ROZWOJÓWKA

25.10.08. Wykł. IV

Poród, czyli przełom przejścia w nowy świat.

Margaret Mead - narodziny dziecka można uważać, w zależności od tego, jakich sformułowań używa dana kultura, za doświadczenie niebezpieczne, bolesne, ciekawe, zajmujące, zwyczajne, umiarkowanie ryzykowne, do takich, którym towarzyszą nadprzyrodzone niebezpieczeństwa.

Ponieważ zawsze istniał u wszystkich kobiet lęk przed porodem, toteż niektóre plemiona prymitywne znały różnorodne rytuały, które miałyby te lęki niejako osłabiać. Rytuał jednego z afrykańskich plemion, który trzymał w tajemnicy poród, jako moment przyjścia dziecka na świat, toteż młode dziewczyny z uwagi na owo tabu, nie wiedziały, co tak naprawdę z nimi się dzieje, kiedy w pewnym momencie po ich zamążpójściu zaczynał zmieniać się kształt ciała, brzuch, były bardzo zaniepokojone tym, martwiły się o swoje życie, że kiedy ostatecznie rodziły dziecko, uważały właśnie, że dziecko uratowało im życie, dały nową szansę, w związku z tym automatycznie, bardziej z uwagi na ową wdzięczność, to dziecko kochały.

Tego typu pomysły miały wiązać matkę z dzieckiem, miały również powodować uśmierzenie jakby takiej depresji poporodowej, czyli niechęci do dziecka, związanych z jego przyjściem na świat cierpień - oczywiście ta moja definicja depresji jest szalenie ułomna, ale chciałam oddać ideę tego.

Poród

Poród, czyli punkt kulminacyjny ciąży obejmuje różnorodne procesy, dzieli się to zwykle na kilka etapów.

Przygotowania do porodu rozpoczynają się już w organizmie kobiety i dziecka w trakcie okresu prenatalnego, nasilają się w ostatnim tygodniu ciąży, ostatnim zaś etapem jest pojawienie się na świecie małego człowieczka. Zarówno hormony produkowane przez matkę jak i donoszą najnowsze badania, hormony produkowane przez sam płód gotowy do przyjścia na świat są sygnałami do rozpoczęcia tej akcji.

Ten hormon, który produkuje płód nazywa się prostoglandyną i on rzeczywiście jest taką informacją dla organizmu matki o dojrzałości płodu do przyjścia na świat i pod wpływem tych hormonów również, choć nie tylko, łożysko i macica zaczynają wydzielać kolejne hormony, właśnie tą prostoglandynę, który powoduje, że poród się zaczyna.

Slajd. Tutaj mają Państwo ostatni moment przed przyjściem na świat, czyli ułożenie dziecka w macicy będącej już swoistą wskazówką do porodu, wiemy, że nie wszystkie płody są tak ułożone, natomiast mamy często przodowanie, oznacza to, że dziecko wydostawać chciałoby się na świat za pomocą innych części ciała, tu mamy przodowanie takie klasyczne, pośladkowe, czasami chodzi o dziwny układ kończyn dolnych, który też komplikuje przyjście na świat. Kiedyś to były trudne porody, pewnym pomysłem na rozwiązanie tych porodów był poród kleszczowy, dzisiaj nieprawidłowe ułożenie płodu jest jednym ze wskazań do cesarskiego cięcia.

Ułożenie się dziecka w macicy jest wskazówką gotowości do porodu, dziecko obniża się, coraz głębiej zapuszcza się w jamę miednicy matki, rozciągają się ścianki macicy, w efekcie podrażnieniu ulegają mięśnie macicy, jednocześnie stymulowana jest przysadka matki, pobudzona produkcja hormonu oksytocyny, tego samego hormonu, który czasami serwuje się kobietom w kroplówkach przyspieszając w ten sposób poród, który z kolei powoduje skurcze mięśni macicy.

My psychologowie i pediatrzy dużo mówimy o tzw. fizjologicznym, naturalnym porodzie (doniesienia są bardzo smutne, w tej chwili w Polsce zaledwie 6% porodów można nazwać rzeczywiście porodami fizjologicznymi). W większości przypadków mamy do czynienia z dużą interwencją osób, które w tym porodzie uczestniczą ze strony medycznej.

Sygnały porodu

Kobieta ma pewne sygnały nadchodzącej akcji porodowej.

Takim sygnałem dość wczesnym jest uczucie zmniejszonego obciążenia. To jest takie uczucie ulgi, które jest związane z tym, że mniej więcej na 2 tyg. przed porodem dziecko opuszcza się w jamie macicy i tym samym maleje ucisk na żołądek, serce, negatywną konsekwencją może być oczywiście zwiększony ucisk na nerw kulszowy, ewentualnie na pęcherz, kobieta ma częstszą potrzebę oddawania moczu, ale ogólnie czuje się lepiej. Nazywa się to w języku polskim opuszczeniem brzucha albo obniżeniem brzucha i kobiety to rzeczywiście interpretują trafnie jako sygnał nadchodzącego porodu, a w każdym razie łatwiej się w tym momencie oddycha.

Drugim takim sygnałem jest pozorna akcja porodowa. To nie jest taki typowy objaw jak opuszczenie brzucha, nie mniej pewne kobiety to rejestrują, odczuwają bóle, które czasami mylnie są interpretowane jako bóle porodowe. W zasadzie zalecenie ginekologiczne jest takowe, aby przy każdym bólu w tym okresie i w ogóle w czasie ciąży kontaktować się z medykami, niemniej te bóle , które tutaj odczuwamy nazywa się pozornymi bo one nie przypominają bólów właściwych, bóle właściwe mają charakter opasujący, zaczynają się w krzyżu, obejmują niejako całą macicę, stąd kobieta czuje się wobec nich bezradna bo ma takie poczucie, że przestaje panować nad swoim ciałem, ma poczucie takiego braku lokalizacji tego bólu. Natomiast te bóle związane z akcją pozorną to są bóle odczuwane w brzuchu i okolicach pachwin, jest bardzo tak ściśle zlokalizowane i nie dają zmian szyjce macicy, niemniej kontrola jest potrzebna, ponieważ nasza taka subiektywna diagnoza może być całkowicie nie trafna.

Następnym takim elementem jest pokrwawienie, zwane też plamieniem. Po prostu czop śluzowy znajdujący się w przewężeniu szyjki macicy zostaje usunięty na skutek naporu tego wciskającego się płodu i to daje oczywiście efekt pękania naczyń krwionośnych i takie małe krwawienie. Jest to też stosunkowo rzadki objaw, ale niektóre kobiety mogą to obserwować i się bardzo denerwować. Jest w jęz. polskim taki termin wylęganie i tym się określa taki nastrój euforii swoistej matki, bo matka czuje taką poprawę nastroju, a w każdym razie tuż często przed samym porodem kobiety, to już nawet tzw. medycyna ludowa na to zwracała uwagę, że kobiety czują taki bardzo duży przypływ energii i nie przypadkowo potem mówi się, że urodziłam dziecko dlatego, że umyłam okna, ale to jest troszkę inaczej. Ten przypływ energii prowokuje kobietę by coś zrobiła np. umyła okna, czyli może być korelacja między porodem a myciem okien a tak naprawdę przyczyna jest nie w myciu okien, co właśnie w tym, że był ten przypływ energii będący zwiastunem, że ten poród już się zbliża.

Są też inne objawy stosunkowo rzadkie, ale czasem rejestrowane: bóle krzyża, czasem biegunka, czasem luźne stolce no i oczywiście utrata wód płodowych także jest tutaj warta podkreślenia, bo czasami rzeczywiście następuje ona wcześniej niż bóle związane z zapowiedzią porodu.

Akcja porodowa zaczyna się w momencie, gdy macica kurczy się rytmicznie, początkowo co 15-20 minut i to jest ten moment kiedy kobiety powinny przyjść do szpitala. Przy pierwszym porodzie trwa to od 8-N godzin, jak rodzą niektóre kobiety, średnio trwa to ok. 12 godz. Natomiast każdy kolejny poród jest z reguły o 6 godz, krótszy od tego pierwszego.

Proces rodzenia dzielimy na trzy etapy:

Pierwszy etap porodu

Podczas pierwszego etapu niemal cały wysiłek organizmu kobiety koncentruje się na rozwieraniu się szyjki macicy, która początkowo jest całkowicie zamknięta a potem osiąga szerokość, która umożliwia urodzenie dziecka, czyli ok. 10cm.

W tej fazie dziecko leży z głową na piersiach, coraz głębiej wsuwa się w jamę miednicy. Większość kobiet relacjonuje tę część porodu jako chęć przetrwania, tak naprawdę kobieta ma małe szanse aktywności, ponieważ nie może jeszcze czynnie wspomagać przyjście dziecka na świat, nie może swojej energii włożyć chociażby w tzw. rytmiczne parcie.

Samo otwieranie się szyjki macicy można przyrównać do otwierania się przesłony w aparacie fotograficznym, a przyjście dziecka na świat można przyrównać do przeciskania głowy w zbyt ciasny golf swetra.

Czyli (przesłona) szyjka macicy stopniowo się otwiera, ulega spłaszczeniu, skróceniu i w efekcie jest to rozwarcie na 10cm.

Jeśli chodzi o fazę aktywną porodu to zaczyna się ona właściwie już od 3cm rozwarcia, ponieważ bóle są już wtedy dosyć intensywne i odczuwane przez kobietę.

Pod sam koniec pierwszej fazy porodu bóle są już dość częste, skurcze są częstsze nawet 45-60sek. Najbardziej bolesny, a najbardziej krótki jest okres końcowy, czyli ta próba rozwarcia miedzy 8, a 10 centymetrem, nie jest aż tak bolesne, nie wymaga takiej ekspresji emocjonalnej jak w filmach.

Drugie stadium porodu, czyli poród właściwy

Drugie stadium porodu zaczyna się od ukazania główki dziecka, ale żeby to się zaczęło konieczne jest pęknięcie worka owodniowego (czasami płyn uwalnia się wcześniej, czasami dopiero pod sam koniec pierwszej fazy porodu i czasami wręcz nie chce się ten worek otworzyć i położnik mu w tym pomaga, rozrywając go). Płyn owodniowy, jak z tego wynika, wypływa w różny sposób, czasami jest to gwałtowny strumień a czasami sączy się i trwa to dłużej.

Stadium drugie zaczyna moment nasilenia skurczy i ukazanie się główki dziecka, gdy pojawia się ciemię, dziecko jest gotowe do wydostania się (tutaj czasami stosuje się nacięcie krocza w zasadzie nie odczuwane przez kobiety). Ta część porodu trwa zwykle od 1 do 2 godz., chociaż bardzo często już przy drugim bólu partym dziecko przychodzi na świat. Kobiety mimo, że ból jest intensywny, uważają tę część porodu za lepszą od poprzedniej, bo nie muszą być bierne, mogą już pomagać, mogą współpracować, mogą swoją aktywność skierować na przyjście na świat.

Podczas drugiego etapu dochodzi do właściwego porodu, zwykle trwa on ok. 1 godz., kiedy szyjka macicy osiąga pełne rozwarcie to regularne fale silnych skurczów zaczynają przepływać przez macicę począwszy od jej dna, ich celem jest spychanie dziecka wzdłuż kanału rodnego w dół. Każdy skurcz przesuwa dziecko coraz głębiej aż główka staje się widoczna. Zewnętrzne ujście pochwy zostaje rozciągnięte i główka dziecka pojawia się na świecie. Teraz dziecko przewraca się na bok i ramiona wraz z resztą ciała wyślizguje się na zewnątrz.

Pępowina nadal łączy dziecko z łożyskiem jednak pulsowanie krwi stopniowo się zmniejsza i w efekcie sznur pępowiny zostaje zaciśnięty i ucięty na długość 1-1,5cm od brzuszka dziecka, zacisk założony na takim kikucie zostaje usunięty, jeżeli nic się nie dzieje, 24 godz. po przyjściu na świat.

W chwili przyjścia na świat dziecko pokryte jest tłustą, białą mazią płodową, jego skóra sprawia wrażenie szarej, jednak już po chwili zaczyna się różowić i dlatego w skali Apgar kiedy płód jest oceniany, to oczywiście ten kolor skóry jest diagnostyczny dla jego stanu, powinien być cały różowy, nie u wszystkich dzieci tak jest i wtedy kwalifikowane są do grupy ryzyka. Tak się często dzieje przy niedotlenieniu, przy owinięciu pępowiną, przy przedłużającym się porodzie, a także przy zbyt długim stosunku przyjścia dziecka na świat i przy zbyt wczesnym odejściu wód płodowych, jeżeli ten czas jest bardzo długi.

Tutaj mamy dwie taktyki - albo się od razu odcina, albo w tzw. fizjologicznych porodach czeka dość długo z tym odcięciem, aż pępowina przestanie pulsować.

Trzecie stadium porodu: wydalenie łożyska

Ta faza jest w zasadzie bezbolesna, tutaj już nie odczuwamy żadnych silnych bólów, ponieważ łożysko nie ma tego formatu, tej twardości co główka dziecka, a zatem macica zaczyna się odprężać, kurczyć, co zmniejsza obraz przyczepu łożyska i ono się po prostu odkleja, przesuwa ku dołowi macicy. Nie zawsze to odklejanie jest takie sprawne, ponieważ łożysko jest jeszcze połączone pępowiną i pępowina jest na zewnątrz, to trzeba troszeczkę pomóc łożysku, lekarze lekko pociągają tą pępowinę i pomagają szybciej zmusić je do wyjścia na świat.

Nieprawidłowości

Nieprawidłowości w trakcie porodu, to się nazywa tzw. czynnikami okołoporodowymi ryzyka, czyli tu się mówi o tym ostatnim momencie okresu prenatalnego przebiegu porodu i pierwszych chwilach po przyjściu na świat.

Nieprawidłowe ułożenie płodu jest częste (szacuje się, że ok. 5% dzieci ma takie nieprawidłowe ułożenie) i to przodowanie pośladkowe jest najczęstsze, ale są też inne ułożenia, np. mogą się urodzić kolanka jako pierwsze, czasami jest wręcz tak, że jedna nóżka jest zgięta a druga wyprostowana.

Kolejna nieprawidłowość to jest poród kleszczowy, nadal on jest w procedurach szpitalnych używany, on pozwala odwrócić płód, pozwala w ostatniej chwili pomóc w tym procesie rodzenia. Największe zagrożenie porodem kleszczowym wiąże się z mechanicznymi uszkodzeniami, te same mechaniczne uszkodzenia, które obejmują vacum, taką nowszą wersję - pomoc dziecku w przyjściu na świat, podobne obejmują poród kleszczowy, można mechanicznie uszkodzić przede wszystkim główkę dziecka a tym samym doprowadzić do wylewu, no ale nie jest to rzecz dużego ryzyka, tak że poród kleszczowy i vacum są zalecane w wielu przypadkach, chociaż dzisiaj częściej zastępowane cesarskim cięciem.

Czasami stosuje się zabieg wyciskania płodu, to jest bardzo ryzykowny zabieg, niezwykle staroświecki, niestety ciągle jeszcze pojawia się w świecie medycznym.

Cesarskie cięcie, powody jego stosowania są różnorodne - owinięcie pępowiną, brak akcji porodowej, zbyt wąska miednica - czyli dysproporcje między wielkością płodu a wielkością macicy, nieprawidłowości różnorodne akcji porodowej.

W Polsce następuje znaczne przekroczenie zalecanej częstotliwości porodów za pomocą cesarskiego cięcia. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że w ten sposób powinno na świat przychodzić 15% dzieci, bo rzeczywistych zaleceń do cesarskiego cięcia jest mniej więcej tyle, a w Polsce w tej chwili mamy wskaźnik sięgający już 30% ( w latach 60-tych to było 5%). Ryzyko związane z cesarskim cięciem wydaje wielu lekarzom mniejsze od ryzyka, które wynika z chęci uczynienia porodu fizjologicznym w warunkach polskiego szpitalnictwa (są aż 33 obszary ryzyka wynikające z cesarskiego cięcia). Dzieci tak urodzone częściej zapadają m.in. na astmę, mają problemy oddechowe.

Szkodliwe są również podawane leki w ostatnim okresie, również chodzi tu o nieprawidłowo stosowaną narkozę, znieczulenia, chodzi również o to, że dzisiaj uważamy, że przyspieszanie porodu za pomocą podawanej kobiecie w kroplówce oksytocyny też nie jest do końca uzasadnione (co 2 kobieta ma podawaną oksytocynę).

Poród przedwczesny.

Dziecko można przystawić do piersi matki tuż po urodzeniu, noworodek umie już ssać, odruch ssania pojawia się wówczas. Dziecko podczas ssania stymuluje przysadkę matki w celu produkowania dalszej oksytocyny, która w tym okresie spełnia dwie funkcje - wzbudza skurcze macicy, które pomagają usunąć łożysko, powstrzymuje krwawienie z naczyń krwionośnych uszkodzonych podczas odklejania łożyska, jednocześnie oksytocyna wywiera wpływ na gruczoły piersiowe powodując płynięcie siary. Siara to wspaniałe pierwsze mleko, które otrzymujemy w pierwszych trzech dniach . Najwięcej siary jest w pierwszym dniu po przyjściu dziecka na świat, tam jest po prostu bardzo dużo przeciwciał, środków zwiększających odporność immunologiczną dziecka, jest dużo hormonów, białek, czyli to, co matka na samym początku dziecku może podać. A więc bardzo ważne jest to szybkie karmienie, nawet dzisiaj w sytuacji, kiedy dziecko jest w jakimś sensie nie nadające się do karmienia tuż po przyjściu na świat - często ściąga się pokarm matkom i przechowuje by podać w bardziej sprzyjającym momencie, to jest dla dziecka coś bezcennego.

Skala Apgar

Skala Agar powstała w latach 50-tych, a u nas została aktywnie wprowadzona w życie w latach 70-tych. Każdy polski noworodek jest oceniany w tej 5-cio dymencjalnej skali. Pięć rzeczy jest branych pod uwagę.

Punktacja jest nieskomplikowana, można dostać zero punktów, można dostać jeden, bądź dwa punkty i biorąc tak po kolei:

zabarwienie skóry - jeżeli dziecko jest całe sine i blade otrzymuje 0 punktów, jeżeli ma sine kończyny a reszta ciałka jest różowa dostaje 1 punkt, jeżeli całe jest różowe dostaje 2 punkty,

czynność serca - 0 punktów jest w sytuacji braku tętna, trzeba aktywizować dopiero czynność serca, 1 punkt jest wtedy, jeżeli tętno jest bardzo słabe. Jak Państwo może pamiętacie pod koniec okresu prenatalnego bije nasze serce mniej więcej 150 razy na minutę, więc jeżeli serce noworodka bije mniej niż 100 razy dziecko otrzymuje 1 punkt, jest rzeczywiście w grupie ryzyka. No i 2 punkty, jeżeli wszystko jest w porządku czyli, ok. 150 razy a w każdym razie powyżej 100 razy bije na minutę.

odruchy - również sprawdza się w zakresie stóp dziecięcych, czy kurczą się, czy rusza nóżkami, jeżeli brak takich reakcji no to jest 0 punktów, jeżeli jest chociaż niewielkie poruszenie to jest 1 punkt, no a jeżeli wszystko jest w porządku - dziecko podkurcza kończyny otrzymuje 2 punkty,

napięcie mięśniowe - niektóre dzieci są kompletnie zwiotczałe (w niektórych zespołach upośledzenia umysłowego), więc to pełne zwiotczenie daje oczywiście 0 punktów, jeżeli jest choć niewielkie napięcie kończyn (nie chodzi o ruchy tylko o napięcie - kończyny muszą być w pewnym przykurczu i opór stawiają przy próbie rozprostowania) to dostaje 1 punkt, jeżeli jest pełne napięcie, wszystko jest w porządku to 2 punkty,

czynność oddychania - brak oddechu - 0 punktów, oddech słaby, zanikający - 1 punkt.

I tu jak widać (slajd) grupa ryzyka zaczyna się w zasadzie już od punktów siedmiu, ponieważ każdą usterkę w funkcjonowaniu noworodka odnotowuje się, no ale oczywiście najgorszy stan jest wtedy, kiedy mamy od 0 - 3 punktów, to jest bardzo trudny stan i trzeba dziecko w pełnej gamie wspomagać, żeby mogło przetrwać na tym świecie.

Teratogenny

Teratogenny to są czynniki, które stwarzają trwałe problemy w przyszłym rozwoju dziecka (tera po grecku znaczy potwór), one często powodują grube, rozlane zmiany w funkcjonowaniu dziecka.

Badania nad teratogenami zaczęły się od zdarzeń, które miały miejsce w latach 50-tych, kiedy matki w ciąży stosowały, zdawałoby się nieszkodliwy środek nasenny ???, Okazało się, że na skutek używania tego środka przyszło na świat bardzo dużo dzieci bez kończyn. A więc bardzo dużo badań było później w celu ustalenia, co tak naprawdę kobiecie w ciąży może zaszkodzić w tym sensie, że co spowoduje uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i konstytucji fizycznej dziecka.

Teratogenny to czynniki, które przenikają do płodu, zakłócają jego rozwój. Niestety jest tak, że im wcześniej działają, tym ich działanie jest gorsze i dlatego wyróżnia się embriopatie, to są te pierwsze m-ce ciąży i fetopatie, kiedy mamy już okres płodu właściwego. Jak czasem słyszy się w mediach, to mówi się głównie o embriopatiach, rzadziej o fetopatiach, a więc największe zło czyni się pierwszych trzech, później pięciu m-cach. To są czynniki powodujące komplikacje okołoporodowe oraz trwałe problemy psychiczne i fizyczne. Czyli niestety są to takie czynniki, od wpływu których nie daje się uwolnić, jeżeli działały, to niestety są negatywne konsekwencje.

W wywiadzie ontogenetycznym, który prowadzi się z matkami dzieci, które mają określone problemy przystosowawcze, rozwojowe, bardzo dokładnie śledzi się okres porodu, ponieważ jest tak, że nie wszystkie czynniki negatywne już ujawniły swój wpływ.

Czasami te czynniki ujawniają swój wpływ dopiero wiele, wiele lat po zadziałaniu. Tu jest przykład (slajd) takiej embriopatii związanej z niedożywieniem matek.

W Holandii na skutek głodu w 1944 roku bardzo wiele kobiet ciężarnych było niedożywionych i w efekcie przyszło na świat bardzo dużo, dwa razy więcej niż zwykle, dzieci z poważnymi wadami wrodzonymi, dzieci z rozszczepem podniebienia, wodogłowiem, upośledzeniem umysłowym. Dwukrotnie częściej też dzieci przychodziły na świat martwe, wszystko dlatego, że w pierwszym trymestrze ciąży (pierwszych 3 m-cach) tej największej wrażliwości na teratogenny, kobiety były niedożywione. I o najciekawsze, kiedy później minęło kolejne pokolenie i córki tych kobiet urodziły własne dzieci, okazało się, że dzieci te mimo, że przebieg ciąży był całkowicie prawidłowy, były dziećmi obarczonymi konsekwencjami tamtego niedożywienia. Czyli córki matek niedożywionych urodziły same dzieci z bardzo niską wagą urodzeniową i dużo częściej były to porody wcześniacze. Czyli można powiedzieć, że w kolejnych pokoleniach odzywa się to, co zdarzyło się babkom, dlatego my bardzo dokładnie rejestrujemy wszystkie te czynniki patogenne, ponieważ musimy przewidzieć, prognozować, że one w pewnym momencie mogą się ujawnić i próbować jakby osłabić wpływ tych czynników na funkcjonowanie dziecka, stąd tak bardzo szczegółowe są te wywiady.

Dlaczego tak się dzieje, że im wcześniej działają konkretne teratogenny, wpływ ich jest większy - dlatego, że do 5 m-ca układ nerwowy rozwija się ilościowo, a zatem jeżeli w tym okresie zadziała jakiś czynnik patologiczny, to wszystkie uszkodzenia mają charakter zglobalizowany (to się mówi generalny, ogólny), czyli bardzo wiele struktur jest uszkodzonych, dlatego też takie głębokie postacie upośledzenia umysłowego wiążą się z działaniem tych wczesnych czynników, we wczesnym okresie płodowym. Wtedy właśnie mamy te problemy rozszczepu, nie wykształcenia cewy, czyli bardzo długą patologię.

To widać też z linii kształtowania się układu nerwowego, na początku powstają neurony, a więc to, co najważniejsze, potem one dopiero migrują do odpowiednich miejsc i tutaj błędy mogą mieć też bardzo silne konsekwencje (dendryty, neuryty, synapsy, to jest okres późniejszy), powstają osłonki mielinowe, szczególnie szybko przez pierwsze 2 lata życia dziecka. Dzisiaj wiemy, że procesy mielinizacji trwają dużo dłużej, kończą się dopiero wraz z okresem adolescencji, czyli po dwudziestce (później u mężczyzn niż u kobiet), mielinizacja trwa przez całe nasze młode życie, no i oczywiście następuje reorganizacja połączeń nerwowych, a także bardzo szybko to co nie potrzebne zanika, jeśli nie wykorzystamy pewnych synaps, pewnych połączeń w pierwszych latach życia po przyjściu dziecka na świat, to one zanikają , stąd tak ważna jest stymulacja w tym pierwszym okresie.

Notabene to jest też jeden z głosów mówiących o tym, że koncepcja okresów sensytywnych, krytycznych jest ważna. Nie wykorzystane w pierwszych latach życia połączenia nerwowe zanikają, nigdy się potem tego nie nadrobi.

Zasady działania teratogenów

Tak naprawdę wszystko w nas jest połączone, jesteśmy takim połączonym naczyniem i to jak silnie wpłyną na nas teratogenny zależy od składu genetycznego organizmu. Wszystkie czynniki zewnętrzne, i natury biologicznej i środowiskowej, ich wpływ jest w pewnym sensie uzależniony od tego na co trafiają, to czy jest podatna tak bardzo na wpływy zewnętrzne, na uszkadzające czynniki, zależy od tego czy ma silny, czy słaby genotyp.

Badania mówią, że bardziej odporni są ci, którzy są tzw. homozygotami, tzn. dostają bardzo jednorodny materiał genetyczny od obu rodziców. Na wzroście to chyba najłatwiej zrozumieć. Jeżeli mama jest niska, malutka, sto pięćdziesiąt z czymś, tata bardzo wysoki 180cm, czyli jeśli chodzi o wzrost, oni przekazują dziecku odrębne geny, czyli można powiedzieć, że dziecko pod względem wzrostu jest heterozygotą. Ma całkiem inną sytuację niż dziecko, którego mama ma 180cm, tata prawie 2m, to takie dziecko jest pod względem wzrostu homozygotą. Teraz ostateczny wzrost tych dzieci zależy również od oddziaływań środowiskowych, od chorób w okresie dzieciństwa, od odżywiania, od diety, od klimatu w jakim żyją.

Ale dużo większym zaskoczeniem mogą być ostateczne efekty tego wpływu u osobników heterozygotycznych (bo tu dziecko może być w jednych warunkach b. wysokie, w drugich b. niskie), niż u osobników homozygotycznych (tych, którzy są bardziej genetycznie przesądzeni).

Bardzo dużo zależy od tego, co otrzymaliśmy w zapisie genetycznym jeśli chodzi o wpływ również teratogenów.

Wpływ teratogenów zależy od momentu, w którym zadziałają, że im wcześniej działają owe teratogenny, tym wpływ jest bardziej intensywny.

- największe straty są w okresie embrionalnym (2-8 tydzień), jest jeszcze wtedy zaawansowana organogeneza, czyli narządy nie są jeszcze uformowane, dlatego w tym czasie są największe straty,

- różne teratogenny powodują różne anomalie,

- różnią się między sobą drogą, jaką przedostają się do organizmu (krwioobieg, droga oddechowa),

- ryzyko zagrożenia teratogenami rośnie wraz z ich liczbą, im więcej jest różnych typów teratogenów, tym większe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

Czyli im więcej tym gorzej, drogi są różne, konsekwencje różne a ich siła wpływu zależy od wieku dziecka, wieku płodu i zależy również od wyposażenia genetycznego.

Chcę, żeby Państwo mieli poczucie, że wiecie, co może dziecku zaszkodzić, czyli będziecie wiedzieli np. o co wypytywać matkę, jeżeli będziecie chcieli zrozumieć problem jej dziecka, coś zdarzyło się w okresie ryzykownym, w czasie ciąży i w czasie okołoporodowym.

Dzisiaj mówi się, że wszystko może zdarzyć się już przed poczęciem, dlatego w klasycznym wywiadzie ontogenetycznym wypytujemy również o zdrowie matki o zdrowie ojca, czy palą papierosy, czy używają alkoholu, czy uprawiają zawody, które wiążą się z ryzykiem zatrucia, bo można zaszkodzić wcześniej i teraz pojawia się taki głos, że rzeczywiście jak nam się trafi nie planowana ciąża, to tylko się cieszmy, ale jeżeli jest jakakolwiek możliwość, przygotowujmy się również do owej ciąży.

Czyli jeżeli chcemy w drugim roku naszego małżeństwa próbować mieć dziecko, to już czyńmy ten okres ochronnym, już w tym okresie nie palmy, nie pijmy, odżywiajmy się trochę zdrowiej, przygotowujmy się, będzie łatwiej w czasie ciąży i dziecko ma większe szanse być zdrowe.

Ważna grupa teratogenów

Najbardziej poważna grupa teratogenów odpowiedzialnych za embriopatie i fetopatie to są różnorodne wirusy. Łożysko jest filtrem niedoskonałym i wirusy niestety przepuszcza, wszystko może być szkodliwe, bo i różyczka, i syfilis, błonica, grypa, dur brzuszny, wirusowe zapalenie wątroby, ospa wietrzna, świnka, półpasiec. Wszystkie te czynniki niestety mają to do siebie, że jeżeli matce zdarzy się zachorować, zwłaszcza we wczesnym okresie ciąży - różyczka jest niebezpieczna do 3 m-ca, syfilis przez cały okres ciąży, natomiast jeżeli się zdarzy choroba, ma to zawsze konsekwencje dla płodu, zawsze ma konsekwencje dla ośrodkowego układu nerwowego i dla konstytucji dziecka.

W ostatnich latach bardzo dużo mówi się o opryszczce, staje się ona w pewnym sensie problemem, ponieważ bardzo dużo kobiet jest nimi zakażonych. Wiemy o tym, że około 60% kobiet posiada przeciwciała i kiedyś z opryszczką się zetknęło, wtedy nie ma problemu. Problemem jest, jeżeli ta opryszczka zdarzy się w czasie ciąży, czyli w okresie prenatalnym i wtedy choroba jest aktywna i może sięgać zakażenie do 60%. Konsekwencje są ogromne - upośledzenie, wodogłowie, głuchota, czyli opryszczka jest groźna i należy ją kontrolować.

Jeżeli chodzi o wirus HIV wywołujący AIDS, największym problemem jest to, że on prowadzi do obniżenia odporności immunologicznej i to jest problemem matek ciężarnych i problemem ewentualnie zakażonych dzieci.

Do przekazania wirusa dziecku przez matkę może dojść w czasie ciąży lub podczas porodu, podobnie w czasie karmienia piersią (w tej sytuacji unika się karmienia piersią), wskaźnik zakażeń płodu zmniejsza się z roku na rok i pomału zbliża się tylko do 10%.

Jest to dopiero siódmy czynnik powodujący zgon dziecka przed 4 rokiem życia na świecie, leki nowej generacji, które podaje się kobietom w czasie ciąży obniżają ryzyko zachorowania nawet do 8%.

Różyczka - problem został rozwiązany szczepieniami.

Pierwotniak - wątek toksoplazmozy, to taki złośliwy pierwotniak, który dostaje się do naszego organizmu i ku naszej złości zagnieżdża się w macicy.

Problem polega na tym, że on może być w stanie uśpionym i niewiele przeszkadza kobietom, one czasami nie wiedzą, że chorują, badanie na tego pierwotniaka jest bardzo proste, można zrobić sobie w okresie planowania ciąży większość badań, które wykluczy potencjalne ryzyko wieloma tymi teratogenami, natomiast problem w tym, że jesteśmy tym pierwotniakiem zakażeni.

Mówi się, że 70% kotów na świecie nosi toksoplazmozę, a w tym mniej więcej 50% obywateli, czyli niestety z toksoplazmozą należy się liczyć.

Oczywiście groźny jest tylko wtedy ten pierwotniak, kiedy przechodzimy chorobę w czasie ciąży, czyli pierwsze 3 m-ce ciąży najbardziej ryzykowne, wnika on wtedy przez łożysko i uszkadza płód.

Czasami odzywają się konsekwencje toksoplazmozy dopiero w 10 - 20-tym r.ż. dziecka, czyli nie zawsze są to bezpośrednie objawy zakażenia. Mamy skuteczne metody leczenia.

Embriopatie aktyniczne

Tutaj chodzi o wszelkie promieniowanie, które jest szkodliwe : prześwietlenie rentgenowskie, ale nie tylko, chodzi tu nawet o zwykłe promieniowanie ziemskie, niedożywienie matki, ważna jest witamina B w diecie, jeżeli tej witaminy jest za mało dochodzi do niedorozwoju cewy nerwowej, niedobór białek - czyli jeśli mamy są na diecie wegetariańskiej należy im uzmysłowić, że są badania wskazujące, że niedobór białek może być szkodliwy, trzeba zastępczo wzbogacać dietę białkami pochodzenia roślinnego, bo to też prowadzi do uszkodzeń nerek, oczu.

Wiemy o roli różnych metali, szkodliwa jest cukrzyca matki - tutaj problemem jest glukoza, prawidłowo leczona matka w czasie ciąży nie musi obarczać dziecka jakąkolwiek konsekwencją swej choroby, nadmiar pokarmu - przekarmianie kobiet jest szkodliwe głównie wtedy, kiedy matka przekazuje dzieciom wadę genetyczną związaną z metabolizmem, czyli organizm dziecka nie potrafi przetwarzać wszystkich otrzymywanych pokarmów, w efekcie produkuje substancje szkodliwe, zatruwające jego układ nerwowy, jak np. fenyloketonuria.

Dzisiaj możemy sprawdzić, czy nie przekazujemy dziecku określonego, zaburzonego metabolizmu i matka w ciąży stosuje już taką dietę jaką będzie już po przyjściu na świat zawsze stosować jej dziecko.

Embriopatie toksyczne

- nadmiar witaminy A (uszkodzenia w budowie główki, twarzy, serca, układu nerwowego,

- aspiryna (krąży taki mit, że keczup jest szkodliwy, ale ponieważ keczup zawiera kwas benzoesowy a on w połączeniu z aspiryną wytwarza dopiero czynnik szkodliwy), - zatrucia ołowiem (nadpobudliwość dzieci, niższe ilorazy inteligencji,

- rola leków hormonalnych (szkodliwe dla rozwoju płciowego płodu),

- antybiotyki, czyli problem właściwego leczenia a nie całkowita rezygnacja z leczenia

Embriopatie (niektóre spowodowane używkami)

- tytoń jest tutaj najgorszy (dziecko pali razem z matką, zmniejszony jest dopływ krwi do łożyska, w efekcie dziecko jest niedożywione i nie jest dotlenione),

- alkohol, jest tym drugim czynnikiem (syndrom alkoholowy u dzieci - dzieci mają taki charakterystyczny wygląd, mają małe główki, szeroko rozstawione oczy, mają nie w pełni wykształconą żuchwę, małe spłaszczone noski, towarzyszy temu zmniejszona waga ciała, mniejszy mózg i obniżony iloraz inteligencji). Jeżeli matka pije 30ml 30% alkoholu kilka razy w tygodniu, to iloraz inteligencji jej dziecka jest niższy o ok. 7 punktów,

- kokaina - przenika z łatwością przez barierę łożyska, czyli dzieci rodzą się przedwcześnie, niektóre w głodzie narkotykowym,

- teina, kofeina - okazuje się, że mocna herbata bywa groźniejsza z uwagi na układ krwionośny

- konflikt serologiczny

Zawsze jak się mówi o konflikcie serologicznym to trzeba pamiętać o tym, że krew dziecka jest odczytywana przez organizm matki jako „intruz”. Czyli jeżeli matka spotyka się z krwią dziecka, to tak jakby spotkała wroga i próbuje tego „wroga” zwalczyć, oczywiście musi rozpoznać, że to jest krew „wroga”, a łatwiej ją rozpoznać, jeżeli grupa krwi jest odmienna.

Kiedyś mówiono głównie o wskaźniku Rh, i mówiono, jeżeli ktoś ma Rh- to jest to ten klasyczny konflikt serologiczny, bo dziecko może mieć Rh+ i następuje właśnie proces zwalczania tego „intruza”. Dzisiaj wiemy, że dużo więcej cech może wchodzić w konflikty i pomału literatura medyczna zaczyna się tym zajmować.

No ale klasyczny konflikt polegał na tym, że mama rozpoznawała krew „intruza” i zaczynała produkować przeciwciała, no i one wywoływały taką chorobę krwi, bo zlepiały czerwone krwinki u dziecka, dziecko umierało, były np. poronienia. To oczywiście nie dotyczyło pierwszego porodu. Pierwsze dziecko kobietom udawało się urodzić, następnych nie, dlatego, ze moment rozpoznania „intruza” miał miejsce w czasie porodu, bo wtedy następowało pewne mieszanie tych krwioobiegów i matka mogła to rozpoznać. Leczenie okazało się dość proste, trzeba w tym momencie podawać matce odpowiednie leki, które będą wiązać przeciwciała i powodować, że nie są one produkowane. Czyli jeżeli jest konflikt serologiczny, mama będzie otrzymywała określoną immunoglobulinę, która nie później niż 72 godz. po porodzie, czasami jest pod koniec ciąży podawana i ona spowoduje, że tych przeciwciał nie będzie. Podobnie zresztą może być przy cesarskim cięciu, przy poronieniu może nastąpić to rozpoznanie.

- niedotlenienie,

- przeżycia emocjonalne matki,

- zatrucia ciążowe (organizm matki trzyma wodę i sól - mama puchnie, to się dawniej nazywało rzucawką), takie zatrucie wpływa na układ nerwowy, krwionośny, oddechowy.

- wiek rodziców, prawdopodobieństwo mutacji w plemnikach zwiększa się z wiekiem ojca (im starsi ojcowie, tym większe prawdopodobieństwo przekazania dziecku jakichś patologicznych genów). Wiek rodziców jest tu czynnikiem ważnym, zwłaszcza w przypadku mamy, byt młode matki, zbyt stare matki są tutaj zagrożeniem, bo statystyka pokazuje, że częściej pojawiają się wady genetyczne.

Do zapoznania się.

Picie alkoholu.

Ze wszystkich rodzajów stresorów bardzo dokładnie zostały przebadane alkohol i nikotyna. W ciągu kilku minut po spożyciu alkoholu przez matkę ciężarną przedostaje się on do jej krwioobiegu, przechodzi przez łożysko i pojawia się w krwi płodu. Niewielkie ilości przedostają się też do wód płodowych. A więc dziecko może za pomocą krwioobiegu i bezpośrednio pijąc wody płodowe smakować alkohol. Mniej więcej pół godziny po tym jego stężenie osiąga maksimum we krwi matki, podobne maksimum osiąga ono we krwi płodu. Około połowa krwi matki płynie do jej mózgu, trafia tam około połowy zawartego we krwi alkoholu. U płodu ta proporcja jest jeszcze większa, czyli mózg płodu jest jeszcze bardziej przez alkohol atakowany niż mózg pijanej kobiety. Zatem gdy upija się matka upija się także dziecko, które nosi ona w swoim łonie.

Taka jest droga powstawania właśnie syndromu alkoholowego i niszczenia mózgu płodu przez pijącą matkę.

Palenie.

Zaciągnięcie się przez kobietę dymem z papierosa powoduje wprowadzenie do płuc podobnej ilości tlenku węgla jak podczas wdechu gazów wydobywających się z rury wydechowej. Wypalając jednego tylko papierosa kobieta wprowadza do organizmu 1/10 część śmiertelnej dawki nikotyny, znaczną część cyjanku i innych substancji chemicznych. Tlenek węgla w ciągu dnia, choćby tylko z połowy paczki papierosów, zmniejsza od 1/3 do ½ ilość tlenu normalnie dostarczanego komórkom. Czyli płód takiej matki jest nieustannie, permanentnie nie dotleniony, w dodatku nie umie sobie z tym poradzić, mniej oddycha - jego rozwój, jego wzrost jest przez to upośledzony.

Bierne palenie też jest tutaj szkodliwe.

Przy dużych wysokościach n.p.m. może być niedotlenienie, ale natura radzi sobie z tym. W tych rejonach, gdzie się mieszka b. wysoko, gdzie się odczuwa skutki niedotlenienia, wytwarzane są większe łożyska, bardziej ukrwione niż u kobiet żyjących w innych rejonach. W ten sposób natura dba, aby dziecko dostało tlen.

Bardzo ważne jest dotlenienie dziecka w okresie prenatalnym.

Są dowody na to, że migrena, która często dokucza dorosłym, bóle głowy, mogą też zdarzać się w okresie płodowym.

Przy marihuanie nie ma tego głodu narkotycznego, czyli nie ma uzależnienia płodu, ale są inne zmiany.

Poniżej 14 i powyżej 35 roku życia matki - tak się określa ten wiek ryzyka.

Cytomegalowirus - wirus opryszczki, tu są jeszcze częste poronienia.

Badania prenatalne

Badania prenatalne dzielą się na inwazyjne i nie inwazyjne.

Nie mamy żadnych podstaw być wrogami badań prenatalnych nie inwazyjnych.

Badania nieinwazyjne to jest coraz nowocześniejsze USG oraz badania krwi matki. Te badania trzeba robić, bo są duże płynące z nich korzyści.

USG - robi się w ciąży zwykle 3 krotnie i więcej w zasadzie nie potrzeba.

Pierwszy raz robi się po to, by wykluczyć ciążę mnogą, wykryć zaburzenia, np. chorobę Downa i by mniej więcej ustalić termin porodu.

Drugie USG wyklucza już większe wady płodu, można wtedy wszystko ocenić.

Ostatnie USG robimy po to, by sprawdzić czy płód jest prawidłowo ułożony, czy nie ma żadnych problemów z płynem owodniowym no i czy można spodziewać się w najbliższym okresie, wcześniej wyliczonym, porodu.

USG daje nam pełną informację o rozwoju dziecka, jest bardzo ważną metodą postępowania.

Dzięki połączeniu prezentacji ultradźwiękowej z tzw. techniką dopplerowską, można wysłuchiwać również odgłosów jakie wydaje dziecka serduszko, by w ten sposób wcześnie sprawdzić stan noworodka, również wykluczać można ciążę mnogą w ten sposób. To są korzyści psychologiczne płynące z USG. Urealnia się obecność dziecka, następuje skupienie uwagi rodziców na dziecku, pojawia się przywiązanie, potrzeba komunikacji, ustępują obawy związane ze stanem dziecka, rozbudza się pragnienie kontaktu z dzieckiem.

Istnieją testy, które badają przede wszystkim krew kobiety ciężarnej i ocenia się wówczas czy płód jest zagrożony tymi wadami, które powodują zmiany w krwi matki.

Badania prenatalne nie inwazyjne nie stanowią żadnego zagrożenia dla kobiety ani dla jej dziecka i powinny być u nas upowszechniane.

Dyskusyjność wiąże się z badaniami inwazyjnymi. Slajd. Tu są pokazane trzy rodzaje takich badań - amniopunkcja, biopsja trofoblastu i kardocenteza.

Amniopunkcja - robi się ją stosunkowo późno, płód ma ok. 16 tyg., jest bardzo widoczny, worek owodniowy jest duży, a zatem można wtedy za pomocą specjalnej igły przez powłoki brzuszne dostać się do worka owodniowego i pobrać płyn owodniowy. W tym płynie owodniowym są fragmenty naskórka płodu, w związku z powyższym można dokonać analizy DNA płodu i zdiagnozować potencjalne jego choroby. Amniopunkcja niestety najczęściej jest wykorzystywana po to, by określić płeć dziecka. W Indiach np. pozwalają sobie na to ludzie zamożni, po to by móc dokonać aborcji płodów żeńskich.

Biopsja jest szansą na wcześniejszą diagnozę, ale niestety jest bardziej ryzykowna. Robimy ją nieco wcześniej, kilka tygodni wcześniej, jest dłuższym zabiegiem i tutaj próbuje się pobrać z kosmków krew płodu i w ten sposób mamy również nadzieję na diagnozę DNA i pewną informację o dziecku, ale ryzyko tutaj jest bardzo duże, nawet do 4% ryzyko poronienia, a także ryzyko uszkodzenia kończyn dziecka.

Kardocenteza - to jest krew pępowinowa, pewne informacje, 19 tydz. ciąży, niestety zwiększone ryzyko poronienia, ale najważniejsze jest tutaj to, że jest to często już połączone z leczeniem płodu, bo przez wejście do pępowiny można podawać leki, można dokonywać transfuzji - to jest bardzo nowoczesna metoda pomagania płodowi w rozwoju.

Niepłodność.

Według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia co 5 małżeństwo na świecie jest skazane na niepłodność.

Robiono interesujące badania plemników i stwierdzono, że istnieje duża korelacja między liczbą plemników - strażników -, a męską zazdrością. Ci strażnicy zaczynają walkę po to, by konkurenta pokonać. Im bardziej mężczyzna jest zazdrosny, tym więcej takich plemników produkuje. A zatem, jeżeli partner podejrzewa kobietę o zdradę produkuje więcej takich plemników.

Jakie wyjścia ma para, która ma wyrok - niepłodność.

Wyjść jest dość dużo. Przede wszystkim może to być stymulacja hormonalna, mogą być to zabiegi - tutaj myślę głównie o niedrożności nasieniowodów, o usunięciu żylaków w okolicach nasieniowodów.

Kolejny zabieg to udrożnienie jajowodów, sprawdza się również dzisiaj, czy nie ma syndromu wrogości śluzu szyjkowego i podaje się wówczas leki odczulające, no a potem zaczynają się te już bardzo sporne zabiegi, w których toczymy dyskusje i dlatego warto o nich pamiętać.

Inseminacja - cewnikiem wprowadza się zagęszczone nasienie męskie do pochwy kobiety po uprzedniej stymulacji farmakologicznej aby była owulacja w tym momencie u kobiety.

Inseminacja daje też możliwość korzystania z dawcy.

Zapłodnienie pozaustrojowe in vitro - taką bardziej finezyjną wersją zapłodnienia jest mikromanipulacja, bardziej etyczna , wydawałoby się formuła, niż samo zapłodnienie in vitro, ponieważ nie jest tu konieczne likwidowanie nie wykorzystanych zarodków.

Kobieta decyduje się na zabieg zapłodnienia in vitro - początkowo jest poddawana kuracji hormonalnej po to, by pobudzić u niej produkcję jajeczek, następnie pod narkozą przez pochwę, za pomocą cienkie igły, pod kontrolą USG, pobiera się od kobiety te komórki jajowe. Pobrane komórki jajowe (jest ich więcej, ponieważ pobudzono hormonalnie wydzielenie więcej niż zwykle ilości tych jajeczek), są umieszczane w próbówce wraz z płynem odżywczym, pęcherzykowatym i w tej próbówce przebywają kilka godzin i są odpowiednio chemicznie dożywiane, można tak powiedzieć. Następnie w tej próbówce ma miejsce randka, czyli spotkanie tych jajeczek z plemnikami partnera. Zazwyczaj wybiera się plemniki najzdrowsze, najbardziej ruchliwe, o prawidłowej budowie, mniej więcej 50 -100 tys. plemników trafia do próbówki. Randka trwa ok. 18 godzin, potem pod mikroskopem lekarz sprawdza, czy próba była udana (nie zawsze jest udana). Jeżeli była udana i doszło do zapłodnienia ma miejsce tzw. transfer, czyli lekarz wybiera 2-3 zarodki wyglądające najlepiej, mające najbardziej optymalne szanse rozwoju i za pomocą cienkiego cewnika przez pochwę i kanał szyjki macicy doprowadza te jajeczka do samej macicy, umieszcza je, implantuje w macicy. Cała ta operacja jest bezbolesna i odbywa się zwykle w 2-3 doby po zabiegu pobrania komórek jajowych. Niestety skuteczność jest niska, w najlepszych warunkach ok. 30% skuteczności, czyli 70 na 100 prób jest nieudanych.

Dyskusyjny jest los pozostałych zarodków.

Jeżeli używa się 2 -3 zarodków to tu jest odpowiedź, dlaczego te ciąże są ciążami mnogimi.

Mikromanipulacja - odbywa się pod mikroskopową kontrolą, polega na tym, że już tylko jeden wybrany, pojedynczy plemnik, wstrzykuje się do wnętrza komórki jajowej za pomocą mikromanipulatora i mikropipety. Lekarz wykonuje ten zabieg pod mikroskopem i mamy jeden zarodek. Można powtórzyć ten zabieg i może być ich w efekcie więcej, nie ma tu tego spontanicznego doboru, wszystko jest tutaj przemyślane. Mikromanipulacja pozwala wykorzystywać wiedzę genetyczną i uzyskiwać najbardziej pożądany zarodek, jeśli chodzi o skład genetyczny.

Są to zabiegi bardzo kosztowne.

NOWORODEK

Noworodkiem donoszonym jest dziecko, które urodziło się mniej więcej po upływie 270 dni od chwili zapłodnienia (normą jest niedokładność przewidzianego dnia porodu), ciężar ciała dziecka 2800-3500kg (typowy, normalny), długość ciała noworodka 48-52cm.

Grupy ryzyka.

Znakomitą wykładnią stanu noworodka jest jego waga, zwłaszcza niska masa urodzeniowa oznacza zazwyczaj duże ryzyko przeżycia i prowokuje określone problemy, dlatego dokładnie wagę noworodka się kontroluje. Slajd. Tu mają Państwo 3 przedziały 2500, 1500 i skrajnie niska waga to jest poniżej kilograma, tę wagę charakteryzuje już zespół zaburzeń oddechowych.

Udała się utrzymać przy życiu dziewczynkę, która na starcie ważyła 244 gramy, to był 26 tydzień ciąży (6-7 m-c życia płodu), dziecko ważyło skrajnie nisko, wyszło ze szpitala po roku. Literatura, ta nie medyczna mówi, że dziecko wyszło ze szpitala z wagą 2,5kg, walka o dziecko była bardzo intensywna.

Totalnie uważa się, że minimum niezbędne do przeżycia to jest 500 gram, tak szacuje dzisiaj Światowa Organizacja Zdrowia. Z taką wagą dzisiaj przeżywa już ok. ¼ noworodków. Natomiast przy wadze 600-700 gram przeżywa już połowa noworodków, 700-800 gram - przeżywa 60% noworodków, dlatego jest taka walka o to, by jeszcze odwlec poród, z każdym gramem szansa przeżycia wzrasta.

Należy pamiętać, że to minimum wagi do przeżycia to jest te 500-600 gram, i że długoterminowe problemy rozwojowe dotyczą z reguły dzieci o wadze poniżej kilograma.

To są takie dane, które robiąc wywiad ontogenetyczny trzeba mieć w głowie.

Norma - zdrowy noworodek

Wszystko, co wydaje się nam niepokojące w tym pierwszym okresie życia, często określane jest mianem fizjologiczne. Czyli jak mały zezuje, to lekarz mówi - ale to jest tylko zez fizjologiczny wynikający z niedoskonałej koordynacji mięśni, jeżeli dziecko po przyjściu na świat traci na wadze, to tym się nie niepokoimy, bo to jest fizjologiczny spadek wagi - dziecko traci wodę a poza tym zmienia tryb życia na bardziej ruchliwy, więc wagę błyskawicznie traci i zwykle wychodząc 2-3 dnia ze szpitala waży znacznie mniej niż w momencie przyjścia na świat. Do wagi wyjściowej (tej z pierwszego pomiaru) dziecko wraca mniej więcej ok. 10 dnia życia, dopiero wtedy nadrabia tę wodę, którą straciło na starcie.

Fizjologiczna jest również żółtaczka (przy niektórych teratogenach żółtaczka traci charakter fizjologiczny i jest długoterminowa), organizm dziecka jest bardzo niedojrzały i wtedy wymaga leczenia, natomiast większość dzieci z uwagi na niedojrzałość wątroby, a przejmując funkcje samodzielnego odżywiania, ma tę wątrobę po prostu podrażnioną, efektem jest bilirubina, czyli taki żółty barwnik, który dostaje się do krwioobiegu i zabarwia na żółto skórę noworodka. Ta żółtaczka fizjologiczna mija zwykle po pierwszym tygodniu życia, jeżeli się przedłuża trzeba poddać to kontroli.

Odruchy bezwarunkowe

Większość odruchów, którymi charakteryzujemy się jako ludzie dorośli, to są odruchy, które pojawiały się już w okresie prenatalnym i tak naprawdę przez całe życie wiele naszych zachowań jest opartych na odruchach bezwarunkowych. Odruchy oddechowe, obronne, lokomocyjne, trawienne, to jest wszystko nasze wyposażenie biologiczne. Ale kwestia polega na tym, że przychodząc na świat posiadamy szereg odruchów, które stopniowo będą zanikać. Są to odruchy, które są tylko w pierwszym naszym roku życia obecne, które prawdopodobnie były niezbędne w okresie prenatalnym, które prawdopodobnie stanowią bazę podstawy dla aktywności dziecka, a które świadczą o zdrowiu dziecka, dlatego psycholog musi te odruchy znać dlatego, że ich obecność jest gwarantem, że ośrodkowy układ nerwowy dziecka działa prawidłowo.

Odruch poszukiwania piersi - odruch szalenie malowniczy, oznacza to, że lekko drażniąc policzki i okolice ust dziecka możemy spowodować, że dziecko samodzielnie znajdzie pierś matczyną, ponieważ będzie przesuwało się wzdłuż ciała matki w kierunku jej piersi, drażnione jakby taką naturalną stymulacją policzka.

Robiono takie badania, gdzie kładziono zaraz po przyjściu na świat noworodka na gołym brzuchu mamy i obserwowano jak z minuty na minutę noworodek takimi posuwistymi ruchami przesuwał się w kierunku matczynej piersi, aż trafiał na jej sutki i zaczynał ssanie. Czyli jest takie naturalne poszukiwanie piersi.

Ten odruch zanika ok. 3-4 m-ca.

Odruch chwytny - to jest ta potężna siła, którą w filmach pokazują, że jeżeli wsadzimy jakiś przedmiot, bądź własny kciuk w rączkę dziecka, to ta rączka zaciska się - jej moc jest taka duża, że możemy nawet na znaczną wysokość unieść ciałko dziecka. Potem już przez długi okres dziecko nie ma już takiej siły w swoich mięśniach, wraca ona dopiero później w wieku przedszkolnym, kiedy dziecko może znowu wieszać się na drabince. To jest niesamowita moc, tłumaczona jako zdolność przystosowania naszego gatunku do tego, by trzymać się ciała matki, odruch chwytny nasila się, gdy dziecko ssie. Odruch chwytny jest tak silny, że czasami mamy problem z rozwarciem dłoni dziecięcej.

Zanika w wieku -4 m-ca.

Odruch Moro - zwany też odruchem obejmowania, utrzymuje się on bardzo długo, jego brak lub zbyt późne zanikanie jest powodem do zmartwienia, bo to oznacza pewne nieprawidłowości neurologiczne i dlatego warto to kontrolować. Natomiast sam odruch Moro polega na tym, że jeżeli dziecko usłyszy bardzo silny hałas albo utraci oparcie dla swej główki, np. uderzymy w jakiś metalowy przedmiot obok dziecka, albo jeżeli dziecko leży w łóżeczku i my podtrzymujemy główkę dziecka i wtedy leciutko dłoń opuścimy, jakieś 1-2cm by to podparcie zostało uchwycone, główka leci do dołu, to dziecko dokonuje wtedy tego, co nazywamy odruchem, czyli prostuje kończyny(i dłonie, czasami towarzyszy temu otwarcie buzi), rozwiera je gwałtownie a potem przyciąga i krzyżuje, czyli dlatego jest to odruch obejmowania.

Utrzymuje się do 6-7 m-ca.

Odruch toniczno szyjny (pozycja szermierza) - nie do końca wiadomo czemu służący, myślę, że głównie przygotowująca dziecko do karmienia, do wygodnej pozycji w czasie karmienia. Na czym to polega - mamy niemowlaka i jak większość niemowlaków, ma przykurczone kończyny, bo to jest ulubiona pozycja w tym okresie, jeżeli przekręcimy główkę dziecka na prawą stronę, to prawa rączka się wyprostuje a lewa będzie przywierać i odwrotnie - takie naprzemienne zmienianie pozycji ciała, jedna się prostuje druga się kurczy.

Zanika ok. 3-4 m-ca.

Następny odruch pojawia się w momencie, kiedy zanika w zasadzie odruch chwytny jest to

Odruch chwytny palców - oznacza to, ze dziecko już nie zaciska piąstki, tylko zgina palce, drażnione- zgina palce, tak jakby przygotowywało się do trzymania, chwytania przedmiotów. Niektórzy uważają, że ten odruch chwytny palców jest niezbędny by mógł ukształtować się chwyt pęsetkowy, aby dziecko mogło chwytać przedmioty przeciwstawiając kciuk pozostałym palcom. Jeżeli tego odruchu nie ma, to jest zwykle uszkodzenie dolnej części rdzenia kręgowego.

Zanika między 8-12 m-cem.

Odruch Babińskiego - odruch, który pojawia się też przy uszkodzeniach neurologicznych ludzi starszych, u dzieci jest natomiast czymś naturalnym, zanika pod koniec pierwszego roku życia. Ten odruch utrzymuje się dłużej np. jeszcze w wieku po niemowlęcym, jeżeli jest słaba mielinizacja pnia mózgu.

Odruch polega na tym, że jeżeli mamy stópkę niemowlęcą i będziemy coś pod te stópki wkładać, to palce stopy mają ten sam odruch chwytny co palce rączki, czyli się zaciskają, ale to zaciskanie jest takie nietypowe, czyli łaskoczemy stopę w podeszwę i zauważymy, że 4 paluszki się zaciskają a ten duży paluch idzie w przeciwnym kierunku, czyli jest takie przeciwstawienie (u osoby dorosłej przy łaskotaniu wszystkie palce się zaciskają).

Odruch marszu automatycznego - odruch kroczenia - bierzemy dziecko pod paszki i trzymamy np. nad stołem lub innym twardym podłożem i zobaczycie, że noworodek tuż po przyjściu na świat zaczyna jakby iść do przodu, jakby kroczył do przodu.

Z tej samej grupy uzyskamy odruch pełzania - jeżeli położymy dziecko na twardym materacu na brzuszku i będziemy uciskać jego stopy, dziecko zacznie wtedy pełzać do przodu, zaczyna wykonywać ruchy pełzania, przesuwania się do przodu.

Z tej grupy jest jeszcze odruch wspinania - jeżeli kładziemy dziecko na naszym biodrze, tak, żeby nie spadło, i stajemy przy gładkiej ścianie i stópką jakby głaszczemy tą ścianę i wtedy zauważymy, że dziecko zaczyna unosić nóżki do góry jakby chciało się wspinać po tej ścianie w górę.

Wszystkie te odruchy prawdopodobnie stanowią jakby bazę do rozwoju późniejszej lokomocji. Odruch marszu automatycznego, pełzania i wspinania się - trzy takie ważne odruchy lokomocyjne, które zanikają w pierwszych 3 m-cach życia.

Odruch pływania był omówiony - on zanika ok. 6 m-ca życia.

Odruch Babkina lub dłoniowo umysłowy - to tak, jakbyśmy z naszym noworodkiem bawili się w zamknij oczy, otwórz buzię, bo kiedy dziecko leży na wznak i rączki ma tak ładnie położone, to kciukami leciutko naciskamy jedną lub obie dłonie, zobaczycie, że wtedy dzieje się coś śmiesznego - dziecko mianowicie zamyka oczy, otwiera szeroko buzię i prostuje główkę, można tak stymulować dziecko by otwierało buzię do ssania.

Zanika w 3-4 m-cu.

Dzisiaj jest moda karmienia na żądanie, kiedyś była moda karmienia na godzinę

Kolka gazowa (fizjologiczna) - efekt niedojrzałości układu nerwowego przede wszystkim.

Ciepłochwiejność - dziecko ma niesamowitą powierzchnię ciała, ma mnóstwo takiego ciałka pomarszczonego, mnóstwo fałd ma w swojej skórze, a poza tym jego organizm jeszcze nie umie utrzymywać stałej temperatury, dlatego musimy pamiętać o tym, że dziecku trzeba zapewnić ciepłe okrycie.

Oddechy dziecka są bardzo szybkie, oddycha 40-60 razy na minutę (dorośli 16 razy na min.) - ten oddech jest przyspieszony. Układ oddechowy jest zatem bardzo obciążony, dlatego u małych dzieciaków łatwo o infekcje kataralne.

Tętno noworodka jest zbliżone do tego jak tuż po przyjściu na świat - przekracza 100 uderzeń na min., potem spada do niższego poziomu.

Oczy noworodków na początku są niebieskie, potem pod wpływem światła dziennego nabierają właściwego koloru.

Tkanka kostna przypomina bardziej tkankę chrzęstną, jest to dobre, bo bezpiecznie kończą się upadki noworodka z pewnej wysokości, ponieważ mało jest jeszcze soli mineralnych, zmniejszona jest łamliwość. Ta tkanka chrzęstna wyraża się również w tym, że na główce dziecka są dwa otwory, dwa ciemiączka, one są potrzebne, by główka przecisnęła się przez kanał rodny. Mamy ciemiączko duże i ciemiączko małe. Ciemiączko duże mieści się między kością czołową a kością ciemieniową i ono bardzo późno zarasta, cały okres noworodkowy możemy je obserwować, natomiast to drugie, małe, czasami go nawet nie zauważamy - po pierwsze ma mniejszą przestrzeń, a po drugie mieści się na tej części główki, którą rzadziej obserwujemy, czyli między kością ciemieniową a kością potyliczną. To małe zanika jeszcze w pierwszym kwartale życia, to duże zanika ok. 15 m-ca życia.

Być może jest to kolejny mit, ale bardzo wielu pediatrów wierzy w ten mit, że warto to duże ciemiączko obserwować, bo ono pokazuje nam jak wygląda gospodarka wodna w organizmie dziecka, czyli to ciemiączko nie powinno być wklęśnięte tylko wyrównane z pozostałymi kośćmi, zapadnięte może świadczyć o niedoborze wody.

Siła mięśni jest jeszcze niewielka, siła skurczu jest większa niż rozkurczu, czyli przeważają zginacze, dlatego dziecko ma taką pozycję przykurczoną, zwykle leży w taki sposób nie symetryczny, czyli tułów jest zwykle przechylony na inną stronę niż jego główka.

Dziecko od urodzenia wykonuje ruchy zsynchronizowane z mową ludzi dorosłych, czyli dziecko od początku reaguje na to, co do niego mówimy. To trochę przypomina zmiany mimiczne, które obserwujemy w czasie rozmowy dwóch osób dorosłych zaangażowanych w rozmowie. Ta pierwsza osoba jakoby dostosowuje się do mimiki, postawy, tej przemawiającej do niej, i dziecko robi dokładnie to samo. W zależności od tempa mówienia, głośności tego mówienia, zauważamy, że buzia dziecka się zmienia, usta lekko otwierają, zamykają, główka lekko przechyla, obserwuje się drgania powiek, czyli dziecko od początku próbuje jakby synchronizować ruchy swego ciała z mową dorosłych. Wtedy obserwuje się tak jakby zdziwienie, takie podnoszenie i opadanie brwi właśnie już u noworodków. Sygnałem dla rodziców być może jest, że są słuchani, jeszcze bardziej zachęca ich do mówienia do dziecka.

Układ nerwowy nie jest jeszcze dostatecznie dojrzały, w istocie szarej nie wytworzyły się jeszcze typowe warstwy, wypustki nerwowe są słabo zróżnicowane, a drogi przewodzące nie dojrzałe.

Proces eliminowania nie potrzebnych synaps zaczyna się ok. 2 roku życia. Stąd pomysły amerykańskie - uniwersytety dla niemowlaków, bo jeżeli synapsy są już eliminowane tak wcześnie, to należy stymulować rozwój dziecka również bardzo wcześnie by nie tracić niepotrzebnie tych synaps.

Nasz mózg jest na tyle uniwersalny, że radzi sobie nieźle z różnymi uszkodzeniami. Największe możliwości radzenia sobie z uszkodzeniami, czyli największa plastyczność układu nerwowego jest w okresie prenatalnym, czyli jak są dwustronne uszkodzenia mózgu, to i tak są niezłe rokowania.

Natomiast nieco mniejsza jest w okresie wczesnego dzieciństwa i wtedy są dobre rokowania przy uszkodzeniach jednostronnych, druga półkula ma szanse przejmować funkcje mózgu.

Najgorsze rokowania są w okresie dorosłości.

Życie psychiczne noworodków

W badaniach nad noworodkami są stosowane trzy techniki, bo tak naprawdę nie porozmawiamy z noworodkiem co lubi, co ceni sobie, co sobie myśli, na co patrzy, czego słucha i dlatego tak naprawdę wszystko na ten temat możemy wywnioskować jedynie z pomiaru tętna i oddechu dziecka, z tej techniki ssania nie odżywczego - zmiana tempa ssania tego smoczka połączonego z komputerem, no i technika referencji, czyli obserwujemy, w jakim kierunku dziecko przechyla główkę i na co patrzy. Stosuje się takie duże kaptury zawieszone nad głową noworodka, w którym są otwory i badacz może obserwować, co odbija się w źrenicach noworodka i w ten sposób wie, który z obrazów dziecko wybiera.

Tryb życia noworodka

Tryb życia noworodka jest podobny jak w okresie prenatalnym, 90% czasu dziecko śpi, czyli jest to

- sen głęboki

- lekki sen z marzeniami

- czuwanie bez aktywności - dziecko wtedy błyskawicznie reaguje na zmiany w swoim

otoczeniu

- aktywne czuwanie

- płacz

Więcej dziecko na tym etapie nie jest w stanie zrobić - śpi i płacze, aktywne czuwanie oznacza, że reaguje na wszystkie bodźce w otoczeniu, czuwanie bez aktywności oznacza, że zauważamy po tętnie serca, że dziecko dostrzega zmiany w otoczeniu, natomiast nie ma ruchów motorycznych, nie ma też nastawiania zmysłów na te ruchy.

Jednym z najsilniej rozwiniętych zmysłów u noworodka jest zmysł równowagi, czyli dziecko jest bardzo wrażliwe na zmiany równowagi, na kołysanie, huśtanie, przekładanie pozycji jego ciała i dlatego to trzeba wykorzystywać, stąd też pomysł na kołyski, nosidełka, na branie dziecka na ręce, bo jest to bardzo wartościowa dla dziecka stymulacja. W jaki sposób trzeba ten mózg dziecięcy stymulować ? - poprzez ten zmysł można to robić bardzo efektywnie.

Słuch - A. DeCasper, robił owe eksperymenty związane ze słuchem.

Małe dzieci tuż po przyjściu na świat wybierają głosy wysokie, więc preferują głosy damskie i wiedzą o tym mężczyźni - nawet największy macho, kiedy pochyla się nad kołyską dziecięcą, zaczyna do dziecka szczebiotać, bo wie, że w ten sposób przyciągnie uwagę dziecka. Dzieci z resztą preferują od początku fonemy mowy ludzkiej, lubią też, jeżeli mówi się do nich w sposób sensowny - robiono takie eksperymenty, że malutkim dzieciom czytano bajkę, a potem w drugiej wersji eksperymentu czytano tę bajkę wspak, jeżeli człowiek czyta jakikolwiek tekst sensowny od tyłu, to trochę gubi sens tego tekstu i w związku z tym emocje przekazywane za pomocą języka są po prostu nie dostosowane, albo po prostu ich brakuje, czyta się wtedy bez zaangażowania. Dzieci to znakomicie wyczuwały, dzieci, które jeszcze nie różnicują słów i sensu, wolały tekst czytany bezpośrednio wprost niż ten czytany od tyłu. Czyli małe dzieci mogą ustalić, czy ktoś czyta w sposób mechaniczny, czy w sposób zaangażowany w uczucie. Notabene kiedy robiono te eksperymenty, czy dzieci preferują głosy damskie czy męskie też nie wyszło 100%. Badano 12 noworodków i 11 preferowało głos damski a jedna „zakała” preferowała głos męski, czyli ten eksperyment do końca nie wyszedł.

Czyli mówiąc wprost, dzieci tym smoczkiem przełączają to, co uważają za atrakcyjne i to, co uważają za nie atrakcyjne.

Pokazujemy im twarz matki, twarz obcej kobiety - smoczkiem przełączają na twarz matki, damy im głos męski i kobiecy - smoczkiem przełączają na głos kobiecy, pokazujemy im obrazki, które są pełne pofałdowanych linii i takie bardzo geometryczne - przełączają na te pofałdowane, czyli dokonują w ten sposób wyboru, a my to śledzimy i w ten sposób określamy możliwości percepcyjne dzieci.

Płód przyzwyczaja się do hałasu, który słyszy w okresie prenatalnym, a także do hałasu, który słyszy tuż po przyjściu na świat - dziecko się przyzwyczaja. Dlatego, jeżeli Państwo wiecie, że w Waszym mieszkaniu jest głośno, że nie uda Wam się uzyskać ciszy, to tuż po przywiezieniu dziecka ze szpitala powinniście obdarowywać to dziecko tymi wszystkimi hałasami, które będą w Waszym domu normalne. Czyli, jeżeli nie ma innej możliwości jak oglądanie telewizji, czy słuchanie radia, muzyki w tym pokoju, w którym będzie spało dziecko, to od początku to radio, ta muzyka ma być włączona. Okazuje się, że dzieci bardzo dobrze tolerują te dźwięki, z którymi stykają się w okresie tym wczesnym, a więc w okresie noworodkowym i w okresie prenatalnym.

Smak - zmysł smaku był już świetnie rozwinięty w okresie prenatalnym i teraz ta wrażliwość jest zachowana, chociaż giną niektóre kubki smakowe, to preferencje się nie zmieniają, dziecko najbardziej lubi smak słodki, preferuje słony, bardzo nie lubi gorzkiego.

Węch - jest też wcześnie rozwinięty, dziecko preferuje zapach matki i zapach własny.

Dotyk - wrażliwość dotykowa jest ogromna, bardzo wrażliwe są okolice ust, także rączki dziecięce, podeszwy stóp, dzieci bardzo lubią bliskość cielesną drugiej osoby, lubią być uspakajane ciepłem drugiego ciała, czyli cenią sobie bardzo bodźce dotykowe.

Wzrok - źrenice reagują na światło, ale te ruchy początkowo są bardzo nie skoordynowane, dlatego możemy mówić o takim swoistym oczopląsie u noworodków a także o owym zezie fizjologicznym.

Dzieci najlepiej widzą na odległość do 30 cm, dalej już nie widzą, dyskusyjna jest zdolność do widzenia trójwymiarowego, są dane potwierdzające, że przychodzimy z tą umiejętnością na świat i dane z tym sprzeczne.

Dzieci rozróżniają barwy, są eksperymenty potwierdzające, że noworodki rozróżniają barwy ale tylko barwy podstawowe (czerwony, niebieski, żółty), ale prze pierwsze 3 m-ce rozróżnianie barw znacznie się poprawia, poprawia się również widzenie trójwymiarowe.

W 1996 roku zrobiono eksperyment przez badacza noworodków Brewera ???, który stwierdził, że już w 4 godziny po przyjściu na świat dziecko jest w stanie rozpoznać twarz swojej matki. Rozpoznanie polegało na tym, że dziecko preferowało patrzenie na twarz matki, odrzucało wszystkie inne twarze kobiece, czyli specjalny smoczek połączony z ekranem warunkował dzieci i od sposobu ssania zależało czy pokaże się twarz matki czy innej kobiety.

Stwierdzono też, że noworodki mają określone preferencje, korzystając z tych preferencji dobieramy zabawki dla dzieci - czyli sprawdzamy na co lubią patrzeć.

Noworodki preferują wzory koła i pasy, czyli wszystko co koliste jest dla nich atrakcyjniejsze niż linie proste (tym się tłumaczy tą naszą społeczną naturę - twarz człowieka, zwłaszcza twarz matki jest złożona z takich kolistych linii).

Dzieci preferują powierzchnie zróżnicowane, złożone obrazy, bardziej niż powierzchnie gładkie, czyli im więcej dzieje się na powierzchni, na którą patrzą, bardziej preferują takowy obraz.

Dzieci rozróżniają twarze normalne od twarzy nie normalnych, czyli jak się pokazuje dzieciom maski, poprzestawiamy oczy, nosy, zmienimy proporcje twarzy, symetrie twarzy - to nie lubią na to patrzeć, takie twarze nie przyciągają ich uwagi, natomiast regularna, symetryczna twarz przyciąga uwagę noworodka. Czyli jesteśmy prawdopodobnie już urodzeni z pewnymi detektorami piękna, detektorami uwrażliwiającymi nas na twarz ludzką.

A co dziecko woli oglądać: kontury czy to, co jest w środku? - oczywiście kontury, bo taka byłaby logika rozwoju wzroku, czyli noworodki wolą oglądać kontury wzoru, niż detale wewnętrzne.

Fascynują je oczy, bardzo szybko się nudzą, jak obraz się nie zmienia, tracą do tego obrazu zainteresowanie.

Tropizm słoneczny - dzieci koncentrują wzrok na plamach barwnych, jeżeli mamy takiego pecha, że łóżeczko w pokoju dziecięcym jest tak ustawione, że okno jest z jednej strony i światło zawsze pada z jednej strony, to powinniśmy zadbać o to, żeby dziecko układać w różnych pozycjach w łóżeczku, bo inaczej główka będzie zawsze ustawiona w kierunku światła, co oczywiście może powodować zagniecenia i pewną nie symetrię w rozwoju czaszki.

Siedem powodów krzyku noworodka.

Jak dziecko płacze, naszym zadaniem jest zweryfikować, o który z tych powodów chodzi.

Czy dziecko coś boli, trzeba wziąć pod uwagę, że wrażliwość na ból u dzieci jest bardzo ograniczona, dlatego tak poważne schorzenia mogą nie dawać reakcji bólowych.

Czy dziecko jest głodne, uspakajamy i karmimy.

Czy dziecku jest niewygodnie, pierwsze zdenerwowanie w naszym życiu powoduje zbyt ciasne ubranie. Pierwsze reakcje złości i agresji można u dziecka wywołać krępując jego główkę, krępując mu ruchy, niewygoda może być ważnym źródłem płaczu.

Czy dziecko nie czuje się samotne, czyli nie ma w zasięgu wzroku matki, poczucie bezpieczeństwa małego dziecka jest związane z ty, że dziecko odbiera bezpośrednio obecność matki - wzrokiem i słuchem, musi mamę widzieć lub słyszeć, bardziej widzieć niż słyszeć, a najlepiej jak mamę czuje, dlatego dziecko uspakaja się, jeżeli mama dotknie je, zmieni mu pozycję, chwilę przytrzyma, to są bardzo ważne bodźce. Jak tylko dziecko potrafi to próbuje ten kontakt z matką nawiązać samodzielnie, już nie musi krzyczeć, bo będzie za matką biegał, raczkował, a póki nie może, to przywołuje ją krzykiem.

Samotność, pobudzenie, czyli nadmiar bodźców daje zmęczenie, przeciążenie i też pojawia się płacz, frustracja, czyli zakłócenie, bariera, przeszkoda w aktywności dziecka, frustracja pojawia się wtedy, gdy pojawiają się procesy motywacyjne i dziecko zmierza już świadomie do określonego celu.

Nuda, brak bodźców - wtedy pojawia się płacz, jako forma samostymulacji.

Zabawy paluszkowe

Od pierwszych lat życia dzieci wymagają kontaktu cielesnego, czyli wymagają bardzo wielu zabiegów, które nie mogą mieć wyłącznie funkcji pielęgnacyjnej, muszą się również wiązać ze stymulacją dotykową ciała dzieci.

W kulturach prymitywnych o tym rzeczywiście się nie zapomina, żeby dziecko dotykać. Wprowadza się rytualne masaże, dotykanie poszczególnych części ciała dziecka. Dziecko jest bardzo często noszone przez matkę bezpośrednio na jej ciele, a zatem ta stymulacja jest niejako taka normalna, naturalna.

Była taka moda, zwłaszcza w psychologii radzieckiej, na stymulowanie rozwoju dziecka poprzez masaże, było wielu badaczy, którzy te masaże opracowywali, popularyzowali.

Dziecko musi uzyskać poczucie bezpieczeństwa, a także świadomość własnego ciała dzięki takiemu kontaktowi bezpośredniemu z matką.

Robiono eksperymenty, zarówno w świecie zwierząt jak i w świecie ludzi tyle, że w świecie ludzi były to eksperymenty przypadkowe. Kiedy były mioty zwierzęce, które były dotykane i pieszczone i takie mioty, które były pozbawione takiego bezpośredniego kontaktu. W świecie zwierzęcym takim eksperymentem jest zawsze choroba sieroca. Kiedy dziecko jest wychowywane od początku w takiej jakby deprywacji kontaktu bezpośredniego ze swoim opiekunem.

- Kontakt dotykowy daje dziecku poczucie bezpieczeństwa, poprzez zaspakajanie potrzeby przywierania.

- Jest zazwyczaj równoznaczny z przekazem pozytywnych emocji.

- Stanowi źródło doznań kinestetycznych.

- Pozwala niemowlęciu poznać własne ciało, wyznaczyć jego granice i uświadomić jego odrębność.

Te wszystkie zabawy pozwalają dziecku na to j.w. i dają informację, że matka jest blisko i dlatego psychologów i pedagogów zastanawia ta ogromna siła przetrwania tego typu kontaktu z dzieckiem, w tym jest taka ogromna mądrość ludowa. Przy czym jest tu też ogromna rola naśladownictwa, znaczy bardzo często w tych zabawach paluszkowych dorośli pokazują dziecku jak ma dotykać się, jak ma wykonywać klaskanie, jak ma po prostu wykonywać te ruchy, jest to takie wprowadzenie w świat zabaw naśladowczych również.

Szczególne znaczenie ma kontakt z rękami dziecka, dziecko samo bawi się rączkami, nóżkami, czyli dziecko wszystkie te czynności wykonuje niejako spontanicznie a my mu w tym niejako pomagamy, wychodzimy naprzeciw jakby tym jego bezpośrednim, biologicznie być może uwarunkowanym, potrzebom.

Różne zabawy - głaskanie, uczenie poszczególnych części twarzy, kontrolowany strach.

Musimy sobie uświadomić, że to nie jest tylko problem pielęgnowania dziecka, ale dziecko trzeba pieścić i dotykać.

Okres noworodka trwa 30 dni.

Podstawowe zmiany rozwojowe w pierwszych 3 latach życia.

Wczesne dzieciństwo to jest terminologia międzynarodowa, a u nas w Polsce tradycyjnie dzieli się wczesne dzieciństwo na okres niemowlęcy (1 rok życia) i na okres po niemowlęcy (2 i 3 rok życia). We wczesnym dzieciństwie wyodrębnia się, z uwagi na specyfikę tego okresu, okres noworodka.

Okres niemowlęcy - pierwsze 12 m-cy i okres po niemowlęcy od 12 m-ca do 3 roku życia.

Relacja przywiązania

W tym momencie niejako będę mówiła Państwu o zrębach, o podstawach rozwoju emocjonalności i rozwoju społecznego człowieka.

Uważa się, że dla prawidłowego funkcjonowania uczuciowego, społecznego jednostki, bardzo ważne jest ukształtowanie w pierwszych latach życia relacji przywiązania. Już w latach 70-tych psychologia dysponowała wiedzą mówiącą o tym, że dla naszego prawidłowego funkcjonowania jest bardzo ważne, byśmy mieli możliwość w pierwszych latach życia utrzymywać stały kontakt z tą samą osobą pełniącą funkcję takiego podstawowego, pierwotnego naszego opiekuna.

Prawidłowy rozwój człowieka zakłada uruchomienie w tym pierwszym okresie życia umiejętności nawiązywania więzi emocjonalnej z innymi ludźmi. Czyli człowiek dojrzały w tej konwencji jest rozumiany jako człowiek związany emocjonalnie z innymi ludźmi, człowiek, która radzi sobie z dawaniem i braniem. Jeżeli nie ukształtuje się w tym okresie relacja przywiązania, tej umiejętności nie posiadamy. Konsekwencją braku relacji przywiązania jest chłód uczuciowy, czyli nieumiejętność wchodzenia w trwałe relacje emocjonalne z drugim człowiekiem.

Harie Harlow??? - jest twórcą znanych eksperymentów lat 50-tych (na youtube są filmy pokazujące eksperymenty Harlowa, z tych filmów widać, jak bardzo ważne dla każdego gatunku jest umożliwienie dziecku stałego kontaktu z matką).

Dla prawidłowego rozwoju społecznego bardzo ważne jest ukształtowanie trwałych więzi między małym dzieckiem a jego opiekunem lub opiekunami.

Nie chodzi o to, że dziecko ma nawiązać trwałe więzi z jedną konkretną osobą, a z co najmniej jedną osobą, czyli możemy próbować, i to jest nawet bezpieczniejsze dla dziecka, aby ta relacja przywiązania powstała nie tylko w stosunku do podstawowego opiekuna, ale do innych osób. Czyli np. w tradycyjnej rodzinie dobrze jak dziecko jest równie intensywnie związane więzią z matką, ojcem, babcią, a nawet dziadkiem. To daje duże poczucie bezpieczeństwa, duże możliwości manewru. Jeżeli jeden z opiekunów jest nieobecny, poczucie bezpieczeństwa dziecka nie jest zachwiane tak jak wtedy, kiedy to była jedyna osoba, z która dziecko nawiązało takie prawidłowe trwałe więzi. Czyli podstawowym opiekunem może być jedna lub więcej osób, kiedyś myślano, że dziecko jest w stanie nawiązać taką relację tylko z jedną osobą, dziś wiemy, że może z kilkoma osobami. I jest to z zasady osoba, która pełni podstawowe funkcje opiekuńcze wobec dziecka, może je pełnić każdy, nie tylko matka biologiczna.

Początki tych więzi przypadają na 6 i 7 m-c życia dziecka.

Wracamy do Harryego Harlowa i do rezusów.

W/w stworzył dwie matki (sztuczne), jedna to była twarda matka - ta matka karmiąca, miała smoczek, za pomocą którego dziecko mogło się najeść, druga matką była matką miękka, do której można się było przytulać, a która nie koniecznie karmiła. W późniejszych wersjach stosowano taką matkę, która była ciepła i zimna, była matka miękka karmiąca, i twarda karmiąca, bardzo różne były te relacje, ale podstawowa wersja jest taka: twarda karmiąca i miękka, która nie karmiła.

Kiedy głodny rezusek wchodził do klatki miał do dyspozycji obie te „mamusie”, to biegł oczywiście do mamy karmiącej, ale wystarczyło, że coś się złego zaczynało dziać, był hałas, huk, to rezusek natychmiast biegł do mamy miękkiej i się w nią wtulał. W tych eksperymentach były różne mamy, to najbardziej przystosowane, najbardziej społeczne, najlepiej sobie radzące, łatwo uzyskujące dobrą pozycje w stadzie i były dobrymi matkami, to były właśnie te rezuski, które miały do dyspozycji mamę miękką i karmiącą. W drugiej kolejności te, które miały dwie mamy do dyspozycji - jedną karmiącą, druga do przytulania, a najgorsza była sytuacja tych, które nie miały się do czego przytulić, były one złymi matkami w swoim dorosłym życiu.

Eksperymenty Harlowa wykazały, że dla tworzenia relacji przywiązania ważne jest przywieranie, czyli kontakt z czymś ciepłym, miękkim, wygodnym.

Przywiązanie - specyficzna więź uczuciowa z opiekunem, dająca dziecku poczucie bezpieczeństwa, jest to relacja pozwalająca na odczucie wrażenia bezpieczeństwa i komfortu, a druga osoba stanowi rodzaj bezpiecznej bazy, z której można wystartować na podbój świata.

Ta relacja przywiązania w dużym stopniu pokrywa się z tym, co w psychoanalizie nazywa się ufnością podstawową. Jeżeli mamy w pierwszych latach życia możliwość przywiązania do opiekuna, jesteśmy wobec świata ufni, bo czujemy się bezpieczni. Ufność podstawowa umożliwia prawidłowy rozwój osobowości jednostki.

Zauważono, że dzieci ludzkie mają pewne możliwości adaptacyjne w tym zakresie, czyli potrafimy, my ludzie, pogodzić się z utratą podstawowego opiekuna nawet we wczesnym dzieciństwie i przywiązywać się do kolejnego opiekuna. Tak, że osierocenie nie musi być dramatem, który jak gdyby uniemożliwia wykształcenie się tej relacji, tyle tylko, że to osierocenie nie może być permanentne i dlatego tragiczny zwłaszcza jest los dzieci, które we wczesnym dzieciństwie zmieniają bezustannie podstawowych opiekunów. Badania pokazują im więcej utraty tego trwałego kontaktu z opiekunem, tym większe prawdopodobieństwo syndromu choroby sierocej, takiego niejako dożywotniego chłodu uczuciowego. Szacunki podają, że znosimy bezpieczne 3-krotne rozstania w tym pierwszym okresie życia.

Jeżeli byliśmy dzieciństwie bezpiecznie przywiązani do swoich opiekunów, bezpiecznie będziemy przywiązywać się do swoich partnerów, jeżeli była jakaś patologia w relacji przywiązania, ta patologia ma szansę powtórzyć się w związkach partnerskich już w życiu dojrzałym, czyli te pierwsze 3 lata życia są dla nas bardzo ważne.

John Bowlby - tworca teorii rozwoju przywiązania

To psychoanalityk, psychiatra, psycholog, on po raz pierwszy bardzo wyraźnie powiedział, że korzenie osobowości człowieka tkwią w pierwszych relacjach z opiekunami, to są korzenie rozwoju naszej osobowości. Niektóre swoje terminy zaczerpnął ten autor z etologii. I co ciekawe, to takie przekonanie, że natura nas świetnie wyposażyła, tzn. zarówno dziecko jest wyposażone w całą gamę zachowań, za pomocą których przywiązuje rodziców, opiekunów do siebie, jak i matka jest wyposażona w gamę zachowań, które jak gdyby aktywizują jej instynkt macierzyński. Czyli natura zadbała o to, żeby matka i dziecko, opiekunowie i dziecko, by się do siebie przywiązywali i mimo tej dbałości natury niestety nie zawsze to wychodzi.

Te zachowania nazywa się czasem w literaturze zachowaniami wywołującymi bliskość. Czyli dziecko ma zachowana wywołujące bliskość i matka jest wyposażona w zachowania wywołujące bliskość. Zachowania instynktowne, które powodują, że chcemy być z dzieckiem i dziecko chce być z nami.

Do tego naszego biologicznego wyposażenia należy b. dużo rzeczy, ale takim ważnym, potężnym wabikiem jest uśmiech.

- na początku mamy uśmiech niespecyficzny, odruchowy, on jest zaledwie takim

grymasem; w psychologii, jak mówi się niespecyficzny, ma się na myśli reakcję,

która powstaje w odpowiedzi na każdy rodzaj bodźca, niespecyficzny - czyli

wszystko może go wywołać, ale rozwój człowieka polega na tym, że zachowania

niespecyficzne stają się specyficznymi, czyli się wyraźnie różnicują i uśmiech

staje się specyficzny, jeżeli obdarzamy tym uśmiechem tylko wybranych, ale żeby się

do byle kogo nie uśmiechać musimy odróżniać obcych od swoich, musimy mieć

bardzo zaawansowaną w rozwoju percepcję, by tych ludzi różnicować;

- pod koniec okresu noworodkowego w 3-4 tygodniu pojawia się uśmiech społeczny,

czyli dziecko zaczyna odróżniać bodźce społeczne, np. głosy ludzkie i twarze ludzkie

i w odpowiedzi na te bodźce się uśmiecha;

- mija trochę czasu, mamy 2-3 m-c życia i dziecko już reaguje na bodźce społeczne

reakcją witania. Dziecko grucha, uśmiecha się, pręży, wręcz wyrywa do nas i to

budzi w nas instynktowną chęć przytulenia tego dziecka i to się nazywa reakcją

witania

- miesiąc 5-6, dziecko zaczyna zachowywać się ksenofobicznie, oznacza to, że jest to

uśmiech selektywny, ten uśmiech dostają w prezencie tylko najbliżsi. A jaka to jest

frajda, bo do ciebie się nie uśmiecha, a do mnie się uśmiecha, czyli ja jestem

ważniejszy dla dziecka, oczywiście to powoduje, że jeszcze silniej się z dzieckiem

wiążemy. Taka pierwotna duma ojca, że dziecko jego wyróżniło oznacza, że jest to

kolejne zachowanie wywołujące bliskość, kolejne takie pęta, które natura zarzuca

na rodziców by uruchomić instynkty ojcowskie i macierzyńskie.

Inne zachowania wywołujące bliskość

- płacz, zwłaszcza intensywny, a już najbardziej rozczulające są łzy, na łzy jesteśmy w sposób automatyczny wrażliwi, a szczególnie na łzy dziecięce;

- utrzymywanie kontaktu wzrokowego, dzieci śledzą naszą sylwetkę, wpatrują się w nas; bardzo wielu psychologów uważa, że takim bodźcem uruchamiającym instynkt macierzyński u matki, jest bardzo często pierwsza reakcja twarzą w twarz ze swoim nowo narodzonym dzieckiem, wtedy źrenice są bardzo duże, oczy otwarte, dziecko w pierwszych godzinach po przyjściu na świat jest bardzo aktywne, dlatego bardzo jest ważne by matki szybko dostawały dziecko, zwłaszcza po fizjologicznym porodzie, to dziecko ma wtedy kilka godzin takiej bezgranicznej aktywności, jest ciekawe świata i wtedy, jeżeli wszystko szło dobrze, to jest na tyle aktywne, że możemy wpatrywać się w swoje dziecko i sprawdzać czy wszystko ma w porządku, a najważniejszy jest ten kontakt wzrokowy. Robiono badania i stwierdzono, że większość matek instynktownie dąży do takiego kontaktu i tu chodzi o takie nachylenie się nad twarzą dziecka, aby nasze twarze były równolegle w bliskiej odległości i żebyśmy uchwycili taki kontakt oko w oko, to jest bardzo ważne, bo wiele kobiet opisuje, że w tym momencie czują się ogromnie bezpieczne, mają takie euforyczne przeżycie, że ze wszystkim sobie poradzą, jest to taki swoisty błogostan, który bardzo z dzieckiem wiąże. Mężczyźni prawdopodobnie też tak odczuwają, ale biologia tak to skonstruowała, że nie mają oni szansy na to pierwsze spojrzenie dziecięce.

- inną taką reakcja jest samodzielne zbliżanie się do matki, to jest kolejny wabik, dziecko po prostu podąża za mamą, póki nie może się samo ruszać, to podąża wzrokiem i bardzo czuje się zaniepokojone jak mama ginie z pola widzenia, a potem pełza, raczkuje, chodzi za mamą, to jest bardzo naturalne i w ten sposób przywiązuje matkę czy opiekuna do siebie;

- chwytanie mamy i przytulanie się do niej, dzieci, które nie mogą przytulić się do podstawowego opiekuna, wtulają się w cokolwiek - drzewo, podłoga, kulą się tak by czuć swoje własne ciało, ale najbardziej uspakajająco działa wtulenie się w ciało osoby dorosłej - duże, ciepłe i miękkie, dzieci instynktownie do takiego przytulenia dążą, a ponieważ w momencie przytulenia uspakajają się, są szczęśliwe, to też dla matki jest potężny wzmacniacz jej uczuć macierzyńskich, że tak mogła uspokoić to swoje dziecko.

- automatycznie też pozytywne uczucia u dorosłych wzbudzają pierwsze zachowania werbalne, rozczula nas gruchanie, gaworzenie dzieci, pierwsze słowa. A poza tym dziecko po prostu jest śliczne, ma wszystko co trzeba krągłe, miękkie, ma przepiękne oczy, nie przypadkowo ideał urody kobiecej jest bardzo zbliżony do tych parametrów, które mamy we wczesnym dzieciństwie, wiele kosmetyków to podkreśla - określony sposób malowania oczu, wygładzania policzków, symetria twarzy uzyskana dzięki kosmetykom - to wszystko powoduje, że w pewnym sensie wracamy do tego kanonu piękna - duże wielkie oczy - ideał piękna kobiecych oczu.

Czyli to są te wyposażenia, które posiada dziecko.

A jeśli chodzi o matkę, to matka dysponuje:

- możliwością karmienia piersią i to jest coś niezwykłego, bo załatwia większość spraw,

- wrażliwością na sygnały płynące od dziecka, matka bardzo dokładnie je słyszy, nawet z głębokiego snu potrafi się obudzić, rozpoznaje różne dźwięki wydawane przez dziecko, różne rodzaje płaczu, chociaż kiedyś myślano, że to jest w pełni instynktowne, ale zdolność różnicowania jest po prostu wyuczona, natomiast sama wrażliwość na sygnały, to, że one są dla nas silniejsze niż inne sygnały dochodzące z otoczenia, ma charakter prawdopodobnie wrodzony;

- matki mają ogromną instynktowną chęć dotykania, przytulania dziecka.

Fazy rozwoju przywiązania

Zachowania oparte na bezpiecznej bazie pojawiają się ok. 6-7 m-ca życia, dziecko przywiązuje się do wybranej osoby lub osób i jednocześnie pojawia się lęk przed obcymi. Czyli jakby karą za to, że się możemy przywiązać jest to, że zaczynamy bać się obcych, musimy ich się bać, bo to oznacza, że jesteśmy już zdolni do odróżniania swoich od obcych i słusznie i przystosowawczo reagujemy reakcją taką lękową na to, co nowe i nieznane.

Na początku dziecko jest pełne chęci poznawania wszystkich i wszystkiego, swoje zachowania wywołujące bliskość pokazuje każdemu, kto znajdzie się w polu jego widzenia. Po jakimś czasie skupia się na wybranym kręgu osób, w wieku 3 m-cy zaczyna wyróżniać te osoby, które często się nim zajmują, częściej się do nich uśmiecha a obcych nadal się nie boi, natomiast ok. 6 m-ca wyróżnia już wyłącznie podstawowych opiekunów, a całej reszty się boi.

W rodzinach, gdzie oboje rodzice zajmują się dziećmi, przywiązanie może rozwinąć się do każdego z nich. W rodzinach, gdzie dziecko jest pod opieką starszego rodzeństwa to przywiązanie może rozwinąć się do starszego rodzeństwa, ale mimo, że jesteśmy przywiązani do różnych osób to tak naprawdę do jednej jakby bardziej, to potwierdzają badania, że mimo, że dziecko jest przywiązane do kilku osób to w sytuacjach stresowych wybiera jedną.

Na nasze myślenie o przywiązaniu wpłynęły w pewnym stopniu badania antropologiczne. Kiedyś istniał intensywnie powielany mit o tym, że można się przywiązać do jednej osoby, ale obalono to m.in. badaniami w społecznościach, gdzie wychowywaniem dzieci zajmują się wszystkie matki na raz, u Pigmejów. Tam nie jest tak, że dziecko jest wychowywane wyłącznie przez swoją mamę, ale wszystkie kobiety w grupie, w równym stopniu zajmują się wszystkimi dziećmi. Tam też zauważono, że dziecko jest bezpieczne w relacjach ze wszystkimi, ale zauważono, że w sytuacjach stresowych i tak wybiera matkę biologiczną. Czyli uwarunkowania przywiązania mają zarówno charakter biologiczny jak i kulturowy, ale ta biologia okazuje się tutaj bardziej decydująca.

Jest taki badacz Kagan???, który z kolei wykazał, że potrafimy nawet przywiązać się do rodziców okrutnych, to jest też takie trudne do zrozumienia, że dzieci wytwarzają relacje przywiązania nawet do rodziców zaniedbujących, ostro karzących, są bardzo tacy ambiwalentni w swoich zachowaniach i wówczas również następuje to silne przywiązanie, przynajmniej w młodszym wieku, na początku rozwoju. Stąd jest taka teza psychologiczna, że wystarczy pełnić wobec dziecka podstawowe funkcje opiekuńcze ale w sposób stały, by relacja przywiązania powstała. Czyli tak naprawdę na początku najważniejsza jest, jak się okazuje, stałość kontaktu, bo ona daje dziecku poczucie bezpieczeństwa. Jesteśmy tak zaprogramowani, że przywiązujemy się do każdego, kto nami się zajmuje, nie jest ważne czy on jest dobry czy zły.

Pani Ainsworth jest bardzo ważną postacią, bo wymyśliła procedurę obcej sytuacji, którą stosują psychologowie.

Badanie polega na tym, że matka wraz ze swym dzieckiem wchodzi do pomieszczenia gdzie są inne dzieci i jakaś inna osoba, albo nie ma dzieci, ale jest inna, dorosła osoba. Dziecko eksploruje pomieszczenie, mama przygląda się, jest albo wchodzi obca osoba, która najpierw milczy, następnie rozmawia z matką, potem bawi się z dzieckiem. Przez pewien czas dziecko, obca osoba i matka przebywają razem, a potem matka wychodzi. Obca osoba podejmuje kontakt z dzieckiem i tu jest bardzo ważne, żeby obserwować jak dziecko zachowuje się w momencie, kiedy mama wychodzi. Po jakimś czasie mama wraca, uspakaja dziecko a z kolei wychodzi ta obca osoba, a my cały czas obserwujemy, co się dzieje. Potem mama wychodzi i dziecko zostaje samo i znowu obserwujemy jak dziecko sobie radzi, wchodzi osoba obca i podejmuje kontakt z dzieckiem i znowu obserwujemy jak dziecko sobie z tym radzi, czyli jest tak podobnie, różne wersje wychodzenia i wchodzenia, dziecko cały czas jest obecne. Potem mama wraca, uspakaja dziecko a obcy wychodzi. Czyli to jest taka typowa procedura eksperymentalna, w trakcie której obserwuje się zachowanie dziecka i na podstawie tego zachowania sprawdza się, czy dziecko ma poczucie bezpieczeństwa, czy między dzieckiem a mamą- jego podstawowym opiekunem, wytworzyła się prawidłowa relacja przywiązania. Czyli jakby inaczej mówiąc, dzisiaj, w naszych czasach psychologowie rozwojowi proponują diagnozy relacji przywiązania u dzieci w oparciu o procedurę obcej sytuacji M. Ainsworth.

Najważniejsza jest macierzyńska, bo opiekuńcza (można to zamiennie stosować, bo nam chodzi o osobę pełniącą funkcję matki - może to być matka biologiczna, może to być inna osoba), by wytworzyło się bezpieczne przywiązanie, by dziecko miało ufność podstawową, by było szczęśliwym, bezpiecznym dzieckiem, jest to, żeby matka była wrażliwa na sygnały i komunikaty płynące ze strony dziecka, a powinna być wrażliwa, bo jest biologicznie do tego predysponowana, czyli ma zauważać sygnały i na wszystkie odpowiadać, to ma być matka podpowiadająca, zsynchronizowana z tym, co się z dzieckiem dzieje.

Do pierwszego roku życia ważne jest, żeby mama dostosowywała się do oczekiwań dziecka, dziecko nie jest złe, dziecko wie, czego potrzebuje, dobra matka powinna przede wszystkim umieć zrozumieć, co jest dziecku potrzebne i mu to dawać.

Po pierwszym roku życia dopiero przychodzi pora na to, by wprowadzać swoje własne standardy, wtedy możemy po raz pierwszy stawiać ograniczenia, zapory, jakieś bariery, możemy próbować nagiąć dziecko do własnych potrzeb. Do pierwszego roku życia jest to niepotrzebne i niebezpieczne, ponieważ nie ma tam jeszcze eksperymentów czynionych z własną autonomią. Kiedy się pojawiają trzeba nauczyć naginania tej autonomii do standardów społecznych. Trzeba cały czas starać się w miarę możliwości respektować autonomię dziecka, utrzymywać z nim kontakt cielesny i pozwalać mu na okazywanie emocji. To jest najważniejsze w tym krytycznym okresie tworzenia się relacji przywiązania, a tym krytycznym okresem są te pierwsze lata życia, zwłaszcza początek, czyli ten 6-7 m-c.

Okres sensytywny - przed pierwszym rokiem życia, kiedy się dziecko łatwo warunkuje i w drugim roku życia, kiedy dziecku można różne rzeczy wytłumaczyć (dotyczy ew. odzwyczajania dziecka np. od spania w jednym łóżku z rodzicami).

Rodzaje przywiązania (trzeba znać)

Przywiązanie bezpieczne - do pomieszczenia wchodzi mama z dzieckiem i jest to dziecko, które (okaże się to po chwili) jest bezpiecznie przywiązane. Takie dziecko jest bardzo eksploracyjne i bardzo ciekawskie, nawet nie bardzo zwracając uwagę na mamę od razu interesuje się zabawkami, innymi dziećmi, odchodzi nawet na znaczną odległość od swojej mamy, czy raczkuje, czy też robi pierwsze kroki, ale potem skwapliwie kontroluje wzrokiem , czy mama jest i co jakiś czas do niej podchodzi i nawiązuje jakąś relację. Do pomieszczenia wchodzi obca osoba, dziecko nie jest tym wcale przestraszone, nie przejmuje się. Jednak jeżeli mama w tym momencie wyjdzie, normalne, naturalne dziecko przywiązane bezpiecznie nie jest na to obojętne. Większość dzieci prawidłowo przywiązanych do swoich rodziców, opiekunów, w tym momencie wyraża jakiś niepokój, czasami wręcz płacze, ale specyfika tych dzieci polega na tym, że mimo, że są zrozpaczone dają się uspokoić (to nie jest histeria, to jest niepokój) i potem uspokojone robią swoje. A kiedy mama ponownie przychodzi te dzieci są przeszczęśliwe, ściskają mamę, cieszą się, wyraźnie widać poprawę ich nastroju. To jest bezpieczne przywiązanie, świadczące o tym, że dziecko poinformowane czuje się bezpiecznie, że dziecko nie ma problemów z okazywaniem uczuć matce, że dziecko cały czas kontroluje swoją społeczna sytuację w sposób dojrzały.

Na szczęście większość ludzi jest tak przywiązana ( w USA robiono takie badania - ok. 65% dzieci jest właśnie w ten sposób przywiązanych do rodziców).

Matki takich dzieci spełniają te warunki, o których mówiliśmy, dają dzieciom dużo uczucia, dostosowują się do oczekiwań dziecka i natychmiast reagują na to, co dzieje się z dzieckiem. To nie są matki obojętne na zachowanie dzieci.

Przywiązanie unikające - taka relacja obejmuje ok. 25% dzieci.

Zazwyczaj są to dzieci mam, które charakteryzują się taką arbitralnością reakcji, niezdolne do przyjmowania perspektywy dziecka, mają tendencję do nadmiernej kontroli dziecka, czyli niszczenia jego autonomii, są sztywne emocjonalnie, unikają kontaktu cielesnego, ignorują lub odtrącają dziecko gdy wyraża swoje emocje, zwłaszcza emocje negatywne. Jest to lista błędów, które możemy popełnić w opiece nad dzieckiem, błędów, które owocują tym przywiązaniem unikającym.

Ogólnie mówiąc dominuje w takim wychowaniu surowość, nadmierna kontrola nad dzieckiem, a mamy tego typu mają tendencję by bardziej reagować na to, co same czują, co się z nimi dzieje niż na to, co dzieje się z dzieckiem i co ono czuje, np. dziecko chce zabawkę i nie może jej dosięgnąć, matka zamiast zrozumieć o co dziecku chodzi, widzi wyłącznie niecierpliwość dziecka, czasami jego złość i zamiast umożliwić mu dosięgnięcie tej zabawki ona uspakaja dziecko, co w tym momencie w niczym dziecku nie pomaga.

A jak te dzieci zachowują się w procedurze obcej sytuacji? - one po prostu totalnie nie ujawniają żądnych emocji. Wchodzą do pomieszczenia to są średnio zainteresowane innymi dziećmi, zabawkami, kiedy pojawia się obca osoba, słabo reagują na jej wejście, kiedy matka wychodzi, to również słabo reagują na wyjście mamy, a potem na jej przyjście i totalnie robią wrażenie apatycznych, obojętnych. Nawet zdarza się, że kiedy mama wraca do pomieszczenia w tej procedurze, to dziecko kompletnie ignoruje jej powrót, są zobojętniałe, nie nauczyły się przeżywania swych uczuć.

Przywiązanie ambiwalentne - i to jest efekt wychowywania dzieci przez matki, które są bardzo niespójne, nie przewidywalne w swych zachowaniach, są bardzo mało dostępne swojemu dziecku, są skoncentrowane na sobie, to matki zapominające o dziecku, ignorujące sygnały płynące od dziecka i nie umiejące uspakajać swego dziecka.

Takie dzieci po wejściu do pomieszczenia są mało zainteresowane otoczeniem a w dodatku są bardzo nieufne. One cały czas zachowują się tak, jakby jednocześnie pragnęły kontaktu z matką i tego kontaktu unikały, są takie rozdarte te dzieci. Gdy mama np. wychodzi to są skłonne do skrajnej rozpaczy, potrafią nawet wpaść w histerię, a kiedy mama wraca, zamiast pełnej radości pojawia się właśnie takie rozdarcie, czyli zachowują się naprzemiennie. W jednej chwili przywierają do mamy a potem ją odpychają, a nawet biją, potem znowu się wtulają, a potem znowu odpychają.

Czyli we wszystkim co robią, widzimy taką ekstremalność, czyli ekspresja jest bardzo silna a przy tym takie dzieci nie mają zdecydowanych zachowań. Czasami chodzi tu po prostu o to, że depresyjność matki daje taką relację przywiązania.

Dezorganizacja przywiązania - i to jest oczywiście wtedy, kiedy patologia wychowania jest już bardzo wyraźna, czyli otwarta wrogość wobec dziecka, zadawanie mu fizycznego bólu, celowe sprawianie krzywdy i cierpienia, straszenie. Pojawiają się wtedy nietypowe zachowania u dziecka: wpadanie w trans i dziecko po prostu w swych zachowaniach jest nieprzewidywalne.

W trakcie takiej procedury obcej sytuacji pojawia się bardzo dużo zachowań agresywnych dziecka, potrafi ono uderzać przedmiotami, rzucać, kołysać, ciągnąć za włosy kolegów, wchodzić w jakieś konflikty a to, co jest specyficzne w kontakcie z matką - dziecko unika kontaktu fizycznego z nią.

To jest taka najbardziej pomieszana forma, specyfiką tej formy zachowania jest ta agresja.

W psychologii łatwiej jest zawsze mówić o patologii, czyli my lubimy częściej mówić jak się nie zachowywać, a rzadko mówimy co robić żeby było dobrze.

A w tym przypadku recepta - co robić, żeby moje dziecko się prawidłowo przywiązało jest oczywiste, po prostu odpowiadać na sygnały płynące od dziecka, resztę załatwi natura.

Proszę pamiętać, że w rozwoju przywiązania ważne są zarówno cechy dziecka jak i matki, oraz całość sytuacji wychowawczej. Czyli tu mamy całą psychologię jakby w pigułce, bo rzeczywiście wszystko co się z nami dzieje, z ludźmi dorosłymi, zależy od tego jakie są nasze zasoby osobowości, czy możemy liczyć na wsparcie społeczne i jakie są nasze doświadczenia z dzieciństwa, czyli mówimy o tzw. dziedzictwie społecznym, mówimy o przymusie powtórzeń, o modelowaniu. Czyli to, jaką jesteśmy matką wobec dziecka zależy od zasobów osobowości i od doświadczeń naszych własnych z naszego dzieciństwa i od tego, czy możemy liczyć na jakiekolwiek wsparcie społeczne ze strony innych osób.

W oparciu o relację przywiązania dzieci tworzą modele operacyjne związków z rodzicami i innymi ważnymi osobami. Są w nich zawarte oczekiwania co do dostępności tych ludzi (to, czy liczymy na to, że inni ludzie będą mogli nam coś dawać, zależy od tej relacji przywiązania), odtrącenia lub miłości (syndrom choroby sierocej charakteryzuje się tym, że oczekujemy odtrącenia, relacja przywiązania bezpiecznego powoduje, że oczekujemy miłości). Czyli są w nich zawarte informacje, co do dostępności ludzi, odtrącenia lub miłości.

Zaczynają się one tworzyć w pierwszym roku życia (te modele operacyjne), a stabilizują do 5 roku życia.

Cały problem rozwojowy polega na tym, że potem w trakcie rozwoju (bo na tym polega nasze w ogóle funkcjonowanie poznawcze), będziemy przede wszystkim asymilować, przyswajać to, co pasuje do tych pierwotnych modeli. I jak potem życie będzie nam się układało bardzo szczęśliwie to my i tak będziemy to wszystko przepuszczać, wszystkie nowe, pozytywne doświadczenia, będziemy przepuszczać przez filtr tego, co było na początku. Tak będziemy się zachowywać, jakbyśmy nie chcieli uwierzyć w to, że inni ludzie mogą nas kochać, czyli będziemy asymilować głównie to, co będzie potwierdzało te pierwotne schematy, oczekiwania. I dlatego tak trudna jest terapia i tak trudno jest przepracować, niezależnie jaką szkołę psychologiczną wyznajemy, z pacjentem, z klientem te pierwsze nie udane lata życia, ponieważ tak funkcjonuje nasza literatura poznawcza, że przyswajamy to, co pasuje do tego co wcześniej zostało zasymilowane. Czyli to, co będzie się zdarzało później może oczywiście spowodować, że pierwotne modele ulegną zmianie, ale bardziej prawdopodobne jest to, że nie ulegną, dlatego tak ważne są te same początki.

I teraz mamy już klasyczną rozwojówkę, czyli po pierwsze: tezę, która mówi, że rozwijamy się w taki sposób: od części głowowej do kończyn, od osi podłużnej ciała na boki i od małego palca do kciuka. Czyli cały nasz rozwój w pierwszych trzech latach życia przebiega w tym kierunku, zwłaszcza rozwój psychoruchowy, czyli najpierw stabilizuje się funkcjonowanie głowy, na samym końcu kończyn dolnych. Na początku radzimy sobie ze stawami barkowymi, potem łokciowymi, potem na końcu nadgarstek dopiero się uruchamia i od osi podłużnej idziemy na boki. A jeśli chodzi o dłonie i chwyt, to uruchamia się najpierw cała dłoń, wszystkie palce, a na samym końcu kciuk. Czyli to są te linie rozwoju.

Klasyczne wskaźniki rozwojowe - jeżeli mamy konieczność zdiagnozowania poziomu rozwoju swojego lub cudzego dziecka, to porównujemy po prostu funkcjonowanie dziecka z takimi gotowymi tabelami rozwoju.

W pierwszych latach życia najlepszym wskaźnikiem tempa i rytmu rozwoju dziecka jest rozwój w zakresie motoryki, dlatego tabele są tutaj najbardziej doskonałe i testy inteligencji bazują właśnie na tych osiągnięciach. W tych wszystkich wskaźnikach są pewne rzeczy bardzo mocno wypunktowane - musi się ustabilizować jedna umiejętność, by mogła rozwijać się druga umiejętność wyższa, ale oparta na tej pierwszej, czyli dziecko musi opanować w pełni ruchy główki, podpierania się , aby mogło siadać, musi sobie najpierw dobrze radzić w pozycji na brzuszku w podparciu by potem mogło radzić sobie z siedzeniem, a dopiero jak dobrze będzie siedziało, może próbować wstawać.

6-cio m-czne dziecko siedzi, a w pełni siedzi 3 m-ce później nie więcej i wtedy zaczyna stać przy barierce. Potem będzie siadało samodzielnie, a jak siedzi samodzielnie to próbuje wstawać. A jak już siedzi i dobrze sobie radzi ze wstawaniem, to dopiero zaczyna próbować chodzić.

Zapamiętać to, co jest podkreślone (jeśli chodzi o materiały w extranecie).

Jeżeli chcecie, aby Wasze dzieci rozwijały się pod względem lokomocji prawidłowo, to przede wszystkim trzeba im umożliwiać ruch. Jedyna taka zasada wychowawcza na ten okres życia to zachęcać dzieci do ruchu.

Jeżeli chodzi o manipulację, to główna zasada brzmi: nie wyręczaj dzieci, to, co mogą zrobić same, niech robią same, trzeba zachęcać je do posługiwania się narzędziami, by rysowały, by używały zabawek wymagających manipulacji.

Rozwojowe jest buszowanie w szufladach, pod opieką rodziców. Bardzo dobrą zabawą jest gniecenie papieru, darcie papieru, rozwijanie nici - ćwiczą zdolności manipulacyjne.

Uwaga u dzieci w tym wieku jest słabo rozwinięta, jest ona przede wszystkim mimowolna, krótkotrwała, zupełnie niepodzielna, dziecko jest pochłonięte jedną czynnością a innej po prostu nie zauważa i dlatego niektórzy z nas mają takie poczucie, że dziecko jest jakby takie niczym nie zainteresowane, zwłaszcza wtedy, kiedy zaczyna uczyć się chodzić. A prawda jest taka, chodzenie jest tak trudną czynnością dla dziecka, że ono pochłonięte przemieszczaniem się, chodzeniem, raczkowaniem, na żadne inne bodźce nie zwraca uwagi, może nawet nie zauważać różnych przeszkód, upaja się ruchem, tą nowo odkrytą umiejętnością.

Podzielność uwagi pojawia się ok. 3 r.ż.

Emocje są silne, krótkotrwałe, bardzo jest jeszcze uboga ekspresja, najlepiej wychodzi dzieciom w tym wieku ekspresja złości.

Manipulacja

- specyficzna - dominuje w 2 r.ż. i wraz z nią pojawiają się zabawy konstruktywne,

czyli dziecko zaczyna budować z piasku, z klocków, ze wszystkiego konstrukcje;

- niespecyficzna - przypada na 1 r.ż. niespecyficzna tzn. taka sama, czyli co by dziecko

nie wzięło w rękę, czy to będzie zakrętka, czy zegarek, czy pilot, będzie robiło z tym

dokładnie to samo, bo będzie chciało wszystkimi swoimi zmysłami ten przedmiot

poznać, czyli będzie stukało, rzucało, lizało, gryzło, dotykało na różne sposoby.

Dziecko zachowuje się dokładnie tak, jak człowiek dorosły bardzo doświadczony,

który dostaje do ręki coś, czego nie zna (np. jak dostaniemy jakiś dziwny kamień,

dziwną roślinę i też mamy ochotę, żeby do pogłaskać, posmakować, dotknąć, polizać,

mamy taką tendencję).

Manipulacja specyficzna bierze się stąd, że my obiekt znamy, a jak znamy, to mamy recepturę postępowania z obiektem, małe dziecko jeszcze wszystkich tych obiektów, przedmiotów nie zna, więc manipuluje nimi niespecyficznie, dokładnie jak człowiek dorosły, kiedy trafi mu się jakiś dziwny twór.

Zdolności do rozumienia fonemów mowy ludzkiej, do powtarzania tych fonemów powstają dopiero pod koniec pierwszego roku życia i dlatego dziecko 10-12 m-czne zaczyna rozróżniać, powtarzać sylaby, wyrazy jedno lub dwusylabowe mówione przez dorosłych.

Co się dzieje w 2-3.ż.

W tym okresie totalnie wszystko się polepsza, wszystko staje się doskonałe, dziecko zaczyna chodzić coraz bardziej w sposób bardzo automatyczny, potrafi ciągnąć zabawki na kółkach, pokonywać przeszkody (dzieciom łatwiej jest pchać zabawkę niż ciągnąć).

Jak dziecko ma 3 latka to już świetnie biega i także chodzi naprzemiennie po schodach, co jest z resztą bardzo trudne. Pojawiają się rowerki, huśtawki, dziecko potrafi koordynować swoje ruchy.

Taki 3 latek potrafi swobodnie chodzić, biegać, wchodzić po schodach naprzemiennie, często zmienia postawę, takie dziecko przeniesie już na drugi koniec pokoju szklankę z wodą i nie wyleje, potrafi też jeździć na rowerku, potrafi stać na palcach (stanie na jednej nodze jest trochę trudniejsze niż stanie na palcach), ma pełną, można powiedzieć, wydolność motoryczną, lokomocyjną.

3 - latek powinien:

Umieć się rozebrać i częściowo ubrać, samodzielnie jeść łyżką, widelcem, pić z kubka, umyć się częściowo, powinien przewracać kartki książek, rysować kółka, dopasowywać te podstawowe figury geometryczne do otworów, powinien umieć zbudować wieżę z kilkunastu drewnianych klocków, robić babki z piasku.

Praksja??? - ta jest posługiwanie się narzędziami, przyrządami.

Uwaga jest nadal mimowolna, ale jest już dłuższy czas skupienia, jest nadal niepodzielna, pełna podzielność jest ok. 3 r.ż., jest już przerzutna, bardzo jest natężona, intensywna uwaga w momencie, kiedy dzieje się coś interesującego.

Czyli 3 latek powinien utrzymać uwagę dowolną przy interesujących go czynnościach.

Pierwsze słowa przypadają na 12-13 m-c, kiedy dziecko ma 1,5 roczku operuje już 50 słowami, potem to wzrasta, zdania pojawiają się w 2 r.ż., a gramatyzacja i cała reszta ok. 3 r.ż.

Testy polegają na tym, że dziecko ma powtórzyć za nami zdania złożone z 2, potem 3 słów, potem dłuższe i sprawdzamy w ten sposób zdolności percepcji, a także pamięć.

Emocje - coraz więcej jest źródeł emocji, przy przeszkodach pojawia się złość, a to oznacza, że w wieku po niemowlęcym już frustrujemy się, czyli mamy celowe, bardzo świadome działania, jest nadal duża spontaniczność, silna ekspresja emocji, pojawiają się pierwsze uczucia społeczne, miłość, współczucie, empatia, a także upór.

W tym okresie powstaje takie ogólne nastawienie emocjonalne do siebie, do świata, do ludzi - podwaliny uczuć wyższych.

Koncepcja rozwoju „ja” Michale'a Lewisa

I tu są etapy, bo to jest ważne kiedy pojawia się w nas poczucie odrębności „ja”, kiedy czujemy się bytem odrębnym, takie prymitywne poczucie odrębności mamy ok. 3 m-ca życia, ale nadal nasze pole psychologiczne jest polem, które obejmuje naszą osobę i osobę matki czy innego podstawowego opiekuna - ja subiektywne (ja egzystencjalne)

Dziecka na początku nie potrafi odróżnić siebie od tła, postrzega siebie również w kontekście przedmiotów, osób, które znajdują się na polu jego percepcji, czyli nie umie siebie odróżnić od pozostałych obiektów podlegających jego postrzeganiu. Ale to wszystko zaczyna się pomału zmieniać i pojawia się coś, co nazywamy ja subiektywnym (ja egzystencjalnym), czyli dziecko odkrywa, że jest oddzielone od innych i jako takie trwa w czasie i przestrzeni, następuje to ok. 8-12 m-cu życia. W tym samym czasie mniej więcej pojawia się poczucie takiej ciągłości, trwałości „ja”, czyli ja subiektywne (egzystencjalne), czyli poczucie własnej odrębności, pojawia się między 8-12 m-cem życia, a konsekwencja tego jest drugi etap, czyli

Ja kategorialne (ja obiektywne), to następuje w 2 m-cu życia i bada się to m.in. testem autorozpoznawania w lustrze. Umieszcza się na nosku dziecka kolorową kropkę i obserwuje, czy dziecko dotknie tej kropki w lustrze czy na własnym nosku. Jeżeli dotknie na własnym nosku, a robi to 75% dzieci dwunastomiesięcznych???, mamy poczucie, że u dziecka pojawiła się zdolność wzrokowego rozpoznawania siebie, a ta zdolność jest dla nas wskaźnikiem powstania ja kategorialnego.

Dzieci uczą się tego głównie obserwując zgodność ruchów własnych i ruchów postaci w lustrze, a także mając poczucie trwałości własnego wizerunku w odbiciach we wszystkich lustrach, widząc ciągle tę samą postać. To jest doświadczenie, które powoduje narodziny ja kategorialnego. W tym samym czasie dziecko zaczyna mówić o sobie nie „Marek zepsuł wieżę”, tylko zaczyna mówić „Ja zepsułem wieżę”.

Uffff, koniec, reszta w exranecie

11

---