WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B OSTRE

HEPATITIS VIRALIS B ACUTA

1. Z. Dziubek „Choroby zakaźne i pasożytnicze”

EPIDEMIOLOGIA:

• rozpowszechnienie :

• na świecie zakażonych jest ok. 5% całej populacji

• mała częstość nosicielstwa (0,2 - 0,5%) :

• kraje Europy Pn

• średnia częstość nosicielstwa (2 - 7%) :

• Europa wsch.

• basen Morza Śródziemnego

• Ameryka Środkowa i Północna

• wysoka częstość nosicielstwa (8 - 20%) :

• Afryka tropikalna

• pd. - wsch. Azja

• Chiny

• źródło zakażenia :

• chory człowiek i nosiciel :

• HBV znajduje się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie

• drogi przenoszenia :

• wertykalna

• przez źle wyjałowiony sprzęt medyczny :

• służba zdrowia

• narkomani

• przez stosunki heteroseksualne i homoseksualne

• największy odsetek zakażeń :

• chorzy wymagający wielokrotnego przetaczania krwi

• chorzy leczeni immunosupresyjnie

• chorzy długo hospitalizowani

• chorzy obciążeni chorobą przewlekłą (cukrzyca, astma itp.)

• służba zdrowia

ETIOLOGIA:

HBV :

• DNA wirus, należy do hepadnoviridae

• budowa :

• DNA wirusa :

• częściowo dwuniciowy, kolisty z 1 nicią niekompletną

• rdzeń wirusa :

• DNA

• polimeraza DNA (o właściwościach odwrotnej transkryptazy)

• białko HBcAg (antygen rdzeniowy)

• białko HBeAg

• rdzeń opłaszczony jest białkiem HBsAg (antygen powierzchowny) :

• HBsAg ma wspólną determinantę a, której towarzyszą 4 inne : d, y, w, r

• tworzy to różne podtypy HBsAg (bez znaczenia klinicznego)

• genom wirusa :

• gen P :

• informacja o polimerazie DNA

• gen C :

• informacja o HBcAg i HBeAg

• gen S :

• informacja o HBsAg

• gen X :

• produkt tego genu ma znaczenie w kancerogenezie związanej z zakażeniem

• w surowicy osób replikujących występują :

• pełne wirony (cząsteczka Dane'a)

• wirony niekompletne

• kuliste cząstki HBsAg

• tubularne formy HBsAg

• mutacje wirusa :

• wirus pozbawiony własności wytwarzania białka HBeAg (tzw. mutant e-)

• najcz. rejony Morza Śródziemnego, Azji i Afryki

• powstaje przez powstanie stop - kodonu uniemożliwiającego translację białka prekursorowego HBeAg

• wirus ze zmutowaną strukturą HBsAg

• właściwości wirusa :

• ulega zabiciu :

• w autoklawie po 30 min

• w suchym gorącym powietrzu temp.180⁰C po 30 min(?)

• w gotowaniu po 30 min

- wrażliwy na środki odkażające zawierajace chlor (chloramina, podchloryn sodu)

PATOGENEZA:

zakażenie hepatocytów poprzez receptor albuminowy

replikacja wirusa w hepatocycie

odpowiedź układu immunologicznego

komórkowa

(limf. CD4, CD8, NK)

antygen docelowy

HBcAg i być może HBeAg

odpowiedź humoralna

zakażone komórki wykazujące ekspresję

tych antygenów ulegają eliminacji

rozsiana martwica

uwalnianie wironów

zakażanie kolejnych hepatocytów neutralizacja przez p/ciała

p/cząstkom Dane'a

• o wyleczeniu decyduje sprawne współdziałanie między układem odpornościowym humoralnym i komórkowym

• ich dysharmonia prowadzi do nosicielstwa i zapaleń przewlekłych

• HBV nie ma bezpośredniego działania cytopatycznego w takim stopniu, aby determinowało to przebieg choroby

• nadostre zapalenie wątroby jest efektem nadmiernej immunologicznej eliminacji hepatocytów w krótkim czasie uniemożliwiającym regenerację

• w niszczeniu hepatocytów rolę odgrywają także mechanizmy autoimmunologiczne :

• antygenem docelowym są struktury hepatocytu, a wśród nich LSP (białko swoiście wątrobowe)

• na ostre WZW B choruje 2% noworodków zakażonych przez matki nosicielki, a u 98% rozwija się zakażenie przewlekłe

• u dorosłych na ostre WZW zapada 90% zakażonych, a przewlekłe 10%

OBRAZ KLINICZNY:

OKRES WYLĘGANIA :

• od miesiąca do pół roku

OKRES ZWIASTUNÓW :

• trwa od kilku do kilkunastu dni

• objawy niestrawności :

• ↓ apetytu

• pobolewania w nadbrzuszu

• objawy rzekomo grypowe :

• ↓ samopoczucie

• bóle kostne i stawowe

• objawy skórne :

• występują o wiele rzadziej

• duże zróżnicowanie :

• wysypka plamista, plamisto - grudkowa, grudkowa, pokrzywkowa

• krwotoczna (b. rzadko)

OKRES OBJAWOWY :

• żółtaczka :

• żółtaczka może być „prosta”, lub cholestatyczna

• w części przypadków żółtaczki nie stwierdza się

• żółtaczka narasta stopniowo

• ustępuje początkowo szybko, a po osiągnięciu mniejszych stężeń powoli

• przeciętnie utrzymuje się 4 - 6 tygodni

• powiększenie wątroby :

• może osiągać różne nasilenie

• spoistość wzmożona

• brzeg zaokrąglony

• powierzchnia gładka

• mogą wystąpić pobolewania w nadbrzuszu (napinanie torebki wątroby)

• powiększenie śledziony :

• ok. 10% przypadków

• ↓ łaknienie :

• utrzymuje się ok. tygodnia

OKRES ZDROWIENIA :

• trwa 1 - 2 miesięcy

• żółtaczka ustępuje

• powraca prawidłowa barwa moczu

• brak objawów subiektywnych i powiększenia wątroby

• wyraźna poprawa samopoczucia fizycznego i psychicznego

• AT tylko 2 - 3 x większe

BADANIA DODATKOWE :

• AspAT, AlAT :

• są podstawowym wskaźnikiem uszkodzenia miąższu wątroby

• ich ↑ pojawia się już w okresie przedżółtaczkowym i ↓ do wartości prawidłowych po upływie kilku tygodni (najczęściej w funkcji wykładniczej)

• wskaźnik de Ritisa :

• stosunek AspAT / AlAT

• poziom bilirubiny :

• poziom wskaźników cholestazy :

• fosfataza zasadowa, gammaglutamylotranspeptydaza

• wysokie wartości w postaci cholestatycznej

• obecność nieprawidłowej Lp - X :

• wynik (+) w postaci cholestatycznej

• wskaźnik protrombinowy :

• zaburzenia syntezy protrombiny szybko informują o niewydolności wątroby :

• okres T_1/2 wynosi 2 -3 dni (a albumin 17 - 21)

ROZPOZNANIE:

MARKERY WZW B :

• w praktyce stosuje się metodę ELISA do wykrywania antygenów i przeciwciał

•HBsAg :

• pojawia się jako pierwszy już na 2 - 4 tygodnie przed ↑ aktywności AT

• znika po całkowitym wyeliminowaniu wirusa w czasie 1 - 6 tyg.

• jeśli nie znika świadczy o nosicielstwie HBV

• w nielicznych przypadkach może się nie ujawnić

• HBeAg :

• drugi w kolejności znacznik

• wyprzedza ↑ AT

• utrzymuje się w surowicy 3 - 9 tygodni

• utrzymywanie się powyżej tego okresu rokuje przetrwaniem zakażenia

• świadczy o utrzymującej się replikacji wirusa

• anty - HBcIgM :

• pierwsze przeciwciała

• jeśli HBsAg się nie ujawni przeciwciała te są dowodem ostrego zakażenia

• są najpewniejszym znacznikiem ostrego WZW B

• zanikają w okresie 3 - 24 miesięcy

• anty - HBcIgG :

• pojawiają się po upływie kilku tygodni

• utrzymują się przez lata, często jako jedyny dowód przebytego zakażenia

• anty - HBe :

• pojawiają się u chorych eliminujących wirusa bezpośrednio po zniknięciu HBeAg, lub z pewnym opóźnieniem (okno serologiczne)

• na ogół występują w surowicy ok. 1 - 2 lat

• anty - HBs :

• pojawia się po zaniknięciu HBsAg

• występuje zjawisko pozornego okna serologicznego kiedy to jeszcze nie ma anty - HBs, a HBsAg już jest niewykrywalny klasycznymi metodami (ale można go wykryć stosując przeciwciała monoklonalne)

• w praktyce klinicznej serokonwersja przypada zwykle na późny okres rekonwalescencji

• anty - HBs utrzymują się dłużej niż anty - HBe, lecz krócej niż anty - HBc

• obecność anty - HBs świadczy o odporności na zakażenie (po zakażeniu, lub po szczepieniu)

RÓŻNICOWANIE:

•

LECZENIE:

• odpoczynek fizyczny i psychiczny :

• chory powinien przebywać w łóżku kilkanaście godzin na dobę, lecz nie cały czas

• w pozycji leżącej ukrwienie wątroby jest o wiele lepsze

• gdy pojawia się poprawa należy indywidualnie ↑ aktywność chorego

• po upływie 4 - 6 tygodni, jeśli stan chorego jest zadowalający rekonwalescencję prowadzi się w warunkach domowych

• okres niepodejmowania zajęć zawodowych wynosi 2 x tyle, ile pobyt w szpitalu

• wskazane jest leczenie sanatoryjne

• dieta :

• w okresie narastania objawów :

• 70% węglowodanów

• 10 - 20% tłuszczów

• 10% białka

• wartość energetyczna ok. 2000 kcal/dz

• można jeść :

• zupy mleczne

• białe czerstwe pieczywo

• masło, dżem

• miód

• twaróg

• potrawy mączne, kasza, ryż

• białe gotowane mięso

• jarzyny (bez grochu, kapusty, fasoli)

• kompoty(nie z owocami drobnopestkowymi)

• kisiel

• galaretki

• nie należy zmuszać chorego do jedzenia

• witaminy B i C, ewentualnie K

• w okresie poprawy podaż białka powinna wynosić 80 g, świeżego masła 50 - 60 g i węglowodanów 350 - 400g

• wartość energetyczna ok. 2600 kcal/dz

• podaje się też chude ryby i jajka na miękko

• w okresie rekonwalescencji dietę wzbogaconą w białko (ok. 1,5 g/kg) stosuje się 6 - 12 miesięcy

• zakaz spożywania alkoholu przez co najmniej rok

POWIKŁANIA:

• przejście zapalenia w proces przewlekły :

- vide (...)

• nadostre zapalenie wątroby :

• vide (...)

• podostre zapalenie wątroby :

• najczęściej występuje u osób starszych

• histologicznie obraz martwicy submasywnej

• przebiega z okresami zaostrzeń i remisji

• okresowo u chorych występuje typowy zespół encefalopatii, nasila się żółtaczka, pojawiają się obrzęki i wolny płyn w jamie otrzewnej

• kolejne załamanie czynności wątroby może doprowadzić do nieodwracalnej śpiączki

• choroba trwa kilkanaście tygodni, a przebieg jest regulowany zdolnością do regeneracji miąższu

• może się zakończyć marskością pozapalną

• leczenie tj. zapalenie nadostre (...)

• zespół pozapalny :

• objawy subiektywne

• niestrawność

• pobolewania pod prawym łukiem żebrowym i w nadbrzuszu

• uczucie znużenia, trudności z koncentracją

• niekiedy nieznacznie ↑ AT

• utrzymuje się zwykle kilkanaście miesięcy

• upośledzenie czynności układu krążenia :

• zmiany w EKG

• zapalenie trzustki :

• rzadko

• wysiękowe zapalenie opłucnej :

• rzadko

• niedokrwistość apalstyczna, lub hemolityczna :

• bardzo rzadko

• nosicielstwo HBsAg :

• może być nabyte:

• na drodze zakażenia od matki w okresie okołoporodowym

• przez zakażenie bezobjawowe

• po ostrej fazie WZW B

• mężczyźni są 6 x częściej nosicielami niż kobiety

• brak odchyleń w testach biochemicznych u 30 -50% w biopunktatach stwierdza się cechy zapalenia minimalnego

• wyróżnia się nosicieli replikujących HBV i nie replikujących

• replikujący :

• wzór serologiczny : HBsAg (+), HBeAg (+), anty - HBc (+)

• obecność HBeAg świadczy o zakaźności (nie w mutantach e - minus)

• najczulszym wskaźnikiem replikacji jest obecność DNA - HBV w surowicy, lub aktywność pDNA - HBV

• niereplikujący :

• wzór serologiczny : HBsAg (+), anty - HBe (+), HBeAg (-), anty HBc (+)

• brak replikacji spowodowany jest integracją genomu z DNA hepatocytu , co powoduje brak ekspresji innych antygenów

• proces integracji genomów odbywa się w ciągu kilku lat od zakażenia :

• w ciągu roku serokonwersja w układzie HBe dokonuje się u ok. 30% nosicieli

• mogą temu towarzyszyć burzliwe objawy kliniczne przypominające ostre WZW B (ale brak anty - HBcIgM)

• ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby u osób ze zintegrowanymi genomami jest 400x większe niż w populacji ogólnej

• samoistna serokonwersja w układzie HBs zdarza się tylko u ok. 2% nosicieli rocznie

ROKOWANIE:

• w większości przypadków WZW B jest chorobą samo ograniczającą się

• pełny powrót do zdrowia u ok. 80% następuje po 3 miesiącach

• postacie cholestatyczne w przybliżeniu trwają 3 x dłużej niż postacie proste

• nawroty zdarzają się w 2 - 15% (częściej przy zbyt wczesnym obciążeniu pracą i spożywaniu alkoholu

• u 5 - 10% (dorosłych) nie dochodzi do eliminacji HBV i choroba przechodzi w okres przewlekły

• u ok. 1 - 2% rozwija się zespół pozapalnej hiperbilirubinemii

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• nadostre zapalenie wątroby

• WZW typu B przewlekłe

10

---