REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych, które może prowadzić do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych oraz upośledzenia ich czynności

Schorzenie występuje u około 1% populacji 2-4-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoczyna się między 25 a 50 r.ż.

Etiologia reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest wciąż poznana.

Uważa się, że schorzenie ma etiologię zapalno- immunologiczną

Określono predyspozycję genetyczną

Pewną rolę mogą odgrywać czynniki środowiskowe.

Symptomatologia

U chorych stosunkowo często występują nieswoiste objawy ogólne takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, zmatowienie i kruchość paznokci oraz plamy barwnikowe skóry

Początek choroby jest zazwyczaj podstępny, z postępującym zajęciem stawów, ale bywa też nagły z zapaleniem w wielu stawach.

Chociaż choroba może rozpoczynać się w każdym stawie, jednak przeważnie zapalenie rozpoczyna się w małych stawach (zwłaszcza palców), jest symetryczne i postępuje

Najbardziej czułym objawem jest bolesność uciskowa występująca we wszystkich stawach objętych czynnym stanem zapalnym.

Typowe jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki ( międzypaliczkowych bliższych i śródręczno - paliczkowych), stawów stopy( śródstopno-paliczkowych ), nadgarstków, łokci i kostek.

Często pierwszym objawem jest bolesny ucisk ręki.

Trwająca ponad 30 minut sztywność poranna lub wysteująca po okresie braku aktywności.

Zniekształcenia w obrębie stawów i przykurcze zgięciowe szybko się rozwijają.

W późniejszym okresie ulnaryzacja.

Może również wystąpić zespół cieśni kanału nadgarstka - następstwo zapalenia błony maziowej pochewek ścięgnistych pod więzadłem poprzecznym nadgarstka, ucisk na nerw pośrodkowy, zanik kłębu kciuka.

Rozpoznanie

1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej godzinę.

2. Zapalenie stawów obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych.

3. Zapalenie stawów ręki albo palców ( nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych lub

międzypaliczkowych bliższych).

4.Symetryczne zapalenie stawów

5.Guzki reumatoidalne wystepujace pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami, występami kostnymi ub okołostawowo

6.Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi

7.Typowe zmniany radiologiczne kości ręki:osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki-wyraźny ubytek tkanki kostnej.

Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów.

Kryteria 1-4 muszą utrzymywać się 6 tygodni

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność nieswoistych wykładników zapalenia CRP i OB. (90%) przypadków. Ponadto u 80% chorych występuje niedokrwistość zazwyczaj

normochromiczno-normocytowa, rzadko zaś hipergammaglobulinemia, nadpłytkowość i neutropenia.

U 70% pacjentów stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego oznaczanego w testach aglutynacyjnych (odczyn aglutynacji lateksowej, odczyn hemaglutynacyjny Waalera- Rose

Okresy Choroby

okres I : niewielka osteoporoza w zdjęciu rtg w obszarze reumatycznie zmienionego stawu,

okres II: ewentualnie dodatkowo zaniki mięśni w otoczeniu stawu,

okres III : dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości, bardziej rozległe zaniki mięśni,

okres IV: dodatkowo zesztywnienie stawów.

Powikłania

Działanie niepożądane leczenia przeciwreumatycznego (często!)

Narastające upośledzenie czynności,zesztywnienie stawów i inwalidyzacja, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa.

Stosunkowo rzadko (u 5% chorych) wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym i rozwinięciem się niewydolności nerkowej.

Objawy Zapowiadające Złe Rokowania

narastająca szybkość zniszczeń stawowych,

niekontrolowane zapalenie wielostawowe,

upośledzenie strukturalne i deformacje,

upośledzenie ruchowe,

pozastawowa lokalizacja zmian,

zmiany miejscowe i/lub układowe,

problemy psychosocjalne,

obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy,

krążące kompleksy immunologiczne,

obecność co najmniej jednego genu podatności na reumatoidalne zapalenie stawów

Leczenie

W leczeniu chorych na r.z.s. stosuje się następujące metody:

kompleksową rehabilitację

farmakoterapię,

leczenie chirurgiczne,

działanie izotopowe na błony maziowe.

Kompleksowa rehabilitacja powinna obejmować nie tylko fizjoterapię, lecz również rehabilitację psychologiczną, społeczną i zawodową.

Specyfika rehabilitacji jest związana z przebiegiem choroby (zaostrzenia i remisje), a także z tym, że zapaleniu towarzyszą dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji w wielu,często odległych stawach oraz zaniki mięśni i zmniejszenie ich siły.

Wybór sposobu usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, jego wydolności i sprawności fizycznej, stanu psychicznego i nastawienia do procesu terapeutycznego.

Leczenie i Rehabilitacja

Celem rehabilitacji leczniczej jest zapobieganie następstwom choroby i zwalczanie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji w obrębie narządu ruchu.

Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu nie zdążyły się utrwalić, a więc gdy są jeszcze odwracalne. usprawnianie i utrwalają jego wynik.

W r.z.s. występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Podstawą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła.

Ma temu służyć działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające, prowadzone niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego.

Główną metodą leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest ruch.

Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne ułatwiają natomiast usprawnianie i utrwalają jego wynik.

Najważniejszym zadaniem kinezyterapii w rehabilitacji chorych na r.z.s. jest zapobieganie

przykurczom, które powstają na skutek:

niezrównoważonego ciągu mięśniowego na staw,

zmian patologicznych zachodzących w obrębie miękkich elementów stawowych,

zmian patologicznych w obrębie elementów kostnych i chrzęstnych stawów,

zmiany warunków statycznych, które utrwalają względnie pogarszają istniejącą deformację.

Na powstanie niepełnosprawności wpływają:

destrukcyjność procesu chorobowego

uogólniona bolesność

przybieranie nawykowych pozycji

bezruch i bierność wynikające z choroby i poddania się losowi.

Dzięki intensywnej rehabilitacji połączonej z nowoczesnym leczeniem farmakologicznym

jest możliwe usunięcie niemal wszystkich tych czynników.

Leczenie i Program Rehabilitacji

Ustalenie programu postępowania usprawniającego w wielu przypadkach wymaga udziału reumatologa, ortopedy, psychologa i asystenta społecznego.

Najważniejsze elementy tego programu to:

Ocena bólu - należy określić czy ból dotyczy stawów, mięśni, ich przyczepów, więzadeł oraz czy ból jest pochodzenia zapalnego czy statycznego.

Ocena bilansu mięśniowego- należy zbadać jaką siłą mięśni dysponuje chory oraz wskazać sposoby poprawienia ich siły i masy. Dotyczy to zarówno mięśni objętych aktualnie procesem chorobowym, jak i mięśni zdrowych.

Zagadnienie stosowania ruchu lub bezruchu- należy określić długość trwania bezruchu oraz sposób uruchamiania chorego z wykorzystaniem zabiegów fizykalnychi środków farmakologicznych. W usprawnianiu chorego, ważną kwestią jest dawkowanie ruchu oraz to czy i jaki rodzaj bezruchu stosować po ćwiczeniach. Ustalenia w tej sprawie będą wynikały z podstawowych zasad pracy układu ruchu oraz jego stanu w danym momencie (stopień zaawansowania zmian chorobowych).

Fizjoterapia W Ostrym Okresie

Pierwszą grupę stanowią pacjenci z ostrym procesem wielostawowym, wysiękami i podwyższoną ciepłotą ciała, ale bez widocznych deformacji.

Chorzy ci z powodu dolegliwości bólowych leżą.

W tej grupie postępowanie usprawniające zmierza do:

zapobiegania powstawaniu deformacji

zachowania pełnego zakresu ruchów w stawach niedopuszczenia do zaników mięśniowych

Fizjoterapia W Ostrym Okresie

Chorzy z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji, podczas którego doszło do utrwalenia się deformacji. Postępowanie usprawniające tych pacjentów obejmuje:

zwalczanie istniejących deformacji,

zapobieganie dalszemu pogłębianiu się deformacji,

przywrócenie maksymalnej sprawności narządu ruchu.

Do grupy ćwiczeń stosowanych w tym okresie należą:

ćwiczenia redresyjne,

redresja ułożeniowa,

wyciągi pośrednie,

ćwiczenia czynne,

ćwiczenia bierne.

W celu zwiększenia efektów tych ćwiczeń stosuje się zabiegi fizykalne, a zwłaszcza termoterapię np. krioterapię ogólną i miejscową. Pozwala to na wykorzystanie jej właściwości przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwobrzękowych. Aby utrwalić efekty tego leczenia szeroko wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne w zakresie aparatów stabilizujących, korygujących i odciążających dla zajętych procesem chorobowym stawów, a także łuski i longety gipsowe.

Rehabilitacja Społeczna

Proces rehabilitacji chorych na r.z.s. nie dotyczy tylko zakładu opieki zdrowotnej, ale również trwa w domu pacjenta.

Domowy program usprawniania ma na celu utrwalenie efektów wcześniejszego leczenia i wymaga nie tylko zaangażowania chorego, ale też jego najbliższego otoczeniai ich edukację.

Oprócz życzliwości w stosunku do chorych rodziny mogą pomóc zaopatrzyć ich w odpowiedni sprzęt z zakresu kompensacji zewnętrznej, nauczyć chorych się nim posługiwać oraz transportować osobę niepełnosprawną do zakładów opieki

zdrowotnej.

Usunięcie barier architektonicznych i komunikacyjnych pomóc przystosować mieszkanie do jego potrzeb.

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW

Uogólnione schorzenie reumatyczne charakteryzujące Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje również pod nazwą choroby Bechterewa, choroby Mariego-Strümpela oraz spondylitis ankylopoëtica.

zapaleniem stawów kręgosłupa i dużych stawów obwodowych

Wraz z zespołem Reitera (wenerycznym i biegunkowym), łuszczycą, reaktywnym zapaleniem stawów oraz zmianami stawowymi w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa), choroby Leśniowskiego-Crohna i choroby Whipple'a należy do grupy spondyloartropatii seroujemnych (tzn. z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym

Z.z.s.k. występuje 3-4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet i rozpoczyna się zazwyczaj między 20 a 40 r.ż.. Choruje na nie 0,5%-1% osób rasy białej.

Z.z.s.k. spotyka się 10-20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia osób cierpiących na tę chorobę niż w ogólnej populacji. Ryzyko pojawienia się z.z.s.k. u osób, u których stwierdzono antygeny zgodności tkankowej HLA-B27, wynosi 20%. Antygeny te są obecne u 95% chorych na z.z.s.k., a w przypadku całej populacji częstość ta wynosi 8%.

Symptomatologia

Pierwszymi objawami są bóle pleców, ale choroba może zaczynać się od dolegliwości w stawach krzyżowo-biodrowych, które mają charakter tępego, głębokiego bólu nasilającego się w nocy, a zwłaszcza nad ranem.

Do wczesnych objawów należą: zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej,które jest następstwem zajęcia procesem chorobowym stawów żebrowo-kręgowych, umiarkowana gorączka, zmęczenie, brak apetytu, utrata masy ciała i niedokrwistość.

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych powoduje bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej, występujące zwłaszcza nocą lub rano, niekiedy promieniujące do ud. Dolegliwości bólowe występują przy opukiwaniu i ruchach w stawach krzyżowo-biodrowych, w związku z tym pacjent ma tendencję do oddawania stolca w pozycji uniesionej.

Zapalenie stawów kręgosłupa (spondylitis) jest przyczyną nawracających bólów pleców, często nocnych o zmiennym nasileniu. Ponadto występuje poranna sztywność stawów, ustępująca podczas ruchu.

Początkowo pojawiają się bóle kręgosłupa w górnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i dolnym piersiowego oraz narasta ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Pochylona lub przygięta postawa zmniejsza ból pleców i skurcz mięśni przykręgosłupowych, dlatego u nie leczonych chorych często dochodzi do nadmiernego uwypuklenia kifozy piersiowej, któremu towarzyszy spłaszczenie lordozy lędźwiowej, a także pogłębienie lordozy szyjnej.

W miarę postępu choroby dochodzi do zmniejszenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, jej spłaszczenia w wymiarze strzałkowym oraz przyjęcia przez chorego brzusznego toru oddychania.

Postęp choroby ocenia się na podstawie obiektywnych badań określających różnicę obwodu klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu, odstęp palce-podłoga, potylica-ściana i podbródek - mostek.

Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego określa test Schobera. w przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej odstęp 10 cm od V kręgu lędźwiowego w kierunku głowy powinien zwiększyć się o co najmniej 4 cm.

Test Otta służy do określenia ruchomości w odcinku piersiowym kręgosłupa. W przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej, odstęp 30 cm od VII kręgu szyjnego w kierunku ogonowym musi ulec zwiększeniu o co najmniej 3 cm.

Objawy ogólne występują u 1/3 chorych.

U 1/3 chorych występuje również zapalenie stawów obwodowych. Bóle w klatce piersiowej powstają wskutek zapalenia połączenia rękojeści i trzonu mostka (synchondritis). Zapalenie spojenia łonowego (symphysitis) może powodować dolegliwości bólowe kości łonowej. W z.z.s.k. mogą występować bolesne zapalenia przyczepów ścięgnistych (zapalne entezopatie) ścięgien piętowych (Achillesa), rozcięgna podeszwowego, krętarzy kości kulszowej i grzebienia miednicy.

Nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki, rzadko są ciężkie i długotrwałe, aby prowadzić do upośledzenia widzenia lub utraty wzroku.

Objawy neurologiczne wywołuje ucisk korzonków nerwowych lub rwa kulszowa oraz złamanie kręgów lub ich podwichnięcie. Niekiedy obserwuje się zespół ogona końskiego charakteryzujący się impotencją, nietrzymaniem moczu, osłabieniem czucia w pęcherzu moczowym i odbytnicy oraz brakiem odruchów ze ścięgna Achillesa.

Niekiedy dochodzi do objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego

Z.z.s.k. charakteryzuje się łagodnym lub umiarkowanie nasilonym czynnym zapaleniem stawów kręgosłupa występującym na przemian z niemal lub całkowicie nieaktywnymi okresami choroby. Właściwe leczenie powoduje, że u większości chorych następstwem z.z.s.k. jest jedynie nieznaczna niepełnosprawność lub nawet jej brak. Pomimo sztywności pleców możliwe jest wówczas prowadzenie normalnego trybu życia. Czasami jednak przebieg z.z.s.k. jest ciężki i postępujący, prowadzący do zniekształceń wyraźnie ograniczających ruchomość.

Główne przyczyny inwalidztwa to zesztywnienie stawów krzyżowo-biodrowych, zaburzenia wentylacji płuc z upośledzeniem czynności układu oddechowego i nawracające zapalenia tęczówki, w następstwie których dochodzi do upośledzenia wzroku.

Rokowanie jest także niepomyślne u pacjentów z opornym na leczenie zapaleniem tęczówki i w tych rzadkich przypadkach, gdy rozwija się wtórna amyloidoza (1% chorych).

Powikłaniem z.z.s.k. jest usztywnienie kręgosłupa z niekorzystnym zaburzeniem krzywizn fizjologicznych i ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej.

Rozpoznanie

Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Najwcześniejsze zmiany występują w stawach krzyżowo-biodrowych w postaci pseudorozszerzenia spowodowanego podchrzęstnymi nadżerkami i stwardnieniem, a w późniejszym okresie zwężeniem szpary stawowej.

Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów.

Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie występuje we wczesnym okresie choroby. Zmiany te pojawiają się u nielicznych pacjentów i rozwijają się zazwyczaj po 10 latach jej trwania.Inne początkowe objawy to: kostniejące zesztywnienie stawów międzykręgowych i zwapnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa oraz entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej, np. ostrogi kości piętowej.

Leczenie

Cele leczenia w z.z.s.k.:

zmniejszenie bólu i sztywności,

przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej,

utrzymanie prawidłowej postawy,

ograniczenie rozwoju kalectwa,

zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań

Aktywność ruchowa jest u chorych z z.z.s.k. istotnym czynnikiem leczniczym. Podstawową metodą leczenia z.z.s.k jest fizjoterapia. Chory z ustalonym rozpoznaniem powinien zostać skierowany do fizjoterapeuty w celu ustalenia dalszego postępowania. Konieczne jest nauczenie pacjenta zestawów ćwiczeń, utrzymujących prawidłową postawę i pełny zakres ruchów w stawach biodrowych i kręgosłupie. Ćwiczenia powinny być wykonywane regularnie - przez całe życie.

Plan pacjenta z z.z.s.k. leczenia uwzględnia prewencję, opóźnienie rozwoju deformacji lub jej korekcję oraz zaspokojenie potrzeb psychosocjalnych i rehabilitację. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codzienne ćwiczenia fizyczne i inne działania wspomagające (np. ćwiczenia postawy i gimnastyka lecznicza). Ich celem jest wzmocnienie grup mięśniowych przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń

Podczas ćwiczeń dąży się do większego wzmacniania mięśni prostowników grzbietu niż mięśni brzucha oraz mięśni cofających barki, które muszą być silniejsze niż mięśnie wysuwające barki do przodu. Zaleca się czytanie w pozycji leżącej i prostowanie szyi dlatego, że postępowanie to może pomóc w zachowaniu większej ruchomości kręgosłupa.

Ćwiczenia we wczesnym okresie choroby wykonuje się w celu utrzymania pełnej ruchomości kręgosłupa, stawów kończyn, klatki piersiowej oraz wzmocnienia mięśni. Duży nacisk kładzie się na ćwiczenia oddechowe, aby nauczyć chorego prawidłowego oddychania, zwiększyć ruchomość klatki piersiowej i przywrócić żebrowy tor oddychania.

Ćwiczenia u młodych pacjentów powinny być intensywne, ale nie mogą powodować silnych wstrząsów ciała, jak np. ćwiczenia polegające na podskokach i skokach. U starszych powinny być one mniej intensywne ze względu na ewentualne zaburzenia wentylacji płuc i zmiany w układzie s.n. sercowo-naczyniowym.

W okresie zaostrzenia objawów z.z.s.k. chory powinien przebywać w łóżku leżąc na plecach z twardym wałeczkiem pod częścią lędźwiową kręgosłupa. Ponadto 2-3 razy dziennie przez 20-30 minut chory powinien też leżeć na brzuchu.

W okresie zaostrzenia objawów choroby stosuje się ćwiczenia oddechowe, izometryczne, proste ćwiczenia czynne w leżeniu i zapobiegające przykurczom.

Zaleca się też delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych, krioterapię oraz farmakoterapię niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i lekami przeciwbólowymi.

W okresie podostrym i okresie remisji w miarę zmniejszania się objawów, wprowadza się usprawnianie dzięki takim ćwiczeniom, jak :

ćwiczenia w całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem,

ćwiczenia w basenie,

ćwiczenia czynne wolne prawie wszystkich ruchów kręgosłupa i stawów kończyn (chory nie wykonuje skłonu głowy do tyłu, ale wyprost z przyciągnięciem głowy do mostka).

Podobnie jak w okresie ostrym wykonuje się ćwiczenia oddechowe.

Ponadto w okresie remisji stosuje się ultradźwięki, jontoforezę i prądy diadynamiczne, a także zabiegi rozgrzewające (gorące kąpiele, okłady borowinowe i parafinowe).

ŁUSZCZYCOWE ZAPALENIE STAWÓW

Łuszczycowe zapalenie stawów ( ł.z.s.) dotyczy 0,1% populacji oraz 5-8% chorych na łuszczycę.

Najczęściej pojawia się u osób w wieku 20-40 lat.

Charakteryzuje się zapaleniem stawów z towarzyszącą łuszczycą.

Jest schorzeniem w którym nie występuje czynnik reumatoidalny.

niesymetryczne zapalenie nielicznych stawów z procesem zapalnym dotyczącym palców

Typy Chorob

1.niesymetryczne zapalenie nielicznych stawów z procesem zapalnym dotyczącym palców,

2.klasyczne łuszczycowe zapalenie stawów ograniczone do stawów międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp,

3.symetryczne zapalenie wielostawowe przypominające reumatoidalne zapalenie stawów,

4.zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa z zajęciem stawów obwodowych lub bez,

5. „okaleczające” zapalenie stawów.

Rozpoznanie

Charakterystycznymi objawami klinicznymi ułatwiającymi rozpoznanie ł.z.s. są:

łuszczyca w wywiadzie rodzinnym,

zmiany łuszczycowe paznokci,

zapalenie stawu międzypaliczkowego dalszego,

asymetryczne zapalenie stawów,

zapalenie stawów palców i przyczepów ścięgien (zwłaszcza pięty ),

zróżnicowany przebieg choroby - od poważnych zmian zapalnych do lekko nasilonych objawów,

występowanie usztywnienia stawów.

Leczenie

W leczeniu ł.z.s. poleca się prowadzenie intensywnej kinezyterapii w postaci ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni.

Fizykoterapia może przyczynić się do ustępowania wysięku stawowego i zmniejszenia odczynu zapalnego, co prowadzi do zachowania ruchomości stawu, utrzymania jego funkcji oraz poprawy sprawności chorego.

Fizjoterapia pacjentów z zapaleniem stawów kręgosłupa jest podobna do stosowanej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, a osoby z zapaleniem nielicznych stawów i postacią wielostawową choroby są leczeni tak jak pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Farmakoterapia

W leczeniu farmakologicznym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikujące przebieg choroby oraz fotochemioterapię z zastosowaniem metoksalenu oraz długofalowego światła ultrafioletowego A z psolarenem (PUVA).

Leczenie operacyjne

Zabiegi chirurgiczne są zarezerwowane dla chorych ze znacznym zniszczeniem stawów, deformacjami i upośledzeniem ruchowym. Chirurgiczne leczenie rekonstrukcyjne kolan i bioder daje lepsze wyniki niż leczenie operacyjne stawów kończyn górnych

Edukacja chorych

Pacjenta należy poinformować o naturalnym przebiegu klinicznym choroby, podkreślając istotność utrzymania ruchomości stawów. Chory powinien znać czynniki mogące wpływać na zaostrzenie choroby oraz unikać stresu, urazów, zakażeń i niektórych leków. Powinien też nauczyć się unikania nadmiernego obciążania stawów.

REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW - zespół Reitera

Zespół Reitera to jałowe zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego, gardła i przewodu pokarmowego z towarzyszącym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi.

Zespół Reitera należy do grupy spondyloartropatii, w których nie występuje czynnik reumatoidalny. Jest częściowo związany z obecnością w stawie Chlamydia trachomatis. Podatne na zachorowanie są osoby u których występuje antygen HLA-B27. Objawy stawowe pojawiają się zazwyczaj 3-4 tygodnie po infekcji. W odróżnieniu od septycznego zapalenia stawów w zespole Reitera posiewy płynu stawowego i maziówki są ujemne.

Symptomatologia

U chorych na reaktywne zapalenie stawów występują nasilone objawy ogólne gorączka, zmęczenie i brak apetytu. Towarzyszy im znacznie podwyższona wartość OB.

Na postawie badania podmiotowego i przedmiotowego można ponadto stwierdzić :

asymetryczne, wędrujące zapalenie jednego stawu lub kilku stawów dźwigających ciężar ciała - kolanowych, skokowych i biodrowych,

zapalenie i obrzęk całego palca stopy lub ręki, dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub pośladków, ostre zapalenie spojówek lub przedniego odcinka naczyniówki, hiperkeratotyczne zmiany skórne na dłoniach lub podeszwach Niekiedy obserwuje się również zapalenie przyczepów ścięgien - zwykle łącznie zapaleniem rozcięgna podeszwowego lub ścięgna Achillesa, jałowe zapalenie cewki moczowej i owrzodzenia w jamie ustnej. Rzadko dochodzi do wystąpienia zapalenia mięśnia sercowego lub nerek. Przebieg choroby jest zróżnicowany - od łagodnychbólów stawowych do szybkiego kalectwa. Po przebyciu choroby często występują bóle stawowe i nawracają objawy kliniczne. U większości chorych zespół Reitera ustępuje samoistnie po 4-6 miesiącach, ale czasem przybiera postać przewlekłej, nawrotowej i destrukcyjnej artropatii obwodowej, obejmującej zazwyczaj stawy kolanowe i skokowe.

W przypadku tego schorzenia rokowanie jest dobre. Często też zdarzają się samoistne wyzdrowienia.

Leczenie

Podstawowe cele leczenia ostrej postaci choroby to:

zahamowanie procesu zapalnego w stawach za pomocą leków przeciwzapalnych,

leczenie pozastawowych objawów choroby,

wdrażanie fizjoterapii, aby złagodzić objawy i zapobiec lub zminimalizować upośledzenie czynnościowe.

W ostrym okresie choroby niezbędne bywa unieruchomienie stawu za pomocą szyny.

U chorych z zapaleniem stawów przodostopia oraz stawu skokowego górnego lub dolnego wykonanie prostego stabilizatora może zredukować ból i zachować zdolność chodzenia.

Stan pacjenta poprawia się po wypoczynku w łóżku, należy jednak wprowadzić program ćwiczeń biernych w celu uniknięcia przykurczów w stawach i zaników mięśni.

Miejscowe zastosowanie krioterapii pomaga w złagodzeniu bólu stawowego lub okołostawowego. Natychmiast po ustąpieniu procesu zapalnego, chory powinien rozpocząć ćwiczenia czynnych ruchów, aby przywrócić pełną ruchomość w stawie.

Podstawowymi środkami farmakologicznymi stosowanymi w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów są niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Niekiedy dostawowo lub okołostawowo stosuje się glikokortykosteroidy.

W przypadku przewlekłego zapalenia stawów podaje się, podobnie jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów leki modyfikujące przebieg choroby

U chorych z zakażeniem Chlamydia trachomatis stosowane są tetracykliny.

REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH

Procesy chorobowe obejmujące tkanki okołostawowe (mięśnie ścięgna i ich pochewki, kaletki maziowe, tkankę podskórną i nerwy).

ETIOLOGIA

- urazy,

-długotrwale działające mikrourazy,

-zaburzenia statyki,

-miejscowe zakażenia,

-inne.

Patomorfologia

zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w miejscu przyczepu ścięgna do kości, czyli entezopatie,

procesy zapalne w tkankach okołostawowych z uprzednio istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi i kalcyfikacjami,

przebicie się soli wapnia, znajdujących się w ścięgnie, do sąsiadującej z nim kaletki maziowej,

całkowite przerwanie ścięgna ze zmianami chorobowymi pod wpływem urazu, np. w entezopatii ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Podział kliniczny

zespół bolesnego barku

zapalenie okołostawowe łokcia

choroba de Quervaina

przykurcz Dupuytrena

choroba Mortona

Zespół Bolesnego Barku

Zespół bolesnego barku jest następstwem zmian chorobowych w mięśniach i ścięgnach tzw. stożka mięśniowo-ścięgnistego, jak i w ścięgnie głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Symptomatologia

Najczęstszymi przyczynami bólów barku są zmiany okołostawowe (zapalenie lub rozerwanie ścięgien stożka rotatorów i zlepne zapalenie torebki stawowej).

Ponadto ból barku często wywołują zmiany występujące z rzutowaniem w okolicy szyi, klatki piersiowej lub brzucha.

Może być też spowodowany przez wiele postaci zapaleń stawów rozwijających się w obrębie stawu ramiennego lub stawu barkowo-obojczykowego.

W zespole bolesnego barku wyróżnia się :

entezopatię ścięgna mięśnia nadgrzbietowego (stwierdzaną najczęściej), w której występują uszkodzone części włókien mięśnia oraz zmiany zwyrodnieniowe i zapalne w jego ścięgnach, ograniczające ruchy odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz,

entezopatię mięśnia długiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia, ograniczającą ruchy zginania i odwracania przedramienia.

Choroba może pojawić się nagle u osób młodych z objawami niestabilności stawu ramiennego lub po nagłym przerwaniu ciągłości ścięgien u ludzi starszych.

Najczęściej ma postać tępych bólów wokół barku, wyzwalanych niekiedy przez dłużej trwającą nietypową aktywność ruchową.

Ból jest odczuwany pozewnętrznej stronie barku i promieniuje ku dołowi, poprzez boczną część ramienia do łokcia. Potęgują go czynności, które wymagają unoszenia ramion.

Powikłaniem zapalenia ścięgien tworzących pierścień rotatorów jest zapalenie torebki stawowej, które często powstaje u pacjentów, u których ramię przez długi czas pozostaje w spoczynku.

Uszkodzenie pierścienia rotatorów może prowadzić do podwichnięcia ku górze kości ramiennej oraz do jej uderzania o wyrostek barkowy łopatki (zespół zderzenia).

Inne patologie wywołujące bolesność barku to częściowe lub całkowite rozerwanie pierścienia rotatorów, ostre zwapniające zapalenie

okołostawowe oraz zlepne zapalenie torebki stawowej barku.

Okres Ostry

Chory odczuwa duży ból, nasilający się w nocy szczególnie przy próbie odwodzenia i skręcania ramienia do wewnątrz. Unika nawet najmniejszego ruchu w stawie barkowym, trzyma ramię przyciśnięte do klatki piersiowej, zgina przedramię i podtrzymuje je wraz z łokciem drugą ręką.

Leczenie

Unieruchomienie kończyny górnej na szynie odwodzącej na okres 2-3 dni,

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu w celu zmniejszenia ostrego bólu,

Stosowanie okładów z lodu na staw barkowy lub krioterapii,

Kinezyterapia (jak najszybciej rozpoczęta ), którą należy ostrożnie dawkować (ćwiczenia bierne w stawie barkowym, następnie wspomagane - prowadzone czynne w odciążeniu, czynne wolne)

Okres Przewlekły

Chory odczuwa dolegliwości bólowe znacznie mniejsze niż w ostrym okresie. Występuje wówczas zanik mięśnia nadgrzebieniowego i naramiennego.

Leczenie polega na:

wykonywaniu ćwiczeń zwiększających zakres ruchów w stawie barkowym,

podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych w razie zwiększenia dolegliwości bólowych,

stosowanie lampy Sollux, diatermii krótkofalowej, prądów diadynamicznych, ultradźwięków, krioterapii i masażu leczniczego.

u chorych niepoddawanych leczeniu lub leczonych niesystematycznie może wystąpić tzw. bark zablokowany z minimalnym zakresem ruchów.

leczenie chirurgiczne stosuje się w celu zlikwidowania niektórych patologii pierścienia rotatorów oraz w poważnych przypadkach zespołu zderzenia lub zapalenia stawów (operacje naprawcze ścięgien i usuwanie ciał obcych, tkanek martwiczych lub części wyrostka barkowego łopatki oraz artroplastykę barku.)

Zapalenie Okołostawowe Łokcia

Schorzenie to polega na uszkodzeniu ścięgien mięśni przyczepiających się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Jest następstwem przewlekłego przeciążenia mięśni zginających rękę grzbietowo oraz palce rąk.

Ponieważ występuje ono zwłaszcza u graczy w tenisa i golfa, szermierzy, skrzypków) zapalenie okołostawowe łokcia nazywa się także łokciem tenisisty.

Jest to najczęściej występująca przyczyna bólów łokcia- 1-3% populacji . Pojawia się zazwyczaj między 40 a 60 r.ż.

Innymi przyczynami bólów łokcia są zapalenie nadkłykcia

przyśrodkowego kości ramiennej, zapalenie kaletki wyrostka

łokciowego, choroby zapalne stawu, choroba zwyrodnieniowa

stawu oraz ból rzutowany z okolicy szyi lub barku.

Choroba rozpoczyna się zwykle podstępnie i nie wiąże się z urazem czy określonym rodzajem aktywności. Często jednak występuje u osób, które uprawiają określone dyscypliny sportu. Ból odczuwany jest w miejscu nadkłykcia bocznego kości ramiennej i promieniuje do przedramienia i nadgarstka. Nasila się przy odwracaniu przedramienia z oporem przy zginaniu grzbietowym ręki. Z powodu bólów ręki upośledzona jest zdolność chwytania, co w różnym stopniu zmniejsza wydolność ruchową.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych:

lokalizacji tkliwości i obrzęku oraz obecności bólu nasilającego

się w trakcie wykonywania ruchów obciążających nadkłykieć

boczny lub przyśrodkowy

Leczenie

unieruchomieniu stawu łokciowego na 2-3 dni,

podawaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych,

stosowaniu prądów diadynamicznych, ultradźwięków, a w razie braku poprawy miejscowe wstrzykiwanie preparatów kortykosteroidowych o przedłużonym działaniu,

wykonywaniu ćwiczeń izometrycznych i biernych ruchów w stawie łokciowym, ćwiczeń w odciążeniu, samowspomaganych, czynnych wolnych.

Choroba de Quervaina

Choroba de Quervaina to zapalenie ścięgna odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka. Często dotyczy kobiet w wieku 30-50 lat. Związana jest zwykle z przeciążeniem lub powtarzającym się urazów

Do głównych objawów choroby należą dolegliwości bólowe po promieniowej stronie nadgarstka, pojawiające się w czasie wykonywania różnych czynności.

Ponadto występuje tkliwość i niekiedy obrzęk pochewek ścięgien zajętych przez proces chorobowy.

W leczeniu choroby skuteczne jest zmniejszenie aktywności i zastosowanie szyny, a także miejscowe podawanie glikokortykosteroidów do okolicznych tkanek.

W fizjoterapii stosuje się następujące metody:

prądy diadynamiczne, jonoforeza z histaminy, masaż klasyczny

Przykurcz Dupuytrena

Guzkowe zgrubienie powięzi dłoniowej, powodującym przykurcz zgięciowy jednego lub większej liczby palców.

Najczęściej występuje u mężczyzn po odłokciowej stronie ręki, często obustronnie. W obrębie powięzi mogą być wyczuwalne włókniste guzki. Przykurcz Dupuytrena występuje częściej u osób starszych, a tło genetyczne choroby stwierdza się częściej u mężczyzn niż kobiet.

Przyczyna choroby nie jest znana.

Schorzenie charakteryzuje się zmiennym przebiegiem, często nie wymagając leczenia. Aby zmniejszyć postępujący przykurcz wystarczy utrzymywanie palców w wyproście.

Leczenie

W fizjoterapii stosuje się takie metody jak:

kinezyterapię,

masaż klasyczny i podwodny,

ultradźwięki: przykręgowo (na okolicę kręgosłupa szyjnego), miejscowo (zabiegi bezpośrednio po kąpieli ręki na rozcięgno dłoniowe).

fonoforeza na rozcięgno dłoniowe-środkiem sprzęgającym może być hylaza lub hialuronidaza

jonoforeza z leków w celu rozluźnienia blizn, uwodnienia i zmiękczenia tkanki łącznej, zwiększenia procesów dyfuzji w tkankach.

Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla zaawansowanych i poważnych przypadków choroby, gdy objawy występują obustronnie u osób młodych oraz gdy istnieje duże ryzyko nawrotów.

Choroba Mortona

Metatarsalgia - częsty ból kłębu palucha w czasie chodzenia i stania oraz rzadko spotykane nerwiaki międzypalcowe.

Metatarsalgia jest najczęściej skutkiem zaburzeń mechaniki stawów stopy, wywołanych zmianami w jej budowie lub/i noszeniem nieodpowiedniego obuwia.

W badaniu palpacyjnym występuje tkliwość stawów śródstopno-paliczkowych. Ucisk na nerw lub rozwój nerwiaka w jednym z nerwów międzypalcowych może powodować ból w obrębie jednej z przestrzeni międzypalcowych stopy.

Leczenie - zmiana obuwia, usunięcie chirurgiczne nerwiaka

DNA MOCZANOWA

Nadmiar kwasu moczowego występuje u ok. 20% mężczyzn i 3% kobiet.

Dna dotyczy ok. 1% populacji osób dorosłych.

Szczyt zachorowań następuje u mężczyzn w wieku 40-50 lat, a u kobiet - w wieku>60 lat.

Dna często współistnieje z czterema chorobami metabolicznymi (zespół X):

otyłością (typu androidalnego),

cukrzycą typu II, dyslipidemia ,nadciśnieniem tętniczym.

Dna pierwotna jest zaburzeniem w przemianie kwasu moczowego z jego dodatnim bilansem. Na skutek upośledzonego wydalania kwasu moczowego przez nerki dochodzi do odkładania się moczanów w chrząstkach stawów, w błonie maziowej, pochewkach ścięgnowych, kaletkach maziowych oraz w chrząstce małżowin usznych i nerkach.

Wtórna dna przyczyną może być następstwem zwiększenia jego wytwarzania. Jest ono następstwem intensywniejszej przemiany kwasów nukleinowych w białaczkach, policytemii, chorobach nowotworowych leczonych cytostatykami i promieniowaniem, w niedokrwistościach hemolitycznych

Inną przyczyną wtórnej hiperurykemii może być zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem. Ma to miejsce w chorobach nerek, kwasicy mleczanowej, kwasicy w ketozie oraz przy stosowaniu leków moczopędnych.

Głównymi czynnikami powodującymi ostry napad dny są nadużycia w jedzeniu i piciu alkoholu oraz stres. Najczęściej występuje on u mężczyzn w wieku 40-50 lat.

Pojawia się nagle, w pełni zdrowia, często nocą , jako bardzo bolesne zapalenie jednego stawu, najczęściej podstawy palucha (podagra), z zaczerwienieniem skóry, nadmiernym uciepleniem i obrzmieniem odpowiedniego stawu.

Do innych lokalizacji zmian zapalnych należą łuk stopy, pięta, stawy skokowe i kolanowe oraz staw podstawy kciuka (chiragra). W dnie wieku starczego może dochodzić do wielostawowych napadów choroby, przy czym zajęte mogą być nietypowe stawy. Po kilku dniach do 3 tygodni napad wygasa samoistnie. Często występuje złuszczanie naskórka. Ostry napad dny występuje z ogólnymi objawami zapalenia

Okres Przewlekły

Rzadko spotykana. Występuje u osób nie leczonych konsekwentnie. Charakteryzuje się obecnością guzków dnawych i objawów destrukcji kostnej i stawowej. Ryzyko nawrotów napadów dny i rozwoju dny przewlekłej z wytwarzaniem guzków dnawych wiąże się z nasileniem i czasem trwania hiperurykemii.

Guzki dnawe dzielą się na:

guzki dnawe części miękkich (małżowiny usznej, palucha, pięty, łokcia),

guzki kostne - rozpoznawane są w badaniu radiologicznym na podstawie obecności nieregularnych lub okrągławych ubytków kostnych w pobliżu stawów (usura), guzków wewnątrzkostnych, kubkowatych okaleczeń stawów w kościach tworzących staw, wnikaniu ciernistych osteofitów do guzków i otaczaniu osteofitami guzka niszczącego część korową kości

Objawy nerkowe kamica moczanowa i nefropatia moczanowa

Leczenie, dieta, farmakoterapia

Zastosowanie diety ma na celu normalizację masy ciała. Dieta powinna być ubogopurynowa i polegać na ograniczeniu spożycia mięsa i rezygnacji z podrobów, sardynek, rosołów oraz alkoholu.

Farmakoterapia

likwidacja objawów ostrego zapalenia dzięki podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych,

zapobieganie występowaniu kolejnych ostrych napadów dny przez codzienne podawanie kolchicyny,

zapobieganie dalszemu odkładaniu się kryształów moczanów i doprowadzenie do pełnego wchłonięcia istniejących guzków dnawych,

unikanie stosowania leków moczopędnych zmniejszających wydalanie kwasu moczowego.

Fizjoterapia

Celem leczenia fizjoterapeutycznego dny jest miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe.

W przypadku ostrej postaci choroby co 1-2 godzin stosuje się miejscowe okłady chłodzące.

W przypadku postaci przewlekłej stosuje się:

promienie ultrafioletowe, naświetlania całkowite usprawniają wydzielanie kwasu moczowego przez nerki,

prądy interferencyjne na staw zajęty procesem chorobowym o natężeniu nie wywołującym skurczów mięśni,

prądy diadynamiczne,

ultradźwięki miejscowo lub segmentarnie,

masaż tkanki łącznej miejscowo lub segmentarnie,

kąpiele lecznicze (ciepłe) solankowe i siarczanowe

leczenie uzdrowiskowe, kąpiele radonowe, siarczkowo - siarkowodorowe

Kinezyterapia

Celem kinezyterapii jest poprawa przemiany materii i utrzymywanie sprawności ruchowej stawów, obejmuje ona:

ćwiczenia ogólnokondycyjne,

turystykę (z wyjątkiem turystyki wysokogórskiej),; jazdę na rowerze,; ćwiczenia czynne,; ćwiczenia bierne.

Podczas ćwiczeń należy zwrócić szczególną uwagę na ruchy w stawach zajętych procesem chorobowym. Ćwiczenia nie powinny przekraczać granicy bólu. Należy je prowadzić tylko w okresach między napadami.

Rokowanie

Współczesne leczenie dny moczanowej pozwala większości chorych na prowadzenie normalnego trybu życia. Wcześniejsze wdrożenie leczenia ma istotny wpływ na rokowanie. W przypadku zaawansowanej choroby guzki dnawe mogą zostać całkowicie wchłonięte, czynność stawów może się poprawić, a proces powodujący upośledzenie czynności nerek - zahamowany.

Dna ma zwykle cięższy przebieg, jeśli początek choroby wystąpił przed 30 r.ż. Kamica nerkowa moczanowa lub szczawianowa rozwija się u 20% pacjentów. Nieleczona postępująca dysfunkcja nerek związana ze współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów, przyspiesza wystąpienie zmian w stawach i jest najczęstszą przyczyną zgonów w przebiegu dny moczanowej.

GORĄCZKA REUMATYCZNA

Wielonarządowe schorzenie zapalne, związane z alergią paciorkowcową, którego objawy dotyczą; serca, stawów i tkanki podskórnej.

Wyróżnia się trzy typowe postacie choroby:

reumatyczne zapalenie serca,

ostre zapalenie wielostawowe oraz

pląsawica.

Szczyt zachorowań występuje między 5 a 15 r.ż. Obecnie zapadalność jest mniejsza niż przed wprowadzeniem do powszechnej praktyki klinicznej antybiotyków.

Symptomatologia

Gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20 dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych (np. zapalenia gardła, zapalenia migdałków) spowodowanego paciorkowcem beta-hemolizującym z grupy A.

Objawy ogólne: gorączka (występujące w wywiadzie dolegliwości stawowe „reumatyczne”, bez towarzyszącej gorączki nie dają się wykorzystać do oceny klinicznej, bóle głowy i poty.

Ostre zapalenie wielostawowe wędrujące: dotyczy przeważnie dużych stawów, przemieszcza się ze stawu na staw. Zajęte stawy są często nadmiernie ucieplone, obrzęknięte i bardzo bolesne.

Objawy skórne:

erythema annulare rheumaticum (marginatum): różowoczerwone, obrączkowate wykwity plamiste na tułowiu, szczególnie wokół pępka,

guzki podskórne na łokciach, potylicy i kościach,

czasami erythema nodosum (sinoczerwone, bolesne na ucisk plamiste wykwity, zwykle na powierzchniach wyprostnych kończyn, jako wyraz nieswoistych odczynów związanych z nadwrażliwością).

Udział serca: gorączka reumatyczna uszkadza całe serca (wsierdzie, mięsień i osierdzie), a więc powoduje zapalenie całego serca (pancarditis). Rokowanie zależy od przebiegu zapalenia wsierdzia (wady zastawkowe) natomiast zapalenie mięśnia serca występuje rzadko. Objawy sercowe mogą być nieobecne lub przejawiać się w sposób niecharakterystyczny. Udział zastawek: zastawka dwudzielna (80%), aortalna (20%), czasem obie zastawki.

Zapalenie opłucnej występuje rzadko. Niekiedy towarzyszy mu występowanie płynu w kątach przeponowo - żebrowych.

Pląsawica Sydenhama. Jest to późny objaw gorączki reumatycznej, który zwykle może wystąpić po długim okresie utajenia (aż do wielu miesięcy) po przebyciu zakażenia paciorkowcowego i który wówczas przypomina o zapaleniu serca. Swoiste są niekontrolowane ruchy rąk, u dzieci połączone z niezdarnością (np. rozlewanie zupy, tłuczenie naczyń).

Badania laboratoryjne wykazują u chorych z gorączką reumatyczną:

nieswoiste cechy zapalenia (podwyższone wartości OB, wzrost zawartości CRP),

obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom paciorkowcowym jak np. antystreptolizyn O (ASO lub ASL), antydezoksyrybonukleotydazy B.

Przebieg gorączki reumatycznej :

zakażenie paciorkowcem,

okres utajenia (1-3 tygodni),

gorączka reumatyczna (6-12 tygodni)

wada zastawkowa serca(1-3 lat).

Leczenie

Leczenie ruchem zależy od rodzaju uszkodzenia serca, a obciążenie układu krążenia pracą musi być bardzo ostrożne i indywidualizowane.

Kinezyterapia u chorych z wadami serca leczonych zachowawczo ma na celu usunięcie następstw długotrwałego pozostawania w łóżku w czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej oraz zapobieganie zbytniemu ograniczeniu aktywności ruchowej w czasie remisji. Wysiłek fizyczny musi być dostosowany do aktualnego stanu wydolności układu krążenia.

W czasie ostrego rzutu gorączki reumatycznej i kilka tygodni po ustąpieniu ostrych objawów choroby, chory musi pozostawać w łóżku stosując lekkostrawną dietę, zawierającą dostateczną ilość witamin. Fizykoterapia powinna być prowadzona podobnie jak w innych przypadkach ostrych zapaleń stawów.

Farmakoterapia

Niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz antybiotyki w terapii przetrwałej infekcji paciorkowcowej.

Leczenie chirurgiczne

Gorączka reumatyczna może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego i powstania wad zastawkowych serca, które muszą być leczone kardiochirurgicznie.

Rokowanie

Większość epizodów choroby ustępuje po 6-12 tygodniach. Nawroty występują w ciągu 2 lat od pierwszego ataku, ale mogą też pojawić się później. Ich ryzyko maleje z wiekiem

INFEKCYJNE ZAPALENIE STAWÓW

Zapalenie stawów spowodowane infekcją bakteryjną, grzybiczą albo wirusową maziówki lub tkanek okołostawowych.

Może mieć charakter ostry (zwykle bakteryjne) lub przewlekły ( grzybicze, pasożytnicze albo wywołane przez mikobakterie).

Szybkie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii zwiększa szansę na całkowite wyleczenie, natomiast opóźnienie może być przyczyną trwałego upośledzenia czynności w stawach objętych procesem chorobowym.

Częstość występowania tego schorzenia w USA wynosi <200/100 000 mieszkańców. Niższa jest w krajach europejskich, ale znacznie wyższa w Afryce, Azji i Ameryce Łacińskiej.

Czynniki Ryzyka

podeszły wiek (50% chorych > 60 r.ż.),alkoholizm,

artrocenteza lub zabieg chirurgiczny, endoprotezoplastyka,zakażenie skóry,

przewlekła choroba (np. płuc, wątroby),cukrzyca, hemofilia,

niedobór odporności, w tym zakażenie HIV,narkotyki,

leczenie immunosupresyjne,choroba nowotworowa,

niewydolność nerek,

reumatoidalne zapalenie stawów,

niedokrwistość sierpowatokrwinkowa,

toczeń rumieniowaty trzewny.

Współistnienie innych chorób może zwiększać nie tylko ryzyko pojawienia się infekcyjnego zapalenia stawów, ale również przebieg samej choroby.

Chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia stawów (częstość 0.3%-3%). Zejście choroby jest niekorzystne z dużym stopniem śmiertelności (25% wobec 9% u chorych bez r.z.s.).

U pacjentów z r.z.s. są często obecne dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia stawów (np. przewlekłe schorzenie, leczenie kortykosteroidami). Ryzyko zapalenia stawu jest znacznie zwiększone u osób z r.z.s. oraz u chorych, u których w anamnezie stwierdzono zakażenie stawu lub zabieg endoprotezoplastyki.

Ostre Gonokokowe Zapalenie Stawów.

Początek choroby jest szybki (od kilku godzin do kilku dni). Charakteryzuje się bólem umiarkowanym do ciężkiego, nadmiernym ociepleniem, tkliwością i ograniczoną ruchomością stawu. Zwykle występują gorączka i dreszcze, ale pacjent może nie mieć innych objawów ciężkiej infekcji, co może opóźnić rozpoznanie. Zapalenie występuje zazwyczaj w jednym stawie - najczęściej kolanowym, biodrowym lub barkowym.

Gonokokowe zapalenie stawów jest najczęściej spotykanym odrębnym zespołem zapalenia skóry, zapalenia wielostawowego oraz zapalenia ścięgien i maziówki. Dla rozsianego zakażenia gonokokowego typowe są 5-7 dniowa gorączka, silne dreszcze, mnogie zmiany na skórze tułowia, kończyn dolnych i śluzówek (wybroczyny, grudki, krostki, pęcherze krwotoczne, zmiany martwicze).

Do innych objawów zalicza się przejściowe artralgie oraz zapalenie ścięgien i maziówki, które przechodzi w zapalenie w jednym bądź kilku stawach.

Ostre Niegonokokowe Zapalenie Stawów

Choroba ta dotyczy zwykle pojedynczego stawu i charakteryzuje się postępującym, umiarkowanym lub ciężkim bólem, który wyraźnie nasila się podczas ruchów lub palpacji, wskutek czego czynność stawu zostaje zaburzona.

Zwykle zakażone stawy są obrzęknięte, zaczerwienione i nadmiernie ocieplone.

Do 50% chorych może nie mieć gorączki lub może ona być niewysoka, 20% pacjentów natomiast skarży się na dreszcze.

Przewlekłe Infekcyjne Zapalenie Stawów

Schorzenie to obejmuje stawy obwodowe (kolanowe, biodrowe i nadgarstkowe). Może też być zlokalizowane w stawach krzyżowo-biodrowych lub stawach kręgosłupa.

Podstępny początek choroby często może być przyczyną znacznego opóźnienia rozpoznania. Stawy niszczone są w wyniku tworzenia się nadżerek wywołanych przerostem maziówki zajętej procesem zapalnym oraz zapaleniem kości i szpiku.

Leczenie

W leczeniu infekcyjnego zapalenia stawów stosuje się następujące metody:

farmakoterapię w postaci antybiotykoterapii - empirycznej bezpośrednio po wykonaniu posiewu płynu, a przed otrzymaniem jego wyniku, a następnie zgodną z odczytanym wynikiem posiewu,

aspirację wewnątrzstawowego płynu ropnego, płukanie przepływowe stawu oraz płukanie artroskopowe,

artrotomia w celu opracowania chirurgicznego stawu,

fizjoterapia.

Celem postępowania rehabilitacyjnego jest opanowanie bólu i zachowanie prawidłowej ruchomości stawu i siły mięśniowej. Unieruchomienie stawu objętego zakażeniem ma na celu działanie analgetyczne.

Zaraz po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego należy rozpocząć ćwiczenia bierne, a następnie czynne. Wykonuje się je, nie przekraczając granic tolerancji bólowej chorego, a ich celem jest zapobieganie przykurczom, zakrzepom i wystąpieniu zatorowości.

W przypadku infekcyjnego zapalenia stawów kończyn dolnych nie wolno ich obciążania aż do czasu ustąpienia wszystkich objawów zapalenia.

Rokowanie

Rokowanie w infekcyjnym zapaleniu stawów zależy:

czas trwania choroby,

wiek chorego,

wykonywanie drenażu chirurgicznego,

wystąpienie zapalenia stawów przed zakażeniem

Zejście infekcyjnego zapalenia stawów jest niekorzystne wówczas, gdy posiewy płynu stawowego są dodatnie przez ponad tydzień od rozpoczęcia podawania antybiotyków (lub jeśli przez cały ten czas występuje infekcja) oraz wtedy, gdy zakażenie wywołane jest przez bakterie Gram-ujemne.

OSTEOPOROZA

Osteoporozę po raz pierwszy opisał Volkman w 1882 r. i nazwał ją „chorobą z nie używania”. Bardzo trafnie, lakonicznie i obrazowo określił osteoporozę w 1940 r. Albright widząc w niej „za mało kości w kości”.

Obecnie obowiązująca definicja osteoporozy podana przez Światową Organizację Zdrowia brzmi „osteoporoza jest uogólnioną chorobą systemową, którą charakteryzuje obniżona masa tkanki kostnej oraz zmiany w mikroarchitekturze kości, co w konsekwencji zwiększ ryzyko złamań”.

Epidemiologia

W aspekcie klinicznym dla osteoporozy typowa jest obecność złamań związanych z podwyższoną łamliwością kości, które następują zwykle w wyniku upadku.

Osteoporoza to schorzenie, w którym gęstość kości jest niższa o 2,5 SD (odchylenia standardowe) w stosunku do średniej gęstości kości u młodych, zdrowych kobiet.

Światowa Organizacja zdrowia zalicza osteoporozę razem z chorobami układu sercowo- naczyniowego oraz nowotworami do głównych chorób, których rozwój zależy od trybu życia. W Stanach Zjednoczonych osteoporoza i osteopenia występują u 28 mln ludzi, dyslipidemia u 52 mln, nadciśnienie tętnicze u 30-54 mln, a cukrzyca u 14 mln. U kobiet ryzyko złamania biodra jest większe niż łączne ryzyko raka piersi, macicy i jajników. U mężczyzn ryzyko takiego złamania jest wyższe od zachorowania na raka prostaty.

Klasyfikacja

Wyróżnia się osteoporozę pierwotną i wtórną. Pierwsza z nich występuje u 80% chorych, a druga u 20%.

Przyczynami obniżonej masy kostnej w przypadku osteoporozy pierwotnej są:

menopauza / andropauza (typ I ) -

złamania mogą występować już ok. 50 r.ż.

dotyczą trzonów kręgów,

stosunek K:M 6:1,

dotyczy kości gąbczastej ( beleczkowatej )

Przyczynami obniżonej masy kostnej w przypadku osteoporozy pierwotnej są:

proces starzenia się (typ II) - występuje u osób w wieku podeszłym

złamania trzonów kręgów, odcinka bliższego kości udowej, odcinka bliższy kości ramiennej, odcinka dalszego kości promieniowej ( złamanie typu Collesa, loco typico )

K:M 2:1

kość korowa ( zbita )

Występowanie obniżonej masy kości zależne jest od :

badanej populacji (wiek, płeć, rasa),

przyjętych wartości progowych i metod w diagnostyce oraz

lokalizacji pomiaru (kręgosłup, bliższa część kości udowej).

Występowanie obniżonej masy kości charakteryzuje się następującymi cechami:

częstość występowania wzrasta z wiekiem u kobiet i mężczyzn,

częściej występuje u kobiet (ok. 80% przypadków stanowią kobiety),

częściej spotykane jest u osób odmiany kaukaskiej niż czarnej.

Występowanie osteoporozy u kobiet >50 r.ż. występuje w najczęściej spotykanych lokalizacjach z następującą częstością:

trzony kręgów (16,5%),

bliższa część kości udowej (16,2%),

kość promieniowa (17,4%),

którakolwiek z tych lokalizacji (30,3%).

Diagnostyka Osteoporozy

Najstarszą i do chwili obecnej najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną zmian zanikowych kości jest klasyczne badanie radiologiczne kości.

Obrazuje ono następujące zmiany kształtu kości;

scieńczenie warstwy korowej,

rozrzedzenie struktury

zmieniony obraz beleczek kostnych.

Jednak czasami pierwszym objawem osteoporozy jest stwierdzenia złamania.

Zaletą tego badania jest niski koszt i łatwa dostępność, wadą natomiast to, iż dopiero około 30-40% ubytku masy kostnej powoduje zauważalne rozrzedzenie struktur, a taki ubytek stwarza już duże zagrożenie złamaniem.

Densytometria kostna

W badaniu gęstości kostnej najszersze zastosowanie znalazła metoda podwójne absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego (DXA).

Polega ona na radiologicznej ocenie różnicy między materiałem, z którego zbudowana jest kość, a tkankami miękkimi. W tym celu oznacza się jest stopień mineralizacji tkanki kostnej, zawartość tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Jako punkt odniesienia wartości pomiaru przyjmuje się tzw. szczytową masę kostną (T-score) lub wartości równowiekowej grupy kontrolnej (Z-score). Wartości te wyraża się w liczbach bezwzględnych, odchyleniach standardowych lub procentach i przelicza się na względne oraz bezwzględne ryzyko złamań

Diagnostyka Osteoporozy badanie biochemiczne

Oznaczenie ich umożliwia ocenę ryzyka złamań oraz prognozowanie efektów leczenia.

markery kościotworzenia :

frakcja kostna fosfatazy alkalicznej,

osteokalcyna,

N-końcowy peptyd prokolagenu typu I

markery resorpcji :

pirydynolina,

deoksypirydynolina,

C i N-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu I.

W diagnostyce stosowane jest także oznaczanie stężenia wapnia, fosforanów i parathormonu w surowicy oraz wydalanie wapnia z moczem, stężenie 25-hydroksywitaminy D, której niskie wartości świadczą o jej niedoborze.

Symptomatologia

W przebiegu osteoporozy następuje zmiana postawy ciała. W wyniku zmniejszenia wydolności trzonów kręgowych i kolejnych złamań:

zwiększają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: lordoza szyjna i kifoza piersiowa.

powłoki brzuszne ulegają rozluźnieniu a łuki żebrowe zbliżają się do talerzy kości biodrowych.

następuje stopniowe obniżanie się wysokości ciała.

oraz zaburzenie współdziałania poszczególnych grup mięśniowych w obrębie kręgosłupa oraz kończyn górnych i dolnych.

Zmienione warunki mechaniczne są przyczyną przeciążenia stawów, torebek stawowych i więzadeł w obrębie kręgosłupa.

Powstają bóle promieniujące do klatki piersiowej oraz kończyn górnych i dolnych.

Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa sprzyjają występowaniu niebezpiecznych sił ścinających.

Dobra ochrona mięśniowa w przypadku słabszej struktury kości zmienia siły ścinające na bezpiecznie ściskające, zapobiegające deformacji kręgosłupa, a tym samym również załamaniom kompresyjnym.

Przyczyną zaburzeń koordynacji nerwowo-mięśniowej, oprócz słabego wytrenowania mięśni i zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, bywa dysfunkcja obwodowego układu nerwowego, powstająca w następstwie bólu, jaki towarzyszy osteoporozie. Ból ten powoduje nadmierne, odruchowe napięcie mięśni lub ich osłabienie.

Następnie dochodzi do przeciążenia spowodowanego brakiem ochrony mięśniowej. Przeciążenie zaś jest przyczyną bólu. Powstaje zjawisko błędnego koła. Jego przerwanie polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia przeciwbólowego, regulującego napięcie mięśni i odciążającego w postaci odpowiednio dobranej farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego

I Okres Wczesna Osteoporoza

Pacjent skarży się na wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa oraz kończyn górnych i dolnych. Obserwuje się u niego w związku z tym obniżenie nastroju, a czasem depresję.

Podczas badania klinicznego stwierdza się następujące objawy:

zaburzenia postawy ciała, którą chory może czynnie korygować,

zwiększenie napięcia mięśni przykręgosłupowych,

osłabienie mięśni brzucha i mięśni pośladkowych,

bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych oraz

pełne, ale bolesne czynne ruchy kręgosłupa w usytuowaniu skrajnym.

Przy maksymalnym wdechu może występować ból międzyżebrowy. Badanie radiologiczne kręgosłupa nie wykazuje zmian typowych dla osteoporozy. W badaniu densytometrycznym stwierdza się osteopenię.

Okres II - osteoporoza zaawansowana

Chory także odczuwa wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, zwiększające się podczas ruchów. Obserwuje się u niego obniżenie nastroju, często także depresję.

Podczas badania klinicznego obecne są takie objawy, jak:

zaburzenia postawy ciała w postaci zwiększonej lordozy szyjnej i lędźwiowej oraz kifozy piersiowej, które powodują, że czynna korekcja postawy nie jest w pełni możliwa,

rozluźnienie powłok brzusznych i obniżenie łuków żebrowych oraz

jodełkowate ułożenie fałdów skóry na plecach i zmniejszone wcięcie w talii.

W badaniu radiologicznym kręgosłupa w odcinku piersiowym stwierdza się zmniejszone wysycenie trzonów kręgowych, ubytek poziomych beleczek i scieńczenie warstwy korowej, a niekiedy obniżenie wysokości trzonów kręgowych. Badanie densytometryczne wykazuje osteoporozę.

Okres Późny

W tym okresie u chorego występują stałe bóle kręgosłupa, które nasilają się podczas ruchów, zmiana postawy i obniżenie wzrostu. Pacjent odczuwa niechęć do kontaktu z ludźmi i wysiłku fizycznego. W wywiadzie podaje przebyte złamania w obrębie kończyn dolnych lub/i górnych.

W badaniu przedmiotowym stwierdzamy następujące objawy:

znaczną utrwaloną kifozę w odcinku piersiowym kręgosłupa, która przy próbie korekcji wywołuje ból,

zwiększoną lordozę szyjną i pochylenie głowy do przodu,

rozluźnienie powłok brzusznych, obniżenie łuków żebrowych, które niekiedy stykają się z talerzami kości biodrowych,

osłabienie mięśni brzucha, pośladków oraz kończyn górnych i dolnych, a także

bolesność uciskową mięśni przykręgosłupowych i wyrostków kolczystych kręgów.

Pacjent często stoi na kończynach dolnych ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych.

Czynniki Ryzyka

a/ czynniki genetyczne: ; płeć żeńska,; rasa biała, odmiana kaukaska,; wiek,; osteoporoza w rodzinie w linii żeńskiej;

b/ środowiskowe, żywieniowe i antropometryczne:

palenie tytoniu,; nadmierne spożycie kawy i alkoholu,; obniżona aktywność fizyczna,; mała ekspozycja na słońce,; niedostateczne spożycie wapnia i witaminy D, a nadmierne fosforu,; niski wskaźnik masy ciała lub jej utrata> 10%,; wątła budowa ciała;

c/ inne czynniki:

niedobór estrogenów i inne formy hipogonadyzmu (późna pierwsza miesiączka, wczesna menopauza),

wcześniej przebyte złamania kości,

choroby nerek (np. hiperkalciuria nerkowa).

d/ stany związane z występowaniem osteoporozy wtórnej:

schorzenia endokrynologiczne,

schorzenia związane z zaburzeniem trawienia i wchłaniania prowadzące do niedoboru wapnia, witaminy D i białka.,

przewlekłe stosowanie niektórych leków.

Wymienione powyżej czynniki ryzyka osteoporozy są bardzo dobrze udokumentowane w przypadku osteoporozy pomenopauzalnej, dotyczącej sześciokrotnie częściej kobiet niż mężczyzn (u nich ten typ osteoporozy nazywamy poandropauzalną).

Szczególnie istotnymi czynnikami ryzyka u mężczyzn są nadmierne spożycie alkoholu oraz hipogonadyzm.

U osób w wieku podeszłym większego znaczenia nabierają czynniki żywieniowe, zaburzenia metabolizmu witaminy D oraz choroby układowe powodujące do osteoporozę wtórną.

Czynniki ryzyka osteoporozy mogą prowadzić do zmniejszenia masy tkanki kostnej, co jest główną przyczyną zwiększającą prawdopodobieństwo złamań. Jednak ich zwiększone ryzyko może nie być zależne od masy kostnej.

Typowe lokalizacje złamań to:

trzony kręgów (złamanie kompresyjne kręgosłupa); bliższa część kości udowej ; nasada dalsza kości promieniowej; nasada bliższa kości ramiennej

Cele rehabilitacji w Osteoporozie

zniesienie bólu; utrzymywanie prawidłowej postawy ciała,; odtworzenie prawidłowej siły mięśniowej,; zachowanie prawidłowego zakresu ruchów,; zwiększenie codziennej aktywności ruchowej, która będzie stymulowała układ kostny.

Osteoporoza Prewencja Złamań

Aby nie dopuścić do złamań, należy zastosować się do następujących zaleceń:

unikać ruchów narażających kręgosłup na kompresyjne złamania, takich jak gwałtowne pochylenie do przodu, skręty i podnoszenie przedmiotów z pozycji pochylonej,

zlikwidować bariery architektoniczne, które mogą być przyczyną upadku, takie jak: progi między pomieszczeniami, wysokie krawężniki, nierówne chodniki i schody bez barierek.

oświetlić odpowiednio pomieszczenia, nie pastować podłogi, usunąć przedmioty ruchome na drodze przemieszczania się,

unikać jazdy samochodem o złej amortyzacji oraz rowerem po nierównej powierzchni.

Sprzęt pomocniczy wmontowany w ściany łazienki i toalety oraz maty antypoślizgowe w wannie ułatwiają codzienne funkcjonowanie i zapobieganie upadkom.

Obuwie, używane zwłaszcza podczas spacerów, powinno mieć niskie i stabilne obcasy z grubą, elastyczną podeszwą.

Materac do spania powinien być sprężysty i nie zapadać się pod wpływem ciężaru ciała. Po ułożeniu na bok oś kręgosłupa szyjnego powinna być przedłużeniem osi kręgosłupa piersiowego, poduszka powinna wyrównywać odległość między głową i podłożem. W ułożeniu na plecach zbyt wysoka poduszka może nasilać kifozę piersiową.

U osób bardzo szczupłych zalecane są ochraniacze biodrowe, zapobiegające złamaniom w razie upadku.

Wskazana jest korekta wzroku u osób niedowidzących.

Osteoporoza okres wczesny rehabilitacja

Działanie odciążające to stosowanie ćwiczeń czynnych indywidualnych i grupowych. Niezbędnym elementem kinezyterapii jest nauka prawidłowej postawy, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń antykifotycznych, które chory powinien wykonywać wielokrotnie w ciągu dnia w różnych pozycjach ciała. Najlepszą formą kinezyterapii są ćwiczenia w odciążeniu (w basenie).

Fizykoterapię stosuje się w formie:

elektroterapii (np. DD, galwanizacja anodowa)

pola magnetycznego

TENS (elektro - neuro - stymulacja przezskórna)

termoterapii (krioterapii i wyjątkowo, jeśli są przeciwwskazania do leczenia zimnem, zabiegów cieplnych).

Oprócz farmakologicznego leczenia przyczynowego często podaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki rozluźniające mięśnie i leki antydepresyjne.

Osteoporoza zaawansowana rehabilitacja

Kinezyterapia (poprawa sprawności mięśni oraz stymulacja kości do odbudowy dzięki obciążaniu osiowemu szkieletu):

ćwiczenia indywidualne i zespołowe,

nauka prawidłowej postawy

spacer trwający co najmniej 1 godzinę dziennie

ćwiczenia w odciążeniu (w basenie),

Fizykoterapia :

elektroterapia, pole magnetycznego

TENS,

termoterapii,

masaż (ręczny, podwodny, aquawibron).

Zaopatrzenie ortopedyczne w postaci kul, lasek i balkoników skutecznie zapobiega upadkom szczególnie u osób z zawrotami głowy, jak również stanowi odciążenie dla kończyn dolnych w przypadku choroby zwyrodnieniowej. Kołnierze ortopedyczne, ograniczające ruchy boczne i skrętne, zapobiegają zawrotom głowy pochodzenia szyjnego, odciążając odcinek szyjny i zmniejszając bóle powstające w wyniku przeciążenia mięśni tej części kręgosłupa.

W przypadku złamań kompresyjnych trzonów kręgowych zakłada się gorset Jewetta. Czas używania gorsetu jest uwarunkowany postępem gojenia się złamania, bólem i siłą mięśni. W tym okresie muszą być wykonywane ćwiczenia izometryczne mięśni tułowia, których celem jest odtworzenie fizjologicznego gorsetu mięśniowego oraz poddawanie układu kostnego obciążeniom niezbędnym do prawidłowej przemiany kostnej.

W zaawansowanej osteoporozie, oprócz złamań trzonów kręgowych, nawet przy niewielkim urazie może dojść do złamań w typowych miejscach w obrębie kończyn górnych i dolnych. Po unieruchomieniu złamania lub po zabiegu operacyjnym dąży się do jak najszybszego uruchomienia i pionizacji chorego, zwracając uwagę na samoobsługę i lokomocję.

Osteoporoza okres późny rehabilitacja

W tym okresie uzyskanie poprawy sylwetki nie jest możliwe. Dąży się do zmniejszania bólu poprzez regulację napięć mięśni i odciążenie. Postępowanie jest uzależnione od stanu ogólnego chorego.

Kinezyterapia w tym czasie polega na ćwiczeniach oddechowych, rozluźniających oraz izometrycznych mięśni kończyn górnych i dolnych oraz tułowia.

Fizykoterapię stosuje się w postaci elektroterapii oraz pola magnetycznego lub termoterapii z dużym ograniczeniem.

Masaż ręczny mięśni kończyn górnych i dolnych ( ostrożnie).

Zaopatrzenie ortopedyczne w kule, laski i balkoniki jest niezbędne w tym okresie jako trzeci punkt podparcia, dzięki czemu możliwe jest bezpieczne przemieszczanie się chorego. Często też zakłada się kołnierze i gorsety ortopedyczne.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW

Choroba zwyrodnieniowa stawów (zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające) to zespół zmian patologicznych powstających w wyniku skojarzonego procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w warstwie podchrzęstnej kości.

Zmiany te prowadzą do uszkodzenia struktury anatomicznej stawu, upośledzenia jego funkcji i dolegliwości bólowych. Może im towarzyszyć wtórnie proces zapalny błony maziowej, co tłumaczy używaną ostatnio coraz powszechniej nazwę osteoarthritis zamiast poprzedniej osteoarthrosis.

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające przez lata były uważane za chorobę związaną z procesem starzenia się tkanek, a nazwa morbus senilis, którą pierwotnie nadano temu schorzeniu, przesądzała o jej etiologii. Doświadczenia kliniczne nie potwierdziły tej teorii.

Obecnie wiadomo, że objawy tej choroby mogą występować u ludzi młodych, nierzadko już w 2-3 dekadzie życia, natomiast po 60 r.ż. występują u ok. 60% zarówno kobiet, jak i mężczyzn.

Zajęte są głównie stawy obciążone ciężarem ciała. Typowe dla zmian zwyrodnieniowych jest pogrubienie obrysów stawów, szczególnie kolanowych oraz odkształcenie osi kończyny. Przy ruchach w stawie wyczuwalne jest tarcie i słyszalne są charakterystyczne trzaski. Zakres ruchów w stawach może być w następstwie zwłóknienia torebki stawowej wyraźnie ograniczony.

Charakterystyczne jest wytwarzanie się wyrośli kostnych i zmian w obrębie powierzchni stawowych. Opisane zmiany nigdy nie powodują zesztywnienia stawu zajętego procesem chorobowym.

Ból chorzy odczuwają w początkowej fazie tylko wówczas, kiedy stawy są obciążone (dłuższe stanie, chód). Ból zwiększa się znacznie przy współistnieniu wtórnego odczynu zapalnego i utrzymuje się wówczas nawet w spoczynku. Przyczyną gwałtownych dolegliwości bólowych mogą być ciała wolne blokujące staw, które uniemożliwiają wykonanie jakiegokolwiek ruchu. Uczucie porannej sztywności stawów nie jest zbyt nasilone i zwykle szybko ustępuje po przejściu zaledwie kilku metrów.

Ogólny stan chorych jest zazwyczaj dobry. Przebieg choroby jest powolny, a przyczyną niepełnosprawności jest najczęściej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych.

Klasyfikacja

Choroba zwyrodnieniowa dzieli się na pierwotną (idiopatyczną) i wtórną

Wyróżniamy następujące podtypy choroby zwyrodnieniowej stawów

nadżerkowy,

zapalny,

postać destrukcyjną, gwałtownie postępującą (dotyczącą stawów barkowych oraz rzadziej stawów biodrowych i kolanowych u osób starszych).

Postać pierwotna choroby zwyrodnieniowej obejmuje:

stawy obwodowe, zwłaszcza bliższe i dalsze międzypaliczkowe ( tworzą się tam guzki Heberdena i Boucharda )

stawy krążków międzykręgowych odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa

pierwszy staw śródstopno-paliczkowy

stawy biodrowe

stawy kolanowe.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa jest prawdopodobnie wynikiem zaburzeń zmieniających mikrootoczenie chrząstki. Zaliczamy do niej:

wrodzone nieprawidłowości stawów

defekty genetyczne (zakaźne, metaboliczne, endokrynologiczne, związane z układem nerwowym)

choroby zmieniające prawidłową strukturę i funkcję chrząstki szklistej

(reumatoidalne zapalenie stawów, dna)

uraz (złamanie)

przeciążenie stawów związane z wykonywaniem określonych zawodów

Patofizjologia

Prawidłowe stawy mają niski współczynnik tarcia i przy właściwej eksploatacji nie ulegają przedwczesnemu zużyciu. Stan i funkcja chrząstki zależą od wywieranego na nią nacisku i jego zwalniania w czasie przenoszenia obciążeń przez staw podczas jego pracy.

Zmiany zwyrodnieniowe na przykład kręgosłupa, powstają na skutek zużywania się jego struktur poddawanych w ciągu życia znacznym obciążeniom, wad wrodzonych u osób młodych, wad postawy ciała, choroby Scheuermanna, urazów i zmian strukturalnych krążków międzykręgowych.

Proces patofizjologiczny w chorobie zwyrodnieniowej stawów ma charakter postępujący, objawiając się między innymi zwiększoną syntezą tkanki kostnej. W miarę coraz bardziej nasilonego tworzenia się kości w warstwie podchrzęstnej zmieniają się jej właściwości fizyczne. Kość staje się wówczas sztywniejsza, mniej podatna, mogą wystąpić mikrozłamania. W wyniku metaplazji obwodowych komórek synowialnych tworzą się osteofity. Ponadto powstają torbiele kostne oraz następują dochodzi do chropowacenie i ubytku chrząstki szklistej. Występuje też proces proliferacji błony maziowej i jej łagodny stan zapalny.

Symptomatologia

Proces chorobowy jest stopniowy, dotyczy jednego bądź kilku stawów. Do najwcześniejszych objawów choroby zwyrodnieniowej stawów należy ból, nasilający się podczas ćwiczeń i wysiłku, a zmniejszający się w spoczynku. Poranna sztywność trwa krócej niż 15-30 minut, zmniejszając się w czasie ruchu.

W miarę rozwoju choroby następuje ograniczenie ruchomości stawów. Mogą powstać przykurcze zgięciowe, pojawiają się tkliwość i trzeszczenia lub w podczas ruchu w stawie tarcie.

Proliferacja kości, chrząstki, więzadeł, ścięgien, torebek stawowych i błony maziowej łącznie ze zmienną ilością wysięku stawowego, ostatecznie przyczynia się do powiększenia obrysu stawu typowego dla tej choroby.

Ostra i ciężka postać zapalenia błony maziowej zwykle nie jest spotykana, ale może wystąpić u osób z innymi schorzeniami (jak np. dna, pseudodna), które inicjują mechanizm powstania choroby zwyrodnieniowej.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym może prowadzić do mielopatii lub radikulopatii. Objawy kliniczne mielopatii są zwykle łagodne. Znaczne pogrubienie i proliferacja więzadła podłużnego przedniego na poziomie krążka powoduje przekroczenie przegród poprzecznych w przedniej części rdzenia kręgowego. Przerost i pogrubienie więzadeł żółtych często wywołują ucisk na tylną część rdzenia.

Radikulopatia jest rzadsza, ponieważ przednie i tylne korzenie nerwowe oraz zwoje i nerwy rdzeniowe są dobrze zabezpieczone w otworach międzykręgowych, gdzie zajmują tylko 25% istniejącej, dobrze amortyzowanej przestrzeni.

Zaburzenia czynnościowe tętnic kręgowych, zawał rdzenia kręgowego i ucisk przełyku przez osteofity występują sporadycznie.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą pochodzić również ze struktur więzadłowych, torebki stawowej, mięśni, ścięgien, krążków i okostnej, czyli wszystkich struktur wrażliwych na ból.

Symptomatologia Szczegółowa

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk

Schorzenie to powstaje w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz promieniowo-łokciowym dalszym, najczęściej w stawie między kością czworoboczną większą a kością śródręcza. Nasilony ból i dysfunkcje powodują zmiany w obrębie stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka.

Choroba zwyrodnieniowa stawów łokciowych

Najczęściej występująca lokalizacja tej postaci choroby to staw ramienno-łokciowy. Osteofity ograniczają zakres ruchów, a ruchy te są bolesne. Występuje osłabienie siły mięśniowej kończyny górnej.

Choroba zwyrodnieniowa stawów barkowych

Obejmuje ona najczęściej staw obojczykowo-barkowy i wywołuje ból barku promieniujący do łopatki, szyi i ramienia oraz ograniczenie odwodzenia i skręcania ramienia na zewnątrz.

Choroba zwyrodnieniowa stawów skokowych

Ta postać choroby jest następstwem urazów i zaburzeń statyki stopy. Ruch jest wówczas ograniczony i bolesny, a chód niezgrabny. Wyrośla kostne w stawie śródstopno-paliczkowym palucha ograniczają ruchy w tym stawie

Symptomatologia Szczegółowa Gonartroza

Dochodzi do zaniku chrząstki, więzadła stają się luźniejsze, stawy zaś mniej stabilne. Chory odczuwa miejscowy ból wywodzący się z więzadeł i ścięgien. Tkliwość przy palpacji i ból przy ruchu biernym to objawy, które pojawiają się względnie późno. Skurcze i przykurcze mięśni potęgują ból. Może wystąpić mechaniczna blokada ruchu wywołana przez osteofity lub wolne ciała w jamie stawu.

W zaawansowanym okresie choroby występuje odkształcenie (odchylenie) osi kończyny. Zmiany wcześniej powstają w stawie rzepkowo - udowym. Pacjent skarży się na ból w stawach kolanowych, zwłaszcza podczas chodzenia po schodach i wstawania z krzesła - kiedy rzepka jest silnie przypierana do kości udowej.

Podczas badania przedmiotowego stwierdza się pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, zatarte obrysy stawu, w przypadku pojawienia się w nim wysięku zaczerwienioną skórę tej okolicy. a w razie pojawienia się wysięku w stawie jego obrysy są zatarte. Ciepłota tej okolicy jest podwyższona. Podudzie ustawia się w niewielkim zgięciu w pozycji przeciwbólowej.

Symptomatologia Szczegółowa Koksartroza

Charakteryzuje się stopniowo zwiększającą się sztywnością i zmniejszającym się zakresem ruchów. Ból może być odczuwany w okolicy pachwinowej lub promieniować do kolana. Przyczyny zmian zwyrodnieniowych są następujące:

wrodzona dysplazja lub zwichnięcie stawu biodrowego,

martwica aseptyczna głowy kości udowej,

młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej,

urazy,

zaburzenia statyki,

otyłość.

Występuje ograniczenie rotacji uda do wewnątrz, przeprostu i odwiedzenia, czego następstwem jest przeciwbólowe ustawienie kończyny w przywiedzeniu i zgięciu do ok. 45º. Stopniowo utrwalają się przykurcze utrudniające chód, schylanie się oraz siadanie, doprowadzając do silnego kalectwa, a także ból statyczny, niepozwalający na nocny wypoczynek.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa symptomatologia szczegółowa

W chorobie zwyrodnieniowej szyjnej części kręgosłupa najczęściej występujące objawy to:

podrażnienie lub ucisk korzenia nerwowego w otworze międzykręgowym, zwykle C5-6 lub C6-7, powodujące powstawanie zespołu rwy ramiennej (ból karku promieniujący wzdłuż kończyny górnej), zaburzenia czucia i czasem niedowłady mięśni w obrębie kończyn górnych,

zwężenie wyrostków poprzecznych kręgów przez wyrośla kostne wywołujące ucisk tętnic kręgowych i zaburzenia ukrwienia mózgu w postaci napadowych, połowiczych bólów głowy lub zespołu tętnicy szyjnej, przejawiają się zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi, oczopląsem oraz szumem w uszach.

W chorobie zwyrodnieniowej części piersiowej kręgosłupa dominują tępe, rozlane bóle pleców, niekiedy nerwoból międzyżebrowy oraz bóle naśladujące dolegliwości stenokardialne.

Choroba zwyrodnieniowa stawów część krzyżowo-lędźwiowa kręgosłupa symptomatologia

bóle wyzwalane przemieszczaniem się jądra miażdżystego krążka międzykręgowego wywierającego ucisk na korzenie nerwowe,

ból o charakterze postrzału (lumbago), umiejscowiony w okolicy lędźwiowej i okolicy pośladków lub rwy kulszowej (ischialgia) promieniujący wzdłuż kończyny dolnej aż do stopy, często pojawiający się nagle w następstwie wysiłku fizycznego wykonywanego w nieprawidłowej pozycji, jak np. podnoszenie ciężaru przy zgiętym do przodu kręgosłupie i wyprostowanych kończynach dolnych,

dyskopatia najczęściej na poziomie L4-5 lub L5-S1,

w czasie ostrej rwy kulszowej chory leży na wznak, zginając „chorą” kończynę w stawie biodrowym i kolanowym oraz opierając się przodostopiem o podłoże, co powoduje rozluźnienie nerwu kulszowego powstaje odruchowo bólowe boczne skrzywienie kręgosłupa z przerzuceniem masy ciała na „zdrową” kończynę dolną,

obronne napięcie mięśni przykręgosłupowych, spłaszczenie lordozy lędźwiowej; chory unika nawet najmniejszych ruchów kręgosłupa, wybitnie dodatni objaw Lasegue'a.

Choroba zwyrodnieniowa stawów rozpoznanie

Należy pamiętać o innych częstszych schorzeniach (r.z.s., spondyloartropatiach seroujemnych). Rozmieszczenie dolegliwości stawowych odmienne od typowej lokalizacji wskazuje na wtórną chorobę zwyrodnieniową i wymaga dalszego postępowania diagnostycznego (np. choroby endokrynologiczne, metaboliczne, nowotworowe i zaburzenia biomechaniczne). Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz badania radiologicznego.

Wyniki badania laboratoryjnych pozwalają na wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów (r.z.s., dny moczanowej). OB jest zwykle prawidłowy lub nieznacznie przyspieszony. Płyn stawowy jest jasny i lepki.

Badania radiologiczne wykazują zazwyczaj następujące zmiany:

zwężenie szpary stawowej,

zwiększoną gęstość warstwy podchrzęstnej kości,

osteofity tworzące się na brzegach stawów,

pseudotorbiele powstające w podchrzęstnej warstwie kości.

Choroba zwyrodnieniowa stawów leczenie

Leczenie zachowawcze obejmuje leczenie farmakologiczne i fizjoterapeutyczne. Celem tego leczenia jest łagodzenie objawów choroby, zwłaszcza bólu, oraz umożliwienie wprowadzenia ćwiczeń usprawniających zanim nastąpi upośledzenie sprawności.

Wstępne ustalenia przed podjęciem leczenia muszą dotyczyć stadium zmian tkankowych, liczby zajętych stawów, cyklu bólów u pacjenta, określenia głównych przyczyn bólu (czy jest on wywołany uszkodzeniem biomechanicznym czy zapaleniem) oraz stylu życia chorego.

Pacjent z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego lub kolanowego powinien zostać poinformowany o konieczności unikania miękkich, głębokich krzeseł i foteli, z których trudno się podnieść. Powinien wiedzieć, że niewskazane jest stosowanie poduszek pod kolana ponieważ sprzyja powstawaniu przykurczów. Pacjent powinien siedzieć na prostych, twardych krzesłach, spać na twardym łóżku, używać siedzenia samochodowego dostosowanego do jego potrzeb, dbać o odpowiednią postawę ciała, nosić dobrze podbite buty lub obuwie sportowe, stale prowadzić odpowiednią aktywność, zarówno w pracy zawodowej jak i w domu oraz odciążać chory staw poprzez odpoczynek i korzystanie z kul lub laski.

Ćwiczenia izometryczne, izotoniczne oraz izokinetyczne, a także ćwiczenia postawy ciała, podtrzymują dobry stan chrząstki i zakres ruchów. Szczególnie istotne dla stawów zajętych procesem chorobowym są ćwiczenia w odciążeniu.

Unieruchomienie, nawet na względnie krótki czas, może doprowadzić do zaostrzenia i pogorszenia przebiegu klinicznego choroby.

Zahamowanie zmian zwyrodnieniowych stawów głównie kolanowych i biodrowych można uzyskać w wyniku dobrze zaplanowanego leczenia za pomocą fizjoterapii. W każdym przypadku należy zachowywać właściwe proporcje między odpoczynkiem (4-6godzin w ciągu dnia) umożliwiającym właściwe nawodnienie chrząstki), a ćwiczeniami i wysiłkiem.

Cele leczenia fizjoterapeutycznego to:

zmniejszenie dolegliwości bólowych,

przeciwdziałanie ograniczeniu ruchomości

ograniczenie występowania przykurczów mięśni i osłabienia siły mięśniowej

Leczenie przeciwbólowe powinno uwzględniać:

zmniejszenie bólu tkankowego - somatycznego,

czynnik sugestywny (leczenie w warunkach życzliwości i przekonania o jego skuteczności),

placebo (żaden ze stanów patologicznych nie jest tak podatny na placebo jak ból).

Elektroterapia

Każdy prąd w granicach tolerancji czuciowej ma działanie przeciwbólowe. Można maksymalizować to działanie kształtując jego natężenie i przebieg.

Obecnie w elektroterapii bólu stosuje się:

stały prąd galwaniczny

prądy diadynamiczne

prądy interferencyjne

TENS (przezskórna elektroneurostymulacja)

elektroakupunkturę

Główne wskazania do elektroterapii stanowią bóle ograniczone. Preferując określoną metodę należy uwzględnić wybór pacjenta.

Termoterapia

W przypadku bólów spowodowanych jedynie zmianami w tkance łącznej u osób młodych w początkowych stadiach choroby zalecane są takie zabiegi jak:

gorące kąpiele,

okłady borowinowe,

dodatkowo masaż

Cele tego postępowania to:

poprawa krążenia miejscowego,

zapobieganie zmianom troficznym,

przygotowanie do ćwiczeń rozluźniających.

W przypadku bólów ze zmianami w torebce stawowej nie wskazane są zabiegi gorące, a jedynie masaż podwodny.

Celem tego postępowania jest uzyskanie jednoczesnego skurczu naczyń położonych głębiej.

W przypadku ciężkich zmian zniekształcających przeciwwskazane są zabiegi wywołujące głębokie przegrzanie, takie jak:

gorące kąpiele,

zabiegi borowinowe,

zabiegi parafinowe lub z masy Fango,

diatermia krótkofalowa,

diatermia mikrofalowa.

Zabiegi te wzmagają istniejącą osteoporozę oraz mogą przez wywołanie przekrwienia pobudzać procesy ziarninowania i odczyny osteofityczne.

Termoterapia Nagrzewanie

Zalety:

silne przekrwienie, rozluźnienie mięśni, działanie przeciwbólowe.

Wady:

obciążenie krążenia,

odwapnienie (osteoporoza),

obrzęki,

krótki okres utrzymywania się skutków zabiegu.

Rodzaje zabiegów:

Sollux, DKF,

okłady parafinowe i z masy Fango,

kąpiele i okłady borowinowe,

gorące kąpiele

Termoterapia Oziębienie

z użyciem temperatur wyższych od 0 ºC

z użyciem temperatur niższych od 0 ºC (krioterapia ogólnoustrojowa lub miejscowa)

Podstawowe działanie krioterapii:

- przeciwbólowe,

- przeciwobrzękowe,

- przeciwzapalne.

Zaleta: długo utrzymująca się analgezja i przegrzanie (do 6 godzin), pozwalające na wykonywanie ćwiczeń w tym okresie.

Laseroterapia

Biostymulacja laserowa jest bezinwazyjnym, nietermicznym rodzajem zabiegu, który aktywizuje naturalne mechanizmy obronne i naprawcze.

Działanie laseroterapii oprócz działania przeciwbólowego, przeciwobrzękowego i przeciwzapalnego polega na aktywacji działania środków farmakologicznych.

Magnetoterapia

Magnetoterapia to leczenie pulsującym polem magnetycznym o małej częstotliwości.

Zalety:

równomiernie przenikanie pola magnetycznego przez wszystkie części ciała,

możliwość wykonywania zabiegów przez ubranie, bandaż, gips itp., które nie stanowią przeszkody dla pola magnetycznego,

metal nie stanowi przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu,

magnetoterapia to metoda nietermiczna

brak udokumentowanych działań ubocznych

Farmakoterapia

W leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów powszechnie stosuje się w tej chorobie niesteroidowe leki przeciwzapalne, które często przynoszą znaczną ulgę w dolegliwościach, ale nie ma dowodów na to, że dają długotrwałą poprawę.

Inhibitory COX-2, zmniejszają stan zapalny i ból wywołują, mniej objawów niepożądanych, są w stadium badań klinicznych.

Leki rozluźniające (stosowane zwykle w małych dawkach) niekiedy przynoszą chwilową ulgę, jeśli ból jest wynikiem wzmożonego napięcia mięśni w obrębie zmienionego chorobowo stawu.

Doustne leczenie kortykosteroidami nie jest wskazane. Sporadycznie można je podawać dostawowo w razie wysięku lub silnego procesu zapalnego.

Skuteczny zwłaszcza w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego jest kwas hialuronowy, stanowiący fizjologiczny składnik płynu stawowego.

Należy podkreślić, że leczenie farmakologiczne jest najmniej istotnym elementem kompleksowego postępowania terapeutycznego i stanowi ok. 15% programu. Najważniejsze jest leczenie fizjoterapetyczne

---