WNIOSEK O

z usług medycznych ZPZOZ dla Szkół Wyższych w

UWAGA: WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Wniosek należy w Rejestracji Przychodni lub w Dziekanacie swojej Uczelni

(imię i nazwisko)

zamieszkały/-a

(dokładny adres stałego zameldowania)

nr PESEL

zgłaszam:

chęć korzystania z usług medycznych świadczonych przez ZPZOZ dla Szkół Wyższych

rezygnację z usług medycznych świadczonych przez ZPZOZ dla Szkół Wyższych

(Uwaga: Prosimy zaznaczyć wybraną opcję poprzez skreślenie odpowiedniego kwadracika).

Jednocześnie oświadczam, że jestem:

studentem

pracownikiem

emerytem

(Uwaga: Prosimy zaznaczyć wybraną opcję poprzez skreślenie odpowiedniego kwadracika).

(pełna nazwa uczelni i wydziału; w przypadku studentów - podać rok studiów)

Chcę, by następujący członkowie mojej rodziny byli objęci opieką medyczną SZPZOZ dla Szkół Wyższych:

Imię i nazwisko

Stopień pokrewieństwa

Adres stałego zameldowania

PESEL

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

(podpis)

* niewłaściwe skreślić

---