Wytyczne ESUR w sprawie środków kontrastowych

Członkowie akademiccy Komisji ds. Bezpieczeństwa Środków Kontrastowych

SPIS TREŚCI

29.1 Wprowadzenie 229

29.2 Reakcje niepożądane pozanerkowe 229

29.2.1 Ostre reakcje niepożądane 230

29.2.1.1 Ostre reakcje niepożądane na jodowe środki kontrastowe 230

29.2.1.2 Ostre reakcje niepożądane na środki kontrastowe zawierające gadolin (narządowo nieswoiste) 230

29.2.1.3 Postępowanie w przypadku ostrych reakcji niepożądanych 231

29.2.1.4 Uogólniona reakcja anafilaktoidalna 232

29.2.2 Opóźnione reakcje niepożądane 232

29.2.3 Bardzo późne reakcje niepożądane 233

29.3 Reakcje niepożądane dotyczące nerek 235

29.3.1 Reakcje niepożądane dotyczące nerek na jodowe środki kontrastowe 235

29.3.1.1 Czas skierowania 236

29.3.1.2 Przed badaniem 236

29.3.1.3 Czas badania 237

29.3.1.4 Po badaniu 237

29.3.2 Reakcje niepożądane dotyczące nerek na środki kontrastowe zawierające gadolin (narządowo nieswoiste) 237

29.3.3 Dializy a podawanie środków kontrastowych 238

29.4 Informacje różne 238

29.4.1 Wynaczynienie środka kontrastowego 238

29.4.2 Działania jodowych środków kontrastowych dotyczące płuc 239

29.4.3 Wpływ jodowych środków kontrastowych na krew i śródbłonek 239

29.4.4 Środki kontrastowe a guzy wytwarzające katecholaminy (guz chromochłonny nadnerczy i przyzwojak) 239

29.4.5 Ciąża i karmienie piersią 240

29.4.6 Interakcje z innymi lekami i testy kliniczne 240

29.4.7 Bezpieczeństwo środków kontrastowych do badań ultrasonograficznych 241

29.4.8 Bezpieczeństwo środków kontrastowych do badań MRI wątroby 241

29.4.9 Bezpieczeństwo środków kontrastowych zawierających bar 241

29.5 Kwestionariusze do wypełnienia przez klinicystów kierujących pacjentów na badania z zastosowaniem środków kontrastowych jodowych lub zawierających gadolin 242

29.1

Wprowadzenie

Od 1996 r. Komisja ds. Bezpieczeństwa Środków Kontrastowych ocenia wszystkie aspekty dotyczące bezpieczeństwa środków kontrastowych w celu przedstawienia kompleksowego zestawienia prostych, praktycznych wytycznych. Dane, na których oparte są wytyczne, zostały pokrótce przedstawione we wcześniejszych rozdziałach. W tym rozdziale przedstawiona jest najnowsza wersja wytycznych (wersja 7.0).

29.2

Reakcje niepożądane pozanerkowe

29.2.1
Ostre reakcje niepożądane

Definicja: Reakcja niepożądana, która występuje w ciągu 1 h od wstrzyknięcia środka kontrastowego.

Klasyfikacja
Łagodne	Nudności, niewielkie wymioty, pokrzywka, świąd
Umiarkowane	Nasilone wymioty, wyraźna pokrzywka, skurcz oskrzeli, obrzęk twarzy/krtani, napad wazowagalny
Poważne	Wstrząs hipotensyjny, zatrzymanie oddechu, zatrzymanie akcji serca, drgawki

29.2.1.1
Ostre reakcje niepożądane na jodowe środki kontrastowe

Czynniki zagrożenia wystąpienia ostrych reakcji
Dotyczące pacjenta	Pacjent z następującymi zaburzeniami w wywiadzie: wystąpienie w przeszłości umiarkowanej lub poważnej ostrej reakcji (patrz klasyfikacja powyżej) na środek jodowy astma alergia wymagająca farmakoterapii
Dotyczące środka kontrastowego	środek kontrastowy jonowy o wysokiej osmolalności
Metody redukowania ryzyka wystąpienia ostrej reakcji
U wszystkich pacjentów	Stosować środek kontrastowy niejonowy Obserwować pacjenta na oddziale radiologii przez 30 minut po wstrzyknięciu środka kontrastowego Zapewnić łatwą dostępność leków i sprzętu do resuscytacji (patrz punkt 29.2.1.3)
U pacjentów z podwyższonym ryzykiem reakcji (patrz czynniki zagrożenia powyżej)	Rozważyć inny test, niewymagający podania jodowego środka kontrastowego Zastosować inny środek jodowy u pacjentów z reakcją na środek kontrastowy w wywiadzie Rozważyć zastosowanie premedykacji. Dowody kliniczne na skuteczność premedykacji są ograniczone. W razie zastosowania premedykacji odpowiedni schemat jest następujący: prednizolon 30 mg (lub metyloprednizolon 32 mg) doustnie, podany 12 godz. i 2 godz. przed podaniem środka kontrastowego
Podanie pozanaczyniowe jodowego środka kontrastowego	W razie podejrzenia absorpcji lub wycieku do krążenia, należy podjąć takie same środki ostrożności jak w przypadku podania donaczyniowego.

29.2.1.2
Ostre reakcje niepożądane na środki kontrastowe zawierające gadolin (narządowo nieswoiste)

Uwaga: Ryzyko wystąpienia ostrej reakcji na środek kontrastowy zawierający gadolin jest znacznie niższe niż ryzyko istniejące w przypadku jodowego środka kontrastowego.

Czynniki zagrożenia wystąpienia ostrych reakcji
Dotyczące pacjenta	Pacjenci z następującymi zaburzeniami w wywiadzie: wystąpienie w przeszłości ostrej reakcji na środek kontrastowy zawierający gadolin astma alergia wymagająca farmakoterapii
Dotyczące środka kontrastowego	Ryzyko wystąpienia reakcji nie jest związane z osmolalnością środka kontrastowego: stosuje się niskie dawki, w wyniku czego obciążenie osmolarne jest bardzo niewielkie.
Metody redukowania ryzyka wystąpienia ostrej reakcji
U wszystkich pacjentów	Obserwować pacjenta na oddziale radiologii przez 30 minut po wstrzyknięciu środka kontrastowego Zapewnić łatwą dostępność leków i sprzętu do resuscytacji (patrz punkt 29.2.1.3)
U pacjentów z podwyższonym ryzykiem reakcji (patrz czynniki zagrożenia powyżej)	Rozważyć inny test, niewymagający podania środka kontrastowego zawierającego gadolin Zastosować inny środek zawierający gadolin u pacjentów z reakcją na środek kontrastowy w wywiadzie Rozważyć zastosowanie premedykacji. Nie ma dowodów klinicznych na skuteczność premedykacji. W razie zastosowania premedykacji odpowiedni schemat jest następujący: prednizolon 30 mg (lub metyloprednizolon 32 mg) doustnie, podany 12 godz. i 2 godz. przed podaniem środka kontrastowego

29.2.1.3
Postępowanie w przypadku ostrych reakcji niepożądanych

Podstawowe leki i sprzęt ratunkowy, jakie powinny znajdować się w sali badań.

Tlen

Adrenalina 1:1000

Lek blokujący receptory histaminowe H1 w postaci do wstrzyknięć

Atropina

Inhalator z dozymetrem umożliwiający podanie β2-agonisty

Płyny dożylne - roztwór fizjologiczny lub roztwór Ringera

Leki przeciwdrgawkowe (diazepam)

Sfigmomanometr

Jednostronny ustny aparat oddechowy

Proste wytyczne dla leczenia pierwszego rzutu ostrych reakcji na środki kontrastowe

Nudności/wymioty

Przejściowe: Leczenie podtrzymujące

Poważne, utrzymujące się: Należy rozważyć zastosowanie odpowiednich leków przeciwwymiotnych.

Pokrzywka

Rozproszona, przejściowa: Leczenie podtrzymujące, w tym obserwacja.

Rozproszona, przedłużająca się: Należy rozważyć podanie domięśniowe lub dożylne odpowiednich leków przeciwhistaminowych działających na receptory H1. Może wystąpić senność i(lub) hipotonia.

Nasilona: Należy rozważyć podanie adrenaliny 1:1000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) domięśniowo u osób dorosłych, 50% dawki dla osób dorosłych u dzieci w wieku od 6 do 12 lat oraz 25% dawki dla osób dorosłych u dzieci w wieku poniżej 6 lat. W razie potrzeby dawkę powtórzyć.

Skurcz oskrzeli

1. Tlen przez maskę (6-10 l min⁻¹)

2. β-2 agonista przez inhalator z dozymetrem (2-3 głębokie wdechy)

3. Adrenalina

Prawidłowe ciśnienie tętnicze

Domięśniowo: 1:1000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) [u pacjentów z chorobą wieńcową oraz u pacjentów w podeszłym wieku należy stosować niższą dawkę]

U pacjentów pediatrycznych: 0,01 mg kg⁻¹, do dawki maksymalnej 0,3 mg

Spadek ciśnienia tętniczego

Domięśniowo: 1:1000, 0,5 ml (0,5 mg),

U pacjentów pediatrycznych:

6-12 lat: 0,3 ml (0,3 mg) domięśniowo

< 6 lat: 0,15 ml (0,15 mg) domięśniowo

Obrzęk krtani

1. Tlen przez maskę (6-10 l min⁻¹)

2. Adrenalina domięśniowo (1:1000), 0,5 ml (0,5 mg) u osób dorosłych, w razie potrzeby powtórzyć.

U pacjentów pediatrycznych:

6-12 lat: 0,3 ml (0,3 mg) domięśniowo

< 6 lat: 0,15 ml (0,15 mg) domięśniowo

Hipotonia

Izolowana hipotonia

1. Unieść kończyny pacjenta

2. Tlen przez maskę (6-10 l min⁻¹)

3. Płyny dożylnie: szybko, roztwór fizjologiczny lub roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu

4. W razie braku odpowiedzi: adrenalina: 1:1000, 0,5 ml (0,5 mg) domięśniowo, w razie potrzeby powtórzyć.

U pacjentów pediatrycznych:

6-12 lat: 0,3 ml (0,3 mg) domięśniowo

< 6 lat: 0,15 ml (0,15 mg) domięśniowo

Reakcja wagalna (hipotonia i bradykardia)

1. Unieść kończyny pacjenta

2. Tlen przez maskę (6-10 l min⁻¹)

3. Atropina 0,6-1,0 mg dożylnie, w razie potrzeby powtórzyć po 3-5 min, do łącznej dawki 3 mg (0,04 mg kg⁻¹) u osób dorosłych. U pacjentów pediatrycznych należy podać 0,02 mg kg⁻¹ dożylnie (maksymalnie 0,6 mg na dawkę), w razie potrzeby powtórzyć, do łącznej dawki 2 mg.

4. Płyny dożylnie: szybko, roztwór fizjologiczny lub roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu.

29.2.1.4
Uogólniona reakcja anafilaktoidalna

1. Wezwać zespół reanimacyjny

2. W razie potrzeby odessać drogi oddechowe

3. Unieść kończyny pacjenta, jeżeli występuje hipotonia

4. Tlen przez maskę (6-10 l min⁻¹)

5. Adrenalina domięśniowo (1:1000), 0,5 ml (0,5 mg) u osób dorosłych. W razie potrzeby dawkę powtórzyć.

U pacjentów pediatrycznych:

6-12 lat: 0,3 ml (0,3 mg) domięśniowo

< 6 lat: 0,15 ml (0,15 mg) domięśniowo

6. Płyny dożylnie (np. roztwór fizjologiczny, roztwór Ringera z dodatkiem mleczanu)

7. Lek blokujący receptor H1 - na przykład difenhydramina 25-50 mg dożylnie.

29.2.2
Opóźnione reakcje niepożądane

Definicja: Reakcja niepożądana, która występuje w ciągu 1 godziny do 1 tygodnia po wstrzyknięciu środka kontrastowego.

Rodzaj reakcji
Jodowe środki kontrastowe	Po podaniu środków kontrastowych obserwuje się wiele różnych opóźnionych objawów (np. nudności, wymioty, bóle głowy, bóle mięśniowo-szkieletowe, gorączka), lecz wiele z nich nie jest związanych ze środkiem kontrastowym. Reakcje skórne zbliżone do wykwitów po zastosowaniu innych leków stanowią rzeczywiste późne reakcje niepożądane. Mają one zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie i samoograniczający się charakter.
Środki kontrastowe zawierające gadolin	Nerkopochodne zwłóknienie układowe rozwija się zazwyczaj po 1 tygodniu, lecz może wystąpić wcześniej (patrz punkt 29.2.3).
Reakcje skórne po podaniu jodowych środków kontrastowych
Czynniki zagrożenia	Reakcja na środek kontrastowy w wywiadzie Leczenie interleukiną-2
Profilaktyka	Zazwyczaj nie jest zalecana. Pacjenci z poważną opóźnioną reakcją niepożądaną w wywiadzie mogą otrzymać profilaktykę z zastosowaniem steroidów (patrz punkt 29.2.1.1)
Postępowanie	Objawowe i podobne jak w przypadku innych reakcji skórnych na leki
Zalecenie	Należy poinformować pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła reakcja na środek kontrastowy lub którzy otrzymują leczenie z zastosowaniem interleukiny-2, o możliwości wystąpienia opóźnionej reakcji skórnej oraz o konieczności skontaktowania się z lekarzem w razie wystąpienia problemu.

29.2.3
Bardzo późne reakcje niepożądane

Definicja: Reakcja niepożądana, która zazwyczaj występuje później niż 1 tydzień po wstrzyknięciu środka kontrastowego.

Rodzaj reakcji
Jodowe środki kontrastowe	Nadczynność tarczycy
Środki kontrastowe zawierające gadolin	Nerkopochodne zwłóknienie układowe
Nadczynność tarczycy
Grupy ryzyka	Pacjenci z nieleczoną chorobą Gravesa-Basedowa Pacjenci z wolem wieloguzkowym i autonomią tarczycy, zwłaszcza gdy są w podeszłym wieku i(lub) zamieszkują rejon, gdzie występuje niedobór jodu w diecie
Grupy nienarażone na ryzyko	Pacjenci z prawidłową czynnością tarczycy
Zalecenia	Nie należy podawać jodowych środków kontrastowych pacjentom z jawną nadczynnością tarczycy. Profilaktyka zazwyczaj nie jest konieczna. U wybranych pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka endokrynolog może zastosować leczenie profilaktyczne; szczególnie dotyczy to rejonów, gdzie występuje niedobór jodu w diecie. Pacjenci z grup ryzyka powinni być uważnie monitorowani przez endokrynologów po wstrzyknięciu jodowego środka kontrastowego. Pacjentom z grup ryzyka nie należy podawać dożylnie środków kontrastowych do cholangiografii.

Nerkopochodne zwłóknienie układowe
Związek pomiędzy nerkopochodnym zwłóknieniem układowym (NSF) i środkami kontrastowymi opartymi na gadolinie wykryto dopiero w 2006 r. Informacje na temat NSF są nadal gromadzone i może być konieczna rewizja niniejszych wytycznych, gdy dostępne staną się nowe informacje.
Cechy kliniczne NSF	Czas wystąpienia: Od dnia ekspozycji do 2-3 miesięcy, a czasem nawet kilka lat po ekspozycji. Objawy wstępne ból świąd obrzęk rumień zazwyczaj rozpoczyna się w obrębie kończyn dolnych Objawy późniejsze pogrubienie skóry i tkanki podskórnej - „drewnopodobna” tekstura i obrzękłe płytki włóknienie narządów wewnętrznych, np. mięśni, przepony, serca, wątroby, płuc Wynik przykurcze wyniszczenie zgon u części pacjentów

Pacjenci
Grupa wyższego ryzyka	Pacjenci z CKD 4 i 5 (GFR < 30 ml min^−1) Pacjenci dializowani Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepieniu wątroby lub oczekujący na taki przeszczep
Grupa niższego ryzyka	Pacjenci z CKD 3 (GFR 30-59 ml min^−1) Dzieci w wieku poniżej 1. roku życia, ze względu na ich niedojrzałą czynność nerek
Grupa nienarażona na ryzyko NSF	Pacjenci z prawidłową czynnością nerek
Środki kontrastowe: Klasyfikacja i zalecenia
Wyższe ryzyko NSF Środki kontrastowe	Gadodiamid (Omniscan^®) Ligand: Niejonowy liniowy związek chelatowy (DTPA-BMA) Częstość występowania NSF: 3-7% w grupie ryzyka Gadopentetonian dimegluminy (Magnevist^®) Ligand: Jonowy liniowy związek chelatowy (DTPA) Częstość występowania NSF: Szacowana na 0,1-1% w grupie ryzyka Gadowersetamid (Optimark^®) Ligand: Niejonowy liniowy związek chelatowy (DTPA-BMEA) Częstość występowania NSF: Nieznana.
Zalecenia	Środki te są PRZECIWWSKAZANE u: pacjentów z CKD 4 i 5 (GFR < 30 ml min^−1), w tym pacjentów dializowanych pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepieniu wątroby lub oczekujących na taki przeszczep. Środki te należy stosować z zachowaniem OSTROŻNOŚCI u: pacjentów z CKD 3 (GFR 30-60 ml min^−1) dzieci w wieku poniżej 1. roku życia. Oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy (eGFR) przed podaniem: Wymagane
Średnie ryzyko NSF Środki kontrastowe	Gadobenian dimegluminy (Multihance^®) Ligand: Jonowy liniowy związek chelatowy (BOPTA) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* --> przypadków[Author:P] . Cecha szczególna: Podobne wyniki diagnostyczne można osiągnąć po zastosowaniu niższych dawek ze względu na to, że stopień wiązania z białkami wynosi 2-3%. Gadofosweset trójsodowy (Vasovist^®) Ligand: Jonowy liniowy związek chelatowy (DTPA-DPCP) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* przypadków, lecz doświadczenia są ograniczone. Cecha szczególna: Jest to środek występujący w puli krwi, wykazujący powinowactwo do albumin. Wyniki diagnostyczne można osiągnąć po zastosowaniu dawek o 50% niższych niż w przypadku zewnątrzkomórkowych środków kontrastowych zawierających gadolin. Okres biologicznego półtrwania jest 12 razy dłuższy niż w przypadku związków zewnątrzkomórkowych (odpowiednio 18 godz. w porównaniu z 1½ godz.). Sól disodowa kwasu gadoksetynowego (Primovist^®) Ligand: Jonowy liniowy związek chelatowy (EOB-DTPA) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* przypadków, lecz doświadczenia są ograniczone. Cecha szczególna: Swoisty narządowo środek kontrastowy zawierający gadolin, wiążący się z białkami w 10% i wydalany przez hepatocyty w 50%. Wyniki diagnostyczne można osiągnąć po zastosowaniu dawek niższych niż w przypadku zewnątrzkomórkowych środków kontrastowych zawierających gadolin.
Zalecenie	Oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy (eGFR) przed podaniem: Niewymagane
Niskie ryzyko NSF Środki kontrastowe	Gadobutrol (Gadovist^®) Ligand: Niejonowy cykliczny związek chelatowy (BT-DO3A) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* --> przypadków[Author:P] .

	Gadoteran megluminy (Dotarem^®) Ligand: Jonowy cykliczny związek chelatowy (DOTA) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* przypadków. Gadoteridol (Prohance^®) Ligand: Niejonowy cykliczny związek chelatowy (HP-DO3A) Częstość występowania NSF: Nie zaobserwowano jednoznacznych* --> przypadków[Author:P] .
Zalecenie	Oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy (eGFR) przed podaniem: Niewymagane
Przypadki niejednoznaczne	W przypadku wstrzyknięcia dwóch różnych środków kontrastowych zawierających gadolin nie jest możliwe określenie z całkowitą pewnością, który z tych środków doprowadził do rozwoju NSF, a sytuację taką opisuje się jako „niejednoznaczną”. Jednak najprawdopodobniej środkiem odpowiedzialnym za NSF jest ten, który wyzwala NSF w innych, jednoznacznych sytuacjach.
Zalecenia dla wszystkich pacjentów	U wszystkich pacjentów należy stosować najmniejszą ilość środka kontrastowego konieczną do uzyskania wyniku diagnostycznego. Nigdy nie należy odmawiać pacjentowi odpowiednio uzasadnionego klinicznie badania MRI ze wzmocnieniem kontrastu. Należy zawsze zastosować środek, który pozostawia w organizmie najmniejszą ilość gadolinu.

29.3

Reakcje niepożądane dotyczące nerek

Definicja: Nefrotoksyczność po zastosowaniu środka kontrastowego oznacza stan, w którym zaburzenia czynności nerek [wzrost poziomu kreatyniny w surowicy o więcej niż 25% lub 44 μmol l⁻¹ (0,5 mg dl⁻¹)] występuje w ciągu 3 dni po podaniu dożylnym środka kontrastowego (CM), przy wykluczeniu innej etiologii.

29.3.1
Reakcje niepożądane dotyczące nerek na jodowe środki kontrastowe

Czynniki zagrożenia nefropatii wywołanej przez środek kontrastowy
Dotyczące pacjenta	eGFR poniżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub podwyższony poziom kreatyniny w surowicy), szczególnie gdy zaburzenia te mają charakter wtórny względem nefropatii cukrzycowej odwodnienie zastoinowa niewydolność serca dna wiek powyżej 70 lat równoczesne podawanie leków nefrotoksycznych, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Dotyczące środka kontrastowego	środek kontrastowy o wysokiej osmolalności wysokie dawki środka kontrastowego
Ryzyko związane z jodowymi środkami kontrastowymi u pacjentów przyjmujących metforminę
Kwasica mleczanowa	Metformina jest wydalana w moczu w postaci niezmienionej. W przypadku niewydolności nerek zarówno występującej wcześniej, jak i wywołanej podaniem środka kontrastowego, metformina może ulegać kumulacji w ilości wystarczającej do spowodowania kwasicy mleczanowej
Uwaga	Metformina nie powoduje niewydolności nerek

29.3.1.1
Czas skierowania

Badanie planowe

(1) Identyfikacja pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy)
Pacjenci z eGFR poniżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy) Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę Pacjenci otrzymujący środek kontrastowy dotętniczo Pacjenci z wywiadem sugerującym możliwość zredukowania GFR: choroby nerek operacje nerek białkomocz cukrzyca nadciśnienie tętnicze dna niedawne przyjmowanie leków nefrotoksycznych	Oznaczenie eGFR (lub poziomu kreatyniny w surowicy) w okresie 7 dni od podania środka kontrastowego
(2) Identyfikacja pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę
	W zależności od eGFR/poziomu kreatyniny w surowicy metforminę należy odstawić przed podaniem środka kontrastowego lub w chwili jego podawania (patrz punkt 29.3.1.2)

Badanie w trybie pilnym

1. W miarę możliwości zidentyfikować pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min⁻¹ 1,73 m⁻² (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy).

2. Zidentyfikować pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę

• Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy), jeżeli badanie można opóźnić do czasu, aż dostępny będzie wynik bez szkody dla pacjenta

• W ekstremalnych sytuacjach nagłych, gdy nie można uzyskać wyniku oznaczenia eGFR (lub poziomu kreatyniny w surowicy), należy postępować zgodnie z zasadami dotyczącymi pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min⁻¹ 1,73 m⁻² (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy), stosując się do nich tak ściśle, jak na to pozwolą okoliczności kliniczne.

29.3.1.2
Przed badaniem

Badanie planowe
Pacjenci z eGFR poniżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy) oraz pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka nefrotoksyczności (patrz czynniki zagrożenia powyżej)	Rozważyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania jodowanych środków kontrastowych Odstawić leki nefrotoksyczne, mannitol i diuretyki pętlowe na co najmniej 24 godziny przed podaniem środka kontrastowego Rozpocząć nawadnianie. Odpowiedni schemat dożylnego podawania płynów jest następujący: 1 ml kg^−1 m.c. na godzinę roztworu fizjologicznego przez co najmniej 6 godzin przed badaniem i po badaniu. W klimacie ciepłym podaną objętość należy zwiększyć.
Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę	Jeżeli eGFR wynosi powyżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2, wówczas pacjent może nadal przyjmować metforminę Jeżeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub poziom kreatyniny w surowicy jest podwyższony), wówczas należy odstawić metforminę na 48 godzin przed podaniem środka kontrastowego i nie należy stosować metforminy przez 48 godzin po podaniu środka kontrastowego. Ponowne podawanie metforminy można rozpocząć jedynie wówczas, jeżeli poziom kreatyniny w surowicy pozostaje niezmieniony 48 godzin po podaniu środka kontrastowego. Jeżeli eGFR wynosi poniżej 30 ml min^−1 1,73 m^−2, wówczas w większości krajów metformina nie jest zalecana i należy w miarę możliwości unikać podawania jodowych środków kontrastowych.

Badanie w trybie pilnym
Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka nefrotoksyczności	Rozważyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania jodowanych środków kontrastowych. Rozpocząć nawadnianie dożylne możliwie jak najwcześniej przed podaniem środka kontrastowego (patrz badanie planowe powyżej).
Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę	Jeżeli eGFR wynosi powyżej 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub poziom kreatyniny w surowicy jest prawidłowy), wówczas należy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi pacjentów badanych w trybie planowym. Jeżeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min^−1 1,73 m^−2 (lub poziom kreatyniny w surowicy jest podwyższony) lub jest nieznany, wówczas należy przeanalizować zagrożenia i korzyści związane z podaniem środka kontrastowego oraz rozważyć zastosowanie innej metody badania obrazowego. Jeśli zastosowanie środka kontrastowego uzna się za konieczne, należy przestrzegać następujących środków ostrożności: należy przerwać leczenie metforminą; pacjenta należy nawodnić (np. co najmniej 1 ml h^−1 kg^−1 m.c. dożylnie roztworu fizjologicznego do 6 godzin po podaniu środka kontrastowego; w klimacie ciepłym ilość przetoczonego płynu powinna być większa); należy monitorować czynność nerek (eGFR/poziom kreatyniny w surowicy), poziom kwasu mlekowego w surowicy oraz pH krwi; należy obserwować pacjenta pod kątem objawów kwasicy mleczanowej (wymioty, senność, nudności, ból w nadbrzuszu, utrata apetytu, przyspieszona częstość oddechów, senność, biegunka i pragnienie). Wyniki badań krwi wskazujące na kwasicę mleczanową: pH ≤ 7,25 przy poziomie mleczanów w osoczu ≥ 5 mmol l^−1.

29.3.1.3
Czas badania

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem nefropatii wywołanej przez środek kontrastowy	Należy zastosować środek kontrastowy nisko- lub --> izoosmolarny[Author:P] należy zastosować najmniejszą dawkę środka kontrastowego konieczną do uzyskania wyniku diagnostycznego
U pacjentów bez podwyższonego ryzyka nefropatii wywołanej przez środek kontrastowy	Należy zastosować najmniejszą dawkę środka kontrastowego konieczną do uzyskania wyniku --> diagnostycznego[Author:P]

29.3.1.4
Po badaniu

U pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min^−1 1,173 m^−2 (lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy)	Nawadnianie należy kontynuować przez co najmniej 6 godzin
U pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę, u których eGFR wynosi poniżej 60 ml min^−1 1,173 m^−2	Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy) 48 godzin po podaniu środka kontrastowego. Jeżeli parametr ten nie uległ pogorszeniu, podawanie metforminy można rozpocząć ponownie. W większości krajów nie jest dozwolone stosowanie metforminy u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Uwaga: Nie wykazano, aby jakiekolwiek postępowanie farmakologiczne (z zastosowaniem leków rozkurczających naczynia nerkowe, antagonistów receptorów endogennych mediatorów wazoaktywnych lub leków cytoprotekcyjnych) oferowało stałą ochronę przed nefropatią wywołaną przez środek kontrastowy.

29.3.2
Reakcje niepożądane dotyczące nerek na środki kontrastowe zawierające gadolin (narządowo nieswoiste)

Badania MR

• Ryzyko nefrotoksyczności jest bardzo niskie, gdy środki kontrastowe zawierające gadolin są stosowane w zatwierdzonych dawkach.

Badania radiograficzne

• Nie należy stosować środków kontrastowych zawierających gadolin do badań radiograficznych u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

• Środki kontrastowe zawierające gadolin wykazują większą nefrotoksyczność niż jodowe środki kontrastowe w równoważnych dawkach osłabiających promieniowanie rentgenowskie.

29.3.3
Dializy a podawanie środków kontrastowych

Wszystkie środki kontrastowe zarówno jodowe, jak i zawierające gadolin, można usunąć podczas hemodializy lub dializy otrzewnowej. Nie ma jednak dowodów na to, aby hemodializa chroniła pacjentów z zaburzeniami czynności nerek przed nefropatią wywołaną przez środek kontrastowy lub nerkopochodnym zwłóknieniem układowym. Aby uniknąć ryzyka NSF, należy stosować się do zasad przedstawionych w punkcie 29.2.3.

Pacjenci dializowani, którzy otrzymują środki kontrastowe jodowe lub zawierające gadolin
Hemodializa	Unikać przeładowania osmotycznego i płynowego Zbędna jest korelacja czasu wstrzyknięcia środka kontrastowego z sesją hemodializy. Zbędna jest dodatkowa sesja hemodializy w celu usunięcia środka kontrastowego.
Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa	Zbędna jest hemodializa w celu usunięcia środka kontrastowego.

29.4

Informacje różne

29.4.1
Wynaczynienie środka --> kontrastowego[Author:P]

Rodzaj uszkodzeń	Większość uszkodzeń ma łagodny charakter. Ciężkie uszkodzenia obejmują owrzodzenia skóry, martwicę tkanek miękkich i zespół przedziałów powięziowych
Czynniki zagrożenia
Dotyczące techniki	Użycie pompy mechanicznej. Nieoptymalne miejsca wstrzyknięcia, m.in. na kończynie dolnej i do niewielkich żył dystalnych Duża objętość środka kontrastowego Środek kontrastowy o wysokiej osmolalności
Dotyczące pacjenta	Brak możliwości komunikowania się Delikatne lub uszkodzone żyły Niewydolność tętnic Zaburzenia drenażu limfatycznego i(lub) żylnego Otyłość
Działania w celu zredukowania ryzyka	Należy zawsze skrupulatnie przestrzegać odpowiedniej techniki podania dożylnego, stosując odpowiedniego rozmiaru kaniulę z tworzywa sztucznego umieszczoną we właściwej żyle w celu zapewnienia wymaganej szybkości przepływu podczas wstrzykiwania Dostęp dożylny należy przetestować przy użyciu roztworu fizjologicznego Należy stosować niejonowy jodowy środek kontrastowy
Leczenie	W większości przypadków wystarczające jest postępowanie zachowawcze uniesienie kończyny obłożenie lodem uważne monitorowanie W razie podejrzenia ciężkiego uszkodzenia należy zasięgnąć porady chirurga

29.4.2
Działania jodowych środków kontrastowych dotyczące płuc

Działania niepożądane dotyczące płuc	Skurcz oskrzeli Wzrost oporu naczyniowego w płucach Obrzęk płuc
Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka	Astma w wywiadzie Nadciśnienie płucne w wywiadzie Niewydolność serca w stadium początkowym
Metody redukowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych dotyczących płuc	Należy zastosować środek kontrastowy niskoosmolarny lub izoosmolarny Należy unikać wysokich dawek środków kontrastowych

29.4.3
Wpływ jodowych środków kontrastowych na krew i śródbłonek

Ważnym z klinicznego punktu widzenia działaniem niepożądanym jodowych środków kontrastowych na krew i śródbłonek jest zakrzepica. Przyjmuje się, że:

• wszystkie środki kontrastowe wykazują właściwości przeciwzakrzepowe - dotyczy to w szczególności środków jonowych;

• jonowe środki kontrastowe o wysokiej osmolalności mogą indukować zakrzepicę w mechanizmie uszkodzenia śródbłonka, zwłaszcza podczas badań flebograficznych;

• leki i urządzenia interwencyjne, które zmniejszają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas zabiegów interwencyjnych, minimalizują znaczenie takich działań środków kontrastowych.

Wytyczne

• Obowiązuje staranne przestrzeganie techniki angiograficznej - jest to najważniejszy czynnik mający na celu zredukowanie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

• Podczas diagnostycznych i interwencyjnych badań angiograficznych, w tym flebografii, należy stosować środki kontrastowe nisko- lub izoosmolalne.

29.4.4
Środki kontrastowe a guzy wytwarzające katecholaminy
(guz chromochłonny nadnerczy i przyzwojak)

Przygotowanie

Lokalizacja guza, gdy guz wytwarzający katecholaminy wykryto w badaniach biochemicznych

1. Przed podaniem dożylnym środka kontrastowego (jodowego lub zawierającego gadolin): zaleca się blokadę receptorów α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków pod nadzorem lekarza kierującego. Dodatkowa blokada receptorów α przez podanie dożylne fenoksybenzaminy nie jest konieczna.

2. Przed podaniem dotętniczym jodowego środka kontrastowego: zaleca się blokadę receptorów α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków oraz blokadę receptorów α przez podanie dożylne fenoksybenzaminy pod nadzorem lekarza kierującego.

Opisanie przypadkowo wykrytej masy w nadnerczach

Badanie nie wymaga szczególnego przygotowania

Rodzaj środka kontrastowego, jaki należy zastosować

Jodowy: środek niejonowy

Zawierający gadolin: dowolny środek, jonowy lub niejonowy

29.4.5
Ciąża i karmienie piersią

	Środki jodowe	Środki zawierające gadolin
Ciąża	(a) W wyjątkowych okolicznościach, gdy badanie radiograficzne ma zasadnicze znaczenie, można podać jodowe środki kontrastowe kobiecie w ciąży. (b) Po podaniu środków jodowych kobiecie w ciąży należy kontrolować czynność tarczycy u noworodka w pierwszym tygodniu życia.	(a) Gdy istnieją bardzo wyraźne wskazania do wykonania badania MR z kontrastem, kobiecie w ciąży można podać najmniejszą możliwą dawkę najstabilniejszego środka kontrastowego zawierającego gadolin (środki makrocykliczne). (b) Po podaniu środków zawierających gadolin kobiecie w ciąży nie jest konieczne wykonywanie żadnych testów u noworodka.
Karmienie piersią	Podczas podawania matce środków jodowych można karmić piersią.	Należy unikać karmienia piersią przez 24 godziny po podaniu środka kontrastowego.
Kobiety w ciąży lub karmiące piersią z zaburzeniami czynności nerek	Patrz reakcje niepożądane dotyczące nerek (29.3). Nie jest konieczne stosowanie żadnych dodatkowych środków ostrożności dotyczących płodu lub noworodka.	Nie należy podawać środków kontrastowych zawierających gadolin.

29.4.6
Interakcje z innymi lekami i testy kliniczne

Zalecenia ogólne
	Należy zapoznać się z wywiadem pacjenta w zakresie stosowanego leczenia Należy prowadzić odpowiednią dokumentację wstrzyknięcia środka kontrastowego (godzina, dawka, nazwa) Nie należy mieszać środków kontrastowych z innymi lekami w rurkach i strzykawkach
Leki wymagające szczególnej uwagi
Metformina	Patrz punkt 29.3
Leki o działaniu nefrotoksycznym Cyklosporyna Cisplatyna Aminoglikozydy Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Patrz punkt 29.3
β-blokery	β-blokery mogą zakłócać odpowiedź na leczenie skurczu oskrzeli wywołanego podaniem środka kontrastowego
Interleukina-2	Patrz punkt 29.2.2

Badania biochemiczne
Zalecenie	Nie należy wykonywać badań biochemicznych próbek krwi i moczu pobranych w okresie 24 godzin od wstrzyknięcia środka kontrastowego, o ile nie są one konieczne.

Badania i (lub) leczenie izotopowe
Tarczyca	Pacjenci poddawani leczeniu jodem radioaktywnym nie powinni otrzymywać jodowych środków kontrastowych przez co najmniej dwa miesiące po leczeniu Należy unikać wykonywania badań obrazowych tarczycy z zastosowaniem izotopów przez dwa miesiące po wstrzyknięciu jodowego środka kontrastowego
Krew, znakowanie erytrocytów	Należy unikać wstrzykiwania jodowych środków kontrastowych przez co najmniej 24 godziny przed wykonaniem badania izotopowego

29.4.7
Bezpieczeństwo środków kontrastowych do badań ultrasonograficznych

Deklaracja	Środki kontrastowe do badań ultrasonograficznych są zazwyczaj bezpieczne
Przeciwwskazanie	Ciężka niewydolność serca (np. klasy III/IV wg NYHA)
Rodzaj i stopień nasilenia reakcji	Większość reakcji ma charakter łagodny (np. bóle głowy, nudności, uczucie gorąca, zaburzenia smaku) i ustępuje samoistnie Reakcje alergiczne występują rzadko
Działania w celu zredukowania ryzyka	Kontrola w kierunku nietolerancji któregokolwiek składnika środka kontrastowego Zastosowanie najniższego poziomu wyjścia akustycznego i jak najkrótszego czasu skanowania, niezbędnych do uzyskania badania diagnostycznego
Leczenie	W razie wystąpienia ciężkiego zdarzenia - patrz punkt 29.2.1.3

29.4.8
Bezpieczeństwo środków kontrastowych do badań MRI wątroby

Rodzaje reakcji niepożądanych	Podobne do reakcji obserwowanych w przypadku innych rodzajów środków kontrastowych - nudności, wymioty, pokrzywka, wysypka, uogólnione reakcje anafilaktoidalne. Po zastosowaniu superparamagnetycznych tlenków żelaza mogą także wystąpić bóle pleców. Poważne reakcje zagrażające życiu występują rzadko.
Pacjenci w wieku < 18 lat	Nie określono bezpieczeństwa
Przeciwwskazania	Tlenki żelaza Stwierdzone uczulenie lub nadwrażliwość na podawane parenteralnie żelazo lub dekstran Środki kontrastowe oparte na manganie stwierdzone uczulenie na dany preparat ciąża karmienie piersią ciężka niewydolność wątroby Środki kontrastowe zawierające gadolin Stwierdzone uczulenie na dany preparat
Ostrzeżenia	Tlenki żelaza U pacjentów z hemosyderozą lub hemochromatozą: może dojść do nasilenia przeładowania żelazem Środki kontrastowe oparte na manganie Zaburzenia czynności wątroby i niewydolność serca Środki kontrastowe zawierające gadolin Środek charakteryzujący się nasilonym wychwytem przez hepatocyty: niewydolność wątroby i nerek Środek charakteryzujący się słabym wychwytem przez hepatocyty: niewydolność nerek Zespół wątrobowo-nerkowy - patrz też punkt 29.2.3

29.4.9
Bezpieczeństwo środków kontrastowych zawierających bar

		Zalecane działania
Przeciwwskazania	Naruszenie integralności ściany jelit	Należy stosować środki kontrastowe rozpuszczalne w wodzie U noworodków i pacjentów narażonych na ryzyko przecieku do śródpiersia i(lub) płuc należy stosować środki kontrastowe nisko- lub izoosmolalne
	W wywiadzie reakcje alergiczne na preparaty zawierające bar	Należy stosować środki kontrastowe rozpuszczalne w wodzie i być przygotowanym na podjęcie leczenia w razie wystąpienia reakcji

Ostrzeżenia	Zwężenia jelit	Należy stosować tylko niewielkie ilości
	Rozległe zapalenie okrężnicy	Należy unikać lewatywy ze środka zawierającego bar
Powikłania	Zmniejszenie ruchomości jelit	Zwiększyć podaż płynów
	Podanie dożylne	Wczesne wykrycie i uważna obserwacja Podanie antybiotyków i płynów dożylnie Może być konieczne leczenie ratunkowe
	Aspiracja	Usunięcie bronchoskopowe dużych ilości Fizjoterapia klatki piersiowej Antybiotyki

29.5

Kwestionariusze do wypełnienia przez klinicystów kierujących pacjentów na badania z zastosowaniem środków kontrastowych jodowych lub zawierających gadolin

Kwestionariusz dotyczący podania środka kontrastowego opartego na jodzie, przeznaczony do wypełnienia przez klinicystę kierującego pacjenta na badanie

1. Umiarkowana lub poważna reakcja na jodowy środek kontrastowy w wywiadzie Tak Nie

2. Alergia wymagająca leczenia w wywiadzie Tak Nie

3. Astma w wywiadzie Tak Nie

4. Nadczynność tarczycy Tak Nie

5. Niewydolność serca Tak Nie

6. Cukrzyca Tak Nie

7. Choroby nerek w wywiadzie Tak Nie

8. Przebyte operacje nerek Tak Nie

9. Białkomocz w wywiadzie Tak Nie

10. Nadciśnienie tętnicze Tak Nie

11. Dna Tak Nie

12. Wynik ostatniego oznaczenia eGFR lub poziomu kreatyniny w surowicy • Wartość

• Data

13. Czy pacjent aktualnie przyjmuje którekolwiek z następujących leków:

• Metformina Tak Nie

• Interleukina-2 Tak Nie

• NLPZ Tak Nie

• Aminoglikozydy Tak Nie

• β-blokery Tak Nie

Wypełnił(a) Data

Kwestionariusz dotyczący podania środka kontrastowego zawierającego gadolin, przeznaczony do wypełnienia przez klinicystę kierującego pacjenta na badanie

1. Umiarkowana lub poważna reakcja na środek kontrastowy do badania MRI w wywiadzie Tak Nie

2. Alergia wymagająca leczenia w wywiadzie Tak Nie

3. Astma w wywiadzie Tak Nie

4. Czy u pacjenta występuje krańcowa niewydolność nerek (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) lub pacjent jest poddawany dializom? Tak Nie

5. Czy u pacjenta występuje pogorszenie czynności nerek (eGFR od 30 do 60 ml/min/1,73 m²)? Tak Nie

6. Hemosyderoza lub hemochromatoza w wywiadzie Tak Nie

7. Reakcje na dekstran w wywiadzie Tak Nie

Wypełnił(a) Data

Członkowie akademiccy Komisji ds. Bezpieczeństwa Środków Kontrastowych biorący udział w opracowaniu Wytycznych:

Henrik S. Thomsen, Sameh K. Morcos, Torsten Almén, Peter Aspelin, Per Liss, Marie-France Bellin, Raymond Oyen, Gertraud Heinz-Peer, Jarl Å. Jakobsen, Fulvio Stacul, Judith A. W. Webb i Aart van der Molen

230 Załącznik

Wytyczne ESUR w sprawie środków kontrastowych 231

Badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym pokazują jednakowy stopień ryzyka związany z uwalnianiem jonów gadolinowych

Dla preparatów Magnevist i MultiHance.Wynika to z faktu ich budowy : LINIOWE,JONOWE CHELATY GADOLINU

Referencje:T Frenzel et all ,Stability of Gadolinium Based Magnetic Resonance Imaging Kontrast Agents In Human Serum At 37C,Incest.Radiol,2008;43:817-828

Gadovist posiada badania dotyczące stosowania go u pacjentów z niewydolnością nerek potwierdzające bezpieczeństwo tego preparatu w tej grupie chorych

.Referencje:

B.Tombach et all : Renal tolerance of Neutral Gadolinium Chelate (gadobutrol) In Patients with Chronic Renal Failure:Results of Randomized Study,Radiology 2001;218:651-657

B.Tombach et all:Using Highly Concentrated Gadobutrol as an MR Contrast Agent in Patients Also Requiering Hemodialysis:Safety an Dialysability,AJR 2002;178:105-109

Zgodnie z informacjami podanymi oficjalnie w Charakterystyce Produktu Leczniczego Prohance -dokument prawnie dopuszczający dany preparat do obrotu na terenie kraju, Prohance jest przeciwwskazany do stosowania u chorych z ciężką niewydolnością nerek.

Thus, the updated evidence base

suggests that the recommended choices of contrast media

during coronary angiography be expanded to either isosmolar

media or LOCM other than ioxaglate or iohexol.

2009 focused updates:ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infraction

W przypadku badań naczyniowych istotnym parametrem jest wskaźnik podaży jodu .Szczególnie wtedy, gdy używa się cewników o małych średnicach, od niego bowiem zależy stopień wypełnienia naczynia , a więc jakość uzyskanego obrazu.Cytując Wytyczne dotyczące koronarografii opracowane przez :Jacek Kubica, Robert J.Gil,Piotr Pieniążek, opublikowane w :Kardiologii Polskiej 2005;63:5(supl.3) :

„wskaźnik podaży jodu jest wprost proporcjonalny do stężenia jodu w ml środka kontrastowego i odwrotnie proporcjonalny do lepkości (mPa/s)przy danym stężeniu kontrastu. Zatem aby uzyskać najwyższą jakość obrazu,należy stosować wysokie stężenia kontrastu ,przy lepkości możliwie najniższej dla danego stężenia.”

---