Polskie Towarzystwo Reumatologiczne

Publikacje P.T.R. Przedmowa Choroby reumatyczne stanowią grupę chorób w których zarówno wczesna diagnostyka, jak i leczenie mogą stwarzać znaczne trudności. Wymagają specjalistycznych badań diagnostycznych oraz wczesnego zastosowania skutecznego leczenia. Podobieństwo objawów występujących w chorobach reumatycznych i innych jednostkach chorobowych jest przyczyną pomyłek diagnostycznych prowadzących do błędnych rozpoznań. Ustalenie prawidłowego rozpoznania oraz podjęcie właściwego leczenia jest na ogół opóźnione o szereg miesięcy, a nawet lat, co rzutuje na losy chorych, przyczyniając się do powstania kalectwa, a nawet stanowiąc zagrożenie życia. Postępowanie diagnostyczne musi zatem obejmować nie tylko badania specjalistyczne z dziedziny reumatologii, ale również badania pozwalające na wykluczenie innych jednostek chorobowych o podobnym obrazie klinicznym, w tym przede wszystkim uogólnione zakażenia i choroby nowotworowe. Ze względu na różnorodny początek i dalszy wieloletni przebieg chorób reumatycznych zasadnicze znaczenie dla rozpoznania i leczenia ma wiedza i doświadczenie lekarskie. Leczenie chorób reumatycznych jest kompleksowe i poza farmakoterapią obejmuje wielokierunkową rehabilitację oraz leczenie ortopedyczne. Opracowane przez Polskie Towarzystwo Reumatologiczne Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstszych chorobach reumatycznych u dorosłych i dzieci mają na celu stworzenie wzorców postępowania lekarskiego, których niespełnienie może pociągać skutki zdrowotne oraz finansowe i prawne. Odstępstwa od przedstawionych wzorców są możliwe w szczególnych przypadkach i wymagają uzasadnienia w dokumentacji lekarskiej. Wraz z postępem wiedzy medycznej standardy powinny być aktualizowane. Podziękowanie Wszystkim Autorom, którzy swoją wiedzą, doświadczeniem, pracą i zaangażowaniem przyczynili się do opracowania standardów diagnostyczno-terapeutycznych w chorobach reumatycznych, a w szczególności Zespołowi Weryfikacyjnemu w składzie: Prof. dr hab. med. Krystyna BernackaProf. dr hab. med. Hanna Chwalińska-Sadowska Prof. dr hab. med. Katarzyna Rostropowicz-Denisiewicz Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Prof. dr hab. med. Henryka Małdyk Prof. dr hab. med. Anna Romicka Prof. dr hab. med. Leszek Szczepański Prof. dr hab. med. Jacek Szechiński w imieniu Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, składam serdeczne podziękowania.Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Prof. dr hab. med. Anna Filipowicz-Sosnowska Postępowanie lekarskie (niezależnie od jednostki chorobowej) Zebranie wywiadu i analiza dostarczonej przez chorego dokumentacji medycznej Badania przedmiotowe (ogólnolekarskie, układu ruchu) Ustalenie wstępnego rozpoznania i zaplanowanie badań pomocniczych Prowadzenie dokumentacji medycznej (historia choroby, karty zleceń, skierowania na badania pomocnicze, epikryza wstępna) Zlecenie wstępnego postępowania terapeutycznego Stała obserwacja chorego, analiza badań pomocniczych, ewentualna modyfikacja dotychczasowego leczenia Udział w badaniach konsultacyjnych Interwencja lekarska w przypadkach nagłych Informowanie chorych o ich stanie zdrowia, rozpoznaniu i leczeniu oraz edukacja chorego dotycząca dalszego życia z chorobą Udzielanie informacji dla rodziny (u dorosłych za zgodą chorego) / informowanie rodziców o stanie zdrowia dziecka (wskazówki co do dalszej nauki i wyboru zawodu) Wypisanie karty informacyjnej, epikryzy końcowej, zalecenie dalszego leczenia Wypisanie recept oraz ewentualnego zwolnienia lekarskiego Wypisanie wniosku na leczenie sanatoryjne w przypadku wskazań Rutynowe badania pomocnicze (niezależnie od jednostki chorobowej) Grupa krwi, Rh WR OB, CRP Morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek Stężenie w surowicy: mocznika kreatyniny glukozy elektrolitów aminotransferaz fosfatazy zasadowej cholesterolu całkowitego z frakcjami LDH, HDL i trójglicerydów kwasu moczowego Proteinogram surowicy Wskaźnik protrombinowy Antygen HBs Odczyn tuberkulinowy Badanie ogólne moczu (w przypadku wskazań posiew moczu z antybiogramem) Rtg klatki piersiowej EKG Czynności lekarza poz w diagnozowaniu i leczeniu chorób reumatycznych Wywiad Badanie przedmiotowe (ogólnolekarskie i układu ruchu) Rutynowe badania laboratoryjne Rtg klatki piersiowej Rtg stawów zajętych procesem chorobowym Konsultacja reumatologiczna w przypadku podejrzenia o układową chorobę tkanki łącznej oraz w każdym z nieustalonym lub niepewnym rozpoznaniem Chorzy z układowymi chorobami tkanki łącznej powinni pozostawać pod opieką reumatologiczną Monitorowanie leczenia farmakologicznego i usprawniającego uzgodnionego z Konsultantem reumatologiem. Każda istotna zmiana w stanie chorego oraz istotna zmiana leczenia wymaga konsultacji reumatologicznej Spis treści Chondrokalcynoza Irena Zimmermann-Górska Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza) Leszek Szczepański Dna moczanowa Irena Zimmermann-Górska Gorączka reumatyczna Grażyna Gutowska-Grzegorczyk Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów Anna M. Romicka, Elżbieta Musiej-Nowakowska, Wanda Szymańska-Jagiełło Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe Anna M. Romicka Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy Anna M. Romicka Odczynowe zapalenie stawów Jacek Pazdur Reumatoidalne zapalenie stawów Anna Filipowicz-Sosnowska, Ewa Stanisławska-Biernat, Anna Zubrzycka-Sienkiewicz Reumatyzm tkanek miękkich Leszek Szczepański Spondyloartropatie Jacek Szechiński, Halina Garwolińska, Krystyna Bernacka Spondyloartropatie młodzieńcze Lidia Rutkowska-Sak Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w najczęstszych chorobach reumatycznych Polskie Towarzystwo Reumatologiczne Standardy produktów/świadczeń rekomendowanych Kasom Chorych w roboczo nazwanej jednostce - Poradni Leczenia Osteoporozy (PLO) Polska Fundacja Osteoporozy Toczeń rumieniowaty układowy Hanna Chwalińska-Sadowska, Anna Jędryka-Góral Twardzina układowa Stanisław Sierakowski, Otylia Kowal-Bielecka, E. Gindzieńska-Sieśkiewicz Twardzina w wieku rozwojowym Wanda Szymańska-Jagiełło Układowe zapalenie naczyń Henryka Małdyk, Irena Fiedorowicz-Fabrycy Zapalenie skórno-mięśniowe wielomięśniowe Hanna Chwalińska-Sadowska, Anna Jędryka-Góral

Chondrokalcynoza

Irena Zimmermann-Górska

Definicja

Chondrokalcynoza jest to stan, w którym dochodzi do krystalizacji dwuwodnego pirofosforanu wapnia w płynie stawowym i odkładania się złogów jego kryształów w chrząstkach stawowych.

Postaci choroby

• dna rzekoma - jest to ostre, napadowe zapalenie stawów wywołane przez kryształy pirofosforanu. Dna rzekoma występuje kilkakrotnie rzadziej od dny moczanowej, z jednakową częstością dotyczy mężczyzn i kobiet, najczęściej zajęte są stawy kolanowe

• przewlekłe zapalenie stawów w przebiegu chondrokalcynozy może przybierać postać ("maskę kliniczną") reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub neuroartropatii.

Kryteria diagnostyczne

• pewne rozpoznanie dny rzekomej w przebiegu chondrokalcynozy ustala się na podstawie stwierdzenia obecności kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia sfagocytowanych przez komórki płynu stawowego

• rozpoznanie przewlekłego zapalenia stawów związanego z chondrokalcynozą opiera się na stwierdzeniu obecności złogów soli wapnia w obrębie chrząstek stawowych (zdjęcie rentgenowskie)

Diagnostyka różnicowa

• dnę rzekomą należy różnicować z: napadem dny moczanowej, zapaleniem stawów wywołanym przez kryształy apatytów, bakteryjnym i reaktywnym zapaleniem stawów, stanem po urazie stawu, wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, hiperlipoproteinemią

• przewlekłe zapalenie stawów w przebiegu chondrokalcynozy należy różnicować z: reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą zwyrodnieniową, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, neuroartropatią

Badania specjalistyczne konieczne do rozpoznania chondrokalcynozy

• badanie płynu stawowego mające na celu wykazanie obecności kryształów pirofosforanu wapnia w obrębie komórek fagocytujących

• zdjęcie rentgenowskie stawów

Leczenie

• leczenie dny rzekomej - stosowanie kolchicyny według schematu przyjętego dla dny moczanowej. W razie nietolerancji kolchicyny - niesteroidowe leki przeciwzapalne

• leczenie przewlekłego zapalenia stawów w przebiegu chondrokalcynozy jest objawowe

Monitorowanie leczenia

• leczenie chondrokalcynozy z objawami dny rzekomej powinien prowadzić reumatolog.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartroza)

Leszek Szczepański

Definicja

Nie istnieje zwięzła i powszechnie przyjęta definicja choroby. Klinicznie określa ją ból stawów pojawiający się przy ruchach i postępująca dysfunkcja stawu.

Radiologicznie: cechy destrukcji chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kostnej współistniejące z cechami procesu naprawczego - zwiększenie masy kostnej (kondensacja struktury) w warstwie podchrzęstnej i wyrośla na granicy chrzęstno-kostnej (osteofity). Cechami patomorfologicznymi są ubytki chrząstki stawowej i tkanki kostnej ze współistnieniem cech na ogół mało aktywnego procesu zapalnego, który obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki prowadzące do procesu zbliznowacenia.

Według definicji podanej w roku 1995 przez Keuttnera i Goldberga: "Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki. Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe".

Kliniczne podtypy choroby

Podział na podtypy może opierać się na różnicach pod względem: rodzaju zmian patologicznych, etiologii procesu zwyrodnieniowego i lokalizacji zmian chorobowych.

Pod względem charakteru zmian patologicznych wyróżnić można proces określany jako hiperostoza usztywniająca.

W hiperostozie zmiany naprawcze, a szczególnie osteofity, zdecydowanie dominują nad procesami destrukcyjnymi.

Rozróżniamy hiperostozę usztywniającą zlokalizowaną (np. hiperostoza usztywniająca kręgosłupa, czyli choroba Forestiera) oraz hiperostozę usztywniającą szkieletu, w której proces jest rozsiany po licznych stawach. Hiperostoza usztywniająca bywa uważana za oddzielną jednostkę chorobową.

Pod względem etiologicznym dzielimy chorobę zwyrodnieniową na pierwotną (idiopatyczną), w której czynnik etiopatogenetyczny jest nieznany, i wtórną, powstałą w wyniku różnych czynników, jak: uraz, wrodzone wady budowy, choroby metaboliczne, przebyte choroby zapalne stawów, zaburzenia hormonalne, odkładanie się soli wapniowo-fosforowych na powierzchni stawu, uszkodzenia nerwów obwodowych i inne.

Na rozwój pierwotnej i wtórnej choroby zwyrodnieniowej istotny wpływ mają liczne czynniki predysponujące: późny wiek, płeć żeńska, czynniki etniczne, czynniki wrodzone, nieprawidłowa biomechanika stawu, nadwaga, zawód, aktywność fizyczna, duża masa kostna i poziom hormonów.

Z punktu widzenia klinicznego istotne znaczenie ma podział według lokalizacji zmian. Odmienne jest bowiem znaczenie kliniczne istnienia zmian zwyrodnieniowych i różne postępowanie lekarskie w zależności od umiejscowienia zmian chorobowych.

Klinicznie najważniejszymi lokalizacjami są:

1. staw biodrowy (koksartroza),

2. staw kolanowy (gonartroza),

3. kręgosłup (spondyloartroza).

Zmiany narządowe

Choroba zwyrodnieniowa stawów na ogół nie powoduje zmian w narządach wewnętrznych. Nierzadkie są objawy uciskowe korzeni nerwów obwodowych wywołane kostnymi zmianami wytwórczymi, głównie kręgosłupa.

Diagnostyka różnicowa

Samo wykrycie zmian zwyrodnieniowych w stawie badaniem lekarskim i radiologicznym w większości przypadków nie stwarza trudności. Często jednak istnieją trudności w ocenie, czy obserwowane zmiany są wynikiem samego procesu zwyrodnieniowego, czy też proces ten nałożył się na istniejące wcześniej zmiany zapalne lub zmiany innego charakteru.

Czasem konieczne jest różnicowanie z martwicą aseptyczną nasad kostnych, chorobą odkładania pyrofosforanów wapnia lub chrzęstniako-kostniakowatością maziówki.

Badania konieczne do ustalenia rozpoznania

W zdecydowanej większości przypadków do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie lekarskie i zdjęcie radiologiczne wykonane w dwóch płaszczyznach.

W przypadkach trudnych diagnostycznie może okazać się konieczne wykonanie niektórych z poniższych badań: CT, MRI, artroskopia, scyntygrafia izotopowa. W przypadkach ze współistnieniem wysięku stawowego zbadanie jego cech laboratoryjnych może być rozstrzygające w różnicowaniu z procesami zapalnymi.

Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza)

Definicja

Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego charakteryzują skargi na ból pochodzący ze stawu podczas ruchu i zmiany stwierdzone badaniem radiologicznym - co najmniej istnienie osteofitów panewki stawu i/lub główki kości udowej.

Kliniczne podtypy choroby

W zależności od kształtu panewki stawu biodrowego koksartrozę można podzielić na:

1. z panewką zbyt płytką (dysplastyczna),

2. z panewką zbyt głęboką (protruzyjna),

3. z prawidłową panewką.

W zależności od stosunku pomiędzy procesem destrukcji i procesem wytwórczym można podzielić na:

1. koksartrozę destrukcyjną (uważaną również za postać martwicy aseptycznej głowy kości udowej dorosłych),

2. koksartrozę hiperostotyczną - z przewagą osteofitów nad cechami destrukcji. W postaci tej dysfunkcja kończyny związana jest głównie z ograniczeniem ruchomości w stawie,

3. postać mieszaną.

Rozpoznanie koksartrozy

Wywiad - skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda.

Badanie przedmiotowe - ograniczenie ruchomości w stawie i ból przy skrajnych ruchach. Najlepiej różnicujące są badania: rotacji wewnętrznej (norma dla dorosłych co najmniej 40°), przeprostu (15°) i rotacji zewnętrznej (60°).

Badanie radiologiczne - rozstrzyga zwykle o rozpoznaniu. Za dowód rozpoznania należy uważać obecność osteofitów na krawędzi panewki lub wokół główki kości udowej. W zdecydowanej większości przypadków proste zdjęcie radiologiczne jest wystarczające do ustalenia rozpoznania. Dolegliwości wywołane koksartrozą zmuszają chorych do zgłoszenia się do lekarza zwykle dopiero w okresie, w którym zmiany anatomiczne są dość zaawansowane i dobrze widoczne na zdjęciu radiologicznym. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia koksartrozy nie potwierdzonego wynikiem badania radiologicznego należy szukać innych przyczyn dolegliwości.

W różnicowaniu z martwicą głowy kości udowej konieczne jest wykonanie badania MRI stawu. W różnicowaniu z bólami pochodzenia kręgosłupowego opieramy się zwykle na szczegółowym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz badaniu radiologicznym odcinka lędźwiowego kręgosłupa w dwóch płaszczyznach. Zespół krętarzowy (uszkodzenie przyczepów mięśni szkieletowych do górnej krawędzi krętarza większego z towarzyszącym zapaleniem okolicznych kaletek maziowych) jest częstym i zbliżonym pod względem objawów klinicznych do koksartrozy zespołem bólowym, niejednokrotnie też towarzyszy tej chorobie. Różnicuje go wyraźna tkliwość krętarza i pełny zakres ruchu w stawie, ale zwykle z bólem przy skrajnej rotacji zewnętrznej. Ze względu na poważne konsekwencje późnego rozpoznania przyczyn bólu okolicy stawu biodrowego, uda i kolana, każdy przypadek nastręczający wątpliwości diagnostyczne powinien zostać przebadany przez specjalistę.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza)

Definicja

Za gonartrozę należy uważać ból i dysfunkcję kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy. Za potwierdzenie uważa się co najmniej obecność osteofitów na krawędzi stawowej kości piszczelowej i/lub udowej. Do rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych przyczyn objawów klinicznych.

Kliniczne podtypy choroby

Gonartrozę dzielimy według rozmieszczania zmian destrukcyjnych chrząstki stawowej (zwężenia szpar w badaniu rtg) w jednej z 3 powierzchni poślizgowych stawu, na postać:

1. przyśrodkową (najczęstszą) z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy przyśrodkowymi kłykciami kości udowej i piszczelowej. Postać ta łączy się ze szpotawością kolana,

2. rzepkowo-udową; zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością udową najlepiej widocznie jest na zdjęciu stycznym rzepki,

3. boczną - z przewagą zwężenia szpary stawowej pomiędzy bocznymi kłykciami kości piszczelowej i udowej. Rzadka w pierwotnej postaci gonartrozy. Łączy się z koślawością kolana.

Rozpoznanie

Rozpoznanie gonartrozy powinno być potwierdzone wynikiem badania radiologicznego. W różnicowaniu najbardziej pomocnymi, charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.

Gonartrozie towarzyszy dość często niestały wysięk stawowy. Wszystkie powyższe objawy nie wykluczają współistnienia lub przebycia innych chorób stawu kolanowego, które były pierwotną przyczyną procesu zwyrodnieniowego. Należą do nich: urazy, zapalenia stawu, choroba odkładania pyrofosforanu wapnia, artropatia hydroksyapatytowa, uszkodzenie łąkotki, chrzęstniako-kostniakowatość maziówkowa, kosmkowo-barwnikowe zapalenie błony maziowej, rozwarstwiająca martwica aseptyczna, dysostoza wielonasadowa śródchrzęstna i inne rzadsze. Ocena zdjęcia radiologicznego w tych przypadkach może nie rozstrzygać o rozpoznaniu. W części przypadków konieczne okazuje się wykonanie badań na szczeblu specjalistycznym: artroskopii, oceny obrazu mikroskopowego maziówki, wysięku stawowego, CT, MRI lub badania izotopowego.

W rozpoznaniu różnicowym należy ponadto uwzględnić:

1. uszkodzenie przyczepów (entezopatię) mięśnia czworogłowego uda do górnej bądź dolnej krawędzi rzepki (może przebiegać z niewielkim, niezapalnym wysiękiem),

2. entezopatię mięśni tworzących "gęsią stópkę",

3. koksartrozę lub martwicę aseptyczną głowy kości udowej manifestujące się wyłącznie bólem kolana.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)

Definicja

Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne. Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale znaczenie ich w patomechanizmie bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie nie używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizarnych z wtórną stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp.).

Postacie kliniczne

Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu, nie może być oparty na zespołach objawów klinicznych.

Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja zmian zwyrodnieniowych. Należy posługiwać się tym podziałem tylko w pełnej świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.

1. C h o r o b a   z w y r o d n i e n i o w a   s t a w ó w   w ł a ś c i w y c h   k r ę g o s ł u p a

(stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizarnych), stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

2. C h o r o b a   z w y r o d n i e n i o w a   s t a w ó w   u n k o w e r t e b r a l n y c h   ( s t a w ó w   L u s c h k i )

Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową ("objaw wstecznego biegu").

Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.

3. A r t r o z a   s e g m e n t u   k r ę g o w e g o   w t ó r n a   d o   p r z e w l e k ł e j   p r z e p u k l i n y   j ą d r a   m i a ż d ż y s t e g o

Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizarnych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizarnych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.

4. A r t r o z a   k r ę g o s ł u p o w o - ż e b r o w a

Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych.

5. H i p e r o s t o z a   u s z t y w n i a j ą c a   k r ę g o s ł u p a   ( C h o r o b a   Fo r e s t i e r e - R o t e s - d e Q u e r o l )

Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekłe, na ogół umiarkowane bóle.

6. O s t e o f i t o z a   t r z o n ó w   k r ę g o w y c h

Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ - nie posiadając torebki stawowej - krążki międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozę, a tym bardziej spondyloartrozę. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego.

Postępowanie lekarskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego

Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postepowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku.

Postępowanie niefarmakologiczne

1. Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia

2. Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:

1. redukcję wagi (u otyłych)

2. używanie do przemieszczania się roweru (szczególnie w koksartrozie)

3. laskę

4. balkonik

5. unikanie noszenia cięższych przedmiotów

3. Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny

4. Awiczenia zwiększające masę mięśniową

5. Awiczenia w podwieszaniu lub wyciąg poprawiające ruchomość w stawie

6. Tutor (w gonartrozie z niestabilnością stawu)

7. Fizykoterapia

8. Balneoterapia

Stosowanie środków wpływających korzystnie na strukturę chrząstki stawowej

Nie istnieją preparaty farmakologiczne, których stosowanie może szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę chrząstki stawowej. W użyciu jest jednak kilka preparatów, których korzystny wpływ na spowolnienie procesu destrukcji stawu został wykazany przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań eksperymentalnych i klinicznych:

1. Siarczan glukozaminy (w Polsce preparat Arthryl) w saszetkach do stosowania doustnego

2. Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do podawania dostawowego (głównie do kolan) w seriach od 3 do 5 iniekcji w odstępach tygodniowych podawanych co roku

3. Diaceryna (Diacerein, Artrodar) w kapsułkach po 50 mg

4. Wyciągi z owoców avokado i soi, zawierające nie ulegające zmydleniom kwasy, które mają stymulować syntezę macierzy chrząstki

5. Wyciągi z chrząstek rekina

Wartości lecznicze środków tej grupy są wysoce prawdopodobne, ale niepewne, dlatego leczenia nimi nie można uważać za obowiązujący standard postępowania.

Propozycja algorytmu postępowania

Postępowanie niefarmakologiczne:

↓

Przy niewielkich, niestałych bólach wcierania preparatów ze środkami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi lub capsaicyną (np. Capsiderm). Doraźne stosowanie analgetyków.

↓

Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków przeciwbólowych, jak acetaminofen lub tramadol.

↓

Przy braku poprawy: niesteroidowe leki przeciwzapalne. U osób obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie łącznie z mizoprostolem. Można przypuszczać, że w niedalekiej przyszłości najczęściej używanymi środkami tej grupy będą selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 i/lub preparaty, których jednoczesny korzystny wpływ na chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony.

↓

W koksartrozie chirurgiczne nawiercanie głowy kości udowej (celem rewaskularyzacji).

↓

Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać serią przepłukiwań chorego stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego (solą fizjologiczną).

↓

Hyalgan dostawowo.

↓

W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja płynu i jednorazowe podanie dostawowe leku z grupy glikokortykosteroidów. Postępowanie to można parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub dłuższych.

↓

W przypadku uporczywie nawracających wysięków w stawie kolanowym - seria od 2 do 7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim znieczuleniu bifukainą.

↓

Leczenie operacyjne: artrodeza, endoproteza, transplantacja chrząstki.

Leczenie wspomagające

• Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów (częste skojarzenie z żylakami), stosować można środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (Detralex, Aescin, wit. C, rutynę).

• Pagosid - preparat ziołowy działa przeciwzapalnie i przeciwbólowo. W niektórych przypadkach może zastąpić stosowanie analgetyków, w innych wspomaga ich działanie.

• Środki homeopatyczne i homeotoksyczne (Zeel T).

• Są zwolennicy stosowania w przypadkach ze znacznymi odczynami bólowymi i zapalnymi niskodawkowej glikokortykoterapii (np. 2,5 do 5 mg Encortonu na dobę).

Inne propozycje lecznicze, jak stosowanie inhibitorów metaloproteaz, czynnika wzrostu, hydroksychlorochiny i szereg dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego, które nie powinno być na tym etapie polecane.

Postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

Postępowanie w przypadkach bólu i destrukcji kręgosłupa wywołanych procesem zwyrodnieniowym jest różne w zależności od lokalizacji i charakteru zmian oraz towarzyszących przyczyn bólu.

Wspólnymi zasadami postępowania są: odciążenie, korekcja wad postawy, stosowanie ciepła, analgetyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizykoterapia i balneoterapia.

Dna moczanowa

Irena Zimmermann-Górska

Definicja

Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane krystalizacją i fagocytozą kryształów moczanu sodu w płynie stawowym oraz powstawaniem złogów kryształów w tkankach.

Kryteria diagnostyczne

• Nawracające ostre zapalenie stawów z okresami remisji, występujące u mężczyzn po 40 roku życia lub u kobiet w okresie menopauzy, często rodzinnie, z towarzyszącą hiperurykemią

• Rozpoznanie dny jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu (-ów), stwierdza się w płynie stawowym obecność sfagocytowanych kryształów moczanu sodu lub złogów tych kryształów w tkankach

• Jeżeli nie można uzyskać materiału do badania kryształów, rozpoznanie ustala się na podstawie spełnienia przynajmniej 2 spośród następują- cych kryteriów:

1. co najmniej 2 przebyte napady bólu i obrzęk stawu w obrębie kończyny (typowy napad dny: nagły początek we wczesnych godzinach rannych, silny ból, obrzęk, zaczerwienienie okolicy stawu - najczęściej pierwszego stawu śródstopno-palcowego (= podagra), rzadziej równocześnie wielu stawów, często ogólnie złe samopoczucie, gorączka)

2. napady umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-paliczkowych

3. obecność guzków dnawych

4. ustępowanie objawów napadu po podaniu kolchicyny doustnie w dawce 1 mg co 6 godzin w pierwszej dobie napadu, 1 mg co 8 godzin w drugiej dobie - wyraźna poprawa powinna nastąpić w ciągu 48 h.

Okres choroby

• okres bezobjawowej hiperurykemii

• okres napadów zapalenia stawów

• przewlekłe zapalenie stawów

Zmiany narządowe

• zapalenie nerek, kamica nerkowa

• choroby i zaburzenia towarzyszące dnie: otyłość (do 80%), hiperlipoproteinemia (do 80%), cukrzyca (do 50%), nadciśnienie tętnicze, skłonność do wczesnej miażdżycy naczyń, szczególnie wieńcowych

Rozpoznanie różnicowe

• napad dny należy różnicować z: dną rzekomą (w przebiegu chondrokalcynozy lub apatytowego zapalenia stawów), bakteryjnym i reaktywnym zapaleniem stawów, stanem po urazie, wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, zapaleniem związanym z hiperlipoproteinemią, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, ostrym odczynem zapalnym w obrębie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, które może towarzyszyć zmianom zwyrodnieniowym

• dnę przewlekłą należy różnicować z: reumatoidalnym zapaleniem stawów, chorobą zwyrodnieniową stawów

• guzki dnawe należy różnicować z: guzkami reumatoidalnymi i złogami cholesterolu.

Podstawą różnicowania jest biopsja.

Badania specjalistyczne konieczne do ustalenia rozpoznania

• badanie płynu stawowego w kierunku obecności kryształów moczanu sodu (światło spolaryzowane)

• ewentualne badanie mikroskopowe guzków

• określenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

• określenie wydalania dobowego kwasu moczowego z moczem

Badania konieczne do rozpoznania zmian narządowych

• analiza moczu

• określenie stężenia kreatyniny, elektrolitów, lipidów i glukozy w surowicy krwi

• ocena czynności nerek

• ocena układu krążenia

Leczenie

• leczenie napadu dny:

kolchicyna doustnie

1 doba 1 mg co 6 h

2 doba 1 mg co 8 h

3 doba 1 mg co 12 h

W przypadkach często powtarzających się napadów można kontynuować podawanie kolchicyny w dawce 0,5 - 1,0 mg na dobę przez okres zależny od objawów i tolerancji leku.

W razie nietolerancji kolchicyny (biegunka), stosuje się w napadach niesteroidowe leki przeciwzapalne (z wyjątkiem pochodnych salicylu), w dużych dawkach.

• leczenie dny przewlekłej: dieta niskopurynowa, leki moczopędne (benemid), inhibitor oksydazy ksantynowej (allopurynol), operacyjne usuwanie złogów moczanu.

Stosowanie wszystkich grup leków w przebiegu dny moczanowej wymaga dokładnej oceny stanu nerek i układu krwiotwórczego.

Monitorowanie leczenia

• okres bezobjawowej hiperurykemii nie wymaga leczenia. W tym okresie należy unikać czynników ryzyka - niewłaściwej diety (zawierającej dużą ilość puryn i białka lub prowadzącej do nadwagi), spożywania alkoholu, dużych wysiłków fizycznych, stresów, a także stosowania leków podwyższających stężenie kwasu moczowego w ustroju, m.in. leki moczopędne tiazydowe i pętlowe, antybiotyki, sulfonamidy). W razie konieczności podawania takich leków (cytostatyki!), należy równocześnie stosować inhibitor oksydazy ksantynowej.

• wystąpienie pierwszego napadu dny wymaga leczenia ostrych objawów, a następnie zapobiegania kolejnym napadom, jak podano powyżej.

Leczenie dny moczanowej powinien prowadzić reumatolog na zasadzie czynnej dyspanseryzacji.

• stałej kontroli wymaga stan nerek, ciśnienie tętnicze krwi, stan naczyń wieńcowych, stężenie glukozy w surowicy.

Gorączka reumatyczna




Grażyna Gutowska-Grzegorczyk

Definicja

Gorączka reumatyczna (gr) jest autoimmunologicznym, późnym powikłaniem zakażenia gardła paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (pbhgA). Występuje ono u osób genetycznie predysponowanych, w wyniku ścisłego podobieństwa epitopów antygenowych paciorkowca i tkanek ludzkich. Ujawnia się po okresie bezobjawowym (średnio 3 tyg.), najczęściej jako zapalenie serca (carditis), stawów (polyarthritis) i/lub pląsawica mniejsza albo Sydenhama (chorea minor, chorea Sydenhami).

Pierwszy rzut gr pozostawia gotowość do nawrotów choroby w odpowiedzi na powtórne zakażenia gardła pbhgA. Każdy następny rzut gr zwiększa ryzyko uszkodzenia serca, które jest tym wyższe, im młodszy jest wiek pacjenta.

Najbardziej zagrożone zachorowaniem na gr są dzieci w wieku 7 - 15 lat. Choroba rzadziej zdarza się u dzieci młodszych i sporadycznie u dorosłych (do 45 roku życia).

Rozpoznanie

Żaden pojedynczy objaw kliniczny ani laboratoryjny nie jest patognomoniczny dla gr. W ustaleniu rozpoznania gr stosuje się kryteria Jonesa zmodyfikowane przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA) (tabela 35).

Tabela 35. Kryteria diagnostyczne I rzutu gorączki reumatycznej (wersja 1992 r.)
KRYTERIA WIĘKSZE Zapalenie serca Zapalenie stawów Pląsawica Rumień brzeżny - Wydłużony odstęp P-R w EKG Guzki podskórne	KRYTERIA MNIEJSZE Gorączka Bóle stawów Wskaźniki lab. ostrej fazy OB, CRP Wydłużony odstęp P-R w EKG
PLUS DOWODY ŚWIADCZĄCE O POPRZEDZAJĄCYM ZAKAŻENIU PACIORKOWCEM - wyizolowanie paciorkowca z gardła lub dodatni szybki test antygenowy, podwyższone/narastające miano przeciwciał przeciwpaciorkowcowych w surowicy

Kryteria Jonesa pozwalają rozpoznać gr z wysokim prawdopodobieństwem, gdy oprócz dowodów potwierdzających etiologię paciorkowcową choroby spełnione są co najmniej 2 kryteria większe lub 1 większe i 2 mniejsze. Odstępstwo od tej zasady rozpoznawania ostrego rzutu gr jest możliwe w przypadkach odosobnionej pląsawicy, odosobnionego carditis o utajonym początku (pod warunkiem wyłączenia innych przyczyn) oraz w przypadku nawrotu gr u pacjenta z udokumentowanym w przeszłości rzutem gr lub przewlekłą reumatyczną chorobą zastawkową serca (prchzs), gdzie obecność 1 większego kryterium lub gorączki, artralgii czy podwyższonych wskaźników laboratoryjnych ostrej fazy sugeruje rozpoznanie. Dowody przebytego zakażenia paciorkowcem są w tym ostatnim przypadku obowiązujące.

Zapalenie serca (carditis)

Następstwem carditis przebytego w I rzucie gr w 50% przypadków jest przewlekła reumatyczna choroba zastawkowa serca, która u części chorych ma charakter postępujący i kwalifikuje ich do leczenia kardiochirurgicznego.

Charakterystyka carditis w i rzucie gr

• ujawnia się w ciągu pierwszych 3 tygodni rzutu gr

• objawy carditis - w kolejności wg częstości ich występowania:

• szmery patologiczne świadczące o niewydolności zastawek serca (mitralnej - najczęściej i/lub aortalnej - rzadziej) występują w każdym przypadku carditis w gr i mogą być jedynym objawem prezentującym chorobę serca

• powiększenie serca - różnego stopnia, do cor bovinum włącznie

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zapalenie osierdzia - uzupełnia obraz zajęcia serca do postaci pancarditis rheumatica, nie występuje natomiast w postaci odosobnionego odczynu ze strony serca

• upośledzenie przewodnictwa i zaburzenia rytmu serca - jeśli występuje, to nasilenie jest proporcjonalne do ciężkości i rozległości zapalenia mięśnia serca; nie przedstawiają obrazu swoistego dla procesu reumatycznego

• carditis jest jedyną postacią gr w jakiej występuje ona u najmłodszych dzieci (3-5 r.ż.); zwykle początek jest skryty, a przebieg postępujący, nierzadko do zastoinowej niewydolności krążenia włącznie

• częstość występowania i ciężkość carditis jest zwykle odwrotnie proporcjonalna do częstości i nasilenia zapalenia stawów.

Zapalenie stawów

Znaczenie diagnostyczne ma jedynie zespół objawów charakteryzujący tę postać gr, a wszelkie od niego odstępstwa zobowiązują do przeprowadzenia różnicowania z licznymi innymi stanami chorobowymi.

Pląsawica

Rozpoznanie pląsawicy ustala się na podstawie jej obrazu klinicznego.

Rozpoznanie gr w przypadku pląsawicy odosobnionej wymaga wyłączenia innych jej przyczyn, głównie tocznia rumieniowatego układowego i pierwotnego zespołu antyfosfolipidowego. Towarzyszące zapalenie serca, co jest typową w gr konstelacją, znacznie ułatwia rozpoznanie.

Tabela 36. Charakterystyka zapalenia stawów w ostrym rzucie gorączki reumatycznej

Ostry, gorączkowy początek z silnym bólem, dominującym nad obiektywnymi objawami zapalenia Charakterystyczne umiejscowienie: duże stawy obwodowe, w pierwszej kolejności kończyn dolnych (kolana, st. skokowe) Wędrujący charakter zapalenia, zajmującego niesymetrycznie liczne stawy Przelotność odczynu - na terenie pojedynczego stawu utrzymujące się od kilku godzin do kilku dni Całkowite, samoistne wygaszenie zapalenia w ciągu najwyżej 3 tygodni bez pozostawienia następstw Szybka odpowiedź na leczenie kw.acetylosalicylowym - w 24 do 48 godzin, ustąpienie wszystkich objawów Wzrost częstości występowania wraz z wiekiem pacjenta

Tabela 37. Charakterystyka pląsawicy Sydenhama

Może być jedynym objawem prezentującym gr (pląsawica czysta lub odosobniona) Wskaźniki ostrej fazy i miano przeciwciał przeciwpaciorkowcowych zwykle prawidłowe Długi okres utajenia (śr. 3 mies.) Skryty początek Najwcześniejszy objaw - powoli nasilająca się chwiejność emocjonalna i zaburzenia w zachowaniu Diagnostyczne znaczenie - obraz zaburzeń motorycznych: nagłe, krótkie, szybkie, niepowtarzalne mimowolne ruchy bezcelowe, najczęściej rąk, mięśni twarzy i języka, z dysartrią objawy zwykle obustronne, czasem hemichorea ustępowanie we śnie, nasilenie przez stres, zmęczenie osłabienie siły proporcjonalne do osłabienia napięcia mięśni zaburzenia koordynacji ruchów celowych, pogorszenie pisma nie występują: zajęcie mięśni gałkoruchowych, zaburzenia czucia, objawy piramidowe czas trwania średnio 2 - 3 miesiące, skłonność do nawrotów Częstsza u dziewcząt, nie występuje u dorosłych (poza chorea gravidorum) i u dzieci w wieku przedszkolnym Następstwa - po wielu latach możliwość rozwoju autoimmunologicznych zaburzeń neuropsychiatrycznych (obsesyjno-kompulsyjne, tikowe)

Guzki podskórne i rumień brzeżny

Guzki podskórne i rumień brzeżny nie występują jako odosobnione postacie gr. Są objawami towarzyszącymi zapaleniu serca, choć rzadko spotykanymi. Guzki są objawem późnym; umiejscawiają się nad wyniosłościami kostnymi, nie towarzyszą im objawy subiektywne ani miejscowe objawy zapalenia. Ustępują średnio po 2 tygodniach. Rumień może być wczesnym, jak i późnym objawem gr. Cechuje go wysoka skłonność do nawrotów (nawet po ustąpieniu innych objawów choroby), zmienny i wędrujący charakter. Umiejscawia się na skórze tułowia i dosiebnych części kończyn, oszczędzając okolice twarzy.

Tabela 38. Charakterystka kryteriów mniejszych i ich znaczenie diagnostyczne

Gorączka 38 - 40°C, początek samoistnej normalizacji po 1 tygodniu, powrót do normotermii w ciągu 3 - 4 tyg. Bóle stawów - charakter wędrujący, ustępują w nocy (nie służą za kryterium mniejsze u chorych z zapaleniem stawów) Wskaźniki laboratoryjne ostrej fazy - ( OB i CRP) w ostrej fazie gr podwyższone, jeśli wcześniej nie wdrożono leków przeciwzapalnych mogą być prawidłowe w pląsawicy i w przewlekającym się rumieniu brzeżnym przydatne w monitorowaniu leczenia przeciwzaplnego - prawidłowe wyniki po jego odstawieniu świadczą o wygaszeniu zapalenia Wydłużenie odstępu P-R w EKG - najczęściej blok A-V I° , nie spełnia funkcji diagnostycznej kryterium mniejszego w przypadku zapalenia serca. Odosobniony blok A-V I° nie upoważnia do rozpoznania zapalenia serca; nie ma znaczenia rokowniczego

Dokumentacja etiologii paciorkowcowej GR

• Posiewy z gardła (zwykle ujemne)

• Szybki test antygenowy (wysoka swoistość, ale zmienna czułość) - ujemny wynik nie przeczy przebytemu zakażeniu gardła pghgA

• Podwyższone lub narastające w kolejnych badaniach miano przeciwciał przeciw antygenom pozakomórkowym paciorkowca (w praktyce najczęściej przeciw streptolizynie O); najbardziej przydatne w dokumentowaniu etiologii paciorkowcowej gr:

• Za podwyższone uważa się miano ASO wynoszące co najmniej 250 j. u dorosłych i 333 j. u dzieci powyżej 5 lat

• Podwyższone miano ASO jedynie wspiera rozpoznanie gr, a w przypadku nieobecności klinicznych objawów gr nie upoważnia do jej rozpoznania

• Udokumentowana płonica, nie objęta najnowszą wersją kryteriów diagnostycznych, nie utraciła wartości niepodważalnego dowodu przebytego zakażenia gardła paciorkowcem.

Postępowanie diagnostyczne, poza ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi, obejmuje:

• Badania bakteriologiczne (posiewy wymazów z gardła i krwi), serologiczne markery zakażenia paciorkowcem (przynajmniej ASO)

• Badanie echokardiograficzne

• W przypadkach trudnych diagnostycznie - autoprzeciwciała przeciw antygenom sarkolemalnym (met. IF), przeciw tropomiozynie (met. ELISA), populacja limfocytów B z ekspresją alloantygenu D 8/17 we krwi obwodowej

• zwiększone wartości w/w mogą mieć znaczenie rozstrzygające

• Inne - zależne od potrzeby wyboru kierunku diagnostyki różnicowej

Diagnostyka różnicowa

Wobec powszechności występowania poszczególnych objawów gr również w innych chorobach różnicowanie obejmuje liczne jednostki, w tym najczęściej:

• zakażenia

• bakteryjne (posocznice, zapalenie wsierdzia, borelioza i inne)

• wirusowe - HBV, HCV, parvowirus B₁₉, Coxsackie B i inne

• rozrostowe - białaczki, chłoniaki, neuroblastoma, śluzak serca i inne

• autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej - głównie toczeń rumieniowaty układowy, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

• nekrotyzujące zapalenia naczyń - choroba Kawasaki, postać skórna i klasyczna guzkowego zapalenia tętnic, zespół Schonleina-Henocha, choroba Takayasu

• reaktywne zapalenia stawów

• pierwotny zespół antyfosfolipidowy

• choroby neurologiczne - ataksje (Friedreicha), zapalne i inne.

Leczenie

Główne kierunki:

• Leczenie przeciwpaciorkowcowe

• Eradykacja paciorkowca z gardła w ostrej fazie

• Zapobieganie gr / prchzs - profilaktyka

• Leczenie przeciwzapalne (objawowe) i spoczynkowe

• Zapobieganie bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia w przypadkach zastawkowej choroby serca

Leczenie przeciwpaciorkowcowe

Postępowaniem z wyboru, zarówno w ostrej fazie gr, jak i w ramach profilaktyki, jest stosowanie penicyliny, zależnie od okoliczności bądź to w postaci długo działającej penicyliny benzylobenzatynowej domięśniowo bądź penicyliny fenoksymetylowej doustnie. Leczenie to stosuje się we wszystkich postaciach gr, z pląsawicą czystą włącznie (tabela 39)

W ostrej fazie dla skutecznej eradykacji paciorkowca konieczne jest utrzymanie bakteriobójczego stężenia antybiotyku w surowicy przez 10 dni.

Profilaktykę zaś stosuje się regularnie przez wiele lat do osiągnięcia wieku pełnej dojrzałości, ale nie krócej niż przez 5 lat od ostatniego rzutu.

Tabela 39. Leczenie przeciwpaciorkowcowe w gr
Preparaty	Droga podawania	Eradykcja paciorkowca (ostra faza gr)	Profilaktyka
1. Penicylina benzylo-benzatynowa	domięśniowo	600 tys. j. - m.c.< 30kg 1200 tys. j. > 30 kg (jednorazowo)	dawki jak w ostrej fazie 1 raz co 3 tygodnie
Penicylina fenoksymetylowa	doustnie	125 mg - m.c. < 30 kg 250 mg - m.c. > 30kg 4 razy/dzień → 10 dni	250 mg 2 razy dziennie
2. sulfadiazyna	doustnie	przeciwwskazana	0,5 g/dobę - m.c. < 30 kg 1,0 g/dobę - m.c. > 30 kg
3. erytromycyna	doustnie	40 mg/kg m.c./dz. → 10 dni 250 mg x 4/dobę	2 x 250 mg/dobę

Leczenie przeciwzapalne

• leczenie kortykosteroidami zarezerwowane jest w gr dla chorych z carditis. Dawkę leku, drogę podawania i czas stosowania ustala się w każdym przypadku ze wskazań indywidualnych, z zastrzeżeniem, że wyjściowa dawka nie powinna być niższa niż 1 mg/kg m.c. na dobę, a czas leczenia nie krótszy niż 6 tygodni.
  Dodanie kwasu acetylosalicylowego w okresie redukcji dawki glikokortykosteroidów pozwala uniknąć zjawiska "rykoszetu", tj. objawów zaostrzenia choroby.

• w przypadku arthritis postępowaniem z wyboru jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego - z zastrzeżeniem: wdrożenie leczenia zanim ujawni się charakterystyczny obraz kliniczny może utrudnić ustalenie prawidłowego rozpoznania.

• w czystej pląsawicy na ogół nie ma wskazań do leczenia przeciwzapalnego. W razie zaistnienia wskazań do zmiany postępowania ustala się je indywidualnie.

• leżenie w łóżku obowiązuje do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby

Tabela 40. Leczenie przeciwzapalne
Zapalenie serca ↓	Prednisolon 1 mg/kg m.c. na dobę 2 do 3 tyg
		zmniejszenie dawki o 1/3	Aspiryna 60 mg/kg m.c. na dobę
		odstawienie koniec 6 tygodni leczenia	odstawić 6 tyg. później
Zapalenie stawów	Aspiryna 75-80 mg/kg m.c. na dobę 6 do 12 tyg.) (stężenie w surowicy 20-25 mg%)

Prewencja, albo profilaktyka pierwotna - dotyczy zapobiegania I rzutowi gr w ogólnej populacji i polega na prawidłowym leczeniu paciorkowcowych zakażeń gardła. Lekiem z wyboru pozostaje nadal penicylina w dawkach gwarantujących jej bakteriobójcze działanie przez 10 dni. Prewencja gr należy do obowiązków lekarza POZ.

Pełna diagnostyka i leczenie w okresie rzutu gr wymaga hospitalizacji - w przypadkach trudnych w ośrodku specjalistycznym.

W okresie spokoju - obserwacja pacjenta i profilaktyka prowadzona przez POZ, z uwzględnieniem ewentualnej potrzeby opieki kardiologicznej w przypadkach prchzs

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów




Anna M. Romicka, Elżbieta Musiej-Nowakowska, Wanda Szymańska-Jagiełło

Definicja

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym. Charakteryzuje ją różnorodność obrazu klinicznego i przebiegu oraz odrębność od reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs) u dorosłych. Różnice dotyczą znacznie częstszego w wieku rozwojowym uogólnienia procesu chorobowego, częstszego występowania zmian w dużych stawach oraz zmian jednostawowych, a także, charakterystycznych tylko dla wieku rozwojowego, zaburzeń rozwojowych; natomiast znacznie rzadziej niż w rzs u dorosłych występuje czynnik reumatoidalny klasy IgM.

Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs - JCA) - termin wprowadzony przez Europejską Ligę do Walki z Reumatyzmem (EULAR), określone przez American College of Rheumatology (ACR) jako młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (mrzs - JRA) - obejmuje heterogenną grupę przewlekłych zapaleń stawów.

Tabela 5. Porównanie kryteriów EULAR i ACR klasyfikacji przewlekłego zapalenia stawów u dzieci
	Kryteria EULAR	Kryteria ACR
Nazwa	mpzs (JCA)	mrzs (JRA)
Wiek zachorowania	< 16 lat	< 16 lat
Minimalny czas trwania choroby	3 miesiące	6 tygodni
Zmiany stawowe w pierwszych 6 miesiącach - początek choroby z zajęciem niewielu stawów wielostawowy uogólniony	od 1 do 4 stawów > 4 stawów każda liczba	od 1 do 4 stawów > 4 stawów każda liczba
Wyłączone spondyloartropatie	nie	tak
Czynnik reumatoidalny	ujemny (jeżeli dodatni określa się JRA, a nie JCA)	dodatni lub ujemny

Zgodnie z kryteriami zaproponowanymi przez EULAR i przyjętymi w Polsce mpzs jest rozpoznawane na podstawie obecności zapalenia jednego, kilku lub wielu stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia i trwającego co najmniej 3 miesiące. Warunkiem ustalenia rozpoznania jest wykluczenie innych przyczyn zapalenia stawów.

Tabela 6. Lista wykluczeń

Infekcyjne zapalenie stawów bakteryjne (w tym tbc) wirusowe (w tym zakażenie wirusami hepatotropowymi) grzybice mycoplasmowe boreliowe Reaktywne zapalenie stawów Alergiczne i toksyczne zapalenia stawów reakcje poszczepienne reakcje polekowe reakcje pokarmowe Artropatie występujące przy chorobach nowotworowych (w tym białaczki) Artropatie towarzyszące chorobom krwi hemofilia niedokrwistość hemolityczna Zapalenie stawów w przebiegu innych chorób zapalnych tkanki łącznej Artropatie w przebiegu chorób metabolicznych oraz niezapalnych chorób tkanki łącznej Artropatie towarzyszące chorobom o podłożu immunologicznym, a nie zaliczanym do układowych chorób zapalnych tkanki łącznej ( w tym m.in. sarkoidoza i rodzinna gorączka śródziemnomorska) Fibromialgia i gościec psychogenny

Kliniczne podtypy choroby

Obraz kliniczny początkowego okresu choroby (pierwszych 6 miesięcy) warunkuje dalszy jej przebieg. Wyróżnia się podstawowe 3 typy początku mpzs.

1. Początek uogólniony

(ok. 20% chorych)

• hektyczna gorączka > 39°C trwająca co najmniej 2 tygodnie

• nawracające polimorficzne wysypki

• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i/lub śledziony

• zapalenie błon surowiczych

• objawy zapalenia stawów

• znacznie zwiększona liczba krwinek białych

• nadpłytkowość

• znacznego stopnia niedokrwistość mikrocytarna

• podwyższenie innych wskaźników ostrej fazy (OB, CRP i in.)

• rzadko obecny czynnik reumatoidalny kl. IgM

• Początek wielostawowy

(ok. 30% chorych)

• zapalenie co najmniej 5 stawów

• stany podgorączkowe

• mierne podwyższenie wskaźników ostrej fazy

• mierne obniżenie wartości Hb

• obecność czynnika reumatoidalnego kl. IgM ok. 30 %

• Początek z zajęciem niewielu stawów

(ok 50% chorych)

• zapalenie 1-4 stawów

• brak cech uogólnienia procesu

• zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka 15 Standardy diagnostyczno-terapeutyczne w chorobach reumatycznych Supl.

• zazwyczaj prawidłowe wskaźniki zapalne

• obecność przeciwciał przeciwjądrowych ( > 40% chorych i jeszcze częściej u dzieci ze zmianami w oczach)

• sporadyczna obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM

Przebieg mpzs ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci, które zachorowały wcześnie często spotyka się zaburzenia rozwojowe.

Następstwa i powikłania

Początek uogólniony:

• wysokie ryzyko rozwoju amyloidozy

• kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu (ze szczególnym uwzględnieniem zmian w stawach skroniowo-żuchwowych i biodrowych)

• nawracające infekcje

• powikłania leczenia glikokortykosteroidami

• ryzyko zejścia śmiertelnego

Początek wielostawowy:

• kalectwo spowodowane uszkodzeniem narządu ruchu

• możliwość rozwoju amyloidozy

Początek z zajęciem niewielu stawów:

• możliwość kalectwa z powodu zmian w narządzie wzroku (zrosty tylne, zaćma, częściowa lub całkowita ślepota i in.)

• możliwość kalectwa spowodowanego uszkodzeniem narządu ruchu

Rozpoznanie różnicowe

Mpzs o początku uogólnionym należy różnicować z:

• chorobami infekcyjnymi (w tym z posocznicą)

• chorobami rozrostowymi (białaczki, chłoniaki, neuroblastoma, guzy lite)

• toczniem rumieniowatym uogólnionym

• różnymi postaciami zapaleń naczyń krwionośnych

• odczynami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych

Mpzs o początku wielostawowym należy różnicować z:

• odczynowym zapaleniem stawów

• alergicznymi i toksycznymi zapaleniami stawów

• seronegatywnymi spondyloartropatiami (młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenia stawów w przebiegu chorób immunologicznych przewodu pokarmowego)

• mukopolisacharydozami

Mpzs o początku z zajęciem niewielu stawów należy różnicować z:

• infekcyjnymi zapaleniami stawów (w tym z gruźlicą)

• odczynowymi zapaleniami stawów

• spondyloartropatiami

• procesami rozrostowymi (białaczki, guzy lite)

• artropatiami towarzyszącymi chorobom krwi (hemofilia)

• sarkoidozą

• odczynowymi zmianami stawowymi w przebiegu niedoborów immunologicznych

Badania konieczne dla wykluczenia rozpoznania innych chorób

1. Wyłączenie zakażeń

• posiewy krwi, moczu, kału, płynu stawowego

• badania serologiczne w kierunku zakażenia Salmonella, pałeczką Yersinia enterocolitica, Borrelia burgdorferi

• poszukiwanie markerów HCV, HAV, HBV

• Wyłączenie chorób rozrostowych

• mielogram

• USG narządów wewnętrznych

• biopsja narządowa, CT narządów, MRI - w zależności od wskazań klinicznych

• konsultacje innych specjalistów - w razie konieczności

• Wyłączenie innych zapalnych chorób tkanki łącznej

• oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych, nDNA, RNP, Sm

• aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50)

• oznaczenie CPK i ew. innych enzymów mięśniowych

• oznaczenie ANCA

Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

• odczyn Waalera-Rosego

• CRP

• immunoglobuliny G, M, A

• proteinuria dobowa i proteinogram moczu - w razie stwierdzenia białkomoczu badaniem rutynowym

• klirens kreatyniny - w razie zmian w moczu

• biopsja dziąsła, śluzówki odbytu lub tłuszczowej tkanki podskórnej - przy podejrzeniu amyloidozy

• ECHO serca - przy objawach klinicznych zajęcia serca

• Rtg układu kostnego

• ocena płynu stawowego - badanie morfologiczne i serologiczne

• konsultacja okulistyczna

• ocena densytometryczna gęstości mineralnej kości - przy przewlekłej glikokortykoterapii

We wszystkich trzech postaciach mpzs przy określonych wskazaniach GK są również stosowane dostawowo.

Leczenie usprawniające

Plan postępowania terapeutycznego jest indywidualny dla każdego chorego i uwzględnia zarówno leczenie farmakologiczne, jak i szeroko pojętą rehabilitację - leczniczą, psychiczną i społeczno-zawodową.

Tabela 7. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów
Postać choroby / powikłania układowe	Leczenie
Mpzs o początku uogólnionym	Glikokortykosteroidy (gk) doustnie enkorton (enkortolon) 1-0,5 mg/kg mc./dobę, zmniejszając stopniowo do dawki podtrzymującej 5-10 mg/dobę - przewlekle w okresach dużej aktywności procesu - solumedrol dożylnie 1 - 3 mg/kg m.c. na dobę w dawkach podzielonych, stopniowo zmniejszanych, stopniowo przechodzących na postać doustną Leki immunosupresyjne: Methotrexate 10 mg/m2 powierzchni/tydzień - doustnie w 3 dawkach, co 12 godzin, nie przekraczając 15 mg/tyg. Cyklosporyna A 2-3 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych Leukeran 2-4 mg/dobę - przy podejrzeniu lub rozpoznaniu histopatologicznym amyloidozy Leki modyfikujące (przy mniejszej aktywności procesu zapalnego): Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/dobę Sulfasalazyna EN 10 - 20 mg/kg m.c. na dobę Przy braku przewidywanego efektu terapeutycznego w skojarzeniu z lekami z grupy 1 i/lub 2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne - objawowo lub przy zmniejszeniu dawki enkortonu
Mpzs o początku wielostawowym	Leki modyfikujące chorobę: Sulfasalazyna EN 10 -20 mg/kg m.c na dobę Chlorochina lub Hydroksychlorochina 250 - 200 mg/dobę Sole złote: Solganal ß-oleosum i.m po 2 - 3 dawkach testowych: 10 mg/tyg. < 20 kg m.c. 15-20 mg/tyg. 20-35 kg m.c. 25 mg/tyg. 35 - 45 kg m.c. Przy braku przewidywanego efektu leczniczego podanie leków z grupy 2 lub 3, albo kojarzenie 3 grup Gk doustne (u chorych opornych na leczenie preparatami z grupy 1) Enkorton (Ecortolon) 0,5 - 0,75 mg/kg m.c. na dobę leki immunosupresyjne Methotrexate 10 mg/m2 pow. Ciała (1* w tyg.) Cyklosporyna A 2 - 3 mg/kg m.c. na dobę Niesteroidowe leki przeciwzapalne jak w mpzs o początku uogólnionym. Przy przewlekłym leczeniu gk zaleca się zamienne stosowanie preparatu o mniejszych działaniach nie porządanych.
Mpzs o początku z zajęciem niewielu stawów	Niesteroidowe leki przeciwzapalne zw. Salicylowe ok. 50 mg/kg m.c. na dobę naproksen ok. 10 mg/kg m.c. na dobę diklofenak sodu 2 -3 mg/kg m.c. na dobę indometacyna 1-2 mg/kg m.c. na dobę i inne Leki modyfikujące chorobę sulfasalazyna EN 10 - 20 mg/kg m.c. na dobę chlorochina lub Hydroksychlorochina 250-200 mg/kg m.c. na dobę (przy braku zmian w oczach) Leczenie zmian w narządzie wzroku wg zaleceń okulistycznych

Celem leczenia usprawniającego jest:

• zapobieganie następstwom choroby poprzez opanowanie bólu, wzmacnianie siły mięśniowej i utrzymywanie zakresu ruchu stawów

• leczenie istniejących deformacji

• usprawnianie skoncentrowane na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji

• wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji.

Rehabilitacja lecznicza, usprawniająca narząd ruchu obejmuje:

• Kinezyterapię (leczenie ruchem - ćwiczenia bierne i czynne, w odciążeniu i z oporem)

• Fizykoterapię - jontoforeza, masaże, terapuls, balneoterapia, krioterapia

• Terapię zajęciową

Rehabilitacja lecznicza prowadzona jest od początku choroby, zarówno w okresie ostrym, jak i w okresach poprawy czy remisji.

Zakres i dozowanie zabiegów usprawniających zależy od:

• wieku, stanu psychicznego i wydolności dziecka

• aktywności i dynamiki przebiegu choroby

• stopnia uszkodzenia stawu i lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu

Leczenie dziecka chorego na mpzs jest wieloletnie, wielokierunkowe i powinno być prowadzone systematycznie przy współpracy zespołu różnych specjalistów, a koordynowane przez pediatrę-reumatologa.

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe

• glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu (Tramcinolon - Hexatrione, Depo-Medrol, Diprophos)

• iniekcje okołostawowe

• iniekcje dostawowe - w przypadkach z utrzymującymi się lub nawracającymi wysiękami. Dawka od 20 - 40 mg/iniekcję w zależności od wielkości stawu.

Nie należy przekraczać 3 - 4 iniekcji do jednego stawu

Chemiczna synowektomia, tzw. synowiorteza - wypełnia lukę pomiędzy dotychczasowym leczeniem zachowawczym a leczeniem operacyjnym i winna być wykonywana we wczesnych okresach zapalenia stawu, zwłaszcza mpzs o początku nielicznostawowym.

Stawy kolanowe są wczesnym i najczęstszym umiejscowieniem zmian w mpzs; u 65% ogółu chorych i jeszcze częściej (u 82%) w jednostawowym początku choroby. Lekiem stosowanym jest polidokonal - preparat Aethoxysklerol o podobnych właściwościach do Varicocidu, stosowany też do sklerotyzacji i obliteracji żylaków i teleangiektazji.

Wskazaniem do chemicznej synowektomii są:

• objawy zapalenia stawu, zwłaszcza wysięk utrzymujący się lub nawracający co najmniej 3 miesiące, mimo leczenia ogólnego i miejscowego (fizykoterapia, pojedyncze iniekcje glikokortykosteroidów o przedłużonym działaniu)

• nawrót objawów zapalenia stawu po chirurgicznej synowektomii

Schemat chemicznej synowektomii stawów kolanowych:

• punkcja i opróżnienie stawu z wysięku

• wstrzyknięcie dostawowe 3% lub 4% Aethoxysklerol 2 - 4 amp. á 2 ml amp. bez lignokainy i bez gk

• leżenie przez 3 - 7 dni w zależności od nasilenia wtórnego odczynu miejscowego

• przy przedłużającym się odczynie (ponad 7 dni) punkcja stawu, opróżnienie z wysięku i dostawowo depo Gk.

Chemiczna synowektomia kolan jest technicznie stosunkowo prostym zabiegiem, ale powinna być wykonywana w specjalistycznych ośrodkach, które zapewniają chorym na mpzs systematyczną obserwację lekarską i właściwe postępowanie przy wczesnych bądź odległych nawrotach wysięku, zwykle przy zaostrzeniach lub postępującym procesie chorobowym.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne dotyczy ok. 15% chorych na mpzs, u których przewlekły proces zapalny i/lub jego następstwa w stawie i tkankach okołostawowych nie poddają się leczeniu zachowawczemu.

Należy ustalić:

• wskazanie do leczenia operacyjnego

• wybór najodpowiedniejszego okresu do jego rozpoczęcia

• zastosowanie metody i techniki operacyjnej, która zapewnia największe korzyści przy minimum niebezpieczeństwa uszkodzenia chrząstki wzrostowej i unaczynienia rosnących nasad kości.

Podejmując decyzję leczenia operacyjnego, należy uwzględniać nie tylko stan miejscowy, ale również stopień aktywności procesu chorobowego, ogólny stan dziecka i jego predyspozycję, od której może zależeć powodzenie usprawniającego leczenia pooperacyjnego.

Tabela 8. Rodzaje wykonywanych zabiegów
profilaktyczne na błonie maziowej i tkankach okołostawowych zapobiegające uszkodzeniu chrząstki i ścięgien oraz zniekształceniom stawów	synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, kapsulotomia
korekcyjno - rekonstrukcyjne wykonywane na elementach kostnych	artodezy, artrolizy, resekcje plastyczne i endoprotezoplastyka stawów

U chorych w wieku rozwojowym preferowane są zabiegi o charakterze profilaktycznym, natomiast korekcyjno-rekonstrukcyjne, w tym endoprotezoplastyka, tylko w przypadkach znacznie zaawansowanych zmian destrukcyjnych i znacznych dolegliwości bólowych z ograniczeniem funkcji kończyny, kiedy są one już jedyną szansą na usprawnienie funkcji i zmniejszenie stopnia kalectwa (powyżej 16 r.ż.).

Leczenie operacyjne dzieci chorych na mpzs powinno być przeprowadzane tylko w ośrodkach wysokospecjalistycznych, które są w stanie zapewnić kompleksowe, wielokierunkowe leczenie specjalistyczne przed- i pooperacyjne.

Leczenie uzupełniające

• antybiotyki i leki przeciwgrzybicze

• leki moczopędne i hipotensyjne

• suplementacja potasu

• wlewy immunoglobulin - u chorych z zagrożeniem życia (0,4 - 1 g/kg m.c. w 2 podzielonych dawkach)

• suplementacja wapnia i witaminy D, Miacalcic nasal spray (kalcytonina łososiowa)

Monitorowanie leczenia

Ze względu na dużą różnorodność przebiegu oraz niemożność stosowania ścisłych schematów leczenie chorych na mpzs musi być prowadzone systematycznie przez reumatologa przy ścisłej współpracy różnych specjalistów z dużym doświadczeniem.

Podczas leczenia konieczna jest kontrola następujących parametrów:

• OB, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu

• ocena glikemii, elektrolitów, czasu protrombinowego, aminotransferaz, proteinogramu

• kreatyniny i mocznika

• immunoglobulin

Częstość badań kontrolnych jest uzależniona od rodzaju leczenia i okresu jego stosowania. U chorych otrzymujących cytostatyki badanie morfologiczne krwi i aminotransferazy należy kontrolować co 2 - 4 tygodnie, a poziom immunoglobulin nie rzadziej niż co 3 miesiące

• badanie rtg kości - raz w roku

• densytometria kości (u chorych przewlekle otrzymujących gk raz w roku)

• badanie okulistyczne co 3 - 6 miesięcy u chorych z mpzs o początku nielicznostawowym oraz leczonych lekami antymalarycznymi.

W przebiegu mpzs u dzieci wyróżnia się okresy leczenia w specjalistycznych oddziałach szpitalnych, leczenia uzdrowiskowego (pobyty bezturnusowe, z zapewnieniem nauki szkolnej) oraz w poradniach reumatologicznych z kontynuowaniem leczenia w warunkach domowych.

Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe




Anna M. Romicka

Definicja

Zapalenie skórno-mięśniowe(z.s-m) w wieku rozwojowym jest przewlekłą idiopatyczną chorobą mięśni i skóry należącą do grupy zapalnych miopatii.

Różni się ona od postaci dorosłych, czego wyrazem jest wyodrębnienie jej w klasyfikacji tej grupy chorób. W młodzieńczej postaci z.s-m znacznie częściej niż u dorosłych dochodzi do zaników i przykurczów mięśni, rozwoju wapnicy, rzadziej obecne są przeciwciała przeciwmięśniowe nie stwierdza się współistnienia z chorobą nowotworową, a rokowanie jest lepsze. W młodzieńczym z.s-m nie ma specyficznych badań decydujących o rozpoznaniu lub ułatwiających monitorowanie leczenia. Zawarte w kryteriach dla dorosłych badania mogą potwierdzać, ale nie wykluczać (poza wynikiem EMG) rozpoznania. U około 1/3 pacjentów w wieku rozwojowym zarówno wskaźniki zapalne, jak i enzymy mięśniowe są prawidłowe, mimo pełnego obrazu klinicznego zapalenia mięśni. Tak więc w rozpoznawaniu z.s-m w wieku rozwojowym największe znaczenie ma obraz kliniczny - co nakazuje prowadzenie chorych przez doświadczonego reumatologa, a w ostrej fazie choroby konieczność leczenia w warunkach szpitalnych (wysokospecjalistycznym oddziale szpitalnym).

Kryteria diagnostyczne

Brak kryteriów diagnostycznych z.s-m w wieku rozwojowym. Pomocne w rozpoznaniu są kryteria Bohana i Petera dla rozpoznania z.s-m u dorosłych (tabela 15), ale nie mogą one być w pełni zastosowane w wieku rozwojowym ze względu na często prawidłowe wyniki badań pomocniczych (EMG, badania histopatologiczne mięśnia, aktywność enzymów). Dla pewnego rozpoznania z.s-m wymagana jest obecność 3 - 4 kryteriów. Bardziej przydatne są kryteria zaproponowane w 1995 r. przez Tanimoto i wsp. (tabela 20), jakkolwiek w młodzieńczym z.s-m obecność przeciwciał anty-Jo1 spotyka się wyjątkowo rzadko.

Dla pewnego rozpoznania z.s-m konieczna jest obecność 1 kryterium dotyczącego zmian skórnych i 4 kryteriów - zmian mięśniowych.

Jakkolwiek najbardziej spektakularne są zmiany skórne, to miopatia warunkuje ciężkość procesu chorobowego.

Tabela 20. Kryteria rozpoznawcze zapalenia skórno-mięśniowego - propozycja Tanimoto

Zmiany skórne

Rumień heliotropowy oraz obrzęk powiek Objaw Gottrona - rumień z hiperkeratozą, zmiany zanikowe lub grudkowe nad drobnymi stawami palców Rumień nad stawami łokciowymi i kolanowymi

Zmiany mięśniowe

Osłabienie mięśni ksobnych (kończyny górne, dolne oraz grzbiet) Podwyższenie w surowicy CPK lub aldolazy Bóle mięśni Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni Obecność przeciwciał anty-Jo1 Zapalenie lub bóle stawów Wskaźniki zapalne - gorączka powyżej 37°C, wzrost CRP lub przyśpieszenie padania krwinek ponad 20 mm/h Typowe dla zapalenia mięśni zmany morfologiczne

Uwagi do obrazu klinicznego młodzieńczego z.s-m

Zmiany skórne

• rumień heliotropowy lub wysypka o charakterystycznym umiejscowieniu (wokół oczu, nosa, okolicy łokci, kolan, drobnych stawów, szyi - objaw szala)

• obrzęk tk. podskórnej - szczególnie nasady nosa

• zmiany troficzne i owrzodzenia - nad drobnymi stawami i wargi górnej oraz w miejscach narażonych na uraz

Zmiany mięśniowe

• osłabienie mięśni ksobnych

• tkliwość

• męczliwość

• przykurcze

• zaniki

• dysfagia i/lub dysfonia

Inne zmiany

• bóle i/lub obrzęki stawów

• owrzodzenia i perforacje w obrębie przewodu pokarmowego

• zajęcie serca - tachykardia, zaburzenia okresu repolaryzacji, nieprawidłowość skurczów lewej komory, zaburzenia przewodzenia

• zmiany w płucach - niewydolność oddechowa w wyniku osłabienia mięśni oddechowych, zachłystowe zapalenie płuc, pneumopatia jatrogenna, wyjątkowo rzadko u dzieci - zwłóknienie pęcherzyków płucnych

• niewielkie bóle brzucha lub niestrawność

• zmiany w nerkach (rzadko) - krwiomocz, czasem wałeczkomocz, niewielki białkomocz

• zmiany naczyniowe - pętle drzewkowate w kapilaroskopii

• wapnica (ok. 30% z.s-m w wieku rozwojowym) - odkładanie złogów wapnia w:

• tkance podskórnej

• mięśniach szkieletowych

• powięziach i ścięgnach

Złogi mogą odkładać się w postaci drobnych grudek, zbitych guzów lub w postaci pancerza. Młodzieńcze z.s-m częściej ma przebieg monocykliczny, w którym po ostrym początku dochodzi do złagodzenia i ustąpienia objawów choroby. Rzadziej obserwuje się nawroty, zwykle po przebyciu infekcji lub zbyt wcześnie przerwanej glikokortykosteroidoterapii; im nawrót jest bliższy początkowi choroby, tym przebieg jest cięższy. Niekiedy stwierdza się stałe utrzymywanie stanu zapalnego, które może dotyczyć przede wszystkim skóry lub przeważać w obrębie mięśni.

Powikłania i następstwa

1. Zapalenie płuc

2. Kamica nerkowa w wyniku odkładania złogów wapnia

3. Możliość kalectwa w wyniku rozłegłych przykurczów mięśni i wapnicy

4. Kompresyjne złamania kręgosłupa

5. Możliwość uogólnionego zakażenia w wyniku głębokich owrzodzeń powstałych po perforacji złogów wapnia

6. Ryzyko zejścia śmiertelnego w przypadkach z zajęciem układu krążenia i oddechowego opornych na leczenie oraz w przebiegu krwawień z przewodu pokarmowego

Różnicowanie

W przypadkach, gdy zmiany mięśniowe występują wcześniej niż zmiany skórne różnicowanie musi obejmować inne stany chorobowe, którym towarzyszą uszkodzenia mięśni szkieletowych:

• choroby infekcyjne (infekcje wirusowe i bakteryjne, toksoplazmoza, włośnica)

• zaburzenia hormonalne (tarczyca, przytarczyce, przysadka)

• zaburzenia neurologiczne (postępujące dystrofie mięśniowe, myasthenia gravis)

• zaburzenia elektrolitowe

W momencie dołączania się zmian skórnych w różnicowaniu należy brać pod uwagę inne choroby tkanki łącznej:

• toczeń rumieniowaty uogólniony

• mieszaną chorobę tkanki łącznej

• zespoły nakładania

Postępowanie diagnostyczne (poza post powaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

1. Ocena poziomu w surowicy kreatynofosfokinazy (CPK), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), aldolazy

2. Jonogram

3. Badanie przeciwciał anty-Jo1 oraz Mi2

4. EMG

5. Pobranie wycinka mięśniowego i jego ocena histopatologiczna

6. Ocena radiologiczna czynności przełyku

7. Próby czynnościowe płuc

8. W przypadku dysfonii i/lub dysfagii - badania laryngologiczne

9. W przypadkach nieprawidłowego zapisu EKG - ECHO serca

10. Ocena wydalania dobowego wapnia

11. Badanie densytometryczne kości

12. Kapilaroskopia

13. Konsultacja w Oddz. chorób mięśni - w przypadkach trudnych diagnostycznie

14. MRI mięśni - wykrycie wczesnych zmian zapalnych i wapnicy

Tabela 21. Leczenie młodzieńczego z.s-m

Przy dużej aktywności z.s-m megadawki metylprenisolonu 20 mg/kg masy ciała, nie przekraczająć 1000 mg/wlew dożylny przez 3 - 6 kolejnych dni, następnie 2 x w tygodniu przez 2 tyg., następnie 1 x w tyg. przez 2 tyg.

Przy mniejszej aktywności, oraz w okresach między pulsami i po ich zakończeniu enkortolon 0,5 mg/kg masy ciała - w dawce zmniejszanej stopniowo do dawki podtrzymującej (5-10 mg/dobę w zależności od masy ciała dziecka) utrzymywanej przez 1 - 2 lata.

W razie braku poprawy stanu chorego dołączenie Metotresatu, nie przekraczając dawki 10 mg/m^2 powierzchni ciała 1 x w tygodniu lub cyklosporyny A w dawce dobowej 2 - 3 mg/kg masy ciała.

Leczenie uzupełniające

1. Preparaty potasu

2. Profilaktyka osteoporozy: vit. D (Alfacalcidol) i sole Ca (Calcium carbonicum)

3. Bifosfoniany - w przypadkach rozległej wapnicy

4. Wczesne usprawnianie narządu ruchu - w fazie ostrej ćwiczenia bierne

5. W przypadku utrwalenia znacznych przykurczów stawów - możliwość korekcyjnych zabiegów operacyjnych w wysokospecjalistycznym ośrodku reumoortopedii

Monitorowanie leczenia

1. Kontrola siły mięśniowej chorego

2. Kontrola CPK, aminotransferaz - a w przypadku leczenia Cyklosporyną - kreatyniny (początkowo 1 x w tygodniu, następnie 1 x w miesiącu)

3. Kontrola pełnej morfologii krwi, badanie ogólne moczu co 4 tygodnie

4. Kontrola densytometryczna kości co najmniej raz w roku

5. W przypadkach powikłań infekcyjnych z zagrożeniem życia - immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg masy ciała i.v. przez 3 kolejne dni.

Młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy




Anna M. Romicka

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy (t.r.u.) uważany jest za chorobę kompleksów immunologicznych, jest klasycznym przykładem wielonarządowej choroby autoimmunizacyjnej. Proces zapalny o różnym stopniu nasilenia, do zmian martwiczych włącznie, obejmuje przede wszystkim naczynia średniego i małego kalibru. W przebiegu vasculitis może wystąpić zapalenie aorty, zapalenie naczyń płucnych, drobnych naczyń mózgu i naczyń obwodowych z objawami livedo reticularis, objawem Raynauda, plamicy Schonleina i nierzadko owrzodzeniami. Vasculitis w przebiegu t.r.u. jest również przyczyną wczesnego rozwoju zmian miażdżycowych tętnic, nadciśnienia tętniczego, płucnego, skłonności do zmian zatorowo-zakrzepowych z pełnym obrazem zespołu antyfosfolipidowego.

Dzieci do lat 15 stanowią 5-10% ogółu zachorowań na t.r.u. Obraz kliniczny t.r.u. u dzieci (młodzieńczy t.r.u. - m.t.r.u.) w okresie początkowym może mieć różnorodny charakter. Zazwyczaj początek choroby jest ostry, ze stanami gorączkowymi, którym towarzyszą objawy zajęcia wielu narządów, ale u ok. 30% chorych w wieku rozwojowym choroba ma początek skąpoobjawowy.

Kryteria

Wobec braku kryteriów rozpoznawania m.t.r.u. pomocne są kryteria ARA opracowane dla dorosłych (tabela 13). Dla rozpoznania t.r.u. konieczne jest spełnienie co najmniej 4 kryteriów. Istnieją jednak różnice częstości, jak i specyficzności różnych objawów t.r.u. u dorosłych i m.t.r.u. W m.t.r.u. częstość objawów zawartych w kryteriach (poza nefropatią) jest mniejsza (np. zapalenie opłucnej odpowiednio 52 i 15%) natomiast swoistość niejednokrotnie wyższa (np. obecność przeciwciał przeciwjądrowych odpowiednio 49 i 82%).

Ponadto w m.t.r.u. wyodrębniono objawy nie uwzględnione w kryteriach ARA, z których wiele cechuje się wysoką częstotliwością i swoistością (np. obniżenie CH₅₀ i dodatni test LBT częstość 60% i swoistość 98%).

Uwagi do obrazu klinicznego M.T.R.U./podgrupy kliniczne

Zmiany skórne jako pierwsza lokalizacja choroby występują jedynie u 50% chorych na m.t.r.u. Najbardziej charakterystyczny jest "motylkowy" rumień twarzy, nasilający się po nasłonecznieniu (zmiany o typie livedo reticularis i pokrzywki oraz rumień dłoni i stóp świadczą o zapaleniu naczyń skóry).

Owrzodzenia błon surowiczych nie są częste w m.t.r.u.

Zapalenie stawów w m.t.r.u. zazwyczaj jest wczesnym objawem choroby.

Tabela 13. Kryteria ARA dla TRU (1982 r.)
Rumień w kształcie motyla
Liszaj krążkowy
Wrażliwość na światło
Owrzodzenie jamy ustnej
Zapalenie stawów
Zapalenie	opłucnej osierdzia
Zajęcie nerek	białomocz patologiczny osad komórkowy
Zaburzenia neurologiczne	drgawki psychozy
Zaburzenia hematologiczne	anemia hemolityczna leukopenia trombocytopenia
Zaburzenia immunologiczne	kom. LE przeciwciała anty nDNA przeciwciała anty Sm dodatnie nieswoiste odczyny kiłowe

Toczniowe zapalenie nerek jest najczęstszą zagrażającą życiu postacią w m.t.r.u. Występuje nieznacznie częściej niż u dorosłych, a jego swoistość wynosi 100% w porównaniu z innymi chorobami zapalnymi tkanki łącznej. Nierzadko rozpoczyna się gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

• Obecność nDNA - uważana za marker zajęcia nerek w m.t.r.u. występuje u ok. 20% we wczesnym okresie nefropatii. Natomiast czułym i swoistym wskaźnikiem aktywności nefropatii jest obniżenie aktywności hemolitycznej dopełniacza

• Zajęcie układu krążenia najczęściej klinicznie objawia się zapaleniem osierdzia stwierdzanym we wczesnym okresie m.t.r.u. u 16% chorych (w dalszym przebiegu ponad 20%), ale swoistość jego wynosi poniżej 70%. Zapalenia mięśnia serca i wsierdzia zazwyczaj mają przebieg subkliniczny, natomiast często stwierdza się je badaniami nieinwazyjnymi.

• Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (bóle głowy, drgawki, psychozy, objawy mózgowe upośledzające funkcje intelektualne, neuropatie, zaburzenia o charakterze naczyniowym) we wczesnym okresie m.t.r.u. występują rzadziej niż u dorosłych, natomiast w dalszym przebiegu choroby dotyczą ok. 30% chorych. Często pierwszym objawem m.t.r.u. są uporczywe bóle głowy.

Charakterystyczne dla m.t.r.u. są objawy padaczki z typowym zapisem EEG oraz pląsawica. Rzadko w m.t.r.u. obserwuje się ciężkie zespoły neuropsychiatryczne oraz neuropatię obwodową.

• Zajęcie układu oddechowego jedynie u 15% chorych na m.t.r.u. objawia się zapaleniem opłucnej, ale charakteryzuje się ono wysoką swoistością (96%). Natomiast często, niekiedy wyprzedzając inne objawy tocznia, występuje duszność, suchy kaszel i/lub ból w klatce piersiowej. Zmiany radiologiczne (nacieki zapalne i wzmożenie rysunku zrębowego płuc) zwykle towarzyszą objawom osłuchowym. Wyjątkowo rzadko u dzieci stwierdza się niedodmę płytkową i uniesienie przepony. Zaburzenia czynności płuc (obniżenie VC i DLCO) u dzieci są b. częste (81%)

• Zespół antyfosfolipidowy - jako zespół pełnoobjawowy nie występuje często w m.t.r.u., ale obecność wysokich mian aCL stwierdza się u około 30% dzieci. Stanowi on często poważne zagrożenie życia, zwłaszcza przy wystąpienia zmian zakrzepowych w naczyniach o.u.n. i płuc.

• Zespół tocznia noworodkowego (lupus erythematosus neonatorum) bardzo rzadki zespół kliniczny rozwijający się w następstwie przejścia przez łożysko przeciwciał anty SSA/Ro i/lub SSB/La. Ujawnia się on w okresie życia płodowego, noworodkowego i u niemowląt do 6 miesiąca życia.

• postać skórna (6-8 tydzień życia) - rumień obrączkowaty, plamiste nacieki rumieniowe, w surowicy dziecka obecne w/w p-ciała. Ustępuje samoistnie ok. 6-12 miesiąca życia

• postać sercowa, stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia dziecka, najczęściej objawia się jako całkowity blok serca i inne zaburzenia przewodnictwa rozwijające się w 18-20 tygodniu ciąży

• postać hematologiczna - leukopenia, małopłytkowość, przejściowa niedokrwistość hemolityczna. Objawia się między 1-2 tygodniem życia i ustępuje w końcu 2 miesiąca.

Przebieg m.t.r.u. jest różnorodny i trudny do przewidzenia. Zazwyczaj początek choroby determinuje dalszy jej przebieg - wysoka aktywność i liczba kryteriów ARA na początku choroby rzutuje na rokowanie. Złymi czynnikami rokowniczymi są: zajęcie nerek (rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych), obecność przeciwciał anty nDNA, obniżenie CH50, przedłużające się stany gorączkowe i zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym.

Zarówno przebieg, jak i rokowanie w m.t.r.u. są gorsze niż u chorych dorosłych.

Różnicowanie

M.t.r.u., zwłaszcza w początkowym okresie choroby przy skąpoobjawowym obrazie klinicznym, wymaga bardzo szerokiej diagnostyki różnicowej.

Różnicowanie musi obejmować:

• posocznicę (gorączka, bóle stawów, powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)

• gorączkę reumatyczną (gorączka, zapalenie stawów i serca)

• młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów o początku uogólnionym (gorączka, zapalenie stawów, błon surowiczych, powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)

• zapalenie skórno-mięśniowe (rumień, wysypki, miopatia)

• różne postacie zapalenia nerek (białkomocz, wałeczkomocz, gorączka)

• chorobę nowotworową (gorączki, zmiany hematologiczne, hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych)

• zespół Sch^nleina (zapalenie stawów, wysypka krwotoczna, krwinkomocz)

• anemię hemolityczną

• samoistną małopłytkowość

• zapalenie otrzewnej

• infekcyjne zapalenie płuc i opłucnej

• odczynowe zapalenie węzłów chłonnych

• stany alergiczne (gorączki, pokrzywki, bóle stawów)

• nabytą toksoplazmozę

• w przypadkach tocznia noworodkowego

• fotodermatozy, zapalenie złuszczające skóry, zmiany naczyniowe, teleangiektazja

Postępowanie diagnostyczne (poza post powaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

1. Ocena parametrów immunologicznych

• przeciwciała przeciwjądrowe, anty nDNA

• przeciwciała anty Sm, Ro, La, RNP

• czynnik reumatoidalny (test Waalera-Rosego)

• krążące kompleksy immunologiczne

• aktywność hemolityczna dopełniacza (CH50)

• LBT - immunoglobuliny na granicy skórno-naskórkowej

2. W trudnych diagnostycznie przypadkach

• USG jamy brzusznej

• biopsja szpiku kostnego i ewentualnie węzła chłonnego

• W przypadkach stwierdzenia bradykardii u płodu - natychmiastowe USG i oznaczenie przeciwciał anty SSA/Ro i SSB/La u ciężarnej.

Badania konieczne dla rozpoznania zmian narządowych i powikłań

1. Przeciwciała ANCA

2. Przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy

3. Przeciwciała przeciwpłytkowe

4. Pełny układ krzepnięcia

5. W przypadkach białkomoczu:

• ocena proteinurii dobowej i proteinogram moczu

• biopsja igłowa nerki z oceną histopatologiczną

• ECHO serca

• W przypadkach zmian neurologicznych

• konsultacja neurologiczna

• konsultacja psychiatryczna

• EEG

• CT mózgu

• ewentualnie MRI mózgu

• W przypadkach objawów ze strony układu oddechowego badania funkcji płuc

• ocena VC

• ocena DLCO

• ocena podatności płuc

• U chorych leczonych hydroksychlorochiną - kontrola okulistyczna co 6 miesięcy

Tabela 14. Leczenie farmakologiczne młodzieńczego tocznia rumieniowatego układowego
Postać choroby	Leczenie
1. Aktywny okres m.t.r.u.	megadawki metylprednisolonu i.v. 10 mg/kg m.c., nie przekraczając 1000 mg/wlew przez 3-6 kolejnych dni następnie 2* w tyg. przez 2 tyg. następnie 1 * w tyg. przez 2 tyg. później 1 * w miesiącu 6-12 miesięcy lub dłużej
2. W ciężkich postaciach, szczególnie z zajęciem nerek i/lub ośrodkowego układu nerwowego	dołączyć cyklofosfamid we wlewach dożylnych 0.5-1,0 g/m˛ powierzchni 1 * w miesiącu 6 miesięcy lub dłużej
3. M.t.r.u. o umiarkowanej aktywności	enkorton 0,5-1,0 mg/kg m.c. na dobę doustnie, a następnie w dawkach podtrzymujących 5-10 mg przewlekle, najczęściej do końca życia. W razie braku poprawy - dołączyć- cyklosporynę A w dawce 2-3 mg/kg m.c. na dobę (koniecznie kontrola ciśnienia tętniczego i funkcji nerek)
4. W okresach między "pulsami"	enkorton 0,25-0,5 mg/kg m.c. na dobę, a następnie w dawkach podtrzymujących j.w.
5. M.t.r.u. - o miernej aktywności z dominującymi zmianami skórnymi	enkorton jak w punkcie 2 dołączyć leki antymalaryczne (Hydroksychlorochina, chlorochina) 200-250 mg/dobę
6. M.t.r.u. o utrzymującej się uporczywej małopłytkowosci	vincristina 1,0-1,4 mg/m˛ powierzchni ciała i.v. co 7 dni przez 4-6 tyg., a następnie (w zależności od stopnia poprawy) co 2-4-6-12 tygodni przy braku poprawy dołączyć- immunoglobuliny i.v. 0,4 g/kg m.c. przez 5 kolejnych dni
7. M.t.r.u. powikłane zespołem DIC	calciparyna (Fragmina)
8. M.t.r.u. ze współistniejącym zespołem antyfosfolipidowym	calciparyna (Fragmina) następnie leki antyagregacyjne aspiryna w dawce 75 mg/dobę
9. Przy zagrożeniu życia	immunoglobuliny jak w punkcie 5
10. W towarzyszącej padaczce	leki przeciwdrgawkowe
11. Przy zmianach psychicznych	leki psychotropowe wg zaleceń psychiatry
12. W przypadkach postaci sercowej tocznia noworodkowego (leczenie ciężarnych)	plazmaferaza dexametazon i betametazon (glikokortykosteroidy przechodzące przez łożysko)
13. Ochrona przed promieniami ultrafioletowymi	kremy z filtrami

W przypadku infekcji towarzyszących m.t.r.u. nie należy podawać penicyliny i jej pochodnych.

Leczenie uzupelniające

1. Leki moczopędne

2. Leki hipotensyjne

3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (objawowo)

4. Suplementacja potasu

Monitorowanie leczenia

1. Kontrola pełnej morfologii krwi, liczby płytek, stężenia potasu i kreatyniny, glikemii, badanie ogólne moczu - co 2 tyg.

2. Kontrola parametrów immunologicznych - aktywności hemolitycznej dopełniacza, przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał anty nDNA, kompleksów immunologicznych - co 1 miesiąc, przeciwciał antykardiolipinowych co 3-6 miesięcy

3. W przypadkach nefropatii toczniowej - ocena dobowej proteinurii raz w miesiącu, a proteinogram moczu co 3 miesiące

4. W przypadku zajęcia oczu - EEG raz w roku

Ze względu na wielonarządowy charakter choroby oraz możliwość "maskowania" m.t.r.u. objawami innych chorób, a także konieczności możliwie wczesnego wprowadzenia leczenia agresywnego, dzieci chore i podejrzane o m.t.r.u. winny pozostać pod opieką wysokospecjalistycznych ośrodków reumatologicznych.

Odczynowe zapalenie stawów




Jacek Pazdur

Definicja

Pojęcie odczynowego zapalenia stawów obejmuje heterogenną grupę chorób charakteryzującą się przewlekłym stanem zapalnym w obrębie jednego lub wielu stawów, nie spełniających kryteriów diagnostycznych układowych zapalnych chorób tkanki łącznej, a także w szczególności spondyloartropatii.

Z przedstawionej definicji wynika konieczność wielokierunkowej diagnostyki jako podstawowego warunku skutecznego specjalistycznego leczenia, prowadzonego często przez inne niż reumatologiczny ośrodki.

Uwzględniając założenie, że standard postępowania powinien uwzględniać tylko najczęściej spotykane przypadki, w diagnostyce odczynowego zapalenia stawów należy się koncentrować na trzech grupach chorób:

1. Zakażeniach wirusowych, a zwłaszcza wirusowym zapaleniu wątroby typu B i C

2. Chorobach nowotworowych

3. Chorobach endokrynologicznych

Wykluczenia wymagają zakażenia bakteryjne nie włączone do czynników etiopatologicznych spondyloartropatii.

Postępowanie diagnostyczne na szczeblu POZ

1. Badanie podmiotowe uwzględniające:

• dolegliwości z zakresu innych niż układ ruchu narządów

• związek czasowy pomiędzy dolegliwościami z zakresu innych narządów a dolegliwościami z zakresu układu ruchu

• wywiady rodzinne

• Badanie przedmiotowe, w tym u kobiet badanie ginekologiczne

• Badania pomocnicze (poza rutynowymi)

• proteinogram

• dobowy profil glikemii (w przypadku wskazań)

• antygen HBs i przeciwciała anty-HCV w surowicy

• Rtg kości i/lub stawy zajęte procesem chorobowym

• przełyk, żołądek, dwunastnica (rtg i/lub endoskopia)

• wlew doodbytniczy barytowy

• urografia

• badanie USG narządów jamy brzusznej ( w tym w razie potrzeby narząd rodny u kobiet i gruczoł krokowy u mężczyzn)

Postępowanie diagnostyczne wysokospecjalistyczne

• Badanie podmiotowe (uzupełnienie danych z niższego szczebla)

• Badanie podmiotowe (w miarę potrzeby uzupełnione o konsultację: neurologa, okulisty, laryngologa, dermatologa)

• Badania laboratoryjne, analityczne

• powtórzenie - jeśli zachodzi potrzeba - przewidzianych dla szczebla niższego (możliwość progresji, błędnego oznaczenia)

• poziom fosfatazy alkalicznej kostnej i wątrobowej

• poziom TSH, T₃, T₄

• stężenie żelaza w surowicy ze zdolnością wiązania

• wydalanie wapnia i fosforu z moczem

• badania bakteriologiczne

• immunoelektroforeza białek (w przypadku wskazań)

• antygen HBs i przeciwciała anty-HCV

• Biopsja szpiku

• Biopsja wątroby

• Biopsja węzłów chłonnych

• Biopsja tarczycy

• Rtg kości płaskich

• USG tarczycy

• Tomografia komputerowa (narządów jamy brzusznej i/lub klatki piersiowej)

• Scyntygrafia kości

Algorytm postępowania na niższym szczeblu referencyjnym




Algorytm postępowania jednostki wysokospecjalistycznej




Reumatoidalne zapalenie stawów




Anna Filipowicz-Sosnowska, Ewa Stanisławska-Biernat, Anna Zubrzycka-Sienkiewicz

Definicja

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości chorych, początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp.

Rozpoznanie

We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów ACR (Tabela 1).

U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.

Podgrupy kliniczne RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.

W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:

1. Tzw. "samoograniczający", o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako prawdopodobne. W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR*, 1987)
Kryteria	Definicja
Sztywność poranna stawów	Sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej 1 godz., do wystąpienia znacznej poprawy
Zapalenie trzech lub więcej stawów	Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP)
Zapalenie stawów ręki	Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)
Systematyczne zapalenie stawów	Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności
Guzki reumatoidalne	Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów
Obecność czynnika reumatoidalnego	Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%
Zmiany radiologiczne	Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem)

2. 
   Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni. Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definjują "klasycznej", "pewnej" i "prawdopodobnej" postaci rzs.

3. Drugi typ charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest na ogół wyraźna, mimo stałej progresji choroby.

4. Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego stwierdza się od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy ci źle odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
   Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

• Podwyższenie wartości OB

• Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP)

• Obecność czynnika reumatoidalnego

• Niedokrwistość

• Nadpłytkowość

• Wzrost fosfatazy alkalicznej

Powikłania układowe (najczęstsze)

• zapalenie naczyń (vasculitis)

• amyloidoza reaktywna

• włóknienie płuc

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

• Proteinogram

• Badanie serologiczne: na obecność czynnika reumatoidalnego (test Waaler-Rose i/lub lateksowy), przeciwciał przeciwjądrowych.

• Posiewy krwi i moczu w przypadku stanów gorączkowych/podgorączkowych

• Badanie ogólne moczu:

• w przypadkach leukocyturii, posiew moczu z antybiogramem,

• w przypadku białkomoczu: określenie dobowej proteinurii, klirensu kreatyniny, wykonanie badania biopsyjnego podskórnej tkanki tłuszczowej i/lub dziąsła, i/lub odbytnicy, i/lub nerki oraz wykonanie badania histopatologicznego na obecność złogów amyloidu

• USG stawów (szczególnie w przypadku podejrzenia o cystę Beckera) oraz narządów wewnętrznych w przypadku zmian narządowych

• Ocena płynu stawowego (badanie morfologiczne, bakteriologiczne i ewentualnie serologiczne na obecność czynnika reumatoidalnego)

• Badanie radiologiczne klatki piersiowej, rąk i stóp, odcinka szyjnego kręgosłupa oraz innych stawów zajętych przez proces chorobowy

• EKG (w razie zapisu patologicznego konsultacja kardiologiczna, ewentualnie badanie Holterowskie i ECHO serca)

• Konsultacje: okulistyczna, laryngologiczna (w przypadkach koniecznych stomatologiczna, neurologiczna, ginekologiczna)

• Rezonans magnetyczny (MRI) w przypadkach wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp, przy braku zmian w badaniu rtg oraz w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa

• Artrografia (w przypadku wskazań)

• CT narządów wewnętrznych (w przypadku zmian narządowych)

• HRCT klatki piersiowej, scyntygrafia płuc, testy czynnościowe płuc w przypadku podejrzewania zmian w płucach

• Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (pp) w przypadku dolegliwości z pp lub znacznej niedokrwistości

• Igłowa biopsja skóry i tkanki podskórnej wraz z badaniem histopatologicznym u chorych z objawami zapalenia naczyń

• Badanie gęstości mineralnej kości (powtarzane nie częściej niż raz na rok; utrata masy kostnej koreluje z zapaleniem błony maziowej i układową chorobą)

Rozpoznanie różnicowe

Rzs należy różnicować z:

• Toczniem rumieniowatym układowym

• Innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, zespołem Sjögrena, chorobą Stilla u dorosłych, twardziną, polymialgia rheumatica, spondyloartropatiami oraz osteoartrozą

• Zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (bakteryjne zapalenie wsierdzia, aktywne zapalenie wątroby; HBs, HCV, zakażeniem wirusowym HIV)

• Nowotworami (w szczególności chorobami proliferacyjnymi układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego)

• Rozważyć możliwość zespołu nakładania

Leczenie RZS

Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu)

Tabela 2. Czynniki prognostyczne przemawiające za łagodną chorobą (dobra prognoza)

Ostry początek Początek w młodym wieku Nieobecność guzków reumatoidalnych Nieobecność objawów układowych (stanów podgorączkowych/gorączkowych, niewielki wzrost OB i CRP, nieobecność niedokrwistości, nadpłytkowości, wzrostu fosfatazy zasadowej) Płeć męska

Tabela 3. Czynniki prognostyczne przemawiające za agresywnym przebiegiem choroby (zła prognoza)

Przewlekły początek Początek w starszym wieku Czynnik reumatoidalny obecny Wysokie miano czynnika reumatoidalnego Wczesne nadżerki Płeć żeńska Wczesne zajęcie dużych stawów Zapalenie naczyń (vasculitis) Zapalenie błony naczyniowej oka i/lub inne objawy pozastawowe

Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w tabeli 4.

Leczenie uzupełniające

• W przypadkach powikłań narządowych konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego: (leki hipotensyjne, moczopędne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnianie albumin)

• Profilaktyka lub leczenie osteoporozy powinno być stosowane u wszystkich chorych na rzs.

Postępowanie

• Edukacja chorego

• Fizykoterapia

• W okresie aktywnego zapalenia stawów zalecany odpoczynek

• Kinezyterapia gdy objawy zapalenia stawów ulegną zmniejszeniu

• Terapia zajęciowa

• Psychoterapia

Tabela 4. Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów
Postać choroby / powikłania układowe	Leczenie
1. RZS o łagodnym przebiegu	Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Monoterapia: leki antymalaryczne Sole złota (stosowane rutynowo) Sulfasalazyna EN 2g/dobę Metotreksat (7,5-15mg/1 * w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji) Glikokortykosteroidy w iniekcjach śródstawowych i okołostawowych Brak poprawy "Terapia pomostu": Monoterapia (j. wyż.) + Glikokortykosteroidy (Enkorton 10mg/dobę) Brak poprawy Leczenie skojarzone: Metotreksat (do 15 mg/dobę) + Sulfasalazyna (2g/dobę) + Chlorochina (250 mg/)
2. RZS o przebiegu agresywnym	Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Monoterapia: Metotreksat ( 15-25 mg/1 * w tyg.) Cyklosporyna A (2,3-3,5 mg/kg wagi/na dobę) Brak poprawy "Terapia pomostu": Metotreksat (15-25 mg/1 * w tyg.) + Enkorton 10-15 mg/dobę Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c. na dobę + Enkorton 10-15 mg/dobę Brak poprawy Leczenie skojarzone: Metotreksat ( 15 mg/tydz.) + Sulfasalazyna (2 g/dobę) + Chlorochina (250 mg/dobę) metotreksat (15mg/tydz.) + Cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c. na dobę) Brak poprawy Terapia "antyTNF-alfa" w leczeniu skojarzonym: Metotreksat (15 mg/tydz.) + przeciwciała monoklonalne dla TNF-alfa (zgodnie z zaleceniami) Metotreksat (15 mg/tydz.) + rozpuszczalny receptor TNF-alfa (zgodnie z zaleceniami)
3. RZS ze współistniejącą amyloidozą	Terapia "pulsacyjna" Cyklofosfamidem (500 mg we wlewie dożylnym 1* w tyg., pod kontrolą wskaźników wydolności nerek do dawki 6 g na kurację. Kurację można powtarzać, w zależności od wskazań. Kolchicyna 0,5 mg/dobę w formie monoterapii (przy niskich wskaźnikach OB., CPR i braku klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z Cyklofosfamidem (j.w.) Glikokortykosteroidy w postaci "terapii pomostu" do 20mg/dobę (w przypadku wskazań) Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej funkcji nerek Przetaczanie plazmy u chorych z hipoalbuminemią
4. RZS ze współistniejącym zapaleniem naczyń	Terapia "pulsacyjna" cyklofosfamidem przy zmianach martwiczych Cyklofosfamid 1 g we wlewie dożylnym, co 3 dzień (3 pulsy) naprzemiennie z Metylprednisolonem we wlewie dożylnym 0,5-1,0 g. Kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań przy zmianach łagodniejszych Cyklofosfamid 500 mg we wlewie dożylnym 1* w tyg. (do dawki 3 do 6 g na kurację) Metylprednisolon 20-40 mg/dobę dożylnie Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrażających życiu
* Terapia "anty TNF-alfa" jest nowoczesną, kosztowną metodą, coraz powszechniej stosowaną w leczeniu.

Monitorowanie leczenia

• Stałe kontrole lekarskie

• Kontrola zapalenia i obserwacja chorego

• Szybka zmiana leczenia w przypadku braku odpowiedzi

• Kontrola toksyczności stosowanego leczenia

• Unikanie zakażeń

Reumatyzm tkanek miękkich




Leszek Szczepański

Definicja

Reumatyzm tkanek miękkich (RTM) to grupa stanów patologicznych i zespołów objawów klinicznych pochodzących z tkanek miękkich układu ruchu (mięśni, powięzi, rozścięgien, pochewek ścięgnistych, więzadeł oraz przyczepów tych elementów do kości), które nie są przyczynowo związane z układowymi chorobami tkanki łącznej lub innymi określonymi jednostkami chorobowymi, a których główną manifestacją jest miejscowy lub uogólniony ból. Pojęcie RTM nie może być używane jako diagnoza choroby, ale służy tylko do systematyki jednostek nozologicznych.

Najczęstszą przyczyną zespołów bólowych układu ruchu zaliczanych do RTM są powtarzane lub przetrwałe (izometryczne) napięcia tkanek miękkich. Istotną rolę w mechanizmie tych zespołów odgrywają czynniki predysponuj ące, jak mniejsza wartość tkanek, wrodzona lub powstała w wyniku procesu starzenia, wady budowy, wady postawy, stany wymuszające nadmierne i częste naprężenia tkanek, a także czynniki psychologiczne. Czynnikiem etiologicznym zapalenia ścięgien może być przyjmowanie leków (np. fluorochinolonów).

Kryteria diagnostyczne

Kryteria klasyfikacyjne zostały opracowane dla niektórych jednostek chorobowych zaliczanych do RTM i są przedstawione przy omówieniu tych jednostek.

Po d z i a ł   z e s p o ł ó w   b ó l o w y c h   t k a n e k   m i ę k k i c h   u k ł a d u   r u c h u

1. Uogólnione:

• zespół fibromialgii

• wielomiejscowe przeciążenia mięśni szkieletowych i liczne współistniejące miejscowe zespoły bólowe

• Miejscowe:

• zespół powtarzanych naprężeń

• zespół bólu mięśniowo-powięziowego

• choroby przyczepów (entezopatie)

• zapalenie ścięgien

• zapalenie kaletek maziowych

• choroby tkanek miękkich z przewagą objawów uciskowych na nerwy obwodowe

• miejscowe przeciążenia mięśni

Często ból jest wywołany uszkodzeniem kilku różnych miękkich struktur układu ruchu.

Do najważniejszych pod względem następstw i znaczenia społecznego zalicza się

• zespół fibromialgii

• zespół kanału nadgarstka

• uszkodzenie stożka ścięgien 4 mięśni rotatorów, które mają przyczepy do guzka większego kości ramiennej.

Zespół fibromialgii (ZF)

Definicja

Jest to zespół kliniczny, na który składa się uogólniony przewlekły ból w układzie ruchu oraz wzmożona wrażliwość uciskowa mięśni szkieletowych i elementów przystawowych.

Objawom tym towarzyszą zwykle zaburzenia snu, poczucie zmęczenia, szczególnie porannego, liczne dolegliwości typowe dla zaburzeń czynnościowych (wegetatywnych), czasem nastawienie depresyjne. Występuje 50 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

ZF można rozpoznawać tylko wtedy, jeśli nie stwierdzi się choroby somatycznej, która w pełni usprawiedliwiłaby istnienie opisanych objawów. Pojęcie ZF nie definiuje jednostki chorobowej o określonej etiopatogenezie. Służy tylko jako termin nozologiczny dla grupy chorych z podobnymi pod względem klinicznym objawami podmiotowymi i podobnymi wynikami badania przedmiotowego.

Kryteria diagnostyczne

Diagnostykę różnicową ułatwia znajomość określonych w 1990 roku przez American College of Rheumatology (ACR) służących celom epidemiologicznym 2 kryteriów klasyfikacyjnych, z których oba muszą zostać spełnione:

Tabela 45. Kryteria diagnostyczne ZF

Uogólniony trwający ponad 3 miesiące ból, tzn. występujący jednocześnie po lewej i prawej stronie ciała (powyżej i poniżej przepony) oraz w okolicy kręgosłupa. Bolesność uciskowa 11 z 18 symetrycznych "punktów tkliwych" 1 i 2 - przyczepy mięśni podpotylicznych 3 i 4 - przestrzeni między wyrostkami poprzecznymi C5-C7 5 i 6 - górny brzeg m. czworobocznego w połowie długości 7 i 8 - przyczep m. nadgrzebieniowego w okolicy przyśrodkowego brzegu łopatki 9 i 10 - połączenie chrzęstno-kostne drugiego żebra 11 i 12 - 2 cm dystalnie od nadkłykcia bocznego k. ramieniowej 13 i 14 - górny zewnętrzny kwadrant pośladka 15 i 16 - tylna powierzchnia wyniosłości krętarza większego 17 i 18 - kłykieć przyśrodkowy k. udowej

Uznanie tkliwości badanego punktu topograficznego opiera się na reakcji badanego wskazującej na pojawienie się bólu ("stóp", "ból" czy cofnięcie ciała lub kończyny) na ucisk opuszką palca badającego o sile równej około 4 kg, zwiększanej stopniowo z szybkością 1 kg/s. Niespełnienie kryterium tkliwości punktów nie jest wystarczające dla odrzucenia hipotezy o rozpoznaniu ZF, cecha tkliwości jest bowiem zmienna i może pojawić się podczas następnego badania.

Kliniczne podtypy choroby

Pod pojęciem ZF kryją się prawdopodobnie różne pod względem etiopatogenetycznym stany patologiczne, mimo tego nie został dotychczas przyjęty powszechnie jakikolwiek podział na podzespoły kliniczne. Niektóre ośrodki nadal używają podziału ZF na pierwotny (bez towarzyszących chorób) i wtórny (z towarzyszącymi chorobami układu ruchu). Podział zakłada, że w etiopatogenezie wtórnego ZF odgrywa rolę stymulacja bólowa somatycznymi chorobami układu ruchu. Częściej spotyka się wtórny ZF.

Zmiany narządowe

W ZF nie powstają żadne ograniczone zmiany narządowe, częste są natomiast wszelkie zaburzenia czynnościowe powstałe w wyniku dysregulacji układu autonomicznego, napięć psychicznych, stanów frustracyjnych i nastawienia depresyjnego.

Diagnostyka różnicowa i badania specjalistyczne

Rozpoznanie klasycznej postaci ZF jest łatwe i powinno być postawione na poziomie lekarza POZ. Jednak niejednokrotnie rozpoznanie wstępne, diagnostyka i leczenie nawet najbardziej typowych przypadków mogą okazać się trudne dla lekarza pierwszego kontaktu. Składają się na to głównie 2 czynniki:

1. W praktyce niewielu lekarzy POZ zetknęło się z pojęciem ZF. Chorych tych prowadzą oni pod innymi rozpoznaniami, stosując zwykle polipragmazję i nieskuteczne środki.

2. Pod kliniczną maską ZF mogą kryć się poważne choroby zakaźne, nowotworowe zaburzenia endokrynne czy metaboliczne.

Postępowanie diagnostyczne i zalecenia lecznicze

Z uwagi na niską wykrywalność ZF należy określić:

Postępowanie diagnostyczne w przypadkach przewlekłego wielomiejscowego bólu w układzie ruchu nieusprawiedliwionego wykrytą chorobą somatyczną.

Na szczeblu lekarza POZ:

1. dokładny wywiad i badania przedmiotowe

2. zlecenie i ocena podstawowych badań laboratoryjnych (OB, morfologia, analiza moczu); w uzasadnionych przypadkach także: odczyn Waalera-Rosego, rtg stawów

3. każdy przypadek, w którym na podstawie tych badań przyczyna bólu wielomiejscowego nie zostanie wykryta winien zostać skierowany na konsultację reumatologiczną

Na szczeblu lekarza reumatologa:

1. po wstępnej ocenie specjalistycznej może okazać się konieczne wykonanie dalszych badań pomocniczych. Zakres tych badań jest różny w różnych przypadkach (jego omówienie wykracza poza skrótowe opracowanie)

2. po ustaleniu rozpoznania ZF lekarz specjalista:

1. podejmuje decyzję o ewentualnej konsultacji psychiatrycznej lub wizycie u psychologa

2. informuje chorego szczegółowo o istocie choroby

3. stara się dociec uwarunkowań psychologicznych choroby - przyczyn napięć i frustracji. Pomaga w ustaleniu uregulowanego trybu życia

4. ustala rodzaj codziennych ćwiczeń fizycznych

5. aktualnym standardem w leczeniu farmakologicznym jest podawanie trójcyklicznych antydepresantów (np.: Amitryptylina 10+10+25 g)

6. w niektórych przypadkach uzasadnione jest podawanie analgetyków, NLPZ lub inhibitorów receptorów serotoniny.

Dalsze kompetencje lekarza POZ i specjalisty - reumatologa

Chory z wysoce prawdopodobnym rozpoznaniem ZF powinien zostać odesłany do dalszego leczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ powinien być zobowiązany do ponownego wysłania chorego na kontrolną konsultację po upływie 1-2 lat w przypadku pojawienia się objawów, które nie należą do ZF, a interpretacja ich jest trudna.

W rozdziale kompetencji pomiędzy lekarzem POZ i specjalisty należy uwzględnić, że chory na ZF ma zwykle szczególną osobowość, jest nieufny i sam sobie wybiera lekarza.

Zespół kanału nadgarstka (ZKN) (syndroma canalis carpalis)

Definicja

ZKN jest to zespół objawów klinicznych powstałych wskutek przewlekłego ucisku nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka utworzonego przez kostki nadgarstka i troczek zginaczy (retinaculum flexorum). Wiodącym objawem klinicznym są akroparestezje, pojawiające się na ogół częściej w nocy niż w dzień i ustępujące lub zmniejszające się pod wpływem potrząsania ręką. Akroparestezje dotyczą zwykle palców I-IV, chociaż mogą być odczuwane również powyżej nadgarstka i w palcu V. Równocześnie chory zgłasza zwykle ból lokalizowany na ogół w nadgarstku. ZKN uważany jest za najczęstszą przyczynę bólu rąk.

Rozpoznanie

Najważniejszym kryterium diagnostycznym są podane wyżej dolegliwości podmiotowe. W Polsce tylko niewielki odsetek ZKN jest prawidłowo rozpoznawany, nawet dobrze wyszkolony lekarz oczekuje bowiem zwykle w wywiadzie skarg, które najczęściej kojarzą się z pojęciem parestezji, jak: mrowienie, cierpnięcie, parzenie lub liczne drobne ukłucia, a jeśli nawet chory w ten sposób sformułuje skargi, lekarz przypisuje je osteofitom kręgosłupa szyjnego. W praktyce chory często określa swoje dolegliwości neologizmami bądź po prostu jako ból rąk lub obrzęk drobnych stawów.

Tabela 46. Kryteria diagnostyczne ZKN (wg Matte i wsp.,1989)*
Parestezje w zakresie nerwu pośrodkowego dodatnie testy prowokujące lub przedłużenie przewodnictwa w nerwie pośrodkowym Zależność od powtarzanych naprężeń mięśni przedramion
* Zespół kanału nadgarstka można rozpoznać, jeśli spełnione jest kryterium 1 i 3 oraz przynajmniej jeden z dwóch objawów kryterium 2.

Diagnostycznie najlepszym testem prowokującym jest test opaski uciskowej. Polega on na wypełnieniu założonej na ramieniu opaski ciśnieniomierza powyżej wartości ciśnienia skurczowego. Test uważa się za dodatni jeśli w zakresie zaopatrywania nerwu pośrodkowego pojawiają się parestezje w pierwszej minucie trwania ucisku i przed parestezjami z innych okolic. Za ekwiwalent dodatniego testu prowokującego można uznać przymus "strzepywania" ręki, pojawiający się zwykle po przebudzeniu nocnym, przynoszący ulgę.

Elektromiograficznie wykazane przedłużenie przewodnictwa w nerwie pośrodkowym pojawia się tylko w stanach zaawansowanych. Wskazania do badania EMG istnieją tylko w przypadkach kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego.

Postacie kliniczne

Rodzaj i natężenie objawów klinicznych ZKN zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Postacie łagodne nie wymagają leczenia. Ciężki ZKN może przebiegać ze znaczną dysfunkcją ręki, zmianami troficznymi i martwiczymi na palcach, przykurczami palców i zanikiem mięśni kłębu.

Tabela 47. Podział kliniczny ZKN (Katz, 1990 r.)
Bezobjawowe zmiany patologiczne w nerwie pośrodkowym (wykrywane tylko badaniem autopsyjnym) Objawowy, przejściowy ucisk na nerw pośrodkowy. podrażnienie subkliniczne nerwu (bez dolegliwości, dodatnie testy prowokujące) łagodny ZKN (dolegliwości sporadyczne) * umiarkowany ZKN (dolegliwości codzienne lub prawie codzienne) * Zespół kanału nadgarstka stałoobjawowy * Zespół kanału nadgarstka ciężki (nieodwracalne zmiany w strukturze nerwu, zanik mięśni kłębu, zmiany troficzne skóry)
* przypadki wymagające interwencji lekarskiej

Postępowanie diagnostyczne

Przyjmuje się, że u 95% chorych ze skargami na akroparestezje rąk przyczyną tego objawu jest ZKN. Z kolei najczęstszą przyczyną ZKN (ponad 90% wszystkich przypadków) jest obrzęk zapalny ścięgien zginaczy palców powstały w wyniku wielokrotnych powtarzanych naprężeń tych ścięgien. Samo rozpoznanie ZKN może i powinno być przeprowadzone na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej, pod warunkiem jednak, że lekarz zna ten zespół, potrafi pytać chorego o dolegliwości, interpretować wypowiedzi chorego, wyróżnić objawy ZKN spośród innych objawów ze strony układu ruchu i przeprowadzić testy prowokujące. W przypadkach diagnostycznie niepewnych wstrzyknięcie do kanału nadgarstka glikokortykosteroidów (Depo-Medrol 0,5 cm lub Diprophos 0,5 cm) może służyć za niemal pewny test diagnostyczny "ex iuvantibus".

To postępowanie przy trafnej diagnozie powinno dać zupełne ustąpienie lub znaczne złagodzenie parestezji.

Bardzo niska wykrywalność ZKN przez lekarzy POZ oraz prawdopodobieństwo, że objawy ZKN mogą być spowodowane poważnymi chorobami (twardzina uogólniona, akromegalia, guzy rdzenia, guzy nadgarstka) sprawiają, że celowe jest mówienie nie o standardach postępowania diagnostycznego ZKN, a o standardach postępowania w niewyjaśnionych bólach ręki lub rąk. Nie można przewidzieć i opisać wszystkich prawdopodobnych przyczyn dolegliwości rąk. Powinna więc na szczeblu POZ być przestrzegana generalna zasada kierowania do specjalisty każdego przypadku, w którym przyczyna dolegliwości rąk jest nieznana lub nie całkowicie pewna.

Rozpoznane przypadki nie muszą być leczone przez specjalistę. Lekarz POZ musi być jednak dokładnie poinformowany o sposobach postępowania lekarskiego. Jednakże wstrzyknięcia glikokortykosteroidów do kanału nadgarstka mogą być wykonywane przez lekarza dobrze zaznajomionego z techniką i anatomią kanału nadgarstka. Istnieje bowiem niebezpieczeństwo niepożądanego wstrzyknięcia leku do samego nerwu pośrodkowego lub pod jego przydankę.

Postępowanie lecznicze

Wszystkie przypadki ZKN:

• rozmowa z chorym uświadamiająca mu mechanizm powstawania dolegliwości

• propozycja sposobów unikania przyczyn i czynników predysponujących do ZKN

Przypadki częstych wybudzeń nocnych i wyraźnego dyskomfortu życia:

• łagodne środki moczopędne

• miejscowe stosowanie maści i kremów przeciwzapalnych

• podanie do kanału nadgarstka glikokortykosteroidów; iniekcję można powtórzyć po upływie co najmniej 2 tygodni

• unieruchomienie nadgarstka na tekturze z niewielkim zgięciem grzbietowym

• na ogół zalecane jest unikanie stosowania ogólnego NLPZ

Przypadki uporczywe:

• powtórne przeanalizowanie prawdopodobnych przyczyn i mechanizmów ZKN, propozycje znacznych ograniczeń prac ręcznych, unieruchomienie ręki

• dalsze wstrzyknięcia glikokortykosteroidów (3, wyjątkowo 4 iniekcje w możliwie długich - tygodnie, miesiące - odstępach czasowych)

• ultradźwięki na nadgarstek (w przypadkach przewlekłych, w których prawdopodobny jest udział tkanki bliznowatej w mechanizmie ZKN), jonoforeza ze środków przeciwzapalnych

Przypadki bardzo uporczywe - a także przypadki z rozpoczynającym się zanikiem mięśni kłębu i/lub nieco przedłużonym przewodnictwem w nerwie pośrodkowym:

• operacyjna dekompresja nerwu

Uszkodzenie stożka ścięgnistego rotatorów i struktur sąsiadujących

Definicja

Przez pojęcie to rozumiemy ból i dysfunkcję barku wywołaną zmianami patologicznymi w obrębie przyczepów i ścięgien mięśni rotatorów: nadgrzbietowego, przedgrzbietowego i obłego mniejszego do guzka większego kości ramiennej oraz mięśnia podłopatkowego do guzka mniejszego kości ramiennej. Głównymi czynnikami etiopatologicznymi tych zmian są mikrourazy i gorsza jakość włókien tych ścięgien. W zaawansowanych przypadkach proces zapalny i destrukcyjno-naprawczy może przejść na tkanki sąsiadujące: kaletkę podbarkową, torebkę stawu barkowego, okoliczne więzadła, głównie barkowo-krucze, a także struktury kostne wyrostka barkowego, nasady bocznej obojczyka i głowy kości ramiennej.

Kryteria diagnostyczne

Nie ma ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych.

Kliniczne podtypy choroby

1. C h o r o b a   p r z y c z e p ó w   m i ę ś n i   t w o r z ą c y c h   s t o ż e k   ś c i ę g n i s t y

Stan ten charakteryzuje:

• ból barku zwykle z towarzyszącym ograniczeniem ruchów czynnych, ale przy pełnym zakresie ruchów biernych

• wyraźna punktowa tkliwość uciskowa przyczepów ścięgien tworzących stożek ścięgnisty

• ból przy czynnym odwodzeniu w barku wyprostowanej kończyny górnej w zakresie kątów 45-135° ("zespół zderzenia"); podparcie odwiedzionej do 90° kończyny z poluźnieniem mięśni odwodzonych powoduje ustąpienie bólu

• Wa p n i e j ą c e   z a p a l e n i e   ś c i ę g n a   m i ę ś n i a   n a d g r z b i e t o w e g o

Rozpoznanie tego stanu jest głównie radiologiczne i polega na wykryciu cienia wapiennego tuż nad guzkiem większym kości ramiennej na zdjęciu wykonanym w projekcji przednio-tylnej. Sole fosforowo-wapniowe, głównie hydroksyapatyty, które tworzą ten cień, znajdują się wewnątrz ścięgna m. nadgrzbietowego, w pobliżu przyczepu i mają konsystencję pasty do zębów. Obecność złogów hydroksyapatytowych może być bezobjawowa, ale często towarzyszy jej ból barku o różnym stopniu natężenia, a także tkliwości przyczepu i zespół zderzenia.

U niektórych chorych na chorobę stożka ścięgnistego objawy w krótkim czasie osiągają duże natężenie, a każdy niewielki ruch w stawie barkowym hamowany jest silnym bólem. W części przypadków stan ten jest poprzedzony przewlekłym bólem barku.

Częstą przyczyną takiego przebiegu jest przebicie złogów hydroksyapatytowych ścięgna do wnętrza kaletki podbarkowej.

3. P r z e w l e k ł e   z l e p n e   z a p a l e n i e   k a l e t k i   p o d b a r k o w e j   ( b u r s i t i s   s u b a c r o m i a l e   a d h e s i v a )

Jest to częsty stan kliniczny charakteryzujący się przewlekłym, uporczywym bólem barku i ograniczeniem ruchomości stawu. Najczęściej powstaje w wyniku przejścia stanu zapalnego stożka ścięgnistego rotatorów na sąsiadującą kaletkę, może być jednak następstwem innych chorób, jak zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego, zespołu algodystroficznego czy wytwarzania komunikacji pomiędzy jamą zapalenia zmienionego stawu barkowego a kaletką podbarkową. Dolna ściana kaletki przylega na ograniczonej przestrzeni do torebki stawu barkowego i tą drogą proces zapalny może rozprzestrzeniać się na staw, powodując zgrubienie i kurczenie się torebki stawowej (capsulitis adhesiva). Ból i dysfunkcja w tym zespole są długotrwałe, utrzymują się miesiącami lub latami, a istotna poprawa ruchomości po ustąpieniu stanu zapalnego wymaga wielomiesięcznej kinezyterapii. Nie leczone lub leczone wadliwie unieruchomieniem w przywiedzeniu zlepne zapalenie kaletki podbarkowej prowadzi do zmniejszenia się ruchomości w stawie barkowym właściwym. Stan tej choroby odpowiada w przybliżeniu dawniejszemu pojęciu "zapalenia okołobarkowego" - "Periarthritis humero-scapularis".

4. B a r k   z a m r o ż o n y

Stanowi niepomyślne zejście zlepnego zapalenia kaletki podbarkowej. Ruchy kości ramieniowej w stosunku do łopatki są zniesione lub minimalne. Ramię może być odwiedzone od tułowia do poziomu 70-80°, ale ruch odbywa się wraz z całą obręczą barkową, a łopatka przemieszcza się po klatce piersiowej nieomal od początku odwodzenia. Mięśnie obręczy barkowej po stronie chorej ulegają wyraźnemu zanikowi. Dysfunkcja kończyny jest znaczna, powstają trudności wykonywania prac wymagających podnoszenia ręki do góry. Bóle barku wraz z upływem czasu zwykle częściowo słabną.

5. Z e s p ó ł   p r z e r w a n i a   s t o ż k a   ś c i ę g n i s t e g o

Częściowe bądź całkowite zerwanie ścięgien tworzących stożek rotatorów zdarza się głównie w późnym wieku. Przerwanie i naderwanie ścięgien są zwykle następstwami wcześniejszych etapów choroby: obrzęku, zapalenia, ocierania o twardsze tkanki, włóknienia. W tym zespole bardziej stałym niż bóle objawem klinicznym jest upośledzenie funkcji barku. Ból jednak może być znaczny. Występuje głównie przy wykonywaniu ruchów i w nocy. Czynności związane z unoszeniem kończyny do góry stają się utrudnione lub niemożliwe do wykonania; pojawiają się trudności z ubieraniem się, czesaniem, myciem głowy. Jeśli naderwaniu lub zerwaniu ścięgien stożka nie towarzyszy zlepne zapalenie kaletki podbarkowej, ruchy bierne w stawie podbarkowym mogą być w pełni zachowane.

Grupa mięśni rotatorów przyciąga głowę kości ramiennej do klatki piersiowej i ściąga ją nieco ku dołowi. Uszkodzenie ich funkcji prowadzi do przewagi m. naramiennego, który podciąga kość ramienną ku górze. Objaw ten, łatwo wykrywalny badaniem radiologicznym, jest szczególnie dobrze widoczny w przypadkach całkowitego zerwania stożka.

W całkowitym przerwaniu stożka ścięgnistego głowa kości ramiennej wysuwa się z panewki i przybliża się do wyrostka barkowego. W zaawansowanych przypadkach pojawia się zjawisko ocierania się głowy ramiennej o wyrostek barkowy. Dochodzić może do uszkodzenia struktur chrzęstnych i kostnych, w tym również stawu obojczykowo-barkowego. Także do wtórnych odczynów zwyrodnieniowych. W skrajnych przypadkach wyrostek barkowy i staw obojczykowo-barkowy mogą ulec wyraźnemu zniszczeniu.

Różnicowanie przyczyn bólu barku

Najczęstsze pozabarkowe przyczyny bólu barku znajdują się albo:

1. w kręgosłupie szyjnym i/lub układzie nerwowym,

2. w narządach wewnętrznych.

Najprostszym testem różnicującym jest badanie ruchów biernych i czynnych w stawie barkowym. Jeżeli ruchy te nie wywołują, ani nie nasilają bólu, należy szukać pozabarkowych przyczyn dolegliwości.

Ból pochodzący z kręgosłupa szyjnego i/lub układu nerwowego

1. odczuwany jest w okolicy karku,

2. zwykle nasila się podczas ruchu głową,

3. może być odczuwany w okolicy łokcia, przedramienia i ręki,

4. często parestezje są objawem towarzyszącym.

Występowanie którejkolwiek z tych cech jest bardzo mało prawdopodobne w uszkodzeniach barku.

Ból pochodzący z narządów wewnętrznych

1. występuje niezależnie od ruchu w barku,

2. pojawia się także w spoczynku,

3. może nasilać się przy głębokich oddechach.

Inne zespoły bólowe barku

B a r k   M i l w a u k e e

Występuje zwykle w późnym wieku. Do częstych objawów należą:

1. krwotoczny wysięk w stawie barkowym

2. zerwanie stożka ścięgnistego z wtórnym starciem wyrostka barkowego

3. złogi hydroksyapatytów w tkankach miękkich przystawowych

4. destrukcja struktury głowy kości ramiennej

5. często towarzyszy koślawość kolan z cechami zwyrodnienia i chondrokalcynozy

Z e s p ó ł   a l g o d y s t r o f i c z n y   b a r k u

Do cech tego zespołu należą:

• uporczywy ból o dużym nasileniu

• ograniczenie ruchomości barku

• zaniki mięśniowe

• plamista osteoporoza kości tworzących staw barkowy

• towarzyszy często ból i obrzęk ręki po stronie chorej

Badania pomocnicze

W każdym przypadku: zdjęcie radiologiczne obu stawów barkowych.

W przypadku podejrzenia naderwania lub przerwania stożka ścięgnistego: USG barku, w wybranych przypadkach badanie artroskopowe.

W niejasnego pochodzenia poważnych przewlekłych bólach barku: inne metody obrazowania (CT, MRI, scyntygrafia).

Poszukiwanie zmian chorobowych w innych miejscach układu ruchu i innych narządach.

Postępowanie lecznicze

• poinformowanie chorego o konieczności unikania naprężeń mięśni barku

• w przypadkach ostrych oraz z tendencją do ograniczenia ruchu: utrzymywanie ramienia pod kątem prostym w stosunku do klatki piersiowej (poduszka, przyrządy ortopedyczne)

• w przewlekłych przypadkach, z ograniczeniem ruchomości - ćwiczenia samowspomagające barków; inne formy kinezyterapii łagodnie rozciągające zbliznowacenia okołobarkowe, ćwiczenia wzmacniające mięśnie barku

Farmakoterapia

• w entezopatii stożka rotatorów - jedno-dwu-trzykrotne podanie 0,5 ml preparatu glikokortykosteroidowego do wstrzyknięć okołostawowych w punkcie największej tkliwości. Pomiędzy wstrzyknięciami powinno upłynąć co najmniej 10 dni

• w zlepnym zapaleniu kaletki podbarkowej - glikokortykosteroidy podawane zwykle kilkakrotnie w odstępach 2-5-tygodniowych pod wyrostek barkowy

• w przypadkach ze znacznym bólem: niesteroidowe leki przeciwzapalne lub analgetyki

Fizykoterapia

Leczenie może być uzupełniane zabiegami o działaniu analgetycznym i przeciwzapalnym. W przypadkach z ograniczoną ruchomością barku wskazane zastosowanie ultradźwięków.

Leczenie operacyjne

Zabiegi operacyjne w zamrożonym barku nie przynoszą na ogół oczekiwanych rezultatów.

Operacyjne leczenie zerwania stożka rotatorów, w tym zabiegi artroskopowe, jest stosowane ze zmiennym powodzeniem w nielicznych na świecie wyspecjalizowanych ośrodkach ortopedycznych.

Spondyloartropatie




Jacek Szechiński, Halina Garwolińska, Krystyna Bernacka

Definicja

Jest to grupa chorób charakteryzująca się przewlekłymi zmianami zapalnymi i niezapalnymi kręgosłupa i stawów obwodowych. Spondyloartropatie seronegatywne utożsamiane są z reaktywnymi zapaleniami stawów. Określane są jako seronegatywne, ze względu na nieobecność w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. Nazywane są także chorobami z kręgu HLA B27 z uwagi na dominującą rolę tego antygenu zgodności tkankowej w etiopatogenezie tej grupy chorób. Reaktywne zapalenia stawów charakteryzują się nieropnym zapaleniem błony maziowej, jednego lub wielu stawów, najczęściej asymetrycznym kończyn dolnych, występującym po przebytej infekcji przewodu pokarmowego, moczowo-płciowego lub oddechowego. Spondyloartropatie niezapalne związane są głównie ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa i przebiegają jako zespoły bólowe.

Tabela 41. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (kryteria proponowane przez Amora i wsp. z 1990 r.)
Lp.	Objawy kliniczne obecne lub przebyte	Pkt
1.	Ból okolicy lędźwiowej i grzbietowej występujący w nocy i/lub sztywność poranna tych okolic.	1
2.	Asymetryczne zapalenie stawów	2
3.	Ból pośladków (jeśli jest naprzemienny)	1 (2)
4.	Dactylitis (zapalenie palców)	2
5.	Ból piety lub inna dobrze zdefiniowana entezopatia	2
6.	Ostre zapalenie przedniej naczyniówki	2
7.	Ostre zapalenie cewki moczowej lub szyjki macicy na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów	1
8.	Ostra biegunka na 1 miesiąc przed zapaleniem stawów	1
9.	Łuszczyca lub balanitis, lub zapalna choroba jelit	2
10.	Zmiany radiologiczne. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych 2 stopnia, jeśli jest obustronne, 3 stopnia jeśli jest jednostronne	2
11.	Podłoże genetyczne. Obecność antygenu HLA B27 i/lub występowanie w rodzinie zzsk, reaktywnych zapaleń stawów, zapalenia naczyniówki, łuszczycy lub zapalnej choroby jelit	2
12.	Odpowiedź na leczenie, poprawa po 48 godz. przyjmowania NLPZ lub gwałtowny nawrót bólu po odstawieniu	2
Minimum do postawienia rozpoznania = 6 punktów Czułość oceniana jest na 90%, specyficzność na 86,6%

Tabela 42. Kryteria diagnostyczne seronegatywnych spondyloartropatii (proponowane przez ESSG - European Spondyloarthropathy Study Group w 1991 r.)
Duże kryteria Zapalny ból kręgosłupa charakteryzuje się: wystąpieniem przed 45 rokiem życia podstępnym początkiem poprawą po ćwiczeniach fizycznych towarzyszącą sztywnością poranną utrzymywaniem się objawów bólowych przez minimum 3 miesiące Zapalenie błony maziowej Przebyte lub obecne, asymetryczne, najczęściej w kończynach dolnych Małe kryteria Historia rodzinna: występowanie u członków rodziny (pierwszego lub drugiego stopnia pokrewieństwa) następujących chorób: zzsk reaktywnych zapaleń stawów ostrego zapalenia naczyniówki zapalnych chorób jelit Łuszczyca przebyta lub obecnie rozpoznana przez lekarza Choroba zapalna jelit przebyta lub obecna; Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, rozpoznane przez lekarza, potwierdzone badaniem radiologicznym lub endoskopowym Naprzemienny ból pośladków; przebyty lub obecny Entezopatia; obecny lub przebyty ból samoistny lub uciskowy w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa Ostra biegunka; epizod biegunki występujący w przeciągu 1 miesiąca przed zapaleniem stawów Zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy, występujące na 1 miesiąc przed zapaleniem stawu Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych; obustronne (stopnia 2-4 lub jednostronne stopnia 3-4)

Radiologiczne stopniowanie zmian:
0 = normalne
1 = prawdopodobne
2 = minimalne
3 = umiarkowane
4 = ankyloza

Niezbędna do rozpoznania jest obecność 1 kryterium dużego + 1 kryterium małego. Czułość rozpoznania jest określana na 87%, specyficzność na 87%

Kliniczne podtypy choroby

Do spondyloartropatii zapalnych zaliczamy następujące choroby:

1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk)

2. Łuszczycowe zapalenie stawów (ł.z.s.)

3. Reaktywne zapalenie stawów:

• zespół Reitera

• zapalenia stawów towarzyszące enteropatiom

Zmiany narządowe

Zmiany w narządzie wzroku

W zzsk zapalenie naczyniówki występuje u około 30% chorych, nawracające zapalenie naczyniówki u około 15%. Zmiany zapalne mogą doprowadzić do całkowitej utraty wzroku, mogą być również wczesnym objawem choroby.

W zespole Reitera zapalenie spojówek i/lub naczyniówki należy do klasycznej triady objawów chorobowych (zapalenie stawów, zapalenie cewki moczowej, zapalenie spojówek). Zapalenie spojówek występuje u około 60% chorych, jednostronne zapalenie naczyniówki u około 20%.

W innych reaktywnych zapaleniach stawów zmiany w narządzie wzroku są również częstym objawem chorobowym. W łuszczycowym zapaleniu stawów zmiany oczne pojawiają się u 20% chorych, w tym zapalenie tęczówki u 7%.

Zmiany skórne

Łuszczycowe zapalenie stawów.

Łuszczyca występuje u około 1,2% populacji. Zmiany stawowe towarzyszące łuszczycy ocenia się na 5-7% przypadków, z tego u około 2% dominują objawy zajęcia kręgosłupa. Zmiany łuszczycowe paznokci występują u około 80% chorych ze zmianami stawowymi. Dermatitis herpetiformis często wystepuje w przebiegu reaktywnych zapaleń stawów, towarzyszących procesom zapalnym jelit.

W zespole Reitera występują zmiany skórne oraz zmiany na błonach śluzowych (balanitis circuata u 30%, keratoderma blenorrhagicum u 20%).

W przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych może także występować erythema nodosum.

Zmiany w mięśniu sercowym

W zzsk występują u około 10% chorych, w tym zapalenie ściany aorty zstępującej, niedomykalność zastawek półksiężycowatych, zaburzenia przewodzenia i zapalenie osierdzia. W pojedynczych przypadkach zmiany te wymagają operacyjnego leczenia kardiochirurgicznego (wymiana zastawek aortalnych) lub wszczepienie rozrusznika.

W zespole Reitera blok przedsionkowo-komorowy występuje u około 1% chorych, zapalenie aorty również u 1% chorych, sporadycznie mogą występować wady zastawki aortalnej oraz zapalenie osierdzia.

Zmiany w układzie oddechowym

W zzsk problem stanowi restrykcyjna niewydolność oddechowa oraz włóknienie górnych płatów płucnych. Szczególnie ograniczenie ruchomości klatki piersiowej wymaga stałego monitorowania i odpowiedniego postępowania.

Zmiany w przewodzie pokarmowym

Zmiany stawowe towarzyszą przewlekłym procesom zapalnym jelit (colitis ulcerosa, choroba Crohna). Infekcje przewodu pokarmowego inicjują występowanie reaktywnych zapaleń stawów. W przebiegu niektórych reaktywnych zapaleń stawów proces zapalny jelit często subkliniczny utrzymuje się przez cały czas trwania choroby.

Zmiany w układzie moczowo-płciowym

W zespole Reitera oprócz klasycznego zapalenia cewki moczowej występują zmiany zapalne prostaty, pęcherza moczowego, a u kobiet zapalenie szyjki macicy i jajowodów.

Procesy zapalne układu moczowo-płciowego wyprzedzają i inicjują reaktywne zapalenia stawów, szczególnie w przypadku infekcji Chlamydia trachomatis.

Diagnostyka różnicowa

Spondyloartropatie należy różnicować z zapaleniami stawów wywołanymi przez kryształy oraz z objawami stawowymi choroby nowotworowej, szczególnie w przypadku zmian jednostawowych. Bardzo często decydujące jest badanie płynu stawowego (płyn zapalny, ropny, krwisty, zawierający kryształy).

W diagnostyce różnicowej bardzo ważne są badania bakteriologiczne; posiewów z moczu, płynu stawowego, krwi, wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, gardła oraz badanie serologiczne, szczególnie w kierunku obecności w surowicy krwi swoistych przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym (Yersinia enterocolitica, Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella).

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

• W badaniu przedmiotowym konieczne jest wykonanie testów oceniających stawy krzyżowo-biodrowe (Mennella, Gaenslena, Patrica), pomiarów ruchomości klatki piersiowej i poszczególnych odcinków kręgosłupa (test Schobera)

• Czynnik reumatoidalny

• Przeciwciała przeciwjądrowe

• HLA B27

• Proteinogram

• Posiewy moczu, płynu stawowego, stolca i krwi, wymazów z gardła, cewki moczowej, szyjki macicy

• Badanie serologiczne na obecność przeciwciał przeciw Yersinia, Chlamydia, Salmonella, Shigella, Borelia

• Rtg kręgosłupa szyjnego w trzech płaszczyznach: przednio-tylnej, bocznej i skośnej (w wyjątkowych wypadkach celowane)

• Rtg kręgosłupa piersiowego w dwóch płaszczyznach: przednio-tylnej i bocznej

• Rtg kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w dwóch płaszczyznach: przednio-tylnej i bocznej

• Rtg stawów krzyżowo-biodrowych metodą tomografii komputerowej, a w wyjątkowych przypadkach rezonansu magnetycznego

• W szczególnych sytuacjach badanie przepływu naczyniowego metodą Dopplera; najczęściej przy zajęciu procesem chorobowym odcinka szyjnego

• Przy zzsk z zajęciem stawów obwodowych - konieczne wykonanie rtg zajętych procesem chorobowym stawów (najczęściej kolanowego i stawów biodrowych). Zmiany w stawach kolanowych wymagają diagnostycznej i terapeutycznej artroskopii. Istotnym elementem są badania endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia, sigmoidoskopia) z pobraniem materiału do badań histopatologicznych

• Badanie okulistyczne

• Badanie stomatologiczne, celem wykluczenia zapalnych zmian przywierzchołkowych zębów

• Konsultacja laryngologiczna, celem wykluczenia ognisk zapalnych (migdałki, ucho środkowe i wewnętrzne oraz zatoki)

• Konsultacja urologiczna

• Konsultacja ginekologiczna

• Konsultacja dermatologiczna (w przypadku wskazań)

• Konsultacja ortopedyczna (w przypadku wskazań)

Leczenie ostrego zapalenia stawów

We wczesnym okresie lekami z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Reakcja pozytywna na stosowanie tej grupy leków w pierwszych 48 godzinach podawania jest jednym z kryteriów diagnostycznych choroby.

Również nawrót objawów chorobowych, po ich odstawieniu, traktuje się jako kryterium diagnostyczne. W leczeniu ostrego zapalenia stawów należy oprócz farmakoterapii prowadzić odpowiednie postępowanie fizykoterapeutyczne. Wcześniej należy podjąć leczenie sulfasalazyną, jak również w przypadku wskazań zastosować leki immunosupresyjne, np. metotreksat w ł.z.s., cyklofosfamid przy współistnieniu zmian zapalnych naczyń, glikokortykosteroidy dla opanowania ciężko przebiegającej postaci zzsk ze zmianami w narządzie wzroku.

Leczenie inicjującej proces chorobowy infekcji

Odpowiednie leczenie antybiotykami ma zasadnicze znaczenie, szczególnie w przypadkach reaktywnych zapaleń stawów, wywoływanych przez Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae. W tych przypadkach należy stosować antybiotyki u chorego i u jego partnera seksualnego. Uzasadnieniem do stosowania antybiotyków są nawroty choroby także w późniejszym okresie jej trwania. Stosowanie antybiotyków w późniejszych okresach choroby w reaktywnych zapaleniach stawów wywołanych przez inne drobnoustroje nie znajduje dotychczas uzasadnienia klinicznego.

Leczenie przewlekłych spondyloartropatii

Najczęściej stosowanym lekiem jest sulfasalazyna i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ponadto w uzasadnionych przypadkach stosuje się leki immunosupresyjne i glikokortykosteroidy. Bardzo ważne jest ustalenie wskazań do leczenia reumoortopedycznego, szczególnie wykonanie synowektomii metodą chemiczną, artroskopową lub tradycyjną. Należy także odpowiednio wcześnie ustalić wskazania do endoprotezowania (stawy biodrowe, kolanowe). Bardzo istotne jest pełne leczenie rehabilitacyjne, z leczeniem uzdrowiskowym włącznie.

Monitorowanie leczenia

Należy uwzględnić następujące elementy:

1. Aktywność procesu zapalnego

2. Istnienie infekcji

3. Funkcjonowanie stawów obwodowych i kręgosłupa (zakres ruchomości, zmiany destrukcyjne)

4. Ogólny psychofizyczny stan chorego

Ad. 1.
Oprócz oceny przedmiotowej stawów (ucieplenie, obrzęk, zaczerwienienia) należy wykonywać podstawowe parametry laboratoryjne, tj. OB, CRP.

Ad. 2.
W razie wystąpienia nowego rzutu choroby należy wykonać odpowiednie badanie bakteriologiczne i serologiczne.

Ad. 3.
Oprócz dokładnego badania przedmiotowego, należy wykonywać badania radiologiczne i konsultować chorego ze specjalistą ortopedą.

Ad. 4.
Wymagana jest ścisła współpraca z okulistą, dermatologiem oraz psychologiem.

Wszystkie spondyloartropatie powinny być diagnozowane i leczone na oddziałach specjalistycznych - reumatologicznych.

Dalszy proces leczenia powinien być prowadzony przez specjalistę reumatologa we współpracy z lekarzem rodzinnym oraz odpowiednimi innymi specjalistami.

Spondyloartropatie młodzieńcze




Lidia Rutkowska-Sak

Kliniczne podtypy choroby

1. Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

2. Młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów

3. Zespół Reitera

4. Immunologicznie uwarunkowane choroby przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz krwotoczno-wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

Uwagi do obrazu klinicznego młodzieńczych spondyloartropatii

M ł o d z i e ń c z e   z e s z t y w n i a j ą c e   z a p a l e n i e   s t a w ó w   k r ę g o s ł u p a (mzzsk)

U 8% ogółu chorych na zzsk choroba rozpoczyna się poniżej 15 roku życia.

Ze względu na odmienności anatomiczne i fizjologiczne wieku rozwojowego, m.in. przewagę elementów chrzęstnych w budowie kręgosłupa, mzzsk rozpoczynające się w wieku rozwojowym wykazuje znaczne różnice w stosunku do obrazu choroby w wieku dorosłym.

Początek choroby charakteryzuje się zwykle zapaleniem przeważnie dużych stawów obwodowych. Tylko u około 10% chorych występują dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Rzadko dochodzi do kostnienia w obrębie stawów kręgosłupa i do zwłóknienia więzadeł kręgosłupa, a jeżeli, to w późniejszym okresie choroby. Sporadycznie też tworzą się pojedyncze syndesmofity i występuje spondylodiscitis. Zmiany ograniczają się zwykle do stawów krzyżowo-biodrowych, najczęściej jednostronnie.

We wczesnych okresach choroby rozpoznanie mzzsk jest trudne. Pojawienie się zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych ułatwia rozpoznanie. Wieloośrodkowe obserwacje pozwoliły na opracowanie kryteriów diagnostycznych mzzsk.

Tabela 43. Objawy główne mzzsk

Bóle i upośledzenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych odpowiadające III okresowi - jednostronnie lub II okresowi - obustronnie

Tabela 44. Objawy drugorzędne mzzsk

Zapalenie stawów obwodowych (jednego - lub kilku, głównie dużych, rzadko wielu stawów) Zapalenie guza piętowego lub palucha lub stawu mostkowo - obojczykowego Zapalenie ścięgien Ostre zapalenie tęczówki Zapalenie mięśnia sercowego i/lub wsierdzia (głównie aortitis) Zapalenie dróg moczowych Obecność antygenu zgodności tkankowej HLA B27 Wywiad rodzinny dotyczący chorób związanych z obecnością antygenu HLA B27

M ł o d z i e ń c z e   ł u s z c z y c o w e   z a p a l e n i e   s t a w ó w (młzs)

Kryterium pewnego rozpoznania młzs to zapalenie stawów ze współistnieniem 3 z 4 poniższych objawów:

• rash - łuszczycopodobny

• łuszczyca paznokci

• dactylitis

• wywiad rodzinny w kierunku łuszczycy

Za prawdopodobne rozpoznanie uznaje się współistnienie zapalenia stawów z dwoma z czterech wymienionych wyżej objawów.

U 5% ogółu chorych na łzs choroba rozpoczyna się poniżej 12 roku życia niezależnie od płci (dziewczęta głównie w okresie pokwitania).

Jednoczesne pojawienie się zmian stawowych i łuszczycowych należy u dzieci do rzadkości.

Stawy

Najczęściej u dzieci pierwotnym objawem choroby są zmiany zapalne stawów (głównie kolanowych oraz międzypaliczkowych rąk i stóp), niekiedy na wiele lat poprzedzające wystąpienie zmian skórnych. Zapalenie stawów ma charakter głównie asymetrycznego zapalenia nielicznostawowego. Gdy dotyczy stawów rąk, częściej niż u dorosłych przebiega w formie okaleczającej, prowadząc do osteolizy paliczków.

Zmiany zapalne stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa występuj ą w znacznie późniejszych okresach choroby i rzadziej niż u dorosłych. Podobnie zmiany zapalne ścięgien. Dotyczą głównie chłopców z obecnością antygenu B27.

Skóra

Zmiany skórne w przeciwieństwie do chorych dorosłych pojawiają się w młzs przeważnie znacznie później niż zmiany stawowe. Częściej jednakże niż u chorych dorosłych mogą przybrać postać rozsianej erytrodermii. Dość wczesnym objawem bywa natomiast w młzs zajęcie płytek paznokciowych. Im dłuższy czas do pojawienia się zmian skórnych, tym na ogół łagodniejszy przebieg młzs.

Inne

U dzieci, niekiedy już we wczesnych okresach choroby, obserwuje się zapalenie błony naczyniowej oka.

Młzs, zwłaszcza u chłopców, po dość łagodnym początku może mieć przebieg gwałtownie postępujący z erytrodermią i destrukcją wielu stawów.

W młzs wykazano współwystępowanie antygenu B27 i DR1.

Z e s p ó ł   R e i t e r a (ZR)

Kryteria rozpoznania choroby - jak u dorosłych. Choroba występuje u dzieci wyjątkowo rzadko. Istnieje jednak pogląd, że rzadkie rozpoznanie wynikać może z trudności diagnostycznych u osób z niepełnoobjawowym w tym wieku obrazem choroby. U większości chorych, głównie chłopców, chorobę poprzedza biegunka. Często jednak, po niezauważonym, skąpoobjawowym zakażeniu wystąpić może niepełnoobjawowy lub poronny ZR.

Stawy

Zapalenie stawów, głównie dużych, pojedynczych, jest u dzieci najczęstszym początkowym objawem. Prawie wcale nie obserwuje się w wieku rozwojowym zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych i kręgosłupie.

Rzadko występuje zapalenie ścięgien, a jeżeli, to o bardziej burzliwym przebiegu niż u chorych dorosłych.

Częściej też niż u dorosłych, choć ogólnie rzadko, występuje zapalenie guza piętowego.

Oczy

Zapalenie spojówek może u dzieci samoistnie ustępować.

Cewka moczowa

Zapalenie cewki, a częściej szyjki macicy, może ujść uwagi!

I m m u n o l o g i c z n i e   u w a r u n k o w a n e   c h o r o b y   j e l i t

W wieku rozwojowym obserwujemy głównie:

• wrzodziejąco-krwotoczne zapalenie jelita grubego

• chorobę Leśniowskiego-Crohna

Generalnie przebieg tych chorób u dzieci nie różni się od przebiegu u chorych dorosłych. W odróżnieniu od chorych dorosłych bardzo rzadko dochodzi do zajęcia stawów kręgosłupa i krzyżowo-biodrowych. Znacznie częściej natomiast niż u chorych dorosłych zapaleniu stawów, głównie dużych stawów kończyn, towarzyszą objawy ogólne w postaci hektycznych gorączek, spadku masy ciała, osłabienia, zmian skórnych w postaci rash lub rumienia guzowatego, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, wysokich wskaźników ostrego procesu zapalnego w badaniach laboratoryjnych. Taki przebieg choroby trudno odróżnić od mpzs o początku uogólnionym. W tych przypadkach objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą zostać przeoczone i dopiero dokładny wywiad ujawnia okresowe występowanie biegunek lub wolnych, częstszych stolców, a i te bywają uznane za wynik działań jatrogennych.

Z m i a n y   n a r z ą d o w e   i   p o w i k ł a n i a

Poza zajęciem stawów, a także ścięgien i przyczepów ścięgnistych są możliwe powikłania układowe w:

1. Narządzie wzroku (zapalenia tęczówki, twardówki, spojówki)

2. Sercu i naczyniach krwionośnych ( zapalenie mięśnia serca, wsierdzia, tworzenia zakrzepów w ścianach naczyń)

3. Skórze i błonach śluzowych (łuszczyca, rumień guzowaty, zmiany ropno-wrzodziejące, przetoki okołoodbytnicze, rożnoobrazowe wysypki, keratodermia, owrzodzenia błon śluzowych jamy ustnej, okolic płciowych)

4. Układzie pokarmowym (zapalenia jelit, owrzodzenia i perforacje, zapalenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych)

5. Układzie moczowo-płciowym (zapalenia nerek, cewki moczowej, pęcherza moczowego, szyjki macicy)

6. Uogólniona amyloidoza

Diagnostyka różnicowa

Konieczność wyłączenia:

• zakażeń

• chorób nowotworowych

• innych chorób reumatycznych

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniami ogólnolekarskimi i badaniami rutynowymi

1. Badania krwi:

• fosfataza kwaśna

• kwas moczowy

• przeciwciała przeciwjądrowe

• odczyn Waaler-Rose i lateks

• przeciwciała p/HCV i inne markery wirusowych zapaleń wątroby

• przeciwciała p/Yersinia enterocolitica

• przeciwciała p/Salmonella enteritidis

• przeciwciała p/Chlamydia trachomatis

• antygen HLA B27 i HLA B7

• Badania radiologiczne i ultrasonograficzne:

• stawów obwodowych

• stawów krzyżowo-biodrowych

• stawów kręgosłupa

• w uzasadnionych przypadkach wlew doodbytniczy i/lub pasaż przewodu pokarmowego

• echokardiografia

• Badanie kału na krew utajoną i posiew ogólny

• W uzasadnionych przypadkach badanie bakteriologiczne wymazu z cewki w kierunku zakażenia Chlamydia trachomatis, badanie płynu stawowego (morfologia, test Ropesa, odczyn Waaler-Rose, przeciwciała przeciwjądrowe).

• W przypadku podejrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna lub krwotoczno-wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - konsultacja gastroenterologa i ewentualnie endoskopia.

Leczenie

Farmakologiczne:

1. Antybiotyki, 14 -21 dni wg wskazań

2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (w dawkach standardowych, skutecznych - ogólnie oraz miejscowo, 4 - 8 tygodni, potem na wstawkach okresowo oraz doraźnie)

3. Sulfasalazyna 2 - 3 g/dobę przez co najmniej rok

4. W przypadkach szczególnie ciężkich, ewentualnie przebiegających z zajęciem narządu wzroku i/lub serca - glikokortykosteroidy ogólnie lub miejscowo do oczu w dawkach indywidualnie dobranych do czasu uzyskania poprawy.
   W tych przypadkach profilaktyka osteoporozy preparatami wapnia i Vit. D3

5. Cytostatyki w przypadkach nieskuteczności leczenia glikokortykosteroidami (indywidualnie dobrane)

6. Leki dermatologiczne w przypadkach łuszczycowego zapalenia stawów

7. Odpowiednia dieta, niekiedy wlewy doodbytnicze z glikokortykosteroidów w przypadkach immunologicznie uwarunkowanych chorób jelit

8. Leczenie powikłań: (w zależności od zajętych narządów i układów)

9. Leczenie uzupełniające jak w innych chorobach reumatycznych

Leczenie usprawniające:

Kinezyterapia, fizykoterapia, krioterapia, balneoterapia.

Wstrzyknięcia śród/okołostawowe

Synowiortezy

Leczenie operacyjne zmian w układzie ruchu i jelitach oraz powikłań np.: wad zastawkowych serca, kamicy żółciowej, przeszczepy nerek

Monitorowanie leczenia rutynowym badaniem ogólnolekarskim i rutynowymi badaniami laboratoryjnymi.

• Okresowa kontrola radiologiczna zajętych stawów

• Okresowa kontrola okulistyczna

• Okresowa kontrola pozarutynowych badań laboratoryjnych, które były wymienione przy diagnostyce wstępnej.

Toczeń rumieniowaty układowy




Hanna Chwalińska-Sadowska, Anna Jędryka-Góral

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym przebiegającą z zajęciem wielu tkanek i narządów, takich jak: skóra, stawy, nerki, układ oddechowy, układ sercowo-naczyniowy, ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Do objawów charakterystycznych należą również zaburzenia hematologiczne (cytopenie).

Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, ze szczytem zachorowania między 20 a 40 rokiem życia. Kobiety chorują 9-krotnie częściej niż mężczyźni.

Przebieg choroby charakteryzuje się objawami zaostrzeń i remisji.

Rozpoznanie

Na początku choroby rozpoznanie TRU może być przyczyną dużych trudności. Pomocne są kryteria diagnostyczne podane przez ARA zmodyfikowane w 1982 r. (tabela 9). Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej czterech spośród 11 kryteriów, przy czym kryteria mogą być spełnione w chwili badania i/lub w wywiadzie. Spełnienie dwóch lub trzech kryteriów pozwala na rozpoznanie �choroby toczniopodobnej� (lupus-like disease). U ok. 5% chorych nie wykrywa się obecności przeciwciał przeciwjądrowych. Rozpoznaje się wtedy toczeń seronegatywny (ANA-negative SLE). Nie można rozpoznać TRU jeżeli chory nie spełnia żadnego z kryteriów immunologicznych choroby, tzn. kryteriów 10 lub 11.

Tabela 9. Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikacja z 1982 r.)

Rumień twarzy w kształcie motyla. Rumień krążkowy. Nadwrażliwość na światło. Owrzodzenia jamy ustnej. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez nadżerek w obrazie rtg. Zapalenie błon surowiczych - opłucnej lub osierdzia, stwierdzone w wywiadzie lub w chwili badania. Zmiany w nerkach - utrzymująca się proteinuria powyżej 0,5 g/dobę i/lub obecność wałeczków nerkowych w moczu. Zaburzenia neuropsychiatryczne - napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy). Zaburzenia hematologiczne - anemia hemolityczna z retykulocytozą lub limfopenia (poniżej 1500 w 1 mm3), lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm3), lub trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1 mm3). Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE lub przeciwciał do nDNA, lub przeciwciał do Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne testy kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za nieprawidłowe, badane metodą immunofluorescencji lub inną odpowiednią.

Podgrupy kliniczne tocznia

Różnorodność obrazu klinicznego choroby, a także profilu zaburzeń immunologicznych jest podstawą do wyróżnienia podgrup klinicznych TRU:

1. Podostry toczeń skórny (subacute cutaneus lupus erythematosus - SCLE). Do objawów typowych należy wysypka grudkowa, łuszcząca się lub rumień krążkowy. W tej postaci choroby rzadko dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych. U 2/3 chorych można stwierdzić obecność przeciwciał anty-SSA.

2. Toczeń indukowany lekami (najczęściej: hydralazyna, hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, D-penicylamina, sole złota, hormonalne leki antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny). W obrazie klinicznym dominują zmiany skórne, ból stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Rzadko zajęte są nerki i układ nerwowy. W surowicy chorych stwierdza się obecność przeciwciał przwciwhistonowych, oraz prawidłowe stężenie dopełniacza. Nie stwierdza się przeciwciał do nDNA.

3. Toczeń noworodków. Związany jest z przechodzeniem przez łożysko, od matki do płodu, przeciwciał anty-SSA w klasie IgG. U noworodka przejściowo stwierdza się wysypkę lub rumień na skórze, gorączkę, obrzęk stawów, a obecne w surowicy dziecka przeciwciała zanikają po kilku tygodniach. Do najpoważniejszych następstw choroby należy wrodzony blok przedsionkowo-komorowy, różnego stopnia.

4. Toczeń z zespołem Sjögrena. Objawy upośledzonego wydzielania łez (wynik testu Schirmera ≤ 5 mm po 5 min) i/lub oliny (wynik sialometrii ≤ 1,5 ml po 15 min) wystepuje u ok. 20% chorych na TRU. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne gruczołu olinowego błony oluzowej wargi dolnej (focus score ≥ 1). Pomocne jest wykrycie obecnooci przeciwciał do antygenów SSA i/lub SSB.

5. Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym. Związany jest z obecnością przeciwciał przeciwkardiolipinowych (aCl) i/lub tzw. antykoagulanta toczniowego (LAC). Do objawów klinicznych zespołu należą incydenty zakrzepicy w naczyniach żylnych (zwłaszcza w żyłach głębokich kończyn dolnych i zatorowość płuc) lub tętniczych (najczęściej naczynia mózgu i serca), małopłytkowość, powtarzające się straty ciąży, livedo reticularis. U chorych często obecne są fałszywie dodatnie odczyny kiłowe.

W roku 1998 zaproponowano najnowsze kryteria diagnostyczne zespołu (p. tabela 10).

Postępowanie diagnostyczne

Przy podejrzeniu TRU należy wykonać badania: OB, CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi obwodowej oraz badania serologiczne (p. kryteria diagnostyczne, punkt 10-11) oraz dodatkowo badanie na obecność przeciwciał SSA, SSB oraz aCl i/lub LAC. U chorych gorączkujących należy wykonać posiewy krwi i moczu.

Celem potwierdzenia zmian narządowych w TRU należy wykonać:

1. Skóra, błony śluzowe, narząd wzroku

• LBT

• badanie okulistyczne

• badanie laryngologiczne

• Układ ruchu

• rtg stawów

• Układ oddechowy

• rtg klatki piersiowej

dodatkowo:

• HRCT klatki piersiowej

• scyntygrafię płuc

• testy czynnościowe płuc

• badanie płynu opłucnowego (ogólne i/lub bakteriologiczne)

• Układ sercowo-naczyniowy

• EKG

• echokardiogram

dodatkowo:

• przepływy naczyniowe

• Układ moczowy

• ogólne badanie moczu + posiew

• proteinuria dobowa

• kreatynina z klirensem + mocznik

• USG jamy brzusznej

dodatkowo:

• biopsja nerki

• Układ nerwowy

• badanie neurologiczne

• badanie psychiatryczne

• badanie psychologiczne

• EEG

• CT głowy

• MRI głowy/kręgosłupa

• EMG

Tabela 10. Propozycja nowych kryteriów diagnostycznych zespołu antyfosfolipidowego (Sapporo, 1998 r.)
Kryteria kliniczne: duże: zakrzepica naczyń, straty ciąży małe: livedo reticularis, zmiany na zastawkach serca, pląsawica, krwotok do nadnerczy, małopłytkowość i inne	Kryteria laboratoryjne: duże: (+) LAC, (+) aCL-IgG / wysoki poziom (+) b2 GPI małe: (+) aCL-IgM, (+) aCL-IgG /średni lub niski poziom, (+) VDRL

Rozpoznanie różnicowe

W początkowym okresie choroby obraz kliniczny należy różnicować z reumatoidalnym zapaleniem stawów czy zespołem Sj^grena, zwłaszcza u chorych z obecnością czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał anty-SSA. W póüniejszym okresie należy w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe aktywne zpalenie wątroby, zapalenie kłębuszków nerkowych na innym tle, choroby proliferacyjne układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość rozpoznania zespołu nakładania.

Leczenie

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego jest uzależnione od aktywności choroby. O wysokiej aktywności choroby świadczą objawy wielonarządowe ujęte w międzynarodowej skali SLEDAI, jak: zajęcie ośrodkowego układu nerwowego, objawy zapalenia naczyń, zapalenie stawów i mięśni, objawy uszkodzenia czynności nerek i narastający białkomocz, wystąpienie zmian skórnych i na błonach śluzowych, zapalenie błon surowiczych, niski poziom dopełniacza, obecność przeciwciał do nDNA, gorączka, małopłytkowość, leukopenia.

Postępowanie terapeutyczne w TRU przedstawiono w tabelach 11 i 12.

Tabela 11. Leczenie tocznia rumieniowatego układowego
Objawy kliniczne	Leczenie
1. Zmiany skórne, zapalenie stawów	Niesteroidowe leki przeciwzapalne Leki antymalaryczne Glikokortykosteroidy miejscowo kremy z filtrem UVA/UVB
2. Zapalenie błon surowiczych	Prednison 1 mg/kg m.c. na dobę przez 4-6 tyg. * lub metyloprednisolon i.v.0,5 - 1,0 g (pulsy 3 dni) co 4-6 tyg., a w przerwie Prednison 20 -30 mg/dz. Brak poprawy: dodać: Azatioprina 1 - 2 mg/kg m.c. na dobę lub Cyklofosfamidami 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o)
3. Zajęcie nerek
Proteinuria < 1 g /dobę, prawidłowe wskaźniki wydolności nerek	Prednison 1 mg/kg m.c. na dobę przez 4 - 6 tyg. * lub Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 (pulsy 3 dni), co 4-6 tyg., a w przerwie Prednison 20-30 mg/dz. Brak poprawy: dodać Aziatoprina 1-2 mg/kg m.c. na dobę lub Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.)
Proteinuria > 1 g /dobę, podwyższone wskaźniki wydolności nerek	Metyloprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy 3 dni), co 4-6 tyg. a w przerwie Prednison 20-30 mg/dz. oraz Cuklofosfamid 1g/miesiąc (i.v. lub p.o) przez 6 miesięcy, a potem 1 g co 3 miesiące przez 2 lata, w razie przeciwwskazań: Azatioprina 1-2 mg/kg m.c. na dobę. Brak poprawy: dodać: dożylne preparaty immunoglobulin
4. Zajęcia ośrodkowego układu nerwowego	Prednison 0,5-1,0 mg/kg m.c. na dobę, oraz leczenie objawowe (przeciwdrgawkowe, psychotropowe lub inne) Brak poprawy dodać Cyklofosfamid 1g/miesiąc (i.v. lub p.o.) lub Aziatoprina 1-2 mg/kg m.c. na dobę Brak poprawy: dodać dożylnie preparaty immunoglobulin
5. Zaburzenia hematologiczne
Leukopenia i/lub trombocytopenia	Prednison 1 mg/kg m.c. na dobę * lub Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy 3 dni), a potem Prednison 20-30 mg/dz. Brak poprawy: dodać: dożylne preparaty immunoglobulin
Anemia hemolityczna	Metylprednisolon i.v. 0,5-1,0 g (pulsy 3 dni), a potem Prednison 20-30 mg/dz. Brak poprawy: dodać dożylne preparaty immunoglobulin, Po uzyskaniu poprawy: dodać: Azatioprina 1-2 mg/kg m.c. na dobę, lub Cyklofosfamid 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.)
* po uzyskaniu remisji - stopniowe obniżanie dawki do minimalnej skutecznej.

Tabela 12. Leczenie objawów zespołu antyfosfolipidowego
Objawy kliniczne	Leczenie
1. Brak	Aspiryna 75 mg/dz.
2. Zakrzepica:
Żył głębokich +/- zatorowość płuc	Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR ≥ 3)
Dużych tętnic (udar mózgu)	Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR ≥ 3) +/- Aspiryna 75 mg/dz.
Przejściowy incydent niedokrwienia mózgu (TLA)	Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR ≥ 3) +/- Aspiryna 75 mg/dz.
Katastroficzny zespół antyfosfolipidowy	Heparyna, potem doustne antykoagulanty (INR ≥ 3) Glikokortykosteroidy lub cytostatyk dożylne preparaty immunoglobulin ew. plazmafereza
3. Ciąża:
Bez wywiadu zakrzepicy naczyń lub strat ciąży	Aspiryna 75 mg/dz.
Straty ciąży w wywiadzie	Aspiryna 75 mg/dz. +/- Heparyna s.c.
Zakrzepica naczyń + straty ciąży w wywiadzie	Aspiryna 75 mg/dz. +/- Heparyna s.c.
4. Małopłytkowość:
Łagodna (100 000 - 150 000)	Obserwacja
Umiarkowana (70 000 - 100 000)	Aspiryna 75 mg/dz.
Ciężka (< 70 000)	Glikokortykosteroidy + dożylne preparaty immunoglobulin

Postępowanie terapeutyczne uzupelniające

Ogólne zasady postępowania w TRU dotyczą wszystkich chorych, niezależnie od aktualnej aktywności choroby. Są to: regularne kontrole lekarskie, ochrona przed promieniowaniem UV, unikanie zakażeń, dobór odpowiedniej metody antykoncepcji, profilaktyka lub leczenie osteoporozy.

W każdym przypadku powikłań narządowych konieczne jest podjęcie leczenia wspomagającego (leki hipotensyjne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnienie albumin, dializoterapia i inne).

Twardzina układowa




Stanisław Sierakowski, Otylia Kowal-Bielecka, E. Gindzieńska-Sieśkiewicz

Definicja

Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzuj ącą się postępującym zwłóknieniem skóry i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności, zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych, nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego, oraz mniej lub bardziej wyrażonym procesem zapalnym. Do najczęściej zajętych tkanek i narządów należą: skóra, układ kostno-stawowy, przewód pokarmowy, układ naczyniowo-sercowy, płuca, nerki i układ nerwowy. Do najbardziej charakterystycznych objawów należy twarda skóra (stąd nazwa łacińska scleroderma) oraz bardzo często występujący objaw Raynauda. Przebieg choroby ma zwykle charakter przewlekły i postępujący. W miarę czasu trwania TU stopniowo pojawiają się objawy ze strony zajętych układów i narządów wewnętrznych. Wyjątkiem jest pierwszy okres choroby (zwłaszcza w postaci uogólnionej), w którym przebieg może być dynamiczny, a ryzyko powikłań narządowych jest szczególnie wysokie. Jednak w każdym okresie może wystąpić tzw. przełom nerkowy, czyli ostra niewydolność nerek z lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku. Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni. TU występuje u przedstawicieli wszystkich ras etnicznych.

Rozpoznanie

Rozpoznanie na podstawie kryteriów ARA - tabela 22.

Jest to jednak możliwe wtedy, kiedy mamy już do czynienia z w pełni rozwiniętą chorobą, w okresie istnienia nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. Na początku choroby rozpoznanie TU może być przyczyną dużych trudności. Dlatego pomocne jest w każdym przypadku objawu Raynauda o niejasnym pochodzeniu wykonanie badań kapilaroskopowych (czy nie ma cech mikroangiopatii), badań obecności przeciwciał przeciwjądrowych (w przypadku wyniku dodatniego badanie przeciwciał antycentromerowych i anty Scl-70) oraz ustalenie, czy nie występują blizny naparstkowe lub owrzodzenia na opuszkach palców, jak też podwyższone cechy zapalenia o nie dającej się ustalić przyczynie. W przypadku choćby jednego powyższego dodatniego badania, chorego należy traktować jako potencjalnie z wczesną postacią twardziny uogólnionej.

Do rozpoznania TU konieczne jest spełnienie przynajmniej kryterium głównego lub dwóch kryteriów małych.

Tabela 22. Kryteria klasyfikacyjne rozpoznawania twardziny układowej (TU) wg Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego z 1980 roku
Kryterium	Charakterystyka
Kryterium duże	Stwardnienie skóry obejmujące obszary proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych
Kryterium małe	Sklerodaktylia (stwardnienie skóry dystalnie od stawów śródręczno-paliczkowych) Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców Przypodstawne włóknienie płuc

Podgrupy kliniczne twardziny uogólnionej

Analiza obrazu klinicznego choroby pozwala na wyróżnienie typów klinicznych różniących się przebiegiem, występującymi powikłaniami, jak również rokowaniem.

1. Twardzina układowa ograniczona

- postać ograniczona (łac. acrosclerosis, ang. Limited systemic sclerosis), dawniej zwana zespołem CREST.
Stwardnienie skóry ogranicza się do obszarów położonych dystalnie od łokci i kolan, bardzo częste charakterystyczne zmiany w zakresie skóry twarzy, częstsze występowanie teleangiektazji, zwapnień w tkankach miękkich, zmian przełyku. U większości chorych objaw Raynauda wyprzedza występowanie pierwszych objawów twardziny. Ta postać ma zazwyczaj przewlekły, bardzo powolny, jakkolwiek stale postępujący przebieg.

2. Twardzina układowa uogólniona

(rozsiana) - postać uogólniona (ang. diffuse systemic sclerosis). Stwardnienie skóry obejmuje obszary położone proksymalnie do łokci i kolan. Objaw Raynauda występuje rzadziej. Częściej dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc, serca. Ta postać TU ma przebieg bardziej gwałtowny, zwłaszcza w okresie początkowym. Szybkie tempo postępu zmian skórnych oraz zajęcie narządów wewnętrznych we wczesnym okresie choroby, zwłaszcza w okresie pierwszych 3 lat, mają szczególnie złe znaczenie prognostyczne.

3. Twardzina układowa bez zmian skórnych

(łac. scleroderma sine scleroderma).

Typowe objawy ze strony układów i narządów wewnętrznych z towarzyszącymi charakterystycznymi zmianami narządowymi i/lub serologicznymi, bez towarzyszących zmian skórnych.

4. 4. Twardzina wywoływana przez środki chemiczne i leki oraz w przebiegu niektórych chorób

. Ekspozycja na niektóre substacje chemiczne może indukować zespoły twardzinopodobne, których obraz kliniczny jest zwykle identyczny z twardziną układową. Na liście tych substancji znajdują się między innymi: chlorek winylu, benzen, toluen, silikon, żywice epoksydowe, trójchloroetylen, L-hydroksytryptofan, bleomycyna i pentazocyna (Fortral), prokainamid. Zespół przypominający twardzinę może się również pojawić w przebiegu szeregu chorób narządów wewnętrznych, takich jak np. przewlekłe immunologiczne zapalenie wątroby.

5. Twardzina w zespołach nakładania

. Przypadki współistnienia twardziny układowej z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, najczęściej reumatoidalnym zapaleniem stawów i toczniem rumieniowatym układowym.

Zmiany narządowe

Skóra:

Stwardnienie i pogrubienie skóry, sklerodaktylia, zanik przydatków skórnych, odbarwienia i przebarwienia, teleangiektazje, wapnica, atrofia paznokci.

Objaw Raynauda:

Dotyczący najczęściej palców rąk i stóp, jak również nosa, policzków, końca języka oraz może dotyczyć narządów wewnętrznych.

Układ kostno-stawowo-mięśniowy:

Bóle stawowe o niekiedy znacznej intensywności, zapalenie błony maziowej bez cech proliferacji, przewlekłe zapalenie stawów z odkładaniem złogów fibryny, przykurcze stawowe, akroliza dystalnych paliczków dłoni i stóp, niepowikłana miopatia, zapalenie mięśni, wapnica.

Przewód pokarmowy:

Zaburzenia perystaltyki przełyku i jelita grubego, uchyłkowatość jelit, zmniejszenie tonusu zwieraczy, zespół złego wchłaniania, marskość żółciowa wątroby.

Układ naczyniowo-sercowy:

Zaburzenia rytmu i przewodzenia, zapalenie osierdzia, zmiany zastawkowe, choroba niedokrwienna, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze, nagła śmierć sercowa.

Układ oddechowy:

Choroba śródmiąższowa płuc (zapalenie pęcherzyków płucnych i śródmiąższu z następczym włóknieniem), izolowane (pierwotne) nadciśnienie płucne, wtórne nadciśnienie płucne, zapalenie opłucnej, zachłystowe zapalenie płuc.

Nerki i układ moczowy:

Przełom nerkowy (ostra niewydolność nerek z lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego), nadciśnienie nerkopochodne.

Układ nerwowy:

Zespół cieśni nadgarstka, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zaburzenia czynności nerwowego układu autonomicznego.

Układ immunologiczny:

Obecność przeciwciał przeciwjądrowych (u 90% pacjentów), przeciwciał antycentromerowych, przeciwciał przeciwko topoizomerazie I (anty Scl-70), przeciwciał przeciwko RNA, polimerazie I i III, czynnika reumatoidalnego klasy IgM (u 30% chorych), hipergammaglobulinemii, podwyższonego stężenia immunoglobulin IgG i IgM.

Postępowanie diagnostyczne

Przy podejrzeniu TU należy przeprowadzić staranne badanie skóry całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem elastyczności, grubości i zachowania się fałdu skórnego, stanu przydatków skórnych, przebarwień, teleangiektazji i cech wapnicy oraz badanie pod kątem obecności objawu Raynauda.

Badania laboratoryjne winny uwzględniać OB, CRP, proteinogram, badanie morfologiczne krwi, badanie moczu z analizą osadu oraz badania pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego, przeciwciał przeciwjądrowych, zwłaszcza antycentromerowych, anty Scl-70, przeciwko RNA, polimerazie I i III oraz kapilaroskopię celem oceny zmian o charakterze mikroangiopatii.

Celem potwierdzenia zmian narządowych w TU należy wykonać:

1. Układ kostno-stawowy

• badanie radiologiczne rąk i stóp

• Układ mięśniowy

• Enzymy uszkodzenia mięśni

• Biopsja

• EMG

• Przewód pokarmowy

• Rtg z kontrastem przełyku oraz pasaż jelitowy

• Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i jelita grubego

• 24-godzinna pH-metria

• Esofagomanometria

• Biopsja jelita

• Testy funkcjonalne jelit

• Test stężenia wodoru w wydychanym powietrzu - ocena nadmiernej flory bakteryjnej

• Enzymy wątrobowe

• Testy wydolności wątroby

• Biopsja wątroby

• Układ naczyniowo-sercowy

• EKG

• ECHO

• Badanie dna oka

• Radioizotopowa wentrykulografia talem-201

• Cewnikowanie jam serca i ustalenie ciśnień w poszczególnych jamach serca

• Układ oddechowy

• Rtg klatki piersiowej

• Testy funkcjonalne płuc

• Bronchoskopia z oceną popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL)

• Spiralna tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT)

• Ocena nadciśnienia w tętnicy płucnej - cewnikowanie prawej komory oraz ECHO metodą Dopplera

• Badanie radioizotopowe ze znakowanym Co - ocena perfuzji tkanki płucnej

• Układ moczowy

• Ocena parametrów wydolności nerek

• USG układu moczowego, ocena stanu i przepływu przez tętnice nerkowe metodą Dopplera

• Biopsja nerek

• Układ nerwowy

• Badanie neurologiczne

• Elektrodiagnostyka nerwów obwodowych

Rozpoznanie różnicowe

TU z objawem Raynauda we wczesnym stadium należy różnicować z wtórnymi zespołami Raynauda oraz z niezróżnicowaną chorobą tkanki łącznej (UCTD). TU z zaznaczonymi zmianami skórnymi wymaga różnicowania ze stwardnieniem skóry w przebiegu innych chorób narządów wewnętrznych (np. przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby) lub indukowanym czynnikami zdolnymi wywoływać zmiany twardzinopodobne. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość istnienia zespołu nakładania. W przypadku obecności powikłań narządowych należy rozważyć możliwość innej przyczyny wystąpienia objawów narządowych. Postępowanie różnicowe powinno wykluczyć obecność zakażeń wikłających zmiany narządowe, jak również obecność nowotworu współistniejącego lub też wywołującego obserwowane zmiany skórne oraz narządowe.

Leczenie

W przypadku twardziny układowej, w przeciwieństwie do innych chorób tkanki łącznej z manifestacją stawową, brak jest leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego.

D-penicylamina i kolchicyna, które in vitro hamują syntezę kolagenu, a przez to włóknienie tkanek, w warunkach in vivo wywierają niewielki lub znikomy efekt.

Jednocześnie glikokortykosteroidy szeroko stosowane w innych schorzeniach reumatycznych w przypadku TU nie mają większego zastosowania, a jednocześnie, podobnie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, mogą powodować przełom nerkowy. Obecnie leczenie TU w dużej mierze sprowadza się do leczenia objawowego. Postępowanie terapeutyczne w TU podano w tabeli 23.

Tabela 23. Leczenie twardziny układowej
Leczenie podstawowe	D-penicylamina w dawce 375-750 mg/dobę stosowana przez szereg miesięcy zalecana jest zwłaszcza w początkowym okresie postaci uogólnionej. Kolchicyna w dawce 1-1,5 mg/dobę (7-10 mg tygodniowo) przez wiele miesięcy, nawet do 20 mg/tydzień lub do pojawienia się luxnych stolców polecana jest szczególnie w średnio i łagodnie przebiegających postaciach TU z bólami stawowymi. Leki immunosupresyjne w gwałtownie postępującej postaci uogólnionej TU szczególnie z wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych i zagrożeniem życia. Cyklofosfamid w dawce 500-1000 mg jednorazowo dożylnie z możliwością powtarzania wlewów w odstępach kilkutygodniowych z lub bez łącznego podawania glikokortykosteroidów w dawce: 500-700 mg methylprednisolonu jednorazowo i.v. (wlewy 1-3 dniowe) lub enkorton doustnie w dawce 0,5-1 mg/kg m.c. na dobę. Po zakończeniu terapii i.v. ewentualne kontynuowanie leczenia w formie doustnej: cyklofosfamid 100 mg/24 h i/lub 7,5-20 mg enkortonu/24 h. Możliwość stosowania cyklosporyny w dawce 100-200 mg/24 h lub metotreksatu w dawce 10-25 mg/tydzień 1 x w tygodniu. Allogenicznej lub autologiczne przeszczepy komórek pnia hematopoezy - leczenie w przypadkach zagrażających życiu, pomimo stosowanmia leków immunosupresyjnych.
Leczenie objawowe	Objaw Raynauda i inne zmiany naczyniowe blokery kanału wapniowego antagoniści serotoniny analogi prostaglandyn i prostacyklin Artralgia kolchicyna leki analgetyczne Zapalenie stawów metotreksat (MTX) w dawkach jak powyżej małe dawki glikokortykosteroidów przy nieskuteczności MTX - w dawkach jak powyżej Niepowikłana miopatia niesteroidowe leki przeciwzapalne Zapalenie mięśni glikokortykosteroidy cytostatyki Zapalenie pęcherzyków płucnych w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc Cyklofosfamid i/lub glikokortykosteroidy w dawkach polecanych wyżej Izolowane (pierwotne) i wtórne nadciśnienie płucne analogi prostacyklin blokery kanału wapniowego Nadciśnienie tętnicze inhibitory enzymu konwertującego - leki z wyboru Niewydolność krążenia leki moczopędne blokery enzymu konwertującego glikozydy nasercowe Zaburzenia rytmu i przewodzenia leki antyarytmiczne Powikłania ze strony przewodu pokarmowego leki prokinetyczne blokery pompy protonowej blokery receptorów H2 antybiotyki Ostra niewydolność nerek z lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego (tzw. przełom nerkowy) blokery enzymu konwertującwego dializoterapia transplantacja nerek
Postępowanie profilaktyczne	Unikanie ekspozycji na zimno i tytoń Działania przeciwstresowe (psychoterepeutyczne i farmakologiczne)
Leczenie wspomagające	Edukacja chorego Zabiegi fizykoterapeutyczne oraz konezyterapia - jako profilaktyka przykurczów stawowych, w dolegliwościach stawowych oraz niepowikłanej miopatii Terapia zajęciowa Psychoterapia

Monitorowanie leczenia

• Stałe kontrole lekarskie

• Kontrola postępu choroby i obserwacja chorego

• Szybkie wdrożenie właściwego postępowania w przypadku wystąpienia powikłań narządowych

• Kontrola toksyczności stosowanego leczenia

• Unikanie zakażeń

Twardzina w wieku rozwojowym




Wanda Szymańska-Jagiełło

Definicja

Twardzina jest chorobą tkanki łącznej, którą reprezentuje wiele postaci; od ograniczonych stwardnień skóry do postaci uogólnionych z zajęciem skóry, narządu ruchu i narządów wewnętrznych, bądź tylko narządów bez zmian skórnych ("systemic sclerosis sine scleroderma").

Podstawowym procesem w twardzinie są wzajemnie powiązane zmiany naczyniowe (małe tętnice i naczynia włosowate), zaburzenia immunologiczne i zaburzenia czynności fibroblastów, prowadzące do włóknienia (fibrosis).

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne dla twardziny układowej zaproponowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) w 1980 r.:

1. kryterium duże - proximal scleroderma
   bądź

2. lub więcej kryteriów małych

• sklerodaktylia

• zmiany na opuszkach palców

• zwłóknienia przypodstawne płuc

są mało przydatne dla wczesnego rozpoznawania twardziny u dzieci, u których występują najczęściej postacie akrosklerodermii, mogące przez długi okres nie mieć tendencji do uogólnienia się, również charakterystyczny obraz płuc rzadko występuje w wieku dziecięcym.

Podział twardziny

Twardzina występuje w dwóch głównych odmianach z różnymi klinicznymi postaciami:

1. Twardzina ograniczona

(t.o., sclerodermia circumscripta, s. localisata)

1. płytkowa (morphea en plaques)

2. linijna (sclerodermia linearis)

3. pierwotnie zanikowa (atrophoderma Pasini-Pierini)

2. Twardzina układowa

(t.u., sclerodermia generalisata, progressive systemic sclerosis-PSS, systemic sclerosis-SSc)

1. akrosklerodermia (acrosclerosis, limited scleroderma)

2. twardzina uogólniona (sclerodermia diffusa, diffuse scleroderma)

Odmiany twardziny różnią się znacznie, ale mają też wiele wspólnych cech: stwardnienia skóry (podobne zmiany histopatologiczne), zmiany naczyniowe i włóknienie (ograniczone do skóry lub uogólnione), zaburzenia immunologiczne i charakterystyczne przedłużenie chronaksji czuciowej w całej pozornie zdrowej skórze.

U dzieci w porównaniu z dorosłymi chorymi znacznie częściej występuje twardzina ograniczona niż układowa (2 - 10% ogółu zachorowań).

Płeć - liczbowy stosunek dziewcząt do chłopców 4 : 1 w twardzinie ograniczonej i 3 : 1 w twardzinie układowej.

Zachorowania na twardzinę ograniczoną częściej w wieku przedszkolnym (możliwe w 1 r.ż.), a na układową w wieku szkolnym.

UWAGI DO OBRAZU KLINICZNEGO TWARDZINY W WIEKU ROZWOJOWYM

T w a r d z i n a   o g r a n i c z o n a

Morphea - ogniska stwardnień skóry, wyraźnie ograniczone, niebolesne, różnej wielkości, pojedyncze lub liczne, niekiedy zlewające się, najczęściej na tułowiu, rzadziej na kończynach, w okresie czynnym otoczone sinofioletową obwódką (lilac ring), w okresie zejściowym (po ok. 2-3 latach) zmiany zanikowe, przebarwienia i/lub odbarwienia skóry.

Sclerodermia linearis - pasmowate stwardnienia

• kończyn, zwykle jednostronne, obejmują skórę i często tkanki głębsze, powodując zaburzenia rozwojowe kończyny, ograniczenie ruchomości i przykurcze stawów

• owłosionej skóry głowy i czoła z wyłysieniem i blizną podobną do cięcia szablą (sclerodermie en coup de sabre), bądź połowiczy zanik twarzy (hemiatrophia faciei), niekiedy ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.

U ok. 25% chorych morphea i scl. linearis występują jednocześnie. Atrophoderma Pasini-Pierini - pierwotnie zanikowa, poronna postać, ogniska zaników z przebarwieniami lub odbarwieniami skóry, niekiedy z minimalnym stwardnieniem w części centralnej.

T w a r d z i n a   u k ł a d o w a

U dzieci częściej występuje akrosklerodermia (acrosclerosis) niż twardzina uogólniona (sclerodermia diffusa). Początek choroby zwykle skryty lub podostry, tylko sporadycznie ostry z objawami ogólnymi.

W twardzinie układowej zmiany dotyczą skóry, naczyń krwionośnych, narządu ruchu i narządów wewnętrznych.

Acrosclerosis (limited scleroderma) u ok. 80% dzieci z t.u.

• zaburzenia naczynioruchowe - objaw Raynauda (napadowe blednięcie i sinienie, niekiedy z obrzękiem rąk, rzadziej stóp) poprzedza przez miesiące, a nawet lata wystąpienie stwardnień.

• zmiany skórne odsiebnych części kończyn i twarzy

• faza obrzęku stwardniałego: skóra napięta, błyszcząca, zimna, "za ciasna" nie daje ująć się w fałd, palce stwardniałe (sclerodactylia)

• faza zaniku: zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach, niekiedy trudno gojące się owrzodzenia, ścieńczenie i skrócenie palców (akroosteoliza), przykurcze i szponowaty układ palców, twarz o upośledzonej mimice, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zanik skrzydełek nosa i czerwieni warg z bruzdowaniem promienistym wokół ust, teleangiektazje (trwałe rozszerzenie naczyń)

Zespół CREST (calcinosis, Raynaud, esophagus, sclerodactylia, teleangiectasia) nie zawsze jest łagodną postacią t.u., możliwość ciężkich zmian naczyniowych.

Sclerodermia diffusa (diffuse scleroderma) u ok. 20% dzieci z t.u.

• szybko postępujące stwardnienia skóry (kończyn, twarzy, szyi, tułowia), zwykle nie poprzedzone zespołem Raynauda

• współistniejące przebarwienia i odbarwienia skóry, niekiedy uogólnione zaniki i postępujące wyniszczenie (mumifikacja).

"Złośliwa" postać z jednoczesnym zajęciem skóry i narządów wewnętrznych.

N a r z ą d   r u c h u

U dzieci zmiany w narządzie ruchu są najczęstszym i wczesnym umiejscowieniem twardziny poza skórą.

Stawy - ból i/lub uczucie sztywności, ograniczenie ruchomości, przykurcze i nadwichnięcia palców rąk, niekiedy innych stawów, w następstwie zmienionych tkanek okołostawowych, rzadziej zapalenia stawów.

Ścięgna, powięzie i kaletki - często są objęte procesem chorobowym. Zgrubienie pochewek ścięgien daje objaw tarcia "trzeszczenia wyprawianej skóry".

Guzki - wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej.

Mięśnie szkieletowe - mialgie o różnym nasileniu, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki mięśniowe okołostawowe i części dystalnych kończyn, rzadziej uogólnione.

Wapnica - u ok. 20% dzieci złogi soli wapnia różnej wielkości, najczęściej w okolicy stawów i miejsc narażonych na ucisk, niekiedy tworzą się przetoki i złogi wydalają się w postaci kaszowatych, białych mas.

N a r z ą d y   w e w n ę t r z n e

Twardzinę układową u dzieci charakteryzuje wyraźna dysproporcja pomiędzy skąpymi objawami klinicznymi a skrycie rozwijającymi się zmianami narządowymi.

Objaw Raynauda (zaburzenia w mikrokrążeniu) może dotyczyć również narządów wewnętrznych (systemic vasospasm), będących najczęstszą lokalizacją twardziny (płuca, serce, nerki, przewód pokarmowy).

Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niekiedy kaszel i niestałe objawy osłuchowe, rzadziej duszność

Zmiany w sercu - pierwotne (twardzina serca), bądź wtórne do zmian w płucach (cor pulmonale) i/lub w nerkach z możliwością ich nakładania.

Zmiany obejmują mięsień sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie, u dzieci są dość częste, o subklinicznym przebiegu, objawy niewydolności serca mogą ujawniać się w ostatniej fazie choroby i być bezpośrednią przyczyną zgonu.

Zmiany w nerkach - zwykle nie manifestują się klinicznie, chociaż są wykrywane prawie w każdym badaniu sekcyjnym.

Zmiany w przewodzie pokarmowym - częste i wczesne, u dzieci z dyskretnymi objawami klinicznymi

• zmiany w przełyku najczęściej i najbardziej charakterystyczne

• zespół upośledzonego wchłaniania (biegunka, stolce tłuszczowate, wyniszczenie)

• niedrożność i/lub perforacje jelit sporadyczne, ale mogą być przyczyną zgonu.

Przebieg twardziny u dzieci jest różny i trudny do przewidzenia. Część chorych prowadzi normalny tryb życia bez wyraźnego postępu procesu chorobowego; u części stwierdza się stały, powolny postęp choroby, bądź okresy zaostrzeń i remisji.

Niekiedy pełny obraz twardziny układowej może rozwinąć się dopiero w wieku dorosłym.

Rokowanie co do życia powinno być zawsze ostrożne, ze względu na skąpoobjawowy przebieg zmian w narządach wewnętrznych z możliwością nagłego ujawnienia się ich niewydolności.

Zaawansowane zmiany w narządzie ruchu mogą upośledzać wydolność czynnościową chorych i prowadzić do kalectwa dzieci, zarówno w przebiegu twardziny układowej, jak i ograniczonej (scl. linearis).

Diagnostyka różnicowa

Twardzina pełnoobjawowa ma cechy wysoce charakterystyczne, ale we wczesnych okresach, bez wyraźnych stwardnień, może stwarzać trudności diagnostyczne.

Różnicowanie powinno obejmować:

• inne choroby układowe tkanki łącznej, a zwłaszcza młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (mpzs), szczególnie w okresie zaników i utrwalonych zmian stawów przy obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeoczeniu w wywiadzie występowania obrzęku stwardniałego skóry rąk.

• stany rzekomotwardzinowe (pseudoscleroderma) w przebiegu zaburzeń metabolicznych i wewnątrzwydzielniczych (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, fenyloketonuria), bądź odrębnych jednostek, będących domeną dermatologów (scleroedema Buschke, liszaj twardzinowy i zanikowy - LSA, bielactwo)

• zespoły twardzinopodobne (scleroderma-like) mające związek z różnymi substancjami chemicznymi (eozynophilia-myalgia syndrom, toxic-oil syndrom), z przewlekłym stosowaniem niektórych leków (np. bleomycyny).

Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

1. Badanie kapilaroskopowe (ocena zmian w mikrokrążeniu)
   - pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby

2. Ocena parametrów immunologicznych
   Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) - met. IF na substratach tkankowych
   - obecne u ok. 50% dzieci z t.u., o plamistym, rzadziej jąderkowym typie świecenia, oraz u ok. 30% dzieci z t.o., najczęściej o homogennym typie świecenia i w niższych mianach.
   Przeciwciała przeciw antygenowi Scl 70 i centromerom (ACA)
   - swoiste markery twardziny układowej, u dzieci wykrywane rzadziej niż u dorosłych chorych
   Przeciwciała przeciw dsDNA i rozpuszczalnym antygenom jądrowym
   - RNP, Sm, SS-A/Ro/ i SS-B/La/ - pomocne w diagnostyce różnicowej.

3. Oznaczenie aktywności hemolitycznej dopełniacza, kompleksów immunologicznych, krioglobulin i stężenia immunoglobulin w surowicy krwi.
   U dzieci chorych na twardzinę wskaźniki ostrego procesu zapalnego, zwykle w granicach normy lub nieznacznie podwyższone, mało przydatne w ocenie aktywności choroby, ale mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej.
   Hipergammaglobulinemia, niekiedy znacznego stopnia, występuje u wszystkich dzieci z t.u. i u połowy chorych z t.o.
   Czynnik reumatoidalny obecny u ok. 50% dzieci z t.u. i 25% z t.o.

Badania specjalistyczne konieczne w rozpoznaniu i ocenie zmian narządowych

1. określenie poziomu enzymów mięśniowych w surowicy krwi - aminotransferaz, fosfokinazy kreatynowej (CPK), dehydrogenazy mleczanowej (LDH),

2. przy zmianach w moczu - ocena elementów morfotycznych i proteinurii dobowej,

3. badania radiologiczne: klatki piersiowej, rąk, stóp i klinicznie zmienionych stawów, oraz przełyku (z barytem) i pasaż przewodu pokarmowego przy wskazaniach klinicznych, USG jamy brzusznej,

4. badanie elektrokardiograficzne, niekiedy met. Holtera i ECHO serca,

5. testy czynnościowe płuc,

6. w razie wskazań klinicznych i trudności diagnostycznych EMG, EEG, ewentualnie CT lub MRI, badanie histopatologiczne wycinków skórno-mięśniowych oraz konsultacje specjalistów (dermatolog, neurolog, okulista)

Leczenie farmakologiczne

Tabela 24. Leczenie twardziny
Twardzina ograniczona	Zmiany wolno postępujące lub stacjonarne Penicylina prokainowa 600 000 - 900 000 j.m./dobę w ciągu 3-4 tygodni (kuracje mogą być powtarzane kilkakrotnie) Piascledine 150-300 mg/dobę przez wiele miesięcy + Vit. E Przy szybkim rozprzestrzenianiu lub pijawianiu się nowych ognisk, oprócz w/w leczenia Glikokortykosteroidy (enkorton 0,5 mg/kg m.c. na dobę, dawkę stopniowo zmniejszając i odstawiając po zahamowaniu postępu choroby) niekiedy z D-penicylaminą
Twardzina układowa	Leki rozszerzające naczynia i poprawiające ukrwienie tkanek (Polfilin 300-800 mg/dobę, Fonzylane, nifedypina czy amylodypina) Leki antymalaryczne (arechin lub Plaquenil 5 mg/kg m.c. na dobę) Niesteroidowe leki przeciwzapalne D-penicylamina (W ciągu pierwszych 3 lat choroby), w dawkach stopniowo wzrastających od 125 do 500 mg/dobę przez długi okres Glikokortykosteroidy (przy odczynie zapalnym mięśni, stawów i/lub błon surowiczych). W ostrej fazie obrzęku stwardniałego, w twardzinie narządowej o ciężkim przebiegu w skojarzeniu z cytostatykami

Leczenie usprawniające

Rehabilitacja lecznicza (kinezy-, fizyko- i balneoterapia) odpowiednio dobrana i dawkowana, odgrywa zasadniczą rolę w:

• utrzymaniu poprawnego ustawienia, ruchomości i funkcji stawów,

• pobudzaniu krążenia w skórze i w mięśniach.

Leczenie chirurgiczne

• stosowane sporadycznie, najczęściej na tkankach miękkich okołostawowych, niekiedy konieczność usuwania martwiczo zmienionych tkanek lub złogów wapnia (np. w obrębie stóp utrudniających chodzenie).

Profilaktyka

Ma na celu zapobieganie postępowi zmian i łagodzenie przebiegu choroby.

Edukacja chorych i ich rodzin odnośnie do:

trybu życia - unikania oziębienia i stresów psychicznych, wysiłków fizycznych, chemicznych i mechanicznych uszkodzeń skóry,

odżywiania - posiłki łatwo przyswajalne, częste i w małych ilościach, dieta wysokokaloryczna, wysokobiałkowa, uzupełniona witaminami,

właściwych nawyków - np. wysokie ułożenie w czasie snu, zapobiega odpływowi żołądkowo-przełykowemu i jego następstwom,

sposobów leczenia - farmakologicznego i usprawniającego.

Układowe zapalenie naczyń




Henryka Małdyk, Irena Fiedorowicz-Fabrycy

Układowe zapalenie naczyń jest heterogenną grupą chorób zaliczanych do układowych chorób tkanki łącznej, w których w zależności od rozmiaru zajętych naczyń tętniczych, a nawet żylnych oraz zmian morfologicznych dochodzi do różnych objawów klinicznych manifestujących się zajęciem skóry, narządu ruchu, narządów wewnętrznych i układu nerwowego.

Klasyfikacja zapalenia naczyń, mimo różnych modyfikacji, nie jest doskonała. Biorąc pod uwagę względy praktyczne, dość jasny i zrozumiały jest podział i nazewnictwo ustalone przez grupę ekspertów z Krajów Europy i USA w 1994 r.

Tabela 25. Podział, nazewnictwo i definicja układowych zapaleń naczyń wg Konferencji Chapel Hill, 1994
I. ZAPALENIE DUŻYCH NACZYŃ
Zapalenie tętnic olbrzymiokomórkowe (tętnicy skroniowej)	Ziarniniakowe zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień ze skłonnością do zajmowania pozaczaszkowych odgałęzień tętnicy szyjnej. Częste zajęcia tętnicy skroniowej. Zazwyczaj dotyczy pacjentów starszych niż 50 lat często z towarzyszącą polimialgią reumatyczną.
Zapalenie tętnic Takayasu	Ziarnkowe zapalenie aorty i jej dużych odgałęzień. Dotyczy chorych młodszych, poniżej 50 lat
II. ZAPALENIE NACZYŃ ŚREDNIEJ WIELKOŚCI
Guzkowate zapalenie tętnic	Martwicze zapalenie tętnic średniej wielkości lub małych tętnic bez zajęcia kłębuszków nerkowych lub tętniczek, kapilarów i żyłek
Choroba Kawasaki	Zapalenie tętnic dużych, średnich i małych z towarzyszącym zespołem śluzówkowo- skórno- węzłowym. Częste zajęcia naczyń wieńcowych. Może być zajęta aorta i żyły. Dotyczy dzieci.
III. ZAPALENIE MAŁYCH NACZYŃ
Ziarniniak Wegenera*	Ziarniniakowe zapalenie zajmujące drogi oddechowe, martwicze zapalenie małych naczyń i średnich. Bardzo częste martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych.
Zespół Churg-Straussa	Ziarniniakowe zapalenie z naciekami komórek kwasochłonnych zajmujące drogi oddechowe i martwicze zapalenie małych naczyń i średnich z towarzyszącą astmą i eozynofilią w krwi obwodowej
Mikroskopowe zapalenie naczyń* (tętnic)	Martwicze zapalenie naczyń z niewielką ilością lub bez immunologicznych depozytów zajmujące małe naczynia Bardzo często występuje martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych. Częste zapalenie kapilarów płuc.
Plamica Schönleina-Henocha	Zapalenie naczyń z przewagą złogów IgA, zajmujące małe naczynia. Typowe zajęcia skóry, przewodu pokarmowego i kłębuszków nerkowych i stawów.
Samoistna krioglobulinemia	Zapalenie naczyń immunologicznych złogami krioglobulin, dotyczy małych naczyń z towarzyszącą krioglobulinemią. Częste zajęcia skóry i kłębuszków nerkowych.
Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry	Izolowane leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry bez układowego zapalenia naczyń, lub kłębuszków nerkowych.
* silne powiązania z obecnością przeciwciał ANCA Przeciwciała c-ANCA - antineutrophil cytoplasmic antibodies; antygen - enzym proteinaza 3. Przeciwciała p-ANCA - perinuclear antineutrophil antibodies; antygen - mieloperoksydaza i elastaza.

Tabela 26. Najczęstsze objawy kliniczne
Ogólne	Gorączka, chudnięcie, osłabienie, męczliwość
Mięśniowo-szkieletowe	Bóle stawów i mięśni, zapalenie stawów
Skórne	Plamica dająca się wyczuwać, guzki, pokrzywka, livedo reticularis, zapalenia żył powierzchniowych, owrzodzenia
Neurologiczne	Bóle głowy, udar, utraty przytomności, mononeuritis multiplex, polineuropatia
Nerki	Martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych, nadciśnienie tętnicze, zawał nerki
Układ naczyniowo-sercowy	Miokardiopatia, niewydolność zastawek serca, zawał serca, nadciśnienie tętnicze
Płucne	Nacieki, guzki, jamy, krwawienia, astma
Głowa	Zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie uszu, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie chrząstek
Laboratoryjne	Podwyższony OB, niedokrwistość, nadpłytkowość, nieprawidłowe próby wątrobowe, białkomocz, krwiomocz, obecność przeciwciał ANCA

Postępowanie diagnostyczne (poza postępowaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

1. Celem potwierdzenia rozpoznania

• przeciwciała ANCA

• krioglobuliny

• antygen HBs

• pełny układ krzepnięcia

• pobranie wycinka skórno-mięśniowego z oceną histopatologiczną

• arteriografia (w przypadku wskazań)

• Zmiany na śluzówkach i w narządzie wzroku

• badanie okulistyczne

• badanie laryngologiczne

• Zmiany w układzie ruchu

• rtg stawów

• Zmiany w układzie oddechowym

• testy czynnościowe płuc

• HRCT kl. piersiowej (w przypadku wskazań)

• scyntygrafia płuc (w przypadku wskazań)

• Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

• EKG

• echokardiogram

• przepływy naczyniowe

• Zmiany w układzie moczowym

• badanie ogólne moczu + posiew

• proteinuria dobowa

• klirens kreatyniny

• USG jamy brzusznej

• biopsja nerki

• Zmiany w układzie nerwowym

• badanie neurologiczne

• EEG

• CT głowy (w przypadku wskazań)

• MRI głowy/kręgosłupa (w przypadku wskazań)

• EMG

• badanie psychiatryczne (w przypadku wskazań)

• badanie psychologiczne (w przypadku wskazań)

• Celem wykluczenia innych układowych chorób tkanki łącznej

• przeciwciała przeciwjądrowe, nDNA, Sm, Ro, La, RNP

• przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy

• czynnik reumatoidalny (test Waaler-Rose)

• LBT (lupus bound test)

• przeciwciała HCV

Tabela 27. Kryteria klasyfikacyjne dla guzkowego zapalenia tętnic (gzt)

Utrata masy ciała > 4 kg* Livedo reticularis Ból jąder u mężczyzn lub bolesność uciskowa** Ból lub bolesność uciskowa mięśni i osłabienie mięśniowe Mono- lub polineuropatia Wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 90 mm Hg Podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy*** Obecność w surowicy antygenu HBs lub przeciwciał anty-HBs Zmiany w arteriografii Zmiany morfologiczne tętnic średniego i małego kalibru (biopsja mięśnia) Spełnienie co najmniej 3 z wymienionych kryteriów pozwala na rozpoznanie guzkowego zapalenia tętnic z czułością 82,2% i specyficznością 86,6%.

* Utrata masy ciała nie może być związana z inną przyczyną (np. dietą) ** Ból jąder nie może być związany z urazem lub infekcją *** Podwyższony poziom mocznika z przebytą lub trwającą pierwotną chorobą nerek.

W przypadkach nawrotu choroby leczenie wdrażamy jak na początku. Gdy stan chorego nie jest ciężki i choroba nie postępuje bardzo ostro, cyklofosfamid można zastosować doustnie w dawce 100 mg dziennie przez 10 dni w miesiącu przez co najmniej 6-12 miesięcy. Glikokortykosteroidy podajemy jak w tabeli 28.

W przypadkach guzkowego zapalenia tętnic z obecnością antygenu HBV w surowicy poleca się krótkotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, plazmaferezą oraz leczenie antywirusowe.

Tabela 28. Leczenie guzkowego zapalenia tętnic
Faza choroby	Cyklofosfamid		Prednizolon		Inne
		czas leczenia	dawki	czas leczenia		dawki
ostry początek	Co 2 tyg. 6* = 12 tyg.	500-1000 mg i.v. 1 x	6-8 tyg. 4 tyg.	60 mg dzien. 40 mg dzien.	Metyloprednisolon 1000 mg i.v. 1 * dzien. Przez 3 dni
poprawa	co 3 tyg. 4* = 12 tyg.	500-1000 mg i.v. 1 x	12 tyg.	zmniejszenie dawki o 5 mg tygodniowo do 15 mg
utrwalona poprawa	co 4 tyg. 6* = 24 tyg.	500-1000 mg i.v. 1 x	24 tyg.	15 mg dzien.
obserwacja chorego leczenie przewlekłe	zależne od stanu chorego	zależne od stanu chorego	przewlekłe	10-15 mg dziennie

Jeśli nie uzyskuje się poprawy po zastosowaniu konwencjonalnego leczenia, to poza glikokortykosteroidami poleca się leczenie plazmaferezą, wlewami dożylnymi immunoglobulin, metotreksat 17,5 - 20 mg 1 x w tygodniu.

Chory na gzt wymaga stałej kontroli i opieki specjalistycznej.

Tabela 29. Kryteria diagnostyczne ziarniniaka Wegenera

Zmiany zapalne w obrębie nosa lub jamy ustnej* Zmiany w obrazie radiologicznym płuc** Patologiczny obraz osadu moczu*** Obraz histopatologiczny tętnic**** Spełnienie co najmniej 2 kryteriów pozwala na rozpoznanie ziarniniaka Wegenera z czułością 88,2% i specyficznością 92%.

* Zmiany zapalne w obrębie nosa mogą przebiegać bezboleśnie, a wydzielina z nosa ma charakter ropny lub krwisty. ** W obrazie radiologicznym płuc widoczne są guzki, nacieki lub jamy. *** Badanie moczu wykazuje krwiomocz i wałeczki z krwinek czerwonych. **** W obrazie histopatologicznym widoczne nacieki zapalne w obrębie ścian tętnic lub tętniczek, a także okołonaczyniowe i pozanaczyniowe.

U 95% chorych z ziarniniakiem Wegenera stwierdza się obecność przeciwciał c-ANCA, ich miano jest markerem aktywności choroby (obniża się z poprawą)

Leczenie w ziarniniaku wegenera

1. Postać uogólniona Leczenie doustne:

• glikokortykosteroidy, np. Enkorton 1 mg/kg m.c. na dobę

• cyklofosfamid 2 mg/kg m.c. na dobę

Alternatywą do leczenia doustnego w indukcji remisji jest leczenie dożylne

• methylprednisolon 10-15 mg/kg m.c. na dobę przez 3 dni, a następnie doustnie Enkorton

• cyklofosfamid 800-1000/dobę co 2-4 tyg.

przez okres 3-6 miesięcy
↓
częściowa remisja	brak poprawy
↓	↓
kontynuacja leczenia do 12 miesięcy, ze stopniową redukcją dawki Enkortonu i dawki cyklofosfamidu	plazmaferezy immunoglobuliny i.v. w wysokich dawkach zastosować leczenie dożylne methylprednisolonem 15 mg/kg m.c. na dobę
↓	↓
dalsza częściowa remisja	rozważyć możliwość podania innego cytostatyku (Etoposide lub Chlorambucil: jeśli funkcja nerek nie jest upośledzona - metotreksat 20-25 mg 1 x w tyg. p.o. lub rozważyć podanie cyklosporyny A)
↓	↓
utrzymanie leczenia (18-24 mies.) azatiopryna 2 mg/kg m.c. na dobę Enkorton 5-10 mg/dobę lub: jeśli funkcja nerek jest zachowana niskie dawki metotreksatu 0,3 mg/kg m.c./tydz.
↓
całkowita remisja
↓
odstawienie leczenia

U w a g i:

• pojawienie się niewydolności nerek wymaga dializy ewentualnie transplantacji nerek

• w przypadku zajęcia oczodołu (guz) - glikokortykosteroidy miejscowo pozagałkowo

• w przypadku podgłośniowego zwężenia tchawicy: miejscowe podanie glikokortykosteroidów lub tracheotomia

• indukcja remisji w postaci uogólnionej powinna odbywać się w wysokospecjalistycznym oddziale reumatologicznym

• leczenie cyklofosfamidem wymaga osłony pęcherza moczowego, w tym celu zaleca się podawanie Mistabronu (mesna) oraz obfite nawadnianie pacjenta

• u chorych nosicieli Staphylococcus aureus z zajęciem układu oddechowego od początku leczenia należy wdrożyć Biseptol, początkowo 2 x 960 mg/dobę, a następnie 2 x 480 mg/dobę.

• Postać o piorunującym i szybkim przebiegu

• plazmaferezy przez 3 dni

• methylprednisolon 15-30 mg/kg m.c. na dobę i.v. 3-5 dni, a następnie doustnie Enkorton 1 mg/kg m.c. na dobę

• cyklofosfamid 15 mg/kg m.c. 2-4 tyg.

• rozważyć podanie immunoglobulin i.v.
  ↓
  poprawa
  ↓
  leczenie jak w postaci uogólnionej

• Postać ograniczona

• glikokortykosteroidy - w zależności od zajętego narządu 0,5-1 mg/kg m.c. na dobę

• metotreksat 0,3 kg m.c. na dobę 1 x w tyg.

• Biseptol 2 x 480 - 2 x 960 mg/dobe
  ↓
  remisja
  ↓
  redukcja dawki leków aż do odstawienia

Tabela 29. Kryteria klasyfikacyjne zespołu Churg-Strauss

Dychawica oskrzelowa Eozynofilia powyżej 10% w krwi obwodowej Mono- lub polineuropatia Nacieki zapalne w płucach Zmiany w obrębie zatok obocznych nosa Pozanaczyniowe nacieki z komórek kwasochłonnych w obrazie histopatologicznym

Spełnienie co najmniej 4 z powyższych kryteriów pozwala na rozpoznanie z czułością 85% i specyficznością 99,7%.

Obecność przeciwciał p-ANCA stwierdza się w 75% przypadków. Poszczególne objawy kliniczne tego zespołu mogą rozwijać się powoli nawet 10 lat.

• wstępna faza - astma oskrzelowa, alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, polipy

• druga faza - eozynofilia w krwi obwodowej i nacieki tkanek z zespołem Lofgrena, eozynofilowe zapalenie płuc lub jelit

• trzecia faza - układowe zapalenie naczyń

Leczenie

• Glikokortykosteroidy (Enkorton lub Enkortolon) 40-60 mg przez okres 6 do 8 tyg.
  a następnie zmniejszanie dawki o 5-10 mg tyg. do dawki optymalnej 15-10 mg/dobę
  ↓
  Brak poprawy lub narastanie zmian narządowych (ze strony nerek, układu nerwowego), dołączyć:

• Cyklofosfamid iv 500-1000 mg 1 x w miesiącu, przez co najmniej 6 miesięcy do roku (zależnie od stanu chorego).
  ↓
  Brak poprawy

• Plazmafereza

• Immunoglobuliny i.v.

Tabela 30. Kryteria klasyfikacyjne olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (skroniowych)

Początek choroby powyżej 50 roku życia Bóle głowy o charakterze nie odczuwalnym poprzednio Zmiany w tętnicy skroniowej. Wrażliwość uciskowa tętnicy lub obniżenie tętna Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (OB > 50 mm/h) Zmiany histopatologiczne w tętnicy skroniowej (biopsja). Nacieki z komórek jednojądrowych i olbrzymich w błonie wewnętrznej tętnic o charakterze ogniskowym. Spełnienie 3 spośród wymienionych pięciu kryteriów pozwala ustalić rozpoznanie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic z czułością 93,5% i specyficznością 91,2%.

Leczenie

• Glikokortykosteroidy (Enkorton lub Enkortolon) 40-60 mg dziennie przez okres miesiąca, a następnie w dawkach zmniejszających do 10 mg dziennie przez kilkanaście miesięcy (zależnie od stanu chorego).

Zapalenie tętnicy skroniowej na ogół ustępuje, w przypadkach nawrotów leczenie jak wyżej.

U części chorych (ok. 78%) występują objawy polimialgii reumatycznej.

Tabela 31. Objawy kliniczne polimialgii reumatycznej

Wiek powyżej 50 roku życia Bóle mięśni pasa barkowego rzadziej biodrowego Osłabienie, brak łaknienia, chudnięcie Sztywność poranna Stany depresyjne Bóle i obrzęki stawów u części chorych Zapalenie tętnicy skroniowej (15-78%) Podwyższona wartość OB (często powyżej 100 mm/h) Podwyższone stężenie CRP i fibrynogenu w surowicy U części chorych podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej w surowicy

Leczenie

• Glikokortykosteroidy (Enkorton lub Enkortolon) 15 mg/dziennie przez miesiąc
  ↓
  Poprawa kliniczna
  (spadek wartości OB i stężenia CRP)
  Enkorton 12,5 mg dziennie, przez miesiąc
  ↓
  Dalsza poprawa
  Enkorton 10 mg dziennie przez miesiąc, a następnie redukcja dawki o 1 mg co 3 miesiące przez 2 lata niezależnie od stanu chorego

Tabela 32. Kryteria klasyfikacyjne zapalenia tętnic Takayasu

Początek choroby w wieku poniżej 40 lat Upośledzenie funkcji kończyn (duża męczliwość mięśni) Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej Różnica ciśnienia skurczowego większa niż 1,35 kPa (10 mm Hg) na kończynach górnych Szmer słyszalny nad tętnicą podobojczykową lub aortą Nieprawidłowości w arteriografii. Przewężenie aorty lub dużych tętnic Spełnienie 3 spośród 6 wymienionych kryteriów pozwala rozpoznać zapalenie tętnic Takayasu z czułością 90,5% i specyficznością 97,5%

W zależności od umiejscowienia zmian w naczyniach wyróżnia się 4 typy choroby:

• zajęcie aorty i jej rozgałęzień

• zajęcie aorty zstępującej i brzusznej bez zmian w łuku aorty

• zmiany mieszane 1 i 2 typu

• zmiany 1, 2 i 3 typu z zajęciem tętnic płucnych
  (w diagnostyce zmian, szczególnie w łuku aorty, badanie ultrasonograficzne może być wystarczające).

Tabela 33. Leczenie zapalenia tętnic Takayasu
Pewne rozpoznanie choroby ↓Początkowe leczenie Prednizolon 60-80 mg/dobę
p o p r a w a zmniejszenie dawki prednisolonu: 10-20 mg przez 3-6 miesięcy 5-10 mg przez 12 miesięcy	b r a k   p o p r a w y dołączenie cyklofosfamidu lub metotreksatu lub azatiopryny
Chirurgiczne: bypass zamkniętych naczyń przezskórna angioplastyka

Tabela 34. Kryteria diagnostyczne plamicy Schonleina-Henocha
(Leukoklastyczne zapalenie naczyń małego kalibru) Macalna plamica krwotoczna ^1 Bóle brzucha ^2 Zapalenie stawów ^3 Zapalenie nerek ^4 Młody wiek ^5 Częściej chłopcy
Uwagi do obrazu klinicznego ^1 U 20% chorych jedyny objaw; umiejscowienie zmian: kończyny, pośladki, okolice stawów ^2 Częste jawne lub utajone krwawienia; możliwość ostrego wgłobienia jelita ^3 Występuje u ponad 80% chorych (zajęcie dużych stawów obwodowych, znaczne nasilenie bólu) ^4 Zazwyczaj między 2 a 6 tygodniem choroby u około 40% chorych; od łagodnego ogniskowego do rozplemowego nekrotyzującego zapalenia kłębuszków nerkowych ^5 Poniżej 20 roku życia (szczyt 4-5 rok życia). Najczęstsza u dzieci postać ostrego, nekrotyzującego zapalenia naczyń. Przebieg na ogół łagodny (szczególnie u małych dzieci) z całkowitym wyzdrowieniem, ale z możliwością nawrotów (u ok. 40% chorych) pod postacią plamicy skórnej, bólów brzucha i zaostrzenia zapalenia nerek (u ok. 20% możliwość przewlekłej nefropatii). Brak swoistych badań laboratoryjnych, rozpoznanie oparte na obrazie klinicznym.

Różnicowanie

Plamicę Schonleina-Henocha należy różnicować: z odczynami polekowymi, zapaleniami, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, leukoklastycznym zapaleniem naczyń w przebiegu innych chorób, guzkowym zapaleniem tętnic, chorobami nowotworowymi.

Leczenie

Brak przyczynowego leczenia

- W okresie początkowym	- usunięcie ognisk zapalenia (antybiotykoterapia)
- Przy zajęciu przewodu pokarmowego i/lub zapalenia stawów	- glikokortykosteroidy
- Przy zapaleniu nerek (w zależności od obrazu histopatologicznego)	- glikokortykosteroidy + cytostatyki
↓
- Brak poprawy	- plazmafereza (leczenie fibrynolityczne)
↓
- Brak poprawy	- dializoterapia (ewentualnie przeszczep nerki)

Zapalenie skórno-mięśniowe wielomięśniowe




Hanna Chwalińska-Sadowska, Anna Jędryka-Góral

Definicja

DM i PM są to nabyte idiopatyczne, przewlekłe, zapalne choroby mięśni z zajęciem lub bez zajęcia skóry. W przebiegu choroby często stwierdza się zmiany zapalne w mięśniu serca i w tkance śródmiąższowej płuc oraz niedestrukcyjne zapalenie stawów lub ból stawów. Objawom tym towarzyszyć może gorączka, podwyższone laboratoryjne wskaźniki ostrej fazy zapalenia i obecność autoprzeciwciał w surowicy.

Podział

Zgodnie z powszechnie zaakceptowaną klasyfikacją (Bohan i Peter, 1975 r.) wyróżnia się następujące grupy kliniczne idiopatycznego przewlekłego zapalenia mięśni:

1. Pierwotne idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe

2. Pierwotne idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe

3. Zapalenie skórno-mięśniowe lub wielomięśniowe w przebiegu choroby nowotworowej

4. Zapalenie skórno-mięśniowe - postać dziecięca z zapaleniem naczyń

5. Zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe współistniejące z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej (zespoły nakładania)

6. Zapalenie mięśni wtrętowe

7. Inne rzadkie postacie:

1. ziarniniakowe

2. eozynofilowe

3. ograniczone

Kryteria diagnostyczne

Powszechnie stosowane są kryteria podane przez Petera i Bohana - patrz tabela 15

Tabela 15. Kryteria diagnostyczne PM/DM (Bohan A., Peter J.B., 1975)

Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne Zwiększona w surowicy aktywność CPK i/lub aldolazy Zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni Typowe zmiany na skórze (objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion).

Rozpoznanie	Pewne	Prawdopodobne	Możliwe
		liczba objawów
PM	4	3	2
DM	3-4	2	1
		oraz typowe zmiany na skórze

Inne objawy pomocne w rozpoznaniu DM/PM

1. Autoprzeciwciała

1. mięśniowo specyficzne (przeciwko Jo-1 i innym syntetazom tRNA oraz Mi-2, SRP)

2. przeciwjądrowe

2. Zmieniony obraz mięśni w badaniu MRI i MRS (magnetic resonance spectroscopy)

3. Inne zmiany skórne

• obecność pętli drzewkowatych w badaniach kapilaroskopowych, wapnica tkanki podskórnej oraz tzw. "ręce mechanika"

W tabeli 16 zestawiono obraz kliniczny DM/PM w zależności od obecności przeciwciał mięśniowo specyficznych

Tabela 16. Związek mięśniowo specyficznych przeciwciał z objawami klinicznymi idiopatycznego zapalenia mięśni
Przeciwciała	Zespół objawów i rokowanie
Anty-Jo-1 i innym syntezom tRNA PM > DM	Zespół antysyntezowy: względnie ostry początek, średnio nasilone objawy zapalenia mięsni (95%), śródmiąższowe zmiany w płucach (80%), zapalenie stawów (90%), gorączka (80%), tzw. Ręce mechanika (70%), zespół Raynauda (93%). Względnie dobra odpowiedź na terapię, częste zaostrzenia.
Anty - SRP PM > DM	Ostry początek, znacznego stopnia osłabienie mięśni proksymalnych i dystalnych, ból mięśni serca. Zła odpowiedź na terapię.
Anty - Mi-2	Typowy obraz DM: względnie ostry początek, średnio nasilone objawy zapalenia mięśni, rumień powiek (heliotrop), rumień szyi, karku i ramion (w kształcie litery V lub szala), objawy Gottrona. Dobra odpowiedź na terapię.

Postępowanie diagnostyczne

Przy podejrzeniu DM/PM należy wykonać badania: OB, CRP, proteinogram, morfologia krwi obwodowej, stężenie enzymów mięśniowych (CPK, LDH, aminotransferazy) oraz badania na obecność przeciwciał przeciwjądrowych i mięśniowo specyficznych.

U chorych gorączkujących należy wykonać posiewy krwi i moczu.

Celem potwierdzenia zmian narządowych w DM/PM należy wykonać:

1. Układ ruchu

• ocena siły mięśni

• EMG

• badanie hist.-pat. wycinka skórno-mięśniowego

• rtg stawów

dodatkowo

• l MRI lub MRS mięśni

• Układ oddechowy

• rtg klatki piersiowej

• testy wydolności czynnościowej płuc

• badanie laryngologiczne z oceną stanu czynnościowego mięśni gardła

• krtani

dodatkowo

• HRCT

• BAL

• badanie hist.-pat. tkanki płucnej

• Układ krążenia

• EKG

• badanie Holter (u chorego z zaburzeniami rytmu)

• echokardiogram

• Układ pokarmowy

• rtg przełyku i - w razie potrzeby - dalszych odcinków przewodu pokarmowego (tylko u chorych bez zaburzeń połykania)

• gastroskopia

dodatkowo

• USG jamy brzusznej

• CT jamy brzusznej

• Układ moczowy

• ocena mioglobinurii (w przypadku zmian w moczu)

Diagnostyka różnicowa

W każdym przypadku DM/PM należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę celem wykluczenia choroby nowotworowej, a zwłaszcza - sutka, narządu rodnego, nerek, prostaty, płuc, przewodu pokarmowego.

Rozpoznanie DM/PM wymaga wykluczenia innych stanów chorobowych przebiegających z objawami uszkodzenia mięśni (patrz tabela 17) oraz zapalenia mięśni lub miopatii indukowanej lekami, substancjami chemicznymi lub fizycznymi (patrz tabela 18).

Tabela 17. Inne stany chorobowe przebiegające z objawami uszkodzenia mięśni szkieletowych
choroby endokrynologiczne	zesp. Cushinga, niedoczynność i nadczynność tarczycy, nadczynność i niedoczynność przytarczyc, spazmofilia
zaburzenia metaboliczne	niedobór karnityny, nieprawidłowy metabolizm witaminy A, glikogenozy typu V i VII
choroby neurologiczne	genetyczne dystrofie mięśniowe, proksymalna neuropatia, artofia mięśni rdzeniowych zesp. Eaton-Lamberta, myasthenia gravis, stwardnienie zanikowe boczne
infekcje	wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze (toksoplazmoza, włośnica)
zaburzenia elektrolitowe	hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperkaliemia, hipo- i hiperkalcemia, hipo- i hipermagnezemia, hipo- i hiperfosfatemia
o niejasnej etiologii	sarkoidoza

Tabela 18. Czynniki mogące wywołać uszkodzenie mięśni szkieletowych
LEKI
bezafibrat/klofibrat/fenofibrat chlorochina/hydroksychlorochina cymetydyna cyklosporyna danazol penicylamina EACA-kw. epsilon aminokapronowy fenylbutazon fenytoina gemfibrozil glikokortykosteroidy hydralazyna D,L-karnityna L-karnityna	kolchicyna lewodopa lowastatyna i pochodne kw. nikotynowy penicylina pentazocyna prokainamid rifampicyna sulfonamidy L-tryptofan kw. walproinowy winkrystyna zidowudyna (AZT)

Leczenie

Leczenie DM/PM jest uzależnione od aktywności choroby, o czym świadczy stopień osłabienia siły mięśni, stężenie enzymów mięśniowych, zajęcie płuc i serca. Postępowanie terapeutyczne w DM/PM przedstawiono w tabeli 19.

Tabela 19. Leczenie DM/PM

Prednison: 1 mg/kg m.c. na dobę przez 6 tygodni, następnie dawka stopniowo redukowana W razie braku poprawy: Metylprednisolon: 0,5-1,0 g i.v. (pulsy - 3 dni), a następnie prednison w dawce 30-40 mg/dobę W razie braku poprawy lub zaostrzenia po zmniejszeniu dawki prednisonu: powtórzyć leczenie "pulsami" i dodać: Leki cytostatyczne: - Metotreksat 10-25 mg 1x w tygodniu (p.o. lub i.m.) lub - Azatioprina 1-2 mg / kg m.c. na dobę lub - Cyklofosfamid 1 g / miesiąc (i.v. lub p.o.) - leczenie z wyboru u chorych z zajęciem płuc i z objawami zapalenia naczyń W razie braku poprawy: dodać: Cyklosporyna A 3-5 mg / kg m.c. na dobę W przypadku ciężkiego przebiegu i braku poprawy po w/w leczeniu należy dodać dożylne preparaty immunoglobulin

Inne substancje chemiczne

tlenek węgla, alkohol, heroina, kokaina

Czynniki fizyczne

wstrząs elektryczny, uraz, nadmierna temperatura ciała

41

---