1. PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY MEDYCYNY KATASTROF.

W odniesieniu do każdej katastrofy możemy mówić o dwóch kategoriach aspektów psychologicznych:

• Dotyczące ofiar (poszkodowanych),

• Dotyczące ratowników.
  

Ofiarą katastrofy w pewnym sensie jest także ratownik, bo on także odczuwa konsekwencje katastrofy. Przykładowo, strażacy, którzy przeżyli katastrofę World Trade Center w Nowym Jorku, obecnie są na intensywnej psychoterapii. Należy zapoznać się z teorią stresu, aby zrozumieć mechanizmy psychologiczne towarzyszące katastrofie. Definicja Lazaroussa - Volkmanna mówi, że: „stres to transakcja między jednostką a otoczeniem...”.

Czynnikami determinującymi stres są:

• Interpretacja bodźca (ocena wyzwań stawianych przez sytuację),

• Ocena zasobów radzenia sobie z bodźcem (wewnętrzne porównywanie).
  

Jeżeli oceniamy daną sytuację w ten sposób, że nasze zasoby są zbyt ubogie w porównaniu do zaistniałej sytuacji, towarzyszytemu silny stres. Jeżeli zaś nasze zasoby są wystarczające do poradzenia sobie z sytuacją - mniejszy stres. W katastrofie zasoby nasze nie wystarczą, aby zniwelować dramatyczne
konsekwencje katastrofy. Ocena sytuacji jest subiektywna, uwarunkowana indywidualnymi cechami człowieka - tak jak ocena własnych zasobów. Od tych ocen subiektywnych zależy zachowanie i stan psychiczny ratownika. Ważna jest subiektywna ocena zagrożenia ( czy jest ono aktualne, czy minęło), ofiary, rozmiarów katastrofy, grożących następstw... Ocena zagrożenia uwarunkowana jest psychicznym doświadczeniem człowieka. Zawsze jest ona zakłócana w sytuacjach skrajnych. Pod wpływem silnego stresu jest znaczna dezintegracja procesów percepcji zmysłowej i procesów myślenia. Jaźń, wola czasem wydają się wyłączone, zachowanie nie podlega kontroli świadomości, np. osoba zwykle ułożona zaczyna zachowywać się wulgarnie. Potem, po czasie jak minie katastrofa, często te osoby nie pamiętają swego zachowania. Ludzie w czasie katastrofy zachowują się kompulsywnie pod wpływem emocji strachu i złości. Pojawia się agresja.

Według Selye'a wyróżniamy ocenę zagrożenia:

• Pierwotną - orientacja bardziej emocjonalna, uwarunkowana mechanizmami instynktownymi, bezwarunkowymi (odruch - atak lub ucieczka). Taka sytuacja dotyczy paniki.

• Wtórna - mniej czy bardziej wyuczona.
  
  Człowiek w sytuacji katastrofy nie może kontrolować swojego zachowania. Można to zmienić, koncentrując się na sytuacji, aby efekt był w miarę pozytywny..

Możliwe jest to dzięki:

• Treningowi - wytrenujemy schemat zachowania. Dobry ratownik, strażak wykona działania nawet bez kontroli swego zachowania. Ma warunkowany schemat zachowania, odruchowy, automatyczny.

• Zakładanie automatyzmu - uwzględnianie automatów ludzkich zachowań w otoczeniu, np. drzwi w sali powinny otwierać się na, zewnątrz, bo w panice, jeśli drzwi są otwierane do środka, ludzie mogą nie dać rady ich otworzyć (przypadek w Indii).

• Zachowanie człowieka nie jest prostą funkcją znaczenia wrażeń (bodźców), ale funkcją znaczenia wrażeń. Fizyczny bodzie - nośnik informacji - z tego człowiek odbiera treść, a potem nadaje temu
  znaczenie. I tak np. w lesie trzask gałęzi spowoduje u różnych ludzi różne zachowanie - strach, ucieczkę, zaciekawienie - uspokojenie... Dzieci w wieku 2 - 3 lat nie umieją nadać znaczenia sytuacji, mogą nie doznać psychologicznych konsekwencji katastrofy.

Nadawanie znaczenia zdarzeniom jako zagrażające zależy od:

• Cech psychicznych człowieka: lękliwość, obniżony nastrój, egocentryzm

• Doświadczenia (wcześniejszych wydarzeń).
  

Człowiek nadaje znaczenia też przejmując - na drodze empatii (zwykle dzieci) lub werbalnie/ niewerbalnie od osób znaczących, np. zachowanie lidera grupy jest obserwowane i członkowie grupy
przejmują zwykle jego nadawanie znaczenia. W toku rozwoju człowieka odczuwanie znaczenia zanikło na rzecz mowy.

Procesy psychiczne w czasie katastrofy i ich następstwa.
Eksperyment Brigde'a i Lucasa z 1960 roku: udział 19 górników 22 - 58 lat ( grupa eksperymentalna) i 12 górników w grupie kontrolnej, która wiedziała, że zaplanowany jest eksperyment symulowanej katastrofy górniczej ( spędzą ponad 8,5 dnia w kopalni, pożywienie dostaną po 3 dniach od katastrofy kanałami wentylacyjnymi). U wszystkich narastał jawny niepokój i pesymizm. Towarzyszyło im często uczucie rozdrażnienia i agresji. Zachowania agresywne były nakierowane głównie na ratowników. Po kilkunastu godzinach - kilku dniach ofiary katastrofy przeżywają silną agresję w stosunku do ratowników. Ale obserwowano dużą dynamikę grupy, jeśli chodzi o liderów. Struktura grupy w takich przypadkach często ulega zmianie. W takich sytuacjach pojawiają się silne objawy psychosomatyczne (bóle głowy, nudności, częste oddawanie moczu...), halucynacje, omamy słuchowe i wzrokowe. Jeśli chodzi o sprawność, intelektualną - nie jest ona wyraźnie zniekształcona, czasem jest podwyższona. Narasta przygnębienie, depresja - skupienie na sobie, niezdecydowanie, odczucie zwątpienia.

Dynamika procesów adaptacyjnych:
1 do 3 dnia ludzie koncentrują się na zadaniach; szukanie sposobów przybliżających moment uratowania
2 powyżej 3 dnia - opanowywanie się, aby sobie poradzić z sytuacją, opanować emocje, a nie na działaniu. Halucynacje (wzrokowe, słuchowe, dotykowe...) są przejściowe, nie są zwiastunem choroby. Tu najprawdopodobniej dochodzi do zjawiska deprywacji sensorycznej. Aby człowiek mógł psychicznie
normalnie funkcjonować, muszą być aktywne zmysły i muszą docierać bodźce zmysłowe do psychiki. Wtedy, kiedy nie ma spekulacji, co do przyszłości (nie ma pewności czy zostaną uratowani), pojawiają się halucynacje. Deprywacji sensorycznej towarzyszą przygnębienie i rozdrażnienie.

2. KIERUNKI NOWOCZESNEJ RESUSCYTACJI. Wytyczne ERC 2000.
Wytyczne ERC 2000 ( mają charakter międzynarodowy).

Skróty:

1. RKO = CPR - resuscytacja krążeniowo - oddechowa,

2. ERC = Europejska Rada ds. Resuscytacji,

3. ACA = Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne,

4. BLS = Basic Life Support - podstawowe czynności resuscytacyjne,

5. ALS = Advanced Life Support - zaawansowane czynności resuscytacyjne,

Klasyfikacja interwencji terapeutycznych w CPR: klasy I - IV:

• Klasa I - doskonała ocena terapii- to np. podanie tlenu (!tlen podajemy w każdym stanie nagłym),,

• Klasa II a - ocena bardzo dobra, np. Amiodaron,

• Klasa II b - ocena dostateczna,

• Klasa III - nieakceptowana, brak udokumentowanych  korzyści, może być szkodliwa (zależnie od sytuacji - np. dwuwęglany we wczesnej resuscytacji),

• Klasa IV - nieokreślona - nie szkodzi, lecz nie pomaga,

Zalecenia to wytyczne w oparciu o badania naukowe (niestety niezbyt liczne).
Wytyczne ERC 2000 wskazują na potrzebę powszechnej edukacji społeczeństw:

• Upraszczanie postępowania,

• Ujednolicenie schematów,

Łańcuch przeżycia:

• Zawiadomienie pogotowia (telefon!),

• Ocena stanu osoby poszkodowanej (przytomność, oddech, krążenie),

• Dostęp do sprzętu (defibrylator itp...),

• Wczesny ALS,

Innowacje w wytycznych ERC 2000:

1. Odstąpienie od badania tętna przez nie - medyków,

2. Medycy oceniają tętno i objawy krążenia,

3. Wprowadzenie pojęcia „oznaki krążenia” (normalny oddech, kaszel, poruszanie się. Przeciwieństwo normalnego oddechu to oddech agonalny, czyli pojedyncze szarpiące oddechy)

4. Call first - call fast ( zadzwoń najpierw - zadzwoń szybko).
   Patomechanizm zatrzymania krążenia:

• U dorosłych - przyczyny kardiologiczne,

• U dzieci - przyczyny oddechowe (z przyczyn oddechowych może umrzeć także dorosły po wypadku samochodowym, który dostał odmy),

Dlatego:

• call first dotyczy osób dorosłych (potrzeba wyspecjalizowanego sprzętu - np.defibrylator)

• call fast (najpierw podejmujemy resuscytację, potem powiadamiamy pogotowie) dotyczy przede wszystkim dzieci (każdy - nawet laik może podjąć reanimację oddechową na miejscu)

5. Jednakowa częstość uciskania mostka u dorosłych i dzieci: 100/min,

1. Stosunek ucisków mostka do wentylacji:
   15 ucisków - 2 wdechy dla 1 lub 2 ratowników (dopiero po 10 uciskach rozpoczyna się dostateczna perfuzja mózgu) 5 ucisków - 1 wdech dla 2 ratowników po zaintubowaniu,

2. Objętość oddechu TV 10 ml/kg, (ale 700 - 1000 ml dorosłych) w czasie 2 sekund podczas BLS ( powolne wdmuchiwanie powietrza!). Przy ALS zmniejszanie objętości oddechu do 500 ml,

3. Rozwinięcie reguły: „first- do not harm!” (po pierwsze nie szkodzić),

4. Postępowanie alternatywne dla intubacji - maska krtaniowa - Combitube,

5. Propagowanie programu powszechnej dostępności do defibrylacji (PAD),

6. Wczesna defibrylacja w cardiac arrest (nagłe zatrzymanie krążenia) w szpitalach, czyli w ciągu 90 minut. Obecnie stosowane są już automatyczne defibrylatory, bardzo dokładnie rozpoznające rytm serca,

7. Zmiana podejścia do niektórych leków. Mniejsza rola adrenaliny, większa zaś wazopresyny (ADH), mającej właściwościobkurczania mięśniówki naczyń, podnosząc w ten sposób ciśnienie perfuzyjne. Brak uzasadnienia dla stosowania wysokich dawek adrenaliny (np.15 mg - serce ogłuszone, „kamienne”). Skuteczna dawka - 1 mg/dawkę, co 2 - 3 minuty powtarzane,

8. Rozszerzenie zakresu resuscytacji na stany kliniczne bezpośrednio zagrażające zatrzymaniem krążenia: ostry zespół wieńcowy i udary niedokrwienne, niewydolność oddechowa różnego pochodzenia, zagrażające życiu zaburzenia elektrolitowe, ostre zespoły anafilaktyczne, zatrucia, (CO, narkotyki...),

9. Dopuszcza się obecność rodziny w czasie czynności resuscytacyjnych,

10. Pojęcie DNR (do not resuscitate) - nie do resuscytacji,
    

Podejmujemy reanimację u każdej osoby potencjalnie zdolnej do życia (mającej szansę na przetrwanie). Zakończenie czynności resuscytacyjnych - najlepiej decyzja zespołowa. W hipotermii (wpierw ogrzać pacjenta) - nie wolno nie podjąć resuscytacji!!! Migotanie komór może trwać nawet kilkanaście minut.

3. PRZEŻYCIA OFIARY I RATOWNIKA W SYTUACJACH KATASTROFY.

Przeprowadzono eksperyment. Ludzi zamknięto w schronie na 2 tygodnie. Ograniczono ich warunki higieniczne, ograniczono posiłki. Obserwowano u tych ludzi różne stany psychologiczne: apatię, spadek apetytu, rozdrażnienie, trudności w koncentracji. Ludzie lepiej radzili sobie w grupach koedukacyjnych.

Sposoby radzenia sobie w sytuacji katastrofy:
Nieświadome - np. mechanizmy obronne,  mechanizm psychofizjologiczny - zaburzenia zmysłowej percepcji zjawisk (głuchota, ślepota, utrata czucia, nieaktywność zmysłu dotyku). Aktywny zaś jest mechanizm wyparcia - aktywny proces psychiczny wyparcia np. pewnych emocji w podświadomość- człowiek nie zdaje sobie sprawy ze swojej złości, lęku, ale ta emocja jest w jego podświadomości (otoczenie widzi te negatywne emocje, a on sam nie widzi ich). Człowiek traci możliwość logicznego wnioskowania (wyparte wnioski). Zachowuje się też tak jakby ta trudna sytuacja go nie dotyczyła. Fiksacja świadomości, czyli ukierunkowanie się na sprawy mało istotne, potoczne i pełna koncentracja na tych nieistotnych zachowaniach. Regresja intelektualna i emocjonalna: pierwsza polega na infantylizacji myślenia, np. utrata zdolności liczenia, regresja emocjonalna zaś to infantylizacja sposobów zachowania, np. płacz. Mechanizm reakcji przeciwnej (upozorowanej): w sytuacjach dramatycznych człowiek zachowuje się w sposób skrajnie przeciwny niż wynikałoby to z sytuacji, np. złość, wściekłość wobec kogoś objawia się uległością, czołobitnością wobec tej osoby, np. czarny humor (nagła choroba, konieczność zabiegu chirurgicznego, czyli sytuacja skrajnego stresu, a pacjent dowcipkuje sobie, żartuje w tej sytuacji). Pod wpływem tych mechanizmów obronnych człowiek zachowuje się w sposób irracjonalny (czasem niekorzystne skutki ma takie zachowanie).

Aktywność zadaniowa (świadome działanie):

• Rozpoznanie problemu,

• Ratowanie,

• Zabezpieczenie siebie, ochrona innych w tej trudnej sytuacji,
  

Wymiar zadaniowy zewnątrz- i wewnątrzsterowności:

• Wewnątrzsterowność - silna inklinacja, skłonność do samodzielnego reagowania w trudnej sytuacji

• Zewnątrzsterowność - bierność, obserwacja w sytuacji katastrofalnej, oczekiwanie na reakcję i polecenia otoczenia

W sytuacji dramatycznej pomniejszamy wartość tego, co uległo zniszczeniu (przeformułowanie pewnych celów i zachowań). Jest to pewien sposób radzenia sobie w sytuacji trudnej. Np. deprecjonowanie wartości materialnych, znaczenia nabierają wartości międzyludzkie - miłość, przyjaźń oraz zdrowie. To
przewartościowanie sprawia, że wartości, które pozostały uzyskują wyższą rangę, a to, co straciliśmy staje się nieważne. Dramatyczne sytuacje mają odległe konsekwencje, tzn. odległe skutki psychologiczne. Jeśli ktoś zbyt szybko „wraca do normy” po katastrofie np. po utracie bliskiej osoby, to później te przeżycia wracają bardzo gwałtownie i z wielką siłą. Są to objawy pokatastroficzne (późne, odległe konsekwencje katastrofy):

• Wdrukowanie śmierci w świadomość i lęk przed śmiercią (myśl o śmierci staje się natrętna, dręczy człowieka wbrew jego woli). To doznanie jest nieracjonalne i osoba, która je doznaje, zdaje sobie sprawę z tej nieracjonalności,

• Poczucie winy z powodu śmierci innych osób. Często u dzieci występuje nieuświadomione poczucie winy. Człowiek po katastrofie ma często poczucie, że żyje kosztem czyjejś śmierci,

• Apatia, złość związana z poczuciem winy,

• Otępienie psychiczne( dynamika procesów psychicznych jest wyraźnie osłabiona), zaniki pamięci, zmęczenie, ospałość, mylenie chronologii wydarzeń...,

• Zamknięcie w sobie, unikanie aktywności towarzyskiej, wycofanie się z działań społecznych, jeśli to możliwe także z zawodowej,

• Psychogenne bóle, zaburzenia pokarmowe,

• Pewne objawy obserwowano u lekarzy (ratowników, opiekunów)- irracjonalna tendencja do poczucia winy, która ulega wypieraniu, zaprzeczaniu, a na poziomie świadomym- przejawianiu się ignorancją,

• Narasta silnie potrzeba kontaktu z innymi ludźmi (wsparcia,ciepła), ale jednocześnie tendencje agresywne w stosunku do innych: gniew, nieufność, podejrzliwość, irytacja, prowokacyjne zachowanie, brak wiary w szczerość intencji pomocy w więziach rodzinnych, wzajemne drażnienie,

• Poszukiwanie znaczenia tego, co się wydarzyło, ważne jest znalezienie tego sensu, co umożliwia wyjście z pokatastroficznych konsekwencji - z poczucia lęku, krzywdy, agresji, i pomaga w ponownej integracji swojej osobowości, ponownym odnalezieniu sensu życia i powrocie do normalnego życia.

Te późne konsekwencje dotyczyły w mniejszym lub większym stopniu każdego, kto doznał katastrofy. Dzieci urodzone tuż po II wojnie światowej (nie przeżywały katastrofy wojny) nosiły w sobie odległe skutki tej katastrofy. Ratownik jest osobą, która podejmuje zadanie ratowania.

Skuteczność realizowania tego zadania zależy od:

• Umiejętności praktycznych i wiedzy (w sytuacji katastrofy obniżona jest zdolność dedukcji, sensownego myślenia. Trzeba liczyć na to, co się umie i co się przetrenowało. Zachowanie w sytuacji katastrofy jest bowiem automatyczne,

• Cech osobowości i postawy (lękliwość...),

• Doświadczenia osobistego (bardzo negatywne doświadczenia mogą uniemożliwić skuteczne akcje ratunkowe),

• Odporności psychicznej i fizycznej,

Od motywacji ratownika (stąd często powołuje się do akcji ratowników- ochotników, bo narzucone zadania są wykonywane w sposób bardzo mało efektywny). Może to być potrzeba prestiżu, uznania, stymulacji sensorycznej (szukania silnych wrażeń), zaspokojenia potrzeb materialnych... Motywacją może być realizacja pewnych wartości czy idei np. takich jak życie. Dobry ratownik to taki, który swą motywację opiera na systemie wartości, bowiem system wartości najbardziej integruje człowieka. Potrzeby, bowiem są zmienne! W sytuacji ekstremalnej dochodzi do zakłócenia moralnej oceny zjawisk, trudno jest oceniać zachowanie ludzi w takiej sytuacji.

4. EPIDEMIOLOGIA.

Epidemiologia to nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonej populacji; jak również jest dyscypliną służącą do kontroli problemów zdrowotnych. /Lastr/

Inna definicja: to nauka o częstości występowania różnych stanów zdrowotnych w populacjach, zarówno fizjologicznych jak i patologicznych oraz o czynnikach i warunkach związanych z ich występowaniem.

Zastosowanie epidemiologii:

1. Rozpoznanie czynnika etiologicznego.

2. Programowanie opieki zdrowotnej i ocena jej skuteczności.

3. Ocena stanu zdrowia ludności.

4. Ocena działalności służby zdrowia.

5. Zbieranie danych uzyskanych w toku specjalnie organizowanych badań epidemiologicznych, które mogą wykryć nowe, nieznane dotąd zagrożenia stanu zdrowia ludności.

6. Ocena skuteczności leków i środków zapobiegawczych.

7. Śledzenie klęsk już kiedyś powstałych.

8. Ocena nowego zagrożenia stanu zdrowia społeczeństwa.

Przy ocenie epidemii ważne jest określenie możliwego rozwoju choroby zakaźnej, czyli:

• Czy w danym rejonie choroba może się rozwinąć,

• Jak przedstawia się sprawa chorób zakaźnych na tym rejonie?

• Możliwość ewakuacji ludności,

• Zgrupowanie zagęszczone - łatwość przenoszenia zarazka- standard higieny osobistej (woda pitna, do mycia, wydaliny...),

• Niebezpieczeństwo ze strony zwierząt (wścieklizna), zaburzenia równowagi ekologicznej,

• Stres, niedożywienie, zmęczenie fizyczne, spadek odporności,

• Broń biologiczna (łatwa, tania do produkcji - 1 kg przetrwalnika wąglika to ok. 50 $, a można tym zabić cały Nowy Jork, skuteczna - 1 mg jadu kiełbasianego zabija 8 mln ludzi, trudna do wykrycia),

Oznaki epidemiologiczne ataku bioterrorystycznego:

• Duża liczba niewyjaśnionych zachowań, zespołów chorobowych/ zgonów zdarzających się w podobnym okresie czasu, o podobnym obrazie klinicznym,

• Pojawienie się wśród ludności chorób niezwykłych, w nietypowym sezonie dla danego czynnika lub o nietypowej lokalizacji geograficznej,

• Nagły wzrost zachorowań i umieralności z powodu chorób do tej pory nie powodujących takiej destrukcji.

Niedopuszczenie do epidemii:

1. Znać sytuację zdrowotną społeczeństwa w czasie pokoju,

2. Przygotować plany alarmowe,

3. Dział sanitarno - epidemiologiczny liczy przypadki chorób,

4. Zakaźnych (karta pocztowa do potencjalnego pacjenta),

5. Uświadamianie medialne społeczeństwa,

6. Obowiązkowa hospitalizacja: gruźlica w okresie prątkowania, błonica, cholera, dur brzuszny, dury rzekome A,B,C, dżuma, tularemia, choroba Heinego - Medina i inne ostre porażenia wiotkie (np. zespół Guillaima - Barre'go), zapalenie mózgu i opon mózgowo - rdzeniowych, żółtaczka z gorączką i inne choroby zakaźne,

Punktowa skala oceny stanu sanitarno- epidemiologicznego:

1. Sytuacja pomyślna - nie ma chorób zakaźnych, stan sanitarny zadowalający,

2. Sytuacja niepewna - gdy spełnia przynajmniej 1 z poniższych kryteriów:

• Służba zdrowia nie ma wiarygodnych czynników rozpoznania,

• Wyniki rozpoznania potwierdzają niezadowalający stan sanitarno - epidemiologiczny rejonu,

• Są sporadyczne zachorowania na choroby zakaźne, nie powiązaneprzyczynowo,

Sytuacja niepomyślna - są choroby zakaźne powiązane, przyczynowo lub, co najmniej 1 przypadek choroby szczególnie niebezpiecznej tzw. kwarantannowej (np. dżuma, cholera, żółta gorączka, w Polsce też wąglik). Kwarantanna - obserwacja osoby zdrowej mającej kontakt z chorą lub podejrzaną o chorobę,

Sytuacja nadzwyczajna - choroby epidemiczne - co najmniej dwa przypadki chorób kwarantannowych. Robi się kordon sanitarny,

Ocenia się sytuację - 1 lub 2 lub 3 lub 4, wykonuje się mapę epidemiczną rejonu (Centrum Zarządzania Kryzysowego - plany alarmowe), uwzględnia się ilość chorób zakaźnych, prognozy SanEpidu.

Zmienność okresowa - wahania danej choroby w czasie kilkuletnim, np. grypy, świnki, krztuśca, (co 5 - 10 lat), odry, (co 2 lata), WZW - B, WZW - nie B (co 6 - 9 lat), czerwonki, duru brzusznego (13 przypadków/rok), płonicy...

Schemat ogniska epidemiologicznego:
Źródło zakażenia (chory człowiek, zwierzę, nosiciel); czynniki przenoszące zakażenie (powietrze, gleba, produkty żywnościowe, stawonogi, przedmioty użytkowe...); człowiek zdrowy (osoba podatna na zakażenie).

Żeby nie dopuścić do epidemii, trzeba zabezpieczyć standard sanitarno- epidemiologiczny:

• Nadzór epidemiologiczny (SANEPID),

• Wykonać badania bakteriologiczne,

• Szczepienia ludności,

• Zapobiegawcze DDD (dezynfekcja, deratyzacja, dezynsekcja),

• Uświadomienie społeczne, co do profilaktyki,

• Izolacja/ kwarantanna,

Aby uniknąć epidemii w przypadku powodzi:

• Często myć ręce,

• Woda z pewnego źródła,

• Żywność przechowywana w szczelnych pojemnikach,

• Gotowanie/ pieczenie (też owoce i warzywa),

• Gromadzenie śmieci w workach szczelnie zamkniętych,

• Gdy pojawią się objawy choroby - zgłosić się natychmiast do lekarza,

• Jeśli woda już opadła, zgłosić się do punktu wydającego środki dezynfekcyjne),

Zabezpieczenie ludzi przed epidemią: ewakuacja oraz odpowiednie zakwaterowanie (namioty, szpitale, kontenery).

Normy sanitarno - epidemiologiczne zakwaterowania w budynkach:

• Powierzchnia mieszkania 4 m²/ dobę,

• Temperatura w pomieszczeniach mieszkalnych 18 °C, w ambulatoriach 22 °C,

• Urządzenia sanitarne - 1 kran na 5 - 7 osób, 1 ustęp na 25 - 28 osób,

Przeznaczenie wody i forma Okres Jednorazowo (w litrach):

• Picie, pokarmy 1 doba 1,5 - 2,5,

• Mycie się jednorazowo 3 - 5,

• Kąpiel w wannie jednorazowo 200 - 300,

• Pranie kg bielizny jednorazowo 10 - 15,

• W szkole na 1 ucznia 6 godzin lekcyjnych 12,

• W szpitalu 1 łóżko jednorazowo 300 - 500,

Skład dziennej dawki pokarmowej (ogólna wartość kaloryczna- 1200 kcal):

• Produkty zbożowe 250 g,

• Rośliny strączkowe 50 g,

• Sproszkowane mleko chude 15 g,

• Tłuszcz 15 g,

• Cukier 15 g,

• Sól kuchenna 3 - 4,5 g

• Ale wystarczy tylko 750 g produktów zbożowych dziennie,

5. TRAUMATOLOGIA.

Traumatologia - leczenie uszkodzeń i obrażeń ciała spowodowanych urazem. Jest to wielodyscyplinarna nauka zajmująca się leczeniem chorych z ciężkimi obrażeniami ciała, prowadzeniem wielokierunkowych badań naukowych, nauczaniem kadr medycznych, uczestniczeniem w tzw. łańcuchu przeżycia.

Uraz (gr. trauma) - każde uszkodzenie tkanek, narządu lub większego obszaru ciała wskutek czynnika miejscowego lub ogólnego.

Rodzaje urazu:

1. Mechaniczne (obrażenia),

2. Termiczne (oparzenie, odmrożenie),

3. Chemiczne (oparzenie, zatrucia),

4. Jonizujący (choroba popromienna),

5. Elektryczny (porażenie),

6. Świetlny (zaburzenie wzroku),

7. Akustyczny (głuchota),

8. Psychiczny (psychoza reaktywna),

Obrażenie (uszkodzenia, ang. injury):

• Przenikające (otwarte, drążące, penetrujące),

• Nie przenikające (tępe, zamknięte),

Obrażenia:

1. Izolowane (pojedyncze) obrażenia ciała (IOC),

2. Wielomiejscowe obrażenia ciała (WOC),

3. Obrażenia wielonarządowe (OW) - co najmniej 2 narządy wewnętrzne w danej okolicy ciała

4. Mnogie obrażenia ciała (multiple injuries,MOC) - jednoczesne obrażenia co najmniej 2 okolic ciała, a obrażenie każdej okolicy jest wskazaniem do hospitalizacji,

Nowe pojęcia terminologiczne:

Rodzaje obrażeń:

• High pressure injection injury (wysokociśnieniowe nastrzyknięcie tkanek) - obrażenia tkanek w wyniku działania urządzeń pracujących pod wysokim ciśnieniem,

• Abdominal compartment syndrom (zespół wzmożonej ciasnoty, wewnątrzbrzusznej), np. po przysypaniu zwałami węgla,

Metody postępowania:

• Damage control (zaopatrzenie najistotniejszych obrażeń),

• Packing (tamponada, ucisk),

• Abbreviated thoracotomy/ laparotomy (skrócone otwarcie klatki piersiowej czy jamy brzusznej),

• Non therapeutic laparotomy (laparotomia zwiadowcza, podczas której nie stwierdzono obrażeń jamy brzusznej),

Ocena ciężkości obrażeń:

• Porównanie grup ofiar wypadków z podobnymi obrażeniami ciała (duża różnorodność obrażeń, rozmaite umiejscowienie, wiek, stan biologiczny) - bardzo trudne, trzeba by dobrać bardzo duże grupy pacjentów,

• Porównanie ze sobą grup ofiar wypadków ze zbliżonymi obrażeniami w różnych anatomicznych okolicach ciała,

• Sumowanie liczbowych wartości (punktów) przyznanych za dany rodzaj obrażeń, umiejscowionych w różnych anatomicznych okolicach ciała,

Kryteria oceny ciężkości obrażeń:

• Charakter, rozległość i umiejscowienie obrażeń,

• Zakres zaburzeń podstawowych czynności fizjologicznych,

• Objawy rozwijającej się „choroby urazowej”.

Rodzaje skal ciężkości obrażeń:

• Skale fizjologiczne (TS, RTS, HTL, GCS),

• Skale anatomiczne (AIS, ISS, NISS),

• Skale anatomiczno - fizjologiczne (TRISS, ASCOT, PTS, APACHE II+III, LSO),

• Skale narządowe (PATI, OISC, AATS),
  
  Trauma Score (TS):

A - oddech 10 - 24 4 pkt 25 - 35 3 pkt >35 2 pkt <10 - 1 1pkt 0 0 pkt

B - wysiłek oddechowy: Prawidłowy - 1 pkt Nadmierny - 0 pkt

C - ciśnienie skurczowe: >90 4 pkt 70 - 89 3 pkt 50 - 69 2 pkt <50 1 pkt brak 0 pkt

D - gra naczyniowa (ucisk płytki paznokciowej, czoła - zolednięcie, powrót barwy) Prawidłowa - 2 pkt (po 2 sekundach powrót barwy) Opóźniona - 1 pkt Brak - 0 pkt

E - Glasgow Coma Scale 14 - 15 5 pkt 11 - 13 4 pkt 8 - 10 3 pkt 5 - 7 2 pkt 0 - 4 1 pkt

Skala TS ma zastosowanie w medycynie ratunkowej na miejscu wypadku, na oddziale ratunkowym. Jest wielokrotnie powtarzana, - co 5 - 15 minut. Służy obserwacji rozwoju choroby urazowej u pacjenta.


Skrócona Skala Ciężkości Obrażeń (AIS= Abbreviated Injury Scale):

Ciężkość obrażeń: I - obrażenia lekkie, II - średnie, III - poważne nie zagrażające życiu, IV - poważne zagrażające życiu, V - krytyczne, VI - śmiertelne,

Okolice ciała: 1. Głowa, szyja, kręgosłup szyjny, 2. Twarz: kościec, usta, oczy, nos, 3. Klatka piersiowa, kręgosłup piersiowy, 4. Jama brzuszna i kręgosłup lędźwiowy, 5. Miednica i kończyny, 6. Skóra, powłoki,

Punktacja wg skali AIS 1 - 5 (6) - wartości najcięższych obrażeń z 3 okolic ciała.


ISS (Wskaźnik ciężkości obrażeń):
ISS = AIS12 + AIS22 + AIS32

Wybiera się najcięższe obrażenia danej okolicy (wybieramy 3 okolice ciała).
Np. krwiak podtwardówkowy: 32 = 9 (1), odma opłucnowa 22 = 4 (3), rozkawałkowanie nerki z krwiakiem zaotrzewnowym 52 = 25 (3), krwiak pnia mózgu z licznymi ogniskami krwotocznymi 52 = 25 (1), rozerwanie wątroby 52 = 25 (2), przerwanie ciągłości aorty brzusznej 52 = 25 (3),

Nowy wskaźnik ciężkości obrażeń (NISS- new injury severity score):
NISS = AIS (1,2,3) 2 ustalony dla 3 najcięższych obrażeń ciała
np. NISS = 2 2 + 32 + 42 = 29

ISS - suma wartości liczbowych (pkt) skali AIS podniesionych do kwadratu, obliczona z maksimum 3 okolic ciała
NISS - suma wartości liczbowych (pkt) skali AIS podniesionych do kwadratu dla 3 najcięższych obrażeń ciała.


Skala APACHE II (mieszana fizjologiczno - anatomiczna):

A. Parametry kliniczno - biochemiczne: 1. Temperatura ciała, 2. Ciśnienie skurczowe, 3. Akcja serca, 4. Liczba oddechów, 5. pO2 (ew. HCO3-), 6. pH, 7. HCT (w %), 8. Leukocytoza, 9. Na+, 10. K+, 11. kreatynina, 12. Glasgow Coma Scale, 1 - 12: 0 - 4 punkty,

B. Wiek: >74 6 pkt 65 - 74 (4), 55 - 64 (3), 45 - 54 (2), < 44 (0),

C. Schorzenia przewlekłe 2 lub 5 punktów

Skale narządowe - opracowane w odniesieniu do narządów wewnętrznych (I - V), VI - obrażenia, które a priori prowadzą do zgonu.

Zastosowanie skali ciężkości obrażeń:

• Miejsce wypadku (TS),

• Transport (TS),

• Oddział ratunkowy (TS, AIS - ISS, AIS - NISS, GCS, LSO),

• Szpital (AIS - NISS, AATS, APACHE II,PST, LSO, GCS),

Ujednolicenie terminologii i zastosowanie liczbowych ocen ciężkości obrażeń pozwala na:

• Wyodrębnienie grup chorych wymagających specjalnego nadzoru, postępowania i transportu (mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała): NISS > 15 pkt, TS > 10 pkt, GCS < 10 pkt,

• Ustalenie zagrożeń epidemiologicznych i podjęcie koniecznych rozwiązań organizacyjnych,

• Ocena wyników leczenia i systemów organizacyjnych,

• Określenie koniecznych nakładów ekonomicznych i potrzeb kadrowych,

• Zobiektywizowanie przyczyn śmiertelności i zakresu kalectwa pourazowego,

• Wymiana doświadczeń naukowych.

6. INTENSYWNA OPIEKA KARDIOLOGICZNA.


Wskazania do intensywnej opieki kardiologicznej:

1. Świeży zawał serca,

2. Ostra niewydolność wieńcowa,

3. Niebezpieczne zaburzenia rytmu serca,

4. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK),

5. Obrzęk płuc,

6. Wstrząs,

7. Niewydolność oddechowa (potencjalnie odwracalna),

8. Stany śpiączkowe (potencjalnie odwracalne),

9. „Katastrofy” naczyniowe(zator płucny, zatory tętnicze, rozwarstwiający tętniak aorty...),

Nagłe zatrzymanie krążenia i śmierć kliniczna - rozpoznanie:

O wystąpieniu NZK i  śmierci klinicznej świadczą:

1. Brak tętnienia dużych naczyń tętniczych (tt. szyjne, udowe),

2. Utrata przytomności (występuje po 10 - 12 sekundach od NZK),

3. Zatrzymanie oddechu. Może ono być poprzedzone kilkoma płytkimi oddechami (po ok. 20 sekundach od NZK),

4. Drgawki toniczno - kloniczne (bezpośrednio po utracie przytomności),

5. Bladość, sinica powłok i błon śluzowych,

6. Rozszerzenie źrenic. Jest późnym objawem śmierci klinicznej. Występuje po 40 - 70 sek., od NZK. Szerokie źrenice mogą być wynikiem działania podanych leków lub następstwem niedotlenienia poprzedzającego NZK. Mimo stanu zatrzymania krążenia przez dłuższy czas mogą się utrzymywać wąskie źrenice,

7. Brak krwawienia tętniczego?

8. Wskaźniki aparatury intensywnego nadzoru: alarm monitora EKG, alarm monitora tętna obwodowego, alarm monitora RR.

Przyczyny nagłego zatrzymania krążenia:

Do wystąpienia NZK prowadzą najczęściej:

1. Choroba wieńcowa, a zwłaszcza zawał serca,

2. Wady zastawkowe serca,

3. Kardiomiopatia pierwotna, zwłaszcza przerostowa,

4. Zaburzenia rytmu i przewodzenia,

5. Zaburzenia wodno - elektrolitowej i równowagi kwasowo - zasadowej,

6. Zatrucia endo - i egzogenne,

7. Urazy, szczególnie klatki piersiowej i OUN,

8. Porażenie prądem,

9. Badania diagnostyczne (cewnikowanie serca, angiografia),

10. Leki (środki znieczulające, preparaty nasercowe, środki do badań kontrastowych itd.)

Mechanizm nagłego zatrzymania krążenia można ustalić jedynie za pomocą badania EKG, w którym można stwierdzić:

1. Migotanie komór (sinusoida) - jeśli pacjent jest przytomny, to może to być artefakt:

• Typ I - drganie komór (migotanie wysokonapięciowe, wysokoenergetyczne),

• Typ II - drżenie komór (migotanie niskonapięciowe, niskoenergetyczne),

2. Ustanie elektrycznej aktywności całego serca lub komór (asystole),

3. Rozkojarzenie elektrycznomechaniczne,

4. Wolny rytm komór bez odpowiedzi hemodynamicznej,
   

Łańcuch przeżycia w NZK (1 - 2 - 3 - 4):
Wprowadzony, w 1990 r. przez AHA model leczenia u ofiar nagłego zatrzymania krążenia. Sekwencja postępowania ratowniczego mającego na celu przywrócenie krążenia.

Ogniwa:

1. Wczesne powiadomienie (first call): Każdy, kto podejrzewa NZK, powinien jak najszybciej wezwać pomoc.

2. Wczesne podjęcie resuscytacji: Osoba przeszkolona w RKO rozpoczyna czynności reanimacyjne
   dopóki nie przybędzie pomoc kwalifikowana.

3. Wczesna defibrylacja: Tak wczesne wykonywanie defibrylacji, jak to tylko możliwe.

4. Wczesne podjęcie zaawansowanych czynności resuscytacyjnych: Przybycie kwalifikowanego personelu medycznego i rozpoczęcie ALS: intubacja, tlenoterapia, leki i przewóz do szpitala.
   

Rokowanie: przeżywa 60 - 70 % pacjentów.
Przyczyny ostrych bólów w klatce piersiowej:

• Sercowo - naczyniowe: ostre zespoły wieńcowe (zawał pełnościenny, zawał non Q, dławica niestabilna, NZK),zatorowość płucna rozwarstwienie aorty, zapalenie wsierdzia, dławica piersiowa wtórna do arytmii,

• Przełykowe: refluks żołądkowo - przełykowy, skurcz przełyku infekcyjne zapalenie przełyku, pęknięcie przełyku,

• Oddechowe: zapalenie płuc, zapalenie opłucnej odma opłucnej, odma śródpiersiowa,

• Mięśniowo - szkieletowe: zapalenie części chrzęstnych żeber, złamania żeber, bóle mięśni międzyżebrowych lub obręczy barkowej kompresyjne złamania kręgów

• Inne: choroby dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, perforacja wrzodu, półpasiec, przełom anemii sierpowatokrwinkowej

Cechy kliniczne chorób przebiegających z bólem w klatce piersiowej:
1. Zawał serca:

• Ból w przebiegu niedokrwienia mięśnie sercowego spoczynkowy, trwający >20 minut oraz świeże uniesienie ST > 1 mm (> 2 mm w V1 - V3) w 2 lub więcej sąsiadujących odprowadzeniach,

2. Niestabilna dławica piersiowa:

• Ból w przebiegu niedokrwienia mięśnie sercowego  występujący przy małym wysiłku lub w spoczynku,

• Ustąpienie dolegliwości po podaniu nitratów lub,

• Świeże obniżenie odcinka ST > 1mm i/lub odwrócenie załamka T w dwu lub więcej sąsiadujących odprowadzeniach,

3. Rozwarstwienie aorty:

• Nagły silny ból z przodu lub z tyłu klatki piersiowej,

• Duża różnica ciśnienia między kończynami,

• Niedomykalność zastawki aortalnej,

• Brak uniesienia odcinka ST (pod warunkiem, że nie współistnieje zawał - zazwyczaj ściany dolnej - w wyniku rozwarstwienia ujścia prawej tętnicy wieńcowej),

4. Pęknięcie przełyku:

• Ból wywołany wymiotami,

• Powietrze w śródpiersiu w badaniu RTG,

• Brak uniesienia odcinka ST

5. Zapalenie osierdzia:

• Ból osierdziowo - opłucnowy zlokalizowany pośrodkowo zależny od pozycji ciała,

• Tarcie osierdziowe lub,

• Zmiany dotyczące ST/ T typowe dla zapalenia osierdzia,

6. Odma opłucnowa:

• Nagły ból opłucnowy oraz,

• RTG - linia opłucnej trzewnej przy braku cech tkanki płucnej między tą linią a ścianą klatki piersiowej,

7. Ból mięśni szkieletowych:

• Zlokalizowany,

• Nasilenie bólu przy ucisku,

• Prawidłowe EKG i RTG,
  

Przyczyny niekargiogennego obrzęku płuc:
Uszkodzenie zewnętrzne śródbłonka (od strony światła pęcherzyków płucnych):

• Inhalacje dymów,

• Aspiracja treści żołądkowej, słodkiej lub słonej wody,

Uszkodzenie wewnętrzne śródbłonka (od strony łożyska naczyniowego):

• Posocznice - zwłaszcza spowodowane przez bakterie Gram (-),

• Malaria,

• Zapalenie trzustki,

• Oparzenie!

• Po przetoczeniach krwi,

• Urazy głowy!

• Niewydolność wątroby i nerek!

• Zator płucny: skrzeplina, zator tłuszczowy, zator wodami płodowymi,

• Leki, narkotyki, substancje chemiczne: opioidy, kokaina, bleomycyna, rytodryna, parakwat,

• Po wszczepieniu by - pass'ów, po kardiowersji!

• Przebywanie na dużych wysokościach!

Uszkodzenie drenażu limfatycznego:

• lymphangitis carcinomatosa,

• Po przeszczepieniu płuc (reimplantation response),

Zwiększenie ciśnienia w drogach oddechowych:

• Zespół bezdechów podczas snu - postać obturacyjna,

• Ostra niedrożność dróg oddechowych,

• Zbyt szybkie odbarczenie odmy opłucnowej/ zbyt szybka ewakuacja płynu z jamy opłucnej

Schemat oceny ryzyka wg Goldmana - diagnostyka ostrych bólów w
klatce piersiowej:

• Podejrzenie zawału serca - uniesienie ST lub nowy  załamek Q:
  TAK: wysokie ryzyko 16 % - na INK,
  NIE: obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T:

• NIE:
  1 brak czynników ryzyka - bardzo małe ryzyko 0,6 %,
  2 jeden czynnik ryzyka - małe ryzyko 4 %,
  3 =/> 2 czynników ryzyka - średnie ryzyko 8 % - do szpitala (INK),

• TAK (na INK):
  1 brak lub 1 czynnik ryzyka - średnie ryzyko 8 %,
  2 =/> 2 czynników ryzyka - wysokie ryzyko 16 %,

Porównanie charakterystycznych cech zawału serca, zespół wczesnej repolaryzacji oraz zapalenia osierdzia w zapisie EKG:


Cechy zapisu EKG	Zawał serca	Zespół wczesnej repolaryzacji	Zapalenie osierdzia
Morfologia ST	Wypukły	Wklęsły	Wklęsły
Lokalizacja uniesienia odcinka ST	Zgodnie z unaczynieniem zwykle nad przegrodą, rzadko w odprowadzeniach kończynowych niezależnie od unaczynienia	Uniesienie odcinka ST w V6 w zawale ściany przednio - bocznej, dolno - bocznej rzadko często	Obniżenie odcinka ST w V1 w zawale ściany tylnej rzadko często
Ewolucja załamków ST/T	Jednocześnie we wszystkich objętych odprowadzeniach	Nie występuje	Różne etapy w tym samym okresie
Patologiczny  załamek Q	Powszechnie występujący	Nigdy	Nigdy


Zapalenie osierdzia:
Objawy kliniczne zap. osierdzia;
Wywiad:

• Ból - ostry „opłucnowy”, zamostkowy, przedsercowy,  nasila się przy wdechu, kaszlu, połykaniu, promieniuje do pleców, nadbrzusza i zmniejsza się w pozycji siedzącej i przy pochyleniu do przodu,

• Duszność - lęk przed nasileniem się bólu przy oddechu,

• Gorączka do 38 °C,

• Objawy chorób usposabiających do zapalenia osierdzia,

Badanie fizykalne:

• Szmer tarcia osierdziowego (typowe 3 składowe),

• Pulsus paradoxus (obniżenie RR na wdechu),

• Objaw Kussmaula,

• Wzrost wypełnienia i tętnienia  żył szyjnych przy ucisku na prawe podżebrze (ucisk - kilkanaście sekund),

Czynniki ryzyka zap. osierdzia:
infekcje, urazy klatki piersiowej (urazy tępe i drążące), inwazyjne badania kardiologiczne, implantacja elementów stymulatora, operacje torakochirurgiczne, stany upośledzonej odporności (rozległe oparzenia, nowotwory, AIDS), choroby alergiczne, naświetlanie, leki immunosupresyjne, hydralazyna, prokainamid.


Etiologia:

• Samoistna,

• Infekcyjna,

• Wirusowe (ECHO, Coxsackie B),

• Bakteryjne (TBC, pneumokoki, paciorkowce, gronkowce),

• Grzybicze ( Candida),

• Nie infekcyjne:

• Pourazowe,

• Mocznicowe,

• W przebiegu zawału m. serca, zespół Dresslera,

• Nowotworowe,

• Popromienne (zwykle > 400 radów),

• Polekowe (zespół toczniopodobny),

• Choroby tkanki łącznej,

• Choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność),

• Rozwarstwiający tętniak aorty,
  

Patomorfologia (podział):

• Surowicze zap. osierdzia,

• Surowiczo - włóknikowe,

• Ropne,

• Krwotoczne,

Ok. 1% pacjentów bez zawału z bólem w klatce piersiowej może spełniać kryteria do terapii trombolitycznej.


7. DZIAŁALNOŚĆ CHIRURGA W ODDZIALE MEDYCYNY RATUNKOWEJ.


Dane epidemiologiczne w Polsce:

• Rocznie różnym urazom ulega ok. 500.000 osób,

• Śmiertelność w cięższych urazach 3 - 10 %,

• Śmiertelność w wypadkach drogowych ok. 6000/rok,

• Ok. 50 % ofiar wypadków komunikacyjnych z ciężkimi urazami umierało przed dowiezieniem do szpitala,

• 15 - 25 % osób w ciężkich urazach staje się inwalidami,

Trójstopniowa opieka medyczna:

• Opieka przedszpitalna,

• Opieka szpitalna,

• Rehabilitacja.

Skale oceny ciężkości obrażeń:

1. AIS (1 - 6) - wyznaczanie ciężkości obrażeń w skali 1 - 6 (1 - najlżejsze obrażenie, 6 - najcięższe - śmiertelne obrażenie),

2. ISS (1 - 75) - sumowanie kwadratów wartości skali AIS,

3. NISS (1 - 75) - uwzględnianie 3 najcięższych obrażeń niezależnie od okolic anatomicznych,

4. TRISS - Ps - na jej podstawie oznaczamy wskaźnik przeżycia (prawdopodobieństwo przeżycia),

ATLS - pakiet czynności medycznych koniecznych do przeprowadzenia u chorego po urazie (standardowy system przyjęty w Niemczech, Wlk. Brytanii i Francji). Najlepsze wyniki leczenia osiągają ośrodki leczące rocznie 200 chorych ciężko poszkodowanych.

Diagnoza i terapia wstrząsu.
Rozpoznajemy wstrząs, gdy RR < 90 mmHg w kilkukrotnych pomiarach + bladość powłok, wzrost HR, ogólne osłabienie. Na miejscu wypadku należy założyć wkłucie dożylne, podawać płyny, leki p/bólowe. W zagrożeniu odmą prężną opłucnej już na miejscu wypadku założyć drenaż opłucnej. Gdy są problemy z oddechem bardzo szybko należy zaintubować chorego. Nie używać kombinezonów ze sprężonym powietrzem MAST.


Płyny krwiozastępcze - przetaczanie krystaloidów i koloidów jednocześnie w proporcji 3:1.
Ile przetaczać? Kiedyś, jeśli chory stracił 1,5 l krwi podawano 3 - 4 l płynów krwiozastępczych
w ciągu 4 h. Obecnie tendencja do zmniejszania ilości płynów. Zaleca się podawanie małych objętości płynów hipertonicznych, np. 10 % NaCl (odzyskujemy wodę komórkową - znakomity efekt
wypełnienia łożyska naczyniowego). Gdy zachodzi utrata =/> 40% krwi krążącej - przetaczamy krew.

Algorytm postępowania z chorym trafiającym do Oddziału Ratunkowego w bardzo ciężkim wstrząsie (zatrzymanie akcji serca = cardiac arrest):

• Podejmujemy akcję resuscytacyjną. Jeśli jest ona udana - podajemy płyny krwiozastępcze i poszukujemy miejsc, skąd chory krwawi (klatka piersiowa, jama brzuszna - największe rezerwuary krwi). Trzeba rozważyć natychmiastowe otwarcie: jamy brzusznej (chirurgiczne zatrzymanie krwotoku), klatki piersiowej (zatrzymanie krwawienia i akcja resuscytacyjna tzw. resuscitative thoracotomy, czyli open CPR). Prawdopodobieństwo uratowania chorego z cardiac arrest wyższe jest przy urazach penetrujących niż tępych klatki piersiowej.

Ostry shock (wstrząs):

• Podtrzymywanie oddechu, monitoring sercowo - płucny,

• Monitoring utraty krwi,

• Operacja jedno czasowa lub damage control (zaopatrzenie najbardziej czułych na brak krwi narządów),

Skompensowany wstrząs:

• Monitoring sercowo - płucny,

• USG, X - ray, angiografia, TK, MRI

Damage control - doraźne zaopatrzenie najbardziej uszkodzonych części: zatrzymanie krwotoków na wszelkie możliwe sposoby, np. packing - w krwawieniu z wątroby wpychamy materiał chirurgiczny tamując krwotok. Ostateczne rozwiązanie problemu odkładamy na 24 - 48 h ( resekcja wątroby).

Postępowanie u chorych bez objawów wstrząsu:
wnikliwa obserwacja lekarska, monitoring (czynność serca, układ oddechowy), dokładniejsza diagnostyka (USG, RTG, angiografia, TK, MRI).

Czynności typu „damage control” u osób po cięższym urazie czy osób krwawiących:


Jama brzuszna:

• Zatamowanie wycieku treści jelit (zacisk narzędziami chirurgicznymi),

• Przy wycieku treści kałowej wyłonić to miejsce,

• Stapler - zszywacze zamykające światło przewodu pokarmowego,

• Otworzyć brzuch

Klatka piersiowa:

• Packing,

• Podwiązanie krwawiących naczyń,

• Przejściowe połączenia między dużymi naczyniami,

• Wycięcie części płuc

Zabiegi jednoczasowe: (kilka zespołów operacyjnych)  u chorego w bardzo ciężkim stanie przy współistnieniu obrażeń:

• Głowa/jama brzuszna,

• Głowa/ klatka piersiowa,

• Brzuch/ kończyny,

• Głowa/ kończyny,

Ciężkie urazy czaszkowo - mózgowe to pierwsza przyczyna zgonów u chorych po ciężkich urazach. Chirurg musi szybko ewakuować krwiaki.


PIERWOTNE: I - rzędowe uszkodzenia mózgu:

1. Urazy, rozszarpanie mózgu,

2. DAI (diffuse axonal injury) - zespół rozsianego uszkodzenia neuronów,

3. Krwiaki wewnątrzczaszkowe i wewnątrzmózgowe

WTÓRNE:

1. Wskutek niedokrwienia, wstrząsu, reperfuzji,

2. Obrzęk mózgu,

3. Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,

4. Hipoksja,

5. Obniżone ciśnienie i perfuzja,

6. Hiperkapnia, hipokapnia,

7. Hipowolemia,

8. Hiperglikemia,

9. Napady padaczkowe,

10. Infekcje,

11. Inne

Protokół postępowania leczniczego po najcięższym urazie głowy:

1. Zapewnienie wymiany gazowej - intubacja (nawet prewencyjna) u chorych po urazie głowy,

2. Wczesne procedury diagnostyczne w celu wykluczenia/ potwierdzenia obecności krwiaków wewnątrzczaszkowych - ewakuacja krwiaka,

3. Przedłużona sedacja (z zapewnieniem optymalnego przepływu przez tkankę mózgową) - możliwość wykonania oksymetrii w żyle szyjnej,

4. Zapobieganie zmianom zapalnym w płucach,

5. Prewencja owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego,

6. Prewencja zakażeń dróg moczowych.
   

Złamania:
Ważna jest wczesna stabilizacja (fiksacja) złamań (zmniejszenie krwotoku, zabezpieczenie przed zatorami tłuszczowymi):

• Zewnętrzna fiksacja,

• Wewnętrzna osteosynteza (płytki, zespolenie śródszpikowe z użyciem gwoździ ryglowanych - zabezpieczenie przed ruchami skrętnymi po dużych urazach),

Dekompresja w ostrych stłuczeniach- nacinanie powięzi. Zalecane jest wykonanie wczesnych zabiegów operacyjnych w uszkodzeniach narządu ruchu:

• Uszkodzenie dużych pni naczyniowych (6 h),

• Otwarte złamania (6 h),

• Przy współistnieniu ciężkich uszkodzeń mózgu,

• Z uszkodzeniem klatki piersiowej,

• Z uszkodzeniem rdzenia,

• Z niestabilnym złamaniem miednicy,
  

Złamania otwarte z/ bez uszkodzenia naczyń - szybkie zespolenie operacyjne (do 6 h). W urazach mózgu i klatki piersiowej połączonymi z urazami kończyn korzystniejsze są wczesne zespolenia niż długotrwałe wyciągi (trudność wentylacji).


Zespół ciasnoty przedziałów między powięziowych (compartment syndrome) - spowodowany przez krwiaki nie ewakuowane; wówczas należy naciąć powięzie, aby uratować przed amputacją kończyny i
rozwojem niewydolności wielonarządowej.


Trzy fazy leczenia ciężkich urazów:

1. Faza resuscytacyjna,

2. Faza operacji,

3. Faza krytyczna,

Preventable Heath - zgony do uniknięcia, czyli zgony, którym można by zapobiec.


8. ZATRUCIA GAZOWE.


Gazy - duszące fizycznie, duszące chemicznie, drażniące.

Gazy duszące fizycznie - zajmują miejsce tlenu w mieszaninie oddechowej, co skutkuje zmniejszonym dowozem tlenu do płuc. Mniejsza ilość tlenu dostarczana jest do tkanek, co prowadzi do zwiększonego metabolizmu beztlenowego. Organy szczególnie wrażliwe na niedotlenienie (OUN i serce) pierwsze manifestują niedobór tlenu. Przykłady tych gazów: argon, neon, xenon, propan, butan. Mogą powstać mieszaniny wybuchowe (np. z metanem).

Gazy duszące chemicznie:

• Tlenek węgla, (CO), związki methemoglobinotwórcze (anilina, nitrobenzen, nitrogliceryna, azotyn amylu, azotyn sodu), cyjanki (cyjanowodór - HCN, cyjanek potasu KCN, cyjanek sodu NaCN) i związki cyjanowe, siarkowodór i siarczki, kwas azotowodorowy, azydki.

Zatrucie tlenkiem węgla.
CO - słabo rozpuszczalny w wodzie, dobrze zaś w alkoholu, lżejszy od powietrza. Źródła egzogenne: spaliny, przemysł (koksownie,odlewnie, rafinerie...).
Chlorek metylenu - wtórnie rozkłada się, do CO, dając zatrucie.
Źródła endogenne - metaboliczna degradacja hemoglobiny (0,5%).

Prawidłowy poziom karboksyhemoglobiny:

• Kobieta ciężarna - 0,4 - 2,6 %,

• Noworodek - 0,5 - 4,7 %,

• Palacz tytoniu - 3 - 7 %,

• Dorosły - 1 - 5 %,

• NDS - 30 mg/m³  NDS (chwilowe) - 180 mg/m³,

Stężenie toksyczne w powietrzu, CO:

• 1 % - możliwy natychmiastowy zgon,

• 0,5 % - natychmiastowa utrata przytomności,

Czas połowicznego rozpadu COHb we krwi:

• Przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym - średnio 4 - 5 h,

• Przy oddychaniu 100% tlenem przez maskę: 80 minut ( u zaintubowanych 60 minut),

• Przy oddychaniu w warunkach hiperbarii (2 - 3 atm) średnio 23 minut,

Człowiek zatruty, CO jest bardzo narażony na zawał serca (zwężenie naczyń wieńcowych):

• CO przenika przez barierę pęcherzykowo - włośniczkową w płucach 85 %,

• CO wiąże się z Fe grup hemowych hemoglobiny - powstaje HbCO,

• CO ma 230 - 270 razy większe powinowactwo do hemoglobiny niż tlen,

Hipoksja wywołuje odruchowo wzrost wentylacji minutowej, a przez to zwiększenie pobierania, CO w miejscu narażenia i wzrost poziomu HbCO. 15%, CO wiąże się z takimi białkami jak: mioglobina, hemoproteiny cytochromu p - 450, cyklaza guanylowa, syntetaza NO, hydroperoksydaza, oksydazy cytochromowe. Generowanie wolnych rodników - peroksydacja lipidów, uwalnianie neurotransmiterów. Wolne rodniki uczestniczą w uszkodzeniu mózgu.

Klasyczna teoria Haldane'a z 1895 r.( teoria hipoksji transportowej):

• Zablokowanie pewnej części nośników tlenu powoduje hipoksję.

• CO wykazuje ok. 240 razy większe powinowactwo do Hb niż tlen.

• CO zajmuje miejsce wiązania tlenu i doprowadza do hipoksji tkankowej.

• Wiązanie, CO przez 1 z 4 miejsc w cząsteczce Hb prowadzi do zmian konformacyjnych, co wyraża się mocniejszym wiązaniem cząsteczek tlenu w 3 pozostałych miejscach.

CO a mitochondria: tlenek węgla wykazuje powinowactwo do oksydazy cytochromowej, w warunkach upośledzenia przepływu i lokalnej hipoksji, CO skutecznie współzawodniczy o przyłączanie się do oksydazy cytochromowej.


CO a cyklaza, guanylowa: CO wiąże się z tym enzymem, zwiększając jego aktywność - rozszerzenie naczyń - zwiększenie przepływu mózgowego. Ale nadmierne rozszerzenie naczyń może prowadzić do
wstrząsu.

Karboksyhemoglobina:

• < 10 % - brak objawów lub pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia logicznego myślenia,

• 10 - 20 % - uczucie ucisku w okolicy czołowej, bóle głowy, zaczerwienienie skóry, duszność wysiłkowa,

• 20 - 30 % - ból głowy, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, nudności,

• 30 - 40 % - osłabienie, SILNE bóle i zawroty głowy, zaburzenia orientacji, nudności, wymioty,

• 40 - 70 % - zaburzenia rytmu serca, wzrost HR, przyspieszenie oddechu, sinica, lęk, zaburzenia świadomości, śpiączka, potem zwolnienie akcji serca i oddechu, możliwa śmierć,

• 70 - 80 % - spowolnienie oddechu, śmierć w ciągu kilku godzin,
  80 - 90 % - zgon do godziny,

Stopień nasilenia zmian chorobowych zależy od:

• Stężenia, CO w powietrzu oddechowym,

• Czasu narażenia,

• Współwystępowania innych toksycznych gazów,

• Osobniczej wrażliwości,

• Stanu ogólnego pacjenta,

• Wieku, płci,

CO powoduje:

• W układzie krążenia - wszystkie możliwe zaburzenia, np. zawał serca,

• W układzie nerwowym - groźny obrzęk mózgu (zmiany zapalne mikrogleju - martwica - obrzęk). Podać mannitol!

Tlenek węgla- skala Pacha:

1. Stan dobry - bez zaburzeń świadomości, ale: drżenia mięśniowe, drgawki toniczno - kloniczne,

2. Stan średni - odruch Babińskiego obustronnie (+), drgawki, wzrost napięcia mięśniowego,

3. Utrata przytomności,

4. Utrata przytomności + drgawki:

5. W układzie oddechowym:

• Odruchowe otwarcie anastomoz tętniczo - żylnych - obraz obrzęku płuc,

• Uszkodzenie mięśnia sercowego - kardiogenny obrzęk płuc,

• Wymioty - zespół Mendelsona - zachłystowe zap. płuc,

6. Czasem uszkodzenie wątroby i nerek (wzrost ALAT, AspAT, LDH).

7. Martwica mięśni - wzrost CPK (rzędu kilku tysięcy) - Hemoglobinuria i mioglobinuria - ostra przednerkowa niewydolność nerek. Trzeba podawać dwuwęglany, nawadniać pacjenta, aby wywołać forsowną diurezę. Jeśli pH moczu będzie ok.8 nie dojdzie do wytrącania się hemoglobiny w nerkach.

8. Uszkodzenie narządu słuchu - niedosłyszenie, oczopląs, szum w uszach,

9. Tlenek węgla a ciąża: HbF (płodowa) wykazuje większe powinowactwo, do CO niż matczyna Hb - stwarza to stan bezpośredniego zagrożenia życia płodu - konieczna hospitalizacja!! (Nawet jeśli matka nie ma objawów).

Zatrucie, CO- badania laboratoryjne:

• Oznaczanie, HbCO, mleczanów,

• Kwasica, pO2 - w normie,

• Enzymy sercowe i wątrobowe,

Dalsza diagnostyka:

• Mózgu - EEG, TK,

• Wątroby - Scyntygrafia,

• Płuc - RTG,

• Serce - EKG,

Należy o tym pamiętać, by nie prowadzić akcji ratunkowej w miejscu narażenia. Należy wynieść chorego ze skażonego środowiska, zapewnić drożność dróg oddechowych, ułożyć w pozycji bezpiecznej, skierować do szpitala. Podawać choremu czysty tlen, obniżając w ten sposób COHb do 7 %. Jeśli jest możliwość - skierować na komory hiperbaryczne.
Na kwasicę - dwuwęglany, na obrzęk mózgu - mannitol. Podawać witaminy - C i E czyli przeciwutleniacze. Allopurinol - blokuje oksydazę ksantynową zaktywowaną, przez CO.
Śpiączka > 5 dni: podawać allopurinol (100 mg/dobę przez sondę) przez 14 dni z metylocysteiną (150 mg/kg m.c. w ciągu 15 minut, potem 50 mg/kg m.c. przez 4 h, a następnie 100 mg/ kg przez 16 h).

Zatrucie cyjankami.
Dochodzi do tego np.: gdy palą się plastikowe meble, przy nadużyciu nitroprusydku sodu. Cyjanki wywołują hipoksję histotoksyczną, zaburzają transport elektronów w łańcuchu oddechowym, zahamowują w ten sposób syntezę ATP. Robimy gazometrię, bo nie ma specjalnego testu na cyjanki: mała różnica pO2 między krwią tętniczą a żylną. Chory dusi się, a nie ma sinicy, spowalnia mu się oddech, dochodzi do spadku HR, kwasicy metabolicznej, do śmierci.


Przebieg zatrucia cyjankami:

• Po doustnym spożyciu po 30 - 60 minutach jest szansa uratowania pacjenta,

• Wziewnie - bardzo szybko drgawki, wstrząs, niewydolność oddechowa, utrata przytomności, śmierć.

• Bardzo niska szansa uratowania pacjenta.

Wczesne objawy zatrucia cyjankami:

• Niepokój, ból i zawroty głowy, wzrost HR, tachypnoe, łagodne HTN

Późne objawy zatrucia:

• Nudności, wymioty, tachy - lub bradykardia, hipotonia, drgawki uogólnione, śpiączka, szerokie źrenice, zatrzymanie oddechu. Cyjanki mają zapach gorzkich migdałów (nie każdy może ten zapach wyczuć - uwarunkowane genetycznie). Sinica nie występuje początkowo, to objaw późny.

Leczenie - tlenoterapia 100 % tlenem. istnieją antidota: azotyn amylu (wziewnie), błękit metylenowy (i.v.), tiosiarczan sodu (methemoglobinemizująco), kelocyanor (Co - EDTA).


9. PRZYCZYNY WYPADKÓW ZBIOROWEJ ŚMIERCI.


Kataklizmy:

1. Naturalne - eksplozje wulkanów, trzęsienia ziemi, powodzie,

2. Wojny,

3. Zagrożenia wynikające ze wzrastającej technicyzacji: wybuch gazu w budynku, na ulicy, na statku - pary rozpuszczalników farb pożary hoteli, szpitali, sal widowiskowych katastrofy masowego transportu (lotnicze, kolejowe, promowe, autobusowe, morskie),

Doświadczenia własne dotyczą:

• Katastrofa lotnicze w lesie kabackim pod Warszawą - 120 osób,

• 3 wybuchy gazu ziemnego (Gdańsk przy ul. Struga 17 osób, Gdańsk przy ul. Wojska Polskiego - 21 osób, Warszawa, rotunda PKO - 49 osób + 1 płód),

• Zatonięcie promu na Motławie - 20 osób,

• Katastrofa kolejowa pod Toruniem - 65 osób,

• Pożar w budynku szpitalnym (Świecie) - 52 osoby,

• Utonięcie statków na Morzu Śródziemnym i na Bałtyku,

• Katastrofa autobusowa pod Kokoszkami - 32 osoby,

• Pożar hali widowiskowej w Stoczni Gdańskiej - 7 osób (ponad 300 oparzonych),

• Liczba ogólna ofiar w tych katastrofach przekroczyła 400 osób.

Poczynania organizacyjne w katastrofach dotyczą:

• Zwalczania następstw wypadków,

• Wyciągania wniosków profilaktycznych (po ustaleniu przyczyny) i ich realizacja,

• Postępowania identyfikacyjnego zwłok ofiar,
  

Prawidłowa identyfikacja ofiar katastrofy:
Niezależnie od potrzeb prawnych i ubezpieczeniowych jest w końcu ostatnią rzeczą, którą można zrobić dla ofiary wypadku i jej najbliższych, dla których niezwykle ważna jest świadomość, że tożsamość wszystkich ofiar została prawidłowo ustalona.


Zespoły identyfikujące na zachodzie:

Zespół mieszany (lekarze + kryminalistycy):

• Poszukiwanie zwłok,

• Opis zwłok,

• Dokumentacja fotograficzna- fotografie ułożenia,

• Zwrócenie uwagi na detale na zwłokach, obok zwłok …,

• Zabezpieczenie zwłok i oznakowanie (również oznakowanie przedmiotów),

Zespół specjalistyczny (sądowo - lekarski):

• Oględziny zwłok,

• Opis zwłok,

• Szczegółowa dokumentacja,

• Wstępna ocena przedmiotów,

Zespół czysto medyczny (2 lekarzy sądowych, laboranci, rentgenolog, stomatolog):

• Konserwacja zwłok,

• Identyfikacja,


System organizacyjny minimalistyczny proponowany na warunki polskie:
Schemat działania ekip mieszanych medyczno - kryminalistycznych na miejscu zbiorowych katastrof i w placówkachmedyczno - sądowych.


I ETAP:
Skład ekipy: 2 lekarzy (specjalistów medycyny sądowej), 1 pomocnik (laborant), 1 fotograf, protokolant, 2 kryminalistyków.

Wyposażenie: Mikrobus, specjalistyczna odzież, specjalne pojemniki dostępne w razie alarmu, także znaczki identyfikacyjne dla zwłok, worki do odzieży i przedmiotów znalezionych przy zwłokach, opakowanie do zabezpieczenia płynów i tkanek pobranych do badań dodatkowych.


Zadania: poszukiwawczo - zabezpieczające, Wstępna identyfikacja zwłok na miejscu zdarzenia (poszukiwanie ofiar, opis i dokumentacja fotograficzna), ich ułożenie, opis przedmiotów na zwłokach, obok nich i ich wstępna ocena, oględziny zewnętrzne zwłok i zabezpieczenie miejsca wypadku.


II ETAP:
Skład ekipy: 2 lekarzy (specjalistów medycyny sądowej) i po jednym lekarzu stomatologu i rentgenologu (czynna także pracownia hemogenetyczna i chemiczno - toksykologiczna), personel pomocniczy (laboranci i protokolanci).


Wyposażenie: Sale sekcyjne z pełnym wyposażeniem, czynne laboratoria (pracownia hemogenetyczna i chemiczno - toksykologiczna).


Zadania: właściwa szczegółowa identyfikacja Oględziny i sekcja zwłok z oceną wieku i płci, analizą uzębienia i badaniem RTG, serohemogenetycznym oraz chemicznym. Sporządzenie ostatecznej dokumentacji badań kompleksowych.

Karty dokumentacyjne:
Karta informacyjna:
Metodą przebitkową (przebitka dla ekipy przesłuchującej rodzinę i znajomych, oryginał dla medyków sądowych). Metodą foliową. Transport zwłok i zabezpieczenie przedmiotów. Musi być ostrożny!. Przedmioty powinny być dobrze umocowane. Ustalenie przyczyn śmierci, katastrofy, ustalenie sekwencji zdarzeń. Znaczenie sekcji zwłok. Nie wszystkie ofiary muszą być poddane sekcji zwłok! Należy to rozpatrzyć. Rtg, panoramiczne zdjęcia stomatologiczne, hemogenetyka, daktylogramy - bardzo ważne w identyfikacji. Wiele osób posiada swoje zdjęcia RTG. Rentgenolog może odróżnić cechy szczególne analogiczne ze zdjęciami w archiwach. Układ zatok przynosowych jest charakterystyczny osobniczo. Ekshumacje również służą identyfikacji. Ekshumacje masowych bloków - w celach martyrologicznych. Katyń; 40 - ekshumacje i badania nad zwłokami wykazały, że za mord masowy odpowiadało ZSRR (NKWD), a nie Niemcy.


10. SEDACJA - ANALGEZJA.


Podając choremu (poszkodowanemu) środek przeciwbólowy lub uspokajający, koniecznie trzeba napisać:

• Jaki to środek?

• Ile go podaliśmy?

• Kiedy go podaliśmy?

• Jaką drogą podaliśmy?

Leki p/bólowe i sedatywne podajemy po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta.

• Analgezja:

• Opiaty:

• Morfina - działa silnie, szybko, długo, stosunkowo bezpieczna. Podajemy 5 - 10 mg, a w takiej dawce nie powoduje depresji oddechowej. Zaleta - bardzo tania, ogólnie dostępna (wskazana np. w wypadkach samolotowych..)

• Fentanyl - działa krótko, używany podczas operacji; w przewlekłym bólu nowotworowym podaje się fentanyl w plastrach. Zaczyna działanie po dłuższym czasie.

• Pochodne fentanylu: półbursztynian (krótko działa), siarczan (długo działa), octan (krótko działający)

• Dolantyna (Dolargan) - dobra również w sedacji. Wada - powoduje nudności i wymioty, zaleta - działa rozkurczowo.

• NLPZ: są droższe i gorzej dostępne,

• Tramal (Tramadol) - 40 % działanie opioidowe + 60 % nieopioidowe,

• Sedacja:

• Benzodiazepiny szybko i długo działające;

• Diazepam (Relanium) i.m. 5 - 10 mg,

• Midazolam (Dormicum) i.m., rzadko s.c.(ból!), można mieszać z innymi środkami,

11. HIPERBARIA.

Wskazania do hiperbarii:

• Choroba dekompresyjna,

• Zator gazowy,

• Zatrucia (CO, cyjanki, H2S, CCl 4),

• Zakażenia beztlenowcami i bakteriami tlenowymi (zgorzel gazowa, zapalenie kości, grzybice, trąd, nekrotyczne zapalenie powięzi),

• Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna - leczenie oparzeń, reimplantacja,

• Traumatologia (zespół zmiażdżenia, sportowe urazy tkanek),

• Ortopedia,

• Popromienne uszkodzenie kości (4% radioterapii),

• Ropień wewnątrzczaszkowy,

• Przełom hemolityczny w anemii sierpowatokrwinkowej,

• Stopa cukrzycowa,

• Uraz akustyczny,

• Onkologia - radiosensytywizacja.

Zator gazowy - często jatrogenny:

• Żywienie pozajelitowe,

• Operacje serca z krążeniem pozaustrojowym,

• Przedostanie się zatorów żylnych na część tętniczą (wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej),

• Sztuczna wentylacja,

• Dotętnicze podawanie leków,

Zatrucie, CO:

• Czas T =320 minut w powietrzu, 23 minuty w 3 ata O2, 25,2 minuty dla2,5 ata O2 (wychwyt CO - poniżej eksponencji i zawartości CO w gazie oddechowym). Cytochrom ma powinowactwo do tlenu 9 razy mniejsze niż, do CO. 20 - 30 % HbCO wywołuje zmiany w EKG (martwica mięśni brodawkowatych..).

Wskazanie do hiperbarii:

1. >20 % COHb, u chorego na chorobę wieńcową - już >15 %, a w ciąży >10 %,

2. Utrata przytomności,

3. Objawy neurologiczne mimo leczenia 100 % tlenem,

Zgorzel gazowa:
Posuwa się 15 cm/h, śmiertelność - 51 %. Etiopatogenem jest Clostridium perfringens (60 - 80 %), wydzielające egzotoksyny (alfa /lecytynaza/ i theta), będące normalną florą jelit, pęcherzyka, pochwy i skóry oraz krocza.

Postępowanie:

• Otworzyć ranę - rewizja,

• Rozmaz bezpośredni - by odróżnić czy to bakterie Gram (+) czy (-),

• Wdrożyć leczenie HBO2,

• Myringotomia,

• Penicylina 0,5 mln/kg m.c. co 6 h,
  

Uzasadnienie podejrzenia: ból w ranie( pod gipsem- zdjąć gips, profilaktyka p/tężcowa), zapalenie skóry, występowanie pęcherzyków z treścią surowiczą, objawy hemolizy, niska temperatura ciała, zaburzenia świadomości, rozmaz!


12. FARMAKOTERAPIA WE WSTRZĄSIE I W INNYCH STANACH NAGŁYCH.


Podstawowa zasada terapeutyczna:

• Zapobieganie hipoksji - Tlenoterapia,

• Wypełnienie łożyska naczyniowego i przywrócenie przepływu narządach,

KRYSTALOIDY (do objętości 1 - 2 l) - 0,9% NaCl, - płyn Ringera, - PWE, - 5% glukoza,

KOLOIDY (20 ml/kg/d) - HAES, - Gelafundin (1 - 1,5 l na dobę), - Albuminy 5 %, 20 %,

Przy znacznej utracie KRWI: - pełna krew, - masa erytrocytarna, - świeże osocze mrożone,

Szybkość przetaczania płynów a średnica kaniuli dożylnej:


Kaniula szybkość przetaczania

• 14 G krótka 175 - 200 ml/min,

• 14 G długa 150,

• 16 G krótka 100 - 150,

• 16 G długa 50 - 100,

Postępowanie u chorego poszkodowanego z zapobieganiem wstrząsowi:

• Tamowanie krwawienia,

• Tlenoterapia,

• Dostęp dożylny i przetaczanie płynów,

• Uzupełnianie niedoboru Hb, przetaczanie krwi,

• Poprawa rzutu serca - (dopamina),

• Zwalczanie kwasicy metabolicznej,

• Zaopatrzenie obrażeń ciała /opatrzenie ran, unieruchomienie złamań/,

• Postępowanie p/bólowe,

• Pozycja p/wstrząsowa i zapewnienie spokoju,

• Monitorowanie czynności życiowych

Stopnie ciężkości wstrząsu TABELA

Płyny ustrojowe, przestrzeń objętość % TBW,

• Wewnątrzkomórkowa 23,0 l 55,

• Płyn międzykomórkowy 8,4 l 20,

• Kości 6,3 l 15,

• Osocze 3,2 l 7,5,

• Jamy ciała 1,1 l 2,5,

Objętość krwi - 13 % całości płynów ustrojowych. Przeżycie człowieka zależy od 4 % objętości płynów ustrojowych.

Skutki urazu/ przybliżona utrata krwi w typowych złamaniach:

• Miednica - 1 - 4 l,

• Kość udowa 1 - 2,5 l,

• Kość piszczelowa 0,5 - 1,5 l,

• Kość ramieniowa 0,5 - 1,5 l,

Leki stosowane w resuscytacji:

• Adrenalina 1 mg co 3 min,

• Atropina 1 mg co 3 min,

• Amiodaron 5 - 10 mg/kg,

• Lidocaina 1,5 mg/kg,

• Prokainamid 30 mg/min,

• Magnesium sulfuricum 1 - 2 g przez 2 min,

• Wazopresyna 40 j jednorazowo,

• Wodorowęglan sodu 0,5 - 1 mmol/kg,

Adrenalina Działanie: alfa- i beta agonista, Wskazania: - Wszystkie zaburzenia rytmu prowadzące do zatrzymania czynności serca, - Bradykardia, - Szczególne wskazanie- anafilaksja, Dawkowanie: - 1 mg i.v. co 2-3 min podczas resuscytacji, - 2 - 3 mg dotchawiczo w 10 ml NaCl, - 0,5 ml 1:1000 iv. w anafilaksji,	Atropina: Wskazania: - Asystolia, - Objawowa bradykardia, - REM, Dawkowanie: Asystolia/REM (<60 uderzeń/min) - 3 mg i.v. jednorazowo, - 6 mg dotchawiczo, - Bradykardia - 0,5 mg i.v., powtarzać o ile wskazane do max. 3 mg,
Amiodarone: Wskazania: - Migotanie komór lub częstoskurcz VF/VT bez tętna, - Inne tachyarytmie, Dawkowanie: - VF/VT bez tętna - 300 mg w 20 ml 5 % glukozy, bolus i.v., Stabilny częstoskurcz: - 150 mg w 20 ml 5% glukozy przez 10 min., - 300 mg w 100 ml 5% glukozy przez 1 h,	Magnesium: Dawkowanie: - Migotanie komór - 2 - 4 ml 50 % (4 - 8 mmol) i.v. przez 1 - 2 min, można powtórzyć po 15 - 20 min, - Inne wskazania - 5 ml 50 % (10 mmol) i.v. przez 30 min., Działanie: - Hamuje czynność OUN i myocardium, - Fizjologiczny bloker kanału wapniowego, Wskazania: - Migotanie komór oporne na defibrylację (możliwa hypomagnezemia), - Częstoskurcz komorowy (możliwa hypomagnezemia), - Torsade de pointer,
Naloxone: Wskazania: - Przedawkowanie narkotyków opioidowych, Dawkowanie: - 0,2 - 2,0 mg i.v można powtarzać max. do dawki 10 mg można stosować we wlewie ciągłym,	Lidocaina: Wskazania: - migotanie komór/ częstoskurcz komorowy VF/VT jako alternatywa dla amiodaronu, Dawkowanie: - migotanie lub częstoskurcz VF/VT bez tętna: - 100 mg i.v. bolus, - następne dawki po 50 mg, max. do 200 mg, Hemodynamicznmie stabilny częstoskurcz VT: - 50 mg i.v., - następne dawki po 50 mg, max 200 mg, - redukcja dawki u starszych bądź niewydolności wątroby,
Wodorowęglan sodowy: Działanie: - &middot; alkalizujące (wzrost pH), - Ale uwaga niekorzystne następstwa! - Hamuje uwalnianie tlenu w tkankach, - Powoduje hypernatremię, - Upośledza kurczliwość mięśnia sercowego, Dawkowanie: 50 mmol (50 ml 8,4 % roztworu) i.v.,

Farmakoterapia w zawale mięśnia sercowego (MONA):

• Morfina i.v. 2 - 4 mg co 5 min,

• O2 - 6 l/ min,

• Nitrogliceryna - podjezykowo, spray lub i.v. we wlewie,

• Aspiryna - p.o. 325 mg,

Farmakoterapia w obrzęku płuc:

• Furosemid i.v. 0,5 - 1 mg/kg,

• Morfina i.v. 2 - 4 mg,

• Nitrogliceryna 0,5 mg, co 5 min podjęzykowo,

• Tlen/intubacja,
  

Drogi podawania leków - leki podawane dotchawiczo:

Mogą być podawane:

• Adrenalina,

• Lidocaina,

• Atropina,

• Nalokson,

Nie mogą być podawane:

• Amiodaron,

• Dwuwęglany,

• Calcium,

W stanach nagłego zagrożenia:
Pierwszeństwo mają czynności resuscytacyjne: udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie, masaż pośredni serca, wczesna defibrylacja, odbarczenie odmy opłucnowej,... Tlen w wysokim stężeniu podawany jest w każdym stanie nagłym. Maska ambu daje nie więcej niż 36 % tlenu, zwykle do 28 % tlenu. Możemy jednak chorego zaintubować i podawać 100 % tlen. Bardzo istotny jest przepływ tlenu przez maskę!

Defibrylatory automatyczne:

• Analiza rytmu serca,

• Przygotowanie do wyładowania energii,

• Prawie 100% wiarygodność rozpoznawania rytmu podlegającego defibrylacji,

Półautomatyczne defibrylatory rozpoznają zaś zaburzenia rytmu i; wiedzą;, czy odpalić, ale my musimy ustawić wartość prądu (dzieci - 50, 100 J; dorośli >100 J). Skuteczność automatycznego defibrylatora zależy od tego, jak szybko go zastosujemy. Jedyny możliwy błąd to źle przyłożone elektrody, ale defibrylator podpowiada&: PRZESUŃ W PRAWO...itp.


13. BIOTERRORYZM.


Broń biologiczna - żywe organizmy (bakterie, wirusy, riketsje). Bakterie są najłatwiejsze do wyprodukowania, wirusy zaś bardzo trudno hodować.

Postępowanie w przypadku podejrzenia ataku bioterrorystycznego:

• Powiadomić lekarza pierwszego kontaktu/ lekarza pogotowia ratunkowego/ lekarza w szpitalu,

• Następnie powiadomienie Powiatowego Inspektoratu Sanitarnego.

Bakterie: wąglik, bruceloza, dżuma, tularemia, cholera …,
Wirusy: zapalenie mózgu, żółta gorączka, ospa prawdziwa …,
Riketsje: gorączka Gór Skalistych, tyfus, gorączka Q,

Możliwości rozprzestrzeniania:

• Zarazki w aerozolach drogą inhalacyjną (wąglik, bruceloza, dżuma, tularemia, riketsjozy, wirusy),

• Zakażona żywność/ woda (cholera),

• Przenoszenie człowiek/człowiek: wąglik - mało prawdopodobne; ospa prawdziwa - bardzo zaraźliwa, dżuma - także (zap.płuc),

Śmiertelność:

• Wąglik - wysoka,

• Dżuma - wysoka,

• Cholera - wysoka,

• Ospa prawdziwa - wysoka,

• Bruceloza - niska,

Inkubacja:

• Wąglik - w dniach,

• Bruceloza - kilka tygodni,

• Ospa prawdziwa - 11 - 13 dni,

Antybiotyki - poza wąglikiem płucnym wąglik dobrze się leczy, przy pozostałych - skuteczność jest wątpliwa

Szczepionki: wąglik - dostępna w USA; przeciwko ospie prawdziwej - dobrze dostępna, powoduje różne odczyny poszczepienne/ze strony oczu../, ostatnie szczepienia w 1979 r.

Ospa prawdziwa:

• Przenosi się drogą kropelkową (inhalacja), przez pościel, ubrania,

• I okres - rzekomogrypowy - silne bóle głowy, mięśni, gorączka, splątanie,

• II okres - zmiany skórne pojawiające się jednoczasowo - na dłoniach, stopach - pęcherzyki surowicze, pękają, oszpecają na stałe ciało,

Wąglik:

• Choroba układowa,

• Pod mikroskopem - laseczka ma otoczkę,

• Bakteria wydziela egzotoksynę, która jest immunogenna (szczepionka!),

• Szczepienie ochronne - tylko dla służb ratowniczych w USA; nie znamy powikłań,

• W razie zakażeń:

• Dezynfekcja przedmiotów - formaliną 10 % (max. 30 %) przez 2 h mycie, czyszczenie, tam gdzie nie możemy umyć - fumigacja - 37 % (żrąca) formalina na 4 h - wietrzenie (12 h), dekontaminacja- usuwanie zarazków z powierzchni ciała. Skóra +,
  

Antybiotyki przez 60 dni - fluorochinolony, penicyliny, tetracykliny, Amikin + penicylina, cefalosporyny I generacji, chloramfenikol. Nie działają zupełnie: sulfametoksazol + trimetoprim, cefalosporyny II i III gen., monobaktamy.

Dorośli:

• Ciprofloksacyna 500 mg, co 12 h,

• Doksycyklina 100 mg, co 12 h,

• Amoksycylina - 500 mg, co 8 h,

• Postać płucną i pokarmową leczymydożylnie, przy masowych zachorowaniach - doustnie,

Bojowe środki trujące:

• Naturalne,

• Syntetyczne,

Transfer:

• W mikroorganizmach roślinnych/ zwierzęcych,

• Rozpylane w atmosferze,

• Zatrucie wody, żywności,

Bakteryjne: toksyna botulinowa, tężcowa, gronkowcowa, enterotoksyny,
Zwierzęce: lakritoksyna, tetrodoksyna,
Roślinne: rycyna,
Grzybicze: amanityna,

Toksyny pochodzenia naturalnego są dużo bardziej toksyczne od syntetycznych, nawet od gazów bojowych.

Toksyny syntetyczne:

• Parzące - miejscowo (oparzenia chemiczne) - iperyt,

• Drażniące - lakrymatozy (łzawienia) - sternity, fluorooctany (bezwonne),

• Paraliżujące - drgawkowe - sarin, soman, tabun, VX; wchłaniane przez skórę, blokery acetylocholinesterazy (odtrutka - atropina 1 mg/ml, obidoksym),

• Psychotoksyczne,

26

---