłaty abonamentowej za radio i telewizję, tylko w przypadku osób niewidomych, których ostrość wzroku nie przekracza 15% na podstawie jednego z dokumentów tj. orzeczenia stwierdzającego umiarkowany stopień niepełnosprawności z tytułu uszkodzenia narządu wzroku.
48% ulgi na przejazd środkami lokalnego transportu zbiorowego w Warszawie (po zaokrągleniu do pełnych piątek groszy), jeżeli:
ukończyły 26. rok życia, i zostały uznane za niepełnosprawne w stopniu umiarkowanym, - na podstawie orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność wydanego przez zespół orzekający o stopniu niepełnosprawności, na podstawie przepisów prawa polskiego lub ważnej legitymacji wydanej przez właściwy organ, dokumentującej stopień niepełnosprawności.
ukończyły 26. rok życia, i zostały uznane za całkowicie niezdolne do pracy - na podstawie orzeczenia właściwego organu wydanego na mocy przepisów prawa polskiego lub ważnej legitymacji wydanej przez właściwy organ, dokumentującej całkowitą niezdolność do pracy.
50% rabatu na usługi telekomunikacyjne (przyłączenie do sieci i abonament), tylko dorośli i dzieci, które ukończyły 16. rok życia. Za abonament telefoniczny przysługuje rabat w wysokości 50% opłaty podstawowej, wynikającej z obowiązującego cennika usług telekomunikacyjnych tp dla niżej wymienionych planów:
a) plan tp socjalny
b) plan tp 60 minut za darmo
c) plan tp startowy
d) plan tp standardowy (dla osób, które zamówiły go przed 1 marca 2005 r. - po tym terminie plan został wycofany ze sprzedaży)
e) plan sekundowy tp dom (dla osób, które zamówiły go przed 1 kwietnia 2005 r. - po tym terminie plan został wycofany ze sprzedaży).
Rabaty na usługi telekomunikacyjne udzielane są:
w przypadku choroby narządu wzroku - z orzeczeniem znacznego stopnia niepełnosprawnoś ci z symbolem przyczyny niepełnosprawnoś ci (04-O),
w przypadku zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu - z orzeczeniem znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawnoś ci z symbolem przyczyny niepełnosprawnoś ci (03-L),
w przypadku zastosowania przez Zespół Orzekający w orzeczeniu więcej niż jednego symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci:
z orzeczeniem znacznego stopnia niepełnosprawnoś ci, jeżeli w łącznym symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci występuje symbol przyczyny niepełnosprawnoś ci 04-O (choroby narządu wzroku),
z orzeczeniem znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawnoś ci, jeżeli w łącznym symbolu przyczyny niepełnosprawnoś ci występuje symbol przyczyny niepełnosprawnoś ci 03-L (zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu).
Uprawnienie to dotyczy także opiekunów prawnych osób niepełnosprawnych, przy czym opiekun musi być stale lub czasowo zameldowany z osobą niepełnosprawną w tym samym lokalu lub budynku.
UWAGA: Jeśli jesteś opiekunem dziecka z uszkodzeniem wzroku, słuchu bądź mowy, a które nie ma skończonych 16 lat to ulga Ci nie przysługuje, nawet jeśli jesteś zameldowany pod tym samym adresem.
Rabaty na usługi telekomunikacyjne przysługują także osobom niepełnosprawnym, które nabyły prawa do ulg na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Łączności z 21 października 1996 r. w sprawie określenia zakresu dostępu osób niepełnosprawnych do świadczonych usług pocztowych lub telekomunikacyjnych o charakterze powszechnym, jeżeli stopień niepełnosprawności orzeczony został na okres stały. W przypadku okresowego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności udziela się rabatów na czas w nich określony.
Legitymacje (orzeczenia) dokumentujące niepełnosprawność z tytułu uszkodzenia wzroku czy słuchu wystawione przed dniem wejścia w życie przepisów rozporządzenia zachowują ważność na czas w nich określony.
Realizując postanowienia Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 stycznia 2004 r. w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących świadczenia usługi powszechnej TP wprowadziła dla osób słabo widzących lub niewidomych możliwość sporządzania dodatkowych faktur VAT:
a) w alfabecie Braille'a,
b) dużą czcionką (16-18 pkt)
c) sporządzenia faktury VAT w formacie tekstowym i przesłania pocztą elektroniczną.
Dodatkowa faktura VAT jest wystawiana na podstawie zamówienia (zlecenia):
jednorazowego za jeden lub kilka przeszłych okresów rozliczeniowych albo za bieżący okres rozliczeniowy,
stałego (cyklicznego) za bieżący i przyszłe okresy rozliczeniowe. Zamówienie to może być złożone na czas nieokreślony.
Zamówienie na dodatkową fakturę VAT osoba niepełnosprawna, słabowidząca lub niewidoma może złożyć:
telefonicznie na błękitną linię tp 9393,
przesłać faksem pod numer 9394,
pisemnie na adres do korespondencji: Telekomunikacja Polska SA, ul. Bażantów 35 , 40-668 Katowice,
w punkcie sprzedaży, salonie sprzedaży tp.
TP wykonuje również biling usług telekomunikacyjnych
a) dużą czcionką (16-18 pkt)
b) w formacie tekstowym (przekazywanym pocztą elektroniczną).
Zamówienia realizowane jest na pisemny wniosek złożony w:
w punkcie sprzedaży, salonie sprzedaży tp, lub przesłany:
faksem pod numer 9394,
pocztą na adres do korespondencji (podany powyżej).
W przypadku zamówienia na biling nie jest wymagane potwierdzenie przez Klienta niepełnosprawności narządu wzroku.
Osoby niepełnosprawne w stopniu lekkim mają prawo do:
karty parkingowej potwierdzającej uprawnienia do niestosowania się do niektórych znaków drogowych,
Osoby niewidome, niebędące osobami o znacznym stopniu niepełnosprawności mają prawo do:
37% ulgi na przejazdy w 2. klasie pociągów osobowych, pospiesznych i ekspresowych oraz w autobusach PKS (na podstawie jednego z dokumentów stwierdzających inwalidztwo),
do 95% ulgi na przejazdy w pociągach PKP i autobusach PKS dla swojego przewodnika towarzyszącego w podróży (osoby niewidome lub ociemniałej), który musi mieć ukończone 13 lat.
bezpłatnych przejazdów w komunikacji miejskiej na podstawie legitymacji Polskiego Związku Niewidomych na terenie Warszawy.
Osoby z upośledzeniem umysłowym (oraz ich opiekunowie) mają prawo do:
bezpłatnych przejazdów komunikacją miejską na terenie Warszawy na podstawie legitymacji Polskiego Stowarzyszenia na rzecz Osób z Upośledzenie Umysłowym.
Inwalidzi wojenni i wojskowi mają prawo do:
bezpłatnych przejazdów komunikacją miejską na terenie Warszawy na podstawie Książeczki Inwalidy Wojennego (Wojskowego) wydanej przez ZUS,
przewodnik inwalidy wojennego (wojskowego) tylko o znacznym stopniu niepełnosprawności ma także prawo do bezpłatnych przejazdów komunikacją miejską.
Dzieci i młodzież niepełnosprawna uczęszczające do szkoły, nie dłużej niż do ukończenia 24. roku życia, a studenci do 26. roku życia, ich rodzice lub opiekunowie mają prawo do:
78% ulgi na przejazdy w pociągach osobowych i pospiesznych, ekspresowych EC, IC PKP (tylko w 2. klasie) i we wszystkich rodzajach autobusów PKS na trasie z miejsca zamieszkania lub miejsca pobytu do: szkoły, przedszkola, ośrodka rehabilitacji, domu pomocy społecznej, zakładu opieki zdrowotnej,poradni psychologiczno-pedagogicznej, placówki opiekuńczo-wychowawczej, ośrodka wsparcia, i z powrotem, na podstawie legitymacji szkolnej.
bezpłatnych przejazdów na trasie z miejsca zamieszkania do szkoły, na podstawie ważnej legitymacji szkoły specjalnej z podaną trasą dojazdu (dotyczy młodzieży uczęszczającej do szkół specjalnych). Do bezpłatnego przejazdu ma prawo również opiekun dziecka na podstawie zaświadczenia wydanego przez szkołę, z podaną trasą dojazdu.
Renciści i emeryci (a także małżonek, na którego pobierany jest dodatek rodzinny) mają prawo do:
dwóch jednorazowych przejazdów w ciągu roku kalendarzowego z ulgą 37% w 2. klasie pociągów osobowych, pospiesznych i ekspresowych,
48% ulgi w opłatach komunikacji miejskiej na podstawie aktualnego odcinka renty (emerytury) wraz z dowodem tożsamości.
UWAGA!
Należy pamiętać o tym, że bilet na przejazd "tam i z powrotem" jest traktowany jako dwa oddzielne przejazdy. Emeryci i renciści nie mają zniżek w autobusach PKS.
Zwolnione z opłat za używanie odbiorników radiowych i telewizyjnych są:
Osoby zaliczone do I grupy inwalidów,
Osoby z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
Osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji,
Osoby o trwałej lub okresowej całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje dodatek pielęgnacyjny,
Osoby, które skończyły 75 lat,
Osoby, które otrzymują świadczenie pielęgnacyjne z właściwego organu realizującego zadania w zakresie świadczeń rodzinnych jako zadanie zlecone z zakresu administracji rządowej lub rentę socjalną z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub innego organu emerytalno-rentowego,
Osoby niesłyszące, u których stwierdzono całkowitą głuchotę lub obustronne upośledzenie słuchu,
Osoby, których ostrość wzroku nie przekracza 15%,
Inwalidzi wojenni i wojskowi,
Kombatanci, niektóre osoby będące ofiarami represji wojennych i okresu powojennego oraz wdowy i wdowcy po kombatantach, którzy są jednocześnie emerytami lub rencistami.
Uwaga: od 16 maja 2005 r. zwolnienie nie przysługuje osobom, które mieszkają we wspólnym gospodarstwie domowym z co najmniej dwiema osobami, które ukończyły 26. rok życia, i które nie spełniają warunków do uzyskania tych zwolnień.
Prawo do zwolnień od opłat abonamentowych zachowują osoby, które korzystają z tego prawa na podstawie dotychczasowych przepisów, pod warunkiem dostarczenia, w terminie 6 miesięcy oświadczenia o spełnianiu warunków do korzystania z tych zwolnień.
Ulga do muzeum Muzea państwowe mają od 1997 r. obowiązek wprowadzania ulgowych biletów dla osób niepełnosprawnych (i ich opiekunów), dla rencistów, emerytów, nauczycieli wszystkich typów szkół, studentów i uczniów. Ulgowe bilety można otrzymać po okazaniu odpowiedniej legitymacji potwierdzającej uprawnienie.
Wstęp do muzeów martyrologicznych jest bezpłatny w ogóle, a inne muzea udostępniają bezpłatnie swoje kolekcje przez jeden dzień w tygodniu. Wysokość ulgi oraz dzień bez biletów ustala dla każdego muzeum jego dyrektor.
Ulgi na telefony komórkowe Oferowane przez operatorów sieci komórkowych ulgi dotyczą zazwyczaj osób niewidomych i niesłyszących. Ponieważ zakres tych ulg ulega zmianie, szczegółowych informacji należy szukać w punktach obsługi klienta tych sieci.
Zwolnienie od podatku od czynności cywilnoprawnych Od podatku od czynności cywilnoprawnych zwolnione są osoby o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności bez względu na rodzaj schorzenia, oraz osoby o lekkim stopniu niepełnosprawności w związku ze schorzeniami narządów ruchu, nabywające na potrzeby własne sprzęt rehabilitacyjny, wózki inwalidzkie, motorowery, motocykle lub samochody osobowe.
Ulgowa opłata paszportowa Ulgową opłatę paszportową w wysokości 50% stawki pobiera się m.in. od:
- emerytów, rencistów, osób niepełnosprawnych, a także współmałżonków tych osób, pozostających na ich wyłącznym utrzymaniu;
- osób przebywających w domach pomocy społecznej lub w zakładach opiekuńczych albo korzystających z pomocy społecznej w formie zasiłków stałych;
Turnusy rehabilitacyjne
Turnusy rehabilitacyjne są zorganizowaną formą aktywnej rehabilitacji połączoną z elementami wypoczynku. Celem uczestnictwa w turnusie jest ogólna poprawa psychofizycznej sprawności oraz rozwijanie umiejętności społecznych uczestników, między innymi poprzez nawiązywanie i rozwijanie kontaktów społecznych, realizację i rozwijanie zainteresowań, a także przez udział w innych zajęciach przewidzianych programem turnusu.
Uczestnictwo w turnusie rehabilitacyjnym jest odpłatne, można się jednak ubiegać o częściowe dofinansowanie kosztów udziału w turnusie ze środków PFRON. Turnusy trwają najczęściej 14 dni, ich ceny wahają się od kilkuset zł do około 1000 zł.
W odróżnieniu od turnusów rehabilitacyjnych, wyjazdy sanatoryjne są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Pacjent płaci za dodatkowe zabiegi, z których chce skorzystać, częściowo za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium (za 21-dniowy pobyt pacjent płaci w zależności od pory roku i zakwaterowania średnio od 130 do 478 zł). O miejscu pobytu i terminie wyjazdu oraz zasadności samego leczenia uzdrowiskowego decydują lekarze kasy (trzeba też zazwyczaj oczekiwać na wolne miejsce w sanatorium).
Przy wyjeździe na turnus rehabilitacyjny sami wybieramy ośrodek na terenie kraju, do którego chcemy pojechać oraz dogodny dla nas termin (uzależniony od oferty danego ośrodka).
Co należy zrobić, aby wziąć udział w turnusie rehabilitacyjnym?
1. Osoby niepełnosprawne są kierowane na turnusy na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajdują (może to być lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista).
Informacje o telefonach i adresach PCPR-ów w innych miastach można uzyskać:
lub w Centrum Informacyjnym dla Osób Niepełnosprawnych
3. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się dofinansowanie uczestnictwa w turnusie, ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Zasady dofinansowania reguluje Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (art. 10e.)
Zgodnie z tymi zasadami o dofinansowanie może się ubiegać osoba, której dochód nie przekracza:
• 50 proc. przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (czyli w IV kwartale 2008 r. 1548 zł)
• 65 proc. przeciętnego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej (czyli w IV kwartale 2008 r. 2013 zł)
Uwaga: W przypadku przekroczenia kwot dochodu, o których mowa powyżej, zgodnie z ustawą o rehabilitacji, kwotę dofinansowania pomniejsza się o kwotę, o którą dochód ten został przekroczony.
W przypadku uzasadnionym trudną sytuacją materialną lub losową osoby niepełnosprawnej dofinansowanie ze środków Funduszu uczestnictwa w turnusie tej osoby lub dofinansowanie uczestnictwa jej opiekuna może zostać przyznane bez pomniejszania kwoty dofinansowania pomimo przekroczenia kwot dochodu, o których mowa w ustawie, ale obie te zasady stosowane są uznaniowo przez dane PCPR-y i od nich zależy, czy dany przypadek uznają za wyjatkowy.
Kwoty te ulegają kwartalnym zmianom. Informację o aktualnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia można uzyskać na stronie www.mpips.gov.pl
PCPR-y dofinansowują część kosztów pobytu na turnusie rehabilitacyjnym, resztę kwoty pokrywa osoba starająca się o wyjazd.
Wysokość dofinansowania wynosi:
dla osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności - 801,51 zł
dla osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności - 742,14 zł
dla osób z lekkim stopniem niepełnosprawności - 682,77 zł
dla zatrudnionych w zpch oraz opiekunów - 534,34 zł
Wnioski o przyznanie dofinansowania składa się w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie, właściwym dla miejsca zamieszkania.
Na decyzję o przyznaniu dofinansowania z PCPR-u oczekuje się zazwyczaj dosyć długo, dlatego też warto starać się o dofinansowanie co najmniej z kwartalnym wyprzedzeniem, najlepszym jednak rozwiązaniem jest złożenie wniosku na samym początku roku, w którym chcemy wyjechać na turnus.
Wymagane dokumenty:
wniosek lekarski na turnus rehabilitacyjny (wypełniany przez lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza specjalistę),
kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
udokumentowane dochody (np. odcinek renty, decyzja z OPS, oświadczenie o zarobkach z zakładu pracy).
4. Informację o przyznaniu dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym oraz oświadczenie wnioskodawcy o wyborze turnusu osoba niepełnosprawna (w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź opiekun prawny) wysyła osobiście, bądź za pośrednictwem Krajowego Centrum Organizacji Turnusów Rehabilitacyjnych do organizatora turnusu.
Osoba niepełnosprawna korzystająca z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego, może starać się o wyjazd nie częściej niż raz na rok.
Jak zaopatrywać się w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze
Każdej ubezpieczonej osobie niepełnosprawnej przysługuje bezpłatne lub z dopłatą zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze.
Są to między innymi:
aparaty ortopedyczne,
gorsety,
protezy kończyn,
obuwie ortopedyczn
kule,
laski,
wózki,
materace przeciwodleżynowe,
pasy przepuklinowe,
aparaty słuchowe,
sprzęt stomijny,
cewniki,
inhalatory,
okulary,
pieluchy
i inne.
Zasady zaopatrywania w te przedmioty reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz.U.04.276.2739 z późn. zm.)
Rozporządzenie dokładnie określa, jak często można taki sprzęt otrzymać i do jakiej kwoty Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje ich zakup. W przypadku niektórych środków wymagany jest udział własny uprawnionego w pokryciu kosztów zakupu.
Aby Wojewódzki Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia zrefundował zakup sprzętu lub środka pomocniczego, należy:
uzyskać zlecenie zaopatrzenia od uprawnionego do tego lekarza (lekarz nie musi podlegać Wojewódzkiemu Oddziałowi NFZ, w którym realizowane będzie zlecenie),
potwierdzić zlecenie do realizacji w oddziale NFZ (w przypadku zaopatrzenia comiesięcznego wymagane jest potwierdzenie zlecenia tylko raz)
zrealizować zlecenie u świadczeniodawcy (producenta lub sklepu), który ma podpisaną umowę z Wojewódzkim Oddziałem NFZ,
Jeżeli cena sprzętu przekracza limit, do jakiego NFZ refunduje zakup, kupujący musi pokryć różnicę z własnych środków.
Informacji o wykazach przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środkach technicznych oraz limitach cen należy szukać w Wojewódzkich Oddziałach NFZ, bądź na ich stronach internetowych (w związku ze zmianą adresów stron polecamy sprawdzić aktualne adresy na www.nfz.gov.pl).
Jeżeli ktoś ma problemy w sfinansowaniu udziału własnego przy zakupie sprzętu ortopedycznego, lub potrzebuje sprzętu rehabilitacyjnego, który nie jest refundowany przez NFZ, może zwrócić się do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, które w określonych sytuacjach udziela dofinansowania na takie zaopatrzenie. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 określa, kto z takiej pomocy może skorzystać. Najważniejszym wyznacznikiem do uzyskania przez osobę niepełnosprawną dofinansowania jest jej dochód: średni miesięczny dochód obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, nie może przekraczać kwoty:
50 proc. przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
65 proc. przeciętnego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej.
Zdarza się, że PCPR-y przyznają dofinansowanie na podstawie średniego miesięcznego dochodu obliczonego z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku.
Zgodnie z wyżej wymienionym rozporządzeniem z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz.U.02.96.861) wysokość dofinansowania w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, o jakie osoba niepełnosprawna może się starać w PCPR, wynosi:
do 100 proc. kosztów udziału własnego osoby niepełnosprawnej w limicie ceny, jeżeli taki udział jest wymagany,
do 150 proc. kwoty limitu na dany sprzęt, jaki został wyznaczony przez NFZ, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.
Zatem, jeżeli np. limit na protezę wynosi 600 zł, a cena protezy przekracza taką kwotę, to z PCPR-u można uzyskać maksymalnie 900 zł. (czyli 150 proc. kwoty limitu) i w sumie osoba niepełnosprawna może dysponować kwotą 1500 zł.
Jeżeli natomiast cena sprzętu nie przekracza limitu wyznaczonego przepisami, ale wymagany jest udział własny w zakupie, to PCPR może sfinansować nawet 100 proc. tego udziału.
Aby starać się o dofinansowanie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środków pomocniczych, należy złożyć w PCPR następujące dokumenty:
odpowiedni wniosek o dofinansowanie,
kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności,
udokumentowane dochody (zaświadczenie z zakładu pracy lub też odcinek renty),
kserokopię zlecenia lekarskiego,
fakturę proforma zakupu lub inny dokument potwierdzający zakup,
nr NIP.
Uwaga:
Nie można się starać o refundację zakupu sprzętu ortopedycznego lub środków pomocniczych po fakcie zakupu, jeśli wcześniej nie staraliśmy się o takie dofinansowanie z PCPR-u. Należy zatem wcześniej złożyć odpowiedni wniosek i starać się o takie dofinansowanie z dużym wyprzedzeniem w czasie, ponieważ cała procedura może potrwać nawet kilka miesięcy.
NFZ nie zrefunduje zakupu sprzętu u świadczeniodawcy, który nie ma podpisanej z nim umowy. NFZ nie zwróci także kosztów zakupu zleconego sprzętu, nabytego pełnopłatnie, z pominięciem refundacji ze strony Funduszu.
Karta Parkingowa
Karta Parkingowa to jedyny dokument uprawniający osoby niepełnosprawne do parkowania na "kopertach".
Karta parkingowa jest dokumentem o standardzie międzynarodowym, który obowiązuje nie tylko na terenie Polski, ale także w krajach Unii Europejskiej. Jednak w poszczególnych krajach członkowskich obowiązują odrębne przepisy wynikające z prawa drogowego dla danego kraju, a co się z tym wiąże, odrębne ulgi i uprawnienia dla niepełnosprawnych.
Kartę parkingową mogą uzyskać osoby posiadające ważne orzeczenia:
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
o lekkim stopniu niepełnosprawności, które w orzeczeniu posiadają kod R lub N
Kartę parkingową może uzyskać także placówka zajmująca się opieką, rehabilitacją lub edukacją osób niepełnosprawnych.
Kartę parkingową wydaje osobie niepełnosprawnej starosta. Za wydanie karty parkingowej pobiera się opłatę w wysokości ustalonej przez ministra właściwego do spraw transportu.
Dział wydający karty parkingowe może się znajdować przy Starostwie Powiatowym lub przy Urzędzie Miasta. Informację o tym, gdzie w naszym mieście należy składać dokumenty o wydanie karty parkingowej, powinniśmy uzyskać przy Powiatowym Zespole ds. Orzekania o Niepełnosprawności.
Aby otrzymać kartę parkingową, należy złożyć następujące dokumenty:
kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (należy mieć ze sobą oryginał do potwierdzenia),
kserokopię dowodu osobistego,
fotografię (3,5 x 4,5 cm),
na miejscu wypełnia się wniosek na odpowiednim formularzu,
trzeba także uiścić opłatę skarbową w wysokości 25 zł (przy składaniu wniosku podawany jest numer konta bankowego, na które należy wpłacić kwotę) - stan na dzień 16 lipca 2003.
Na wydanie karty parkingowej oczekuje się zwykle kilka dni.
Osoba niepełnosprawna o obniżonej sprawności ruchowej, kierująca pojazdem samochodowym oznaczonym kartą parkingową może nie stosować się do niektórych znaków drogowych.
Przepis ten dotyczy również:
kierującego pojazdem przewożącego osobę o obniżonej sprawności ruchowej;
pracowników placówek zajmujących się opieką, rehabilitacją lub edukacją osób niepełnosprawnych pozostających pod opieką tych placówek.
Wszystkie przepisy dotyczące karty parkingowej stosują się także do osób, które posługują się kartą parkingową wydaną poza granicami Polski.
Kartę parkingową należy umieścić za przednią szybą pojazdu samochodowego, w miejscu widocznym umożliwiającym jej odczytanie.
Karta parkingowa potwierdza uprawnienia:
do korzystania z miejsc parkingowych wyznaczonych dla osób niepełnosprawnych
do niestosowania się do następujących znaków drogowych:
B-1 zakaz ruchu w obu kierunkach
B-3 zakaz wjazdu pojazdów silnikowych z wyjątkiem motocykli jednośladowych
B-3a zakaz wjazdu autobusów
B-4 zakaz wjazdu motocykli
B-10 zakaz wjazdu motorowerów
B-35 zakaz postoju
B-37 zakaz postoju w dni nieparzyste
B-38 zakaz postoju w dni parzyste
B-39 strefa ograniczonego postoju
Uwaga: Osoby posiadające orzeczenia równoważne z orzeczeniami o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (orzeczenie o przynależności do dawnej I lub II grupy inwalidzkiej lub orzeczenia o całkowitej niezdolności do pracy) także mogą ubiegać się o wydanie karty parkingowej. Osoby posiadające orzeczenie równoważne z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności mogą uzyskać kartę parkingową po dostarczeniu zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego ograniczoną sprawność ruchową osoby niepełnosprawnej.
Minister do spraw transportu określa, w drodze rozporządzenia, wzór karty parkingowej, uwzględniając w szczególności konieczność ujednolicenia wzoru karty parkingowej z rozwiązaniami przyjętymi w krajach europejskich, w celu umożliwienia korzystania osobom niepełnosprawnym z ulg i przywilejów w ruchu drogowym, określonych w przepisach innego kraju członkowskiego Unii Europejskiej. Określi także, jakie placówki są uprawnione do jej otrzymania.
Wzór karty parkingowej dla osób niepełnosprawnych
Ulgi dla osób niepełnosprawnych na przejazdy PKS i PKP
Osoby niepełnosprawne korzystające z przejazdów środkami transportu PKS i PKP uprawnione są do ulg. Aby mieć prawo do zniżki, należy mieć ze sobą dokumenty potwierdzające stopień niepełnosprawności. Od stopnia niepełnosprawności uzależniona jest wielkość zniżki.
Dokumentami poświadczającymi uprawnienia dzieci i młodzieży dotkniętych inwalidztwem lub niepełnosprawnych do korzystania z ulgi 78 proc. w środkach transportu PKS i PKP są:
PKT 1 Dla dzieci i młodzieży uczęszczających do przedszkola, szkoły, szkoły wyższej albo ośrodka lub placówki o charakterze oświatowym :
legitymacja przedszkolna dla dziecka niepełnosprawnego,
legitymacja szkolna dla uczniów dotkniętych inwalidztwem lub niepełnosprawnych,
legitymacja szkolna lub studencka wraz z jednym z dokumentów wymienionych w pkt 2.
PKT 2 Dla dzieci i młodzieży nie uczęszczających do przedszkola, szkoły, szkoły wyższej albo ośrodka lub placówki o charakterze oświatowym :
legitymacja osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia, wystawiona przez powiatowy zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności,
legitymacja osoby niepełnosprawnej wystawiona przez powiatowy zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności,
wypis z treści orzeczenia KiZ, stwierdzający zaliczenie do jednej z grup inwalidów,
wypis z treści orzeczenia lekarza ZUS, stwierdzający częściową niezdolność do pracy,
całkowitą niezdolność do pracy albo całkowitą niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Przy przejazdach do i z jednostek udzielających świadczeń zdrowotnych albo pomocy społecznej bądź organizujących turnusy rehabilitacyjne, wraz z jednym z dokumentów, o których mowa w pkt 1 i 2 wymagane jest zaświadczenie (zawiadomienie, skierowanie) określające odpowiednio:
termin i miejsce badania, leczenia, konsultacji, zajęć rehabilitacyjnych, zajęć terapeutycznych albo pobytu w ośrodku wsparcia, domu pomocy społecznej lub na turnusie rehabilitacyjnym,
potwierdzenie stawienia się na badania, konsultacje, zajęcia rehabilitacyjne, zajęcia terapeutyczne.
Dokumentami poświadczającymi uprawnienie jednego z rodziców lub opiekuna dzieci i młodzieży niepełnosprawnej do korzystania z ulgi 78 proc. są :
dokumenty dziecka określone w pkt. 1 i 2 - jeśli przejazd jest odbywany z dzieckiem,
zaświadczenie wydane przez przedszkole, szkołę, szkoły wyższe lub placówkę oświatową lub opiekuńczo-wychowawczą (wzór zaświadczenia w rozporządzeniu) lub zaświadczenie wydane przez placówkę zdrowotną, udzielającą pomocy społecznej, organizującą turnusy rehabilitacyjne - jeżeli przejazd jest odbywany po dziecko lub po jego odwiezieniu.
Dokumentami poświadczającymi uprawnienia osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji do korzystania z ulg (49 proc. i 37 proc.) są:
wypis z treści orzeczenia KiZ o zaliczeniu do 1. grupy inwalidów,
wypis z treści orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej lub komisji lekarskiej MSWiA o zaliczeniu do 1. grupy inwalidów,
wypis z treści orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, stwierdzający całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji,
zaświadczenie ZUS stwierdzające zaliczenie wyrokiem sądu do 1. grupy inwalidów bądź uznanie niezdolności do samodzielnej egzystencji,
wypis z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS stwierdzający niezdolność do samodzielnej egzystencji,
wypis z treści komisji lekarskiej KRUS stwierdzający niezdolność do samodzielnej egzystencji,
zaświadczenie KRUS stwierdzające zaliczenie wyrokiem sądu do 1. grupy inwalidów bądź uznanie niezdolności do samodzielnej egzystencji,
legitymacja emeryta-rencisty wojskowego z wpisem o zaliczeniu do 1. grupy inwalidów,
legitymacja emeryta-rencisty policyjnego z wpisem o zaliczeniu do 1. grupy inwalidów,
legitymacja osoby niepełnosprawnej stwierdzająca znaczny stopień niepełnosprawności wydana przez powiatowy zespół d/s orzekania do niepełnosprawności.
Dokumenty wymienione wyżej w pkt. 1 - 7 okazuje się wraz z dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość.
Dokumentami poświadczającymi uprawnienia osób niewidomych nie będących osobami niezdolnymi do samodzielnej egzystencji są dokumenty wymienione w pkt 1-10 z tym, że muszą one stwierdzać niezdolność do pracy, inwalidztwo albo niepełnosprawność z powodu stanu narządu wzroku.
Dokumentami potwierdzającymi uprawnienie do korzystania z ulgi 95 proc. - przy przejazdach dla:
opiekuna lub przewodnika towarzyszącego w podróży osobie niezdolnej do samodzielnej egzystencji: - jeden z dokumentów z pkt. 1 - 10.
przewodnika lub opiekuna towarzyszącego osobie niewidomej lub dla psa przewodnika: - jeden z dokumentów z pkt. 1- 10 (dodatkowo potwierdzające inwalidztwo narządu wzroku)
dla emerytów i rencistów korzystających z dwóch przejazdów w ciągu roku z ulgą 37 proc. są zaświadczenia wydane przez związki emerytów i rencistów (jest ich wiele, często w zależności od wykonywanego zawodu) według załącznika zamieszczonego w rozporządzeniu wraz z dowodem osobistym.
Podstawa prawna: rozporządzenie ministra infrastruktury z dnia 25 października 2002 (Dz. U. Nr 179) w sprawie rodzajów dokumentów poświadczających uprawnienia do korzystania z ulgowych przejazdów publicznego transportu zbiorowego.
Leczenie uzdrowiskowe
Z leczenia uzdrowiskowego może skorzystać każdy ubezpieczony, który otrzyma stosowne skierowanie od lekarza.
Leczenie uzdrowiskowe obejmuje trzy rodzaje świadczeń:
Leczenie w szpital uzdrowiskowym
Leczenie w sanatorium uzdrowiskowe
Leczenie ambulatoryjne
Pobyt w szpitalu uzdrowiskowym traktowany jest jako kontynuacja leczenia szpitalnego. Jest on całkowicie bezpłatny i odbywa się w ramach zwolnienia lekarskiego.
Na leczenie w sanatorium uzdrowiskowym kieruje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego:
lekarz pierwszego kontaktu,
lekarz specjalista
bądź lekarz ze szpitala.
Wystawiając skierowanie, może on wskazać zalecane miejsce i rodzaj leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie takie, wraz z dokumentacją medyczną, przesyłane jest przez lekarza wystawiającego skierowanie do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
W ciągu 30 dni od daty wpłynięcia skierowania do oddziału, lekarz specjalista dokonuje jego weryfikacji. Termin ten może zostać wydłużony o 14 dni w przypadku, gdy konieczne jest uzupełnienie informacji medycznej.
Po stwierdzeniu zasadności skierowania przez lekarza specjalistę, oddział wojewódzki Funduszu określa miejsce, rodzaj oraz czas trwania leczenia uzdrowiskowego, przy czym wcześniejsze wskazania na skierowaniu nie muszą zostać uwzględnione.
Potwierdzone przez oddział skierowanie dostarczane jest ubezpieczonemu nie później niż na 14 dni przed rozpoczęciem leczenia.
Oddział może nie potwierdzić skierowanie w przypadku, gdy brakuje miejsc w odpowiednich zakładach leczenia uzdrowiskowego. W takiej sytuacji skierowanie trafia na listę oczekujących i zostaje potwierdzone w momencie, gdy odpowiednie miejsce jest dostępne.
W przypadku, gdy lekarz specjalista nie potwierdzi zasadności skierowania, dokumentacja odsyłana jest lekarzowi, który wystawił skierowanie z podaniem uzasadnienia odmowy. Od decyzji takiej nie przysługuje odwołanie.
Ubezpieczony wyjeżdża do sanatorium w ramach urlopu wypoczynkowego i pokrywa część kosztów zakwaterowania i wyżywienia oraz koszty przejazdu. Z wszelkich opłat za pobyt zwolnione są dzieci i młodzież do 18 roku życia, a jeżeli kształcą się dalej - do ukończenia 26 lat, dzieci niepełnosprawne w stopniu znacznym (bez ograniczenia wieku), a także dzieci uprawnione do renty rodzinnej.
O tym jak często można się ubiegać o wyjazd do sanatorium decydują wewnętrzne uchwały wojewódzkich oddziałów NFZ. Uzależnione jest to przede wszystkim od ilości środków, którymi dysponuje oddział, ilości miejsc w ośrodkach uzdrowiskowych oraz ilości wniosków napływających do oddziału.
Okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym dla dorosłych wynosi:
1) dla leczenia w szpitalu uzdrowiskowym - 21 dni;
2) dla leczenia w sanatorium uzdrowiskowym - 21 dni;
3) dla leczenia ambulatoryjnego od 6 do 18 dni zabiegowych.
Okres pobytu na leczeniu uzdrowiskowym dla dzieci wynosi:
1) dla leczenia w szpitalu uzdrowiskowym - 27 dni;
2) dla leczenia w sanatorium uzdrowiskowym - 21 dni;
3) dla leczenia ambulatoryjnego od 6 do 18 dni zabiegowych.
Odpłatność za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym różnicuje się ze względu na sezon rozliczeniowy, w którym ubezpieczony odbywa leczenie:
sezon l - od dnia 1 października do dnia 30 kwietnia;
sezon II - od dnia 1 maja do dnia 30 września.
Opłata za pobyt uzależniona jest także od standardu zakwaterowania.
1. standard l
a) pokój 1 - osobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym,
b) pokój 1 - osobowy w studio
2. standard II - pokój 1-osobowy bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego;
3. standard III
a) pokój 2-osobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym;
b) pokój 2-osobowy w studio
4. standard IV - pokój 2-osobowy bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego;
5. standard V -
a) pokój wieloosobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym,
b) pokój wieloosobowy w studio;
6. standard VI - pokój wieloosobowy bez węzła higieniczno-sanitarnego;
Przez pokój w studio należy rozumieć jeden z dwóch lub więcej pokoi posiadających wspólną łazienkę i przedpokój.
Częsciowa odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzień pobytu ubezpieczonego, którą pokrywa pacjent, wynosi (od 1 maja 2007 r.):
Stawki za dzień pobytu w sanatorium |
1 X-30 IV |
1 V-30 IX |
Pokój 1-osobowy z pełnym węzłem |
23,00 zł |
30,00 zł |
Pokój 1-osobowy w studio |
19,00 zł |
27,00 zł |
Pokój 1-osobowy bez pełnego |
18,00 zł |
24,00 zł |
Pokój 2-osobowy z pełnym węzłem |
14,00 zł |
20,00 zł |
Pokój 2-osobowy w studio |
12,00 zł |
18,00 zł |
Pokój 2-osobowy bez pełnego |
10,50 zł |
14,00 zł |
Pokój wieloosobowy z pełnym węzłem |
9,00 zł |
10,50 zł |
Pokój wieloosobowy w studio |
8,00 zł |
9,50 zł |
Pokój wieloosobowy bez pełnego |
7,50 zł |
9,00 zł |
Z opłat tych zwolnione są:
dzieci i młodzież do ukończenia lat 18, a jeżeli kształcą się dalej - do ukończenia lat 26
dzieci niepełnosprawne w znacznym stopniu - bez ograniczenia wieku (w praktyce osoby posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, wydane na stałe, których niepełnosprawność powstała w okresie dzieciństwa)
dzieci uprawnione do renty rodzinnej
Aby skorzystać z leczenia ambulatoryjnego pacjent także potrzebuje skierowania od lekarza, na którym musi być zaznaczone, że chodzi o taką formę leczenia. Osoba chcąca z niego skorzystać, sama decyduje gdzie i kiedy chce się leczyć. Jedynym warunkiem jest to, aby uzdrowisko było dostosowane do leczenia danego schorzenia, oraz aby miało podpisaną umowę z oddziałem wojewódzkim NFZ.
Przed skierowaniem wniosku do oddziału NFZ należy zapewnić sobie zakwaterowanie w danej miejscowości uzdrowiskowej (w samym domu sanatoryjnym lub na kwaterze prywatnej), a na skierowaniu zaznaczyć, kiedy i gdzie pacjent chce wyjechać.
Skierowanie takie podlega takiej samej weryfikacji, jak w przypadku skierowania do sanatorium i trwa około 14 dni.
W ramach uzdrowiskowego leczenia ambulatoryjnego ubezpieczony ma zapewnione badania lekarskie oraz nie mniej niż trzy zabiegi fizykalne dziennie. Leczenie takie może trwać 14 lub 21 dni.
Odleżyna
Odleżyna (łac. decubitus) - uszkodzenie skóry i leżących pod nią tkanek aż do kości. Odleżyny powstają na skutek długotrwałego ucisku. U przewlekle chorych odleżyny powstają w miejscach, które stykają się z podłożem, głównie w okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pośladków, na piętach lub biodrach. W stanach ciężkich nawet na ramionach, kostkach, kolanach. Odleżyny najczęściej występują u chorych obłożnie, tych którzy mają trudności z poruszaniem się w łóżku i nieprzytomnych. Choroby, które sprzyjają powstawaniu odleżyn to m.in. cukrzyca, miażdżyca. Dotykają pacjentów po urazach wielonarządowych, z porażeniami kończyn, po przebytych udarach mózgowych, z zaawansowaną miażdżycą mózgu.
Profilaktyka i leczenie
Jako profilaktykę stosuje się zmiany pozycji co 2 godziny. Jeżeli już dojdzie do powstania odleżyny, leczenie jest w ogólnym schemacie takie samo jak leczenie ran. Powinno się dbać o sterylność opatrunków. Wskazane jest chirurgiczne czyszczenie ran poprzez usuwanie martwych tkanek w obrębie rany. Zakażenie odleżyny grozi uogólnionym zakażeniem krwi organizmu a poprzez to możliwością rozwoju sepsy i zgonu. Przeciwdziałać zakażeniu pomagają maści zawierające jodopowidon (prepearat Polseptol), ziarninowanie rany przyśpieszają leki zawierające sól srebrową sulfatiazolu (preparat Argosulfan). Konieczna jest troskliwa pielęgnacja i niedopuszczenie do kolejnych odleżyn. Rokowanie jest dość poważne. Gdy odleżyna jest głęboka (sięga do kości) lub rozległa bardzo trudno jest ją wyleczyć. W profilaktyce przydatne są materace[1] i poduszki przeciwodleżynowe, a zwłaszcza dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. Najważniejsza jest jednak zmiana pozycji ciała i troskliwa pięlęgnacja. W leczeniu można stosować w Stanach Zjednoczonych terapię larwami much.
Problemy leczenia odleżyn u pacjentów ze znacznie ograniczoną aktywnością ruchową
Konsekwencją przedłużonego unieruchomienia na twardym podłożu chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych chorych z porażeniami i niedowładami, zwłaszcza po urazach rdzenia kręgowego jest powstanie odleżyn. Odleżyny to poprzedzone zaczerwienieniem ogniska martwicy, często przechodzące w stan głębokiego owrzodzenia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw ciała pacjenta począwszy od naskórka na tkance kostnej kończąc. Powstałe owrzodzenia odleżyno we są trudno gojącymi się ranami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, prowadzą do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy, niekiedy są przyczyną śmierci. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn. Z doniesień dotyczących pacjentów para i tetraplegicznych około 70proc. osób uwikłanych było we wczesnym procesie leczniczo - rehabilitacyjnym faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny w zależności od wielkości i lokalizacji wymagają w procesie gojenia dużych nakładów środków farmakologicznych, opatrunkowych, pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser). Okres leczenia odleżyn w sposób znaczny ogranicza a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego.
Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwałe leżenie i uzależnienie od osób trzecich powoduje depresję, poczucie obniżonej wartości. Dramat dopełnia fakt istnienia cuchnących, długogojących się ran. Brak stałych norm postępowania z chorymi po urazach kręgosłupa, po ciężkich urazach, prowadzi w bardzo szybkim czasie do tworzenia się odleżyn. Pod względem patofizjologicznym odleżyna jest miejscową martwicą tkanek powstałą na wskutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia, zwykle chorobowo zmienionego pozbawione możliwości skurczów i rozkurczów mięśniówki między leżącą głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki trwający dłużej niż 2-3 godziny powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy suchej lub rozpływnej w zależności od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odleżyna może powstać u zdrowego człowieka po długotrwałym ucisku na jakiś punkt ciała - jednakże osoba zdrowa po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia zaczyna odczuwać nieznośny ból. Zmusza to ją do usunięcia uciskającego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory porażony bólu tego nie odczuwa, dlatego zmysł ten musi być zastąpiony pamięcią o zagrożeniach i postępowaniu przeciwodleżynowym.
Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania na:
I - blednące pod uciskiem zaczerwienienie,
II- nieblednące zaczerwienienie,
III- otarcie, pęknięcie naskórka, pęcherz,
IV- owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórną,
V - obecność martwicy sięgającej powięzi, mięśni i kości,
Występowanie odleżyn jest na tyle poważnym problemem, że wymaga rozwiązań systemowych. Każdy pacjent w chwili przyjęcia na oddział powinien podlegać ocenie pod kątem zagrożenia odleżynami. Pielęgniarskie działania profilaktyczne są realizowane w momencie, gdy pacjent otrzymuje liczbę punktów mieszczącą się w zakresie odpowiedniej skali. W usystematyzowaniu działań prewencyjnych może pomóc obserwacja stanu chorego prowadzona np. wg skali Doren-Norton (tab. 1).
Wynik poniżej liczby 14 punktów przyjętej skali wskazuje, że mamy do czynienia z pacjentem w dużym stopniu zagrożonym powstaniem odleżyn. W zapobieganiu odleżyn należy uwzględnić następujące elementy:
- wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku),
- uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,
- dobrą kontrolę objawów (ból, duszność, przykurcze),
- ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu,
- regularną zmianę pozycji - częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny,
- zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,
- codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry,
- unikanie urazów ciala,
- wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sił na ciało chorego poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików) niekrochmalonej,
- stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających,
- dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,
- stosowanie pieluch typu "pampers",
- stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów,
- stosowanie poduszek i materacy przeciwodleżynowych,
- zwracanie uwagi na dietę ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych,
- unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.
Rozmowa z chorym pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptację do aktualnej sytuacji życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie daje szansę nawiązania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom lęku (w związku ze zmianą miejsca pobytu).
Przy wyborze poduszek lub materacy przeciwodleżynowych należy poznać ich podstawowe zalety i wady.
Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i tracą kształt a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaletą tych poduszek jest ich niska cena, oraz mała waga.
Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycję osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wadą jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego, ugniatania przed użyciem.
Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane koło gumowe, jak również wykonane z kauczuku neoprenowego poduszki Roho czy Pneumat. System powietrznego przepływu znajdując szerokie zastosowanie zapewnia stabilną i skorygowaną pozycję na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta, jest łatwy w obsłudze i konserwacji.
Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe - są na dzień dzisiejszy najlepsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest segmentami co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego rośnięcie od zera do maksimum powoduje masaż i w efekcie zwiększone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czują zmęczenia mięśni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwałe przebywanie w łóżku. Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zabezpiecza chorego przed powstaniem odleżyn lub pozwala także na szybsze gojenie się odleżyn
Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzeb chłodzenia powierzchni ciała (dotyczy to szczególnie tetraplegików w porze letniej) stosuje się materace z wentylacją. Warunki techniczne umożliwiają kłaść na materacu chorego do 150 kg wagi. Materace dysponują specjalnym szybkim spustem powietrza w celu umożliwienia reanimacji. Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodną, a nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi już odleżynami lub po operacjach skórno - mięśniowych stosuje się materace, które dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i automatycznemu sterowaniu nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mmHg w czasie 60 proc. cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W praktyce oznacza to, że ciśnienie pod wystającymi częściami ciała np. biodrami, łokciami jest automatycznie zmniejszone i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub dynamicznym. Użycie takich materacy, powinno mieć miejsce od pierwszych chwil unieruchomienia chorego, wówczas smutna statystyka odleżyn uległaby ogromnej redukcji.
Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym. Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, stosowanych środków leczenia, jego monitorowanie i w razie konieczności wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany do odpowiedniego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń:
- uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka,
- wyrównanie niedokrwistości,
- kontrola cukrzycy,
- uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów,
- dobra kontrola bólu.
Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego przyspieszają ziarninowanie i gojenie się rany na skutek:
- zwiększenia dziennej aktywności,
- rehabilitacji ruchowej,
- biernej i czynnej rehabilitacji kończyn,
- drenażu limfatycznego,
- ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.
Dietetyk odpowiednio planuje i przyrządza posiłki, które są źródłem systematycznie dostarczanych organizmowi potrzebnych składników odżywczych. Czy tak się dzieje w praktyce?
Początkowy plan leczenia jest często modyfikowany w zależności od postępów leczenia. Pomocnym jest prowadzenie szkiców, dokumentacji zdjęciowej, użytecznych zarówno dla personelu medycznego jak i rodziny chorego i samego pacjenta. Wzbudzenie zaufania i więź łącząca chorego z zespołem leczącym spełnia ważną w procesie terapeutycznym. Proces leczenia odleżyn schematycznie można podzielić w zależności od patofizjologicznych trzech okresów choroby:
- fazy wysięku lub zapalenia,
- fazy ziarninowania lub wzrostu,
- fazy epitelizacji lub naprawy.
Faza wysięku jest odpowiedzią na uraz. Z powodu zaburzeń krążenia, rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych pojawia się obrzęk z dużym wysiękiem. Spowodowane jest to uwalnianymi mediatorami z uszkodzonych komórek i migrujących leukocytów. Zachodzące procesy fagocytozy i uwalniane enzymy powodują oczyszczanie rany i usuwanie zniszczonych tkanek. W przypadku wystąpienia głębokiej martwicy tkanek najskuteczniejszym sposobem leczenia jest chirurgiczne opracowanie rany. Należy przeprowadzić zabieg przy użyciu noża elektrycznego do granicy zdrowych tkanek. U pacjentów porażonych niewymagane jest stosowanie znieczulenia ogólnego. Wykorzystanie noża elektrycznego pozwala na wycięcie wszystkich martwiczych tkanek oraz czyni zabieg praktycznie bezkrwawym umożliwiając dobrą hemostazę. W pierwszych trzech dniach po zabiegu operacyjnym należy stosować 3-4 razy dziennie opatrunki z 10 proc. NaCI lub 3 proc. kwasu bornego przez okres 3-7 dni. Zastosowanie dalej w tej fazie nowoczesnych opatrunków do leczenia ran znacznie ją przyspiesza i powoduje szybsze przejście do fazy drugiej. Ilość wysięku stopniowo się zmniejsza i powstaje nowa tkanka zwana ziarniną.
W fazie trzeciej - epitelializacji, migrujące z brzegów rany komórki epitelium pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek. Niektóre z komórek migrują również z głęboko położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. W powstałej tkance blizny zmienia się zawartość kolagenu i ilość fibroblastów, przez co podlega ona procesom remodelowania i zmiany wytrzymałości.
Obecnie nowoczesne środki opatrunkowe do leczenia odleżyn spełniają obowiązującą koncepcję leczenia wilgotnego ran. Już w 1962 roku Winter udowodnił, że sucha powierzchnia rany hamuje reepitelizację. W sytuacji, gdy rana była pokryta strupem, naskórkowanie było dwukrotnie wolniejsze w porównaniu z raną wilgotną. Te spostrzeżenia i dalsze badania doprowadziły do określenia cech, które powinien spełniać idealny opatrunek:
- utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną,
- usunąć nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,
- nie przylegać do rany,
- być nieprzepuszczalnym dla bakterii,
- pozwalać na prawidłową wymianę gazową,
- utrzymywać odpowiednią temperaturę,
- być nietoksycznym i niealergizującym,
- podczas wymiany nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.
Obecnie zwraca się również uwagę na takie cechy jak: możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego oporności na tarcie i uszkodzenia, zdolność do pochłaniania wysięku, utrzymanie się na ranie, łatwość użycia i cenę. Obecnie produkowane na świecie nowoczesne opatrunki służące leczeniu odleżyn można podzielić na sześć grup:
1. Półprzepuszczalne błony poliuretanowe (Opsite, Tegaderm - 3 M, Bioclusive) o dużych właściwości adhezyjnych, dobrze przylegające do rany i otaczającej ją skóry, zmniejszając ryzyko zsunięcia się opatrunku. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni rany natomiast nie przepuszcza wody i bakterii z zewnątrz. Parowanie jest jednak zawsze mniejsze niż utrata płynu przez uszkodzone tkanki, przez co pod opatrunkiem panuje duża wilgotność. Przezroczysta powierzchnia błony pozwala na obserwacje gojenia.
2. Hydrożele (Intrasitegel, Aquagel) otrzymane są w wyniku polimeryzacji żelatyny, polisacharydów przeplatanych polimerami poliakrylamidowymi. W kontakcie z wodą pęcznieją, zatrzymując znaczne jej ilości, nie będąc jednocześnie rozpuszczalne. Hydrożel ma zdolności do pochłaniania wysięku, utrzymując wysoką wilgotność, pozwala na niezakłócony niczym rozrost i migrację komórek i leczenie. Posiadają także właściwości oczyszczające, powodując uwodnienie tkanki martwiczej, a tym samym ułatwiają procesy naturalnej autolizy.
3. Hydrokoloidy (Granuflex Extra Thin, Granuflex E - Convatec, Granuflex Bordered -Convatec, Comfeel ulcus - Colopiast, Tegasorb - 3 M) są nieprzepuszczalnymi opatrunkami. Płytka składa się z dwóch warstw: zewnętrznej-ochronnej, zabezpieczającej przed moczem i kałem oraz wewnętrznej-reaktywnej, przylegającej do rany. W kontakcie z wysiękiem z rany warstwa ta zwiększa swoją objętość, formując żel pod którym zachodzą niczym niezakłócone procesy ziarninowanie. Żel posiada aktywność fibrynolityczną i naczyniotwórczą, izoluje termicznie ranę. Kwaśne pH i zmniejszona prężność tlenu pod opatrunkiem nasila angiogenezę, a co za tym idzie ziarninowanie.
4. Dekstromery (Acudex - Polfa Kutno, lodosorb Perstorp Pharma, Debrisan - Pharmacia) są opatrunkami zbudowanymi z małych sferycznych ziarenek polisacharydów, które w kontakcie z wysiękiem z rany formują żel. Duże molekuły i bakterie są usuwane z rany między przestrzeniami utworzonymi przez ziarenka opatrunku. Stosowane sądo leczenia dużych, głębokich i zainfekowanych odleżyn. Działają skutecznie przez 24-48h, przez co nie jest konieczna ich częsta wymiana. Czystą ziarninującą ranę otrzymuje się po około 8-12 dniach. Zmiany dokonuje się co 24-48h.
5. Opatrunki algininowe (Kaltostat - BritCair, Tegagel - 3 M) są opatrunkami z naturalnych polisacharydów, otrzymywanych z glonów morskich. Zwiększona koncentracja jonów wapnia na powierzchni rany wpływa na ciśnienie osmotyczne w kapilarach i przyspiesza procesy krzepnięcia przez co hamuje krwawienie. Są to opatrunki o bardzo dużych właściwościach pochłaniających; Pozostające w ranie resztki żelu jako polisacharyd ulegają biodegradacji do prostych resztek glukozy, które nigdy nie wywołują objawów nietolerancji i alergii.
6. Opatrunki poliuretanowe /np. Allevyn - Smith and Nephew, Allevyn - Cavity - Smith and Nephew, LyoJam A Seton I.
Stworzenie idealnych warunków dla gojenia się odleżyny wymaga wyeliminowania możliwie jak największej liczby negatywnych czynników, które mogą opóźniać lub hamować ten proces. Jednym z nich jest obecność martwych tkanek w ranie. Hamują one powstanie ziarniny, proces naskórkowania i mogą być pożywką dla rozwoju bakterii, stając się przyczyną infekcji. Do oczyszczania owrzodzeń odleżynowych z elementów martwiczych używać można środków enzymatycznych występujących w preparatach takich jak: Fibrolan, IruKol - Mono. Zaletą tej metody jest to, iż leczenie można stosować w domu, nie wymaga dużego doświadczenia medycznego i jest nieuraźna dla chorego. Negatywną cechą tych środków jest mała skuteczność i wysoki koszt.
Dlaczego się tworzą?
W miarę upływu czasu stały ucisk lub tarcie, szczególnie w tych okolicach ciała, gdzie kości bezpośrednio uciskają tkanki miękkie, następuje zahamowanie lub ograniczenie krążenia krwi i ukrwienia tkanek.
Efektem jest powstawanie zaczerwienionych obszarów skóry, w obrębie których szybko dochodzi do obumierania tkanek. Im ucisk lub tarcie, powodujące zamknięcie dopływu krwi do skóry, są silniejsze, odleżyny powstają szybciej. Siły ściągające działają np. szczególnie u chorych unieruchomionych, którzy leżą z uniesioną górną częścią ciała.
Martwe tkanki charakteryzują się żółtym, brązowym i czarnym zabarwieniem. Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, kostki u nogi i pięty. Odleżyny mogą się również tworzyć w okolicach uszu, łopatek i grzbietu, zwłaszcza u pacjentów, którzy sami nie mogą zmienić pozycji.
Wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości:
stopień I - blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone;
stopień II - nie blednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Towarzyszy mu ból;
stopień III - uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek;
stopień IV - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń;
stopień V - zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.
Jak zapobiegać?
Zarówno chory, jak i jego opiekunowie powinni za wszelką cenę zapobiegać powstawaniu odleżyn, a w przypadku ich pojawienia się w dalszym ciągu stosować profilaktykę w celu poprawy warunków gojenia się.
Zaleca się więc przede wszystkim aktywność ruchową pacjenta, zmienianie jego pozycji co najmniej co 4 godziny, zwiększenie dostępu do uciśniętych pozycji ciała, stosowanie ręcznego masażu i oklepywanie jeszcze nie uszkodzonych miejsc, używanie krążków i wałków pokrytych flanelą lub skórą baranią (zawierają lanolinę łagodzącą podrażnienia), które można pod kontrolą podkładać choremu. Innym sposobem jest położenie chorego na materacu zmiennociśnieniowym sterowanym pompką. Działa on w taki sposób, że w określonych odstępach czasu napełniają się lub opróżniają dwie części komór powietrznych. Niekiedy mogą być skuteczne gąbkowe materace, tzw. jeże, które można wypożyczyć z zakładów opieki paliatywnej.
Należy dokładnie obserwować skórę chorego podczas każdej zmiany pozycji, rygorystycznie dbać o zachowanie higieny, unikać zanieczyszczenia skóry kałem i moczem, dbać o nawilżenie skóry przez stosowanie kremów i emulsji. Można używać preparatów, które nie tylko stworzą barierę ochronną przed kontaktem z potem lub moczem, ale i zawierają substancje dezynfekujące oraz lecznicze (bez recepty można kupić w aptece sudokrem, maść lanolinową, pantenol, linomag, solcoseryl). Niektóre preparaty lekarz może przepisać na receptę. Należy zmieniać delikatnie pozycję chorego, unikać urazów, stosować miękką nie drażniącą skóry pościel oraz bieliznę. Zaleca się jej zmienianie po każdym zamoczeniu, a nawet zawilgotnieniu, zapobieganie przegrzaniu i przepoceniu, a także krótkie przycinanie paznokci (zarówno opiekuna, jak i chorego).
Jak leczyć?
Celem procesu gojenia jest przywrócenie ciągłości funkcji uszkodzonych tkanek. Proces leczenia stanowi łańcuch procesów fizycznych, chemicznych, komórkowych, które zostają uruchomione w uszkodzonej tkance.
Nowoczesne leczenie odleżyn polega na koncepcji wilgotnego leczenia ran. Badania wykazały bowiem, że gojenie przebiega szybciej, gdy powierzchnia rany jest wilgotna. Powoduje to przyspieszenie leczenia odleżyny aż o 50%.
Leczenie jest uzależnione od stopnia zaawansowania odleżyny. Należy przy tym pamiętać, że w poważniejszych przypadkach powinno ono przebiegać pod ścisłą kontrolą lekarza i najczęściej jest prowadzone w czasie pobytu w szpitalu lub placówkach opieki paliatywnej.
Można tu zastosować specjalne półprzepuszczalne opatrunki pochłaniające nadmiar wysięku. Zabezpieczają ranę przed zanieczyszczeniem oraz zapobiegają jej wysychaniu. Mogą to być opatrunki hydrożelowe, hydrożelowe z alginatami i żelowe hydrokoloidowe. Zwłaszcza te ostatnie mają dobre właściwości oczyszczające, powodują nawodnienie tkanki martwiczej i ułatwiają przebieg naturalnych procesów oczyszczania odleżyny oraz jej gojenie.
Leczenie głębszych odleżyn III, IV, a nawet V stopnia, które mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor i suchą, twardą (rzadko miękką) martwicę, początkowo polega na oczyszczeniu odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy.
Zabiegu dokonuje się za pomocą interwencji chirurgicznej, ale niekiedy alternatywnym działaniem może być oczyszczenie za pomocą preparatów enzymatycznych (takich np. jak streptokinaza) stosowanych w maści lub żelu lub przez nasączanie nimi np. opatrunków alginianowych. Skuteczny może być także opatrunek hydrokoloidowy, który dzięki wysokiemu uwodnieniu powoduje nasączenie i łatwiejsze oddzielenie strupa martwiczego. Oczyścić ranę można także za pomocą hydrokoloidu w postaci pasty, który po wypełnieniu jamy odleżynowej przykrywa się hydrokoloidem w postaci płytki. W niektórych ośrodkach stosuje się gazę nasączoną roztworem powidyny.
W przypadku tak zwanych ran żółtych, przechodzących czasami w biel, zawierających w wysięku martwe komórki, nie można dopuścić do wyschnięcia rany. Utrzymanie wilgotnego środowiska ułatwia ich usunięcie.
W tej sytuacji również są skuteczne opatrunki alginianowe, do których mocowania zakłada się drugi opatrunek pokrywający (np. płytkę hydrokoloidu). Nie zaleca się stosowania błony poliuretanowej, która ma tendencję do spływania, ani gazy, która nie zapewnia wilgotnego środowiska i przemięka z powodu nadmiaru wysięku. Przy średniej i małej ilości wysięku skuteczny jest żel hydrokolidowy, który utrzymuje wodną równowagę (oddaje wodę do środowiska i jednocześnie pochłania wysięk). Pokrywa się go także drugim opatrunkiem.
Hydrokoloidy występują w postaci płytek lub pasty. Chronią przed bakteriami oraz dostępem moczu i stolca, a także ułatwiają procesy ziarninowania i tworzenie się naskórka, izolują termicznie ranę, a także łagodzą ból.
Jeżeli chory ma tzw. rany czerwone, czyli znajdujące się na etapie ziarninowania, bardzo ważne jest odpowiednie żywienie dietetyczne. Powinno się u nich stosować dietę wysokobiałkową z zawartością białka zwierzęcego, zawierającą także witaminę C oraz cynk. Ten etap procesu gojenia się polega na rozrastaniu się naczyń włosowatych powstających z naczyń krwionośnych. Następuje produkowanie przez organizm koniecznego wówczas kolagenu i białka.
W tych przypadkach opatrunki powinny również zapewniać wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Niektóre z nowoczesnych opatrunków różnią się od dotychczas stosowanych m.in. tym, że nie trzeba ich zmieniać codziennie, co niekiedy naraża pacjenta na dodatkowy stres i ból, ale pozostają na ranie nawet przez kilka dni. Należy tu również zwrócić uwagę, że obecnie dostosowuje się rodzaj opatrunku do rodzaju rany i fazy gojenia się.
Rany różowe (I i II stopnia) są na takim etapie gojenia się, w którym tworzy się naskórek, dlatego też wymagają jego pobudzenia i szczególnej ochrony.
I tu również utrzymuje się wilgotne środowisko m.in. za pomocą żeli hydrokoloidowych przytrzymywanych za pomocą opatrunku zabezpieczającego. Można także zastosować wtedy supercienkie hydrokoloidy lub błony poliuretanowe.
Podczas zmian opatrunków ranę spłukuje się 0,9% roztworem soli. Już podczas gojenia się nie zaleca się przemywania rany substancjami antyseptycznymi, takimi jak woda utleniona, hibitan, 10% NaCl, gdyż działają drażniąco na tworzące się zdrowe tkanki.
W przypadku infekcji rany, której objawem może być zaczerwienienie, obrzęk, zwiększona ciepłota czy wzrost temperatury, lekarz może zdecydować o zastosowaniu antybiotyku.
Opatrunki
Powinien on:
utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną,
usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,
nie przylegać do rany,
być nieprzepuszczalnym dla bakterii,
pozwalać na prawidłową wymianę gazową,
utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała,
być nietoksycznym i nie alergizujacym,
być łatwym do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.
W użyciu zwraca się również uwagę na takie cechy jak możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego odporności na tarcie i uszkodzenia, zdolność do utrzymywania się na ranie, łatwość założenia i usunięcia oraz cenę.
Ta wiedza pozwoliła na rozwój i produkcję różnego rodzaju nowoczesnych biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów opatrunkowych, które służą do leczenia odleżyn oraz innych ran gojących się wtórnie, takich jak: owrzodzenia żylne podudzi, stopa cukrzycowa lub rany chirurgiczne.
Rodzaje opatrunków
BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE |
OpSite - Smith & Nephew |
HYDROŻELE |
Aquagel - Kik Gel |
HYDROKOLOIDY |
Granuflex - ConvaTec |
DEKSTRANOMERY |
Debrisan - Pharmacia |
ALGINIANY |
Kaltostat - ConvaTec |
OPATRUNKI POLIURETANOWE |
Allevyn - Smith & Nephew |
INNE/MIESZANE |
Aquacel, Aquacel Ag - Convatec |
Mogą być one stosowane do leczenia odleżyn o każdym stopniu zaawansowania. Ponieważ różnią się jednak budową, a co za tym idzie właściwościami niezbędna jest ich znajomość w celu zastosowania najbardziej odpowiedniego w danej sytuacji klinicznej.
Opatrunki te z bardzo dobrym efektem można stosować również do leczenia innych różnego ran gojących się wtórnie - owrzodzeń żylnych podudzi, ran chirurgicznych, oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po pobraniu przeszczepu.
W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia odleżyn stosujemy i polecamy klasyfikację opartą na modelu angielskim, a nazywaną przez niektórych „systemem kolorowym” w zależności od etapu gojenia i koloru na którym znajduje się odleżyna.
I tak rany „czarno/brązowe' to te pokryte suchą martwicą, rany „żółte to te pokryte martwicą rozpływną, rany ziarninujące są „czerwone”, a naskórkujące „różowe”.
Model klasyfikacji ran
Rany „ czarne”
Odleżyny takie mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor, który pochodzi od suchej i twardej lub miękkiej martwicy. Są to głównie odleżyny głębokie IV, a nawet V stopnia. Martwica znajduje się w dnie na całości rany lub jej części. Często występują w takich odleżynach uchyłki i kieszenie. Naszym celem w leczeniu takiej rany jest oczyszczenie odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy.
Można to wykonać chirurgicznie, ale niezbędne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Jest to również czynność, która może być nieprzyjemnie odczuwana przez chorego. Bardzo skuteczną metodą jest oczyszczanie przy pomocy antyseptyku - zmienianych dwa razy dziennie gazików nasączanych Octeniseptem. Popularne staje się oczyszczanie przy pomocy larw muchy Lucilla sericata, tzw. biochirurgia.
Grupą opatrunków mających tutaj zastosowanie są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny
Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy. Jest to opatrunek powstały z połączenia hydrokoloidu z hydrożelem. Dzięki wysokiemu uwodnieniu hydrożelu /~80% wody/ powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie martwicy, pozwalając również dzięki zwiększonym zdolnościom pochłaniającym hydrokoloidu na dłuższe pozostawanie w ranie. Musi zostać pokryty drugim opatrunkiem.
Właściwości oczyszczające posiadają również hydrokoloidy w postaci pasty, służącej do wypełniania jamy odleżynowej, którą następnie przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku przy dużej ilości wysięku konieczne jest dokonywanie zmian częściej
Rany „ żółte”
Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany pochodzi od nagromadzonych mas komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Naszym celem leczenia jest oczyszczenie takiej rany.
W odleżynach z dużą ilością wysięku bardzo skuteczne są opatrunki alginianowe w postaci płytki na rany płaskie lub sznura do ran głębokich.
Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała to dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. W przeszłości stosowano w takich ranach chemiczne środki oczyszczające. Należały do nich roztwory podchlorynów, nadtlenek wodoru, 10% NaCl. Są one łatwo dostępne, tanie, ale z badań hodowli tkankowych i doświadczeń z tkankami zwierzęcymi wiadomo, że powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Są bardzo szybko dezaktywowane, a otaczająca skóra może ulec podrażnieniu. Może również rozwijać się oporność bakterii na te środki. Najmniej toksycznym środkiem zaakceptowanym do użycia jest roztwór dichlorowodorku octenidyny- Octenisept.
Opatrunkami polecanymi na rany żółte są hydrokoloidy lub dekstranomery.
Należy tu wymienić także wysoko uwodniony, żel hydrokoloidowy, który dzięki oddawaniu wody do środowiska rany i równoczesnemu pochłanianiu nadmiaru wysięku utrzymuje swoistą „równowagę wodną”. Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pochłaniającym.
Rany „ czerwone”
Kolor czerwony oznacza ziarninowanie, czyli fazę wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych rozrastają się na zrębie kolagenowym produkowanym przez fibroblasty nowe naczynia włosowate. Powstająca w ten sposób ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna i przy urazie może łatwo krwawić.
W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie.
Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne są opatrunki alginianowe lub hydrofibre. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym np. hydrokoloidem lub opatrunkiem poliuretanowym. Możemy tez zastosować utrzymujący idealny balans wilgoci opatrunek Versiva XC.
W ranach z średnią lub małą ilością wysięku stosować możemy hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe, żel hydrokoloidowy lub hydrożele w postaci płytki. Tutaj również możemy użyć opatrunku Versiva XC.
Rany „różowe”
Różowy kolor rany odpowiada ostatniemu etapowi gojenia jakim jest naskórkowanie. Rana, która jest wypełniona ziarniną pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany i głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Naszym celem leczenia jest pobudzenie naskórkowania i jego ochrona.
Po zetknięciu się brzegów naskórka dzięki kontaktowemu zahamowaniu komórki naskórka przestają migrować i rozpoczynają się dzielić prowadząc do odtworzenia pełnej grubości wielkokomórkowego naskórka i zakończenie fazy naskórkowania. Powstaje blizna.
Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym nie zakłócone procesy naskórkowania jest ponownie żel hydrokoloidowy. Pokryty drugim opatrunkiem pokrywającym np. hydrokoloidem super cienkim lub opatrunkiem poliuretanowym.
Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy super cienki lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid dzięki cienkiej warstwie aktywnej ma właściwości pochłaniające i może być stosowany na ranie naskórkującej nawet umiarkowanie wydzielającej.
Opatrunkami bardzo przydatnymi w okresie naskórkowania są błony poliuretanowe. Błony poliuretanowe są to cienkie, elastyczne i przeźroczyste opatrunki. Strona wewnętrzna błony ma duże właściwości adhezyjne, co powoduje jej dobre przyleganie do rany i otaczającej skóry. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni odleżyny, nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz. Pod nią zachodzą niczym nie zakłócone procesy naskórkowania, a przez przeźroczystą powierzchnię błony można dokładnie obserwować procesy gojenia. W odpowiednich warunkach błonę można wymieniać nawet co 10 dni. Ponieważ jednak błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających gromadzący się wysięk może być przyczyną jej wcześniejszego zsunięcia lub konieczności wymiany.
Czynniki wpływające na powstawanie odleżyn:
czynniki wewnętrzne:
stan ogólny chorego - niedokrwistość, obniżony poziom białka w surowicy, zaburzenia elektrolitowe, niedobory witaminowe wyniszczenie lub otyłość
ograniczenie poruszania się,
nietrzymanie moczu i stolca,
zaburzenia neurologiczne - zaburzenia czucia bólu, niedowłady, demencja,
choroby uszkadzające naczynia krwionośne i zaburzające krążenie - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność mięśnia serca,
stany gorączkowe, infekcje
czynniki zewnętrzne:
nadmierny, długotrwały ucisk na tkanki spowodowany brakiem zmiany pozycji,
tarcie, rozciąganie tkanek podczas niewłaściwego zmieniania ułożenia,
urazy,
stosowanie unieruchomienia chorego niespokojnego: barierki, pasy, opatrunki gipsowe lub uciskowe
brak pielęgnacji wilgotnej skóry.
Miejsca najczęstszego występowania odleżyn:
okolice guzów kulszowych,
krętarze,
kostki,
pięty,
rzadziej:
uszy,
łopatki,
okolice kręgosłupa.
Skala Norton
Stan fizyczny |
Stan psychiczny |
Aktywność fizyczna |
Zdolność poruszania się |
Nietrzymanie stolca/moczu |
dobry (4) |
czujny (4) |
chodzi sam (4) |
pełna (4) |
nie (4) |
dość dobry (3) |
apatyczny (3) |
z pomocą (3) |
lekko ograniczona (3) |
sporadycznie (3) |
zły (2) |
splątany (2) |
siedzi (2) |
bardzo ograniczona (2) |
nietrzymanie moczu (2) |
bardzo zły (1) |
zamroczony (1) |
brak (1) |
brak (1) |
nietrzymanie stolca (1) |
Liczba poniżej 14 punktów świadzczy o ryzyku odleżyn.
Leczenie
Do leczenia odleżyn można wykorzystywać różnorodne, dostępne na rynku opatrunki specjalistyczne. W tabeli podano schemat postępowania w poszczególnych etapach gojenia się odleżyny.
etap gojenia |
problem |
wysięk |
cel |
postępowanie |
martwica(czarna) |
rozpuścić tkankę martwiczą i oczyścić |
mały lub brak |
utrzymanie wilgotnego środowiska rany |
oczyszczenie chirurgiczne oczyszczenie enzymatyczne pasta hydrokoloid |
martwica rozpływna (żółta) |
oczyszczenie |
obfity średni lub mały |
pochłanianie wysięku utrzymanie wilgotnego środowiska |
alginiany żel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta dekstranomery, |
ziarninowanie (czerwona) |
pobudzenie i utrzymanie ziarninowania |
obfity średni lub mały |
pochłanianie wysięku utrzymanie wilgotnego środowiska |
alginiany hydrokoloid: żel, pasta, płytka, obramowany, opatrunki poliuretanowe, hydrożel |
naskórkowanie (różowa) |
pobudzenie i utrzymanie naskórkowania |
mały |
stymulacja wzrostu naskórka |
błony półprzepuszczalne hydrożele, hydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy |
W poszczególnych grupach opatrunków na rynku dostępne są następujące preparaty:
błony półprzepuszczalne - OpSite, Tegaderm, Bioclusive
dekstranomery - Debrisan, Acudex, Iodosorb
hydrożele - Aquagel, IntraSite Gel, Nu-gel, Purilon
hydrokoloidy - Granuflex, Comfeel, Tegasorb
alginiany - Kaltostat, Kaltogel, Sorbsan, Sea Sorb, Algisite M
opatrunki poliuretanowe - Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain
Owrzodzenia nowotworowe
Owrzodzenie nowotworowe jest to guzowaty naciek powstający na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Najczęściej dotyczy skóry i błon śluzowych szyi, głowy i klatki piersiowej.
Owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby, może też być powikłaniem po zastosowanym leczeniu (np. radioterapii). W przypadku pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby.
Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu:
próba oczyszczenia z tkanek martwiczych ( enzymatycznie, chirurgicznie),
systematyczna zmiana opatrunków,
stosowanie środków hamujących wzrost bakterii,
antybiotykoterapia systemowa - celowana lub metronidazol dożylnie,
antybiotykoterapia miejscowa - 1 % żel metronidazolowy,
ograniczenie emisji zapachu poprzez stosowanie opatrunków z węglem aktywowanym, opatrunków okluzyjnych,
modyfikacja zapachu - aromaterapia, nawiew świeżego powietrza.
Jeżeli nie można usunąć owrzodzenia nowotworowego chirurgicznie, należy wdrożyć postępowanie zmniejszające objawy towarzyszące, np. krwawienie, ilość zakażonej wydzieliny, nieprzyjemny zapach. Źródłem nieprzyjemnego zapachu w ranach i owrzodzeniach nowotworowych są tkanki martwicze powłok skórnych i rozpadającego się guza zakażone bakteriami tlenowymi i beztlenowymi.
Krwawienia z owrzodzenia
Przyczyną krwawienia z owrzodzenia czy odleżyny jest najczęściej nieumiejętne stosowanie opatrunków, proliferacja patologicznych naczyń krwionośnych czy systemowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego i leków antykoagulacyjnych.
Postępowanie w krwawiących owrzodzeniach nowotworowych:
paliatywna radioterapia zmniejszająca masę guza i krwawienie (tylko u niektórych chorych po konsultacji lekarza radioterapeuty),
opatrunki z rozcieńczonym roztworem adrenaliny lub epinefryny,
opatrunki z kwasem traneksamowym (gaza nasączona roztworem z ampułki),
opatrunki z alginatem wapniowym,
spongostan,
pasta z sukralfatu (rozkruszone tabletki),
stosowane miejscowo przyżeganie pojedynczych naczyń azotanem srebra.
Oprócz lekarzy specjalistów medycyny paliatywnej w konsultowaniu trudnych do zaopatrzenia odleżyn i owrzodzeń przeszkolone są pielęgniarki z zespołów opieki paliatywnej domowej i z poradni medycyny paliatywnej, i u nich także można szukać pomocy.
Właściwa dieta: Rehabilitacja ruchowa, aby przyniosła pozytywne efekty, musi być wsparta odpowiednim odżywianiem. I nie chodzi tu o rygorystyczne ograniczenia. Menu dla osoby z odleżynami komponujemy, biorąc pod uwagę jej preferencje, ponieważ przyjemność jedzenia wpływa na zadowolenie i witalność. Dobór składników musi być zatem różnorodny, ale z uwzględnieniem kilku zaleceń dietetycznych:
dużo białka - głównie zwierzęcego - dobowo od 15 do 2,0 g białka 1 kg wagi ciała, aby zapobiec ujemnemu bilansowi azotowemu;
odpowiednia liczba kalorii, minimum 1800 - maksimum 3000 kcal - głównie węglowodanowych;
dużo płynów, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu;
dużo witamin, a zwłaszcza - A, która chroni skórę; B2 - ułatwiającej oddychanie komórkowe; C - jako składnik koniecznego do syntezy kolagenu; elementów śladowych i minerałów; żelaza i cynku - składników niezbędnych do syntezy białek i przebiegu procesów naprawczych tkanek; wysoko nienasyconych tłuszczy;
unikanie pokarmów zalegających w żołądku, przypraw i marynat.
w niektórych przypadkach może wystąpić konieczność tzw. żywienia pozajelitowego - podawania preparatów dożylnych z wysoką zawartością białek i węglowodanów. Dotyczy to głównie chorych bardzo wyniszczonych , z dużym niedoborem wagi, a także mających trudności z połykaniem.
Pielęgnacja skóry: Higiena ciała to podstawowy wymóg profilaktyki antyodleżynowej. Aby zachować czystą i suchą skórę, należy myć ją codziennie ciepłą wodą z dodatkiem stosowanych z umiarem środków czyszczących, które jej nie wysuszą - np. mydłem szarym, dziecięcym lub o pH 5,5; nieperfumowanym i natłuszczającym. Po każdym myciu i podczas upałów skórę delikatnie - bez mocnego tarcia - suszymy i nakładamy na nią łagodne środki nawilżające. Omijając wypukłości kostne, skórę można "zahartować", delikatnie ją nacierając lub szczypiąc. Naskórek winien być chroniony przed uderzeniami i skaleczeniami oraz czynnikami powodującymi wysuszenie, jak: zimno, niska wilgotność, pudry, talki, suche zasypki. Istotne jest także niedopuszczenie do zaparć i regularne opróżnianie pęcherza - w koniecznych sytuacjach używanie cewników wewnętrznych i zewnętrznych. Przy mimowolnym moczeniu skóra narażona jest na kontakt z wydzielinami ciała, co bardzo zwiększa ryzyko wystąpienia odleżyn.
Sprzęt pomocniczy: Jego rola w działaniach zapobiegających odleżynom to ułatwienie pielęgnacji chorego oraz podniesienie jakości życia. W skład sprzętu pomocniczego wchodzą:
łóżka - z uchwytami i regulacją wysokości i jego leżyska;
wózki inwalidzkie;
krzesła toaletowe;
dla pacjentów leżących materac zmiennociśnieniowy i półprzepuszczalne prześcieradła;
dla pacjentów siedzących - poduszka przeciwodleżynowa;
zintegrowany system transportu - tzw. łatwoślizgi, nosze podnośniki, pasy lokacyjne;
przedmioty higieny osobistej - kaczka, basen, cewniki zewnętrzne (uridony), pieluchomajtki jednorazowe, miski do mycia, łóżko kąpielowe czy podnośnik wannowy;
stoły pionizacyjne i podręczny sprzęt do fizykoterapii - np. laser biostymulacyjny, lampy UV/IR.
PRZYCZYNY:
nierównomierne rozłożenie nacisku w obrębie tkanek blisko przylegających do kości, zwłaszcza w miejscach z niewielką ilością tkanki podskórnej; nadmierny ucisk utrzymujący się przez 2 h prowadzi do nieodwracalnych zmian tkankowych (martwicy), będących wynikiem niedokrwienia,
tarcie naskórka o prześcieradło w trakcie przemieszczania unieruchomionego pacjenta,
wzmożona wilgotność naskórka (w wyniku nietrzymania moczu, wzmożonego pocenia), prowadząca do wzmożonego tarcia przylegających powierzchni oraz do maceracji naskórka.
CZYNNIKI RYZYKA:
przewlekłe unieruchomienie pacjenta, np. porażenie czterokończynowe,
niedożywienie i mała masa ciała,
hipoalbuminemia,
nietrzymanie stolca,
nietrzymanie moczu,
złamania kości (zwłaszcza kości udowej),
niedobory witaminy C,
zmiany skóry związane ze starzeniem się, np. obniżona percepcja bodźców bólowych, osłabienie mechanizmów obrony skóry, osłabienie mechanizmów immunologicznych, osłabienie procesu gojenia się ran,
niedokrwistość,
zakażenia,
schorzenia obwodowych naczyń krwionośnych,
demencja,
procesy nowotworowe,
cukrzyca,
zaburzenia krążenia mózgowego,
suchość skóry (wilgotność poniżej 40%, obniżenie temperatury).
TRYB LECZENIA:
wskazane wielospecjalistyczne podejście do leczenia odleżyn, zwłaszcza w przypadku pacjentów pielęgnowanych w warunkach domowych,
wszelkie powikłania u pacjentów leczonych w domu wymagają hospitalizacji w celu leczenia dołączających się infekcji ogólnoustrojowych,
oczyszczanie owrzodzenia z tkanek martwiczych, przeszczepy skóry (jeżeli są możliwe).
LECZENIE OGÓLNE:
poprawa ogólnego stanu odżywienia pacjenta (odpowiednia podaż białek),
oczyszczanie rany podczas każdej zmiany opatrunku w celu likwidacji tkanek martwiczych oraz wydzieliny,
przeciwwskazane używanie środków antyseptycznych mogących uszkadzać tkanki,
chirurgiczne opracowanie rany nie reagującej na leczenie po upływie 2-4 tyg.,
usuwanie tkanek martwiczych z odleżyny przez zastosowanie hydroterapii, preparatów zawierających enzymy proteolityczne, metod chirurgicznych lub laseroterapii,
u pacjentów z odleżynami stosowanie łóżek specjalnie do tego celu przystosowanych,
zmiana pozycji pacjenta co 2 h w celu odciążenia okolic narażonych na powstawanie odleżyn,
odpowiednia pielęgnacja pacjentów z nietrzymaniem moczu lub stolca,
poniżej przedstawiono sposoby postępowania w zależności od stadium zaawansowania odleżyny:
AKTYWNOŚĆ ŻYCIOWA:
zalecany każdy rodzaj aktywności dostępny dla pacjenta (po rozważeniu jego stanu ogólnego i miejscowego),
jeżeli nie ma przeciwwskazań, to pacjenci powinni być zachęcani do wykonywania ćwiczeń fizycznych (najlepiej pod kontrolą specjalisty rehabilitacji ruchowej) w celu polepszenia krążenia.
ZAPOBIEGANIE:
eliminacja ucisku z obszarów predysponowanych do powstawania odleżyn,
wczesna identyfikacja osób narażonych na tworzenie się odleżyn i usuwanie czynników ryzyka,
stosowanie specjalnych wkładek pochłaniających nadmiar wilgoci z miejsc zagrożonych,
kwalifikowana opieka pielęgniarska,
zapewnienie konsultacji specjalistycznego personelu medycznego,
ocena diety pacjenta i w razie potrzeby jej korekta w celu zapewnienia należytej podaży białka i kaloryczności,
częsta zmiana pozycji ciała osób z ograniczoną możliwością poruszania się lub unieruchomionych (co 1 h - pacjenci na wózkach inwalidzkich; co 2 h - pacjenci obłożnie chorzy),
odpowiednia pielęgnacja pacjentów z nietrzymaniem moczu lub stolca,
częste badanie fizykalne obszarów skóry narażonych na przewlekłe działanie ucisku, tarcia lub wzmożonej wilgotności,
zalecane stosowanie specjalnych podkładów, poduszek lub materaców zmniejszających ucisk.
PRZEBIEG CHOROBY I ROKOWANIE:
jakkolwiek powstanie odleżyn wykazuje związek ze zwiększoną śmiertelnością, to jednak w wyniku właściwego postępowania leczniczego można się spodziewać zagojenia zmian,
wyniki długoterminowych badań przeprowadzonych wśród pacjentów szpitalnych wykazały, że u 79 pacjentów z odleżynami nastąpiła poprawa, a w 40% przypadków doszło do całkowitego zagojenia się odleżyn; w okresie obserwacji, prowadzonych przez 6 tyg., stosowano rutynowe metody lecznicze.
Odleżyna - jest to uszkodzenie skóry i tkanek leżących głębiej, które powstało pod wpływem ucisku i/lub sił ścinających zamykających lub niszczących naczynia włosowate. Odleżyna jest efektem niedokrwienia, niedotlenienia i śmierci komórek.
Martwica - jest to miejscowa, szybka śmierć komórek w obrębie żywego organizmu.
Zakażenie - wniknięcie drobnoustroju do organizmu gospodarza, często na skutek uszkodzenia naturalnych barier chroniących przed zakażeniem (np. uszkodzenie skóry). Zakażenie nie zawsze prowadzi do procesu chorobowego. Zależy to od rodzaju drobnoustroju (chorobotwórczy lub saprofityczny), jego zjadliwości, ilości, w jakiej się przedostał, drogi, którą przeniknął do atakowanego organizmu, a także stanu odporności gospodarza. Zakażenie można podzielić na jawne, kończące się chorobą i na utajone (nosicielstwo).
Ziarninowanie - jest to nowopowstała tkanka łączna zawierająca bogatą sieć naczyń krwionośnych. Ziarnina jest jednym z procesów naprawy (gojenia) tkanek, które uległy uszkodzeniu i mają małą zdolność regeneracji lub nie posiadają jej wcale. Gojenie przez ziarninowanie jest dłuższym procesem i ma miejsce wtedy, gdy z różnych powodów (brak zaopatrzenia rany, ubytek naskórka, zakażenie) nie doszło do pierwotnego zamknięcia rany. W dnie rany powstaje ziarnina z wrastających naczyń krwionośnych. Ziarnina jest podłożem do regeneracji powierzchownych warstw skóry i naskórka, który narasta z brzegów rany na ziarninę. Takie gojenie rany wymaga starannej pielęgnacji i częstych zmian opatrunków. Blizna pozostała po wygojeniu się rany przez ziarninowanie jest duża i widoczna. Niekiedy pojawiają się zmiany w zabarwieniu skóry.
Naskórkowanie - epitelizacja, migrujące z brzegów rany komórki naskórka pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek. W powstałej tkance (blizna) zmienia się zawartość kolagenu i innych składników, przez co podlega ona procesom remodelowonia i zmiany wytrzymałości.
Stopa cukrzycowa - Jednym z najpoważniejszych powikłań, które może dotknąć chorego na cukrzycę, jest tzw. zespół stopy cukrzycowej. Pojawia się on u 6 do10% pacjentów.
Utrzymujące się wysokie stężenie glukozy we krwi uszkadza naczynia kwionośne i nerwy w skórze stopy. Stopniowo rozwijają się zaburzenia czucia - mrowienie drętwienie,pieczenie, ostatecznie brak czucia. Chory przestaje odczuwać urazy.Początkowo powoduje trudności w poruszaniu się, przewlekłe dolegliwości bólowe, a bywa, że nie leczona kończy się amputacją kończyny.
Piśmiennictwo
Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna - Ból i Opieka Paliatywna II. 1/ 2000
Petkow L., Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny 2002; 10(4):101-105
Zbarańska K. Odleżyny- patogeneza, profilaktyka i leczenie. Nowa Medycyna 2003; 1
Yarkony G.M. Odleżyny. Medycyna Praktyczna 1996;1:95-112
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. Third edition. Radcliffe Medical Press 2001