Część trzecia. Patofizjologia układu krwiotwórczego i hemostazy

Temat XII. Hematopoeza (krwiotworzenie)

Danuta Rość

Hematopoeza lub hemopoeza jest to proces wytwarzania komórek krwi, który polega na stałym odnawianiu i uzupełnianiu komórek krwi, niszczonych fizjologicznie w śledzionie po spełnieniu ich funkcji. Komórki krwi tzw. elementy morfotyczne krwi są wysoce wyspecjalizowanymi komórkami spełniającymi określone funkcje w ustroju, a należą do nich: erytrocyty, granulocyty obojętno-, kwaso- i zasadochłonne, monocyty, płytki krwi i limfocyty.

Dla celów dydaktycznych wyróżnić można tzw. mielopoezę, zachodzącą głównie w szpiku kostnym i polegającą na tworzeniu wszystkich wymienionych wyżej komórek z wyjątkiem limfocytów i limfopoezę tj. tworzenie i przemiany limfocytów, która tylko w około 10% ma miejsce w szpiku, a odbywa się głównie w układzie chłonnym ustroju tj. w grasicy, węzłach chłonnych, migdałkach podniebiennych i kępkach Peyera.

W życiu płodowym człowieka pierwszym narządem krwiotwórczym jest pęcherzyk żółtkowy, następnie wątroba i przejściowo śledziona i dopiero w ostatnim trymestrze - szpik kostny.

Masa szpiku kostnego u dorosłych wynosi 1600-3400g, średnio 2600g, co stanowi ok. 3-6% masy ciała. Jedną trzecią do połowy tej masy stanowi utkanie komórkowe a resztę bezpostaciowa macierz.

W szpiku kostnym znajduje się ok. 1 kg komórek jądrzastych krwi, czyli 10¹² - 12¹² - tj. 1,0 -1,2 biliona komórek (1 bilion = 1 milion milionów). Szpik kostny jest narządem o ogromnej dynamice i największej zdolności do proliferacji, czyli mnożenia się komórek. W ciągu każdej sekundy u dorosłego człowieka do krwiobiegu wychodzi 2,5 miliona krwinek czerwonych i 2 miliony krwinek białych.

Wszystkie komórki układu krwiotwórczego wywodzą się z wielopotencjalnej komórki macierzystej (komórka pnia, stem cell, colony forming unit). W mikroskopie świetlnym wygląda ona jak zwykły limfocyt szpikowy małej i średniej wielkości. Nie ma możliwości oceną morfologiczną odróżnić komórkę macierzystą wielopotencjalną od innych limfocytów utkania szpiku. Badanie jej potencjalnych funkcji umożliwia wyróżnienie tej komórki spośród innych. Służą do tego: badania in vivo - kolonizacja śledziony myszy (polega na wstrzyknięciu szpiku zdrowej myszy - innej myszy, której śledziona została napromieniowana w dawce niszczącej całkowicie jej układ krwiotwórczy) i metoda in vitro - tj. hodowli komórkowych. Komórka macierzysta ma zdolność tworzenia kolonii na odpowiednich podłożach umożliwiających jej kolejne podziały i tworzenie różnych kolonii zależnie od dodawanych do podłoża czynników regulacyjnych; stąd pochodzi skrót stosowany do określenia komórek macierzystych szpiku - CFU - colony forming unit (jednostka tworząca kolonie).

Hemopoezę charakteryzują procesy: odnowy, różnicowania i dojrzewania.

Proces odnowy to zdolność do rozmnażania tj. podziału na dwie jednakowe komórki potomne o identycznych cechach genetycznych, morfologicznych, biochemicznych i funkcjonalnych w stosunku do posiadanych przez komórkę matczyną,

Proces różnicowania to zdolność do różnicowania; układ genetyczny komórki steruje przemianami biochemicznymi prowadzącymi do powstawania określonych białek warunkujących wykonywanie odpowiednich funkcji biologicznych. Różnicowanie komórek działa w dwóch kierunkach, po pierwsze - ogranicza zakres spełnianych przez komórkę funkcji biologicznej, po drugie przystosowuje się ją maksymalnie do pełnienia przewidywanych czynności.

Proces dojrzewania polega na kumulowaniu związków powstałych w procesie różnicowania i wytwarzaniu struktur subkomórkowych koniecznych do wysokiej specjalizacji komórek. W hemopoezie można wyróżnić komórki dzielące się lub zdolne do podziału, komórki ulegające różnicowaniu, komórki dojrzewające i komórki końcowe - dojrzałe, przechodzące do krążenia ogólnego.

Do prawidłowego przebiegu hemopoezy niezbędne są:

• hemopoetyczne komórki macierzyste,

• czynniki wzrostu,

• mikrośrodowisko hemopoetyczne.

1. Hemopoetyczne komórki macierzyste.

Krwiotwórcze komórki macierzyste odznaczają się zdolnością do samoodnawiania przez całe niemal życie organizmu oraz do podziału i wytwarzania komórek rodzicielskich dla głównych linii: szpikowej (CFU GEMM - colony forming unit - granulocyte, erythrocyte, megakariocyte, monocyte) wytwarzającej kolonie granulocytowe, erytrocytowe, megakariocytowe i monocytowe oraz limfocytowej. Hemopoetyczne komórki macierzyste występują głównie w szpiku, ale pewne ich ilości pojawiają się także we krwi obwodowej. Wielopotencjalna komórka macierzysta - CFU-s (tworząca kolonie w śledzionie - colony forming unit- spleen) charakteryzują szczególne własności, a mianowicie:
a/ zdolność do samoodnawiania ( patrz wyżej),

b/ zdolność do różnicowania w odpowiedzi na różnorakie bodźce - warunkuje to powstanie komórek rodzicielskich określonego szeregu komórek np. dla linii erytrocytarnej,

c/ pozostawanie większości komórek (ok.95%) w fazie spoczynkowej cyklu komórkowego; jest to mechanizm ochronny dla populacji komórek macierzystych - opornych wówczas na działanie czynników toksycznych.

2. Czynniki wzrostu

Czynniki regulujące hematopoezę nazywane są czynnikami wzrostowymi lub cytokinami. Są to hormony tkankowe o wielokierunkowym działaniu pozytywnym (pobudzającym) lub negatywnym (hamującym). Mogą pobudzać lub hamować komórki docelowe bezpośrednio lub też stymulować lub hamować komórki docelowe w zakresie wydzielania innych cytokin. Cytokiny wydzielane są przez komórki układu odpornościowego - aktywowane limfocyty i makrofagi, ale także inne komórki ustroju. Cytokiny wydzielane przez limfocyty noszą nazwę limfokin, a uwalniane przez makrofagi - monokin. Ich najważniejszą funkcją fizjologiczną jest regulacja wzrostu i różnicowania różnych komórek w ustroju. Są to hormonopodobne peptydy i niskocząsteczkowe białka.

Wśród czynników wzrostu wyróżnić można 3 grupy zależnie od rodzaju komórek docelowych, na które wywierają swoje działanie:

1/ czynniki pobudzające (CSF colony stimulating factor) lub hamujące (CIF colony inhibiting factor) wzrost kolonii w hodowli szpiku; CSF pobudzają powstawanie kolonii - kolonalny wzrost komórek prekursorowych szpiku; do tej grupy należą między innymi:

- G-CSF - czynnik stymulujący kolonie granulocytarne (granulocyte colony stimulating factor),

- M-CSF - czynnik stymulujący kolonie monocytowe (monocyte colony stimulating factor)

- GM-CSF - czynnik powodujący wzrost kolonii granulocytowo-monocytowych (granulocyte-monocyte colony stimulating factor),

- EPO - erytropoetyna (stymuluje wzrost kolonii linii erytroidalnej) ,

- Meg-CSF - czynnik powodujący wzrost kolonii megakariocytowych (megakariocyte-colony stimulating factor)

2/ interferony (INF) - pobudzające komórki mikrośrodowiska hemopoetycznego szpiku do wydzielania czynników wzrostu pod wpływem działania wirusów; należą tu: INF α, INF - β, INF - γ. Interferony stanowią grupę białek wytwarzanych przez komórki w odpowiedzi na zakażenia wirusowe lub stymulacje antygenową. Posiadają zdolność blokowania replikacji wirusów oraz hamowania proliferacji komórek nowotworowych i prawidłowych.

3/ interleukiny (IL), działają bezpośrednio poprzez pobudzanie komórek do wydzielania innych cytokin.

Interleukiny najważniejsze w regulacji hemopoezy to:

- Il-3 jest określana jako wielopotencjalny czynnik stymulujący kolonie; powoduje proliferację wielopotencjalnych komórek macierzystych oraz wczesnych prekursorowych komórek erytroidalnych, megakariocytarnych i granulocytarno- monocytarnych,

- Il-2 stanowi najważniejszy czynnik wzrostowy limfocytów T, odgrywa istotną rolę w różnych typach reakcji immunologicznych,

- Il-1 jest określana jako czynnik aktywujący limfocyty,

- Il-5 jest cytokiną o dość selektywnym zakresie działania, które przejawia w stosunku do komórek prekursorowych szeregu eozynofilowego i dojrzałych eozynofilów,

- Il-6 wywiera różnorodne efekty biologiczne, stymuluje różnicowanie limfocytów B do plazmocytów, nasila rozwój megakariocytów.

Obok regulacji wzrostu i różnicowania hemopoezy i innych komórek ustroju, cytokiny odgrywają rolę w patogenezie pewnych chorób, a ostatnio niektóre z nich (uzyskiwane metodą rekombinacji niektórych genów) znalazły zastosowanie w terapii.

Ukierunkowanie wielopotencjalnych komórek macierzystych do poszczególnych linii hemopoetycznych zależy od wpływu kilku czynników jednocześnie. Różnicowanie i dojrzewanie komórek w określonym szeregu hemopoetycznym również jest pod kontrolą i wpływem wielu cytokin.

3. Mikrośrodowisko hemopoetyczne.

Mikrośrodowisko hemopoetyczne (hematopoetic microenvironment, HIM) tj. struktura anatomiczna i czynnościowa szpiku, w której przebiega hemopoeza. Podścielisko szpiku tworzą zatoki naczyniowe z łączącą je siatką włókien retikulinowych oraz struktury cytoplazmatyczne utworzone z komórek siateczkowych. Światło zatok wyściełają komórki śródbłonka kontaktujące się przez cienką warstwę przydanki z komórkami siateczkowymi znajdującymi się na zewnętrznej powierzchni zatok w ścisłym powiązaniu z ich ścianą. Do mikrośrodowiska hemopoetycznego należą także fibroblasty i adipocyty (prawdopodobnie powstałe w wyniku transformacji komórek siateczkowych) oraz limfocyty. Wytwarzają one czynniki wzrostu i dostarczają składniki odżywcze komórkom hemopoetycznym.

Różne linie komórkowe układu krwiotwórczego znajdują się w określonym położeniu w stosunku do naczyń krwionośnych. Wyspy układu czerwonokrwinkowego występują w sąsiedztwie zatok żylnych. Erytroblasty najbardziej dojrzałe znajdują się najbliżej ścian zatok; blisko zatok znajdują się także megakariocyty. Natomiast ogniska komórek układu granulocytowego znajdują się z dala od zatok. Limfocyty tworzą otoczkę wokół małych tętniczek promieniowych. Makrofagi występują w środku wysp erytroblastycznych, w ośrodkach rozmnażania układu granulocytowego, blisko ścian zatok i w ich świetle. Fagocytują one resztki jąder erytroblastów.

Hematopoeza jest możliwa jedynie w przypadku sprawnej czynności mikrośrodowiska hemopoetycznego, skąd wydzielone substancje (np. restryktyny dla poszczególnych linii komórkowych) mogą hamować rozwój jednych linii komórkowych, a promować inne. Dłużej trwająca hodowla komórek krwiotwórczych jest możliwa tylko w obecności komórek podścieliska. Uszkodzenie tego układu jest przyczyną jednej z postaci aplazji szpiku kostnego, niemożliwej do wyleczenia metodą przeszczepiania szpiku, ponieważ komórki macierzyste osiedlają się i tworzą kolonie jedynie w szpiku ze sprawnym mikrośrodowiskiem hemopoetycznym.

Przechodzenie dojrzałych komórek ze szpiku do krwi jest regulowane za pomocą nie do końca poznanych mechanizmów, nazywanych barierą (zaporą) szpikową. Przypuszcza się, że bariera szpikowa jest wytworzona przez komórki mikrośrodowiska szpiku, a szczególnie komórki zatok. Mechanizm odróżnienia przez podścielisko dojrzałych komórek od niedojrzałych jest zależny między innymi od właściwości samych krwinek, głównie od obecności różnych receptorów powierzchniowych. Przechodzenie np. krwinek czerwonych do krążenia jest związane z utratą przez nie receptorów dla fibronektyny - glikoproteiny związanej z komórkami mikrośrodowiska hemopoetycznego. Dojrzewając erytrocyty tracą te receptory, co powoduje zmniejszenie się ilości ich powiązań z fibronektyną i decyduje o przejściu do krwi. Młode retikulocyty posiadają ponadto większą elastyczność i mniejszą lepkość umożliwiające im przeciskanie się przez pory w ściankach zatok.

W większości układów krwiotwórczych szpiku wydzielić można pule komórek o wspólnych cechach:

a/ pulę proliferacji czyli namnażanie, w której komórki mnożą się przez podział mitotyczny,

b/ pulę dojrzewania, w której komórki nie dzielą się, lecz przekształcają w kierunku dojrzałych i sprawnych czynnościowo,

c/ pulę rezerwową utworzoną z dojrzałych morfologicznie i czynnościowo komórek oczekujących na przejście ze szpiku do krwi,

d/ pulę czynnościową (funkcjonalną) złożoną z komórek znajdujących się we krwi i/lub w tkankach.

4. Mielogram

Badanie bioptyczne szpiku (obok biopsji węzłów chłonnych i śledziony) należy do podstawowych badań w diagnostyce zespołów hematologicznych. U dorosłych zdrowych ludzi, jak już wcześniej powiedziano, czynny czerwony szpik wytwarzający komórki krwi znajduje się jedynie w kościach płaskich: mostku, żebrach, obojczyku, kościach biodrowych, kręgach i czaszce. Szpik pobiera się drogą nakłucia (mostka i kości biodrowej) lub trepanobiopsji (kości biodrowej). U dzieci szpik kostny znajduje się w nasadach kości długich i ich nakłucie pozwala na uzyskanie miazgi szpikowej.

Wskazania do uzyskania bioptatu szpiku kostnego ustala lekarz; wykonuje się go w celu postawienia diagnozy, a także monitorowania skuteczności leczenia i ustalenia dalszego postępowania terapeutycznego. Przeciwwskazaniem jest hemofilia i inne skazy krwotoczne osoczowe, ostre skazy małopłytkowe i znaczna aktywacja fibrynolizy.

Nakłucie mostka lub kości biodrowej wykonuje się specjalną igłą punkcyjną z mandrynem. Po odkażeniu skóry i wprowadzeniu igły, usuwa się mandryn i aspiruje strzykawką miazgę szpiku w ilości 0,2-0,4 ml. Wykonuje się 8 - 10 cienkich preparatów i barwi się metodą May-Grinvalda-Giemsy. Na miejsce nakłucia nakłada się jałowy opatrunek.

Trepanobiopsja polega na uzyskaniu przy pomocy spacjalnej igły tzw. trepanu wycinka kości okolicy grzebienia biodrowego wraz z utkaniem szpiku kostnego. Jest szczególnie cenna dla rozpoznawania i ustalania stopnia zaawansowania zespołów aplastycznych, osteomielosklerozy, ostrych białaczek z hipoplastycznym szpikiem.

Rozmazy preparatów szpiku są poddawane odpowiednim barwieniom (hematoksyliną- eozyną) pozwalającym następnie na identyfikowanie komórek szpikowych, które są zliczane i kwalifikowane przez doświadczoną osobę do odpowiedniej linii komórkowej. Wynik badania podawany jest w odsetkach poszczególnych komórek różnych linii, przyjmując za 100% wszystkie znalezione komórki - liczone do 500. Poniżej podano zakres wartości prawidłowych komórek szpiku u człowieka zdrowego.

Obok barwienia preparatów hematoksyliną-eozyną dokonuje się badań cytochemicznych szpiku umożliwiających identyfikację poszczególnych komórek poprzez wykazanie w nich ziarnistości cytoplazmatycznych charakterystycznych dla poszczególnych linii komórkowych lub komórek w określonym stadium rozwojowym. Wśród nich wykonuje się:

- odczyn peroksydozowy, - barwienie preparatów na obecność syderoblastów,- badanie na zawartość glikogenu (reakcja PAS), -barwienie sudanem czarnym, - oznaczanie aktywności fosfatazy alkalicznej granulocytów (FAG), - oznaczanie aktywności fosfatazy kwaśnej, - oznaczanie aktywności esteraz.

Od niedawna stosuje się również metody immunologiczne do precyzyjnego rozpoznawania komórek poszczególnych linii rozwojowych z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych przeciwko receptorom powierzchniowym i antygenom cytoplazmatycznym.

W niektórych laboratoriach wykorzystywane są badania cytogenetyczne komórek szpiku (obok limfocytów krwi obwodowej, komórek śledziony czy węzłów chłonnych). Są to pracochłonne badania wymagające specjalnych pomieszczeń, gdzie w jałowych warunkach utrzymuje się krótkie hodowle wymienionych komórek. W hematologii największą rolę odgrywa wykazanie jedynego swoistego znacznika nowotworowego tj. chromosomu Philadelphia.

Do precyzyjnej diagnostyki ostrych białaczek, do monitorowania ich leczenia, do określania typów chłoniaków stosuje się w diagnostyce hematologicznej także badania molekularne.

Odsetkowy skład komórek utkania szpikowego (Mielogram )

A. Układ czerwonokrwinkowy:

proerytroblasty 0 - 1,5

erytroblasty zasadochłonne 0,5 - 5,0

erytroblasty polichromatofilne 5,0 - 15,0

erytroblasty ortochromatyczne 5,0 - 15,0

B. Układ białokrwinkowy

mieloblasty 0,5 - 3,0

promielocyty 0,5 - 5,0

mielocyty obojętnochłonne 5,0 - 18,0

mielocyty kwasochłonne 0,5 - 2,5

mielocyty zasadochłonne 0,0 - 0,3

metamielocyty obojętnochłonne 8,0 - 25,0

metamielocyty kwasochłonne 0,0 - 2,0

metamielocyty zasadochłonne 0,0 - 0,1

granulocyty pałeczkowate

obojętnochłonne 10,0 - 30,0

kwasochłonne 0,4 - 3,0

zasadochłonne 0,0 - 0,5

granulocyty podzielone

obojętnochłonne 11,0 - 30,0

kwasochłonne 0,4 - 3,0

zasadochłonne 0,0 - 0,5

C.Utkanie chłonne

limfocyty 3,0 - 12,0

komórki limfoidalne 0,0 - 0,5

plazmocyty 0,0 - 2,5

D. Utkanie siateczki

komórki siateczki właściwe 0 - 1,5

komórki Ferraty 0 - 0,5

monocyty 0 - 2,5

E. Układ płytkotwórczy

megakarioblasty -

megakariocyty -

komórki nie dające się zróżnicować

Stosunek układu białokrwinkowego do czerwonokrwinkowego wynosi prawidłowo 3:1 - 4:1

Temat XIII. Patologia układu czerwonokrwinkowego

Ewa Żekanowska

Wstęp

Nieprawidłowości dotyczące układu czerwonokrwinkowego mają charakter ilościowy i/lub jakościowy, a przyczyna tego zjawiska może być wrodzona lub nabyta. Zmiany w zakresie liczby krwinek czerwonych, w których dochodzi do obniżenia ich liczby prowadzą do wystąpienia niedokrwistości, natomiast nadmierny ich wzrost do stanów określanych jako nadkrwistości.

Zmiany o charakterze jakościowym polegają na występowaniu krwinek czerwonych o zmienionej wielkości (mikrocyty, makrocyty), zmienionym kształcie ( sferocyty, anulocyty, krwinki sierpowate) oraz na obecności wewnątrzkomórkowych wtrętów (patologicznych struktur w cytoplazmie komórek).

A. Niedokrwistości

Definicja

Niedokrwistość jest stanem chorobowym, w którym liczba krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu zmniejszają się poniżej wartości zapewniających optymalne utlenowanie tkanek i narządów. Niedokrwistości mogą mieć charakter pierwotny, ale bardzo często rozwijają się w przebiegu innych chorób ( nowotwory, choroby o podłożu autoimmunologicznym).

Kryteria rozpoznawcze niedokrwistości zgodnie z definicją WHO:

Parametr	Mężczyźni	Kobiety
Liczba krwinek czerwonych	Poniżej 4.5 x10^12/l	Poniżej 4.0 x10^12/l
Stężenie hemoglobiny	Poniżej 9.91mmol/l	Poniżej 8.7 mmol/l
Wartość hematokrytu	Poniżej 47±7	Poniżej 42±5

Podział niedokrwistości w oparciu o kryteria morfologiczne uwzględniające wielkość krwinki czerwonej:

• niedokrwistości mikrocytowe ( np. niedokrwistość z niedoboru żelaza, hemolityczna)

• niedokrwistości makrocytowe ( np. niedokrwistości megaloblastyczne)

• niedokrwistości normocytowe ( np. niedokrwistość aplastyczna)

Podział niedokrwistości w oparciu o czynniki etiopatogenetyczne:

a.nadmierna utrata krwi :

- ostry krwotok , powtarzające się, niekiedy utajone krwawienia przewlekłe,

• wrodzone przetoki tętniczo- żylne,

b. zmniejszone i zaburzone wytwarzanie krwinek czerwonych i hemoglobiny:

• uszkodzenie komórki macierzystej szpiku lub komórek rodzicielskich układu czerwonokrwinkowego (np. niedokrwistości hipo- i aplastyczne),

• niedobór substancji koniecznych do prawidłowej hematopoezy ( tzw. niedokrwistości niedoborowe wywołane np. niedoborem żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy E),

• niedobór erytropoetyny, głównego czynnika stymulującego proces erytropoezy,

• zaburzony metabolizm żelaza,

c. nadmierny lub przyśpieszony rozpad krwinek czerwonych:

• wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne wywołane czynnikami wewnątrzkrwinkowymi oraz zewnątrzkrwinkowymi,

• hipersplenizm,

d. postaci złożone.

1. Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza (sideropeniczna) rozwija się na skutek niedostatecznej syntezy hemoglobiny, wywołanej niedoborem żelaza w organizmie. Konsekwencją niedoboru żelaza jest nieefektywna erytropoeza i zaburzenie procesu hemoglobinizacji, co prowadzi do powstawania małych i niedobarwliwych erytrocytów. Niedokrwistość sideropeniczna jest jedną z najczęściej występujących niedokrwistości w ogólnoświatowej populacji ludzi.

Podstawowe wiadomości na temat żelaza w organizmie człowieka

Całkowita pula żelaza w organizmie człowieka wynosi 3.5- 4.2 g. Źródłem żelaza są pokarmy pochodzenia zwierzęcego, zawierające tzw. żelazo hemowe, znacznie lepiej przyswajalne przez organizm człowieka w porównaniu z żelazem tzw. niehemowym występującym w pokarmach roślinnych. Przeciętna dobowa dieta zawiera 10-20 mg żelaza, z czego zdrowy organizm przyswaja tylko 10%. Żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i górnej części jelita czczego. Występuje przede wszystkim w hemoglobinie i mioglobinie (tzw. białka czynnościowe stanowią ok. 65%), ferrytynie i hemosyderynie (tzw. białka magazynujące, stanowią ok. 23%) i transferynie (białko transportujące, ok. 0.15%)

Charakterystyka głównych białek zaangażowanych w metabolizm żelaza

Ferrytyna - białko magazynujące i odpowiedzialne za detoksykację żelaza; należy do tzw. puli aktywnej, występuje w wątrobie, śledzionie, sercu, nerkach, komórkach hemopoetycznych.

Hemosyderyna- powstaje w wyniku rozpadu ferrytyny, należy do puli nieaktywnej.

Transferyna - glikoproteina odpowiedzialna za transport żelaza w organizmie, jest syntetyzowana w wątrobie, jedna cząsteczka transferyny wiąże 2 atomy żelaza (Fe⁺³), w warunkach fizjologicznych tylko 1/3 krążącej transferyny jest wysycona żelazem.

Laktoferyna: białko o działaniu bakteriobójczym, pochodzi głównie z ziarnistości granulocytów obojętnochłonnych, przenosi żelazo do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Główne przyczyny występowania niedokrwistości na tle niedoboru żelaza:

1. niedobory pokarmowe- nieprawidłowe odżywianie, dieta pozbawiona czerwonego mięsa,

2. zwiększone zapotrzebowanie - okres dojrzewania, ciąża, laktacja,

3. upośledzone wchłanianie- niedokwaśność soku żołądkowego, zanikowy nieżyt żołądka, stany po resekcji żołądka, zmiany zapalne jelit, celiakia,

4. nadmierna utrata żelaza- krwawienia ostre i przewlekłe.

Okresy rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza:

- niedobór żelaza w magazynach ustrojowych,

• niedobór żelaza dostępnego dla erytropoezy,

• jawna niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Objawy kliniczne

Wynikają z niedotlenienia tkanek, przede wszystkim serca i OUN:

-porcelanowa bladość skóry i błon śluzowych, - bóle głowy, apatia, osłabienie, zaburzona koncentracja, - bóle wieńcowe, arytmia, duszność, narastająca niewydolność układu krążenia, - nasilone wypadanie włosów, włosy matowe, łamliwe, - rozdwajanie i prążkowanie paznokci, zapalenia kącików jamy ustnej, - zaburzone łaknienie (pica syndrom)

Badania dodatkowe

1. W badaniach biochemicznych stwierdza się:

- obniżone: stężenie żelaza w surowicy, ferrytyny, wysycenie transferyny żelazem,

- podwyższone: stężenie protoporfiryny IX oraz wolnych receptorów transferyny.

2. Zmiany hematologiczne - związane są z nieprawidłową hemoglobinizacją cytoplazmy układu erytropoetycznego.

Krew obwodowa

Mikrocytoza ( obecność małych erytrocytów ), hipochromia ( obecność niedobarwliwych erytrocytów), obniżona liczba retikulocytów

Szpik kostny:

Rozrost układu czerwonokrwinkowego ( hiperplazja), zahamowanie dojrzewania erytroblastów z dominacją form młodszych, erytroblastów zasadochłonnych i wielobarwliwych, obniżona liczba syderoblastów ( erytroblasów zawierających żelazo).

Leczenie

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza, po dokładnym ustaleniu przyczyny, polega na podawaniu doustnych preparatów żelaza, w pewnych przypadkach ( np. po gastrektomii, w zespołach złego wchłaniania) podaje się żelazo dożylnie.

2. Niedokrwistości megaloblastyczne

Definicja

Niedokrwistości megaloblastyczne charakteryzują się zaburzeniem procesu dojrzewania jąder komórkowych i powstawaniem patologicznie dużych komórek (megaloblastów, megalocytów).

Patogeneza

Główną przyczyną powyższych zaburzeń jest niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego, substancji niezbędnych do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych.

Podstawowe dane o witaminie B12 i kwasie foliowym

Witamina B12

Jest syntetyzowana przez bakterie saprofitujące w przewodzie pokarmowym, jej źródłem są również pokarmy pochodzenia zwierzęcego (wątroba, mięso, ryby). Wchłanianie wit. B12 odbywa się przy udziale czynnika wewnętrznego (Castle'a) syntetyzowanego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka. Wit. B12 jest kofaktorem procesu aktywacji kwasu foliowego. Magazyny ustrojowe wit. B12 wystarczają na ok. 2 lata.

Kwas foliowy

Jest syntetyzowany przez rośliny, bakterie i drożdże, zawierają go przede wszystkim świeże zielone części roślin (sałata, natka pietruszki, cykoria). Kwas foliowy wchłaniany jest w jelicie cienkim, jest niezbędnym czynnikiem do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych. Zapasy ustrojowe zmagazynowane w wątrobie wystarczają na 3-4 miesiące.

Przyczyny

1. niedobory pokarmowe:

• witamina B 12: wegetarianizm, brak pokarmów pochodzenia zwierzęcego,

• kwas foliowy: brak świeżych pokarmów roślinnych,

2. zaburzenia wchłaniania:

• wit. B12: choroba Addisona-Biermera, resekcja żołądka, choroby jelita cienkiego,

• kwas foliowy: choroby jelita cienkiego, celiakia, alkoholizm,

3. niedostateczne wykorzystanie:

• wit. 12: zaburzenia polekowe (neomycyna, kolchicyna), wady metaboliczne (niedobory enzymów szlaku metabolicznego wit. 12),

• kwas foliowy: zaburzenia polekowe (metotreksat, fenobarbital), wady metaboliczne (niedobory enzymów szlaku metabolicznego kwasu foliowego),

4. zwiększone zapotrzebowanie:

• wit.B12: zespoły mieloproliferacyjne, nadmierne zużycie przez bakterie lub pasożyty,

• kwas foliowy: ciąża, zespoły mielo- i limfoproliferacyjne, niedokrwistości hemolityczne.

Objawy kliniczne

Są wyrazem niedotlenienia tkanek oraz zmian w komórkach o intensywnej proliferacji (skóra, nabłonek przewodu pokarmowego, komórki szpiku kostnego) .

Są to:- spowolnienie psychiczne, apatia, - bóle głowy, osłabienie, duszność, - zmiany zapalne i pieczenie języka, zaparcia, biegunki, - lekki obrzęk twarzy i kończyn, - skóra blada z odcieniem „kawy z mlekiem”

W przypadku niedoboru witaminy B12 dominują objawy neurologiczne: parestezje, ataksje, zaburzenia czucia głębokiego, uszkodzenie nerwu wzrokowego.

Diagnostyka laboratoryjna:

1. W badaniach biochemicznych stwierdza się obniżony poziom wit.B12 lub kwasu foliowego, podwyższoną aktywność LDH, podwyższone stężenie żelaza.

2. Zmiany hematologiczne wynikają z asynchronii dojrzewania jąder komórkowych w stosunku do cytoplazmy i zaburzonych podziałów komórkowych:

krew obwodowa: obecność dużych erytrocytów (makro- i megalocyty), płytek olbrzymich, umiarkowana granulopenia, granulocyty z hipersegmentacją jąder komórkowych;

szpik kostny : rozrost układu czerwonokrwinkowego, zaburzony proces dojrzewania jąder komórkowych prowadzący do megaloblastycznego toru odnowy układu czerwonokrwinkowego, granulocytowego i płytkotwórczego.

2a. Niedokrwistość Addisona - Biermera

Występowanie

Należy do najczęściej występujących niedokrwstości typu megaloblastycznego, dotyczy głównie osób starszych (50-70 lat).

Patogeneza

Jest chorobą autoimmunologiczną, w której dochodzi do powstawania przeciwciał uniemożliwiających wchłanianie wit. B12. Rodzaje przeciwciał:

• przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castle'a (IF- intrisinc factor)

• przeciwciała przeciwko kompleksowi wit.B12/czynnik wewnętrzny

• przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka, syntetyzującym czynnik wewnętrzny.

Objawy kliniczne

W chorobie Addisona-Biermera obserwuje się charakterystyczną triadę objawów klinicznych ze strony układów o znacznej proliferacji komórek: układu pokarmowego (lśniący, piekący język, zmiany zanikowo-nieżytowe błony śluzowej żołądka), układu nerwowego (zwyrodnienie sznurów bocznych i tylnych rdzenia kręgowego, parestezje, ataksje, zmiany psychiczne), układu krwiotwórczego (makrocytoza, leukopenia, małopłytkowość, odnowa megaloblastyczna w szpiku).

Leczenie

Leczenie niedokrwistości megaloblastycznych ma charakter substytucyjny, polega na podawaniu wit. B12 lub kwasu foliowego. W przypadku chorych z niedokrwistością Addisona - Biermera podawanie wit.B12 trwa do końca życia chorego.

3. Niedokrwistości hemolityczne

Definicja

Niedokrwistości hemolityczne są to stany chorobowe wywołane skróconym okresem przeżycia krwinek czerwonych (poniżej 30 dni). Najczęściej wzmożona hemoliza

(niszczenie krwinek czerwonych) zachodzi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby i śledziony, jest to hemoliza zewnątrznaczyniowa. Rzadziej rozpad erytrocytów następuje w naczyniach krążenia ogólnego, mówimy wtedy o hemolizie wewnątrznaczyniowej.

Przyczyny

1. wewnątrzkrwinkowe, wynikające z nieprawidłowej budowy erytrocyta, najczęściej typu wrodzonego:

• nieprawidłowa budowa błony komórkowej erytrocyta, np. sferocytoza, owalocytoza,

• nieprawidłowa budowa hemoglobiny (hemoglobinopatie) np. anemia sierpowata,

• defekty enzymatyczne (enzymopatie) np. niedobór enzymów glikolitycznych;

2. zewnątrzkrwinkowe, wywołane czynnikami:

• immunologicznymi: niedokrwistość autoimmunohemolityczna, błędy w przetaczaniu krwi, żółtaczka hemolityczna noworodków, niedokrwistość immunohemolityczna polekowa,

• nieimmunologicznymi: środki chemiczne, bakterie, czynniki fizyczne, hipersplenizm.

Objawy kliniczne

Są wyrazem niedotlenienia tkanek i zwiększonego tworzenia bilirubiny na skutek rozpadu erytrocytów. Objawy żółtaczki: skóra i błony śluzowe żółte, mocz i kał ciemnobrunatne. W przypadkach bardzo nasilonej hemolizy pojawiają się dreszcze, gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, powiększenie śledziony.

Badania laboratoryjne

1. W badaniach biochemicznych stwierdza się istotnie zwiększone stężenie produktów degradacji hemoglobiny (uwolnionej z niszczonych erytrocytów): wolnej bilirubiny, urobililinogenu, sterkobilinogenu oraz bardzo niskie stężenia haptoglobiny.

2. Zmiany hematologiczne

We krwi obwodowej w niedokrwistościach hemolitycznych typu wrodzonego występują krwinki czerwone o charakterystycznym, zmienionym kształcie ( np. sferocyty, owalocyty, krwinki sierpowate). Istotnie wzrasta liczba retikulocytów. Szpik jest bogatokomórkowy z wyraźnym pobudzeniem układu czerwonokrwinkowego. Dla dokładnego określenia przyczyny i rodzaju niedokrwistości hemolitycznej konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań laboratoryjnych ( np. immunologicznych).

B. Nadkrwistości

Definicja

Nadkrwistości są to stany chorobowe, w których dochodzi do istotnego wzrostu liczby krwinek czerwonych , stężenia hemoglobiny i hematokrytu.

Podział

1. bezwzględne, inaczej prawdziwe:

• pierwotne

• wtórne (objawowe)

2. względne, inaczej rzekome.

1. Czerwienica prawdziwa (Nadkrwistość pierwotna prawdziwa )

Etiopatogeneza

Zaliczana jest do przewlekłych chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. W chorobie tej dochodzi do klonalnego, nowotworowego rozrostu układu czerwonokrwinkowego, granulocytowego i płytkotwórczego, z wyraźną dominacją linii erytrocytarnej. Etiopatogeneza nie jest wyjaśniona w pełni, upatruje się znaczenia czynników genetycznych.

Objawy kliniczne

Częściej chorują mężczyźni, w wieku 50-75 lat. Charakterystycznymi objawami są: ciemnoczerwone zabarwienia twarzy z purpurową sinicą warg, uszu i palców, duszność, bóle wieńcowe, szum w uszach, bóle i zawroty głowy, nudności, wzdęcia, zaparcia, powiększenie śledziony, świąd skóry, krwawienia żołądkowo-jelitowe. Wzrost we krwi obwodowej liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi, prowadzi do jej zagęszczenia i nadmiernej lepkości co jest przyczyną częstych powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Leczenie

Polega na stosowaniu krwioupustów oraz podawaniu leków mielosupresyjnych, hamujących proces rozrostowy w szpiku kostnym.

2. Nadkrwistości wtórne (objawowe)

Definicja

Występuje w nich wzrost wyłącznie liczby erytrocytów, bez zmian w liczbie innych komórek krwi. Związane są z nadmiernym wytwarzaniem erytropoetyny stymulującej proliferację komórek układu erytroidalnego.

Przyczyny

Niedotlenienie w przewlekłych chorobach płuc, wrodzonych wadach serca, w związku z przebywaniem na dużych wysokościach odpowiada za wzmożoną syntezę erytropoetyny.

Zwiększona synteza erytropoetyny przez guzy lub torbiele nerek, mięśniaki macicy.

3. Nadkrwistości względne (rzekome)

Powstają w wyniku zagęszczenia krwi na skutek odwodnienia ( nadmierna utrata płynów: wymioty, biegunki), zaburzeń w regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej lub upośledzonej wydolności układu krążenia

Temat XIV. Patologia układu białokrwinkowego - zmiany ilościowe i jakościowe

Ewa Żekanowska

Nieprawidłowości komórek układu białokrwinkowego dotyczą granulocytów (obojętnochłonnych, kwaso- i zasadochłonnych), limfocytów i monocytów. Zaburzenia mogą mieć charakter ilościowy lub jakościowy, a ich przyczyna może być wrodzona lub nabyta. W przebiegu licznych chorób obserwuje się zmiany ilościowe, w których dochodzi do zwiększenia liczby krwinek białych, zjawisko to określamy mianem leukocytozy lub zmniejszenia liczby krwinek białych, co nazywamy leukopenią.

Tabela 1. Zmiany ilościowe komórek układu białokrwinkowego.

Rodzaj komórki	Zwiększenie liczby komórek	Zmniejszenie liczby komórek
Neutrfile (granulocyty obojętnochłonne)	Neutrofilia	Neutropenia
Eozynofile (granulocyty kwasochłonne)	Eozynofilia	Eozynopenia
Bazofile ( granulocyty zasadochłonne)	Bazofilia	Bazopenia
Limfocyty	Limfocytoza	Limfopenia
Monocyty	Monocytoza	Monocytopenia

1. Zmiany ilościowe neutrofilów

1a. Granulocytoza obojętnochłonna ( neutrofilia)

Definicja

Jest to stan, w którym liczba granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) wzrasta powyżej 7,5 x 10⁹/l. W stanie zdrowia może wystąpić tzw. granulocytoza fizjologiczna ( wzrost granulocytów nawet do 20 x 10⁹/l) występuje u kobiet ciężarnych, w czasie owulacji, po intensywnym wysiłku , pod wpływem stresu.

Przyczyny

Stany chorobowe, w których obserwujemy granulocytozę objawową to:

• zakażenia: ostre i przewlekłe (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze),

• urazy, oparzenia, krwotoki, stany pooperacyjne,

• ostre choroby układu krążenia ( zawał serca, zator tętnicy płucnej),

• choroby metaboliczne ( śpiączka cukrzycowa, zespół Cushinga),

• leki ( kortykosteroidy, lit, acetylocholina),

• zatrucia (tlenek węgla, ołów),

• guzy lite: rak żołądka, płuca, trzustki,

Granulocytoza występuje również w przebiegu chorób rozrostowych układu krwiotwórczego takich jak przewlekła białaczka szpikowa, przewlekła białaczka limfatyczna , mielofibroza, ziarnica złosliwa, czerwienica prawdziwa.

1b. Granulocytopenia obojętnochłonna (neutropenia)

Definicja

Jest to stan, w którym liczba granulocytów obojętnochłonnych zmniejsza się poniżej 1,7 x 10⁹/l.

Przyczyny :

1. upośledzone wytwarzanie tzw. neutropenia ośrodkowa: uszkodzenie szpiku (leki, zakażenia, promieniowanie), zmniejszenie czynnej masy szpiku (nacieki nowotworowe, białaczkowe), zahamowanie procesu granulopoezy wynikające z niedoboru witamin i hormonów (niedobór witaminy B12, alkoholizm, niedoczynność przysadki, nadnerczy),

2. zwiększone zużycie lub zaburzona dystrybucja neutrofilów tzw. neutropenie obwodowe: zakażenia, kolagenozy, hipersplenizm.

1c. Agranulocytoza

Definicja

Jest to szczególnie ciężka postać neutropenii, w której liczba neutrofilów jest mniejsza niż 0.2 x 10⁹/l.

Przyczyny

Głównymi przyczynami granulocytozy są: polekowe uszkodzenie szpiku kostnego, zakażenia, białaczki, mielofibroza.

Objawy kliniczne

Charakterystycznymi objawami neutropenii są: wzmożona podatność na zakażenia, miejscowe i ogólnoustrojowe. Chory jest osłabiony, ma wysoką gorączkę, skarży się na bóle mięśni i stawów. Na błonach śluzowych występują zmiany zapalno-martwicze, owrzodzenia przełyku, odbytu, pochwy.

Leczenie

Polega na zastosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania. U chorych z ciężką postacią neutropenii i agranulocytozą podawane są krwiotwórcze czynniki wzrostu G-CSF lub GM-CSF.

2. Zmiany jakościowe neutrofilów

Nieprawidłowości morfologiczne neutrofilów mogą mieć charakter wrodzony, występują one jednak bardzo rzadko. Są to np. anomalia Pelgera- Hueta, polegająca na występowaniu neutrofilów z dwoma płatami w jądrze, anomalia Maya-Hegglina, w której stwierdza się obecność w cytoplazmie neutrofilów olbrzymich ziarnistości.

Do najczęściej występujących, nabytych, zmian jakościowych granulocytów zalicza się stany, w których dochodzi do zwiększenia w obrazie krwi obwodowej odsetka młodszych postaci granulocytów pałeczkowatych i dwupłatowych (zakażenia, zatrucia, po krwotokach) lub występowania starszych granulocytów ze zwiększoną liczbą płatów w jądrze komórkowym (niedokrwistości megaloblastyczne, choroby wątroby). Innym rodzajem nieprawidłowości jest obecność toksycznych ziarnistości w cytoplazmie granulocytów. Ziarnistości takie pojawiają się np. w ciężkich oparzeniach, zatruciach i zakażeniach. Neutrofile o nieprawidłowej budowie wykazują zaburzenia funkcji fagocytarnych i migracyjnych, co wiąże się z utratą nieswoistej odporności komórkowej organizmu i wzmożoną podatnością na zakażenia.

3. Zmiany ilościowe eozynofilów i bazofilów

3a. Eozynofilia

Definicja

Eozynofilia jest stanem, w którym liczba granulocytów kwasochłonnych (eozynofilów) ulega zwiększeniu powyżej 0.4 x 10⁹/l.

Przyczyny :

Najczęstszymi przyczynami eozynofilii są:

1. choroby alergiczne (alergie pokarmowe, astma oskrzelowa, pokrzywka),

2. choroby pasożytnicze (włośnica, toksoplazmoza wągrzyca, glistnica),

3. choroby zakaźne (płonica, odra, cholera),

4. choroby krwi ( białaczka eozynofilowa, przewlekła białaczka szpikowa, ziarnica złośliwa),

5. środki chemiczne i leki.

3b. Eozynopenia

Definicja

Eozynopenia charakteryzuje się zmniejszeniem liczby granulocytów kwasochłonnych poniżej 0.1 x 10⁹/l.

Przyczyny

Przyczyny eozynopenii sa następujące:

a. zakażenia ( czerwonka, posocznica),

b. intensywny wysiłek fizyczny, stres,

3. adrenalina , wysokie dawki glikokortykoidów,

4. śpiączka cukrzycowa, mocznicowa.

3c. Bazofilia

Definicja

Bazofilia występuje wtedy, gdy liczba granulocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest wyższa od 0.1 x 10⁹/l.

Przyczyny

Bazofilia może występować w przebiegu :

1. chorób hematologicznych: nowotworowych (przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, ziarnica złośliwa), nie nowotworowych ( niedokrwistości z niedoboru żelaza, hemolityczne),

2. stanów zapalnych i alergicznych,

3. w związku ze zmianami hormonalnymi organizmu (ciąża, owulacja, niedoczynność tarczycy).

3d. Bazopenia

Definicja

Bazopenia polega na zmniejszeniu liczby granulocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej poniżej 0.015 x 10⁹/l. W stanie zdrowia liczba granulocytów zasadochłonnych jest bardzo niewielka, co może przyczyniać się do trudności w zdiagnozowaniu bazopenii.

Przyczyny

1. choroby endokrynologiczne ( zespół Cushinga, nadczynność tarczycy)

2. ostre zapalenie płuc, gorączka reumatyczna

3. leki (adrenalina, glikokortykosteroidy, hormony tarczycy)

4. Zmiany ilościowe limfocytów:

4a. Limfocytoza

Definicja

Limfocytoza jest stanem, w którym obserwujemy wzrost liczby limfocytów we krwi obwodowej powyżej 4 x 10⁹/l. Wyróżniamy tzw. limfocytozy pierwotne, które rozwijają się w wyniku nowotworowego rozrostu układu chłonnego oraz limfocytozy wtórne, które towarzyszą innym chorobom.

Przyczyny

Przyczyny limfocytozy pierwotnej:

a. chłoniaki,

b. ostra i przewlekła białaczka limfatyczna,

c. gammapatie monoklonalne,

Przyczyny limfocytozy wtórnej:

a. zakażenia wirusowe (różyczka, ospa, odra, świnka, grypa, HIV),

b. zakażenia bakteryjne ( krztusiec, kiła, toksoplazmoza),

c. inne : wstrząs kardiogenny, zabiegi operacyjne, rozległe urazy.

4b. Limfopenia

Definicja

Limfopenia charakteryzuje się obniżeniem liczby limfocytów we krwi obwodowej poniżej 1 x 10⁹/l.

Przyczyny :

1. wrodzone ( niedorozwój układu chłonnego, wrodzone niedobory odpornościowe),

2. nowotworowe choroby hematologiczne (chłoniaki, ziarnica złośliwa, białaczki szpikowe),

3. zakażenia (malaria).

5. Zmiany ilościowe monocytów

5a. Monocytoza

Definicja

Monocytoza, czyli wzrost liczby monocytów we krwi obwodowej, występuje wtedy gdy ich liczba jest większa niż 0.8 x 10⁹/l.

Przyczyny:

1. zakażenia bakteryjne ( gruźlica, kiła, bruceloza),

2. zakażenia wirusowe (mononukleoza) i pierwotniakowe (zimnica),

3. choroby nowotworowe układu krwiotwórczego ( ziarnica złośliwa, białaczka monocytowa),

4. choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej ( toczeń układowy rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów).

5b. Monocytopenia

Definicja

Monocytopenia jest stanem, w którym liczba monocytów we krwi obwodowej ulega obniżeniu poniżej 0.2 x10⁹/l.

Przyczyny:

1. niedokrwistość aplastyczna,

2. choroby autoimmunologiczne tkanki łącznej ( toczeń układowy rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów),

3. zakażenie wirusem HIV,

4. przewlekła białaczka limfatyczna.

Temat XV. Białaczki

Ewa Żekanowska

Definicja

Białaczki są to choroby nowotworowe układu krwiotwórczego, których cechą charakterystyczną jest klonalny, niepohamowany rozrost określonego rodzaju krwinek szeregu mieloidalnego. Komórki białaczkowe wykazują zaburzenia procesów podziału, różnicowania i dojrzewania. Proliferacja i kumulacja komórek białaczkowych zachodzi w obrębie układu krwiotwórczego, w narządach krwiotwórczych okresu życia płodowego (wątroba i śledziona). Dochodzi także do naciekania innych narządów i upośledzania ich funkcji (np. nerek, OUN, serca, skóry, węzłów chłonnych, układu rozrodczego).

Ogólny podział białaczek

1. Ze względu na przynależność układową i stopień zróżnicowania komórek białaczkowych wyróżniamy:

• białaczki pochodzenia szpikowego ( mielopatie),

• białaczki wywodzące się z układu limfatycznego (limforetikulopatie).

2. Ze względu na intensywność zmian w układzie krwiotwórczym, stopień nasilenia i dynamikę objawów klinicznych wyróżniamy:

• białaczki ostre,

• białaczki przewlekłe.

Epidemiologia

W Polsce roczna zachorowalność na białaczki wynosi: u mężczyzn 6,8 a u kobiet 4,2 na 100.000 mieszkańców. Najczęstszą postacią białaczki występującą u dzieci jest ostra białaczka limfoblastyczna (ponad 85%), u osób dorosłych najczęściej występuje przewlekła białaczka limfatyczna i przewlekła białaczka szpikowa. Pomiędzy 35 a 70 rokiem życia obserwuje się wzrost zachorowalności na ostrą białaczkę szpikową.

Etiopatogeneza białaczek

Patomechanizm powstawania białaczek jest bardzo złożony i mimo ogromnego postępu wiedzy na ten temat nadal pozostaje nie do końca wyjaśniony. W świetle aktualnej wiedzy za najważniejsze czynniki inicjujące i/lub predysponujące uznaje się:

1. zaburzenia cytogenetyczne,

2. wirusy onkogenne indukujące nowotwory układu krwiotwórczego,

3. działanie tzw. kofaktorów środowiskowych (czynniki fizyczne, chemiczne i biologiczne),

4. zachwianie równowagi homeostatycznej organizmu wynikające z obniżonej sprawności układu immunologicznego.

W większości białaczek wykazano obecność nieprzypadkowych, swoistych zmian w chromosomach. Stwierdzono ponadto w wielu przypadkach zależność pomiędzy rodzajem aberacji chromosomalnych występujących w białaczce, a czasem przeżycia chorych. Zmiany w budowie chromosomów powstające np. w wyniku translokacji lub delecji fragmentu chromosomu mogą prowadzić do aktywacji tzw. protoonkogenów. W warunkach prawidłowych protoonkogeny odpowiedzialne są za wytwarzanie białek kierujących procesami wzrostu i różnicowania komórek. Podstawą transformacji białaczkowej jest patologiczna aktywacja protonkogenu, która prowadzi do wytwarzania zbyt dużej ilości białka. Ponadto białko to może być zmienione jakościowo lub powstawać w innej niż normalnie fazie cyklu komórkowego. Ponad 30 opisanych protoonkogenów zawartych w ludzkim genomie wykazuje homologię z onkogenami zawartymi w genomach wirusów wywołujących nowotwory u różnych zwierząt. Za podłożem genetycznym białaczek przemawiają również dane epidemiologiczne wskazujące na prawie 20-krotnie większą zachorowalność na białaczki u osób z takimi, uwarunkowanymi genetycznie, chorobami jak: zespół Downa, zespół Klinefeltera, niedokrwistość Fanconiego.

Wirusowe pochodzenie białaczek wykazano pierwotnie u zwierząt (wirusy indukujące przewlekłą białaczkę limfatyczną u ptaków, wirus ostrej białaczki limfatycznej u myszy, kotów). W latach osiemdziesiątych XX wieku udowodniono udział retrowirusa HTLV w indukcji przewlekłej białaczki limfatycznej u człowieka, wykazano również udział wirusa Epstain-Barr w patogenezie chłoniaka Burkitta oraz innych białaczek, szczególnie typu ostrego.

Za najważniejsze kofaktory środowiskowe zaangażowane w rozwój białaczek uznaje się promieniowanie jonizujące oraz środki chemiczne (benzen, środki ochrony roślin, środki alkilujące, leki immunosupresyjne)

1. Białaczki ostre

Definicja

Białaczki ostre charakteryzują się występowaniem w szpiku kostnym i krwi obwodowej młodych, często bardzo słabo zróżnicowanych komórek - blastów białaczkowych- pochodzących od komórki, która uległa transformacji nowotworowej na jednym z wczesnych etapów hematopoezy.

Klasyfikcja ostrych białaczek

Klasyfikacja ostrych białaczek opiera się na kryteriach morfologicznych, cytoenzymatycznych i immunologicznych.

Klasyfikacja morfologiczna polega na ocenie w mikroskopie świetlnym takich cech jak wielkość komórek, wielkość i kształt jądra, obecność jąderek, struktura chromatyny jądrowej, wygląd cytoplazmy, ziarnistości wewnątrzkomórkowych. Badania cytoenzymatyczne o najistotniejszym znaczeniu w diagnostyce różnicowej białaczek ostrych to ocena aktywności peroksydazowej (reakcja POX), wykrywanie ziaren glikogenu (reakcja PAS), aktywności nieswoistej esterazy alfa-naftylu (reakcja NASDA) oraz wykrywanie lipidów Sudanem czarnym B. Diagnostyka immunologiczna polega na wykrywaniu swoistych antygenów na powierzchni komórek, są tzw. antygeny różnicowania komórkowego (CD). W odniesieniu do białaczek ostrych najczęściej stosowany jest podział na podstawie kryteriów morfologicznych, zaproponowany przez francusko-amerykańsko-brytyjską grupę badaczy (FAB) w 1976 roku, uzupełniany i modyfikowany w latach następnych w związku z postępem diagnostyki immunologicznej.

Zgodnie z klasyfikacją FAB wyróżnia się:

1. ostre białaczki limfoblastyczne z trzema podtypami: L₁, L_2, L₃

b. ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe), wśród których wyróżniono następujące podtypy:

• M₀ - ostra białaczka szpikowa słabo zróżnicowana,

• M₁ - ostra białaczka mieloblastyczna bez cech dojrzewania,

• M₂ - ostra białaczka mieloblastyczna z cechami dojrzewnia,

• M₃ - ostra białaczka promielocytowa,

• M₄ - ostra białaczka mielomonocytowa,

• M₅ - ostra białaczka monocytowa,

• M₆ - erytroleukemia,

• M₇ - ostra białaczka megakariocytowa.

1a. Ostra białaczka nielimfoblastyczna ( szpikowa)

Definicja

Ostra białaczka szpikowa charakteryzuje się uogólnionym, niepohamowanym rozrostem komórek pochodzenia szpikowego, które nie są zdolne do różnicowania i dojrzewania.

Występowanie

Najczęstszą postacią, stanowiącą ok. 80% wszystkich ostrych białaczek u dorosłych jest białaczka typu M₁ i M₂

Objawy kliniczne

Wynikają z wyparcia i kumulacji blastów białaczkowych w szpiku i innych narządach:

-niedokrwistość, -objawy skazy krwotocznej (małopłytkowość), -gorączka, częste zakażenia dróg oddechowych, bóle kostno-stawowe, -powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, - niewydolność układu krążenia będąca konsekwencją rozwijającej się niedokrwistości jak również obecności nacieków białaczkowych w sercu.

Badania dodatkowe

1. Obraz krwi obwodowej: podwyższona leukocytoza, w obrazie dominują blasty białaczkowe (występuje tzw. przerwa białaczkowa związana z obecnością młodych blastów białaczkowych i pojedynczych dojrzałych granulocytów, a brakiem dojrzewających form granulocytów) cechy niedokrwistości: obniżona liczba erytrocytów, obniżone stężenie hemoglobiny i hematokrytu, obniżona liczba płytek krwi.

2. Szpik kostny: najczęściej bogatokomórkowy, monomorficzny, zdominowany przez blasty białaczkowe (powyżej 30% ogólnej liczby komórek jądrzastych), znaczne obniżenie odsetka układu czerwonokrwinkowego i płytkotwórczego. Różnicowanie blastów białaczkowych możliwe jest w oparciu o badania cytochemiczne i fenotypowanie antygenowe.

3. W badaniach biochemicznych obserwuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego i LDH.

1b. Ostra białaczka limfoblastyczna

Definicja

Jest spowodowana nowotworowym rozrostem młodych, niedojrzałych komórek układu limfatycznego. Prawie 80% ostrych białaczek limfoblastycznych wywodzi się z komórek prekursorowych linii B, a ok. 20% z linii T-komórkowej.

Występowanie

Ostre białaczki limfoblastyczne stanowią około 85-95% wszystkich białaczek wykrywanych u dzieci, najczęściej pomiędzy 3-7 rokiem życia. Częściej chorują chłopcy niż dziewczynki (3:2).

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne i laboratoryjne związane są, podobnie jak w przypadkach ostrych białaczek szpikowych, z szybko postępującą pancytopenią (obniżenie we krwi obwodowej liczby erytrocytów, leukocytów i płytek krwi), naciekaniem i kumulacją blastów w różnych narządach. Poza osłabieniem, utratą masy ciała, gorączką, nocnymi potami, krwawieniami, powiększeniem węzłów chłonnych, śledziony i wątroby, cechą charakterystyczną jest zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.

2. Białaczki przewlekłe

Częstość występowania

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi 15-20% , a przewlekła białaczka limfatyczna 20 -30% białaczek występujących u osób dorosłych. Zapadalność na przewlekłą białaczkę szpikową wynosi ok. 1-2 osób na 100.000 mieszkańców. Najczęściej chorują osoby pomiędzy 40-55 rokiem życia.

2a.Przewlekła białaczka szpikowa

Definicja i patogeneza

Przewlekła białaczka szpikowa związana jest z nadmiernym wytwarzaniem wszystkich komórek szeregu granulocytowego, na skutek mutacji w wielopotencjalnej komórce macierzystej szpiku. Cechą charakterystyczną przewlekłej białaczki szpikowej jest pojawienie się w wyniku tej mutacji chromosomu Philadelphia (Ph), powstającego w wyniku wzajemnej translokacji pomiędzy ramionami długimi chromosomów 9 i 22. Czynnikami mutagennymi może być promieniowanie jonizujące lub związki chemiczne, nie wykazano natomiast udziału wirusów w patogenezie przewlekłej białaczki szpikowej.

Objawy kliniczne

Są to bóle stawowe, umiarkowana niedokrwistość, powiększenie śledziony, utrata masy ciała (objawy narastają wraz z rozwojem choroby).

Chorobę cechuje kilkuetapowy przebieg:

• faza przewlekła, o łagodnym przebiegu (2-3.5 roku),

• faza przyspieszenia,

• faza kryzy blastycznej i końcowe stadium choroby ( trwa kilka miesięcy)- na tym etapie dochodzi do charakterystycznej transformacji mieloblastycznej , klinicznie przypominającej ostrą białaczkę szpikową; następuje wzrost liczby mieloblastów w szpiku i krwi, nasilenie objawów niedokrwistości i skazy krwotocznej, postępujące włóknienie szpiku, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, pojawiają się nacieki białaczkowe w różnych narządach.

Badania dodatkowe

1. Krew obwodowa: hiperleukocytoza ( 50-200 x 10⁹/l), dominują neutrocyty na wszystkich szczeblach rozwoju począwszy od mieloblasta , często eozynofilia lub bazofilia, limfopenia, nadpłytkowość.

2. Obraz szpiku: szpik bogatokomórkowy z hiperplazją komórek układu granulocytowego na wszystkich etapach rozwoju, liczne megakariocyty, wyparcie układu czerwonokrwinkowego i limfatycznego.

3. Cechą charakterystyczną jest istotne obniżenie (nawet do wartości zerowych) aktywności fosfatazy alkalicznej granulocytów (FAG).

4. W badaniach biochemicznych stwierdza się zwiększone stężenie kwasu moczowego i witaminy B12, związane z nasilonym rozpadem granulocytów.

2b. Przewlekła białaczka limfatyczna

Definicja

W przewlekłej białaczce limfatycznej dochodzi do nowotworowego rozrostu limfocytów, które kumulują się w szpiku, krwi obwodowej i narządach limfatycznych. Najczęściej klon białaczkowych limfocytów wywodzi się z linii B-komórkowej, znacznie rzadziej (ok.10% przypadków) z limfocytów T.

Etiopatogeneza

Nie jest wyjaśniona. Nie potwierdzono w rozwoju przewlekłej białaczki limfatycznej udziału promieniowania jonizującego, leków alkilujących oraz zakażeń wirusowych.

Objawy kliniczne

Najczęściej chorują osoby powyżej 50.roku życia, czas przeżycia chorych wynosi od kilku do kilkunastu lat.

Na początku choroby objawy są mało charakterystyczne, takie jak ogólne osłabienie, męczliwość. W miarę jej rozwoju następuje: powiększenie węzłów chłonnych szyi, dołów pachowych i pachwin, powiększenie śledziony, rzadziej wątroby, niedokrwistość autoimmunohemolityczna, spadek poziomu gammaglobulin, podatność na zakażenia grzybicze i wirusowe, częste choroby skóry. Objawy te wynikają ze spadku odporności immunologicznej typu komórkowego i humoralnego.

Badania laboratoryjne

1. Krew obwodowa: hiperleukocytoza z wyraźną dominacją limfocytów (80-90% wszystkich krwinek białych), niedokrwistość i małopytkowość nasilające się wraz z rozwojem choroby.

2. Szpik kostny zajęty przez nacieki limfocytarne, hipoplazja układu granulocytowego i erytropoetycznego.

3. Badania biochemiczne: dysproteinemia z hipogammaglobulinemią

Leczenie białaczek

Leczenie białaczek polega na leczeniu choroby podstawowej oraz jej powikłań takich jak niedokrwistość, skaza krwotoczna, zakażenia. Leczenie procesu nowotworowego opiera się głównie na stosowaniu chemioterapii (bardziej lub mniej agresywnej w zależności od rodzaju białaczki). Na chemioterapię składają się złożone protokoły leków cytostostycznych, które stosowane są w celu:

1. indukcji remisji czyli powrotu chorego do zdrowia

2. konsolidacji i leczenia podtrzymującego remisję, którego celem jest wzmocnienie efektów leczenia i zapobieganie nawrotowi choroby.

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia białaczek jest przeszczep szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi uzyskanych z krwi obwodowej. Przeszczep może być:

1. autologiczny: szpik zostaje pobrany od samego chorego znajdującego się w fazie remisji choroby, zostaje oczyszczony z komórek białaczkowych i ponownie przeszczepiony choremu, przeszczep autologiczny wiąże się jednak z dużym ryzykiem nawrotu choroby.

2. allogeniczny: szpik zostaje pobrany od zgodnego antygenowo (w zakresie układu HLA) dawcy.

Istotną rolę w leczeniu białaczek, w przypadkach polekowej aplazji szpiku i po przeszczepieniu szpiku, odgrywają krwiotwórcze czynniki wzrostu stymulujące granulopoezę (G-CSF, GM-CSM) oraz erytropoezę (EPO).

Temat XVI. Proces hemostazy.

Maria Kotschy

Definicja

Komórki śródbłonka naczyń wspólnie z krwinkami płytkowymi, układem krzepnięcia krwi i fibrynolizy utrzymują płynność krwi w naczyniach, zapobiegają zamykaniu ich światła przez skrzeplinę a po uszkodzeniu ściany naczyń hamują krwawienie i uczestniczą w jej naprawie. W procesach tych ściana naczyniowa współdziała także z otaczającymi ją tkankami i składnikami morfotycznymi krwi. Zespół tych czynności umownie nazwano procesem hemostazy.

Podział

Ze względu na kolejność działania składowych tego układu i pewne uproszczenia dydaktyczne można proces hemostazy podzielić na fazę:

1. naczyniową,

2. płytkową,

3. osoczową (proces krzepnięcia i fibrynolizy).

1. Hemostaza naczyniowa.

Do czasu wprowadzenia hodowli komórkowej in vitro (1970r.) sądzono, że naczynia krwionośne wraz z wyścielającym je śródbłonkiem służą jedynie do rozprowadzania krwi w organizmie i regulacji ich przepuszczalności. Od kilkunastu lat znamy coraz więcej substancji syntetyzowanych przez komórki poszczególnych warstw ściany naczyniowej.

Czynniki syntetyzowane przez komórki śródbłonka.

Hamujace krzepnięcie:

Heparynopodobne glikozoaminoglikany (siarczany heparanu i dermatanu)

Trombomodulina (TM)

Antytrombina (AT)

Inhibitor zewnątrzpochodnego toru aktywacji krzepnięcia (TFPI)

Białko S

Inicjujące krzepnięcie:

Czynnik von Willebranda (vWF)

Czynnik tkankowy (TF)

Czynnik aktywujący płytki (PAF)

Aktywujace fibrynolizę:

Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA)

Urokinazowy aktywator plazminogenu (u-PA)

Hamujące fibrynolizę:

Inhibitor aktywatorów plazminogenu typu 1 (PAI-1)

Inhibitor aktywatorów plazminogenu typu 2 (PAI-2)

Rozszerzające naczynia:

Tlenek azotu (NO)

Prostacyklina (PGI₂), niektóre prostaglandyny np. PGE₂

Zwężające naczynia:

Endotelina (ET-1), tromboksan (TXA₂), czynnik hiperpolaryzujący błony komórkowej (EDHF), niektóre prostaglandyny np. PGF_2a

Adhezyny: (adhezja różnych komórek do śródbłonka błon podstawnych i składników macierzy)

Selektyny E i P

Integryny i adhezyny należące do nadrodziny immunoglobulin (Ig)

Enzymy

Enzym konwertujący (kininaza II)

Lipaza lipoproteinowa

Ektonukleotydazy (przekształcają ATP i ADP do adenozyny i inozyny)

Cytokiny

Czynniki wzrostowe dla komórek śródbłonka, fibroblastów i komórek krwi

Interleukiny 1, 2, 4, 6, 8 i czynnik martwicy nowotworów (TNF)

Interferony

Liczne receptory błonowe dla wielu w/w i innych substancji znajdujących się we krwi.

W hemostazie naczyniowej biorą udział wszystkie trzy warstwy ściany naczynia: wewnętrzna, środkowa i zewnętrzna. Błona wewnętrzna ze śródbłonkiem na swojej powierzchni odpowiedzialna za utrzymanie płynności krwi krążącej hamuje aktywację płytek krwi, leukocytów, monocytów i proenzymów układu krzepnięcia.

Duży udział w tym zjawisku mają glikozoaminoglikany (głównie siarczan heparanu i siarczan dermatanu), które dzięki ujemnemu ładunkowi czynią powierzchnię śródbłonka niezwilżalną i chronią ją przed działaniem tlenowych rodników i innych czynników uszkadzających. Komórki śródbłonka syntetyzują również inhibitory enzymów krzepnięcia takie jak antytrombinę (AT), II kofaktor heparyny (IICH), inhibitor zewnątrzpochodnego toru krzepnięcia (TFPI) oraz inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1), które w razie pojawienia się we krwi takich enzymów proteolitycznych jak trombina, tkankowy (t-PA) czy urokinazowy (u-PA) aktywator plazminogenu lub ekspresji błonowego czynnika tkankowego (TF) mogą zostać zahamowane.

Komórki śródbłonka naczyń wspomagają także organizm człowieka w stanach niedokrzepliwości grożących krwawieniami lub w powikłaniach zakrzepowo-zatorowych, w których dochodzi do wzmożonej syntezy i uwalniania do krwi czynnika von Willebranda, zwiększającego adhezję krwinek płytkowych do śródbłonka lub podstawnej błony kolagenowej oraz nasilonej ekspresji czynnika tkankowego (TF) inicjującego krzepnięcie krwi w torze zewnątrzpochodnym. Komórki śródbłonka naczyń uczestniczą w mechanizmach fibrynolizy; syntetyzują aktywatory plazminogenu typu tkankowego i urokinazowego, które w razie zakrzepicy mogą aktywować znajdujący się w zakrzepie plazminogen i upłynniać obecną tam fibrynę.

Ważną rolę spełniają obecne na powierzchni komórek śródbłonka białka adhezyjne (selektyny E i P), integryny oraz adhezyny należące do nadrodziny immunoglobulin ułatwiające migrację komórek poza naczynia.

Duże znaczenie w czynności naczyń mają syntetyzowane i uwalniane ze śródbłonków substancje naczynioaktywne: rozszerzające naczynia: prostacyklina (PGI₂), tlenek azotu (NO), czynnik hiperpolaryzujący błony komórkowe (EDHF), bradykinina, histamina; zwężające naczynia: endoteliny (ET), tromboksan (TXA₂), czynnik aktywujący płytki (PAF).

Błona komórkowa komórki śródbłonka posiada liczne receptory wiążące trombinę jak trombomodulina (TM) czy serpentynowy jej receptor, receptory aktywatorów plazminogenu tkankowego i urokinazowego (u-PAR), receptory dla lipoprotein (LRP) wiążące także aktywatory plazminogenu oraz receptory wiążące kininogeny i pośredniczące w wiązaniu do błony komórkowej prekalikreiny (PK) lub XI czynnika krzepnięcia krwi - proenzymów biorących udział w wewnątrzpochodnym torze krzepnięcia krwi.

2. Hemostaza płytkowa.

2a. Dane ogólne o płytkach krwi.

Płytki krwi (trombocyty) są bezjądrzastymi elementami o średnicy 2 - 4 m. 5 - 10% stanowią płytki duże tzw. megatrombocyty, które są zazwyczaj płytkami młodymi, gdyż w miarę starzenia ich objętość ulega zmniejszeniu. Płytki krwi wytwarzane są w procesie tzw. trombopoezy w szpiku kostnym i częściowo w płucach. We krwi obwodowej znajdują się w ilości 120 - 350 x 10⁹/l (120.000 - 350.000/l). Czas ich życia wynosi około 7 do 10 dni, a ich usuwanie z krwi krążącej przez układ jednojądrzastych komórek fagocytujących związane jest ze zmianami w błonie płytkowej zachodzącymi w procesie starzenia się. We krwi krążącej znajduje się 70% całkowitej puli płytek a w śledzionie około 30%. Tworzenie płytek odbywa się przez fragmentację cytoplazmy megakariocytów.

Na zewnątrz płytek znajduje się bogata w glikoproteiny otoczka zawierająca m. in. receptory dla czynników aktywujących płytki i substancje niezbędne do reakcji płytkowych. W dwuwarstwowej fosfolipidowej błonie płytkowej, zachodzą reakcje z czynnikami krzepnięcia.

W cytoplazmie płytkowej występuje układ włókienkowych białek o różnym stopniu polimeryzacji, utrzymujących dyskowaty kształt płytki oraz umożliwiających podczas adhezji zmianę jej kształtu, tworzenie wypustek i wydzielanie substancji wewnątrzpłytkowych. Białka te stanowią 30 - 50% całkowitej masy płytkowej. W skład organelli płytkowych wchodzą ziarnistości alfa i ziarnistości gęste delta, lizosomy, mitochondria, aparat Golgiego i ziarna glikogenu. W organellach tych zachodzą różne procesy metaboliczne oraz magazynowane są różne białka, nukleotydy adeninowe, serotonina i jony wapnia. Do układu błon płytkowych należą kanaliki o dużej gęstości elektronowej. Znajdują się w nich enzymy przemiany kwasu arachidonowego oraz jony wapnia biorące udział w procesach kurczliwych. Substancje obecne we wnętrzu płytki przedostają się do otoczenia poprzez kanaliki łączące się z powierzchnią komórek.

2b. Udział płytek krwi w hemostazie.

Zasadnicze znaczenie płytek krwi polega na ich udziale w hemostazie pierwotnej. Już w pierwszych sekundach po uszkodzeniu śródbłonka naczyniowego płytki ulegają adhezji do warstwy podśródbłonkowej. W procesie tym biorą udział dwa białka: czynnik von Willebranda, którego receptorami są płytkowe glikoproteiny I b i IX oraz fibronektyna. Kontakt płytek z odsłoniętymi włóknami kolagenu powoduje ich aktywację. Płytki zmieniają swój kształt z dyskowatego na kulisty i tworzą wypustki cytoplazmatyczne. Dochodzi do uwolnienia na zewnątrz substancji zawartych w ziarnistościach płytek.

Z ziarnistości alfa uwalniane są m. in. fibrynogen, trombospondyna i płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), z ziarnistości gęstych m. in. ADP, ATP, serotonina, a z lizosomów m. in. glukoronidaza. W wyniku zmian konformacyjnych płytki i ujawnienia na jej powierzchni receptorów IIb/ IIIa dla fibrynogenu dochodzi do agregacji płytek. W miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej powstaje czop płytkowy.

Czynnikami aktywującymi płytki w stanach fizjologicznych oprócz kolagenu są przede wszystkim trombina, tromboksan A₂ i ADP, które wiążą się ze swoistymi receptorami. Mniejsze znaczenie dla procesu hemostazy w stanach fizjologicznych ma aktywacja płytek przez adrenalinę, serotoninę, wazopresynę i tzw. czynnik aktywujący płytki (PAF). Podczas uczynniania płytek m. in. przez trombinę i kolagen dochodzi do aktywacji wewnątrzpłytkowej przemiany kwasu arachidonowego do tromboksanu A₂ oraz uwolnienia endogennego ADP, które ten proces aktywacji potęgują. W procesie agregacji płytek wywołanej różnymi agonistami wspólnym mechanizmem jest przejście jonów Ca²⁺ z układu kanalików o dużej gęstości do cytoplazmy płytkowej oraz fosforylacja niektórych białek płytkowych.

Po związaniu z powierzchnią płytek czynnika V i Xa powstaje kompleks, zwany protrombinazą, który przekształca protrombinę w obecności jonów Ca²⁺ do trombiny. Utworzona przez trombinę fibryna, wzmacnia czop płytkowy i zapobiega wynaczynieniu krwi w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej.

3. Hemostaza osoczowa

Na hemostazę osoczową składają się białka obecne w osoczu a biorące udział w procesie krzepnięcia krwi, fibrynolizy i kininogenezy.

3a. Proces krzepnięcia krwi

Istotą procesu krzepnięcia krwi jest zamiana rozpuszczalnego białka osocza fibrynogenu (I) w przestrzenną sieć fibryny (włóknika) Ia. Za wykrzepianie fibrynogenu odpowiedzialna jest trombina (IIa).

Tabela 2 przedstawia niektóre właściwości czynników krzepnięcia (według M. Czokało-Plichty, Patofizjologia, red. S. Maślińskiego i J. Ryżewskiego, PZWL, W-wa 2002).

Czynnik	Masa cząsteczkowa	Stężenie W osoczu	T1/2 (dni)	Niezbędne stężenie %	Rola
I II III IV V VII VIII^a IX X XI XII XIII Prekalikreina HMWK kininogen o dużej masie cząsteczkowej	340 000 72 000 43 000 286 000 48 000 260 000 57 000 59 000 160 000 80 000 320 000 85 000 110 000	10 mol 1,2 mol - 20 nmol 10 nmol 1 nmol 70 nmol 140 nmol 60 nmol 500 nmol 78 nmol 450 nmol 640 nmol	1,5 - 6,3 3 - 0,5 0,25 0,5 1 2 2 - 3 1,5 7 - 14 2 5	10 - 25 40 - 5 - 20 5 - 45 25 25 15 - 25 10 - 25 1 - 3 - -	substrat proenzym kofaktor jony Ca^2+ kofaktor proenzym kofaktor proenzym proenzym proenzym proenzym proenzym proenzym kofaktor

^a Czynnik VIII występuje w osoczu w kompleksie z czynnikiem von Willebranda

Aktywacja protrombiny w trombinę może odbywać się 2 torami: zewnątrz i wewnątrzpochodnym.

Ryc.3. Schemat krzepnięcia krwi aktywowanego na drodze egzo- i endogennej.

Według obecnych poglądów czynnik tkankowy (tissue factor) - TF jest zasadniczym aktywatorem krzepnięcia krwi w torze zewnatrzpochodnym. Czynnik tkankowy jest przezbłonową glikoproteiną, obecną na powierzchni wielu komórek, w tym także nowotworowych. W niepobudzonych komórkach śródbłonka in vivo TF nie występuje, ale cytokiny i endotoksyny bakteryjne indukują jego syntezę i ekspresję na powierzchni błon komórkowych. Pobudzenie lub uszkodzenie śródbłonka naczyń odsłania TF, który łączy się z osoczowym czynnikiem VII w stosunku 1:1, tworząc stechiometryczny kompleks TF/VIIa. Powstaje w ten sposób aktywna postać czynnika VIIa o proteolitycznych własnościach w stosunku do czynników IX i X, które aktywuje do IXa i Xa. Czynnik VIIa nie ma bezpośredniego swoistego inhibitora a rolę tę w warunkach fizjologicznych spełnia inhibitor drogi zewnątrzpochodnej (Tissue Factor Pathway Inhibitor) - TFPI. Funkcja TFPI polega na hamowaniu czynnika Xa i wtórnej inaktywacji kompleksu TF/VIIa. Aktywny czynnik Xa aktywuje protrombinę do trombiny przy współudziale czynnika Va.

Tor wewnątrzpochodny krzepnięcia krwi jest drogą alternatywną dla toru zewnątrzpochodnego. Po uszkodzeniu komórek śródbłonka naczyń i odsłonięciu kolagenowej błony podstawnej dochodzi do aktywacji czynników kontaktu: prekalikreiny, czynnika XII i XI w obecności wysokocząsteczkowego kininogenu (HMWK).

Poprzez aktywację czynnika X w obecności aktywnego kofaktora, jakim jest czynnik VIII dochodzi do wspólnej drogi krzepnięcia krwi obejmującej trombinogenezę (aktywację protrombiny w trombinę i fibrynogenezę (przekształcenie fibrynogenu w fibrynę). Generowana trombina aktywuje płytki krwi, czynnik V, VIII, XIII i wykrzepia fibrynogen. Aktywny czynnik XIIIa stabilizuje i umacnia przez dodatkowe krzyżowe wiązania siarkowe, strukturę włóknika.

Układ krzepnięcia znajduje się pod kontrolą białek tworzących układy inhibitorowe. Jednym z licznych receptorów komórek śródbłonka jest trombomodulina (TM), błonowy receptor a także inhibitor dla generowanej we krwi in vivo trombiny. W kompleksie z trombomoduliną (TM/T) trombina traci swoje własności prokoagulacyjne (aktywacja płytek cz. V, VIII, XIII i wykrzepiania fibrynogenu) i nabiera właściwości przeciwzakrzepowych poprzez aktywację osoczowego białka C. Kompleks TM/T aktywuje białko „C” (PC) do jej formy aktywnej aPC, która w obecności białka S inaktywuje na drodze proteolitycznej czynniki Va i VIIIa. Hamuje ponadto inhibitor aktywatorów plazminogenu typu 1 (PAI-1), zwiększając w ten sposób aktywność tkankowego aktywatora plazminogenu a ogólnie rzecz biorąc aktywność fibrynolityczną krwi.

W inaktywacji przede wszystkim trombiny i czynnika Xa a także innych czynników krzepnięcia XIIa, XIa, IXa bierze udział antytrombina (AT), której aktywność wzmaga wielokrotnie obecność we krwi heparyny.

Wrodzone lub nabyte obniżenie poziomu AT poniżej 50% sprzyja powstawaniu powikłań zakrzepowo-zatorowym.

3b. Układ fibrynolizy.

Istotą procesu fibrynolizy jest upłynnianie fibryny (włóknika) głównie przez plazminę, ale także przez inne enzymy proteolityczne generowane we krwi, do produktów rozpadu (degradacji) fibryny - FDP (fibrin degradation products). Istnieje też pojęcie trombolizy, zjawiska występującego in vivo, które polega na trawieniu fibryny, obecnej w strukturze zakrzepu naczyniowego. W organizmie człowieka istnieje powolna samoistna tromboliza, częstsza w zakrzepach żylnych, albo tromboliza indukowana odpowiednim leczeniem głównie aktywatorami plazminogenu (streptokinazą, tkankowym lub urokinazowym aktywatorem plazminogenu), a także innymi lekami stosowanymi w zakrzepicy żylnej i tętniczej. Zastosowanie terapii fibrynolitycznej w zawałach serca znacznie zmniejszyło śmiertelność wśród leczonych tym sposobem pacjentów i od wielu lat jest leczeniem obowiązującym.

Układ fibrynolizy składa się z aktywatorów plazminogenu tkankowego (t-PA) i urokinazowego (u-PA), plazminogenu aktywowanego przez nie do plazminy, która rozkłada fibrynę, a generowana w dużym nadmiarze trawi również fibrynogen.

Mechanizmem regulującym nadmierną aktywację fibrynolizy są specyficzne substancje hamujące inhibitory aktywatorów plazminogenu przede wszystkim typu 1 znajdującego się w nadmiarze we krwi. Mniejsze znaczenie w warunkach prawidłowych mają inhibitory PAI-2 (syntetyzowany przez łożysko) i PAI-3 oraz alfa-2 antyplazmina (alfa-2AP) inhibitor plazminy. W stanach nadmiernej plazminogenezy i wyczerpaniu alfa-2AP, inhibitorem plazminy drugiego rzutu jest alfa-2-makroglobulina (alfa-2M).

Proces fibrynolizy jest zjawiskiem wtórnym wobec procesu krzepnięcia krwi. Generowana we krwi trombina poza wykrzepianiem fibrynogenu do fibryny, pobudza komórki śródbłonka naczyń do syntezy a przede wszystkim do sekrecji t-PA, który adsorbując się na zakrzepie aktywuje obecny tam plazminogen do plazminy, rozkładającej włóknik. Składniki układu fibrynolizy i niektóre ich właściwości przedstawiono na tabeli 3.

Tabela 3. Główne składniki układu fibrynolizy (według M. Czokało-Plichty, Patofizjologia, red. S. Maślińskiego i J. Ryżewskiego, PZWL, W-wa 2002).

Substancje układu fibrynolizy	Skrót	Masa cząsteczkowa D	Stężenie w osoczu	Okres połowicznego zaniku
Tkankowy aktywator plazminogenu Urokinazowy aktywator plazminogenu Inhibitory aktywatorów plazminogenu 1 2 3 Czynnik XII Prekalikreina Plazminogen 2-antyplazmina	t-PA u-PA PAI-1 PAI-2 PAI-3 XII PK 2AP	68 000 54 000 52 000 46 000 - 70 000 57 000 80 000 85 000 92 000 70 000	70 pmol 150 pmol 1 nmol 100 pmol 35 nmol 375 nmol 450 mol 2 mol 1 pmol	4 min 8 min 20 min 2 dni 2 dni 2,2 dnia 2,2 dnia

Ryc4

Przekształcanie plazminogenu w plazminę przebiega dwoma drogami: torem zewnątrz i wewnątrzpochodnym pokazanym na rycinie 2.

Temat XVII. Skazy krwotoczne

Maria Kotschy

Definicja

Mianem skazy krwotocznej określa się skłonność do krwawień w obręb tkanek (np. skóry i błon śluzowych), narządów (np. nosa, stawów) oraz układów (np. pokarmowego, moczowo-płciowego, ośrodkowego układu nerwowego).

Podział

Skazy krwotoczne, zgodnie z udziałem w procesie hemostazy różnych mechanizmów, dzielimy na:

1. skazy naczyniowe,

2. skazy płytkowe,

3. skazy osoczowe (obejmujące zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi i fibrynolizy),

4. skazy mieszane (złożone)

Każdy rodzaj skazy może być uwarunkowany genetycznie lub może mieć charakter nabyty (wtórny). W wielu nabytych skazach krwotocznych dochodzi zarówno do zmian w obrębie drobnych naczyń krwionośnych, płytek krwi i procesu krzepnięcia. W przebiegu wielu chorób np. w ostrej białaczce, aplazji szpiku czy marskości wątroby może występować skaza krwotoczna maskująca właściwy obraz choroby.

Objawy kliniczne

Skazy krwotoczne pochodzenia naczyniowego i płytkowego różnią się w obrazie klinicznym zasadniczo od skaz osoczowych spowodowanych zaburzeniami krzepnięcia krwi. W przebiegu skaz naczyniowych i płytkowych najczęściej występują wybroczyny, sinice i wylewy podskórne a także krwawienia z nosa i z dróg rodnych, pojawiające się na ogół bezpośrednio po urazie i dające się dość łatwo opanować miejscowym uciskiem.

W skazach spowodowanych zaburzeniami hemostazy osoczowej dominują wylewy domięśniowe, dostawowe, duże krwawienia pourazowe występujące później, po kilku lub kilkudziesięciu godzinach od urazu. Są trudne do miejscowego opanowania.

Skaza krwotoczna może być jawna lub utajona tj. taka, która ujawnia się dopiero po zadziałaniu czynnika sprawczego (urazu, usunięcia zęba, zabiegu chirurgicznego, zakażenia lub leków).

Badanie laboratoryjne

Ustalenie dokładnej przyczyny skazy krwotocznej umożliwia przeprowadzenie badań układu hemostazy. Najpierw wykonuje się testy podstawowe (tzw. skriningowe) określając liczbę płytek krwi, czas krwawienia, czasy krzepnięcia osocza: protrombinowy, kaolinowo-kefalinowy (aPTT) i poziom fibrynogenu (często jakościowo określanego pomiarem czasu trombinowego osocza). Następnie dokonuje się oceny aktywności czynników krzepnięcia.

Naczyniowe skazy krwotoczne

Są związane z zaburzeniami budowy i czynności drobnych naczyń krwionośnych - tętniczek, naczyń włosowatych i małych naczyń żylnych. Dzielimy je na: wrodzone i nabyte.

A. Wrodzone naczyniowe skazy krwotoczne.

1. Choroba Rendu-Ostera (wrodzona naczyniakowość krwotoczna)

Charakteryzuje się wrodzonym zaburzeniem budowy ściany naczyniowej. W obrębie błony śluzowej nosa i jamy ustnej i innych odcinkach przewodu pokarmowego występują czerwone, okrągłe zmiany o średnicy 1 - 3 mm blednące pod wpływem ucisku. U 80% chorych występują krwawienia z nosa pojawiające się w wieku pokwitania i nasilające się w starszym wieku.

2. Zespół Marfana

Zespół ten charakteryzuje się zaburzeniem struktury kolagenu, powodującym jego zwiększoną rozpuszczalność. Wzrasta wydalanie hydroksyproliny z moczem. Chorobę dziedziczy się autosomalnie dominująco. U chorych występują długie pająkowate kończyny często z wadami budowy klatki piersiowej i układu sercowo-naczyniowego.

3. Zespół Ehlersa-Danlosa

Jest to rzadko występujące (1:200.000) wrodzone zaburzenie tkanki łącznej, polegające na niedoborze okołonaczyniowego kolagenu i zwiększeniu liczby włókien elastycznych. Skóra jest rozciągliwa. Zakres ruchów w stawach jest nadmiernie zwiększony. Chorzy z tym zespołem występowali dawniej w cyrkach jako tzw. ludzie z gumy.

B. Nabyte naczyniowe skazy krwotoczne

Patogeneza

Nabyte plamice naczyniowe mają związek:

1. ze stanem zapalnym naczyń, zwiększającym ich przepuszczalność (np. zakażenia),

2. procesami immunologicznymi (przeciwciała lub kompleksy odkładające się w obrębie naczyń),

3. zaburzeniami syntezy lub niszczeniem włókien kolagenowych wchodzących w skład ściany naczyniowej.

Badania laboratoryjne

W naczyniowych skazach krwotocznych badania laboratoryjne układu hemostazy nie wykazują zazwyczaj odchyleń od normy w zakresie testów dotyczących płytek krwi, osoczowych czynników krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Może niekiedy występować dodatni objaw opaskowy (Rumpel-Leede'go) lub dodatni test aspirynowy (pomiar czasu krwawienia po zażyciu aspiryny).

Do nabytych skaz należy:

1/ zespół Schönleina-Henocha,

2/ plamice w przebiegu zakażeń, polekowe, starcze,

3/ plamice w nadczynności kory nadnercza,

4/ plamica w gnilcu (awitaminoza C) oraz

5/ plamica ortostatyczna.

Ad1. Zespół Schönleina-Henocha

Patogeneza

Jest plamicą alergiczną, u podłoża której leży zjawisko autoimmunizacji. Po przebytym zakażeniu występuje stan zapalny naczyń ze zwiększoną ich przepuszczalnością.

Objawy kliniczne

Początek choroby jest nagły. Występują objawy skórne, stawowe, brzuszne i nerkowe. Na wyprostnych powierzchniach kończyn, szczególnie dolnych ale także i górnych, występują symetryczne wybroczyny.

Badania dodatkowe

Nie stwierdza się odchyleń od normy w badaniach hemostazy. Można natomiast stwierdzić dodatni odczyn opaskowy. U chorych stwierdza się często w surowicy krwi czynnik reumatoidalny oraz kompleksy immunologiczne, w skład których wchodzi przede wszystkim IgA. Często objawy ustępują samoistnie.

Leczenie

Przy współistnieniu zmian nerkowych podejmuje się leczenie immunosupresyjne.

Płytkowe skazy krwotoczne.

Patogeneza

Płytkowe skazy krwotoczne mogą mieć związek:

1. z nieprawidłową liczbą płytek krwi - małopłytowości lub

2. z zaburzeniami czynności płytek krwi - trombocytopatie

1. Małopłytkowości. (trombocytopenie)

Są najczęstszą przyczyną skaz krwotocznych. Mogą być samodzielną chorobą lub objawem innych schorzeń lub zespołów.

Podział małopłytkowości ze względu na mechanizm powstawania.

Małopłytkowości mogą być uwarunkowane:

a/ zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi,

b/ nieprawidłowym ich rozmieszczeniem (sekwestracją),

c/ nadmiernym ich niszczeniem lub

d/ nadmierną utratą płytek krwi np. przy krwotokach.

Objawy kliniczne.

Kliniczne objawy krwotocznej skazy małopłytkowej są podobne, niezależnie od ich przyczyny. Małopłytkowość rzędu 30 - 100 x 10⁹/l może przebiegać bezobjawowo z tendencją do siniaczenia po niewielkich urazach i krwawieniu z dziąseł np. po myciu zębów. Liczba płytek 30 x 10⁹/l stanowi tzw. „minimum” hemostatyczne, przy którym może już dojść do samoistnych krwawień. Skaza krwotoczna ma charakter skórno-śluzówkowy. Na skórze głównie kończyn dolnych i tułowia oraz na śluzówkach jamy ustnej występują wybroczyny i podbiegnięcia krwawe, krwawienia z nosa, dziąseł, dróg rodnych, przewodu pokarmowego i najbardziej niebezpieczne do ośrodkowego układu nerwowego.

1. Małopłytkowości uwarunkowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi.

Przyczyną może być uszkodzenie szpiku, w tym układu płytkotwórczego przez różnorodne czynniki: leki (immunosupresyjne, cytostatyki), związki chemiczne (benzen), promieniowanie jonizujące, zakażenia wirusowe np. HIV, czynniki immunologiczne i inne.

Małopłytkowość może występować także jako wynik wyparcia układu płytkotwórczego przez procesy rozrostowe (białaczki, szpiczak mnogi, uogólnione chłoniaki oraz przerzuty nowotworów do szpiku). Przyczyną może być także brak witaminy B₁₂, kwasu foliowego czy żelaza.

b. Małopłytkowości wywołane zwiększonym obwodowym niszczeniem płytek.

Immunologiczne: samoistna plamica małopłytkowa, małopłytkowość poprzetoczeniowa, toczeń rumieniowaty układowy, chłoniaki złośliwe

Nieimmunologiczne: zakażenia, rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe, zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa

Najczęstszą przyczyną małopłytkowości wywołanej zwiększonym obwodowym niszczeniem płytek jest tło immunologiczne. Przeciwciała przeciwpłytkowe (głównie klasy IgG, rzadziej IgM) prowadzą do przyspieszonego niszczenia opłaszczonych płytek i skracają ich czas przeżycia nawet do kilku godzin.

Rodzaje małopłytkowości

1a. Małopłytkowość samoistna

Ostra postać małopłytkowości.

Występuje głównie u dzieci zimą lub na wiosnę po przebyciu wirusowej infekcji. Choroba rozpoczyna się nagle uogólnioną skazą krwotoczną (wybroczyny skórne, krwawienie z dziąseł, nosa i przewodu pokarmowego). We krwi występują przeciwciała wolne lub związane z płytkami. Szpik zawiera zwiększoną liczbę megakariocytów z zaburzeniami czynności płytkotwórczej. U 80% chorych dochodzi do samoistnego wyleczenia.

Postać przewlekła małopłytkowości.

Obserwuje się ją głównie u dorosłych, 4 razy częściej u kobiet. Nasilenie skazy bywa różne. Najczęściej występują wybroczyny na skórze i błonach śluzowych. Liczba płytek w granicach 30 - 100 x 10⁹/l. Na płytkach i lub w surowicy występują przeciwciała przeciwpłytkowe. Megakariocyty szpiku zachowują się tak jak w postaci ostrej. Niebezpieczne dla życia w obu postaciach są wylewy do ośrodkowego układu nerwowego. W leczeniu obu postaci stosuje się glikokortikoidy.

1b. Małopłytkowości polekowe.

Wiele leków (najczęściej stosowanie chinidyny, chininy, sulfonamidów, soli złota) może wywołać małopłytkowość na tle immunologicznym. Lek lub jego metabolity działają jako hapten i po związaniu z glikoproteinami błony płytkowej lub białkami osocza powstaje neoantygen stymulujący syntezę przeciwciał. Rozpoznanie polekowej małopłytkowości jest możliwe po stwierdzeniu niewystępowania skazy przed zastosowaniem leku, ujawnieniu się jej po 1-2 tygodniach jego stosowania oraz jej ustąpieniu po odstawieniu leku.

1c. Małopłytkowość poprzetoczeniowa.

Występuje zwykle u kobiet, które otrzymywały transfuzję w czasie ciąży. Po przetoczeniu masy płytkowej lub erytrocytarnej 5 - 8 dnia występują objawy skazy ze szczególnie niebezpiecznymi krwawieniami śródczaszkowymi (l. płytek < 10 x 10⁹/l). Małopłytkowość ta jest spowodowana przez swoiste alloprzeciwciała przeciwpłytkowe obecne w surowicy krwi, natomiast na płytkach krwi chorego nie można stwierdzić odpowiadającego im antygenu. Leczeniem z wyboru jest podawanie dożylnie immunoglobulin (1g/kg m.c./dobę) lub mniej aktywna plazmofereza.

1d. Zakrzepowa plamica małopłytkowa.

Choroba występuje rzadko. Związana jest z obecnością w mikrokrążeniu rozsianych zakrzepików, głównie utworzonych z płytek, będących przyczyną małopłytkowości ze zużycia. Towarzyszy jej niedokrwistość mikroangiopatyczna oraz niedokrwienie i niedotlenienie tkanek i narządów. Najczęstszymi przyczynami tego zespołu są infekcje bakteryjne i wirusowe, leki i ciąża. Do częstych objawów klinicznych poza małpłytkowością i niedokrwistością należą zaburzenia neurologiczne, uszkodzenie nerek oraz gorączka. Śmiertelność sięga 20 - 40%. Przyczyną powstawania zakrzepów w mikrokrążeniu jest uszkodzenie komórek śródbłonka i obecność wielkich multimerów czynnika von Willebranda, które łącząc się z glikoproteinami płytek (Ib/IX, V, IIb/IIIa) powodują ich agregację. We krwi stwierdza się autoprzeciwciało przeciw wytwarzanej w wątrobie metaloproteinazie ADAMS 13, która trawi multimer von Willebranda. W okresie zdrowienia przeciwciało to zanika i struktura czynnika von Willebranda wraca do normy. Przy przewlekłej postaci stwierdza się predyspozycję rodzinną.

1e. Zespół hemolityczno-mocznicowy.

Objawy: ostra niewydolność nerek, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość. Uważa się, że zespół ten występujący u dzieci poniżej 4 lat jest jedną z postaci zakrzepowej plamicy małopłytkowej, której objawy ograniczają się przede wszystkim do naczyń nerek. Uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń przez różne czynniki chorobotwórcze zmienia ich właściwości antygenowe co powoduje powstawanie przeciwko nim autoprzeciwciał. Przez uszkodzony śródbłonek przedostają się do krążenia nerkowego wielkie multimery czynnika von Willebranda, które wiążąc się z glikoproteinami płytek krwi powodują miejscowe tworzenie się agregatów płytkowych zamykających światło naczyń. Stężenie osoczowe metaloproteinazy ADAMS 13 trawiącej czynnik von Willebranda jest prawidłowe.

2. Trombocytopatie.

Trombocytopatie polegają na zaburzeniach czynności płytek charakteryzujących się występowaniem skazy krwotocznej i przedłużonego czasu krwawienia. Są spowodowane wrodzonym lub nabytym defektem funkcji hemostatycznych płytek krwi.

A/ Wrodzone:

zaburzenie adhezji płytek (choroba Bernarda-Souliera), zaburzenie agregacji płytek (trombastenia Glanzmanna), zaburzenia w zakresie uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych, choroba puli magazynowej (niedobór gęstych ziarnistości), zespół szarych płytek (niedobór alfa ziarnistości).

B/ Nabyte: polekowe, w mocznicy, w przewlekłych zespołach mieloproliferacyjnych, w gammapatiach monoklonalnych, w chorobach wątroby.

Osoczowe skazy krwotoczne

Skazy osoczowe są spowodowane brakiem czynnika krzepnięcia, zmiejszeniem jego ilości we krwi albo obecnością nieaktywnego białka. Skazy można podzielić na postaci : A. wrodzone i B. nabyte

A. Wrodzone skazy osoczowe

Podłożem patogenetycznym wrodzonych skaz krwotocznych jest w większości przypadków zaburzona synteza jednego czynnika krzepnięcia manifestująca się przede wszystkim jego niedoborem lub nieprawidłową budową cząsteczki.

Występowanie wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych.

Pod względem częstości występowania, a może ze względu na ciężkość choroby, pierwsze miejsce wśród wrodzonych skaz krwotocznych zajmuje choroba von Willebranda, następnie hemofilia A, hemofilia B i hipokonwertynemia (niedobór czynnika VII). Inne wrodzone defekty krzepnięcia należą do rzadkości.

1. Hemoflie

Definicja

Hemofilia A polega na wrodzonym braku lub niedoborze VIII czynnika krzepnięcia krwi, zwanym globuliną (czynnikiem) przeciwhemofilową A, a hemofilia B na niedoborze IX czynnika krzepnięcia tj. globuliny przeciwhemofilowej B.

Częstość występowania

Częstość występowania hemofilii w Polsce ocenia się na 1:16.000 mieszkańców. Według Łopaciuka (1981) obydwa rodzaje hemofilii stanowią 87% wszystkich przypadków wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi, a stosunek częstości występowania hemofilii A do B wynosi jak 6:1. W Wielkiej Brytanii hemofilię B nazywa się chorobą „Christmas” od nazwiska chorego, u którego wykryto ten niedobór.

Dziedziczenie

Oba rodzaje hemofilii A i B dziedziczą się jako cechy recesywne, sprzężone z chromosomem X. Hemofilia występuje u mężczyzn a kobiety są jej przenosicielkami. Kobieta przenosicielka jest heterozygotą, gdyż tylko w jednym z jej dwóch chromosomów X znajduje się gen hemofilii. Wśród potomstwa hemofilika i zdrowej kobiety, wszystkie córki będą przenosicielkami, zaś wszyscy synowie będą zdrowi i nie przekażą choroby żadnemu z potomków. W około 30% przypadków hemofilia A występuje sporadycznie tj. po pierwszy raz w danej rodzinie.

Obraz kliniczny

Oba rodzaje hemofilii maja taki sam obraz kliniczny a jego ciężkość zależy od stopnia niedoboru odpowiedniego czynnika. W zależności od poziomu białka niedoborowego wyróżnia się w hemofiliach:

a/ ciężką postać hemofilii (cz. VIII lub IX <1%),

b/ umiarkowaną (1-5%),

c/ łagodną (>5%).

Hemoflilia (zarówno A jak i B) charakteryzuje się nasilonymi krwawieniami występującymi zazwyczaj samoistnie lub pod wpływem różnorodnych urazów lub zabiegów (np. chirurgicznych). Krwawienia pod postacią wylewów podskórnych, domięśniowych i dostawowych, które występują najczęściej do stawów kolanowych i łokciowych, powodują obrzęk, ograniczenie ruchomości stawu, prowadząc w efekcie do trwałych uszkodzeń w układzie kostnostawowym (tzw. artropatie hemofilowe).

U chorych z umiarkowaną postacią hemofilii krwawienia występują rzadziej i są mniej nasilone. Chorzy z łagodną postacią hemofilii często nie wiedzą o istnieniu skazy krwotocznej, która ujawnia się przypadkowo np. po usunięciu zęba lub po zabiegu operacyjnym. Zabiegi chirurgiczne powinny być przeprowadzane po uzupełnieniu niedoborowego czynnika VIII lub IX. Należy zwrócić uwagę, że wśród przyczyn zgonów chorych na hemofilię pierwsze miejsce zajmują krwawienia śródczaszkowe, występujące u 2 - 8% hemofilików, głównie dzieci.

Badania laboratoryjne.

Podstawowym badaniem, występującym zarówno hemofilii A jak i B jest przedłużony czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT). Przedłużony czas krzepnięcia krwi pełnej występuje przede wszystkim w ciężkiej postaci hemofilii. Po stwierdzeniu przedłużonego aPTT u chorego podejrzanego o hemofilię należy oznaczyć poziom czynników VIII i IX w osoczach niedoborowych w te białka (tj. w osoczach ciężkiej hemofilii A i B). U chorych z ciężką postacią hemofilii szczególnie typu A należy wykluczyć obecność krążących antykoagulantów. We krwi chorych na hemofilię stwierdza się prawidłową liczbę płytek krwi, prawidłowy czas krwawienia i prawidłowy czas protrombinowy.

Leczenie.

W okresie krwawienia leczenie hemofilii polega na dożylnym podawaniu preparatów brakującego czynnika krzepnięcia krwi. Jako źródło czynnika VIII najczęściej stosuje się świeżo mrożone osocze, kriopecypitat, koncentraty uzyskane z osocza lub na drodze inżynierii genetycznej. Wszystkie preparaty są obecnie odpowiednio preparowane, aby uniemożliwić wtórne zakażenia wirusowe (wzw typu B i C oraz HIV). Rodzaj krwawienia i jego nasilenie decydują o wielkości stosowanej dawki czynnika VIII. Ważnym elementem leczenia hemofilików jest rehabilitacja ortopedyczna.

2. Choroba von Willebranda.

Definicja

Istotą choroby von Willebranda jest niedobór, brak lub nieprawidłowa budowa czynnika von Willebranda (vWf).

Występowanie i dziedziczenie

Uważa się, że choroba ta zajmuje w Polsce pierwsze miejsce po hemofilii A. Wydaje się jednak, że występuje częściej, lecz chorzy z tym niedoborem nie są rejestrowani. vWf występuje pod postacią multimerów o różnej masie cząsteczkowej. W procesie hemostazy najbardziej aktywne są wielkocząsteczkowe multimery. Choroba von Willebranda dziedziczy się autosomalnie, dominująco lub recesywnie, występuje zarówno u kobiet jak i u mężczyzn

Podział

W 1994 roku zaproponowano obecnie obowiązującą klasyfikację choroby von Willebranda.

Typ 1 jest najczęstszą i najbardziej łagodną postacią choroby von Willebranda. Występuje u 80% chorych. W tym typie obserwuje się niedobór VWf i czynnika VIII.

Typ 2 (podtypy A i B) rozpoznawany jest u 20% chorych. W podtypie 2A brak jest wielkocząsteczkowych multimerów a w podtypie 2B występuje równocześnie małopłytkowość.

Typ 3 jest najcięższą postacią tej choroby występującą bardzo rzadko. W tym typie stwierdza się brak lub śladowe ilości osoczowego i płytkowego vWF oraz wtórny niedobór czynnika VIII na poziomie 2 - 10% normy.

Obraz kliniczny choroby.

U chorych występują krwawienia charakterystyczne dla zaburzeń hemostazy pierwotnej (defekt płytkowo-włośniczkowy) jak i zaburzenia krzepnięcia krwi. Osoby z tą skazą należące do typu 1, krwawią z nosa i występuje u nich skłonność do powstawania pourazowych sińców, szczególnie na kończynach. Kobiety mogą mieć przedłużające się miesiączki. Występowanie krwawień po ekstrakcji zębów lub zabiegach operacyjnych może być dopiero podstawą do rozpoznania skazy. W typie 2 a szczególnie ciężkim 2B krwawienia ujawniają się już w dzieciństwie i są bardziej obfite. Klinicznie mogą przypominać hemofilię.

Badania laboratoryjne

Laboratoryjnie chorobę tę rozpoznaje się na podstawie:

a. przedłużonego czasu krwawienia,

2. obniżonego stężenia czynników vWf i VIII,

3. zmniejszonej agregacji płytek krwi pod wpływem ristocetyny,

4. czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) może być przedłużony lub prawidłowy.

Leczenie

Jest podobne jak w hemofilii A. Stosuje się świeżo mrożone osocze, krioprecypitat i koncentraty czynnika VIII zawierające czynnik vWf.

3. Niedobór czynnika VII. Hipokonwertynemia.

Występowanie i dziedziczenie

Częstość jej występowania ocenia się na 1:500.000. Choroba ta dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

Obraz kliniczny

Charakteryzuje się krwawieniami z nosa, łatwym powstawaniem sińców, u kobiet obfitymi miesiączkami oraz krwawieniami po usunięciu zębów.

Badania laboratoryjne

W hipokonwertynemii występuje przedłużony czas protrombinowy i niedobór czynnika VII przy prawidłowym czasie kaolinowo-kefalinowym.

Leczenie

Ze względu na krótki okres półtrwania cz. VII (4 - 6 godzin) w krwawieniach należy przetaczać osocze mrożone lub koncentraty czynnika VII kilkakrotnie w ciągu dnia.

B/ Nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi.

Definicja

W przeciwieństwie do wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych, które są z reguły spowodowane niedoborem jednego czynnika krzepnięcia, skazy krwotoczne nabyte mają charakter złożony i wiążą się najczęściej z niedoborem wielu czynników krzepnięcia a czasem są skojarzone z zaburzeniami płytek krwi lub naczyń.

Przyczyny

Nabyte skazy krwotoczne mogą być spowodowane:

a. zaburzoną syntezą czynników krzepnięcia krwi (choroby wątroby, awitaminoza K),

b. wzmożonym zużyciem lub niszczeniem czynników krzepnięcia (zespoły DIC, enzymy proteolityczne),

3. unieczynnieniem czynników krzepnięcia przez antykoagulanty (inhibitory).

Objawy kliniczne

Na ogół skaza krwotoczna na tle nabytych zaburzeń krzepnięcia ma łagodniejszy przebieg niż np. hemofilia. Wyjątkiem są gwałtowne krwotoki w powikłaniach położniczych i chirurgicznych wywołanych zespołem śródnaczyniowego wykrzepiania, chorobą krwotoczną noworodków, czy przedawkowaniem stosowanych w leczeniu zakrzepic antykoagulantów (heparyny i doustnych antykoagulantów - pochodnych dikumarolu czy indandionu).

1. Nabyte skazy krwotoczne w chorobach wątroby i niedoborze witaminy K.

1a. Choroby wątroby

Wątroba pełni ważną rolę w regulacji procesów krzepnięcia krwi i fibrynolizy. Syntetyzuje wiele białek: I, II, V, VII, IX, X, XI, XII, PK, WK, antytrombinę, plazminogen, alfa-2 antyplazminę, oczyszcza krew z aktywnych czynników krzepnięcia, aktywatorów plazminogenu oraz produktów rozpadu fibryny.

W chorobach wątroby może dochodzić:

1. do zmniejszonej syntezy białek osoczowych krzepnięcia i fibrynolizy,

2. przyspieszonego ich rozpadu,

3. wytwarzania nieprawidłowych białek,

4. upośledzonego oczyszczania aktywnych form białek osoczowych,

5. zmniejszenia liczby płytek krwi lub ich jakościowych zmian.

1b. Niedobór witaminy K

Patogeneza

Zaburzenie syntezy czynników krzepnięcia przez wątrobę może być spowodowane niedoborem witaminy K, która jest niezbędna w końcowym okresie syntezy protrombiny oraz czynników VII, IX i X do potranslacyjnej biosyntezy kwasu glutaminowego obecnego w tych czynnikach. Źródłem witaminy K w organizmie człowieka jest pokarm roślinny oraz bakterie flory bakteryjnej przewodu pokarmowego. Witamina K rozpuszcza się w tłuszczach i wchłania w obecności kwasów tłuszczowych.

Do najważniejszych przyczyn jej niedoboru należą:

1. jałowy przewód pokarmowy i zaburzenia wchłaniania (noworodki),

2. niszczenie flory bakteryjnej (sulfonamidy, antybiotyki),

3. zaburzenia wydzielania żółci oraz

4. leczenie doustnymi antykoagulantami (pochodne dikumarolu i indandionu).

Objawy kliniczne

W niedoborze czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X) występuje skłonność do siniaczenia, krwawienia śluzówkowe, z przewodu pokarmowego oraz krwiomocz.

Leczenie

W leczeniu stosuje się domięśniowo lub dożylnie preparaty witaminy K. 1

1c. Choroba krwotoczna noworodków związana jest z niedoborem witaminy K.

U 0,1 - 1% noworodków obniżenie czynników zespołu protrombiny jest tak duże, że drugiego lub trzeciego dnia życia występuje skaza krwotoczna manifestująca się podskórnymi wylewami krwi, smolistym stolcem oraz krwawieniem do ośrodkowego układu nerwowego.

2. Krążące antykoagulanty

Definicja

Krążące antykoagulanty są immunoglobulinami, skierowanymi przeciw jednemu z czynników krzepnięcia, przy czym większość z nich stanowią inhibitory czynnika VIII.

Występowanie

Inhibitory czynnika VIII występują najczęściej:

a. w przebiegu leczenia substytucyjnego hemofilii

b. u kobiet w okresie pierwszych miesięcy po porodzie

c. oraz w chorobach o podłożu immunologicznym.

Badania laboratoryjne

Za obecnością antykoagulanta czynnika VIII przemawia znacznie przedłużony czas kaolinowo-kefalinowy badanego osocza i mieszaniny tego osocza z równą ilością osocza prawidłowego po 30 minutach inkubacji w temperaturze 37°C. Inhibitory innych czynników krzepnięcia występują bardzo rzadko.

Leczenie

Leczenie polega na stosowaniu leków immunosupresyjnych: glikokortikosteroidów, cytostatyków lub dożylnie immunoglobulin.

3. Nabyta skaza krwotoczna występuje także w zespołach śródnaczyniowego wykrzepiania.

Temat XVIII. Zakrzepica. Trombofilia.

Maria Kotschy

Dane ogólne

U zdrowego człowieka, dzięki naczyniowym i osoczowym mechanizmom antykoagulacyjnym krew krąży w nieuszkodzonych naczyniach w stanie płynnym. Uszkodzenie śródbłonka naczyń, aktywacja płytek i/lub procesu krzepnięcia krwi przez różne czynniki chorobotwórcze prowadzi do powstania w naczyniach krwionośnych zakrzepu.

Definicja

Zakrzep jest utworzony przez usieciowaną fibrynę, w oczkach której znajdują się elementy morfotyczne krwi i/lub przez skupisko zagregowanych płytek krwi. W rozwoju zakrzepu uczestniczą te same mechanizmy jak w powstawaniu czopu hemostatycznego hamującego krwawienie. W przeciwieństwie do niego zakrzep jest strukturą dynamiczną, ulegającą stałemu narastaniu i rozpuszczaniu. Zakrzep może być przyścienny lub może całkowicie zamykać światło naczynia, utrudniając lub uniemożliwiając przepływ krwi.

1.Ze względu na lokalizację odróżniamy zakrzepy:

a/ żylne

b/ tętnicze.

1a. Zakrzepy żylne

Są to tzw. zakrzepy czerwone o luźniejszej budowie niż zakrzepy tętnicze, mniejszym związku ze ścianą naczyniową, łatwiejsze do upłynnienia. Niebezpieczeństwo groźnych dla życia powikłań, związane jest z odrywaniem się fragmentów zakrzepów tzw. zatorów i ich wędrówką do rozgałęzień tętnicy płucnej, powodujących zawały płuc, a przy niedrożności dużych odgałęzień tętnicy płucnej, mogą one prowadzić do śmierci.

Występowanie.

Zakrzepicę żylną i związane z nią powikłania nazywamy obecnie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. W USA z powodu tej choroby hospitalizowanych jest rocznie 300.000-600.000 chorych, z których około 50.000 umiera. W Polsce brak jest takich danych. Choroba ta częściej występuje u ludzi starszych.

Przyczyny.

Do wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej predysponują:

a/ wszelkiego rodzaju urazy,

b/ zabiegi operacyjne szczególnie ortopedyczne,

c/ nowotwory złośliwe,

d/ choroby serca,

e/ długotrwałe unieruchomienie,

f/ poród, połóg, leczenie estrogenami,

g/ otyłość i przebyte zakrzepice.

1b. Zakrzepy tętnicze

Mają barwę białawą, szczególnie ich przednia część, gdyż zbudowane są w przeważającej części z płytek krwi. Mają bardziej zbitą strukturę i są trudniejsze do upłynnienia. Zakrzepy tętnicze powodują niedokrwienie tkanek i narządów.

Rudolf Virchow już w 1855 roku podał trzy zasadnicze przyczyny zakrzepicy naczyniowej:

a. zmiany w przepływie krwi,

b. uszkodzenie ściany naczyniowej,

c. zmiany w składzie samej krwi.

Zmiany w przepływie krwi polegają na zmianach reologicznych tj. strukturalno mechanicznych właściwościach naczyń i krwi np. na zwolnieniu przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych (szczególnie przy ich podziale) oraz na zagęszczeniu krwi i zwiększonej jej lepkości.

Mechanizmem zapłonowym w powstawaniu zakrzepów naczyniowych, szczególnie tętniczych jest przede wszystkim uszkodzenie ściany naczyniowej przez:

a. proces miażdżycowy,

b. nadciśnienie tętnicze,

c. endotoksyny bakteryjne i wirusy,

d. tlenek węgla, nadtlenki lipidowe,

e. kompleksy immunologiczne,

f. hiperhomocysteinemię.

Czynnikami inicjującymi zakrzepicę zarówno żylną jak i tętniczą mogą być także zagęszczenie krwi jak i zaburzenia hemostazy płytkowej i osoczowej:

a. nadkrwistość (>6,0 x 10¹²/l),

b. nadpłytkowość (>600 x 10⁹/l) lub zwiększona aktywność płytek,

c. hiperfibrynogenemia (> 5g/l),

d. wzrost aktywności czynnika VII,

e. obniżenie aktywności fibrynolitycznej.

2. Trombofilia.

U wielu chorych (według niektórych statystyk nawet u ~ 50%) szczególnie młodszych przed 45 rokiem życia nie udaje się ustalić związku przyczynowego między zakrzepicą a chorobą podstawową czy leczeniem. Często zakrzepy u młodych osób pojawiają się jakby bez uchwytnej przyczyny. Intensywne badania doświadczalne i kliniczne wykazały, że przyczyną zakrzepicy przede wszystkim u ludzi młodych mogą być wrodzone lub nabyte zaburzenia hemostazy osoczowej. Dla tych zaburzeń wprowadzono nazwę trombofilie.

Trombofilia oznacza wrodzone lub nabyte zaburzenia hemostazy usposabiające do występowania zakrzepicy.

W trombofilii zakrzepica jest najczęściej następstwem zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami sprzyjającymi aktywacji krzepnięcia a naturalnymi układami antykoagulacyjnymi krwi. Mimo, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest najczęstszym przejawem tych defektów, u wielu osób występują także zakrzepy tętnicze.

Występowanie.

Badania przeprowadzone w 37 holenderskich szpitalach wykazały, że na 100.000 mieszkańców przypada 40 osób z rodzinną trombofilią. Jej częstość występowania jest zatem pięciokrotnie większa niż w hemofilii.

A. Wrodzona trombofilia

Wieloletnie obserwacje chorych w wielu krajach wykazały, że w niektórych rodzinach zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna występują znacznie częściej, niż w ogólnej populacji. Rodzinne występowanie zakrzepicy wskazało na możliwość udziału czynników genetycznych w jej rozwoju.

Przyczyny.

Najczęściej występujące przyczyny wrodzonej trombofilii to:

1. niedobór antytrombiny (dawniej zwaną antytrombiną III),

2. niedobór białka C i S,

3. oporność czynnika V na aktywne białko C (aPC-R),

4. mutacje genu protrombiny.

Opisywane są także inne rzadko występujące lub prawdopodobne przyczyny trombofilii:

Prawdopodobne przyczyny trombofilii:

• dysfibrynogenemia,

• dysplazminogenemia,

• zwiększenie we krwi zawartości glikoproteiny bogatej w histydynę (HRGP),

• niedobór II kofaktora heparyny,

• niedobór TFPI (inhibitora drogi aktywacji czynnika tkankowego),

• nadmiar PAI-1 (inhibitora aktywatorów plazminogenu typu1),

• niedobór t-PA ( tkankowego aktywatora plazminogenu),

• dysfunkcja TM (trombomoduliny),

• homocysteinemia.

Wrodzoną trombofilię polegającą na niedoborze antytrombiny opisał po raz pierwszy w 1963 roku w norweskiej rodzinie Egeberg. Drugi defekt odpowiedzialny za tendencję do powstawania zakrzepicy a mianowicie wrodzony niedobór białka C opisano w 1981 roku, a wkrótce potem wykryto wrodzony niedobór białka S. Dopiero w 1993 roku odkryto wrodzoną oporność czynnika V na aktywne białko C. Dotychczas poznano także wiele innych wrodzonych defektów hemostazy mogących sprzyjać rozwojowi zakrzepicy (patrz wyżej). Niektóre z nich występują bardzo rzadko a w innych nie wykazano jeszcze bezpośredniego związku z powstaniem zakrzepicy. Osoby z wrodzonym niedoborem antytrombiny, białka C i białka S są heterozygotami nieprawidłowego genu a aktywność niedoborowego białka w ich osoczu wynosi 40 - 60% prawidłowego poziomu. Rozróżniamy dwa typy białek niedoborowych:

• typ I - występuje zmniejszona synteza niedoborowego białka

• typ II - charakteryzuje się jakościowym defektem cząsteczki białka

1. Niedobór antytrombiny (AT).

Antytrombina (dawniej zwana antytrombiną III) jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie i w komórkach śródbłonka a wydalaną przez nerki. Jest głównym inhibitorem enzymów układu krzepnięcia krwi, hamuje trombinę, aktywny czynnik X a w mniejszym stopniu czynniki XIIa, XIa, IXa tworząc z nimi nieaktywne kompleksy. W obrębie cząsteczki AT znajdują się dwa miejsca wiążące jedno dla trombiny (lub innego enzymu) a drugie dla heparyny. Gen kodujący AT znajduje się na ramieniu długim pierwszego chromosomu. Wśród mutacji tego genu można rozróżnić dwa typy. W pierwszym typie ilościowym (I) jeden z pary alleli nie ulega ekspresji, co prowadzi do 50% redukcji AT we krwi krążącej. Nie obserwowano dotąd homozygot z tą mutacją, co może sugerować, że całkowity brak AT jest letalny. W typie II (jakościowym) zmutowany gen koduje białko o zmienionych właściwościach, nie spełniające funkcji inhibitorowych. Choroba zakrzepowa spowodowana niedoborem AT ma zazwyczaj ciężki przebieg i często bywa wikłana zatorowością płucną.

Występowanie

U chorych z nawracającą zakrzepicą, niedobór AT występował u 0,5 do 7% badanych, stwierdzono u nich także heparynooporność. Wrodzony niedobór AT stwierdza się u 0,02% ludności.

2. Niedobór białka „C” (PC).

Białko C jest witamino-K-zależną proteazą serynową syntetyzowaną w wątrobie. W osoczu krwi białko C jest nieaktywne. Dopiero trombina w kompleksie z trombomoduliną (błonowy receptor komórek śródbłonka dla trombiny) aktywuje je do formy aktywnej (APC). APC w obecności kofaktora białka S, unieczynnia poprzez proteolizę aktywne czynniki krzepnięcia Va i VIIIa, zmniejszając w ten sposób generację trombiny. Równocześnie APC inaktywuje PAI-1, nasilając proces fibrynolizy.

Nawracająca zakrzepica żył głębokich, ujawniająca się u heterozygot w wieku dojrzałym, jest najczęstszym objawem klinicznym niedoboru PC. U homozygot objawy pojawiają się we wcześniejszych okresach życia. U noworodków z brakiem białka C obserwowano masywną zakrzepicę z plamicą piorunującą i martwicą skóry.

Występowanie

Częstość występowania niedoboru PC u chorych z zakrzepicą ocenia się na 1-9%. Wrodzony niedobór białka C stwierdzono u 0,2 do 0,4% ludności.

3. Niedobór białka „S” (PS)

PS jest glikoproteiną witamino-K-zależną syntetyzowaną w wątrobie i komórkach śródbłonka naczyń. Spełnia rolę kofaktora aktywnego białka C przy unieczynnianiu aktywnych białek krzepnięcia krwi tj. czynników Va i VIIIa, zmniejszając w ten sposób aktywność koagulacyjną krwi. W osoczu występuje w dwóch postaciach. Około połowa PS jest związana z należącym do układu dopełniacza białkiem wiążącym C4b w nieaktywny kompleks. Druga część PS krąży w formie wolnej i tylko ona posiada aktywność antykoagulacyjną. W niedoborze PS typu I występuje zmniejszenie stężenia obu postaci PS. Typ IIa charakteryzuje się zmniejszonym stężeniem wolnego PS a typ IIb tylko obniżoną aktywnością tego białka.

Występowanie.

U chorych z rodzinną nawracającą zakrzepicą, niedobór białka S występował z częstością 1 - 13%. Wrodzony niedobór białka S stwierdzono u 1% ludności.

4. Oporność na aktywne białko C (APC-resistance -APC-R).

Punktowa mutacja genu czynnika V (mutacja Leiden) powoduje zamianę pojedynczego aminokwasu argininy na glicynę w pozycji 506 łańcucha aminokwasowego czynnika V. Warunkuje to oporność tego czynnika na proteolityczne działanie APC i w efekcie prowadzi do zwiększonej trombinogenezy. W około 85% przypadków APC-R spowodowane jest mutacją Leiden. W pozostałych 15% przyczyna nie jest w pełni znana. W badaniach przeprowadzonych na dużych grupach ludzi zdrowych oporność na białko C występowała u 1 - 15% ogólnej populacji, w Polsce u 5%. Natomiast u chorych z nawracającą zakrzepicą oporność na białko C stwierdzono aż u 52%. Defekt ten jest zatem najczęstszą przyczyną trombofilii.

Występowanie

W badaniach przeprowadzonych w Polsce oporność na PC stwierdzono u 1% osób zdrowych i u 19% chorych na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową.

5. Przed kilku laty opisano mutację genu protrombiny, która ma także uspasabiać do występowania zakrzepicy żylnej. Mutację tę stwierdzono u 2,3% osób zdrowych i u 6,2% osób z przebytą zakrzepicą żył głębokich. Ryzyko występowania zakrzepicy u osób heterozygotycznych wydaje się być znacznie mniejsze, niż przy innych defektach.

Objawy kliniczne wrodzonej trombofilii.

Charakterystyczne cechy wrodzonej trombofilii to: występowanie zakrzepicy u członków rodziny, występowanie zakrzepicy przed 45 rokiem życia i nawroty zakrzepicy. Klinicznie u tych osób najczęściej występuje zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, prowadząca często do zatorowości płucnej. U osób z niedoborem AT zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych występuje rzadko, natomiast znacznie częściej przy niedoborze PC i PS. Charakterystyczna dla trombofilii jest zakrzepica o nietypowej lokalizacji np. żył krezkowych lub mózgu, ale także występowanie zakrzepicy po błahych przyczynach (długie podróże samolotem lub samochodem). Purpura fulminans (plamica piorunująca) występuje u homozygotycznych noworodków z niedoborem białka C, a martwica skóry po doustnych antykoagulantach powstaje na tle niedoboru białka C lub S. Dowiedziono, że oporność na PC stanowi mniejsze zagrożenie zakrzepicą niż niedobór AT i białka C. Okazało się, że w trombofilii mogą występować złożone defekty hemostazy (np. niedobory AT oraz białka C czy S), w których zagrożenie zakrzepicą jest większe i na ogół występuje w młodszym wieku. U większości osób z wrodzoną trombofilią pierwszy epizod zakrzepicy może być wywołany przez tzw. klasyczne czynniki ryzyka zakrzepicy (ciąża, poród, zabiegi operacyjne, leki antykoncepcyjne, unieruchomienie).

Badania laboratoryjne.

Rutynowe badania układu hemostazy nie pozwalają na rozpoznanie trombofilii. Konieczne jest określenie stężenia i aktywności AT, PC, PS oraz zbadanie oporności na PC przy pomocy specjalnych odczynników w dobrze wyposażonych pracowniach hematologicznych. Nie należy przeprowadzać badań diagnostycznych w kierunku trombofilii w okresie aktywnej zakrzepicy (do 6 tygodni) oraz podczas leczenia przeciwzakrzepowego heparyną lub doustnymi antykoagulantami.

Leczenie.

Przy niedoborze AT, oprócz leczenia przeciwzakrzepowego, powinno się podawać preparaty antytrombiny. U chorych z trombofilią o dużym ryzyku wskazana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa.

B. Nabyta trombofilia.

Częściej niż postacie wrodzone występuje nabyta trombofilia. Do najważniejszych jej przyczyn należą:

a. zespół antyfosfolipidowy,

b. przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne,

c. nocna napadowa hemoglobinuria,

d. nowotwory złośliwe,

e. zespół nerczycowy,

f. chemioterapia przeciwnowotworowa,

g. leczenie estrogenami niepłodności,

h. zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej.

1. Zespół antyfosfolipidowy. (APS)

Definicja i patogeneza

Zespołem antyfosfolipidowym nazywamy stan charakteryzujący się wspołistnieniem przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipinowe) z takimi objawami klinicznymi jak zakrzepica żylna lub tętnicza, kilkakrotna utrata ciąży i małopłytkowość.

Przeciwciała antyfosfolipidowe będące niejednorodną grupą immunoglobulin (IgG, IgM, IgA) reagują z białkami znajdującymi się w kompleksach z fosfolipidami lub innymi ujemnie naładowanymi powierzchniami. Najlepiej dotychczas poznanymi antygenami rozpoznawanymi przez przeciwciała antyfosfolipidowe są beta₂ glikoproteina i protrombina.

Antykoagulant tocznia (lupus anticoagulant - LA) został wykryty we krwi chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Hamuje on in vitro proces krzepnięcia krwi w obecności fosfolipidów. LA przedłuża czas kaolinowo-kefalinowy osocza (aPTT).

Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) są przeciwciałami, które można wykryć w teście ELISA z użyciem ludzkiej kardiolipiny. W 60% przypadków występują wspólnie z antykoagulantem tocznia. Przeciwciała antykardiolipinowe A (aCL typu 1), w odróżnieniu od częściej wykrywanych aCL typu B, wykazują aktywność antykoagulantu tocznia hamując krzepnięcie krwi zależne od fosfolipidów. Aktywność ta jest związana z beta₂ glikoproteiną. Kompleks aCL +beta₂ GPI hamuje adsorpcję X czynnika krzepnięcia na powierzchni fosfolipidów. Mechanizm trombogennego działania aCL nie został dotychczas wyjaśniony. Ostatnio opisano, że aCL hamuje inaktywację czynnika Va przez aktywne białko C.

Objawy kliniczne.

Najważniejszym objawem klinicznym jest zakrzepica:

1. żył głębokich kończyn dolnych,

2. żyły głównej dolnej,

3. żyły wrotnej,

4. żył wątrobowych,

5. zatok żylnych mózgu.

Najczęstszym tętniczym powikłaniem w zespole antyfosfolipidowym jest udar niedokrwienny mózgu wykrywany u 36% chorych poniżej 50 r. ż. U około 10% kobiet z przeciwciałami antyfosfolipidowymi występują poważne powikłania położnicze: poronienia, zahamowanie rozwoju i śmierć płodu. Powikłania te są związane z zakrzepicą naczyń łożyska. W zespole antyfosfolipidowym w 80% przypadków występuje także sinica siateczkowata (livedo reticularis), a u około 25% chorych z APS występuje małopłytkowość. Jest ona prawdopodobnie spowodowana obecnością przeciwciał skierowanych przeciwko glikoproteinom płytkowym (GP IIb/IIIa, Gb Ib/IX) stwierdzanych u 40% chorych z APS.

Liczba płytek waha się od 50-100G/l i na ogół nie występują krwawienia. APS o dużym nasileniu występuje rzadko. Spowodowany bywa licznymi zakrzepami w małych naczyniach tętniczych, które prowadzą do niewydolności wielonarządowej przypominającej zakrzepową plamicę małopłytkową lub zespół hemolityczno-mocznicowy.

Badania laboratoryjne:

1. czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT) - w zespole antyfosfolipidowym bywa przedłużony

2. antykoagulant tocznia (LA) w obecności fosfolipidów w teście aPTT - obecny

3. przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) metodą immunoenzymatyczną (ELISA) z użyciem ludzkiej kardiolipiny - obecne.

Leczenie

W zakrzepicy stosuje się leki przeciwzakrzepowe, szczególnie doustne antykoagulanty (INR 3-3,5), przy powikłaniach położniczych: glikokortikosteroidy, kwas acetylosalicylowy, podskórnie drobnocząsteczkowe heparyny.

Temat XIX. Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

Maria Kotschy

Definicja.

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe ( Disseminated intravascular coagulation - DIC) nie jest odrębną jednostką chorobową, lecz powikłaniem wielu chorób i stanów klinicznych. Nazwa ta została wprowadzona przez Mc Kay'a w 1965 roku. Zespół ten był już znany wcześniej i opisywany pod innymi nazwami jak reakcja Sanarelli-Schwartzmanna (1948 r.), zespół defibrynacji (1951 r.), zespół zakrzepowo-krwotoczny (1966 r.) oraz koagulopatia ze zużycia (1967 r.).

Występowanie.

Częstość występowania tego zespołu nie jest dokładnie znana. U 3% zmarłych osób podczas sekcji, stwierdza się jego cechy. Inne kliniczne obserwacje wykazały częstość zespołu DIC u 1 chorego na 1000 hospitalizowanych, przy czym u 1/3 chorych przebieg bywa bezobjawowy, możliwy do wykrycia tylko przy pomocy badań laboratoryjnych.

Patogeneza.

W następstwie aktywacji procesu krzepnięcia krwi spowodowanej różnymi chorobotwórczymi czynnikami, na drodze różnych patomechanizmów, dochodzi do powstania w mikrokrążeniu wielu zakrzepów zamykających światło naczyń. Zmiany te są przyczyną niedokrwiennego uszkodzenia tkanek i narządów.

Aktywacja układu hemostazy w zespole DIC może odbywać się przez pobudzenie:

• toru zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia krwi przez kompleks TF/VIIa. Aktywacja komórek ujawnia na zewnątrz i uwalnia czynnik tkankowy TF dawniej zwany tromboplastyną tkankową. Ta droga aktywacji występuje najczęściej przy odklejeniu łożyska, w pourazowych wstrząsach i nowotworach.

• toru wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia krwi przez aktywację fazy kontaktu to jest czynnika XII, kalikreiny z wysokocząsteczkowym kininogenem. Ten sposób aktywacji odbywa się przede wszystkim podczas stosowania krążenia pozaustrojowego i przy uszkodzeniu subendotelium naczyń krwionośnych.

• Istnieje także droga bezpośredniej aktywacji czynnika X i protrombiny przez różne enzymy proteolityczne (obecne w ślinie niektórych wężów i różnych rodzajach bakterii chorobotwórczych, także w białaczkach, w zapaleniu trzustki)

Zakrzepy powstają znacznie rzadziej w obrębie większych naczyń. Krwinki czerwone uwięzione w sieci włóknika i przepływające przez zmieniony obszar mikrokrążenia ulegają uszkodzeniu i hemolizie. Jednocześnie na wytworzenie zakrzepików zużyte zostają płytki krwi, fibrynogen, protrombina oraz przede wszystkim takie czynniki krzepnięcia jak czynnik V, VIII i XIII. Na zakrzepach może dochodzić do wtórnej aktywacji fibrynolizy ze zużyciem plazminogenu, alfa 2-antyplazminy oraz pojawieniem się podwyższonego stężenia produktów degradacji fibryny FDP (najczęściej oznaczanych D-dimerów). Niedobór we krwi krążącej chorego z zespołem DIC płytek krwi, fibrynogenu, protrombiny i innych czynników krzepnięcia może doprowadzić do skazy krwotocznej zwanej koagulopatią ze zużycia. Dołączająca się niekiedy nadmierna aktywacja fibrynolizy może nasilać skazę krwotoczną. (Ryc.5)

Przyczyny.

Do najczęstszych chorób i stanów klinicznych prowadzących do zespołu śródnaczyniowego wykrzepiania należą:

a. powikłania ciąży i porodu: przedwczesne odklejenie łożyska, obumarła ciąża, zator wodami płodowymi (50%),

b. uogólnione zakażenia: bakteryjne (posocznica), wirusowe, grzybicze, riketsjowe, pierwotniakowe (39%),

c. rozległe uszkodzenie tkanek: urazy powodujące wstrząs, kwasicę, oparzenia, zabiegi operacyjne także w krążeniu pozaustrojowym, na gruczole krokowym i w płucach. (16,9%),

d. nowotwory: rak gruczołu krokowego, trzustki, płuc, żołądka, okrężnicy i innych narządów (6,8%),

e. choroby układu krwiotwórczego: ostre białaczki, hemoliza wewnątrznaczyniowa (np. podczas przetoczenia krwi niezgodnej grupowo),

f. choroby naczyń krwionośnych i serca: olbrzymie naczyniaki, wady serca, tętniaki, zawał serca, wstrząsy różnego pochodzenia,

g. choroby wątroby: ostra niewydolność, marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym,

h. choroby noworodków i niemowląt i inne.

Stany powodujące zwiększone ryzyko występowania zespołu DIC w tych chorobach:

1. wstrząs, kwasica, niedotlenienie, zwolnienie przepływu krwi, odwodnienie,

2. gorączka, stres, przewlekła niewydolność nerek, dekompensacja wątroby, niedożywienie,

3. zmniejszona ochrona przeciwzakrzepowa, aktywność przeciwpłytkowa i fibrynolityczna,

4. dysfunkcja układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Objawy kliniczne

Do głównych objawów zespołu DIC należą:

a/ skaza krwotoczna,

b/ zmiany zakrzepowe i niewydolność różnych narządów,

c/ niedokrwistość mikroangiopatyczna.

Skaza krwotoczna powstaje na tle zużycia płytek i czynników krzepnięcia krwi. Występują krwawienia z miejsc wkłuć, z ran pooperacyjnych, pourazowych i z różnych układów a także wybroczyny i podbiegnięcia krwawe na skórze i błonach śluzowych.

Zmiany zakrzepowe umiejscawiają się najczęściej w obrębie małych naczyń (w mikrokrążeniu) prowadząc do niedokrwiennego uszkodzenia narządów (nerek, płuc, nadnerczy, wątroby, mózgu lub martwicy skóry) i ich niewydolności. Niedokrwistość mikroangiopatyczna.

Krwinki czerwone przepływając przez zmieniony zakrzepami obszar mikrokrążenia ulegają uszkodzeniu i hemolizie. Powstają schizocyty i fragmentocyty widoczne w rozmazach krwi obwodowej.

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe może mieć przebieg kliniczny:

a/ ostry,

b/ podostry,

c/ przewlekły.

Postać ostra występuje przede wszystkim w posocznicach, wstrząsach o różnej etiologii, w powikłaniach położniczych i pooperacyjnych,

Postać podostrą stwierdza się zazwyczaj w chorobach nowotworowych

Postać przewlekła występuje natomiast w chorobach wątroby i w olbrzymich naczyniakach.

Przebieg rozsianego śródnaczyniowego wykrzepiania zależy:

a. od intensywności czynników chorobotwórczych,

b. od czasu trwania aktywacji układu hemostazy,

c. od rodzaju leczenia i stopnia regeneracji składników układu hemostazy w ustroju chorego.

W razie silnego czynnika wywołującego i szybkiego zużycia składników hemostazy występują silne wtórne krwawienia. Przy obecności słabszych czynników i dłuższym ich działaniu powstają przede wszystkim zakrzepy w mikrokrążeniu prowadzące do niewydolności narządowej, która stanowi trudny problem terapeutryczny. Najczęstszymi objawami niewydolności narządowej są:

1. niewydolność nerek (oliguria, anuria, azotemia),

2. niewydolność płuc: dyspnoe (zaburzenia oddychania), ostry zespół ARDS (acute respiratory distress syndrome), ostra hipoksemia i postępujący obrzęk miąższu płuc,

3. niewydolność mózgu: mikrozatorowość naczyń mózgu może powodować zmiany w stanie psychicznym, śpiączkę mózgową i krwawienia do OUN.

Zespół DIC może mieć postać:

a. miejscową np. w zespole Kassabach-Merrita (olbrzymie naczyniaki),

b. uogólnioną.

W przebiegu zespołu DIC możemy odróżnić kilka okresów:

1. Faza aktywacji:

a. zwiększona agregacja płytek krwi,

b. nadkrzepliwość,

c. zwiększona fibrynoliza,

d. brak objawów klinicznych.

2a. Wczesna faza zużycia elementów hemostazy:

1. aktywacja hemostazy jest kontynuowana,

2. tworzenie zakrzepików w mikrokrążeniu nasilone,

3. czynniki krzepnięcia bardziej zużywane,

4. zmniejszenie krzepliwości krwi.

2b. Późna faza zużycia:

1. dalsza nasilona aktywacja hemostazy,

2. większy obszar naczyń z mikrozakrzepami,

3. postępujące zaburzenia hemostazy i krwawienie,

4. pogorszenie stanu pacjenta związane z ostrym przebiegiem choroby podstawowej.

3. Faza ustępowania (regresji) zespołu DIC ( przy pomyślnym zejściu choroby):

1. czynniki aktywujące hemostazę są eliminowane z krążenia,

2. funkcje hemostatyczne normalizują się,

3. krwawienia ustępują,

4. funkcja narządów ulega poprawie lub ustępuje.

Konsekwencje koagulopatii ze zużycia

Skaza krwotoczna:

a. zmniejszony potencjał hemostatyczny,

b. zmniejszenie liczby płytek,

c. zmniejszenie osoczowych czynników krzepnięcia krwi,

d. wewnątrznaczyniowe krzepnięcie z wytworzeniem zakrzepików w mikrokrążeniu,

e. kompensacyjny wzrost aktywności fibrynolitycznej z rozwojem kombinowanego defektu hemostazy,

f. zespół defibrynacji (odwłóknienia).

Zaburzenia w miejscowym mikrokrążeniu z martwicą i manifestacją narządową:

1. martwica obustronna kory nerek,

2. martwica przysadki - zespół Sheehana,

3. martwica kory nadnerczy - zespół Waterhouse-Friedrichsena,

4. martwica wątroby - ostra dystrofia,

5. mikroembolizacja krążenia płucnego - ostre serce płucne.

Uogólnione zaburzenia w mikrokrążeniu:

a. nieodwracalny wstrząs

Badania laboratoryjne:

1.liczba płytek krwi - zmniejszona,

2. stężenie fibrynogenu - zmniejszone,

3. czasy: protrombinowy, kaolinowo-kefalinowy (aPTT) i trombinowy osocza - przedłużone,

4. stężenie produktów degradacji, fibrynogen/fibryna szczególnie fibryny (PDFy, d-dimery) - zwiększone,

5. dodatnie testy parakoagulacji (z siarczanem protaminy i etanolem) służące do wykrywania rozpuszczalnej fibryny. Obecnie należą do rzadziej przeprowadzanych badań.

6. obecność schizocytów i fragmentocytów stwierdzanych w rozmazach krwi obwodowej

Leczenie:

Najważniejszą zasadą leczenia zespołu DIC jest:

a/ intensywne leczenie choroby podstawowej, w przebiegu której rozwinął się ten zespół,

b/ w stanach wstrząsu obowiązują przyjęte zasady jego leczenia tj. wyrównywanie wolemii, gospodarki kwasowo-zasadowej, zwalczanie bólu i stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (wstrząs septyczny),

c/ we wstrząsie anafilaktycznym stosuje się steroidy nadnerczowe,

d/ we wczesnych okresach zespołu DIC, kiedy laboratoryjnie stwierdza się nadkrzepliwość krwi bez występowania objawów klinicznych można stosować heparynę.

e/ w późniejszych okresach DIC z ostrymi krwawieniami stosowanie heparyny jest kontrowersyjne,

f/ jeżeli nie dochodzi do nasilenia krwawień a pojawia się hiperfibrynogenemia, można powrócić do stosowania heparyny,

g/ przy dużych niedoborach czynników krzepnięcia stosuje się osocze mrożone, preparaty antytrombiny.

Koncentraty płytek mogą nasilać ten zespół.

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

DIC

Odkładanie zakrzepów Zużycie płytek krwi

w mikrokrążeniu i czynników krzepnięcia

Niedokrwienne Wtórna

uszkodzenie narządów fibrynoliza

Skłonność do

krwawień

Uszkodzenie erytrocytów

I hemoliza

Ryc.5. Najważniejsze mechanizmy w rozsianym krzepnięciu śródnaczyniowym

45

---