Wykład ?? .12.2010r.

Złamania panewki stawu biodrowego

- złamania śródstawowe

- uraz wysokoenergetyczny

- siła przenoszenia przez głowę k.udowej

- różnego rodz. stłuczenie chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej głowy i panewki st. biodrowego

- miejsce urazu panewki zależy od ustawienia k. udowej w chwili urazu

- siła łamiąca działa w osi trzonu lub szyjki k.udowej

-miejsce złamania panewki zależy od rotacji k.udowej - przednia, tylna krawędź panewki

Podział złamań

7 złamanie tylnej krawędzi panewki

- drobny fragment

- duży fragment

- rozkawałkowanie

7 złamanie tylnej kolumny panewki

7 złamanie przedniej kolumny panewki

7 poprzeczne złamanie panewki

7 złamanie dna panewki

Judet i Latournel - 2 kolumny pałączone w kształcie litery Y

Powikłania

- uszkodzenie n.kulszowego

- jałowa martwica głowy k.udowej 30%

- pourazowe zmiany zwyrodnieniowe do ok. 70%

- zwapnienie i skostnienie okołostawowe

- zesztywnienia st. biodrowych

- zakrzepica w żyłach miednicy

- zatory skrzeplinowe

- zatory tłuszczowe

- profuzja panewki

Cel leczenia

- uzyskanie anatomicznego ustawienia odłamów i pow. stawowej

- badanie Judeta Latournela wykazały, że przemieszczenia pow. Stawów , - 1mm dają niskie ryzyko pourazowych zmian zwyrodnieniowych i funkcjonalności biodra w odróżnieniu od przemieszczeń w zakresie 1-3 mm.

Diagnostyka RTG

podstawowe badania zdjęcia A-P

Projekcje skośne Judeta kąt miednicy to 45⁰ w stosunku do

Niewłaściwie wykonane projekcje mogą dawać nieprawidłowy obraz tych projekcji.

Badaniem z wyboru jest USG jamy brzusznej, badanie ogólne narządu.

Badanie dodatkowe TK.

Urazy st. kolanowego

- złamanie dalszej nasady k.udowej

- złamanie bliższego końca k. piszczelowej

- uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

- uszkodzenie więzadła st. kolanowego

- niestabilność stawu kolanowego

- uszkodzenie łąkotek

Uszkodzenie m.czworogłowego uda

Oderwanie części ścięgnistej od rzepki z blaszką kostną uda lub bez nie …….

Przy urazie pośrednim będący skutkiem nagłego zgięcia kolana przy uprawianiu sportu lub zeskoku z wysokości.

Objawy:

- bolesny obrzęk ok. nadrzepkowej

- palpacyjne zagłębienie nad rzepką

Leczenie:

- operacyjne - przyszycie części ściegnistej do rzepki oraz złamania otwarte

???

- poprzeczne

- podłużne

- wielofragmentowe

Najczęściej po urazach bezp przy zgięciu st.kolanowego

Po urazach pośrednich dochodzi do złamania poprzecznego i przerwania aparatu wyprostnego kolana.

Krwiak należy ewakuować .

Uszkodzona zostaje chrząstka st. rzepki oraz kłykcie k.udowej

Nieoperacyjne w przypadku nieprzemieszczonego złamania wielofragmentowego - gips 6 tyg.

Uszkodzenie więzadeł rzepki

- oderwanie więzadła rzepki wraz z blaszką kostną guzowatości piszczelowej lub jej większym fragmentem

- urazy pośrednie - nagły przysiad, zeskok, urazy bezpośrednie.

- brak czynnego wyprostu kD

Leczenie;

Przyszycie przyczepu do kości, unieruchomienie 4 tyg

Zwichnięcia rzepki

- boczne (najczęściej)

- przyśrodkowe

-pionowe - obrót osi o 90⁰ wokół osi długiej)

- poziome

Zwichnięcie urazowe głównie przy urazach bezpośrednich

Powikłania - uszkodzenie chrząstki, zwłaszcza środkowe uszkodzenie aparatu torebkowo-więzadlowego

Leczenie - nastawienie - unieruchomienie 4 tygodnie.

Uszkodzenie więzadeł st.kolanowego

Najczęściej ulegają uszkodzeniu w miejscu przyczepów do kości lub części ścięgnistej.

Głównie stabilizatory bierne stawu kolanowego - więzadła krzyżowe przednie i tylne, stabilizacja przednia i tylna oraz więzadło poboczne piszczelowe i strzałkowe zapobiega nadmiernym przesunięciom w płaszczyźnie Lewo - Prawo. - czołowej

Stabilizatory czynne to prostowniki, przednia cz.uda - m.czworogłowy uda, półbłoniasty, półścięgnisty.

Podział skręcen st.kolanowego

Skręcenie st.skokowego

Leczenie:

- NIEWIELKIE

- miejscowe okłady oziębiające

- środki p/bólowe, p/obrzękowe

- ograniczenie ruchu na 2-3 tygodnie

- UMIARKOWANE

- unieruchomienie kończyny na 4-6 tyg. a następnie intensywna rehabilitacja

-CIĘŻKIE

Leczenie operacyjne, opracowanie i wszycie końców uszkodzonych więzadeł.

Rekonstrukcja więzadeł metodą otwartą lub artroskopowi

Zwichnięcie st.kolanowego

- częściowe, całkowite

- tylne, przednie, boczne, przyśrodkowe

- zamknięte, otwarte

W następstwie urazu bezpośredniego lub pośredniego dochodzi do przerwania więzadeł

Groźne powikłania - uszkodzenie tętnicy, nerwu piszczelowego i strzałkowego.

Objawy : ból, zniekształcenie

Leczenie:

- jak najszybsze nastawienie, następnie skontrolowanie ukrwienia unieruchomienie 1 do 2 tyg potem gips 4 tyg.

Operacyjne - w razie braku możliwości nastawienia w zwichnięciu, przy uszkodzeniu naczyń i nerwów.

Objaw Steinmana

Badajacy stabilizuje zgięty st.kolanowy i wykonuje szybkie rotacje podudzia na zewnątrz i do wewnątrz.

Objaw - ból przy rotacji wewnętrznej - podejrzenie uszkodzenia ML //meniscus lateral (łąkotka boczna)//

Ból przy rotacji zewnętrznej - podejrzenie uszkodzenia MM //medial meniscus (łąkotka przyśrodkowa)//

Objaw Childressa

pacjent wykonuje przysiad, pośladki dotykaja pięt i w takiej pozycji przemieszcza się do przodu (kaczy chód).

Objaw + w uszkodzeniu rogu tylnego ból lub trzask w submax zgięciu kD

STAW KOLANOWY ok. 30% wszy uszkodzeń

Badanie st. kolanowego

Kliniczne

palpacja i doświadczenie

Testy łąkotkowe

Test McMurraya

Wykonanie: Pacjent leży na plecach, staw kolanowy i biodrowy chorej kończyny dolnej są silnie /.gięte. Jedna ręka badającego obejmuje kolano, a druga stopę. Podudzie jest przez badającego silnie rotowane na zewnątrz lub do wewnątrz, a następnie pro­stowane do 90°.

Interpretacja:

Bóle w czasie prostowania kolana, rotacji zewnętrznej i odwiedzenia podudzia świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej,

a przy rotacji wewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki bocznej.

Przeskakiwanie przy silnym zgięciu pojawia się wtedy, gdy zakleszczeniu ulega „język" tylnego rogu łąkotki. Przeskakiwanie przy kącie prostym przemawia za uszkodzeniem środkowej części łąkotki.

Uwaga: Dalsze prostowanie do pozycji zerowej odpowiada testowi Bragarda.

Test dystrakcyjno-kompresyjny Apleya (Grinding test)

Wykonanie:

Pacjent leży na brzuchu z uszkodzonym stawem kolanowym, zgiętym do 90°. Badający fiksuje udo swoim kolanem, początkowo stosuje wyciąg, później nacisk, a następnie wykonuje rotacje stawu kolanowego.

Interpretacja:

Bóle przy zgiętym stawie kolanowym, rotacji podudzia i wyciągu przemawiają za uszkodzeniami torebkowo- więzadłowymi (dodatni test dystrakcyjny), natomiast przy ucisku - za uszkodzeniem łąkotek (dodatni test ocierania - Grinding test).

Łąkotki tarczowate lub ich torbiele mogą dawać objawy przeskakiwania.

Bóle przy rotacji wewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki bocznej lub bocznych struktur torebkowo- więzadłowych,

a przy rotacji zewnętrznej - o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej lub przyśrodkowych struktur torebkowo-więzadłowych.

Objawu nie można wywołać przy napiętym aparacie torebkowo-więzadłowym oraz uszkodzeniu tylnego rogu łąkotki bocznej.
Test Merke'a

Wykonanie:

Pacjent obciąża chorą kończynę dolną. Staw kolanowy jest lekko zgięty, a stopa fiksowana przez badającego. Druga kończyna dolna jest lekko unoszona i pacjentowi poleca się rotować udo na zewnątrz i do wewnątrz. Jak przy objawie Steinmanna I - ruchy rotacyjne są wykonywane przez podudzie.

Interpretacja:

Z powodu zwiększonego osiowego nacisku przez masę ciała zespól objawów bólowych w teście Merke'a jest w większości przypadków bardziej nasilony. Jeżeli występują bóle po stronie przyśrodkowej szpary stawowej

przy rotacji wewnętrznej uda (odpowiada ona zewnętrznej rotacji podudzia), to przemawiają za uszkodzeniem łąkotki przy środkowej,

jeżeli przy rotacji zewnętrznej uda (odpowiada ona wewnętrznej rotacji podudzia) - zachodzi podejrzenie uszkodzenia łąkotki bocznej.

Test Payra

Wykonanie:

Pacjent leży na plecach. Badający fiksuje lewą ręką kolano, podczas gdy kciuk i palec wskazujący obmacują zewnętrzną lub wewnętrzną szparę stawową. Drugą ręką badający obejmuje staw skokowy. Podudzie, przy maksymalnie zgiętym stawie kolanowym, jest silnie rotowane na zewnątrz, następnie w niewielkiej szpotawości staw kolanowy jest zginany w kierunku przeciwnego stawu biodrowego.

Interpretacja:

Bóle w tylnej części wewnętrznej szpary stawowej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej (przede wszystkim rogu tylnego, który jest uciskany podczas tego ruchu).

W podobny sposób można wykonać rotację wewnętrzną i koślawienie podudzia dla oceny tylnego rogu łąkotki bocznej.

Objaw Steinmanna I

Wykonanie:

Pacjent leży na plecach. Badający fiksuje 1 ręką zgięty staw kolanowy, a drugą obejmuje podudzie i wykonuje szybkie forsowne rotacje podudzia na zewnątrz i do wewnątrz.

Interpretacja:

Bóle w przyśrodkowej szparze stawowej przy nagłej rotacji zewnętrznej świadczą o uszkodzeniu łąkotki przyśrodkowej,

a w szparze bocznej przy rotacji wewnętrznej -o uszkodzeniu łąkotki bocznej.

Objaw Childressa

Wykonanie:

Pacjent przyjmuje pozycję w przysiadzie, podczas którego pośladki powinny -jeżeli to możliwe - dotykać pięt. W tej pozycji poleca mu się poruszać do przodu tak zwanym kaczym chodem.

Interpretacja:

W przypadku uszkodzenia tylnego rogu pacjent sygnalizuje - na krótko przed osiągnięciem maksymalnego zgięcia lub we wczesnej fazie prostowania - bolesny trzask lub chrupnięcie, które wywoływane są przez zakleszczenie uszkodzonej łąkotki.

Jeżeli pacjent skarży się na silne bóle, nie może przyjąć zalecanego głębokiego przysiadu.

Testy więzadłowe

Test przedniej szufladki w zgięciu stawu kolanowego do 90° dla oceny integralności przedniego więzadła krzyżowego.

Wykonanie: Pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem biodrowym do 45° i kolanowym do 90°. Pośladkiem badający fiksuje stopę chorego w określonej przez siebie rotacji. Obiema rękami obejmuje nasadę kości piszczelowej i przy rozluźnionych mięśniach zginaczy pacjenta pociąga ją do przodu.

Test może być wykonany w neutralnej rotacji,

w rotacji zewnętrznej stopy do 15° dla oceny niestabilności przednio-przyśrodkowej

i rotacji wewnętrznej stopy do 30° dla oceny niestabilności przednio-bocznej.

Interpretacja: Przy przewlekłej niewydolności przedniego więzadła krzyżowego można wykonać przednią szufladkę, tzn. brzuszne przemieszczenie piszczeli z wyczuwalnym palpacyjnie i dającym się rozpoznać „miękkim" uderzeniem.

Na szczególne polecenie przy świeżych uszkodzeniach zasługuje badanie w lekkim zgięciu (test Lachmanna). Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniami zastarzałymi, główną przyczyną dolegliwości jest odczucie braku stabilności, a badanie przedniej szufladki przy zgięciu do 90° nie powoduje bólów i stanowi istotny dowód istnienia patologii.

Uwaga: Przednia szufladka powinna być wykonana w neutralnej rotacji. W tej pozycji można ocenić wielkość przemieszczenia. Ustawienia rotacyjne wymuszają określone pozycje kości piszczelowej, a skręcenie obwodowych struktur torebkowych i więzadłowych zwiększa ich napięcie, przez co maleje zdolność do przemieszczania się kości piszczelowej w czasie testu szufladki

Test tylnej szufladki przy zgięciu stawu kolanowego do 90° - tylny test Lachmanna

Wykonanie: Test tylnej szufladki w zgięciu i w pobliżu wyprostu wykonuje się podobnie jak szufladkę przednią, jednak kierunek przemieszczania jest skierowany do tylu i ocenia się go w neutralnej, wewnętrznej i zewnętrznej rotacji podudzia.

Interpretacja: Izolowana niestabilność tylno-boczna powoduje w pobliżu wyprostu (pozycja Lachmanna) maksymalne tylne przemieszczenie, a w 90° zgięcia maksymalną tylno-boczną rotację i niewielką tylną szufladkę. Przy izolowanych uszkodzeniach tylnego więzadła krzyżowego stwierdza się maksymalne przemieszczenie grzbietowe w zgięciu;

tylno-boczne przemieszczenie nie jest możliwe do ustalenia zarówno w zgięciu, jak i w pobliżu wyprostu.

Jeżeli jednocześnie uszkodzone jest tylne więzadło krzyżowe i struktury tylno-boczne, przy wszystkich kątach zgięcia można stwierdzić powiększoną tylną szufladkę, rotację zewnętrzną i boczne rozwieranie stawu.

Test koślawienia , Test szpotawienia

Test ten stosuje się do oceny przyśrodkowej i bocznej stabilności stawu kolanowego.

Więzadła poboczne znajdują się nieco ku tyłowi od osi stawu, a więc napinają się w przeproście.

Wykonanie: Chory leży na plecach. Badający obejmuje obiema rekami staw kolanowy na wysokości nasady bliższej kości piszczelowej i jednocześnie ocenia szparę stawową. Dalsza część podudzia jest ufiksowana między przedramieniem i talią badającego, a następnie wykonywany jest nacisk w kierunku koślawym i szpotawym. Palcami leżącymi na szparze stawowej można określić wielkość jej rozwierania.

Interpretacja:

Boczną stabilność ocenia się w 20° zgięciu i w pełnym wyproście stawu.

Brak w pełnym wyproście bocznego poszerzania się szpary stawowej świadczy o wydolności tylnej torebki i tylnego więzadła krzyżowego, nawet mimo uszkodzenia pobocznego więzadła piszczelowego.

W 20° zgięcia tylna torebka jest rozluźniona i w tej pozycji w czasie koślawienia badane jest wyłącznie więzadło poboczne jako pierwotny stabilizator. Możliwe jest zatem różnicowanie uszkodzeń grzbietowo-przyśrodkowego aparatu torebkowo-więzadłowego.

Odwrotne zjawisko zachodzi w czasie przywodzenia (szpotawienia).

Przy 20° zgięciu pierwotnym bocznym stabilizatorem jest poboczne więzadło strzałkowe, a wtórnymi - przednie więzadło krzyżowe i ścięgno mięśnia podkolanowego.

Podczas badania bocznej niestabilności ocenia się wielkość poszerzania się szpary stawowej

Podział postępowania ze względu na metodę operowania łąkotek

Grupa I

- Postępowanie po częściowym lub całkowitej ….

Grupa II

- Postępowanie po zszyciu lub zespoleniu ……

Ad. GRUPA I

01 - tydzień - nauka chodu, pełne obciążenie, pełny zakres ruchu (nie forsować zgięcia)

Kontrola wysięku i bólu

- krioterapia

- ćw izometryczne, strechting, stymulacja elektryczna

2-3 - tydzień - wszystko j.w., propriocepcji, ćw kkD w zamkniętym łańcuchu kinematycznym

4-8 - tydzień - pełny czynny zakres, ćw dynamiczne, rozszerzana propriocepcji. Powrót do pełnej aktywności : skoki, biegi, siłownia.

Fizykoterapia objawowo

GRUPA II

1-3 tydzień ograniczenie zakresu ruchu, szyny CPM 1-3 dni, orteza

- zakaz obciążania, nauka chodu o kulach.

- stymulacja elektryczna, napięcie izometryczne, krioterapia, drenaż limfatyczny

4-6 tydzień - pełny wyprost, stopniowe obciążanie 15-30 kg, nauka chodzenia, Streching, Fizykoterapia objawowo, propriocepcji, ćw czynne oporowe

7-10 tydzień - pełne obciążenie, stopniowe zwiększanie zakresu , ćw czynne, czynne-oporowe, step per

11-16 tydzień - pełny zakres ćw dynamicznych, siłownia, powrót do pełnej aktywności.

Złamanie nasady dalszej okol. Przedramienia

Głównie u os. Starszych

jedno z najgorszych złamań kG

powstaje

Złamanie Collesa

// typ złamania dystalnej (dalszej) nasady kości promieniowej; złamanie tego typu jest najczęstszym w obrębie nasady dalszej tej kości. Charakteryzuje się wygięciem ku górze i grzbietowym przemieszczeniem dalszego odłamu kości promieniowej. Złamanie Collesa powstaje zazwyczaj w wyniku upadku na wyprostowaną kończynę przy zgięciu grzbietowym w stawie promieniowo-nadgarstkowym i jednoczesnym ustawieniu przedramienia w pozycji nawrotnej.//

- dotyczy głównie osób pow. 65 r.ż. jako jedno z typowych złamań w przebiegu osteoporozy

- spotykane również w sportach zimowych, podczas jazdy na deskorolce, piłce nożnej

Powikłania po złamaniach

uszkodzenie n. pośrodkowego w urazach nadgarstka

uszk. Ścięgna m. prostownika długiego kciuka

uszk.pochewek ścięgna m. prostownika długiego kciuka

Towarzyszące uszkodzenia

1. Złamanie wyrostka rylcowatego k. łokciowej

2. Zlamanie k. łódeczkowatej

3. Zwichnięcia około łódeczkowate

Leczenie

Polega na nastawieniu

unieruchomieniu w odpowiednim ustawieniu

1. Złamanie wyprostne - w zgięciu dłoniowym ulnaryzacja i pronacji

2. Złamanie zgięciowe - w zgięciu grzbietowym, supinacji lub pozycji pośredniej

Gdy złamanie jest niestabilne opatrunek gipsowy powinien sięgać do połowy ramienia lub obejmować przedramię z kciukiem - to zapobiega ruchom pronacji i supinacji.

Złamanie Bartona

BRZEŻNE ZŁAMANIE KOSCI PROMIENIOWEJ

Powstaje po uderzeniu lub przy upadku na zgięta grzbietowo rękę

Odłamaniu ulega grzbietowy odcinek nasady kości promieniowej .

Nie nastawienie przemieszczenia może stać sie powodem późnego przerwania ścięgna prostownika kciuka.

Złamanie wewnątrzstawowe (leczenie chirurgiczne)

Linia złamania jest lekko skośna

Powikłania

Zespół sudecka

Zespół kanału nadgarstka

ZŁAMANIE GELEAZZI / PIEDMONTA

Przyczyna złamania trzonu kości promieniowej jest najczęściej uraz bezpośredni, rzadziej upadek na przywiedziona rękę.

Z przemieszczeniem odłamów łączy sie zawsze zwichniecie głowy kości łokciowej w stawie promieniowo-łokciowym (złamanie typu Geleazzi)

• Objawy :

- Wystawanie głowy kości łokciowej

- Zwiększona ruchomość stawu promieniowo - łokciowego dalszego

• Leczenie najczęściej operacyjne:

- Nastawienie złamania, a zwłaszcza zabezpieczenie przed nawrotem przemieszczenia jest trudne

- Trzon kości promieniowej zespala sie operacyjnie (np. pręty Rusha)

- Zwichniecie kości łokciowej nastawia się.

Złamanie dalszego odcinka k.łokciowe

b.rzadko z uderzenia bezpośredniego

dodatkowo dochodzi do zwichnięcia głowy k.łokciowej w stawie promieniowo-łokciowym dalszym

leczenie operacyjne

---