Projekt „Kapitał dla przedsiębiorczych” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez ARR MARR S.A., na podstawie Umowy nr UDA-POKL.06.02.00-18-007/08-00 zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie w ramach Działania 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Priorytetu VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

Załącznik Nr 2 do Regulaminu

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Informacje wypełniane przez Instytucję przyjmującą formularz:
Data przyjęcia formularza:
Godzina przyjęcia formularza:
Numer formularza:	…..…/6.2./….…/………. Skrót Beneficjenta/6.2/nr edycji naboru/numer referencyjny (czterocyfrowy)
Podpis osoby przyjmującej formularz

Uwaga! Prosimy o uzupełnienie wszystkich punktów formularza oraz o parafowanie każdej ze stron.

CZĘŚĆ I - DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU

(KANDYDATA)

1. Nazwisko i imiona

Pogoda Daniel, Marian

2. Data i miejsce urodzenia

13/ 08 / 1960 (dd/mm/rrrr)

Mielec (miejsce urodzenia)

3. Płeć

kobieta mężczyzna

4. Pochodzenie (pochodzenie proszę podać określając je na podstawie pierwszego zameldowania)

miasto wieś

5. Adres zameldowania

Ulica, nr domu/nr lokalu

50

Miejscowość

Rydzów

Kod pocztowy

39-300

Gmina

Mielec

6. Obszar zameldowania

teren wiejski miasto poniżej 25 tys. mieszkańców miasto powyżej 25 tys. mieszkańców

7. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania)

8. Telefon domowy i numer kierunkowy

0-17 584 25 05

9. Telefon komórkowy

698 356 955

10. Adres e-mail

11. Numer i seria dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości (w przypadku obcokrajowców)

ANJ659507

12. PESEL

13. NIP

14. Stan cywilny

żonaty

15. Wykształcenie

wyższe magisterskie z tytułem magistra, lekarza lub równorzędne wyższe zawodowe z tytułem licencjata, inżyniera lub równorzędne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe zasadnicze zawodowe gimnazjalne podstawowe

CZĘŚĆ II - INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

16. Spełnianie kryterium kwalifikacyjnego Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom - proszę je zakreślić	osoba zamieszkująca tereny wiejskie kobiety, w tym: powracające na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci kobiety wchodzące po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci osoba młoda w przedziale wiekowym 18 - 34 lat osoba długotrwale bezrobotna, w tym: osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy osoba pozostająca bez zatrudnienia zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy osoba o niskich kwalifikacjach zawodowych
17. Status uczestnika Proszę zaznaczyć znakiem X w odpowiedniej kratce. Jeśli sytuacja kandydata odpowiada kilku możliwościom - proszę je zakreślić	osoba bezrobotna osoba nieaktywna zawodowo osoba ucząca lub kształcąca się osoba pracująca w tym: osoba zatrudniona w przedsiębiorstwie rolnik pracownik w gorszym położeniu osoba niepełnosprawna członek mniejszości etnicznej i narodowej migrant inny (podać jaki) .....................................................................................................
18. Dane dotyczące osoby pracującej	dotyczy nie dotyczy
Nazwa i adres pracodawcy	R&G PLUS Sp. z o. o. Mielec, ul. Traugutta 7
Status pracodawcy	mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo administracja publiczna organizacja pozarządowa
Branża	Elektronika
Zajmowane stanowisko	Kier. sekcji
Zawód	Konstruktor
Okres zatrudnienia u pracodawcy	do 1 roku od 2 lat do 5 lat od 6 lat do 10 lat powyżej 10 lat
19. Informacje dotyczące osoby uczącej się:	dotyczy nie dotyczy
Nazwa uczelni/szkoły
Profil klasy/kierunek studiów
Rok nauki
20. Informacje dotyczące osoby, która już prowadziła działalność gospodarczą:	dotyczy nie dotyczy
Branża	Handel, usługi
Data rozpoczęcia działalności	1991
Data zakończenia działalności	1996
Przyczyny zakończenia działalności	Zła koniunktura na rynku w branży RTV, dobra oferta pracy wR&G
21. Czy współmałżonek lub członek najbliższej rodziny prowadzi działalność gospodarczą, a jeżeli tak to jaką i gdzie?	nie

CZĘŚĆ III - INFORMACJE O UZYSKANEJ DOTACJI INWESTYCYJNEJ LUB POMOCY

PUBLICZNEJ

w ramach działania 2.5. „Promocja przedsiębiorczości” ZPORR	dotyczy nie dotyczy
Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy i cel pomocy
w ramach jednorazowo przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej	dotyczy nie dotyczy
Jeśli dotyczy - Kwota uzyskanej pomocy i cel pomocy

CZĘŚĆ IV - INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

22. Powody decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej	Powodami decyzji o założeniu własnej działalności gospodarczej w moim przypadku są: chęć ukazania własnych zdolności, , realizacja nowych pomysłów, perspektywa powiększenia dochodów, a także możliwość wpływu na rozwój lokalnej przedsiębiorczości. Moja motywacja do rozpoczęcia działalności wynika z kilku przyczyn. Po pierwsze, własna działalność zawsze inspirowała mnie, jako źródło uzyskania pewnej niezależności oraz samodzielności. Drugą przyczyną jest chęć poszerzania kontaktów z lokalną społecznością, poprzez udzielanie wartościowych usług i zaspakajanie przyszłych nabywców. Natomiast trzecia płynie z pragnienia samorealizacji, wynikającej z widoków na dalsze samokształcenie i podnoszenie kwalifikacji.
23. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej	.....01.../ ..10....../....2009.... (dd/mm/rrrr)
24. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej, w tym:	Produkcja, handel, usługi
Miejsce wykonywania działalności (po zakwalifikowaniu się do projektu powiat na terenie którego zaplanowane zostało miejsce wykonywania działalności nie może ulec zmianie)	Rydzów 50, powiat Mielec
Przedmiot planowanej działalności	Produkcja wierzby energetycznej, handel ekologicznym materiałem opałowym oraz stopniowe oferowanie innych usług, w miarę rozwoju i podnoszenia własnych kwalifikacji.
Wielkość planowanego zatrudnienia	1 osoba
Rynek na jakim firma będzie działać	rynek lokalny rynek regionalny rynek krajowy eksport
Najważniejsze usługi/produkty/towary oferowane w ramach planowanej działalności gospodarczej	Uprawa oraz skup klonów wierzby wiciowej (Salix Viminalis). Przetwarzanie wikliny energetycznej oraz produkcja materiału opałowego w formach dostosowanych do potrzeb potencjalnych nabywców (zrębków, brykietu, peletu). Sprzedaż pozyskanej biomasy wierzbowej.
Opis konkurencji	Konkurencja na polskim rynku materiałów opałowych jest w tym momencie bardzo duża. Biorąc jednak pod uwagę dyrektywy Unii Europejskiej na temat konieczności zwiększania produkcji energii odnawialnej przez wszystkie kraje członkowskie, zwiększa się zapotrzebowanie i konkurencja na alternatywne, ekologicznie przyjazne surowce, w opozycji do tradycyjnych materiałów opałowych. Już w niedalekiej przyszłości zakłady wytwarzające energię, będą prawnie zmuszone do wdrażania systemów z zastosowaniem odnawialnych źródeł energii. Następstwem będzie konieczność zapewnienia bazy surowcowej. W takich warunkach decyzja na rozpoczęcie uprawy wikliny na cele energetyczne jest całkowicie racjonalna, zwłaszcza że rynek krajowy na opał drzewny pozyskiwany z wikliny energetycznej jest dopiero w stadium organizacji, a na rynku lokalnym, podkarpackim brakuje podmiotów zajmujących się tą gałęzią działalności. Na potwierdzenie warto podać, że drewno pozyskane z plantacji wierzby ma wartość kaloryczną zawartą w przedziale od około 18,6 MJ/kg do 19,6 MJ/kg suchej masy, w zależności od cyklu zbioru. Stanowi to równoważnik energetyczny około 2/3 wartości opałowej średniej jakości węgla kamiennego. Poza tym cechą charakterystyczną drewna wierzbowego jest bardzo niska zawartość popiołu, który nadto może być wykorzystany jako nawóz mineralny, jako źródło wapnia i potasu.
Charakterystyka rynku i odbiorców	Jak nadmieniono wyżej, rynek krajowy na opał pozyskiwany z wierzby energetycznej jest na etapie wstępnego kształtowania się, a lokalny pozbawiony jest konkurencji. W aktualnej sytuacji ekonomicznej i ekologicznej, przy rosnących cenach materiału drzewnego oraz węgla, badania rynku materiałów opałowych wykazują zmiany, pewne trendy dążeń odbiorców, przejawiające się w poszukiwaniu ekologicznego oraz równocześnie taniego i opłacalnego produktu. Uwidacznia się tu bardzo duże zaangażowanie odbiorców indywidualnych. Wyprodukowane bowiem na plantacjach energetycznych drewno może być wykorzystane jako paliwo w kotłowni centralnego ogrzewania, zasilając dom mieszkalny, suszarnię rolniczą, czy też szklarnię. Moim pierwszorzędnym celem jest więc produkcja i sprzedaż taniego i ekologicznego opału. W okolicy, w której mieszkam, większość areału ziemi jest odłogowana za względu na niską jakość gleby i wysokie koszty produkcji rolnej (brak melioracji, podmokłe tereny). Wobec tego kolejnym dążeniem będzie aktywizacja lokalnych rolników, propagowanie uprawy wikliny i wykazanie, że jest to opłacalne. W konsekwencji liczę na pozyskanie lokalnych producentów. Z wiadomości, które zdobyłem wynika, że Elektrownia Stalowa Wola jako pierwsza w woj. podkarpackim przygotowuje się do wybudowania kotłowni i kotłów do spalania wierzby krzewiastej, stąd widoki na rozszerzenie kręgu odbiorców. Z doświadczeń płynących z zagranicy wynika, że plantacje wiklinowe pod względem ekonomicznym przynoszą rolnikom większy zysk niż produkcja zbożowa (Szwecja) czy produkcja owiec (Walia). Fakt, że biomasa wierzbowa uważana jest za bardzo rozwojowy i efektywny kierunek produkcji rolniczej, sytuacja ekonomiczna gospodarstw uprawiających wierzbę powinna być korzystna, a co najmniej nie ulegać pogorszeniu. Ponadto ważnym czynnikiem stymulującym rozwój upraw roślin energetycznych jest nadprodukcja żywności w wielu krajach Unii Europejskiej, gdzie rolnicy wprowadzają uprawy energetyczne jako alternatywę wobec tradycyjnych płodozmianów, ponieważ żywność będzie coraz tańsza, a energia coraz droższa.
Inne istotne informacje	Wysokie plony biomasy uzyskiwane są w przypadku założenia plantacji wierzby wiciowej na glebach nie gorszych niż IV klasa, o wodach gruntowych na poziomie nie głębszym niż 1,5 metra. Wskazane są także co najmniej średnie opady deszczu, nie niższe niż 500 mm rocznie. W tych warunkach właściwie pielęgnowana plantacja daje zbiory wynoszące przeciętnie 20-30 ton świeżej biomasy z hektara. Grunty w okolicy, w której mieszkam posiadają wymienione wyżej parametry. Według literatury, koszty założenia jednohektarowej plantacji (prace rolne, nawozy, sadzonki, bez zakupu ziemi) wahają się od ponad 5000 - 10000 zł. Ponadto znaczące są również koszty mechanizacji produkcji, które w pierwszym roku uprawy wynoszą około 2000 zł/ha. Najważniejsze korzyści plantacji energetycznych wynikają z faktu, że są to zasoby odnawialne, spalanie drewna nie zagraża środowisku oraz tworzy się nowy rynek surowców i pracy na wsi. Niestety, ze względu na nadmienione koszty, w praktyce żaden podkarpacki rolnik nie jest w stanie samodzielnie rozpocząć uprawy. Muszą mu w tym pomóc rządowe i samorządowe władze wojewódzkie w oparciu o taki jak ten program wsparcia finansowego. Warto nadmienić, że owe koszty uruchomienia i mechanizacji danego areału ponoszone są jednorazowo. Plantację można wykorzystywać przez około 25 lat, zachowując wysoką opłacalność. Pod względem energetycznym dwie tony suchego drewna wierzbowego równoznaczne są jednej tonie węgla. Rolnicy uprawiający wiklinę jako surowiec energetyczny mogą uniezależnić się od wydatków na zakup węgla.
25. Planowana wysokość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej	80 000 PLN
26. Planowane wydatki inwestycyjne	zakup maszyn i urządzeń zakup sprzętu komputerowego zakup lokalu zakup prac budowlanych lub/adaptacyjnych inne (jakie): zakup dedykowanych urzadzeń transportowych
27. Posiadane zasoby (lokal, maszyny, środki pieniężne itp.) przeznaczone dla planowanej działalności	Posiadam lokal użytkowy (pomieszczenie warsztatowe) o powierzchni 60m2 położony na działce 30a. Jestem właścicielem gospodarstwa rolnego o pow. 2,7 ha. Znaczną część areału przeznaczyłem na uprawę surowców energetycznych. Na rozpoczęcie działalności planuję przeznaczyć kwotę 20tys. zł.
28. Posiadane doświadczenie/wykształcenie, które będzie przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej	Od 5 lat pracuję na stanowisku kierowniczym. potrafię kierować zespołem, jestem kreatywny i komunikatywny, łatwo nawiązuję kontakty z firmami wsółpracującymi. Uczestniczę w opracowaniu ofert marketingowych dla kontrachentów krajowych i zagranicznych. W latach 1991 -1996 prowadziłem działalność gospodarczą - handlową i usługową sprzętem RTV. W szczególności prowadzenie serwisu gwarancyjnego w terenie (powiat mielecki) pozwoliło mi na poznanie okolicy i mieszkańców oraz nauczyło mnie postępowania w trudnych lub konfliktowych sytuacjach. Osobiście prowadziłem księgowość firmy (spółka cywilna)
29. Posiadany stan wiedzy na temat zasad prowadzenia działalności gospodarczej (księgowość, wybór formy opodatkowania, rozliczenia z ZUS i Urzędem Skarbowym itp.)	brak znajomości słaby przeciętny dobry bardzo dobry
30. Powody przystąpienia do projektu	szkolenie doradztwo indywidualne dotacja inwestycyjna wsparcie pomostowe inne (jakie?) .......................................................................................................
31. W przypadku nie otrzymania dotacji inwestycyjnej, uruchomiona w ramach projektu działalność:	będzie kontynuowana w pełnym zakresie będzie kontynuowana w ograniczonym zakresie nie będzie kontynuowana
32. Źródła informacji o projekcie	ogłoszenie w prasie plakaty/ulotki Punkt Konsultacyjny strona internetowa znajomi inne (jakie?) .......................................................................................................

CZĘŚĆ V - OŚWIADCZENIE

1. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Zapoznałem/am się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie.

3. Zgodnie z art. 23, ust.1, pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z póź.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Beneficjenta oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).

5. Mam prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).

6. Nie byłem/-am karany/-a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

7. Informacja na temat otrzymanej pomocy de minimis (proszę zaznaczyć właściwe):

W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałem/-am pomocy de minimis

W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałem/am pomoc de minimis w wysokości ........................................

8. Nie pozostaje w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Beneficjentem w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Rzeszowie.

9. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu.

CZĘŚĆ VI - WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI

1. Kserokopia dowodu osobistego lub innego równoważnego dokumentu (w przypadku migrantów).

2. Zaświadczenie z wydziału meldunkowego o zameldowaniu czasowym (jeżeli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania).

3. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby długotrwale bezrobotnej (jeśli dotyczy)

4. Oświadczenie o nie uczestniczeniu w innym projekcie w ramach działania 6.2. PO KL i nie korzystaniu ze Środków Funduszu Pracy.

5. Oświadczenie o niefigurowaniu w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego.

6. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

7. Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

………………………………………… ………………………………………… Miejscowość, data Podpis Kandydata:

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko)

zamieszkały/a .........................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer) ........................................................................................................

wydanym przez

…………………………………………………………………………………………………………

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam

iż nie jestem uczestnikiem projektu / Beneficjentem pomocy, nie biorę udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2 PO KL Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatruniednienia nie korzystam z jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy

_______________________________ _______________________________

Podpis Uczestnika Projektu Data i miejscowość

Oświadczenie

Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko)

zamieszkały/a .........................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym (seria, numer) ........................................................................................................

wydanym przez

…………………………………………………………………………………………………………

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam

iż nie figurowałem/am w ewidencji Podatników prowadzących działalność gospodarczą w ciągu 12 miesięcy przed złożeniem niniejszego formularza rekrutacyjnego. Jednocześnie w przypadku zakwalifikowania się do Projektu zobowiązuję się do dostarczenia odpowiedniego zaświadczenia na wezwanie Beneficjenta.

_______________________________ _______________________________

Podpis Uczestnika Projektu Data i miejscowość

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do Projektu „Kapitał dla przedsiębiorczych” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:

1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki -Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;

2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;

3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

5. mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.

_______________________________

Podpis Uczestnika Projektu

ZAKRES DANYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKTACH REALIZOWANYCH W RAMACH PO KL

Dane wspólne

Lp.	Nazwa instytucji do której składane są dokumenty:
1	Tytuł projektu: „Kapitał dla przedsiębiorczych”
2	Nr projektu: WND-POKL.06.02.00-18-007/08
3	Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: VI. Rynek pracy otwarty dla wszystkich
4	Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia

Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

	Lp.	Nazwa		Słowniki
Dane uczestnika	1	Imię (imiona)
		2	Nazwisko
		3	Płeć		Kobieta
								Mężczyzna
		4	Wiek w chwili przystępowania do projektu
		5	PESEL
		6	Wykształcenie		Brak
								Podstawowe
								Gimnazjalne
								Ponadgimnazjalne
								Pomaturalne
								Wyższe
					7	Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną		Tak
								Nie
	Dane kontaktowe	8	Ulica
		9	Nr domu
		10	Nr lokalu
		11	Miejscowość
		12	Obszar		Obszar miejski
								Obszar wiejski
		13	Kod pocztowy
		14	Województwo
		15	Powiat
		16	Telefon stacjonarny
		17	Telefon komórkowy
		18	Adres poczty elektronicznej (e-mail)
	Dane dodatkowe	19	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	Bezrobotny	tak
								nie
						w tym	Osoba długotrwale bezrobotna	tak nie
						Nieaktywny zawodowo	tak
								nie
						w tym	osoba ucząca się lub kształcąca	tak nie
						Zatrudniony	tak
								nie
							w tym	Rolnik	tak nie
								Samozatrudniony	tak nie
								Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie	tak nie
								Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie	tak nie
								Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie	tak nie
								Zatrudniony w administracji publicznej	tak nie
								Zatrudniony w organizacji pozarządowej	tak nie

…………………………………..

data, podpis Uczestnika

Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat

Osoba posiadająca wykształcenie średnie ogólne, zasadnicze zawodowe lub niższe

Osoba, która nie jest zatrudniona i która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni

Podmiot realizujący projekt

„Kapitał dla przedsiębiorczych”

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

---