Kwalifikowana Pierwsza Pomoc

Wykładowca : Dr A. Kuźmiński

Wyższa Szkoła Medyczna LZDZ w Legnicy

Kierunek : Ratownictwo Medyczne.

Zjazd I i II 14.03.2008r.

Ocena podstawowych funkcji życiowych

1. Jest przytomny ?

Ratownik powinien głośno odezwać się do pacjenta (np. "Jak Pan/Pani się czuje) oraz sprawdzić reakcję na mocne dotknięcie (potrząsanie, klepnięcie w policzek) lub ból - uszczypnięcie płatka usznego.

GCS :

Otwieranie oczu:

* 4 punkty - spontaniczne

* 3 punkty - na polecenie

* 2 punkty - na bodźce bólowe

* 1 punkt - nie otwiera oczu

Kontakt słowny:

5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby

4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

1 punkt - bez reakcji

Reakcja ruchowa:

6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych

5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy

4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego

3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)

2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (przywiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

1 punkt - bez reakcji

Zaburzenia świadomości :

# GCS 13-15 - łagodne

# GCS 9-12 - umiarkowane

# GCS 5-8 - brak przytomności

# GCS 4 - odmóżdżenie, odkorowanie

# GCS 3-1 - skrajna śpiączka

2. Oddycha ?

Objawem nasuwającym podejrzenie jest sine zabarwienie skóry, przy dokładnej obserwacji nie widać ruchów oddechowych klatki piersiowej; ruchy te nie są wyczuwalne również po przyłożeniu dłoni ratownika do klatki piersiowej i brzucha ratowanego, niesłyszalny i niewyczuwalny jest strumień powietrza wydychanego z ust i nosa pacjenta, przy częściowej niedrożności dróg oddechowych słychać odgłosy chrapania i bulgotu.

Prawidłowa liczba oddechów:

Dorosły - 12-20

Małe dziecko - 15-30

Niemowlę - 25-50

Technika udrażniania dróg oddechowych

Technika udrożnienia dróg oddechowych

3. Ma zachowane krążenie ?

natychmiast: brak tętna na tętnicy szyjnej

>po 10-20 sekundach: utrata przytomności,

>po 15-30 sekundach: zatrzymanie oddechu lub "chwytanie powietrza",

>po 60-90 sekundach: szerokie źrenice, bez reakcji na światło . (tzw. "sztywne")

Bladość lub sinica skóry oraz szerokie źrenice nie stanowią jednak pewnych objawów zatrzymania krążenia, gdyż mogą towarzyszyć innym stanom chorobowym. Badanie tętna: tętno może być badane w trzech miejscach:

>na tętnicy szyjnej

>na tętnicy udowej

>na tętnicy promieniowej (u dziecka poniżej 1 roku życia na tętnicy ramiennej)

Wskazane jest badanie tętna najpierw po jednej, później po drugiej stronie szyi, ale nigdy jednocześnie. Z powodu np. obrzęku tętno może być niewyczuwalne po jednej stronie, dlatego więc sprawdzamy obustronnie. Brak tętna na tętnicy szyjnej rozstrzyga o zatrzymaniu krążenia.

Kontrola czynności życiowych pacjenta musi przebiegać możliwie szybko.

Dlatego doświadczony ratownik sprawdza wszystkie kliniczne objawy życia jednocześnie:

- wezwanie pacjenta,

- obserwacja ruchów klatki piersiowej i zabarwienia skóry,

- badanie tętna na tętnicy szyjnej

Dzięki temu można w ciągu kilku sekund rozpoznać utratę przytomności, zatrzymanie krążenia i oddychania.

Etiopatogeneza NZK

Choroba wieńcowa (świeży zawał, niestabilna choroba wieńcowa),

kardiomiopatie (szczególnie przerostowa),

wady zastawkowe serca,

arytmie w przebiegu przedawkowania leków, proarytmiczne działanie leków,

zaburzenia wodno-elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej,

urazy (szczególnie klatki piersiowej i OUN),

zatrucia egzo- i endogenne,

reakcje alergiczne,

porażenie prądem,

uduszenie,

utonięcie,

końcowy okres nieuleczalnych chorób np NPL,

zatrzymanie krążenia w czasie badań diagnostycznych (cewnikowanie serca z koronarografią, test wysiłkowy).

MIGOTANIE (fibrillatio)

• Migotanie przedsionków lub komór = wynik chaotycznej aktywności elektrycznej jam serca = utrata skoordynowanej czynności skurczowej,

• Migotanie przedsionków = utrata skoordynowanej czynności skurczowej przez nieregularne przewodzenie w układzie przewodzącym A-V, prowadzi to do nieregularnej funkcji pompy komór,

• Migotanie komór prowadzi do natychmiastowej utraty czynności pompy komór = zatrzymanie krążenia = zatrzymanie dostarczania tlenu do ważnych życiowo narządów,

• Utrata dostarczania tlenu do mózgu = zniszczenie mózgu i ewentualnie śmierć narządu już nawet po kilku minutach. Jest to mechanizm SCD (sudden cardiac death),

• Mechanizm inicjacji migotania komór (VF) = równoczesna obecność czynnika arytmogennego i bodźca („wyzwalacz”),

• Czynnik arytmogenny = zwykle obszar niedotlenionego myocardium lub obszar strefy granicznej otaczający strefę zawałową,

• Czynnik arytmogenny = wrażliwość podwyższona (próg migotania obniżony) przy zwiększonym stężeniu krążących katecholamin, podwyższonej aktywności współczulnej, zaburzeniach metabolicznych, zażywaniu środków proarytmogennych oraz gorączce i / lub hipotermii,

• Ostatecznym bodźcem wyzwalającym VF jest wczesny ektopowy przedwczesny skurcz komorowy (VBP - ventricular premature ectopic beat).

Chaotyczną elektryczną aktywność przy obniżonym progu migotania generuje współistnienie:

1). Patologicznej inicjacji czynności komór (przy istnieniu czynnika arytmogennego czyli ukrytej aktywności bodźcotwórczej).

2). Patologicznej propagacji przewodnictwa (bradykardia, bloki przewodnictwa śródkomorowego, zjawisko re-entry).

Przyspieszenie lub zwolnienie czynności serca są wówczas elementami ułatwiającymi VF

Kiedy taka opisana chaotyczna czynność elektryczna jest obserwowana w krytycznej masie myocardium komór, wtedy migotanie obejmuje całość komór;

W zapoczątkowaniu VF, ważnym czynnikiem jest dodatkowy skurcz komorowy typu „R na T”;

Mniej częstymi czynnikami w zapoczątkowaniu VT są rytm idiokomorowy lub tachykardia z serią ektopowych pobudzeń komorowych.

ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA MIGOTANIA KOMÓR PIERWOTNE VF

(przy braku cech wstrząsu lub niewydolności lewo komorowej) występuje w 5 - 10 min po dokonaniu się okluzji naczynia wieńcowego:

a). zwykle jest indukowane wczesnym ektopowym skurczem komorowym typu „R na T”,

b). rzadziej jest indukowane degeneracją tachykardii komorowej

SUKCES RESUSCYTACJI PACJENTÓW Z PIERWOTNYM VF wynosi 90 - 95%.

ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA VF

Dane uzyskiwane z testów Holtera wykazały, że pierwotne VF ma początkowo dużą amplitudę (>0,2mV) i średnią częstość około 200/min.

Potem dopiero, częstość i amplituda ulegają zmniejszeniu i, po około 12 - 15 min, fale migotania zanikają i przechodzą w linię izoelektryczną

ETIOLOGIA I EPIDEMIOLOGIA VF WTÓRNE VF występuje we wstrząsie lub niewydolności krążenia i spowodowane jest różnymi mechanizmami (rozszerzenie komór, zaburzenia metaboliczne, nadaktywność współczulna, proarytmogenność środków farmakologicznych)

SUKCES RESUSCYTACJI PACJENTÓW Z WTÓRNYM VF wynosi < 30%

Choroba wieńcowa (MIC) jest główną przyczyną VF.
Ponad 30% wszystkich pacjentów z nagłym zawałem serca (AMI) umiera z powodu VF w pierwszych 2 godz od rozpoczęcia objawów

Większość pacjentów z NZK spowodowanym migotaniem komór, to pacjenci z MIC (tj mężczyźni w „średnim wieku” z objawami choroby wieńcowej);

Z kolei, NZK spowodowane migotaniem komór, często bywa - niestety - pierwszym i śmiertelnym objawem MIC

Tylko 20% pacjentów z NZK ma AMI.
Przejściowa ischaemia i reperfuzja a nie zawał serca odgrywają wielką rolę w powstawaniu arytmii prowadzących do NZK

Inne przyczyny NZK spowodowanego migotaniem komór to:

Choroby serca (niewydolność prawo- i lewo-komorowa, kardiomiopatia, choroby zastawkowe, infekcyjne i procesy infiltracyjne);

Przejściowe zaburzenia autonomiczne, elektrolitowe, neurohumoralne, toksyczne i proarytmogenne efekty leków;

Hipotermia, hipoksja, hipotensja, „wstrząs elektryczny”

Etiologia i epidemiologia VF

U młodszych osób (wiek < 40 lat) kardiomiopatia i substancje toksyczne są ważniejsze od MIC;

Częstość NZK spowodowanego VF = 1/1000 mieszkańców / rok (mniej w krajach śródziemnomorskich, więcej w krajach Północy);

Wpływ pory dnia na VF: w ciągu dnia oraz 3 godz. po przebudzeniu (większa współczulna niestabilność?)

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA W VF

Większa szansa na przeżycie, gdy w łańcuchu przeżycia pojawią się jak najszybciej:

* powiadomienie pomocy specjalistycznej,

* rozpoczęcie zabiegów resuscytacyjnych (CPR),

* defibrylacja,

* ALS

Brak jednego ogniwa w łąńcuchu = złe rokowanie

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA W VF

1). Powiadomienie pomocy specjalistycznej

profesjonalne osoby, właściwy sprzęt,

rozpoznanie przyczyn NZK,

publiczna edukacja,

wydolny system komunikacyjny (unifikacja numerów ratunkowych)

2). Wczesne rozpoczęcie CPR

przez świadka wydarzenia (przeszkolony lub nie),

ratownik może „przetrzymać” serce w migotaniu przez 10 - 12 min,

CPR podtrzymuje czynności życiowe przez ten czas,

CPR jest „mostem” do defibrylacji,

3). Wczesna defibrylacja:

jest najważniejszym ogniwem w łańcuchu. Dawniej defibrylacja poza szpitalem mogła być przeprowadzana przez przeszkolony personel medyczny, nowej generacji defibrylatory pozwalają na defibrylację przez każdego przeszkolonego, ta strategia jest najważniejsza, o ile poprzednie ogniwa w łańcuchu nie zawiodą,

brak wczesnej defibrylacji = jednoznacznie złe rokowanie

4). ALS

wczesna interwencja przeszkolonego i dobrze wyposażonego zespołu,

transport zespołu i sprzętu = `rapid intervention vehicles”,

w USA, UK i Skandynawii - paramedycy,

w większości krajów europejskich - lekarze i pielęgniarki

ELEKTRYCZNA DEFIBRYLACJA JEST JEDYNĄ SKUTECZNĄ METODĄ KOŃCZĄCĄ MIGOTANIE KOMÓR I PRZYWRACAJĄCĄ RYTM SERCA ZDOLNY DO PERFUZJI NARZĄDÓW.

Skuteczność defibrylacji zależy od czasu rozpoczęcia zabiegu i stanu metabolicznego myocardium. Szansa na skuteczną defibrylację zmniejsza się gwałtownie z prędkością 6 - 10% na każdą minutę. Po kilku min, amplituda i częstość „fal” migotania ulegają zmniejszeniu i po 15 min migotanie degeneruje się w bezruch serca (utrata wysokoenergetycznych fosforanów w mięśniu sercowym). Asystole to dowód na długi czas, jaki upłynął od NZK.

MECHANIZM DEFIBRYLACJI

Defibrylacja zewnętrzna serca to dostarczenie właściwego przepływu prądu elektrycznego przez serce - poprzez elektrody dołączone do klatki piersiowej - powoduje to jednoczesną depolaryzację wszystkich komórek mięśniowych myocardium, które są w tym czasie oporne.

Defibrylator składa się z e źródła mocy (bateria, prąd), selektora woltażu, konwertera prądu zmiennego na stały, pojemnika ładunków i elektrod.

Defibrylator AED

DEFIBRYLACJA ZALECANA

Odsunąć się

Wykonaj defibrylację

PO WYKONANIU DEFIBRYLACJI POSTĘPUJ ZGODNIE Z POLECENIAMI AED

DEFIBRYLACJA NIEZALECANA POSTĘPUJ ZGODNIE Z POLECENIAMI AED

JEŻELI POSZKODOWANY ZACZNIE PRAWIDŁOWO ODDYCHAĆ UŁÓŻ GO W POZYCJI BEZPIECZNEJ

Przyczyny i zapobieganie NZK :

Przyczyny NZK
1. Drogi oddechowe, depresja OUN, krew, wymiociny, ciała obce, uraz, infekcje, stany zapalne

skurcz krtani, skurcz oskrzeli

2. Niewydolność oddechowa

obniżenie napędu oddechowego, depresja OUN, obniżenie siły oddechowej, ubytki neurologiczne, osłabienie mięśniowe, choroby płuc, odma opłucnowa

3. Układ krążenia

Pierwotne

Niedokrwienie, zawał serca, nadciśnienie, wady zastawkowe.

Leki

Zaburzenia elektrolitowe

Wtórne

Zamartwica, niedotlenienie, utrata krwi, wstrząs septyczny

Rozpoznanie zagrożenia ( wywiad, badanie )

Zwiastuny NZK - 80% zatrzymań krążenia w warunkach szpitalnych to :

przyspieszony oddech, częstoskurcz, spadek ciśnienia, pogorszenie świadomości

Zespół resuscytacyjny.

Kryteria wezwania ( niedrożne drogi oddechowe )

oddech - bezdech

< 5 albo >36,

krążenie

zatrzymanie krążenia

tętno < 40 albo >140

ciśnienie skurczowe < 90

Układ nerwowy

nagłe obniżenie
GCS > 2

Jakiekolwiek wątpliwości

Niedrożne drogi oddechowe

Objawy

trudności w oddychaniu, niepokój, zadławienie,

duszność,

świsty, bulgotanie,

nieprawidłowy tor oddechowy

Postępowanie

odsysanie,
pozycja bezpieczna,

udrożnienie dróg oddechowych,

czynności podstawowe,

czynności specjalistyczne,

niewydolność oddechowa

Objawy

duszność, niepokój, drażliwość,

pogorszenie świadomości,

przyspieszony oddech,

sinica

Postępowanie

Tlen,

wspomaganie oddychania,

leczenie potencjalnych przyczyn

Układ krążenia:

Ostre zespoły wieńcowe,

Stabilna choroba niedokrwienna,

Ból spowodowany niedokrwieniem,

ucisk/ból w klatce piersiowej,

promieniowanie do gardła ramienia pleców nadbrzusza

wywołany wysiłkiem, ustępuje po zaprzestaniu wysiłku

NIE jest to ostry zespół wieńcowy

Niestabilna choroba niedokrwienna :

Dławica powysiłkowa z narastającą częstotliwością i wywoływana mniejszym wysiłkiem,

nawracająca dławica bez związku z wysiłkiem, spoczynkowy i przedłużający się ból w klatce piersiowej bez danych dla zawału w EKG i badaniach laboratoryjnych, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q, objawy sugerujące zawał m.s., niespecyficzne zmiany w EKG, obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamka T, podwyższone wartości enzymów wskaźnikowych martwicy m.s.

Niestabilna choroba niedokrwienna:

Dławica niestabilna

Zawał m.s. bez załamka Q

Zawał m.s. bez załamka Q

Zawał m.s. z załamkiem Q

Przedłużający się ból w klatce piersiowej

Nagłe uniesienie odcinka ST

Załamki Q

Wzrost enzymów wskaźnikowych martwicy m.s.

kinaza kreatyninowa

troponiny

Zawał m.s. ściany przednio-bocznej

Postępowanie doraźne we wszystkich ostrych zespołach wieńcowych

“MONA”

Morfina

O₂

Nitrogliceryna (spray lub tabletka)

Aspiryna 300 mg doustnie (pokruszona lub do żucia)

Zawał m.s. z uniesieniem odcinka ST lub świeży zawał m.s. w bloku lewej odnogi pęczka Hisa

Wczesna terapia reperfuzyjna:

Terapia trombolityczna

streptokinaza

tkankowy aktywator plazminogenu - alteplaza

Przez skórna plastyka tętnicy wieńcowej (PTCA)

Operacja by-passów (CABG)

Wskazania do terapii trombolitycznej w świeżym zawale m.s.

Typowe bóle w klatce piersiowej o czasie trwania poniżej 12 godzin i:

Uniesienie odcinka ST:

o np. 0.2 mV w 2 kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub,

powyżej > 0.1 mV w 2 lub więcej odprowadzeniach kończynowych

Świeżo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa

Wysoki załamek R i obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1-V3

Czas trwania bólu w klatce piersiowej 12-24 godzin, ale ból trwa nadal +/- ewolucja zawału m.s.w EKG

Przeciwwskazania bezwzględne do trombolizy

Udar krwotoczny mózgu w wywiadzie

Udar mózgu niezależnie od etiologii lub uraz mózgu w ciągu ostatnich 6 m-cy

Czynne krwawienie wewnętrzne

Rozwarstwienie aorty

Dławica niestabilna i zawał m.s. bez załamka Q

“MONA”

Heparyna

ciągły wlew heparyny niefrakcjonowanej, lub

Podskórna heparyna drobnocząsteczkowa

Nitrogliceryna dożylnie

W grupie wysokiego ryzyka:

inhibitor glikoproteiny Iib/IIIa ( np.Reo-Pro)

Rozważ beta-blokery

Podsumowanie :

Upośledzenie drożności dróg oddechowych, wentylacji czy wydolności układu krążenia prowadzi do NZK

Bardzo często są objawy ostrzegawcze

Wczesne rozpoznanie problemów może ustrzec przed wystąpieniem NZK

W ostrym zespole wieńcowym rozważ “MONA” i wcześnie włącz terapię reperfuzyjną jeżeli są wskazania

Zjazd III 28.03.2008r.

Temat : Bezpieczeństwo ratownika

Wypadek

Zabezpieczenie osobiste

Bezpieczne otoczenie

Zakładaj zawsze rękawiczki ochronne przed kontaktem z osobą poszkodowaną.

W przypadku ich uszkodzenia - zdejmij i wyrzuć do odpowiednio oznakowanego pojemnika, zdezynfekuj ręce i załóż nowe rękawiczki.

Podczas pracy nie należy ręką w rękawiczce dotykać oczu, nosa i jamy ustnej

Po zakończeniu wykonywanych czynności  zdejmij rękawiczki i wrzuć do oznakowanego pojemnika. Umyj i zdezynfekuj ręce.

 W szczególnych okolicznościach, gdy może dojść do rozpylenia lub rozpryśnięcia materiału zakaźnego, należy stosować odpowiednie ubranie ochronne - fartuch, maska na twarz, buty. Po zakończeniu czynności, ubranie należy zdjąć i włożyć do odpowiednio oznakowanego pojemnika (nie do kosza na śmieci). Po akcji powinny one być zdezynfekowane i zniszczone. Nie należy przed ich zdjęciem opuszczać miejsca akcji.

Wykazuj się szczególną ostrożnością przy kontakcie z ostrymi narzędziami i przedmiotami mogącymi spowodować urazy czy zranienia np. szkło, kawałki blachy.

Na miejscu akcji powinny być dostępne odpowiednio oznakowane pojemniki na zabrudzony sprzęt wielokrotnego użytku oraz pojemniki na zużyty sprzęt jednorazowy, rękawiczki i odzież.

Do dezynfekcji (również i powierzchni) stosować związki chemiczne o udowodnionym działaniu na bakterie i wirusy - zapoznaj się z zaleceniami producenta dotyczącymi ich użytkowania. 

Ekspozycja na zakażenie 
-  podział i postępowanie poekspozycyjne.

Stopień zagrożenia zakażeniem i postępowanie jest uzależnione od rodzaju ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny.

ekspozycja skóry nieuszkodzonej - zmyć skórę wodą z dużą ilością mydła i odkazić ją np. 3% wodą utlenioną,

ekspozycja wątpliwa - powierzchowne skaleczenie igłą nieskażoną krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, powierzchowna rana, otarcie naskórka (bez widocznego krwawienia, wywołane np. narzędziem zabrudzonym krwią lub innym materiałem), wcześniej powstałe skaleczenie lub rana skażona innym, niż krew i materiał potencjalnie zakaźny płynem,

ekspozycja prawdopodobna - powierzchowne skaleczenie igłą skażoną materiałem potencjalnie zakaźnym, powierzchowna rana lub otarcie naskórka bez widocznego krwawienia wywołane przez narzędzie zabrudzone krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, wcześniej powstałe skaleczenie skażone krwią lub materiałem potencjalnie zakaźnym, kontakt spojówek lub błon śluzowych z krwią lub materiałem potencjalnie zakaźnym,

ekspozycja ewidentna - uszkodzenie przenikające skórę igłą lub innym przedmiotem, wstrzykniecie krwi poniżej 1 ml, skaleczenie lub rana wywołana przez narzędzie zanieczyszczone krwią lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym, każde bezpośrednie przedostanie się do organizmu materiału biologicznego zawierającego prawdopodobnie wirusy np. próbki materiału biologicznego z laboratoriów,

ekspozycja masywna -  do niej zalicza się przetoczenie krwi, wstrzykniecie dużej ilości krwi lub materiału potencjalnie zakaźnego (powyżej 1ml). Ten rodzaj ekspozycji zawiera wysokie miana wirusów.

Ekspozycja skóry nienaruszonej oraz wątpliwa nie wymagają postępowania ekspozycyjnego i dalszej obserwacji. Pozostałe ekspozycje zawsze wymagają odpowiedniego postępowania oraz obserwacji.

Postępowanie po ekspozycji

jeżeli jest skaleczenie skóry i zabrudzenie jej krwią lub materiałem potencjalnie zakaźnym, a krwawienie z rany nie grozi utrata życia, nie należy go tamować przez 1-2 min. Następnie należy miejsce umyć bieżącą wodą z mydłem, zdezynfekować i założyć opatrunek,

jeśli na skórze jest krew lub inny materiał potencjalnie zakaźny, należy go usunąć za pomocą gazy zwilżonej odpowiednim środkiem odkażającym, a następnie przetrzeć skórę tym środkiem dwukrotnie, jeśli materiał zakaźny dostał się do oczu, należy delikatnie i dokładnie przepłukać ich okolicę wodą, jeżeli istnieje podejrzenie o możliwe zakażenie wirusem HIV, należy jak najszybciej zgłosić to przełożonemu a następnie udać się do poradni dermatologicznej, WSSE lub innej placówki służby zdrowia.

-płyn mózgowo - rdzeniowy,
 -płyn opłucnowy,
 -płyn otrzewnowy,
 -wydzielina pochwowa,
 -nasienie,
 -ślina,
 -plwocina,
 -mocz,
 -kał oraz wszystkie inne płyny ustrojowe,
 -oddzielona tkanka lub narząd człowieka żywego lub martwego.

Fakt ekspozycji odnotować w ewidencji zakłuć:

- data i godzina zdarzenia,
- imię i nazwisko oraz stanowisko osoby poszkodowanej,
- miejsce i okoliczności ekspozycji,
- rodzaj uszkodzenia (skutki),
- świadkowie zdarzenia,
- dane pacjenta /ewentualnie denata w przypadku prosektorium/ i informacje ewentualnej choroby zakaźnej o ile jest to możliwe,
- podpis osoby poszkodowanej.

Zgłosić zdarzenie osobie kierującej. Bezzwłocznie udać się do lekarza celem oszacowania ryzyka zakażenia oraz wdrożenia profilaktyki po ekspozycyjnej. Po zakłuciu igłą zanieczyszczoną krwią osoby zakażonej HIV należy zgłosić się do WSSE.

Zakażenia HIV, HBV (wzwB), HCV (wzwC).

Poprzez specyfikę zakażenia, jaką jest przenoszenie przez krew wirusów WZW i HIV są do siebie podobne. Sprawia to, że sposób zabezpieczenia przed zakażeniem wirusami wywołującymi te choroby jest bardzo zbliżony.

Drogi zakażenia wirusem HIV

- naruszenie ciągłości tkanek poprzez uszkodzenie skóry lub śluzówki
- użycie brudnego i niejałowego sprzętu medycznego
- przetoczenie zakażonej krwi lub jej preparatu
- kontakty seksualne, przeniesienie wirusa z matki na płód, przeszczepienie zakażonego narządu, sztuczne zapłodnienie.

Wirus HIV w ilości zdolnej do zakażenia jest obecny :
- we krwi i preparatach krwiopochodnych
- w męskim nasieniu lub wydzielinie z pochwy kobiety
- w pokarmie matki zakażonej wirusem.

Materiał potencjalnie zakaźny to :
- krew i jej preparaty
- płyny ustrojowe (nasienie, wydzielina z pochwy, płyn osierdziowy, opłucnowy, otrzewnowy, stawowy, ślina) w widoczny sposób zanieczyszczone krwią lub podejrzane o to zanieczyszczenie, pochodzące od osób żywych lub/i martwych
- jakikolwiek narząd lub oddzielona tkanka człowieka żywego lub martwego

Ryzyko zakażenia na drodze ciągłości tkanek zależy od:
- częstości występowania zakażeń krwiopochodnych w populacji np. będzie większe w przypadku WZW niż HIV
- liczby cząstek danego wirusa obecnych we krwi osoby zakażonej
- częstości narażenia danej na czynności, podczas których może dojść do zakażenia
- rodzaju ekspozycji.

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

Bezpieczeństwo zespołu

Bezpieczeństwo poszkodowanych

Bezpieczeństwo świadków wypadku

Uszkodzony pojazd (np. cysterna, pojazd po dachowaniu)

Niebezpieczeństwo związane z otoczeniem (przewody wysokiego napięcia)

Ustawienie karetki

Oznaczenie miejsca wypadku

Pierwsza pomoc we wnętrzu pojazdu :

Wyciąganie rannych, ocena wraku, współpraca z PSP, Policja. No właśnie.....

Triage :

Postępowanie w wypadku z duża ilością rannych

Zabezpieczenie chorego po wypadku

Działania w karetce

Kogo bezwzględnie brać do szpitala?

Wykład z dn. 13.04.2008r.

Temat : Ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej

30 milionów chorych na astmę

Przewlekła choroba dróg oddechowych

Patofizjologia oparta jest na przewlekłym stanie zapalnym dróg oddechowych

Objawy

Nadreaktywność oskrzeli

Napady świszczacego oddechu

Duszności

Ucisk w klatce piersiowej

kaszel

Napady najczęściej nocą i nad ranem

Zgony nadal częste

Zazwyczaj są to osoby z nieleczoną zaniedbaną chorobą

Najczęstrzym mechanizmem ZK jest skrajne niedotlenienie

Zatkanie oskrzelików

Zaburzenia rytmu (uwaga na â mimetyki, glikokortykosteroidy i aminofilinę!)

W przebiegu astmy dochodzi do rozwinięcia potencjalnie śmiertelnych powikłań

Odma prężna

Rozstrzenie oskrzeli

Zapalenie płuc

Obrzęk płuc

Objawy astmy spowodowane są:

Skurczem oskrzeli

Obrzękiem błony śluzowej oskrzeli

Stanem zapalnym w drogach oddechowych

Zwiększonym wydzielaniem gęstej, śluzowej wydzieliny

Objawy astmy mogą występować sporadycznie, podczas kontaktu z alergenem, lub w ciężkich postaciach codziennie jest to tzw Stan astmatyczny

Podczas napadu chory przyjmuje pozycję przygarbioną, opiera sie o różne przedmioty, aby wspomóc pracę mięśni oddechowych

Moze byc pobudzony

Częstość oddechów - ok 30/min

Akcja serca >120/min

pO₂<60 mmHg

PCO₂ > 45 mmHg

Saturacja <90%

W ciężkich postaciach astmy brak charakterystycznych objawów osłuchowych (cicha klatka piersiowa)

Pojawienie się świstów świadczy o skutecznym leczeniu

Jesli:

Wyciszenie świstów

Paradoksalne ruchy klatki piersiowej

Bradykardia

Zaburzenia świadomości

To uwaga na zatrzymanie krążenia

Klasyfikacja stopnia ciężkości astmy

Krytyczna - wzrost pCO₂ i potrzeba mechanicznej wentylacji ze zwiększonym ciśnieniem wdechowym

Zagrażająca życiu - saturacja < 92%, zaburzenia rytmu, hipotensja, pO2<60 mmHg, pCO2 35-45 mmHg wyczerpanie, splątanie, „cicha klatka piersiowa”, sinica, śpiączka, zmniejszony wysiłek oddechowy

Ostra, ciężka - PEF 33-50% (najlepszy lub przewidywany), częstotliwość oddechów > 25/min, częstotliwość rytmu serca > 110/min,

Umiarkowana, zaostrzona - narastające objawy PEF 50-75% brak cech ostrej, ciężkiej astmy

Niestabilna - typ1 duża rozpiętość PEF (>40% w ciągu dnia) typ 2 nagłe ciężkie napady astmy u pacjenta, którego stan wydaje się wyrownany.

PEF szczytowy przepływ wydechowy

Ratownik powinien wiedzieć ze świsty mogą być objawem innych chorób:

Obrzęku płuc

POCHP

Zapalenia płuc

Reakcji anafilaktycznej

ciała obcego

Zatoru tętnicy płucnej

Rozstrzeni oskrzeli

Guzów okolicy podgłośniowej

leki

Tlen

każdy chory powinien otrzymać tlen, nawet ten z prawidłową saturacją

Min saturacja to 92%

leki

â₂ mimetyki - najczęściej stosowanym jest salbutamol nebulizacja. Ilość wchłoniętego leku zależy od pojemności życiowej płuc oraz od przepływu wdechowego i dlatego praktycznie nie jest konieczne dostosowanie dawki do wagi i wieku chorego.

2,5 - 5mg co 15-20min lub ciągła nebulizacja 10 -15mg/h

leki

Kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym

Prednizolon 40-60mg p.o. Metyloprednizolon 125 40-250mg i.v.

Hydrokortyzonu 200-300mg i.v.

leki

Leki cholinolityczne ipratropium

Metyloksantyny aminofilina (tylko w przypadku ciężkiej, zagrażającej życiu astmie)

Przetaczanie płynów

Chory jest odwodniony (tachypnoe, nadmierna produkcja śluzu)

Wentylacja chorego z ciężką astmą

jeśli w gazometri stwierdza sie hiperkapnię a nie ma bezwzględnych wskazań do intubacji należy prowadzić wentylację nieinwazyjną dodatnim ciśnieniem NPPV

Wentylacja chorego z ciężką astmą

Intubować gdy:

Zaburzenia świadomości

Wyczerpanie mięśni oddechowych (paradoksalne ruchy klatki piersiowej)

Zab hemodynamiczne i kardiologiczne

Niewyrównana gazometria (pO2<50 mmHg, pCO2>60 mmHg

Do zaintubowania należy używać jak największej rurki

6 - 10 oddechów/min

Obj oddechowa 6 - 8 ml/kg

Stosunek wdechu do wydechu 1:4-1:5

Zatrzymanie krążenia

Algorytm postępowania przy NZK

Dążyć do szybkiej intubacji

Wentylacja 6-10 oddechów/min

Objętość 6-10ml/kg mc

Temat : SOR.

OGANIZACJA I ZADANIA SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO

41 % ofiar wypadków dociera do szpitala w czasie dłuższym niż 3 godziny

wskaźnik śmiertelności urazowej wynosi 12,5 %

62,4 % zgonów około-wypadkowych występuje w fazie przedszpitalnej

straty ekonomiczne z tytułu wypadków wynoszą 7-8 % budżetu państwa

17 ofiar śmiertelnych/ 100 000 mieszkańców

w grupie mężczyzn do 44 roku życia i wśród dzieci

urazy / obrażenia stanowią pierwszą przyczynę zgonów

52,7 % wszystkich zgonów - choroby układu krążenia

38 % zgonów z powodu chorób serca

40 % chorych z zawałem serca ma szansę przeżycia

UDARY MÓZGU - stanowią trzecią przyczynę zgonów

60 tysięcy osób w ciągu roku

60 % umiera w ciągu 12 miesięcy od zachorowania

( skrócenie dostępu do specjalistycznego leczenia

do 1 godziny pozwoli zmniejszyć odsetek zgonów o ok.15% )

dane MZ marzec 2001

MEDYCYNA RATUNKOWA - historia :

* lata 60-te Ahnefeld „łańcuch przeżycia”

* 1967-1975 Nagela w USA organizuje system ratownictwa przedszpitalnego (EMS)

* 1973 ustanowienie w UK specjalizacji z medycyny ratunkowej (Accident and Emergency Medicine)

* 1994 powstanie Europejskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej

* 1999 ustanowienie w Polsce specjalizacji

z medycyny ratunkowej

* 2000 powołanie Zakładów Medycyny Ratunkowej

i Katastrof w Akademiach Medycznych

MIEJSCE LECZENIA I STABILIZACJI CHOREGO

I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” (scoop and run)

dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z obrażeniami dużych naczyń

wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS

A. Drożność górnych dróg oddechowych

B. Oddech i tlenoterapia

C. Krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego

D. Ocena stanu neurologicznego- unieruchomienie kręgosłupa szyjnego

E. Unieruchomienie złamań

II. Druga zasada „zostań i działaj” (stay and play)

wykonują lekarze w ramach ALS

„Złota godzina” rozumiana jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia interwencji ratujących życie

1998 Europejski Manifest Medycyny Ratunkowej

* zapewnienie zorganizowanego systemu postępowania

ratunkowego w fazie przedszpitalnej i szpitalnej

* standaryzacja i wysoka jakość leczenia ratunkowego

* ograniczenie śmiertelności, kalectwa i cierpienia

wynikającego z urazu lub nagłej choroby

* prace badawcze nad istotą i leczeniem nagłych zagrożeń

* zbieranie danych epidemiologicznych pomocnych w ustaleniu zasad zapobiegania wypadkom i promocji

zdrowia

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 maja 2002 r.
w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego.

§ 2. Szpitalny oddział ratunkowy, zwany dalej "oddziałem", realizuje następujące zadania:

1) udziela świadczeń zdrowotnych, polegających na wstępnej diagnostyce i podjęciu leczenia w zakresie niezbędnym do stabilizacji funkcji życiowych osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, z przyczyny wewnętrznej lub zewnętrznej, a w szczególności w razie wypadku, urazu, zatrucia u dorosłych i dzieci,

2) udziela świadczeń zdrowotnych, w zakresie określonymi w pkt 1, poszkodowanym w stanach wyjątkowych i katastrofach,

3) dokonuje zabezpieczenia medycznego pacjentów oraz organizuje transport do innych zakładów opieki zdrowotnej w razie konieczności leczenia specjalistycznego.

§ 4. 1. Oddział organizuje się w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym znajdują się co najmniej oddziały:

1) chirurgii ogólnej z częścią urazową,

2) chorób wewnętrznych,

3) anestezjologii z intensywną terapią,

oraz istnieje zaplecze diagnostyczne z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej oraz badań realizowanych przez laboratorium analityczne umożliwiające całodobowe prowadzenie badań diagnostycznych.

§ 5. Oddział składa się z następujących obszarów:

1) segregacji medycznej i przyjęć,

2) resuscytacyjno-zabiegowego,

3) krótkotrwałej intensywnej terapii,

4) obserwacji,

5) konsultacyjnego,

6) laboratoryjno-diagnostycznego,

7) stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego,

8) zaplecza administracyjno-gospodarczego.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

• Zadania Oddziału :

- zahamowanie procesów patofizjologii śmierci wczesnej

- szybkie, wczesne określenie rozmiaru zagrożenia, uszkodzenia,

zranienia ( szybka diagnostyka)

- zahamowanie rozwijania się wstrząsu

- leczenie bólu okołourazowego

- podjęcie decyzji o dalszym leczeniu specjalistycznym

( ewentualne rozpoczęcie tego leczenia)

- przygotowanie pacjenta do dalszych etapów leczenia.

* Oddział działa w ramach

Zintegrowanego Systemu Ratownictwa Medycznego

Wymogi stawiane przy kwalifikowaniu Szpitala do utworzenia Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

I - kryteria bezwzględne :

a/ istnienie w strukturach szpitala oddziałów

* anestezjologii i intensywnej terapii

* chirurgii ogólnej

* chirurgii urazowej

* chorób wewnętrznych

* pracowni diagnostyki radiologicznej

* laboratorium diagnostycznego

b/ istnienie warunków lokalowych

c/ organizacja ( stała obsada etatowa w tym ordynator)

II - kryteria względne :

• istnienie w strukturach szpitala oddziałów - pediatrii; kardiologii; neurologii; neurochirurgii; stacji dializ ;

ginekologii z położnictwem;

• ambulansu sanitarnego R

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

ŁÓŻKA  KRÓTKOTRWAŁEJ INTENSYWNEJ TERAPII

¤ czy są to inne łóżka aniżeli łóżka intensywnej terapii ?

¤ czy można traktować oddział intensywnej terapii

jako bazę łóżkową dla oddziału ratunkowego ?

¤ czy łóżka oddziału ratunkowego można traktować jako

łóżka intensywnej terapii dla szpitala ?

¤ czy obszar resuscytacyjno-zabiegowy spełnia zadania

oddziału zabiegowego ?

¤ czy łóżka obszaru obserwacyjno-diagnostycznego spełniają zadania oddziałów niezabiegowych ?

ZADANIA SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO

* zapewnienie jakości, zakresu i czasu kwalifikowanemu

postępowaniu przedszpitalnemu

* zapewnienie wyspecjalizowanego zaplecza szpitalnego

odpowiedzialnego za wczesne etapy leczenia wszystkich

nagłych zagrożeń życia

* zapewnienie ciągłości leczenia we wczesnej fazie

nagłych zagrożeń życia

* ustalenie kompetencji i odpowiedzialności za to postępowanie

ZINTEGROWANY SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY- procedury

ZINTEGROWANY SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

URAZ

działanie siły zewnętrznej na organizm

OBRAŻENIE

fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu

MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA

jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i wymaga specjalistycznego leczenia

OBRAŻENIA WIELONARZĄDOWE

obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała

OBRAŻENIA WIELOMIEJSCOWE

różnorodne obrażenia różnych okolic ciała

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY -finansowanie

MEDYCYNA KATASTROF - historia

* 1983 Club of Mainz - przekształcił się w Światowe Towarzystwo Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof

(World Association for Emergency and Disaster Medicine)

* 1986 Powołanie Polskiego Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof

* 1992 Wprowadzenie programu nauczanie

medycyny katastrof w uczelniach medycznych

* 2000 Integracja programów nauczania medycyny katastrof

i medycyny ratunkowej

ZINTEGROWANY SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

Wyróżniki medycyny katastrof :

• wielkość zdarzenia

• nagłość zdarzenia

- czynniki towarzyszące

-segregacja medyczna

fazy ratownicze w katastrofie

priorytety

koordynacja działań

Plan Zabezpieczenia - miejsce zdarzenia

- transport

- szpitale I-ego i II-go rzutu

* wykorzystuje:

- Zintegrowany System Ratownictwa Medycznego

- Plany i Programy Działań- Antykryzysowych

- Metodologię innych nauk medycznych, wojskowych, humanistycznych, farmaceutycznych i innych

- Programy współpracy międzynarodowej

Wykład z dnia 11.05.2008r.

Temat : DROGI ODDECHOWE ODMA OPŁUCNOWA URAZY KLATKI PIERSIOWEJ DEFINICJA.

Odma opłucnowa jest to obecność powietrza w jamie opłucnej.

Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia spoczynkowego, ale w warunkach szpitalnych. Chory powinien leżeć na boku po stronie odmy, co sprzyja rozprężaniu płuca. Duże odmy leczy się stosując stały drenaż jamy opłucnowej.

Odma samoistna

Przyczyny:

najczęściej jest wynikiem pęknięcia pęcherzy rozedmowych

do odmy samoistnej predysponują wcześniejsze zmiany w miąższu płucnym wywołane: przewlekłym nieżytem oskrzeli, astmą oskrzelową, gruźlicą, sorkoidozą płucną, pylicą guzami, ropniami płuc.

może ją poprzedzić znaczny wysiłek fizyczny, silny kaszel i parcie

przyczyna może być też nieuchwytna, bez wcześniejszych zmian w płucach

Objawy:

nagły, ostry, kłujący ból w klatce piersiowej

kaszel

duszność

płytki oddech

tachypnoe (przyspieszony oddech)

sinica

utrata przytomności

może też wystąpić nagły zgon

Postępowanie:

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych

2. Odbarczenie odmy przez nakłucie ściany klatki piersiowej grubą igłą w drugiej przestrzenie międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej. UWAGA! Tylko przeszkoleni ratownicy mogą wykonać odbarczenie!

3. Poprawienie wentylacji zdrowego płuca poprzez ułożenie poszkodowanego na boku po stronie odmy. Stabilizuje to dodatkowo klatkę piersiową

4. Wezwanie pogotowia ratunkowego

5. Regularna kontrola podstawowych funkcji życiowych

Odma urazowa

Przyczyny:

uszkodzenie opłucnej przez złamane żebro w przebiegu wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości, masażu pośredniego serca

uszkodzenie ściany klatki piersiowej przez ciało obce (zakłucie nożem)

uszkodzenie jatrogenne (powikłanie kaniulacji żył centralnych, biopsji)

Objawy:

jak w odmie samoistnej

widoczna rana klatki piersiowej; przedmiot wywołujący odmę może tkwić dalej w ranie

syk towarzyszący ruchom oddechowym słyszalny w miejscu uszkodzenia ściany klatki piersiowej spowodowany przeciekiem powietrza.

Postępowanie:

1. Udrożnienie dróg oddechowych

2. Otwartą ranę klatki piersiowej zabezpieczyć szczelnym, najlepiej foliowym, jałowym opatrunkiem. Ma to za zadanie zapobiec dalszemu dopełnianiu się odmy. Jeśli nim nie dysponujemy, ranę przykryć ręką lub należy poszukać innego materiału, aby ranę zamknąć.

3. W odmie obustronnej należy najpierw wykonać głębokie wdmuchnięcie powietrza do płuc (patrz: resuscytacja krążeniowo-oddechowa) i na szczycie wdechu założyć opatrunek na rany klatki piersiowej.

4. Ciało obce penetrujące ścianę klatki piersiowej należy pozostawić w miejscu penetracji. Trzeba je ustabilizować tak, aby nie powodowało dalszych uszkodzeń i uszczelnić opatrunkiem ranę wokół.

5. Ułożenie poszkodowanego na chorym boku

6. Wezwanie pomocy

7. Regularna kontrola podstawowych funkcji życiowych

Objawy:

silny, nagły, kłujący ból w klatce piersiowej

płytki i szybki oddech

duszność

sinica

poszerzone żyły szyjne

objawy wstrząsu na skutek zmniejszonego powrotu żylnego

nie leczona może prowadzić do utraty przytomności i zatrzymania krążenia

Postępowanie:

Odbarczenie odmy przez nakłucie ściany klatki piersiowej grubą igłą w drugiej przestrzenie międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej. Na igłę należy nałożyć gumowy balon z niewielkim otworem. W trakcie wdechu opróżniony balon zapobiegnie niekontrolowanemu napływowi powietrza do jamy opłucnowej przez igłę, natomiast w momencie wydechu powietrze będzie mogło się ewakuować przez otwór w balonie.

UWAGA! Tylko przeszkoleni ratownicy mogą wykonać odbarczenie!

Odma prężna

Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.

Objawy:

- ból i duszność,

- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,

- ruchy opaczne,

- bębenkowy odgłos opukowy,

- zniesienie szmeru oddechowego,

- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,

- duszność, sinica, wstrząs,

- objawy rentgenowskie,

Skutki:

* każdy wdech powoduje dopełnienie się odmy bez możliwości ewakuacji powietrza z opłucnej w trakcie wydechu. Gromadzące się powietrze może nawet spowodować ucisk na stronę zdrową i tam też zaburzać wentylację.

* rosnące ciśnienie w klatce piersiowej zmniejsza powrót krwi żylnej do serca.

Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.

Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być natychmiastowe:

Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).

Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.

Krwiak opłucnej.

Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje często jako następstwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych (czasami też tętnicy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak może być następstwem znacznego rozerwania miąższu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Natomiast krwawienia z miąższu płuca mają tendencję do samoistnego ustania.

Masywny krwiak opłucnej.

O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się, gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej. U pacjenta wystąpią obawy wstrząsu hipowolemicznego, odgłos opukowy stłumiony i brak szmerów oddechowych po stronie krwiaka. Żyły szyjne mogą być zapadnięte z powodu wstrząsu lub wypełnione wskutek towarzyszące odmy lub tamponady serca. Przed umieszczeniem drenu w klatce piersiowej, należy zapewnić dostęp do żyły. Do chwili wykluczenia uszkodzenia serca i dużych naczyń nie należy u pacjenta doprowadzać do niekontrolowanego podwyższenia ciśnienia (masywne szybkie przetaczanie płynów ). W takim przypadku zastosowanie może mieć resuscytacja hipotensyjna.

Tamponada serca.

Dla tamponady serca charakterystyczna jest triada objawów (triada Becka):

- podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne (obrzmienie żył szyjnych ).

- spadek ciśnienia tętniczego.

- głuche tony serca.

Jednak nie zawsze spotyka się występowanie tej typowej triady - w stanie wstrząsu żyły szyjne mogą być zapadnięte, na miejscu wypadku często panuje hałas i trudno jest ocenić tony serca, natomiast spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić w wielu stanach chorobowych.

Nakłucie worka osierdziowego jest wskazane u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, gdy początkowe działania resuscytacyjne nie przynoszą efektu. Nakłucie worka osierdziowego należy wykonywać ostrożnie, usunięcie nawet 20 ml krwi może znacznie poprawić sytuację pacjenta. W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić. Należy zdawać sobie sprawę, że podczas nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub spowodować śmiertelny krwotok.

Odma śródpiersiowa.

Może wystąpić przy złamaniu żeber, ranach klatki piersiowej, urazowym rozerwaniu tchawicy lub dużego oskrzela.

Objawy odmy śródpiersiowej:

- duszność i ból za mostkiem,

- sinica,

- napięte i wypełnione żyły szyi,

- tachykardia,

- wstrząs z obniżeniem ciśnienia tętniczego,

- przydatna tutaj jest diagnostyka rentgenowska.

Odma ograniczona początkowo do śródpiersia rozprzestrzenia się później na szyję i klatkę piersiową - rozpoznanie wtedy już nie powinno sprawiać trudności.

Jeśli objawy stają się groźne, należy wykonać odbarczenie przez mediastinotomię. Nacięcie nad wcięciem mostka oraz palcem rozpreparowanie wiotkiej tkanki za mostkiem

Odma podskórna.

Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance podskórnej. Powietrze drogą podskórną może przemieścić się do różnych tkanek, gromadzi się przede wszystkim w tkankach o wiotkiej budowie. Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych przypadkach odma podskórna rozciąga się od głowy do stóp, dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie. Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.

Złamanie jednego żebra.

- silny ból przy głębokim wdechu, kaszlu, ruchach klatki piersiowej.

- bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa.

Zdjęcie RTG jest niezbędne, aby wykluczyć takie powikłania jak wysięk, odma, krwotok opłucnej. Złamanie żebra okolicy śledziony może spowodować uszkodzenie tego narządu.

Leczenie niepowikłanego złamania żebra:

- opaska elastyczna na klatkę piersiową lub przylepiec przy najgłębszym wydechu,

- leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,

- niezdolność do pracy przez 4-6 tygodni.

U chorych w podeszłym wieku należy zalecić leki ćwiczenia oddechowe i antybiotyki.

Złamanie wielu żeber.

Wiotka klatka piersiowa - może powodować patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania. Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie chorego do szpitala. W większości przypadków leczenie polega na podawaniu środków przeciwbólowych, antybiotyków, nałożeniu opaski lub przylepca i ćwiczeniach oddechowych.

W niektórych przypadkach konieczna jest jednak sztuczna wentylacja pacjenta dodatnimi ciśnieniami. Próby stabilizacji chirurgicznej są zwykle mało skuteczne.

Złamanie mostka

Najczęstszą postacią złamania jest rozerwanie chrząstkozrostu mostkowego na granicy rękojeści i trzonu mostka, przy czym rękojeść ulega przemieszczeniu do tyłu.

W większości przypadków postępowanie sprowadza się do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą narkotyków. Jeśli utrzymują się ciężkie zaburzenia oddechowe, podejmuje się oddychanie pod dodatnim ciśnieniem. Złamaniu mostka towarzyszą często złamania kręgu.

Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki piersiowej (zamknięcie żyły głównej górnej).

Ściśnięcie klatki - przejechanie, przysypanie ziemią. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej górnej. U pacjenta wzrasta gwałtownie ciśnienie na twarzy i szyi.

Wybroczyny na twarzy. Obraz chorego jest przerażający, lecz następstwa ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego leczenia.

Stłuczenie płuca.

Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla życia z powodu podstępnego rozwoju zaburzenia czynności płuc. Następuje niedodma i przeciek krwi nie utlenowanej, pogarsza się podatność płuc i wzrasta opór dróg oddechowych. U niektórych pacjentów staje się konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna.

Stłuczenie mięśnia sercowego.

Stłuczenie serca należy do najczęściej nierozpoznawalnych przyczyń śmierci po urazie klaki piersiowej. Dochodzi do niego wskutek bezpośredniego ucisku na serce lub pod działaniem szybkiej decelaracji. Często towarzyszy mu złamanie mostka, w takiej sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Z objawów może u pacjent wystąpić ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia, podwyższone mogą być enzymy sercowe (jak przy zawale), krańcową postacią jest wstrząs kardiogenny.

Urazowe rozerwanie aorty.

Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w około 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej śmierci. Jest zazwyczaj następstwem urazu tępego lub deceleracji, co typowo zdarza się w wypadkach drogowych lub upadku z dużej wysokości.

Aorta jest trwale przymocowana w trzech punktach: przy zastawce aortalnej, w miejscu więzadła tętniczego oraz w rozworze przepony. Najczęstszym miejscem rozerwania jest punkt połączenia z więzadłem tętniczym, gdzie aorta jest związana z tętnicą płucną. To czy pacjent przeżyje może zależeć od powstania krwiaka utrzymywanego przez nieuszkodzoną błonę zewnętrzną aorty (przydankę). Dalsze losy pacjenta zależą w tym przypadku od wczesnego rozpoznania i natychmiastowej operacji (kardiochirurgia).

W przypadku podejrzenia rozerwania aorty - należy dążyć do tego, aby ciśnienie skurczowe krwi nie przekraczało 100 mmHg (a w przypadkach, gdy musimy pacjentowi podać płyny należy zastosować się do resuscytacji hipotensyjnej).

Rozerwanie przepony.

Urazy tępe powodują duże promieniowe rozerwanie przepony i wpuklanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. Ze względów anatomicznych częściej w urazach dochodzi do uszkodzenia lewej kopuły przepony. Rozerwanie po obu stronach zdarza się rzadko. Postępowaniem w takich przypadkach jest operacyjne zaopatrzenie rozerwania.

Uszkodzenia dużych dróg oddechowych.

Wystąpienie odmy na szyi, śródpiersiu czy w ścianie klatki piersiowej - powinno zawsze budzić podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych. Do złamania chrząstek krtani dochodzi rzadko; wskazuje na nie chrypka, odma podskórna, czasami może wystąpić całkowite zamknięcie dróg oddechowych. Przy dużych zaburzeniach oddechowych należy podjąć próbę intubacji, jeśli się niepowiedzie wykonujemy tracheotomię.

Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi do wystąpienia odmy (może to być odma podskórna, śródpiersiowa, prężna lub nawet wszystkie naraz), innymi objawami mogą być zaburzenia oddychania, krwioplucie.

Rozpoznanie trzeba potwierdzić bronchoskopowo. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy w warunkach sali operacyjnej.

Wykład z dnia 11.05.2008r.

Temat : OPARZENIA.

OPARZENIA

Ciężkość oparzenia jak i wynik leczenia zależy od:

• Wieku chorego,

• Głębokości i rozległości oparzenia,

• Lokalizacji,

• Rodzaju czynnika parzącego,

• Współistnienia oparzenia dróg oddechowych,

• Przebyte choroby,

• Postępowanie na miejscu zdarzenia.

Choroba oparzeniowa

Uraz oparzeniowy i zaburzenie funkcji wszystkich układów i narządów ustroju

Podział oparzeń

Ze względu na głębokość i rozległość oparzenia

Ze wzglądu na rodzaj czynnika parzącego

głębokość

I stopień

II stopień

III stopień

Rodzaj czynnika parzącego

• Termiczne,

• Chemiczne,

• Elektryczne.

Leczenie:

Wstrząs oparzeniowy jest wstrząsem oligowolemicznym

Niewydolność nerek, niedrożność porażenna.

Płyny: ( Reguła Parkland )

- Płyn Ringera w dawce

4ml * 1kg m.c. * 1% pow. ciała,

Prawidłowość nawadniania sprawdzac przy użyciu pomiaru godzinowego wydalania moczu

30-50ml/h

Przy rozległych oparzeniach pow. 70ml/hodz.

Oparzenie termiczne:

• Postępowanie z poszkodowanym,

• Chłodzenie rany oparzeniowej,

• Zabezpieczenie chorego przed utratą ciepła

Oparzenia elektryczne:

• Znacznie większa rozległość zniszczeń,

• Naczynia, nerwy, mięśnie - najmniejszy opór elektryczny,

• Niewydolność nerek (mioglobina z uszkodzonych mięśni) utrzymać diurezę ok 100-120 ml/h,

• Postępująca martwica (uszkodzenie naczyń) częste amputacje.

Oparzenia chemiczne:

Rozległość oparzenia zależy od rodzaju substancji stężenia, temperatury, czasu ekspozycji.

Wykład z dnia 11.05.2008r.

Temat: WYBRANE METODY WSPOMAGAJĄCE WENTYLACJE PŁUC.

Podstawy utrzymania wentylacji płuc

Układ oddechowy składa się z górnych i dolnych dróg oddechowych. Górne drogi oddechowe tworzą: jama nosowo-gardłowa i krtań, natomiast dolne drogi oddechowe obejmują tchawicę i całe drzewo oskrzelowe oraz pęcherzyki płucne. Głównym zadaniem górnej części układu oddechowego jest przewodzenie i ogrzewanie do temperatury ciała powietrza atmosferycznego wdychanego, nawilżanie go oraz zatrzymywanie cząsteczek zanieczyszczenia, takich jak kurz, pyły. Tchawica przewodzi wstępnie oczyszczone powietrze atmosferyczne i za pomocą nabłonka migawkowego oraz śluzu oczyszcza drogi oddechowe z pyłu, bakterii, grzybów i innych zanieczyszczeń. Natomiast wymiana gazowa odbywa się w płucach na poziomie pęcherzyków płucnych. Jest to możliwe dzięki ścisłej współpracy układu oddechowego z układem naczyniowym, skąd przechodzi nadmiar dwutlenku węgla do powietrza pęcherzyków płucnych i podczas wydechu do atmosfery.

Tlen natomiast z powietrza pęcherzykowego nasyca hemoglobinę krwinek czerwonych i z krwią jest transportowany do wszystkich tkanek organizmu.

Człowiek w spoczynku wykonuje rytmiczne ruchy klatki piersiowej, tzn. wdechy i wydechy, w liczbie 12-20 na minutę, pobierając podczas jednego wdechu do 0,5 litra powietrza atmosferycznego. Parametry oddychania (częstotliwość i głębokość oddechów) regulowane są w organizmie za pośrednictwem ośrodka oddechowego (ośrodka wdechu i wydechu) znajdującego się w rdzeniu przedłużonym, który steruje ważnym mięśniem oddechowym, jakim jest przepona. To właśnie ten mięsień odpowiada za efektywność fazy wdechu podczas wentylacji oddechowej, jednocześnie czyniąc ją fazą czynną w oddychaniu.

Czynniki wpływające na skuteczność procesu oddychania

Na proces oddychania decydujący wpływ mają następujące czynniki:

• drożność dróg oddechowych,

• sprawna wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych,

• ujemne ciśnienie w jamach opłucnowych,

• praca mięśni wdechowych (głównie przepony), wydechowych oraz wspomagających oddychanie,

• funkcjonowanie ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym,

• prawidłowe parametry (przepływ krwi, poziom hemoglobiny) określające funkcjonowanie układu krążenia,

• ok. 21% zawartość tlenu w powietrzu atmosferycznym.

Każdy z przedstawionych czynników razem lub osobno, a także wpływając na pozostałe, może powodować różnie nasilone zaburzenia oddychania. Jednym z podstawowych zaburzeń oddychania jest upośledzony oddech, będący wynikiem spłycenia oddechu, gdzie mniejsza ilość tlenu wraz z powietrzem atmosferycznym dociera do pęcherzyków płucnych.

Przyczynami takiego stanu mogą być:

• nadmierna ilość wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych,

• obrzęk błony śluzowej, np. w przebiegu astmy, zapalenia oskrzeli,

• skurcz oskrzeli, np. w przebiegu astmy,

• dynamiczny ucisk dróg oddechowych, np. w przebiegu rozedmy płuc,

• obecność ciała obcego w drogach oddechowych,

• zwężenie dróg oddechowych związane np. z obecnością guza.

Cele wspomagania oddychania

Wspomaganie oddychania ma na celu głównie:

• utrzymanie fizjologicznej wentylacji płuc,

• wzmocnienie siły wydechu,

• ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych (efektywny kaszel),

• ułatwienie odkrztuszania,

• zwiększenie ruchomości klatki piersiowej.

Działania wspomagające oddychanie mają zastosowanie w przypadku:

• pacjentów narażonych na powikłania ze strony układu oddechowego (np. długo leżących, po zabiegach operacyjnych),

• pacjentów z chorobami układu oddechowego,

• kobiet rodzących,

• osób w wieku geriatrycznym.

Metody wspomagające wentylację płuc - podział

Czynności prezentowane poniżej mają na celu wspomaganie pacjenta w eliminowaniu utrudnień w oddychaniu, a w następstwie tego zapobieganie powikłaniom płucnym (zapalenie płuc), oskrzelowym (zapalenie, rozstrzenie), które mogą przyczyniać się do wydłużenia czasu zdrowienia pacjenta, a także jego sprawności fizycznej.

Należą do nich:

1. Ćwiczenia oddechowe - gimnastyka oddechowa (kontrolowany wdech i wydech oraz przedłużone maksymalnie wydechy).

2. Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny:

efektywny kaszel (pokaszliwanie lub wypowiadanie spółgłoski „r”);

ręczne - przez oklepywanie i wstrząsanie klatki piersiowej.

3. Drenaż ułożeniowy w pozycjach ułatwiających ewakuację zalegającej wydzieliny:

a). pozycji poziomej na plecach,

b). pozycji poziomej na boku,

c). pozycji poziomej na boku z rotacją do przodu,

d). pozycji poziomej na boku z rotacją do tyłu,

e). pozycji Trendelenburga odnoszącej się do wszystkich wymienionych pozycji (dodatkowe pochylenie łóżka pod kątem 15-20 stopni, tak aby głowa znajdowała się poniżej kończyn dolnych).

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia oddechowe mogą mieć charakter:

Leczniczy - stosowane w przewlekłych chorobach układu oddechowego, jako działania usprawniające ten układ i kompensujące istniejące zaburzenia;

Zapobiegawczy - stosowane u pacjentów pozostających w łóżku po zabiegach operacyjnych, urazach czy udarach mózgu; ich głównym zadaniem jest niedopuszczanie do powstania zaburzeń układu oddechowego wynikających z ograniczenia aktywności ruchowej pacjenta;

Rozluźniająco - uspokajający - stosowane są w czasie wykonywania wszelkich ćwiczeń leczniczych.

Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez:

• utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc lub jej poprawienie,

• zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, zwiększenie siły mięśni oddechowych,

• pobudzenie do efektywnego kaszlu,

• zapobieganie powikłaniom (niedodma, zapalenie płuc).

Przeciwwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych:

• ostra niewydolność oddechowa,

• niewydolność krążeniowa,

• krwotok płucny i stan po krwotoku,

• inne, ustalone przez lekarza, np. utrzymujący się wysięk w opłucnej.

Niebezpieczeństwa mogące wystąpić podczas gimnastyki oddechowej:

hiperwentylacja - jest następstwem zwiększania przepływu objętości gazów wentylujących płuca w krótkim czasie. Objawia się zawrotami głowy, szumem w uszach, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszeniem tętna.

Zasady obowiązujące podczas wykonywania ćwiczeń oddechowych:

1. Przyjęcie przez pacjenta optymalnej pozycji podczas ćwiczeń (na plecach, brzuchu lub siedzącej), dostosowanej do rodzaju stosowanego ćwiczenia;

2. Zależnie od potrzeb, stosowanie dodatkowo pozycji drenażowych, oklepywania klatki piersiowej i masażu wibracyjnego, które ułatwiają odkrztuszanie zalegającej wydzieliny, poprawiając drożność oskrzeli;

3. Nauka ćwiczeń oddechowych przed ich wykonywaniem

4. Nauka prawidłowego oddychania (stosunek czasu wdechu do wydechu powinien wynosić 2:3);

5. Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu , aż do uczucia „braku powietrza”;

6. Podczas ćwiczeń oddechowych należy stosować różnego rodzaju urządzenia pomocnicze, zarówno specjalistyczne, jak i nieprofesjonalne (dzieci postrzegają je jako zabawę);

7. Liczba powtórzeń ćwiczeń nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii;

8. Nie należy zbyt intensywnie wykonywać ćwiczeń, gdyż może to prowadzić do hiperwentylacji, której następstwem może być zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej organizmu;

9. Ćwiczenia najkorzystniej jest wykonywać przed śniadaniem, kolacją lub 2godz po niej. Powinny one odbywać się minimum 3 razy dziennie - częstotliwość, ze względu na wskazania, może zostać zwiększona nawet 3-krotnie, co 1-2godz przez 5-10min;

10. Jeśli są takie wskazania, przed ćwiczeniami należy podać pacjentowi leki, np. przeciwbólowe, rozszerzające oskrzela, rozrzedzające wydzielinę i odczekać 15-20min;

11. Podanie szklanki gorącego napoju przed wykonywaniem ćwiczeń ułatwi upłynnienie wydzieliny;

12. Każdorazowo przygotować salę chorych do ćwiczeń oddechowych (wywietrzenie sali, nawilżenie powietrza) najlepsze wyniki można osiągnąć, prowadząc ćwiczenia w pomieszczeniu o temperaturze 18-20stopni, przy wilgotności 50-70%;

13. Pacjent powinien być ubrany w luźny strój, niekrępujący ruchów, z przewiewnej tkaniny;

14. Przed ćwiczeniami powinna być przeprowadzona ocena sprawności układu oddechowego i badanie fizykalne pacjenta w celu dostosowania zakresu i intensywności ćwiczeń;

15. Do poprawnego wykonywania ćwiczeń istotna jest współpraca między pacjentem, a pielęgniarką;

16. Ćwiczenia oddechowe zaczyna się od relaksacji

Rodzaje sprzętu stosowanego do ćwiczeń oddechowych:

Profesjonalne:

- aparat Triflo,

- aparat Spiroflo, dwie butelki połączone do przedmuchiwania wody,

- butelka z wodą i drenem,

- aparat z piłeczką styropianową „ Magic Ball”,

• woreczek z piaskiem ( 3-4kg),

b) nieprofesjonalne:

- waciki,

- nitki,

- piórko,

- gwizdek,

- świeca,

- pasy płócienne długości 2m, szerokości 15 - 20cm.

Ćwiczenia oddychania torem brzusznym

1. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej na plecach z poduszeczką pod głową, kończynami dolnymi ugiętymi w stawie biodrowym i kolanowym;

2. Wykonanie ćwiczeń zgodnie z instruktażem słownym rehabilitanta:

a) wykonanie swobodnego oddechu,

b) ułożenie na klatce piersiowej w okolicy mostka pacjenta jego

prawej dłoni,

c) ułożenie na podżebrzu lewej dłoni pacjenta, przytrzymanie prawą

dłonią przez osobę prowadzącą ćwiczenia (ułożenie dłoni przez

pielęgniarkę ma na celu sprawdzenie poprawności wykonywania

czynności przez pacjenta,

d) polecenie pacjentowi wykonania normalnego wdechu w ten

sposób, aby dłoń ułożona na brzuchu wyraźnie uniosła się do

góry, natomiast podczas wydechu opadała,

3. Polecenie pacjentowi wykonania wdechu przez nos i wydechu przez usta tak, aby uniosła się dłoń znajdująca się na podżebrzu, a następnie wydechu przez usta tak, aby ta sama dłoń podczas wydechu opadała w dół.

Ćwiczenia wspomagające fazę wydechu i wdechu

Czynność tę można wykonywać z użyciem sprzętu, np:

• aparat Spiroflo,

• aparat z piłeczką pingpongową,

• woreczki z piaskiem,

• pasy płócienne.

Woreczki z piaskiem o ciężarze 3-4kg na brzuchu lub boku pacjenta, a także pasy płócienne są używane jako obciążenie wspomagające wydech podczas oddychania przeponowego. W fazie wydechu pacjent samodzielnie, kontrolując siłę ucisku, zaciska pasy w okolicy podżebrza. W sytuacji braku profesjonalnego sprzętu ćwiczenia z tego zakresu można wykonywać z użyciem piórka, płomienia świecy, zwykłej butelki ze słomką napełnione wodą. Ćwiczenia polegają na długim, jednostajnym wydmuchiwaniu powietrza przez usta. Zastosowane do ćwiczeń przybory znajdują się w odległości ok. 15cm w linii prostej na wysokości wydmuchu pacjenta. Codziennie ta odległość jest zwiększana o kolejne 10cm, aż do 100cm. Ćwiczenia takie wykonuje się każdorazowo przez około 3min.Przeciwwskazaniem jest używanie balonów do dmuchania ze względu na powstające zwiększone parcie w jamie brzusznej, uruchomienie tłoczni brzusznej.

Ćwiczenia wspomagania wydechu za pomocą aparatu Spiroflo

1. Wykonanie głębokiego wdechu,

2. Ujęcie wargami ustnika połączonego z butelką napełnioną wodą,

3. Przedmuchiwanie stopniowe, miarowe wody do pustej butelki, np. po 100ml,

4. Wykonanie u pacjenta pomiarów tętna i ciśnienia tętniczego,

5. Poproszenie pacjenta o wykonanie jednego normalnego wydechu do aparatu,

6. Pomiar ilości płynu przedmuchanego i zapisanie wyniku,

7. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i wydechu do aparatu,

8. Pomiar ilości płynu przedmuchanego, zapisanie wyniku,

9. Pomiar ilości wydechów potrzebnych do przemieszczenia wody i odnotowanie wyników,

10. Wykonanie pomiaru tętna i ciśnienia tętniczego pacjenta.

Ćwiczenia wspomagania wydechu przy użyciu aparatu „Magic Ball”

1. Poproszenie o wykonanie wdechu,

2. Przyłożenie aparatu do ust, dokonanie powolnego wydechu tak, aby piłeczka utrzymywała się na równomiernym poziomie nad aparatem i nie opadała,

3. Trzykrotne powtórzenie czynności.

Ćwiczenia z użyciem aparatu Triflo

Celem wykonywania tych ćwiczeń jest zwiększenie siły wdechu. Miarą osiągania tego celu jest ilość kulek podnoszonych w aparacie: podniesienie jednej kulki w przybliżeniu pobranie 600cm /s;

2 kulek - 900cm /s;

3 kulek - 1200cm /s powietrza.

1. Wykonanie 2-3 oddechów torem przeponowym,

2. Szczelne otoczenie wargami pacjenta ustnika,

3. Wykonanie szybkiego i głębokiego wdechu - kulki powinny unieść się do góry,

4. Zaobserwowanie wyniku i odnotowanie,

5. Wykonanie wydechu poza ustnik,

6. Przeprowadzenie trzech kolejnych prób,

7. Przerwa relaksacyjna (10-15min),

8. Powtórzenie ćwiczenia 3-krotnie.

Wspomaganie odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych

Do metod wspomagania odkrztuszania wydzieliny dróg oddechowych zaliczamy:

1. Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej;

2. Efektywny kaszel (pokasływanie lub wypowiadanie na wydechu spółgłoski „r”).

Cel wspomagania odkrztuszania wydzieliny:

• mechaniczne rozluźnienie wydzieliny w drogach oddechowych,

• ułatwienie jej przemieszczania i wydalania z drzewa oskrzelowego.

Wskazania: tak jak w przypadku ćwiczeń oddechowych.

Przeciwwskazania:

• zawał mięśnia sercowego w ostrym okresie,

• urazy czaszkowo-mózgowe,

• krwotok mózgowy,

• urazy klatki piersiowej,

• podejrzenie o zator naczyń krwionośnych,

• założony rozrusznik serca.

Oklepywanie i opukiwanie klatki piersiowej

Oklepywanie jest jedną z technik masażu klasycznego o mocnym działaniu bodźcowym, powodującym przekrwienie tkanek. Dłoń podczas oklepywania jest lekko zgięta, ze złączonymi palcami i kciukiem, kształtem przypominając „łódkę”, „łyżeczkę”. Między klatką piersiową pacjenta a dłonią znajduje się przestrzeń wypełniona powietrzem, która przeniesiona podczas uderzenia na klatkę piersiową powoduje jej drganie. Ruch dłoni wychodzi z nadgarstka. Czynność wykonuje się przez kilka minut - liczba powtórzeń i serii zależy od stanu zdrowia pacjenta. Oklepuje się obie połowy płuc od podstawy do szczytu, pomijając okolice nerek i kręgosłupa.

Czynność tę może wykonywać sam pacjent w miejscach znajdujących się w zasięgu jego ruchów, a także po krótkim instruktażu osoba bliska z otoczenia chorego.

W przypadku wstrząsania dłoń jest zgięta w ten sam sposób jak przy opukiwaniu, ale palce dłoni nie są złączone, lecz rozstawione. Miejsce przyłożenia opuszków palców do klatki piersiowej to przestrzenie międzyżebrowe. Podczas wstrząsania ruchy drgania są przenoszone na klatkę piersiową i narządy wewnątrz niej.

Czynności właściwe

1. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku,

2. Polecenie pacjentowi wykonania 3-4 oddechów torem przeponowym,

3. Naniesienie na dłonie lotionu,

4. Nacieranie lotionem pleców pacjenta, w kierunku od dołu do góry i powrót ruchem owalnym do dołu, bez odrywania dłoni od ciała pacjenta,

5. Złożenie dłoni, kształt jej przypomina „łódkę”, „budkę” lub „miseczkę”,

6. Wykonanie oklepywania pleców od podstawy klatki piersiowej, wzdłuż przebiegu żeber, do szczytu płuc, naprzemiennie po obu stronach kręgosłupa, z ominięciem łopatek, kręgosłupa. Uderzenia powinny rozpoczynać się w momencie wydechu i przebiegać najpierw łagodnie, następnie ze zwiększoną siłą, a końcowe powinny być szybkie, powierzchowne, dość mocne, niebolesne, wykonywane dłonią poruszającą się tylko w stawach nadgarstkowych - w celu doprowadzenia dróg oddechowych do drżeń, wibracji,

7. Wykonanie oklepywania klatki piersiowej od przodu, zaczynając od łuku żebrowego do obojczyka, omijając okolice serca i piersi u kobiety. W początkowej fazie dłonią złożoną w „łódkę”, następnie płaską pięścią lub krawędzią dłoni,

8. Uciskanie w czasie wydechu przyłożonymi dłońmi klatki piersiowej nad zajętym polem płucnym i rozluźnienie podczas wdechu,

9. Uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu,

10. Mobilizowanie pacjenta do odkrztuszania wydzieliny do chusteczki higienicznej podczas uciskanie klatki piersiowej,

11. Obserwowanie charakteru ewakuowanej wydzieliny (ilość, gęstość, zabarwienie).

Wstrząsanie (opukiwanie) klatki piersiowej

Struktura czynności:

1. Założenie rękawiczek jednorazowego użytku,

2. Polecenie pacjentowi wykonywania 2-3 oddechów torem przeponowym,

3. Opukiwanie pleców pacjenta od podstawy klatki piersiowej do szczytu płuc opuszkami palców wzdłuż przebiegu żeber,

4. Opukiwanie przedniej części klatki piersiowej. Najpierw czynność wykonuje pielęgniarka, następnie sam pacjent,

5. Uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu,

6. Mobilizowanie pacjenta do odkrztuszania wydzieliny do chusteczki higienicznej podczas uciskanie klatki piersiowej,

7. Obserwowanie charakteru ewakuowanej wydzieliny (ilość, gęstość, zabarwienie).

Ćwiczenie efektywnego kaszlu

Pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym, czy też efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie się wydzieliny w górę dróg oddechowych (tchawica, jama ustna).

Nauka efektywnego kaszlu - struktura czynności:

1. Oklepywanie klatki piersiowej pacjenta.

2. Wykonanie przez pacjenta głębokiego wdechu nosem.

3. Wykonanie długiego przerywanego wydechu przez otwarte usta. W czasie wydechu pacjent dokonuje kilku krótkich kaszlnięć według schematu.

Ad.3. Zamiast kaszlu można zastosować wypowiadanie litery „r r r r” zgodnie ze schematem: (nie „er er er er”)

Ewakuacja wydzieliny za pomocą aparatu Flutter - struktura czynności:

1. Wykonanie przez pacjenta głębokiego wdechu i wydechu przy rozluźnionych mięśniach brzucha.

2. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i szczelne objęcie ustnika Fluttera ustami.

3. Poproszenie pacjenta o wykonanie głębokiego, długotrwałego, powolnego wydechu. W czasie wydechu policzki powinny być usztywnione w celu zapewnienie efektywnego wydechu.

4. Ponowne wykonanie wdechu przez nos, przy jednoczesnym przetrzymaniu ustnika w ustach.

5. Poproszenie pacjenta o powtórzenie wydechu jeszcze 4-5-krotnie.

6. Przerwa relaksacyjna 1-2-minutowa.

7. Powtórzenie cyklu czynności 4-5-krotnie z przerwami relaksacyjnymi (oczekiwany rezultat ćwiczenia - odkrztuszenie wydzieliny).

8. Odkrztuszenie nadmiaru wydzieliny do miski nerkowej i/lub ligniny

Drenaż ułożeniowy (bierny)

Drenaż ułożeniowy (bierny) to zespół czynności wykonywanych przez pielęgniarkę po badaniu lekarskim i analizie zdjęć radiologicznych, polegający na układaniu pacjenta w różnych pozycjach ciała. Stosowanie pozycji drenażowych ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, powoduje zmniejszenie procesów zapalnych, umożliwia antybiotykom dotarcie do obszarów tkanek objętych zapaleniem, poprawę wentylacji płuc i przygotowanie pacjenta do zabiegów diagnostycznych oraz leczniczych.

Podczas prowadzenia drenażu biernego zastosowanie mają następujące pozycje:

• pozioma na plecach,

• pozioma na boku,

• pozioma na boku z rotacją do przodu,

• pozioma na boku z rotacją do tyłu,

Trendelenburga odnosząca się do wszystkich wymienionych pozycji (dodatkowe pochylenie łóżka pod kątem 15-20st, tak aby głowa pacjenta znajdowała się poniżej kończyn dolnych;

wysoka na plecach.

Cel drenażu ułożeniowego: Ułatwienie odpływu wydzieliny z dróg oddechowych i „osuszenie” oskrzeli.

Wskazania do stosowania drenażu ułożeniowego:

• procesy chorobowe w układzie oddechowym powodujące utrudnienia w ewakuacji wydzieliny,

• procesy zapalne w obrębie płuc,

• przygotowanie pacjenta do bronchografii,

• przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w obrębie klatki piersiowej.

Przeciwwskazania do stosowania drenażu ułożeniowego:

podeszły wiek;

nadciśnienie tętnicze krwi;

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe;

objawy niewydolności krążenia lub niewydolności oddechowej;

przebyty udar mózgu;

ostry okres zawału mięśnia sercowego.

Drenaż ułożeniowy (bierny) - struktura czynności:

1. Dobranie pozycji drenażowych w zależności od lokalizacji zmian w płucach:

a) segmenty szczytowe górnych płatów płuc

b) segmenty przednie górnych płatów płuc

c) segment tylny górnego płata płuca lewego

d) płat środkowy płuca prawego

e) języczek płuca

f) segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc

g) segmenty podstawowe dolnych płatów płuc

h) segment podstawowy boczny płata dolnego lewego płuca

i) segment podstawowy boczny płata dolnego prawego płuca

j) segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów płuc

k) segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów płuc:

- pacjent ułożony jest w poprzek łóżka, tułów poza jego brzegiem, przedramiona spoczywają na poduszkach leżących na podłodze, czoło oparte na rękach, pod usta umieszcza się miskę nerkowatą na odkrztuszoną wydzielinę.

2. Oklepywanie, opukiwanie klatki piersiowej pacjenta znajdującego się w pozycji drenażowej;

3. Stosowanie techniki skutecznego kaszlu w czasie pozycji drenażowej i po jej zakończeniu;

4. Pozostawianie pacjenta w pozycji drenażowej przez okres zgodny ze wskazaniami zależnymi od jego stanu zdrowia;

5. Sprawdzanie stanu samopoczucia pacjenta podczas pozostawania w pozycji drenażowej.

Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaleta drzewa oskrzelowego - czynność wykonywana z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki, polegająca na usuwaniu (odsysaniu) mechanicznym wydzieliny, śluzu, krwi z tchawicy i oskrzeli przez jamę ustną, rurkę intubacyjną lub tracheostomijną za pomocą ssaka elektrycznego, zapewniająca utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz optymalnych warunków wymiany gazowej. najczęściej stosowana u pacjentów nieprzytomnych, z założoną rurką intubacyjną lub tracheostomijną, przy trudnościach z ewakuowaniem zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych.

Cel wykonania toalety drzewa oskrzelowego:

utrzymanie drożności dróg oddechowych;

zapewnienie optymalnych warunków wymiany gazowej;

przeciwdziałanie powstawaniu infekcji i ognisk niedodmy.

Wskazania do wykonania zabiegu:

zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym;

duszność z towarzyszącym zaleganiem;

niedrożność dróg oddechowych.

Niebezpieczeństwa:

wprowadzenie i rozproszenie zakażenia;

uszkodzenie dróg oddechowych;

ogniska niedodmy.

Zasady obowiązujące podczas toalety drzewa oskrzelowego:

1. Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania zabiegu;

2. Cykl jednorazowego odsysania nie powinien przekraczać 15-20 sekund;

3. Cewnik do odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego (rurki intubacyjnej, tracheostomijnej) wprowadza się przy włączonym ssaniu, aby zapobiec niedodmie i urazowi, w przypadku wystąpienia bradykardii, desaturacji przerywa się zabieg.

4. Cewnik podczas odsysania wydzieliny wyjmuje się ruchem jednostajnym, w górę, z jednoczesną rotacją wokół własnej osi, nie należy poruszać cewnikiem w dół i w górę;

5. Siła ssania regulowana jest ręcznie za pomocą łącznika Y lub T i nie powinna przekraczać 40cm H O;

6. Bardzo lepką wydzielinę można upłynnić, podając przed odsysaniem do rurki jałowy roztwór soli fizjologicznej w ilości 10ml;

7. Przed i po wykonaniu czynności należy pacjenta wentylować 100% tlenem przez 1-2min - zapobiega to desaturacji - obniżeniu wysycenia tlenem hemoglobiny w krwi tętniczej;

8. U pacjenta nieprzytomnego wykonuje się kilka wdechów z tlenem przez aparat Ambu, w celu rozprężenia pęcherzyków płucnych. Pacjent przytomny wykonuje kilka oddechów torem brzusznym;

9. Przed, w trakcie i po zabiegu pielęgniarka dokonuje oceny pracy układu krążenia i oddychania (tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja, zabarwienie powłok skórnych).

Toaleta drzewa oskrzelowego - struktura czynności

1. Założenie rękawiczek;

2. Odessanie wydzieliny z jamy ustnej i nosowej (zapobiega to spływaniu wydzieliny do dolnych dróg oddechowych);

3. Odrzucenie cewnika do miski nerkowatej;

4. Założenie przez pielęgniarkę maski na twarz i jałowych rękawiczek;

5. Założenie jałowego cewnika na końcówkę ssaka elektrycznego;

6. Sprawdzenie drożności cewnika jałowego przez przepłukanie go roztworem 0,9% NaCl;

7. Wprowadzenie cewnika do dróg oddechowych:

a) do jamy ustno-gardłowej przy odsysaniu z niej wydzieliny (pacjent przytomny może mieć założoną rurkę ustnogardłową), przy wyłączonym ssaku i na głębokość 10-12cm;

b) do drzewa oskrzelowego przy odsysaniu wydzieliny z rurki intubacyjnej/tracheostomijnej, przy włączonym ssaku i do momentu wyczucia oporu, na głębokość ok. 30cm.

8. Włączenie ssaka i ruchem obrotowym wokół własnej osi cewnika wyciągnięcie go z rurki (w ciągu 10-20 sekund);

9. Wykonanie pomiaru tętna u pacjenta lub obserwowanie przebiegu krzywej EKG;

10. Przepłukanie cewnika;

11. Ponowne wykonanie odsysania po uprzednio wykonanej rotacji głowy w stronę lewą i prawą (umożliwienie odessania każdego z głównych oskrzeli);

12. Powtórzenie czynności do momentu poprawy wentylacji mechanicznej;

13. Wentylowanie pacjenta czystym tlenem przez 1min;

14. Poinstruowanie pacjenta o konieczności wykonania głębokiego wdechu

15. Osłuchanie szczytów i podstaw obu płuc pacjenta (szmery oddechowe - oskrzelikowe, oskrzelikowo - pęcherzykowe, pęcherzykowe), kontrola skuteczności odsysania.

Profilaktyka powikłań u pacjentów długotrwale unieruchomionych

Do najgroźniejszych powikłań, które mogą wystąpić u pacjentów długotrwale unieruchomionych, można zaliczyć między innymi: - zapalenie płuc;

- chorobę zakrzepowo - zatorową żył;

- powstanie odleżyn.

Profilaktyka odleżyn

DEF.: Odleżyna to miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej, a także mięśniowej, jest to rodzaj owrzodzenia o charakterze zgorzeli wilgotnej, powstałego na skutek ucisku tkanek, spowodowanego zbyt długim pozostawaniem pacjenta w tej samej pozycji ciała.

W patomechanizmie rozwoju odleżyn znaczące są dwa rodzaje ucisku: kompresja i siły ścinające. Trzecim elementem, nie będącym formą ucisku, lecz raczej formą odkształcenia skóry, jest tworzenie się fałdów skóry.

W wyniku miejscowego ucisku tkanek powstaje siła równa wartości ucisku, ale działająca w kierunku przeciwnym. Obszar powierzchni ciała kontaktującego się z podłożem zależy od jego plastyczności. Ciało leżące na podłożu nie odkształcającym się styka się z nim jedynie w pewnych punktach i tylko przez te punkty ciężar ciała przenoszony jest na podłoże, w związku z tym siła ucisku na te miejsca ulega akumulacji.

W odmiennej sytuacji znajduje się ciało leżące na podłożu odkształcającym się, gdzie cała jego powierzchnia styka się z materacem. Ciężar ciała rozkłada się równomiernie na powierzchni, siła wywierana na podłoże jest mniejsza, stąd kompresja jest również mniejsza.

Czynnikiem decydującym o powstawaniu odleżyn jest stosunek kompresji do ciśnienia krwi w tętniczkach i naczyniach włosowatych. Ciśnienie krwi w naczyniach włosowatych wynosi 33mmHg w ich tętniczym zakończeniu i 16mmHg w zakończeniu żylnym. Jeżeli siła kompresji jest mniejsza od podanych wartości, to u pacjenta pomimo długotrwałego unieruchomienia nie dochodzi do powstania odleżyn.

Czynniki usposabiające do powstawania odleżyn:

1.Masa ciała pacjenta ( nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna jest położona pod cienką warstwą tkanki podskórnej, niedowaga - brak odpowiedniej ilości tkanki podskórnej, prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego);

2. Dieta - niedożywienie dieta uboga w białko;

3. Nietrzymanie moczu i stolca ( środowisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu i kału wywołuje zmianę pH skóry, prowadząc w wielu sytuacjach do maceracji naskórka);

4. Rodzaje skóry ( sucha, „bibułkowata”- podatne na uszkodzenia);

5. Unieruchomienie;

6. Płeć - kobiety narażenie dwukrotnie częstsze z powodu cieńszej i delikatniejszej skóry;

7. Wiek - zagrożenie wzrasta wraz z wiekiem ;

8. Choroby - cukrzyca, miażdżyca, anemia, choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu (tj.: nowotworowe, stwardnienie rozsiane).

9. Stosowane leczenie - leczenie sterydami, chemioterapia.

Postępowania profilaktyczne stosowane w pielęgnowaniu pacjentów długotrwale unieruchomionych narażonych na powstanie odleżyn można pogrupować w następujące działania:

1. Ocena narażenia pacjenta na powstanie odleżyn. Mają tu zastosowanie następujące skale:

2. Odciążenie ucisku. Zastosowanie materacy p/odleżynowych.

Można je podzielić na:

a) materace statystyczne - rozkładają ciężar ciała na rozległą powierzchnię i rozpraszają ucisk pod wyniosłościami kostnymi. Badania naukowe wykazały, że kiedy ucisk wywierany na ciało wynosi 54 mmHg w miejscu zetknięcia skóry z materacem, to w głębi ciała ucisk ten może przekraczać 100 mmHg. Łączna wysokość materaca statystycznego powinna wynosić ponad12 cm. Pomimo ograniczonych właściwości p/odleżynowych materace statystyczne są zalecane u pacjentów z niestabilnymi złamaniami kręgosłupa lub u chorych z zastoinową niewydolnością krążenia.

b) Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe - zasilane za pomocą kompresora

( kompresor wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas przemieszcza je pomiędzy poszczególnymi komorami). Innym rodzajem materacy z tej grupy są materace z automatyczną kontrolą ciśnienia - reagują na zmianę pozycji pacjenta i zapewniają ciśnienie poniżej 20 mmHg.

3. Czas działania ucisku. Ryzyko powstania odleżyn można zmniejszyć przez skrócenie czasu działania ucisku. Im częściej pacjenta odwraca się w łóżku, tym krótszy jest czas działania ucisku. Jeżeli chory ma zmienianą pozycję 6 razy to czas działania ucisku trwa 4 godz. Dobrze tolerowany przez pacjentów czas trwania nacisku i zalecany jako optymalny odstęp pomiędzy zmianą pozycji ciała to 2h. Należy pamiętać, że zastosowanie specjalnych materacy, które redukują siłę nacisku, sprawia że większość pacjentów dobrze toleruje ucisk wynoszący 6h (bez zaczerwienienia skóry). Oznacza to, że przy wykorzystaniu materaca wystarczy zmieniać pozycję chorego 4-6 razy na dobę;

4. Ułatwienie przepływu krwi - wczesne uruchamianie, wykonywanie ćwiczeń biernych, czynnych oraz klasyczny masaż obszaru skóry szczególnego narażenia;

5. Pielęgnacja skóry. Wszystkie przedstawione sposoby odciążania są skuteczne pod warunkiem, że jednocześnie prawidłowo pielęgnuje się skórę, zwłaszcza w miejscach przylegania do podłoża. Codzienna toaleta, dokładne osuszanie skóry, z zastosowaniem środków pielęgnacyjnych (nie łączyć pudrów i środków natłuszczających).

6. Odżywianie. Dieta bogata w białko wzbogacona witaminami, szczególnie A i C.

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Za najważniejsze czynniki sprzyjające powstawaniu zakrzepów i zatorów uważa się tzw. triadę Virchowa:

1. Zmiany w ścianie naczynia żylnego ( zapalenia, urazy oraz odkładanie się złogów, które mogą prowadzić do zmiany w błonie wewnętrznej ściany naczynia żylnego);

2. Zwiększoną skłonność do tworzenia się skrzepów ( niektóre leki, np.: środki antykoncepcyjne i choroby hematologiczne zwiększające zdolność do krzepnięcia krwi, spowodowane zaburzeniami w układzie krzepnięcia, sprzyjają tworzeniu się skrzepów);

3. Zwolnienie przepływu krwi żylnej, np.: w pozycji leżącej następuje wyraźne zwolnienie przepływu krwi żylnej.

Czynniki predysponujące do powstania zmian charakterystycznych dla triady Virchowa:

Wiek, powyżej 40 lat - ryzyko zachorowania wzrasta o 25%,

przekroczenie 60 lat - ryzyko zachorowania wzrasta o 50%;

Otyłość;

Palenie tytoniu;

Przewlekła niewydolność żylna ;

Przyjmowanie leków, np.: tabletek antykoncepcyjnych;

Operacje ( zwłaszcza pęcherzyka żółciowego, stawu kolanowego lub biodrowego);

Ułożenie na brzuchu w czasie zabiegu operacyjnego (zabiegi w obrębie kręgosłupa);

Ciąża;

Unieruchomienie w opatrunku gipsowym;

Choroba nowotworowa;

Choroby układu krążenia ;

Dieta bogato tłuszczowa.

Bardzo istotnym elementem podejmowanych działań profilaktycznych jest codzienna obserwacja wyglądu kończyn dolnych pod kątem ewentualnych wczesnych objawów rozpoczynającej się zakrzepicy:

- zwiększone ocieplenie, zaczerwienienie i obrzęk kończyny;

- ból ( w przebiegu chorobowo zmienionej żyły);

- uczucie ciężkości i mrowienie w kończynach.

Czynności podejmowane w ramach profilaktyki:

1. Wczesne uruchamianie po zabiegach operacyjnych - już w pierwszej dobie wykonywanie ruchów kończyn dolnych, siadanie i wstawanie jeżeli nie ma przeciwwskazań;

Systematyczne ćwiczenia oddechowe ( głębokie wdechy i wydechy - wentylacja wszystkich obszarów płuc);

Pobudzanie pompy mięśniowej przez specjalne ćwiczenia kończyn dolnych polegających na: obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi oraz masażu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki (zawsze w kierunku do serca);

Wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez zakładanie opasek elastycznych ( dzięki uciskowi żył powierzchownych przez opaski przywrócone są w krążeniu żylnym warunki zbliżone do prawidłowych oraz zwiększa się szybkość przepływu krwi w żyłach głębokich).

Rozróżniamy 4 stopnie ucisku przez opaski:

a) klasa 1 ucisku - lekki (20 mmHg) stosowany u pacjentów

leżących - profilaktyka zakrzepowego zapalenia żył;

b) klasa 2 ucisku - średniego stopnia (30 mmHg) - przy lekkich

obrzękach, umiarkowanych żylakach, zakrzepicy żył

powierzchownych oraz po zabiegach operacyjnych żylaków;

c) klasa 3 ucisku - silny (40 mmHg) - przy występowaniu dużych

żylaków i zespołu pozakrzepowego;

d) klasa 4 ucisku - bardzo silny (60 mmHg)- w szczególnie

ciężkich przypadkach obrzęku limfatycznego.

5. Stosowanie pończoch p/zakrzepowych - odpowiadają pierwszej klasie ucisku. Użycie pończoch powoduje dwukrotne przyspieszenie przepływu krwi w żyłach podudzi.

Przy zakładaniu opaski należy pamiętać o następujących zasadach:

Opaskę zakłada się tyko w pozycji leżącej, kończyna dolna powinna być tak ustawiona aby stopa znajdowała się pod kątem prostym w stosunku do podudzia;

Opaskę zakłada się spiralnie od podstawy paliczków stopy do pachwiny, stosując obwoje spiralne lub kłosowe zaginane wstępujące, a w okolicy stawu kolanowego i skokowego - opatrunek żółwiowy rozbieżny;

Opaska powinna przylegać ściśle do kończyny;

Opaskę należy zmieniać 2 razy dziennie, kontrolując przy tym tan skóry w miejscu ucisku, zwracając szczególną uwagę na ewentualne zaczerwienienia, obrzęki oraz stan ukrwienia palców kończyny dolnej.

Przeciwwskazania do stosowania opasek uciskowych:

- zaburzenia ukrwienia tętniczego;

- zakażenia skóry;

- świeża zakrzepica żylna.

Masaż w profilaktyce powikłań z długotrwałego unieruchomienia pacjenta

Masaż jest zespołem złożonych bodźców działających na skórę, mięśnie, torebki stawowe, powoduje zmiany odruchowe i ogólne:

w układzie nerwowym, krążenia i wewnątrzwydzielniczym.

Klasyczny masaż polega na odpowiednim ułożeniu chorego oraz stosowaniu technik masażu tj.: głaskanie, rozcieranie, ugniatanie oklepywanie, wałkowanie i wibracja.

Masaż klasyczny Głaskanie.

Technika głaskania - polega na ruchach : „głaszczących”, obejmujących dużą płaszczyznę skóry. Wykonuje się je zawsze od obwodu dośrodkowo, a więc zgodnie z kierunkiem przepływu chłonki i krwi żylnej do serca. Głaskanie można wykonywać stroną dłoniową lub grzbietową ręki, a także opuszkami palców. Ważne jest, aby w czasie głaskania cała powierzchnia masująca ręki ściśle przylegała do tkanek, a siła nacisku była równomiernie rozłożona.

Głaszcząc zyskujemy:

- oczyszczenie skóry z rogowaciejących łusek naskórka;

- lepsze działanie gruczołów łojowych i potowych;

- lepsze oddychanie skóry;

- pobudzenie obiegu krwi w naczyniach;

- lepsze i szybsze odżywienie tkanek;

- kojący wpływ na ból oraz uspokajający na system nerwowy;

- pogłaskaniu skóra staje się elastyczna i gładka

Technika ugniatania

Polega na wykonywaniu ruchów unoszenia, uciskania i wyciskania tkanki masowanej. Istotne w technice ugniatania jest to, aby ręce miękko uchwyciły tkankę i aby był spełniony warunek bezbolesnego uniesienia i uciśnięcia tkanek. Ręce muszą płynnie przesuwać się po całym masowanym mięśniu. Ugniatając zyskujemy:

- regenerację funkcjonalną niewydolności mięśni;

- stymulację procesów wymiany tlenu i dwutlenku węgla;

- zwiększenie elastyczności ścięgien za czym idzie rozciąganie

przykurczonych powięzi;

- przyspieszenie procesów regeneracyjnych uszkodzonych mięśni

i naczyń;

- pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego;

• ugniatanie traktowane jest jako bierna gimnastyka dla mięśni i naczyń.

Technika wałkowania

Stanowi odmianę ugniatania, jest używana jedynie do masowania mięśni ramion i ud.

Technika oklepywania

Polega na uderzaniu tkanki masowanej dłoniową częścią paliczków lub opuszkami palców. Najczęściej stosuje się „oklepywanie łyżeczkowe”, wykonywane dłoniową powierzchnią ręki przy lekko zgiętych palcach tworzących wraz z kciukiem „łyżeczkę”. Uderzanie powinno być sprężyste, krótkie, wykonywane tak aby nie wywoływało bólu i nie powodowało krwawych wybroczyn na skórze.

Oklepując zyskujemy:

- przekrwienie masowanej części ciała:

- pobudzenie obniżonej pobudliwości zakończeń nerwowych;

- zwiększenie napięcia mięśniowego;

- rozszerzenie naczyń krwionośnych;

- miejscowe podniesienie temperatury ciała.

Technika wibracji

Polega na przekazywaniu masowanym tkankom za pomocą ręki lub aparatu drgań mechanicznych o małej amplitudzie (do 1cm.) i znacznej częstotliwości ( powyżej 500 drgań na minutę). Poprawne wykonanie wibracji wymaga dużego wysiłku, dlatego coraz częściej stosuje się aparaty wibracyjne.

Stosując wibrację zyskujemy:

- słaba wibracja działa uspokajająco na mięśnie:

- silna wibracja pobudza OUN oraz powoduje wzmożone napięcie

mięśniowe.

Ogólne zasady wykonywania masażu:

1. Przed rozpoczęciem sprawdzić stan higieniczny i ocenić skórę pod kątem zmian patologicznych;

2. Wykonanie zabiegu wymaga indywidualizacji postępowania, odpowiedniego do wieku, stanu i warunków fizjologicznych chorego;

3. Masaż należy wykonywać 2-3 godz. po posiłku;

4. Masowana część ciała powinna być odsłonięta, należy pamiętać aby zapewnić swobodny przepływ krwi i chłonki w obrębie obszaru masowanego;

5. Należy poinformować pacjenta o odczuciach, jakie mogą pojawić się podczas zabiegu i o sposobie zachowania się podczas masażu;

6. Masaż nie powinien sprawiać pacjentowi bólu.

Przeciwwskazania do wykonywania masażu:

Stany zapalne i alergiczne skóry;

Zakrzepy;

Zapalenie żył;

Zaawansowana miażdżyca naczyń obwodowych;

Chorzy gorączkujący (powyżej 38 st);

Chorzy zagrożeni krwotokiem;

Wczesny okres po złamaniu, skręceniu i zwichnięciu kończyn.

---