Wykład z dnia 01.06.2008r.

Tematy : Nowotwory podział i budowa, wzrost i rozprzestrzenianie, mechanizm nowotworzenia (onkogeneza), stany przedrakowe, tworzenie się przerzutów (przerzutowanie), czynniki rakotwórcze (karcynogeny), epidemiologia nowotworów, objawy nowotworu, wykrywanie nowotworu, leczenie nowotworów.

Czym jest nowotwór?

Nowotwór jest szczególnym rodzajem utworzonej de novo tkanki (ugrupowania jednakowych komórek) żywego, ukształtowanego już organizmu, która zdołała skutecznie wyłamać się spod kontroli rozmaitych mechanizmów regulujących jej funkcje, szczególnie związanych ze wzrostem i różnicowaniem się, zarówno miejscowych - działających na poziomie tkankowym i narządowym, jak i ogólnoustrojowych, zwłaszcza immunologicznych.

Nowotwory na ogół tworzą się na bazie tkanek już istniejących, wcześniej uformowanych i budujących narządy, a więc zróżnicowanych strukturalnie i funkcjonalnie wyspecjalizowanych. Tylko w nielicznych przypadkach są one formowane z komórek najbardziej pierwotnych, wyjściowo omnipotencjalnych, czyli prekursorowych, niewyspecjalizowanych, a więc nie tworzących żadnych określonych jeszcze tkanek ani narządów (np. z pierwotnych komórek hematopoetycznych szpiku).

Istota nowotworu, jego najważniejsza cecha, odróżniająca go od tkanki, z której się wyłania - to niepohamowane rozrastanie się, które jest spowodowane bezustannymi, niekontrolowanymi podziałami komórkowymi.

Nowotwór, jeśli ma do tego odpowiednie warunki, ciągle rośnie. Początkowo rozprzestrzenia się w obrębie tkanki macierzystej, rozpychając jej komórki oraz struktury pozakomórkowe, albo je naciekając i niszcząc. Nadal rosnąc wykracza następnie poza jej granice, niejednokrotnie deformując narząd i upośledzając jego czynność. Niektóre komórki nowotworu mogą odrywać się od głównej jego masy i drogą krwionośną lub limfatyczną przenosić się do innej tkanki wchodzącej w skład innego, czasem bardzo oddalonego narządu. Mogą się tam na trwałe "zakotwiczyć" i nadal dzieląc się, tworzyć ognisko przerzutowe (tzw. przerzut).

Podział i budowa nowotworów

Są różne nowotwory. Najprościej można je podzielić na łagodne i złośliwe.

Nowotwory łagodne rosną i szerzą się w sposób uporządkowany, zgodny z architekturą przypisaną tkance, z której się wywodzą, bez naciekania i niszczenia najbliższego otoczenia czy tkanek sąsiednich; nie wykazują też skłonności do przerzutowania.

Nowotwory złośliwe - przeciwnie - charakteryzują się często dość bezładną, bo niemal niczym nie kontrolowaną proliferacją, naciekaniem macierzystej tkanki, często niszczeniem jej; wykazują skłonność do tworzenia ognisk przerzutowych.

Zdarzają się także tzw. nowotwory miejscowo złośliwe, zdolne do szybkiego wzrostu oraz naciekania otoczenia i jego niszczenia, jednak nie wykazujące tendencji do przerzutowania. Takimi nowotworami są na przykład glejaki, zróżnicowana grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego.

Nowotwory - wywodząc się z określonych tkanek - częstokroć strukturalnie bardzo je przypominają. Szczególnie duże morfologiczne podobieństwo do zdrowych tkanek wykazują nowotwory łagodne. Co ciekawe, mogą one w pewnym, na ogół jednak ograniczonym zakresie wypełniać te same funkcje, co tkanki zdrowe. Na przykład gruczolaki, niezłośliwe nowotwory tkanki gruczołowej, są w stanie wydzielać te same substancje (np. hormony czy enzymy), co gruczoły tkanki niezmienionej nowotworowo. Jednak to wydzielanie na ogół nie jest zewnętrznie kontrolowane, nie działają tu mechanizmy sprzężeń zwrotnych ujemnych, które regulują większość fizjologicznych procesów w zdrowej tkance i zdrowym narządzie.

Nowotwory łagodne są często bardzo wyraźnie fizycznie wyodrębnione z macierzystej tkanki. To widoczne odgraniczenie bywa podkreślone przez obecność zewnętrznej łącznotkankowej torebki nowotworu, która, na dodatek, w pewnym zakresie hamuje nadmierną jego proliferację.

Typowymi nowotworami łagodnymi, poza wymienionymi już gruczolakami, są na przykład tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki, mięśniaki, oponiaki, naczyniaki, chrzęstniaki, kostniaki.

Nazwy tych nowotworów wywodzą się z nazw tkanek, w których się pojawiają.

Także nowotwory złośliwe morfologicznie często przypominają tkankę macierzystą.

Jednak pod mikroskopem łatwo dostrzec istotne różnice dzielące nowotwór złośliwy i zdrową tkankę. Te różnice dotyczą zarówno budowy komórki, jej składu, jak i struktury przestrzennej, czyli wewnętrznego uporządkowania (architektoniki) zmienionej tkanki. Od zdrowych tkanek najmniej różnią się nowotwory o dużym stopniu strukturalnego zróżnicowania, a najbardziej tzw. nowotwory anaplastyczne, których jednorodna budowa komórek (brak zróżnicowania) oraz ich przestrzenne uporządkowanie (a raczej - jego brak) w ogóle nie przypomina tkanki, z której nowotwór się wywodzi.

Notabene, spośród wszystkich nowotworów - nowotwory anaplastyczne wykazują największy potencjał proliferacyjny, co oznacza, że bardzo szybko się dzielą i są, bardziej niż inne, skłonne do przerzutowania. Są więc najbardziej złośliwymi nowotworami.

Przeciwnie - nowotwory o bardzo dużym stopniu zróżnicowania, strukturalnie niemal do złudzenia przypominające tkankę macierzystą - są na ogół mniej skłonne do szybkich podziałów, a więc do szybkiego miejscowego rozprzestrzeniania się i do skutecznego przerzutowania.

Nowotwory złośliwe najczęściej wywodzą się z tkanki nabłonkowej (a dokładnie - ektodermalnej i endodermalnej) Są to raki (łac. carcinoma). Inne nowotwory złośliwe, pochodzące z tkanek nienabłonkowych (pochodzenia mezenchylnego), noszą nazwę mięsaków (łac. sarcoma) i chłoniaków (łac. lymphoma).

Nazwy rozmaitych raków biorą się z nazw narządów, w których pierwotnie pojawiają się. Stąd biorą się takie określenia, jak rak płuca/oskrzela, rak przełyku, rak żołądka, rak jelita grubego, rak nerki, rak wątroby, rak trzustki, rak sutka, rak macicy (trzonu i szyjki), rak jajnika. Miejscem powstania wszystkich wyżej wymienionych nowotworów jest nabłonek, tworzący gruczoły wydzielnicze lub wyściełający przewody odprowadzające rozmaite powstałe w gruczołach wydzieliny czy - wydaliny, jak w przypadku przewodu pokarmowego lub nerek i dróg moczowch. Rak zbudowany z tkanki gruczołowej nosi nazwę gruczolakoraka. Niekiedy nazwa raka wskazuje na rodzaj nabłonka, z którego się wywodzi. Na przykład pospolity rak płaskonabłonkowy płuca wywodzi się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, notabene nietypowego dla warstwy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię dużych oskrzeli. W nazwie raka podstawnokomórkowego skóry zamieszczona jest informacja, że komórki rakowe wywodzą się z ściśle określonej warstwy skóry, zwanej podstawną.

Czasem w nazwie raka zamieszczona jest jeszcze bardziej szczegółowa informacja dotycząca komórek go tworzących. Na przykład rak jasnokomórkowy nerki składa się z charakterystycznych w obrazie mikroskopowym komórek o jasnej cytoplazmie.

W pełnej nazwie mięsaka podany jest rodzaj tkanki, z której się on wywodzi oraz narządu, w którym stwierdza się ognisko pierwotne, na przykład: mięsak kostny (osteosacoma) kości udowej, włókniakomięsak ramienia.

Nowotwór może być pojedynczym guzowatym tworem (guzem), z własnym specyficznym unaczynieniem, czasem z otaczającą go torebką, która wyraźnie określa jego zewnętrzne granice i kształty, może też występować jako twór pierwotnie mnogi, rozsiany, i to nie w wyniku bardzo wczesnego przerzutowania, które zdarza się w niektórych bardzo ekspansywnych nowotworach, lecz w następstwie jednoczasowego pierwotnego wzrostu w różnych miejscach organizmu.

Rozsiane pierwotnie nowotwory na ogół wywodzą się z tych tkanek, które są obecne we wszystkich częściach organizmu, w większości jego narządów; szczególnie zaś dotyczy to niemal wszechobecnej tkanki łącznej, a także tkanki tłuszczowej czy nerwowej. Przykładem takiego pierwotnego mnogiego nowotworu jest mnoga nerwiakowłókniakowatość, albo mnoga tłuszczakowatość czy włókniakowatość. Pierwotnie mnogimi nowotworami bywają też niektóre polipy przewodu pokarmowego, a zwłaszcza rodzinna polipowatość jelita grubego. Także chłoniaki, nowotwory tkanki limfatycznej, choć czasem, nietypowo, mogą przybrać postać pojedynczego guza, na ogół jednak mają pierwotnie mnogi, niejednokrotnie uogólniony charakter.

Guzy nowotworowe przybierają rozmaite kształty i formy. Guzy niezłośliwe są na ogół otorebkowane; rosnąc przez radialne rozprężanie się często przybierają kuliste albo elipsoidalne formy, tak typowe dla włókniaków, nerwiaków, nerwiakowłókników, czy - w mniejszym stopniu - tłuszczaków.

Różnokierunkowa, zachodząca z różną szybkością, niekiedy zupełnie bezładna proliferacja niektórych nowotworów złośliwych, szczególnie zaś form anaplastycznych powoduje, że ich kształty często są nieregularne, pozbawione jakiejkolwiek symetrii. Tkanka nowotworowa stanowi nierzadko bezładny, bezkształtny naciek. Szczególnie dotyczy to pierwotnych guzów, które naciekają narządy miąższowe o mniej zwartej strukturze, z małym udziałem tkanki łącznej lub mięśniowej, takie jak wątroba, trzustka, nerki, nadnercza a także mózg. Podobnie rzecz się ma z większością złośliwych nowotworów płuc, raka płaskonabłonkowego, a szczególnie raka anaplastycznego.

Ciekawe, że w przeciwieństwie do ognisk pierwotnych nowotworu - komórki tkanki przerzutowej, szczególnie gdy przerzut jest krwiopochodny, często proliferują radialnie, w związku z czym przybierają kulistą lub elipsoidalną formę.

Szczególną, radialnie proliferującą strukturą są nowotworowe torbiele, które zresztą, niejednokrotnie, mają niezłośliwy charakter. Tkanka nowotworowa tworzy ścianę torbieli, której wnętrze wypełnione jest płynną treścią, o zróżnicowanym składzie: śluzowym, surowiczym, a niekiedy także krwistym.

Guzy nowotworowe przewodu pokarmowego mają na ogół gruczołowe pochodzenie (gruczolaki i gruczolakoraki) i najczęściej rosną w kierunku jego światła. Posiadają one różnej szerokości szypuły, które stanowią podstawę grzybiastych, bulwiastych, albo kalafiorowatych struktur. Notabene szerokość podstawy takiego nowotworu pozwala, już na wstępie, ocenić jego agresywność. Nowotwory z szypułą o wąskiej podstawie najczęściej nie są zbyt złośliwe. Szeroka podstawa uszypułowanego nowotworu jest często miejscem złośliwej proliferacji. Podobnego polipowato-bulwiastego czy kalafiorowatego kształtu bywają nowotwory pęcherza moczowego i trzonu macicy. Są to tzw. egzofityczne postaci nowotworu.

Istnieją także formy odmienne - endofityczne, rozrastające się w obrębie ściany narządu lub jego miąższu i niejednokrotnie przechodzące na jego zewnętrzną stronę. Nacieczona nowotworowo ściana narządu, np. żołądka albo przełyku, jest z reguły usztywniona, nie poddająca się ruchom perystaltycznym, co bywa łatwe do uchwycenia w zwykłym badaniu rentgenowskim.

Nowotwory złośliwe mogą przybrać postać drążących i często krwawiących wrzodów. Taką formę niejednokrotnie przybiera rak żołądka czy rak dolnego odcinka przełyku i wtedy, niestety, może być pomylony z wrzodem trawiennym (bywa leczony lekami przeciwwrzodowymi ze zgubnym skutkiem).

Niektóre postaci raków tworzą bardzo głęboko drążące owrzodzenia (np. niektóre raki skóry).

Owrzodzenia nowotworowe są rezultatem martwicy centralnej części nowotworu i jej zapadania się (swego rodzaju "implozji") w głąb tkanki.

Wrzód nowotworowy ma silnie zaznaczone (łatwo dostrzegalne) brzeżne obwałowanie otaczające wewnętrzną "miękką" często martwiczą strukturę. Przypomina bardzo krater wulkaniczny.

Nie wszystkie nowotwory pierwotnie są litymi guzami. Nie są nimi na przykład białaczki, czy inne choroby rozrostowe układu krwiotwórczego. Pojedyncze komórki białaczkowe rozsiane są przede wszystkim we krwi, jednak, tak jak inne komórki nowotworowe, mogą przedostawać się do narządów i tworzyć tam nacieki, które morfologicznie przypominają guzy pierwotne innych nowotworów.

Wzrost i rozprzestrzenianie się nowotworu

Nowotwór pierwotnie pojawia się i rozrasta w obrębie tkanki macierzystej. Przez różnie długi okres jego dzielące się komórki nie są w stanie przekroczyć rozmaitych wewnątrznarządowych naturalnych barier, które oddzielają od siebie poszczególne tkanki. Pierwotnie nowotwór nie jest nawet w stanie przekroczyć najbliższych warstw, znajdujących się w obrębie jednej tkanki, z której się wywodzi. Taka bardzo wczesna postać nowotworu złośliwego nosi nazwę raka miejscowego, albo raka nieinwazyjnego. Dopiero po jakimś czasie, w dalszym etapie rozwojowym, nowotwór jest zdolny do naciekania sąsiednich warstw tkanki macierzystej, a następnie innych, dalszych tkanek narządu. Na przykład raki, złośliwe nowotwory nabłonkowe, proliferują nie tylko w kierunku światła narządu, co jest dość oczywiste, bo niczym nie jest hamowane (stąd pospolitość raków o egzofitycznych formach), lecz także, choć już z większym trudem, rozrastają się w stronę przeciwną, w głąb narządu, pokonując przy tym różne fizyczne bariery w postaci zwartych strukturalnie warstw ściany narządu, szczególnie zaś łącznotkankowych i mięśniowych.

Obecność nacieku nowotworowego w określonych (głębszych) warstwach tkanki macierzystej, stopień i zakres przekroczenia przezeń jej granic, naciekanie głębszych struktur narządu, wreszcie - pojawienie się nowotworu już poza granicą narządu, na jego zewnętrznej powierzchni - wszystkie te morfologiczne cechy nowotworu są wskaźnikami postępu choroby.

Nowotwory złośliwe są w stanie pokonać naturalne bariery wewnątrznarządowe dzięki uruchomieniu mechanizmów proteolitycznych z udziałem tkankowych enzymów trawiących, zwłaszcza zaś proteaz. To właśnie dzięki proteazom oraz rozmaitym czynnikom wzrostowym nowotwory torują sobie drogę do dalszej narządowej i pozanarządowej penetracji.

Mechanizmy nowotworzenia (onkogeneza) - genetyczne i inne

Zjawisko nowotworzenia ma ścisły związek z genetyką. Nowotwory pojawiają się w wyniku mutacji, błędów genetycznych zachodzących w poszczególnych komórkach zdrowej tkanki. W procesie nowotworzenia uczestniczą rozmaite geny: onkogeny, antyonkogeny (geny supresorowe), oraz geny naprawy DNA (tzw. geny mutatorowe).

Każda zdrowa komórka ma w swoim zestawie genów tzw. protoonkogeny, które odgrywają kluczową rolę w komórkowych mechanizmach wzrostu, dojrzewania i różnicowania. Mutacje protoonkogenów powodują powstanie onkogenów.

Onkogen, w przeciwieństwie do protoonkogenu, jest niewrażliwy na bodźce, które powodują jego wyłączenie. Onkogen więc dalej działa, choć już nie powinien. Steruje, już bez potrzeby, dalszą produkcją określonych białek, np. czynników wzrostu, czy też receptorów dla tych czynników, czego końcowym efektem są istotne zaburzenia wzrostu i różnicowania się komórki.

Jednak samo pojawienie się onkogenów nie wystarcza do powstania nowotworowego klonu komórkowego. Konieczne są do tego dalsze mutacje i zaburzenia genetyczne pierwotnie zmienionej komórki. Tym razem dotyczą one genów supresorowych, których zadaniem jest hamowanie dalszych podziałów pierwotnie zmutowanych (a więc jakoś "popsutych") komórek oraz indukcja (zgodnie z określonym programem) ich śmierci (w mechanizmie apoptozy) oraz - genów naprawczych (mutatorowych), które sterują naprawą DNA zmienionego w wyniku mutacji.

Najważniejszym znanym genem supresorowym jest gen p53. Jest to prawdziwy "strażnik genomu". To on hamuje podziały komórki i zezwala na uruchomienie układów naprawczych DNA. Jeśli systemy naprawcze zawodzą (na ogół wskutek kolejnej mutacji w komórce) - "zdrowy" gen p53 zmusza zmieniona komórkę do samobójstwa uniemożliwiając powielenie defektu. Jeśli jednak gen p53 sam ulegnie uszkodzeniu (oczywiście także w wyniku mutacji) - staje się możliwe dalsze oddziaływanie onkogenów, czego rezultatem jest powstanie nowotworowego klonu komórkowego (ugrupowania jednorodnych genetycznie zmienionych komórek).

Pierwotnie zmutowana komórka nosi nazwę komórki macierzystej nowotworu. To od niej właśnie bierze swój początek nowotworzenie. Pojawienie się w zdrowej dotychczas komórce onkogenu nosi nazwę inicjacji nowotworowej. Inaktywacja antyonkogenu, prowadząca do odblokowania podziałów komórkowych, nosi nazwę promocji nowotworowej. Kolejne mutacje ostatecznie i nieodwracalnie prowadzą do konwersji zmutowanej komórki do komórki nowotworowej oraz do progresji nowotworu, a więc - naciekania tkanek i narządu oraz przerzutowania.

Komórka macierzysta nowotworu charakteryzuje się trwałą zdolnością do samoodtwarzania się i, co ciekawe, przejawy tej niezwykłej jej cechy nasilają się wraz z kolejnymi mutacjami. Jest to jednak okupione coraz mniejszą jej zdolnością do różnicowania się.

Wbrew powszechnym sądom, nowotwór wcale nie składa się tylko z komórek macierzystych, a więc zdolnych do niczym nie hamowanych podziałów. Okazuje się, że te komórki stanowią jedynie kilka procent wszystkich komórek nowotworowych tworzących masę guza; reszta to tzw. komórki zejściowe nowotworu, w pewnym momencie zupełnie niezdolne do dalszych podziałów.

Do pojawienia się w zdrowej tkance macierzystej komórki nowotworowej z jej zdolnością do samoodtwarzania się konieczne są określone mutacje genetyczne. Nie są one jednak wystarczające do powstania klinicznie istotnego nowotworu. Przypuszcza się, że w zdrowym organizmie stale powstają takie zmutowane komórki, które dzieląc się tworzą nowotworowy klon; nie mogą one jednak osiągnąć takiego stadium rozwojowego (fazy progresji), które stanowiłoby realne zagrożenie dla zdrowego organizmu. Warto pamiętać, że wszystkie (zdrowe i nowotworowe) szybko dzielące się komórki wymagają znacznie więcej energii niż inne komórki, które zakończyły cykl podziałów, muszą być obficiej odżywiane. Jeśli dowóz energii (substancji odżywczych, tlenu) jest niewystarczający, takie komórki muszą obumrzeć. I tak się właśnie dzieje w większości incydentów nowotworzenia.

Żeby utrzymać się przy życiu, komórki nowotworowe powinny wytworzyć dodatkowe naczynia krwionośne (zjawisko angiogenezy), dzięki którym byłyby w stanie zapewnić sobie dostawę energii i pożywienia w odpowiedniej ilości. Ale naczynia krwionośne nie mogą być zawieszone "w próżni", muszą mieć odpowiednią podporę, czyli zrąb łącznotkankowy. Musi powstać odpowiednia anatomiczna struktura, fizycznie wspierająca nowotwór.

Wiadomo, że częstotliwość podziałów komórek nowotworowych wyraźnie maleje wraz z ich oddaleniem się od naczynia krwionośnego, czyli od źródła energetycznego zasilania. Niedożywione komórki klonu nowotworowego obumierają. Do miejsca ich śmierci ściągają, tak jak w przypadku urazów, czy zapaleń - ustrojowi "sprzątacze" i "naprawiacze" - makrofagi, które pożerają martwe komórki klonu. Jednocześnie, w celach naprawczych makrofagi indukują tworzenie się naczyń krwionośnych oraz tkanki łącznej, co oczywiście jest skwapliwie wykorzystane przez te komórki nowotworowe, którym udało się przeżyć.

Pojawienie się nowych naczyń krwionośnych oraz łącznotkankowego zrębu podporowego jest początkiem rozwojowego etapu, w którym nowotwór odzywa się klinicznie naciekając otoczenie i tworząc przerzuty. Szybkość podziałów nowotworu, który pozyskał własne unaczynienie, zwiększa się aż dwudziestokrotnie.

Rozwój guza nowotworowego prowadzi do wytworzenia substancji hamujących lub wręcz porażających układ immunologiczny. Te substancje to rozmaite cytokiny, które na domiar złego powodują przewlekły stan zapalny ustroju i jego niedożywienie. Można więc rzec, że złośliwy nowotwór przejmuje w znacznym stopniu pobór energii i pożywienia, niewiele pozostawiając organizmowi, z którego się wyłonił i wyemancypował.

Stany przedrakowe

Zmiany genetyczne w komórkach zachodzą stopniowo. Pomiędzy tkanką zdrową a nowotworową istnieją stadia (formy) przejściowe, które nazywamy stanami przedrakowymi. Ich pojawienie się w ustroju stanowi bardzo ważny sygnał, zapowiedź ciężkiej choroby. Szczęśliwie, nie zawsze stan przedrakowy przeistacza się w raka.

Wszystkie nowotwory złośliwe poprzedzone są fazą stanu przedrakowego. Niestety, tylko niektóre stany przedrakowe mogą być w porę dostrzeżone. Jest to na przykład możliwe w przypadku zmian na skórze, takich jak niektóre znamiona barwnikowe, rogowacenie, wyrośla skórne), czy zmian w błonach śluzowych przewodu pokarmowego stwierdzanych w trakcie badań endoskopowych (niektóre przerosty błon śluzowych, polipy jelita) oraz cytologicznych, szczególnie narządów rodnych.

Niektóre nowotwory pierwotnie niezłośliwe wykazują mniejszą lub większą skłonność do dalszych mutacji powodujących ich zezłośliwienia. Takimi nowotworami są np. polipy przewodu pokarmowego, szczególnie zaś gruczolaki jelita grubego. Niezłośliwy nowotwór pęcherza moczowego, brodawczak, wykazuje wyraźną skłonność do przechodzenia w postać złośliwą.

Proces nowotworzenia - od inicjacji do progresji - trwa wiele lat, prawdopodobnie co najmniej dwadzieścia. Trzy czwarte tego czasu - to okres przedkliniczny, a więc praktycznie bezobjawowy. Aby nowotwór klinicznie zamanifestował swoją obecność, komórka macierzysta nowotworu i jej potomstwo muszą osiągnąć liczbę ok. 1 miliona, a średnica utworzonego przez nie guza musi wynieść co najmniej 1 cm. Z wyżej opisanych powodów nieunaczynione guzy nie są w stanie osiągnąć średnicy przekraczającej kilku milimetrów, nie mogą więc stać się inwazyjne.

Tworzenie się przerzutów (przerzutowanie)

Przerzutowanie nowotworowe jest cechą charakterystyczną nowotworów złośliwych. Nie wszystkie jednak nowotwory złośliwe, w tym także raki, wykazują podobnie intensywną inwazyjność. Wydaje się, że raki o bardzo wysokim stopniu morfologicznego zróżnicowania później niż inne dają przerzuty. Raki mniej zróżnicowane, szczególnie zaś - anaplastyczne, w momencie klinicznego ujawnienia się, bardzo często są już nowotworami w stanie uogólnienia, co oznacza, że oprócz guza pierwotnego są także obecne przerzuty do odległych narządów.

Mięsaki na ogół są mniej zróżnicowane niż raki i charakteryzują się większą od nich inwazyjnością, szybciej dają przerzuty. Bywają jednak odstępstwa od tej reguły.

Nowotwory szybko przerzutują drogą limfatyczną i na ogół pierwszym ich celem są węzły chłonne znajdujące się w pobliżu narządu objętego chorobą. Warto jednak pamiętać, że nie zawsze powiększony węzeł znajdujący się w pobliżu nowotworu musi być zajęty przez jego komórki. Powiększenie węzła czasem ma charakter odczynowy, zapalny, jako że zapalenie z reguły towarzyszy zmianie nowotworowej.

Przerzuty drogą krwionośną dotyczą na ogół oddalonych narządów.

Niektóre nowotwory chętnie obierają za cel określone narządy. Np. raki przewodu pokarmowego często przerzutują do wątroby, a także do płuc. Płuca zresztą są narządem, w którym bardzo często pojawiają się ogniska przerzutowe. Jest to zrozumiałe, zważywszy rolę, jaką odgrywają płuca w organizmie i ile krwi do nich dociera w wyniku pojedynczego skurczu serca. Niejednokrotnie zdarza się stwierdzić w przygodnie wykonanym radiogramie płuc tzw. cienie okrągłe, które często są ogniskami przerzutowymi dotychczas zupełnie "niemego" klinicznie nowotworu. Także kości są nierzadko celem przerzutowania różnych nowotworów. Wykrywa się je czasem przypadkowo w zdjęciach rentgenowskich.

Nie każde odszczepienie komórki nowotworowej i przedostanie się jej do układu limfatycznego lub krwionośnego, choć stanowi określone zagrożenie dla organizmu, musi nieodwołalnie doprowadzić do powstania ogniska przerzutowego. Żeby tak się stało, musi się po pierwsze odszczepić od masy guza nie dowolna jego komórka, lecz komórka macierzysta. Po wtóre ta komórka musi posiadać narzędzie, za pomocą którego "uchwyci" się narządu docelowego. Takim narzędziem jest specyficzna substancja, która umożliwia przyleganie komórki do tkanki docelowej. Ta substancja nie zawsze jest pierwotnie wytwarzana przez komórkę. Musi więc w niej zawczasu zajść odpowiednia mutacja, która prowadziłaby do uruchomienia produkcji owej substancji.

Podobnie jak w guzie pierwotnym, także w tkance przerzutowej dzielące się komórki muszą korzystać z proteaz, potrzebnych do penetracji wewnątrztkankowej, oraz z czynników wzrostowych - do tworzenia zrębu z układem naczyń krwionośnych. Bez nich bowiem szybko musiałaby nastąpić śmierć komórek, szczególnie narażonych na niedobory pożywienia i energii.

Współczesne badania dowodzą, że we krwi osoby chorej na nowotwór złośliwy krąży wiele tysięcy nowotworowych komórek macierzystych, tymczasem liczba (udanych) przerzutów jest stosunkowo niewielka.

W zjawisku przerzutowania istotne znaczenie ma prawdopodobne istnienie swego rodzaju "mechanizmów kontrolnych" w relacji guz pierwotny - ogniska przerzutowe. Niejednokrotnie obserwowano zjawisko przyspieszenia wzrostu (powiekszania się) ognisk przerzutowych po wycięciu guza pierwotnego. Jest dość prawdopodobne, że guz pierwotny, poprzez wytworzone przez siebie substancje hamujące, zmniejsza nie tylko własną proliferację, lecz także - ognisk przerzutowych.

Czynniki rakotwórcze (karcynogeny)

Nowotwory są chorobami spowodowanymi mutacjami genetycznymi komórek. Ważne jest pytanie, co te mutacje powoduje? Jakie są czynniki sprzyjające mutacjom?

Współczesna nauka zidentyfikowała liczne czynniki rakotwórcze, tzw. karcynogeny. W większości są to substancje chemiczne, szczególnie powszechnie znane produkty smoły tytoniowej: wolne rodniki, benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozaminy. W dymie tytoniowym znajduje się co najmniej kilkadziesiat karcynogenów uznanych za szczególnie niebezpieczne.

Do czynników, które sprzyjają mutacjom wiodącym do nowotworzenia, należą rozmaite substancje nieorganiczne, z którymi ludzie często stykają się zawodowo: arsen, chrom, nikiel, związki aromatyczne: antraceny, związki smołowate. Bardzo silnym karcynogenem jest azbest. Spośród surowców naturalnych na pierwszy plan wysuwają się takie karcynogeny, jak aflatoksyna czy kwas arystocholowy.

Bardzo silnymi karcynogenami są promienie ultrafioletowe, sprawcy aż 90% nowotworów skóry. Inne promienie jonizujące, szczególnie zaś rentgenowskie wykorzystywane do badań diagnostycznych oraz stosowane w leczeniu przeciwnowotworowym sprzyjają ujawnieniu się innych nowotworów, najczęściej chłoniaków, a także białaczek.

Oprócz związków chemicznych także niektóre drobnoustroje są uważane za ważne czynniki rakotwórcze. Bez wątpienia Papillomavirus jest sprawcą raka szyjki macicy. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C - może spowodować raka pierwotnego wątroby. Z całą pewnością Helicobacter pylori jest silnym czynnikiem rakotwórczym powodującym raka żołądka. Wirus Epstein-Barra jest biologicznym karcynogenem powodującym ziarnicę złośliwą oraz nowotwory nosa i gardła.

Rodzinne występowanie niektórych nowotworów jest zjawiskiem znanym od lat. Współczesna genetyka dostarczyła wielu informacji na temat dziedziczenia skłonności do nowotworzenia.

Do nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych (mutacje genetyczne dziedziczone są autosomalnie dominująco) należą: rak piersi i rak jajnika (są one spowodowane mutacją genów BRCA1 i BRCA2), rak jelita grubego (mutacja genu APC lub genu HNPCC), siatkówczak (mutacja genu RB). Mutacja genu p53 jest powodem rodzinnego występowania raków piersi, mięsaków, glejaków.

Rodzinne występowanie nowotworów może być spowodowane także defektami genetycznymi o umiarkowanej lub niskiej penetracji, ale wzmocnionymi przez oddziaływania czynników środowiskowych, szczególnie zaś stylu życia. Zwłaszcza idzie tu o palenie papierosów. Ten nałóg ma znaczący udział w powstawaniu aż 40% wszystkich nowotworów złośliwych. Najsilniej zależne od palenia papierosów są raki płuca, krtani, przełyku, pęcherza, nerki i trzustki. Uważa się, że kobiety palące papierosy częściej zapadają na raka macicy. Palenie ma udział w rozwoju takich nowotworów złośliwych jak: rak żołądka, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego. Szczególną zależność od palenia wykazują raki płuca (zwłaszcza rak płaskonabłonkowy). Aż 85% zgonów na raka płuca dotyczy palaczy. Wypalanie 20 papierosów dziennie powoduje, że narażenie palacza na raka płuca zwiększa się niemal 10-krotnie w porównaniu z osobą niepalącą.

Bierni palacze (osoby niepalące przebywające wśród palaczy) są istotnie bardziej narażeni na raka płuca niż osoby nie mające kontaktu z dymem tytoniowym.

Nieprawidłowa dieta, szczególnie bogata w tłuszcze zwierzęce, może sprzyjać nowotworom jelita grubego, raka macicy i gruczołu krokowego. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu zwiększa się przy nadmiernym piciu alkoholu, zwiększonym spożyciu mięsa, szczególnie - czerwonego.

Bez wątpienia nadwaga i otyłość sprzyjają nowotworom, szczególnie silny jest związek otyłości i nowotworów występujących u kobiet: raka piersi i dróg rodnych. Otyli mężczyźni częściej niż szczupli chorują na raka gruczołu krokowego.

Wysiłek fizyczny działa ochronnie i zmniejsza nowotworzenie. Zmniejszenie aktywności fizycznej prawdopodobnie zwiększa ryzyko raka jelita grubego.

Hormonalna terapia zastępcza, oparta na estrogenach, może mieć znaczenie w powstawaniu nowotworu trzonu macicy. Mieszanka estrogenów i progesteronu w tym ważnym względzie wydaje się być bezpieczna.

Epidemiologia nowotworów

Choroby nowotworowe są bardzo rozpowszechnione we współczesnym świecie. W krajach rozwiniętych stanowią one, po chorobach układu krążenia, drugą w kolejności przyczynę zgonów. W Polsce na nowotwory złośliwe co roku umiera ponad 45 000 mężczyzn i niemal 35 000 kobiet. Notuje się, niestety, coraz wyższy coroczny przyrost liczby zgonów z powodu nowotworów u kobiet.

Niewątpliwie jedną z ważnych przyczyn tego zjawiska jest starzenie się społeczeństw. Istnieje wyraźna epidemiologicznie udokumentowana zależność pomiędzy częstością występowania nowotworów a średnim wiekiem dużej populacji.

Niewątpliwą rolę epiedmiologiczną rolę odgrywają niektóre środowiskowe karcynogeny, związane z szybkim postępem cywilizacyjnym, a także elementy stylu życia sprzyjające nowotworzeniu; szczególnie idzie tu o palenie papierosów.

W Polsce najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi u mężczyzn są: rak płuca, rak żołądka, rak gruczołu krokowego i rak odbytnicy, u kobiet - rak piersi, rak płuca, żołądka oraz rak szyjki macicy.

W Stanach Zjednoczonych wykrywalność nowotworów jest najwyższa i możliwości leczenia - najlepsze; najczęściej wykrywanym rakiem u mężczyzn jest rak gruczołu krokowego, a u kobiet rak sutka. Jednak najczęstszą przyczyną zgonów mężczyzn z powodu nowotworu jest w tym kraju nadal rak płuca, następnie rak prostaty (ale już z niemal trzykrotnie mniejszą liczbą zgonów), rak jelita grubego, rak trzustki, chłoniaki i białaczka, rak przełyku, rak wątroby, rak pęcherza moczowego i rak żołądka (liczba zgonów z powodu raka żołądka jest aż 11-krotnie mniejsza niż z powodu raka płuca); u kobiet - rak płuca, piersi, rak jelita grubego, rak trzustki, rak jajnika, chłoniaki i białaczka, rak trzonu macicy, nowotwory mózgu i rak żołądka.

Objawy nowotworu

Jak się objawia nowotwór? Przez lata pozostaje w ukryciu, jest klinicznie niemy. Czasem mogą jednak wystąpić objawy prodromalne, wyprzedzające objawy kliniczne o kilka lat. Są to tzw. zespoły paranowotworowe, szczególnie zaś dotyczące układu nerwowego (neurologiczne zespoły paranowotworowe). Zalicza się do nich paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie siatkówki, mielopatie nowotworowe, zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe, miastenia.

Te zespoły mogą także ujawnić się w późniejszym, klinicznym okresie choroby, w tym - w fazie terminalnej.

Faza kliniczna nowotworu to wielofazowy okres objawów, zarówno miejscowych, związanych z naciekaniem guza pierwotnego, jak i odległych - spowodowanych pojawieniem się ogniska przerzutowego, oraz uogólnionych - związanych z ogólnoustrojowym oddziaływaniem nowotworu i uogólnioną reakcją na jego obecność układu immunologicznego.

Objawy miejscowe są związane z naciekaniem tkanek i narządów i mają zróżnicowany charakter wypływający z zaburzeń funkcji, jaką spełnia dotknięty nowotworem narząd. Na przykład pojawienie się guza w przełyku powoduje dość szybko zaburzenia połykania, zwane dysfagią. Egzofityczne guzy jelita grubego rosnące do jego światła, szczególnie zlokalizowane w końcowym odcinku jelita mogą spowodować istotne zmiany w rytmie i charakterze wypróżnień. Nagłe pojawienie się zaparć naprzemiennie z biegunkami powinno być bardzo poważnie potraktowane jako sygnał nowotworu. Dramatycznym przejawem rozrostu nowotworowego w przewodzie pokarmowym jest ostra jego niedrożność, która najczęściej kończy się leczeniem operacyjnym. Długo utrzymujący się kaszel, pojawienie się duszności i - szczególnie - krwioplucia, zwłaszcza u długoletniego palacza, sugeruje raka płuca. Dramatycznie rozwijająca się ostra duszność może sugerować zatkanie dużego oskrzela. Długotrwająca, nieustępująca chrypka, zwłaszcza pojawiająca się u osoby nałogowo palącej, może sygnalizować raka krtani, albo raka płuca naciekającego na nerw krtaniowy regulujący napięcie jednej ze strun głosowych.

Nagłe, bez towarzyszących objawów, bezbólowe zażółcenie skóry może być pierwszym sygnałem raka trzustki lub raka dróg żółciowych, utrudniającego odpływ żółci do przewodu pokarmowego. Utrudnione oddawanie moczu może być sygnałem raka prostaty.

Zaburzenia widzenia (np. podwójne i nieostre widzenie), zaburzenia równowagi, wystąpienie niedowładów, porażeń, napadów padaczkowych, szczególnie częściowych, ogniskowych - może sugerować nowotwór ośrodkowego układu nerwowego.

Pojawienie się niebolesnych węzłów chłonnych w określonym regionie może być świadectwem pierwotnych zmian nowotworowych, szczególnie ziarnicy złośliwej lub chłoniaka nieziarniczego. Cześciej jednak niebolesne powiększenie węzłów chłonnych świadczy o przerzutach z ogniska pierwotnego.

Ból jest objawem często towarzyszącym nowotworom, szczególnie w okresie ich klinicznego zaawansowania. Jest on bezpośrednio związany z uszkodzeniem przez naciekającą tkankę nowotworową czuciowych zakończeń nerwowych. Bóle są nieprzerwane (ustawiczne), chory nie wykazuje żadnej do nich adaptacji. Ich symptomatologia jest zróżnicowana, zależy od umiejscowienia guza i kierunku jego penetracji w narządach i poza nie. Guzy rosnące w głąb narządu, szczególnie zaś naciekające dobrze unerwione jego zewnętrzne warstwy (torebki) dość szybko powodują wystąpienie bólów. Bóle głowy towarzyszące nowotworom pojawiają się wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Bywa jednak, że guz pierwotny, nawet w zaawansowanym okresie, nie powoduje bólu; czasem źródłem bólu może być małe, odległe ognisko przerzutowe.

Nowotwory złośliwe mogą być źródłem krwawień prowadzących niekiedy do poważnej niedokrwistości. Zdarza się też ostry krwotok z tkanki nowotworowej prowadzący do wstrząsu. Szczególnie skłonne do krwawień są dobrze unaczynione, szybko rosnące guzy, wykazujące tendencję do martwicy. Krwawienie z nowotworu różnie się objawia. Smoliste stolce na przykład sugerują krwawienie nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecność świeżej krwi w stolcu sugerować może raka jelita grubego. Nowotwory macicy, szczególnie trzonu, powodują pojawienie się nietypowych, czasem obfitych krwawień. Obecność krwi w moczu może sugerować raka nerki lub raka pęcherza. Zwłaszcza w przypadku tego ostatniego - krwawienie bywa bardzo obfite i powoduje poważną niedokrwistość. W nowotworach dróg rodnych (szyjki i trzonu macicy) pojawiają się upławy, często bardzo cuchnące, będące przejawem rozpadu tkanki nowotworowej.

Nowotwory jamy brzusznej często dają przerzuty do jamy otrzewnowej. To powoduje nasilenie produkcji płynu surowiczego przez otrzewną. Obwód brzucha raptownie powiększa się, niekiedy do znacznych rozmiarów. Gwałtowne powiększanie obwodu brzucha, czasem wręcz monstrualne, zdarza się w torbielowatych rozrostach nowotworowych jajników. Także niektóre guzy jajników mogą spowodować nadmierną produkcję płynu surowiczego nie tylko w jamie otrzewnowej, ale także w jamach opłucnowych i osierdziu. Jest to tzw. zespół Meigsa.

Rosnące guzy mogą spowodować ucisk na naczynia krwionośne, zwłaszcza podatne na ucisk żyły i naczynia limfatyczne. Zamknięcie od zewnątrz takiego naczynia powoduje pojawienie się poniżej trwałego obrzęku. Jednostronny obrzęk kończyny dolnej może sugerować rozległy naciek nowotworowy w miednicy małej. Guzy śródpiersia oraz niektóre postaci nowotworu płuca mogą utrudnić spływ krwi dużymi żyłami szyjnymi. Pojawia się obrzęk i zaczerwienienie twarzy, przekrwienie spojówek, bóle i zawroty głowy. Jest to tzw. zespół żyły głównej górnej.

Poza objawami wynikajacymi z miejscowego wzrostu i naciekania lub ucisku, nowotwory powodują występowanie rozmaitych objawów ogólnych. Należą do nich: gorączka, osłabienie, niechęć (czasem - wstręt) do jedzenia, chudnięcie, nocne poty. Charakter tych objawów sugeruje istnienie przewlekłego stanu zapalnego w organizmie. W istocie, wymienione wyżej objawy są spowodowane odczynem ze strony układu immunologicznego reagującego na obecność nowotworu, szczególnie zaś wzmożoną aktywnością niektórych cytokin. Często do objawów ogólnych dołącza się niedokrwistość, niekoniecznie powodowana krwawieniem, lecz hamowaniem krwiotworzenia w szpiku przez te właśnie prozapalne cytokiny.

Niektóre objawy ogólne towarzyszące nowotworom są wynikiem nadmiernego wzrostu stężenia wapnia we krwi, spowodowanego albo przerzutami nowotoworu do kości i ich niszczeniem, albo wskutek dodatkowej niekontrolowanej produkcji parathormonu.

Niektóre nowotwory (szczególnie układu pokarmowego) nasilają krzepliwość krwi. Jest to jeden z powodów nawracających zapaleń żył, które mogą towarzyszyć chorobie nowotworowej, a czasem, jako objaw prodromalny - wyprzedzać kliniczną jej fazę.

Nowotwory złośliwe mogą powodować występowanie rozmaitych zmian na skórze, np. nadmiernego rogowacenia, łuszczycopodobnych wykwitów, przebarwień, rumieni. Drobne, wielkości ziaren grochu (czasem większe), miękkie, czasem lekko siniejące guzki w skórze - to przerzuty.

Zdarza się, że niektóre nowotwory zaczynają produkować rozmaite hormony powodując występowanie zespołów endokrynologicznych. Pojawiające się zaburzenia hormonalne zaliczane są do grupy zespołów paranowotworowych. Do najczęściej wytwarzanych hormonów przez nowotwory zalicza się ACTH, TSH, prolaktynę, wazopresynę, parathormon, gastrynę itd. Najczęstszym nietypowo hormonalnie czynnym nowotworem jest rak drobnokomórkowy płuc, który praktycznie może wytwarzać każdy z wymienionych hormonów.

Nowotwory mogą spowodować zmiany w nerkach, które prowadzą do ogromnej utraty białka z moczem i wystąpienia zespołu nerczycowego.

Jeśli taki zespół chorobowy pojawi się u osoby w wieku średnim i starszej - należy jak najpoważniej myśleć o chorobie nowotworowej jako jego prawdopodobnej przyczynie.

Wykrywanie nowotworu

W jaki sposób wykryć można nowotwór? Najczęściej postawienie wstępnej diagnozy umożliwia dobrze zebrany wywiad. Niestety, trzeba przyznać, że lekarze maja ułatwioną pracę w tym zakresie, ponieważ ciągle jeszcze chorzy trafiają do nich z objawami, które wprost wskazują na chorobę nowotworową w stadium znacznego zaawansowania. Zwykle są to objawy ogólne, a te właśnie na ogół ujawniają się w późniejszym okresie rozwoju nowotworu. Czasem (a nawet coraz częściej) rak jednak może być rozpoznany we wczesnym okresie rozwojowym, jeszcze przed pojawieniem się objawów.

Współcześnie coraz powszechniej przeprowadza się tzw. badania przesiewowe, skryning, które za pomocą stosunkowo prostych, niewyrafinowanych i niezbyt drogich metod umożliwiają wykrycie wczesnego nowotworu. Do takich badań należą dzisiaj: od dawna stosowane badania cytologiczne wymazów pobranych z szyjki macicy, mammografia oceniająca piersi, stosowana coraz powszechniej u kobiet po 40. roku życia, a zwłaszcza u 50-latek i starszych, badanie kału na krew utajoną oraz - w grupach większego ryzyka - rektoskopia i kolonoskopia. Bardzo prostym sposobem pozwalającym wykryć położone blisko odbytu raki jelita grubego jest badanie ręczne (palcem wskazującym) kiszki stolcowej ("per rectum"). Badanie "per rectum" powinno być rutynowo wykonywane u chorych, którzy zgłosili się do lekarza pierwszego kontaktu. To samo badanie może służyć urologowi do wykrycia nowotworu gruczołu krokowego, nawet w stosunkowo wczesnym okresie zaawansowania. Coraz bardziej rozpowszechnione jest badanie krwi pobranej od mężczyzn oceniające stężenie PSA - specyficznego antygenu gruczołu krokowego. To badanie umożliwia wykrycie raka prostaty w jego bardzo wczesnym okresie rozwojowym.

Do wykrycia najwcześniejszej postaci tego nowotworu, a nawet w celu stwierdzenia, czy poddany badaniu mężczyzna jest zagrożony nowotworem, może w nieodległej przyszłości służyć ocena stężenia we krwi insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1).

Ostatnio spróbowano badać ślinę w poszukiwaniu w niej komórek nowotworowych wykazujących charakterystyczne dla określonego nowotworu mitochondrialne mutacje. Jest to jeszcze niedopracowana metoda badania przesiewowego, ale bardzo dobrze rokująca.

Rozpoznawanie nowotworów oparte jest na najrozmaitszych technikach badawczych.

Decyzja o zastosowaniu tej lub innej metody, czasem też jednej i drugiej (trzeciej lub/i czwartej) wynika z danych uzyskanych z wywiadów zebranych od chorego.

Zawsze konieczne są podstawowe badania laboratoryjne krwi, moczu. Na ogół mają istotną wartość pomocniczą, ale w niektórych wypadkach mogą być niemal rozstrzygające. Tak się dziać może np. w przypadku rozpoznawania białaczek. Współczesne techniki laboratoryjne umożliwiają wykrycie obecności we krwi, w moczu i tkankach tzw. markerów nowotworowych. Są to najczęściej antygeny rakowe, produkty przemiany materii nowotworu. Stwierdzenie ich podwyższonego stężenia w płynach ustrojowych, szczególnie we krwi, pozwala istotnie przybliżyć ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej. Do najczęściej poszukiwanych markerów należą: wymieniony już wyżej specyficzny antygen dla gruczołu krokowego (PSA), antygen rakowo-płodowy (CEA), alfa1-fetoproteina (AFP), rozmaite antygeny rakowe: CA 19-9, CA 50, CA 125, CA 15-3 itd.

PSA od dawna jest stosowany w badanich przesiewowych. Ostatnio do badań przesiewowych zaliczono wykrywanie antygenu CA 125, charakterystycznego dla raka jajnika.

W przypadku już rozpoznanego raka (np. raka sutka, czy raka płuca) niejednokrotnie bada się stężenie we krwi tzw. markera proliferacji (TPA). Jego rosnące lub malejące stężenie wskazuje odpowiednio na postęp lub odwrót choroby, na nieskuteczne albo efektywne leczenie.

Niektóre nowotwory można dostrzec gołym okiem. Są to nowotwory skóry i śluzówek jamy ustnej. Inne można zobaczyć za pomocą odpowiedniej aparatury. W diagnostyce onkologicznej ogromną rolę odgrywają badania endoskopowe. Są niezastąpione w rozpoznawaniu nowotworów przewodu pokarmowego - przełyku, żołądka (ezofagoskopia i gastroskopia), jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia), raków oskrzeli - bronchoskopia, raka pęcherza (cystoskopia), raków dróg żółciowych (endoskopia z podaniem kontrastu). Za pomocą endoskopii można ocenić kształt, wielkość guza, stopień nacieczenia ściany, zagrożenie krwawieniem i - last but not least - pobrać wycinek do badania bioptycznego.

Endoskopia może służyć do wykonania zabiegu - usunięcia napotkanego nowotworu, szczególnie polipa na wąskiej szypule.

Część nowotworów nie sposób zobaczyć endoskopowo. Do ich rozpoznania służą inne metody wizualizacyjne. Najstarsza z nich to proste badania rentgenowskie, niekiedy z zastosowaniem kontrastu. Ciągle są przydatne w diagnostyce nowotworów płuc, przewodu pokarmowego, nerek i dróg moczowych. Współcześnie coraz częściej są one zastępowane (lub uzupełniane) przez tomografię komputerową, wysokiej rozdzielczości i spiralną lub/i badanie za pomocą aparatury opartej na detekcji rezonansu magnetycznego.

Te nowoczesne metody są szczególnie użyteczne w identyfikacji nowotworów wewnątrzczaszkowych, także nowotworów narządów miąższowych jamy brzusznej, szczególnie wątroby, nerek, trzustki. Konkurować może z nimi najwyższej jakości ultrasonografia, szczególnie zaś ultrasonografia endoskopowa (użyteczna w diagnostyce raków trzustki, dróg żołciowych, raka prostaty).

Ultrasonografia jest najbardziej rozpowszechnionym badaniem wizualizacyjnym. Niestety, ciagle jeszcze jest obarczona sporym marginesem błędów diagnostycznych z powodu niedoskonałej rozdzielczości obrazu.

Uzupełnieniem wymienionych badań wizualizacyjnych są badania izotopowe, których zakres zastosowań nie jest zbyt duży. Można z ich pomocą wykryć np. trudnodostępne dla diagnostyki nowotwory jelita cienkiego. Badania izotopowe znajdują ogromne zastosowanie w rozpoznawaniu nowotworów gruczołów wydzielania wewnętrznego, jednak przede wszystkim służą do wykrywania przerzutów do kości.

Badania angiograficzne stanowią dodatkowy kolejny rodzaj diagnostycznych badań rentgenowskich. Wykrywają nieprawidłowe unaczynienie tkanki charakterystyczne dla nowotworów.

Współcześnie diagnostyka nowotworów oparta jest na nie jednej, lecz na kilku różnych technikach wizualizacyjnych. Kompleksowe badanie gruntuje ostateczne rozpoznanie i umożliwia przyjęcie określonej strategii leczenia. I tak, jeśli za pomocą endoskopii wykryje się raka jelita grubego, zawsze to badanie uzupełniane jest co najmniej ultrasonografią jamy brzusznej, a coraz częściej jej tomografią komputerową. Ważne bowiem jest stwierdzenie, czy są przerzuty czy ich prawdopodobnie jeszcze nie ma.

W diagnostyce niektórych nowotworów konieczne jest zastosowanie technik inwazyjnych. W przypadku stwierdzenia w zwykłym zdjęciu rentgenowskim podejrzanych zmian w śródpiersiu wykonuje się tzw. mediastinoskopię, czyli wprowadzenie przez powłoki skórne wprost do śródpiersia giętkiego wziernika.

Także w przypadku nowotworów opłucnej czasem stosuje się torakoskopię (albo videotorakoskopię) umożliwiającą obejrzenie od wewnątrz zmiany w opłucnej podejrzanej o rozrost nowotworowy. Jamę otrzewnową także można obejrzeć za pomocą laparoskopu wprowadzonego przez nacięte powłoki.

Najważniejszym onkologicznym badaniem diagnostycznym jest test określający, z jakiej tkanki nowotwór się wywodzi. Jest to badanie histopatologiczne (tzw. hist-pat). Do badania pobiera się tkankę różnymi metodami. Np. za pomocą cienkiej igły można pobrać mały fragment podejrzanej zmiany. Jest to tzw. biopsja cienkoigłowa. Gruba igłą można pobrać więcej materiału do badania, ale jest to już metoda znacznie bardziej inwazyjna. Podczas badań endoskopowych zawsze pobiera się większe wycinki tkanki do badania. Miejsca, z których się te próbki pobiera, są na ogół dobrze opisane.

Węzły chłonne do badania hist-pat zawsze pobiera się w całości.

Oglądając pod mikroskopem pobrany wycinek określa się tzw. histologiczny stopień zaawansowania (złośliwości) guza. W opisie badania często umieszcza się symbol składający się z litery "G" oraz rzymskich liczb od I do III. Symbol GI oznacza guz z pierwszym stopniem złośliwości (rosnie wolno i późno przerzutuje), symbol GIII - przeciwnie - określa guz szybko rosnący i równie szybko dający przerzuty.

Badanie histopatologiczne przynosi informacje nie tylko dotyczące charakteru tkanki nowotworowej, ale także jakości podścieliska, na którym się ona rozwija.

Oprócz badań histopatologicznych, które mają decydujące znaczenie w postawieniu ostatecznej diagnozy, tym razem w poszukiwaniu niektórych nowotworów wykonuje się inne badanie mikroskopowe, zwane badaniami cytologicznymi (tzw. cytologia). Pozwalają one ocenić charakter pojedynczych komórek znajdujących się w pobranym materiale, np. w plwocinie, w moczu, w zeskrobinach z szyjki macicy. Pod mikroskopem bada się zarówno cytoplazmę komórki oraz - przede wszystkim - jądro komórkowe. Dostrzeżone zmiany, szczególnie w jądrze, pozwalają sądzić, że komórka ma nowotworowy charakter.

Badania cytologiczne mają charakter pomocniczy (czasem skryningowy) i nie mogą w żadnym razie zastąpić badania histopatologicznego.

Ostateczne rozpoznanie nowotworu stanowi następnie podstawę do decyzji o wyborze metody leczenia choroby. Bardzo istotne znaczenie ma określenie stopnia zaawansowania nowotworu. Od niego bowiem zależy, jaką się zastosuje strategię leczenia. Współczesna klasyfikacja nowotworów uwzględnia parametry anatomiczne (usytuowanie, wielkość guza, główny kierunek naciekania - egzofityczność/endofityczność), histopatologiczne (G I-III), zasięg choroby, określany trzema literami: TNM, gdzie T (tumor) oznacza guza pierwotnego, N (nodes) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w węzłach chłonnych, M (metastases) - obecność (lub nieobecność) przerzutów w odległych narządach.

Ostatecznie rozpoznany nowotwór może być tak na przykład symbolicznie opisany: T3N1M1 PUL G2 Oznacza to, że guz jest dużej wielkości, naciek przekracza naturalne bariery tkankowe wewnątrz narządu, zajęte są regionalne węzły chłonne, stwierdzono też obecność odległego przerzutu do płuc (PUL). Guz jest histologicznie (w badaniu mikroskopowym) średnio zróżnicowany.

System TNM oczywiście nie ma zastosowania do guzów pierwotnie rozsianych, szczególnie zaś do nowotworowych rozrostów chłoniakowych i białaczkowych. Te nowotwory mają własną klasyfikację i stopniowanie.

Rozpoznanie nowotworu, szczególnie złośliwego, rodzi liczne pytania, dotyczące zakresu wiedzy, jaką chory powinien uzyskać na temat swojej choroby. Część lekarzy, z reguły nie onkologów, uważa, że chory tylko wtedy powinien wszystko wiedzieć o swoim schorzeniu, gdy jego szanse wyleczenia są duże. Inne zdanie prezentuje zdecydowana większość onkologów, którzy optują za powiedzeniem choremu wszystkiego, co w danym momencie wiadomo na temat jego nowotworu. Pacjent powinien rozumieć naturę schorzenia, wiedzieć, czego może się spodziewać po zastosowaniu tej lub innej metody leczenia, powinien mieć jasność co do jej skutków, w tym efektów ubocznych, niepożądanych. Musi wiedzieć, jakie naprawdę ma szanse, jaka jest statystyka, jakie są indywidualne zmienności przebiegu, ile mu czasu jeszcze pozostało, co może sam dla siebie zrobić, jak bezpośrednio wpływać na swoje zdrowie, jak zagospodarować ostatni okres życia, jeśli istotnie znalazł się w terminalnej fazie choroby. Odpowiedzi na te i jeszcze inne pytania nie uzyska, jeśli lekarze i rodzina zatają przed nim prawdę. Żyjąc w niewiedzy, lub wiedząc mniej niż trzeba - chory z reguły nie współpracuje z lekarzami w zadowalającym stopniu, często poszukuje innych rozwiązań niewiele mających wspólnego z medycyną.

Leczenie nowotworów

Leczenie nowotworów jest zróżnicowane i zasadniczo zależy od stopnia zaawansowania choroby.

Czy można zapobiegać nowotworom? Oczywiście - można i trzeba. Należy przede wszystkim unikać zagrożeń środowiskowych, albo przynajmniej zmniejszać ich oddziaływania. Zmiana stylu życia, zwłaszcza porzucenie nałogu palenia papierosów, przejście na bardziej zdrową dietę, na przykład dietę śródziemnomorską, schudnięcie i podtrzymywanie za pomocą codziennych ćwiczeń fizycznych dobrej kondycji - to elementarne zasady profilaktyki przeciwnowotworowej.

Oczywiście, osoby z grup dużego ryzyka (najbliżsi krewni osób chorujących na raka) powinny poddawać się okresowym profilaktycznym badaniom przesiewowym, w krótszych odstępach czasowych niż inne osoby z populacji.

Coraz więcej jest dowodów na to, iż niektóre substancje chemiczne mogą zapobiegać nowotworom. Na przykład tamoksyfen może zmniejszyć o niemal 50% ryzyko wystąpienia raka piersi u najbardziej narażonych kobiet. Dotyczy to raka posiadającego receptory estrogenowe. Podobne znaczenie w prewencji nowotworu piersi ma przyjmowanie raloksyfenu. Prawdopodobnie witamina E (ale nie beta-karoten) może zmniejszać ryzyko występowania niektórych nowotworów, także selen prawdopodobnie odgrywa pewną ochronną przeciwnowotworową rolę.

Osoby rodzinnie zagrożone rakiem jelita grubego zażywające kwas acetylosalicylowy (aspirynę) wykazuja wyraźnie mniejszą zapadalność na nowotwór. Także nawrót choroby u osoby po wycięciu nowotworu, która stale zażywa aspirynę, zdarza się rzadziej.

W leczeniu nowotworów stosuje się bardzo różne metody. W litych guzach najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia nowotworu w zakresie - o ile jest to możliwe - zdrowych tkanek. Niejednokrotnie oprócz guza usuwa się także węzły chłonne z najbliższego otoczenia. Planowany zakres operacji oparty na przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych może być w jej trakcie istotnie zmodyfikowany. W przypadku raka sutka nie zawsze wykonuje się mastektomię, czyli usunięcie piersi w całości. Coraz częściej zabieg sprowadza się do wycięcia guza. Bardzo ważny jest w tym wypadku wynik badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie.

Leczenie chirurgiczne może być tradycyjne lub w niektórych przypadkach endoskopowe.

Guz może być nieoperacyjny z rozmaitych przyczyn. Najczęściej z powodu obecności odległych licznych przerzutów. Jeśli jednak wielkość guza i usytuowanie pozwala na jego skuteczne wycięcie, to operację często wykonuje się, nawet jeśli stwierdzi się obecność kilku odległych przerzutów. Ogniska przerzutowe powinny być szybko usunięte, chirurgicznie lub za pomocą innych radykalnych metod leczenia. Lokalizacja guza i kierunek wzrastania ma znaczenie w podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym i jego zakresie. W przypadku raka płaskonabłonkowego płuca - jeśli guz umiejscawia się tuż przy rozwidleniu tchawicy - operacji się w ogóle nie wykonuje.

Dostęp do nowotworu może znacząco ograniczać konieczny zakres operacji. Tak się na przykład zdarza w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego. Zakres operacji limitowany jest dostępem do zmiany chorobowej oraz np. bliskością najważniejszych ośrodków - zawiadujących podstawowymi funkcjami organizmu Miejscowe naciekanie nowotworowe kilku sąsiednich narządów w zasadniczym stopniu ogranicza możliwości chirurga.

Możliwość radykalnego leczenia nowotworów daje nie tylko chirurgia, ale także radioterapia. Współcześnie stosuje się zarówno teleterapię (naświetlanie z pól zewnetrznych) jak i brachyterapię (napromieniowanie wewnątrz organizmu - śródtkankowe, kontaktowe i dojamowe). Najczęściej wybiera się technikę megawoltową, przyspieszacze liniowe, strumienie neutronów. Coraz mniejsze znaczenie ma w leczeniu nowotworów stara technika z użyciem lampy kobaltowej.

Bardzo szybko rozwija się brachyterapia, której istota polega na umieszczaniu źródeł promieniowania wewnątrz guza lub w jego najbliższym otoczeniu. Dzięki tej metodzie można podać bezpiecznie dużą dawkę promieniowania z oszczędzeniem tkanek otoczenia.

Zastosowanie naświetlania nowotworu możliwe jest tylko wówczas, gdy jest on wrażliwy na promieniowanie. Także istotna jest tu tolerancja tkanek otoczenia guza na ten sposób terapii.

Kolejną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Jest ona metodą z wyboru w białaczkach i rozsianych chłoniakach. Także nieoperacyjne lite guzy, szczególnie w fazie znacznego rozsiania, mogą być poddane leczeniu chemicznemu. Współcześnie stosuje się tzw. kursy lecznicze, wielolekowe, stosowane w określonych odstępach czasowych. Coraz częściej znajdują zastosowanie terapie megadawkowe, polegające na podaniu na wstępie leków w maksymalnych dawkach. To leczenie na ogół bywa kończone przeszczepieniem szpiku lub pierwotnych komórek hematopoetycznych.

Niektóre nowotwory poddają się leczeniu hormonalnemu. Należą do nich rak piersi i rak gruczołu krokowego.

Współczesna onkologia często sięga do leczenia skojarzonego. Łączy się leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, które są uzupełniającymi technikami leczniczymi. Ich celem jest całkowite usunięcie nowotworu, w tym najmniejszych przerzutów i komórek krążących. Niekiedy, w niektórych nowotworach, na początku stosuje się krótkotrwałą chemioterapię, a następnie dokonuje się wycięcia guza. Wstępna chemioterapia służy zmniejszeniu masy guza i łatwiejszemu jego wycięciu. Nie jest to metoda rozpowszechniona ani też wystarczająco akceptowana przez chirurgów, zwłaszcza chirurgów nie będących onkologami.

Oprócz metod leczniczych, traktowanych jako "tradycyjne" (leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia), znajdują dziś zastosowanie inne metody oparte na najnowszych osiągnięciach i odkryciach w dziedzinie immunologii, biotechnologii i genetyce. Niewykluczone, że te nowoczesne i ultranowoczesne techniki w przyszłości całkowicie zastąpią tradycyjną chirurgię, radio- i chemioterapię.

Coraz częściej sięga się po rozmaite cytokiny, które wykazują wyraźnie przeciwnowotworowe działanie. Sa to interferony, interluekina 2, czynnik marwicy nowotworów, oraz budząca ogromne nadzieje interleukina 12.

Próbuje się także stosować szczepionki przeciwnowotworowe, zwiększające aktywność układu immunologicznego wobec nowotworu. Są to szczepionki autologiczne (autogenne), sporządzone z wyizolowanych "czystych" komórek z guza chorego, allogeniczne wywodzące się z hodowli komórek nowotworowych, wreszcie - szczepionki złożone z antygenów związanych z nowotworami, wykazujących znaczącą immunogenność.

Rozwija się też kolejny kierunek leczenia nowotworów: terapia genowa. Za pomoca nośników (tzw. wektorów) - wirusowych (retrowirusy i adenowirusy) oraz innymi technikami z pominięciem tych nośników, wprowadza się do komórek nowotworowych geny cytokin, które wydzielone pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem.

Inna metoda polega na podaniu do komórki prawidłowego antyonkogenu, hamujacego podziały komórkowe, np. "zdrowego" genu p53. Leczenie genem p53 przyniosło już korzystne efekty w hamowaniu rozwoju raka płuca i jajnika.

W zwalczaniu nowotworów znajdują zastosowanie substancje hamujące angiogenezę oraz zmniejszające aktywność proteaz. Dzięki tym bardzo nowoczesnym metodom próbuje się ograniczyć możliwości ekspansji nowotworu.

Skuteczność radykalnej terapii nie jest jeszcze duża, choć w niektórych nowotworach, zwłaszcza wcześnie wykrytych, może osiągnąć nawet 90%.

W wielu przypadkach możliwa jest jedynie terapia ograniczona, zwana paliatywną.

Składają się na nią techniki zmniejszające wielkość guza (metody chirurgiczne, w tym laseroterapia oraz radioterapia i chemioterapia), udrażniające np. drogi żółciowe (wycięcie części guza i założenie stentu), czy duże oskrzela (laserowe wycięcie egzofitycznych form w oskrzelu z - niekiedy - założeniem stentu), albo po prostu omijające guz (zespolenia dróg żółciowych z jelitem cienkim omijające nieoperacyjny guz trzustki, czy guz wnęki watroby).

Oprócz leczenia zmniejszającego wielkość guza i stopień naciekania narządowego do terapii paliatywnej zalicza się leczenie farmakologiczne zmniejszające miejscowe i ogólne skutki choroby nowotworowej.

Niezwykle ważną rolę spełnia leczenie przeciwbólowe (analgetyczne). Stosowane są różne leki z różnych grup, poczynając od słabo działajacych niesteroidowych leków przeciwzapalnych po preparaty opioidowe słabe (tramadol) i silne (fentanyl, morfina) włącznie. Leczenie przeciwbólowe musi być skuteczne, co oznacza, że chory powinien być uwolniony od bólu. Leki przeciwbólowe łączy się często z lekami przeciwdepresyjnymi, które oprócz poprawiania nastroju chorego mają także nieswoiste oddziaływania poprawiające skuteczność analgetyków. Niekiedy, w rzadkich przypadkach, tradycyjna terapia przeciwbólowa zawodzi. Konieczne jest wtedy np. podawanie leków do kanału rdzeniowego przez zamieszczony na stałe cewnik.

W zaawansowanych nowotworach chorzy są wyniszczeni, wykazują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia. W celu zmniejszenia objawów wyniszczenia podaje się deksametazon, hamujący aktywność prozapalnych cytokin odpowiedzialnych za ten stan.

Ważne jest zwalczanie tak często występujących objawów, jak nudności, wymioty i zaparcia. Stosuje się między innymi leki pobudzające perystaltykę oraz centralnie (w mózgu) działające środki przeciwwymiotne, szczególnie zaś ondansetron (Zofran). Niektóre są wywołane nadmiarem wapnia we krwi spowodowanym przerzutami do kości. Konieczne jest niekiedy podawanie bifosfonianów, np. klodronianu (Bonefos) lub pamidronianu (Aredia), skutecznie obniżających stężenie wapnia we krwi.

Bardzo częstym objawem towarzyszącym zaawansowanej chorobie nowotworowej jest przewlekła niedokrwistość spowodowana zahamowaniem czynności szpiku. Podawanie preparatów żelaza nie znajduje w takich razach żadnego uzasadnienia. Próbuje się w wybranych przypadkach stosować czynniki pobudzające hemopoezę (np. erytropoetynę). Częściej jednak stosowane są transfuzje krwi.

Terminalnie chory pacjent powinien być otoczony kompleksową opieką zespołu terapeutycznego, posiadającego odpowiednie kwalifikacje. Leczenie może się odbywać w domu albo w hospicjum, dziennym albo całodobowym, w którym poza leczeniem farmakologicznym i kwalifikowaną opieką pielęgniarską pacjent będzie wspierany przez psychologów i kapłanów. Do chorego umieszczonego w całodobowym hospicjum musi mieć także przez całą dobę dostęp jego rodzina.

Chłoniaki złośliwe, nowotwory złośliwe wywodzące się z tkanek limfatycznych, najczęściej w węzłach limfatycznych(chłonnych), powodujące ich guzowate powiększenie, ale też mogące powstawać w innych narządach posiadających tkankę limfatyczną (np. śledzionie).

W zależności od histologicznej budowy i różnic biologicznych wyróżnia się kilkanaście rodzai, zaliczając je do grupy o niskim, średnim i wysokim stopniu złośliwości.

Do chłoniaków złośliwych zalicza się także ziarnicę złośliwą (choroba Hodgkina). Pozostałe rodzaje tych nowotworów obejmuje się wspólną nazwą chłoniaków nieziarniczych.

Mutacja, jedna z form zmienności genotypowej u organizmów żywych (szczególnie u drobnoustrojów). Mechanizm ten wiąże się ze zmianami w jądrowym DNA (kwasy nukleinowe) i jest niezależny od wpływów środowiska, a więc pojawia się spontanicznie.

Jeśli zmutowana komórka pojawia się z częstotliwością 1 komórka na 10¹⁰, wówczas taką mutację określa się jako niską. Jeśli częstość ta jest rzędu 1 na 10⁴ - jako wysoką. Zmienione komórki określa się nazwą mutantów.

Mutacje dziedziczne

Mutacje dziedziczne, skokowe zmiany w genotypie organizmów żywych. Rozróżnia się mutacje genowe, chromosomowe i genomowe.

1) Mutacje genowe, zwane też punktowymi, polegają na zmianach w sekwencji zasad w cząsteczce DNA (nukleotydy), co powodować może powstanie nowych genów. Wskutek mutacji genowych pojawia się wiele szkodliwych cech, takich jak hemofilia (krwawiączka), bielactwo wrodzone (albinizm) i in. Nowo powstałe geny są zwykle genami recesywnymi, co utrudnia ich wykrywanie.

2) Mutacje chromosomowe (aberracje chromosomowe).

3) Mutacje genomowe polegają na zmianie liczby chromosomów wskutek zakłóceń w procesach podziału jądra komórkowego i prowadzą do powstania aneuploidów o zmienionej liczbie pojedynczych chromosomów lub poliploidów o zmienionej liczbie genomów (autopoliploidalność, allopoliploidalność).

Mutacje genomowe są szczególnie częste u roślin, zwłaszcza na obszarach o chłodniejszym klimacie (szoki termiczne), poliploidy są zwykle żywotniejsze i wykazują większe zdolności przystosowawcze w walce o byt. Poliploidami są liczne uporczywe chwasty, a także wiele powszechnie znanych roślin uprawnych (pszenica, owies, truskawka, ziemniak).

Mutacje genomowe są często celowo wywoływane dla uzyskania nowych, plennych odmian uprawnych. Mutacje odgrywają znaczącą rolę w ewolucji, zwłaszcza w procesach specjacji, czyli powstawania nowych gatunków. Termin mutacja został wprowadzony przez H. de Vriesa w 1899.

Mutageny, czynniki mutageniczne, wszelkie czynniki fizyczne i chemiczne wywołujące w organizmach mutacje, działają one bezpośrednio lub pośrednio na DNA (kwasy nukleinowe), powodując utrwalone zmiany w jego składzie nukleotydowym (aberracje chromosomowe).

Z fizycznych czynników mutagenicznych można wymienić wszelkiego rodzaju promieniowania jonizujące, kosmiczne, gamma, rentgenowskie, promieniowanie ultrafioletowe.

Do chemicznych czynników mutagennych zalicza się przede wszystkim analogi zasad azotowych, pestycydy, gazy bojowe (iperyt), niektóre barwniki (np. akrydowe), benzopiren w dymie tytoniowym, alkaloid - kolchicynę.

Na podstawie budowy chemicznej danego związku nie zawsze można stwierdzić czy jest on mutagenem dlatego, iż często związek niemutageniczny w organizmie ulega chemicznym przekształceniom i w tak zmienionej postaci staje się dopiero czynnikiem mutagennym.

Większość poznanych mutacji indukowanych przez mutageny jest szkodliwa lub letalna, gdyż działają rakotwórczo (czynniki kancerogenne) i powodują zmiany rozwojowe.

Działanie mutagenne promieni rentgenowskich wykazał w 1927 roku H.J. Muller.

Nowotwór, nieprawidłowy i nadmierny rozrost tkanki ustroju, nieskoordynowany z pozostałymi tkankami, trwający mimo ustąpienia czynnika, który go wywołał i nie reagujący na naturalne mechanizmy regulacyjne organizmu.

W procesie nowotworowym przeważa proces podziałów nad obumieraniem komórek z zahamowaniem ich zróżnicowania.

Czasami występują przerzuty nowotworów na inne narządy polegające na pojawieniu się wtórnych ognisk nowotworowych, pochodzących z rozsiewających się komórek ogniska pierwotnego.

Nowotwory dzieli się na łagodne i złośliwe. Nowotwory łagodne w przeciwieństwie do złośliwych rosną wolniej, nie naciekają okolicznych tkanek (naczyń krwionośnych i limfatycznych) i nie przerzutują drogą krwi lub chłonki do węzłów limfatycznych i narządów odległych, a po usunięciu chirurgicznym z reguły nie odrastają. Mogą być jednak niebezpieczne, tzn. miejscowo złośliwe, gdy rosną w okolicach trudno dostępnych chirurgicznie lub osiągają znaczne rozmiary (np. nabłoniak podstawnokomórkowy).

W zależności od pochodzenia tkankowego nowotwory złośliwe dzielimy na: raki i mięsaki. Raki to nowotwory wywodzące się z tkanki nabłonkowej, natomiast mięsaki wywodzą się z tkanek pochodzenia mezenchymalnego lub neuroektodermalnego.

W etiologii nowotworów bierze się pod uwagę wypływ czynników karcinogennych, do których należą m.in. mutageny, zakażenia wirusowe, mających uaktywniać onkogeny.

Rak, nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nabłonkowej. Istnieją różnorodne odmiany: od mało złośliwych, nie dających przerzutów, do bardzo złośliwych, szybko rosnących. Leczenie: chirurgiczne, radioterapią, chemioterapią, hormonalnie.

Najczęściej występujące postaci raka: rak gruczołu krokowego, rak jelita grubego (ok. 14% wszystkich zachorowań na raka), rak krtani (rozwija się głównie u mężczyzn w wieku 50-60 lat), rak przełyku (stanowi ok. 4% zachorowań na raka), rak sutka (gruczoły mleczne), rak szyjki macicy, rak żołądka, rak nerki.

Wykład z dnia 01.06.2008r.

TEMAT : Zagrożenia ekologiczne.

OŁÓW

Właściwości
Ciężki, miękki, plastyczny, łatwo topliwy matowoszary metal o niewielkiej przewodności cieplnej i elektrycznej. Na powietrzu łatwo pokrywa się warstwą tlenkową, a następnie węglanową. Gęstość 11,3 g/cm³. Temperatura topnienia 327°C. Rozpuszcza się bardzo słabo w wodzie mięknie i pozbawionej dwutlenku węgla. Rozpuszcza się w kwasie azotowym V i siarkowym VI, nierozpuszczalny w kwasie solnym.

Zastosowanie
Do wykładzin aparatury w produkcji kwasu siarkowego VI, do wyrobu rur kanalizacyjnych i gazowych, powłok elektrycznych i kabli podwodnych, ekranów chroniących przed promieniami X, płyt akumulatorowych, do produkcji stopów miękkich i drukarskich

Działanie na człowieka
Ołów dostaje się do organizmu człowieka poprzez układ oddechowy i przewód pokarmowy. Ilość wchłonięta nie jest jednakże zależna wyłącznie od jego ilości w strefie dróg wchłaniania do ustroju. Zależy ona również od postaci, w jakiej występuje ołów, oraz od takich czynników, jak wiek i stan fizjologiczny osoby narażonej. Przeciętnie dorosły organizm zatrzymuje 30-50% ołowiu wchłoniętego do płuc oraz 5-30% pobranego z pożywieniem. W naturalnych warunkach środowiska ołów pobrany z powietrza stanowi około20% dziennej dawki, podczas gdy w miastach wartość ta może przekroczyć 50%. Dorosły człowiek pobiera przeciętnie z pożywieniem około 0,14mg. Pb, a dziecko 0,15mg. Ołów po dostaniu się do organizmu jest transportowany przez krew do narządów i układów w zależności od ich powinowactwa do ołowiu. We krwi zlokalizowany jest głównie w erytrocytach. Stężenie ołowiu w erytrocytach jest około 16 razy większe niż w osoczu. Przenika ono łatwo przez łożysko i we krwi noworodków osiąga podobne stężenie jak u matki. W kościach kumulowany jest w postaci związków koloidalnych i krystalicznych. Z depozytu tego może być uwalniany pod wpływem zaburzeń metabolicznych lub stresu. Stężenie ołowiu w kościach w przeciwieństwie do tkanek miękkich wzrasta w ciągu życia. Obecnie uważa się, że stężenia ołowiu w szkielecie stanowią odbicie długotrwałej ekspozycji, podczas gdy stan równowagi w tkankach miękkich i płynach ustrojowych ustala się stosunkowo szybko i w związku z tym odzwierciedla narażenie aktualne lub mające miejsce w niedalekiej przyszłości.
Głównymi drogami wydalania ołowiu z ustroju są nerki i przewód pokarmowy. Oszacowano, że dzienne wydalanie ołowiu kształtuje się następująco: mocz-76%,wydalanie do przewodu pokarmowego-16%, włosy, paznokcie, pot i inne-8%. Ołów metaliczny i wszystkie jego związki są wybitnie trujące. Jeżeli nie stosuje się środków ochronnych ogólnych i osobistych, wówczas praca w produkcji ze stałym narażeniem na kontakt z ołowiem w postaci par i dymów metalicznego ołowiu i jego związków wywołuje chorobę zawodową - ołowicę (saturnismus lub plumbismus).
Jednakże ołowica do dziś jeszcze jest problemem o dużym znaczeniu w przemyśle. Umiemy jej skutecznie zapobiegać, natomiast leczenie jej nie zawsze jest dostateczne skuteczne, zwłaszcza w ciężkich i przewlekłych stanach.

Ołowica jest typową chorobą zawodową o przebiegu przewlekłym. Ołów wchłania się głównie w postaci pyłu przez drogi oddechowe, a w dużo mniejszym stopniu przez przewód pokarmowy, np. przez połykanie pyłu ołowiu ze śliną. Przez skórę wchłania się w nieznacznej mierze. Wchłonięty ołów dostaje się do krwi, krąży wraz z nią i przedostaje się do wszystkich narządów ciała. Szczególne powinowactwo chemiczne wykazuje do tkanki nerwowej. Uszkadza również krew i naczynia krwionośne oraz miąższ narządów wewnętrznych, takich jak: wątroba, nerki i narady zaopatrzone w mięśnie gładkie (jelita, narządy płciowe kobiece i naczynia krwionośne). W sposób dotąd ściśle nie ustalony ołów włącza się w procesy życiowe komórek ciała i uszkadza je. Ponieważ w skład ich wchodzi protoplazma, z której białkiem wiąże się, zaliczamy ołów do trucizn protoplazmatycznych, o działaniu ogólnie trującym.
Ołów ma zdolność gromadzenia się w ustroju, tj. kumulacji. Działanie uszkadzające poszczególne narządy ustroju przez ołów i jego związki zależy głównie od stopnia ich rozpuszczalności w surowicy krwi i w płynach tkankowych i od stopnia powinowactwa ołowiu do danych narządów. Krążące rozpuszczalne sole ołowiu ustrój odkłada prawie wyłącznie w kościach w postaci nierozpuszczalnej, jako tzw. depot (skład) ołowiu związanego. Niektóre stany chorobowe, jak np. kwasica, stany gorączkowe itp., mogą z tych depot nierozpuszczalne związki ołowiu zmienić w drodze przemian chemicznych w rozpuszczalne. Przedostają się one wówczas znowu do krwi i mogą, nawet długo po zaprzestaniu pracy z ołowiem i po okresach bez objawowych, wywołać objawy czynnej ołowicy.
Trujące działanie związków ołowiu występuje w różnym nasileniu, również w zależności od rodzaju związku. Farby ołowiowe, jak np. mina (tlenek ołowiowy), czerwona farba do malowania konstrukcji stalowych lub okrętów, albo biel ołowiowa (węglan ołowiu), zawierają około 96 do 98% czystego metalicznego ołowiu i działają trująco znacznie energiczniej i szybciej niż np. ołowiowa żółcień chromowa, zawierająca mniej, gdyż tylko około 60 do 65% ołowiu.
W zatruciu przewlekłym w następstwie pracy z ołowiem występują stany ogólnego osłabienia, bóle głowy, blado żółtawo szare zabarwienie skóry (tzw. ołowiczy koloryt skóry), stany zapalne dziąseł, czasem połączone z nieznacznymi krwawieniami i rąbek ołowiczy, tj. zabarwienie szarawo czarne dziąseł u nasady zębów, brak apetytu i stałe zmniejszanie się wagi ciała, niedokrwistość wskutek postępującego zmniejszenia się liczby czerwonych krwinek we krwi krążącej.
W 25-30% przypadków ołowicy stwierdza się w krwinkach pod mikroskopem ziarnistości zasadochłonne. Są to wtręty we wnętrzu krwinek czerwonych, które barwią się barwnikami zasadowymi na kolor czarny i świadczą o uszkodzeniu budowy wewnątrzkomórkowej czerwonych krwinek. W ołowicy we krwi stwierdza się również w zwiększonej ilości krwinki czerwone młode, co świadczy o mobilizacji narządu krwiotwórczego, który stara się uzupełnić brak zniszczonych krwinek. Duży odsetek krwinek również ma nieprawidłowe kształty i zawiera mniejszy odsetek barwnika krwi (hemoglobiny) niż krwinki prawidłowe, co świadczy o mniejszym ich nasyceniu hemoglobiną. W opornej na leczenie i przewlekłej ołowicy niedokrwistość stale się pogłębia i może dojść do ciężkich stanów, trudno podających się leczeniu.
W niektórych przypadkach ołowicy występują silne napadowe bóle opasujące w jamie brzusznej, tzw. kolka ołowicza. Bóle te są wynikiem toksycznego działania ołowiu na mięśnie gładkie jelit, czego następstwem są bolesne skurcze jelitowe. Kolce ołowiczej towarzyszą bóle głowy, wymioty, ślinotok, zaparcia lub uczucie

parcia, bezsenność, wzrost ciśnienia krwi i zmiany tętna, zazwyczaj zmniejszenie się częstości tętna z prawidłowej liczby około 76 uderzeń do 50 i mniej uderzeń na minutę. Oprócz kolki ołowiczej zatrucie przewlekłe ołowiem może wywołać zapalenie przewlekłe jelit z objawami podobnymi do wyżej opisanych, ale bez napadowych ostrych bólów.
Ciężkie zatrucie ołowiem może doprowadzić do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, mózgu i móżdżku. Przejawia się ono napadami drgawek podobnymi do napadów epileptycznych, utratą równowagi, niezbornością ruchów, zawrotami głowy, utratą przytomności i stanami śpiączkowymi (toksyczna śpiączka). Stanom tym zazwyczaj towarzyszą objawy psychiczne, takie jak: apatia, depresja lub pobudzenie, nawet szałowe. Równocześnie występuje uporczywa bezsenność i bóle głowy.
Ostre zapalenie mózgu ołowicze daje dużą śmiertelność. Stany przewlekłe o słabym nasileniu objawów mają przebieg łagodny i łatwiej ustępują pod wpływem leczenia. Jeśli uszkodzeniu ulegną naczynia krwionośne mózgu, występują objawy przypominające miażdżyce tętnic mózgowych spotykaną u starców. W tych przypadkach dochodzi do ołowiczego, zwykle przedwczesnego, otępienia umysłowego, połączonego z utrata pamięci im zdolności intelektualnych. W wyniku tych zmian następuje zupełna, utrata zdolności do pracy, jak w daleko posuniętych chorobach psychicznych.
W przebiegu zatrucia ołowiem stwierdza się często zapalenie toksyczne nerek i uszkodzenie miąższu wątroby. Mogą również wystąpić stany chorobowe, takie jak: nadciśnienie tętnicze, wrzód żołądka i neurotoksyczne osłabienie wzroku i słuchu. U kobiet występują zaburzenia miesiączkowania, a u ciężarnych poronienia i porody martwych płodów. Śmiertelność niemowląt urodzonych przez matki chore na ołowicę jest znacznie zwiększona. Ołów, u pracowników narażonych na jego działanie, wydala się głównie z moczem i z kałem. Zatrucie może wystąpić już po inhalacji i wdychaniu pyłu w ilości od 10 do 20 mg ołowiu na dobę w ciągu kilku tygodni lub 1 mg na dobę w ciągu kilku miesięcy, a według niektórych badaczy - do 2 mg na dobę w ciągu najwyżej kilku lat.
Rozpoznanie ołowicy jest pewne, jeśli u robotnika, który pracuje z ołowiem lub styka się z nim, wykryje się rąbek ołowiczy, niedokrwistość, charakterystyczne porażenia nerwów lub inny zespół objawów chorobowych wyżej opisanych. Potwierdza rozpoznanie stwierdzenie w moczu porfiryny- produktu przemian barwnika krwi. Jest to objaw, który nazywa się porfirynurią. Wcześniejszym i pewniejszym jeszcze objawem wchłaniania ołowiu jest stwierdzenie w moczu obecności kwasu deltaaminolewulinowego. Najwyższe dopuszczalne stężenie dla ołowiu i jego związków w powietrzu wynosi 0,00005 mg/l powietrza, a stężenie, którego nie wolno przekraczać -0,00015 mg/l. Stężenia te powinny być stale kontrolowane przez laboratorium.

Czteroetylek ołowiu

Właściwości
Jest to ciecz bezbarwna, oleista, palna i wybuchowa, o przyjemnej, słodkawej, aromatycznej woni.

Zastosowanie

Czteroetylkiem ołowiu, szeroko stosowanemu, zwłaszcza jako dodatek do benzyny, przeciwdziałający "stukaniu" silników spalinowych.

Działanie na człowieka
Czteroetylek ołowiu działa szybciej i silniej trująco niż inne związki ołowiu. Wchłaniany jest w postaci pary przez płuca, przewód pokarmowy(np. w wypadku połknięcia przy oblaniu twarzy lub pomyłkowego przy zasysaniu benzynowego paliwa wężem gumowym itp.), a najczęściej i najłatwiej przez skórę w razie jej polania, gdyż łatwo rozpuszcza się w warstwie potu i tłuszczu pokrywających skórę. Duża lotność ułatwia zatrucie przez inhalację i przez wdychanie par. Zapach, który z początku ostrzega, szybko staje się niewyczuwalny wskutek porażenia powonienia. Trucizna ta ma właściwości wybitnie kumulujące. Drobne i nietrujące dawki wchłaniane dodają się i po osiągnięciu progu toksyczności zatruwają. Dalszą cechą charakterystyczna działania tego związku jest istnienie okresu bezobjawowego, gdyż objawy zatrucia zjawiają się nie bezpośrednio po wchłonięciu trucizny, lecz dopiero po pewnym czasie, zazwyczaj po kilku godzinach, a w niektórych przypadkach i u niektórych osobników nawet po kilku dniach.
Czteroetylek ołowiu może powodować zatrucia ostre i przewlekłe. Może on wywołać wszystkie objawy, jakie daje ołów. Głównie jednak - dzięki powinowactwu do tkanki nerwowej - przeważają objawy nerwowe i psychiczne. Obraz zatrucia może być różny w zależności od wpływów rozmaitych związków chemicznych, jakie mogą się tworzyć przy rozpadzie czteroetylku ołowiu i przemianach jego w ustroju. Pary tego związku wdychiwane mogą wywołać słabe stany podrażnienia dróg oddechowych i stany zapalne płuc. Ze strony innych narządów wewnętrznych, rzadziej niż w zatruciu ołowiem, występują zmiany chorobowe, a jeśli pojawią się, to zwykle bardzo różnorodne i nie charakterystyczne. Specyficzne są objawy uszkodzenia układu nerwowego, np. nerwu twarzowego, ze wszystkimi jego objawami, jak brak czucia, ślinotok, opadanie powiek, zwiotczenie mięśni porażonej części twarzy itp. Do tego dołączają się objawy psychiczne, takie jak utrata samokontroli czynności, stany pobudzenia lub apatii, próby samobójcze, próby niszczenia przedmiotów w otoczeniu itp. Towarzyszą tym stanom bóle głowy, bezsenność, ogólne osłabienie, utrata apetytu, spadek ciśnienia krwi, osłabienie i zwolnienie akcji serca (nawet do 40 i mniej uderzeń na minutę), a w końcu utrata przytomności i zgon.
W zatruciu przewlekłym występują te same objawy, ale o mniejszym nasileniu i bez utraty przytomności, choć mogą pojawić się stany zamroczenia. W następstwie przewlekłego działania trucizny na plan pierwszy wysuwają się objawy ogólnego osłabienia, wzmożonej potliwości, braku apetytu i znacznego osłabienia władz umysłowych, zwłaszcza pamięci i inteligencji, oraz inne różnorodne objawy.
Dawka trująca dla człowieka nie jest ściśle określona, jest jednak bardzo mała, gdyż u zwierząt doświadczalnych (pies, świnka morska) dawka śmiertelna czteroetylku ołowiu droga przez skórę wynosi 0,3 do 0,6 mg/kg wagi ciała, a drogą przez płuca stężenie 5,1 mg/l powietrza wywołuje zgon w ciągu 10minut (u myszy).
Najwyższe dopuszczalne stężenie dla par czteroetylku ołowiu wynosi 0,000005 mg/l powietrza w przeliczeniu na zawartość w nim ołowiu.

RTĘĆ

Właściwości
Jedyny pierwiastek metaliczny ciekły w temperaturze normalnej. Gęstość 13,6 g/cm³. Krzepnie w - 38,9°C. Nierozpuszczalny w wodzie i kwasie solnym, ale rozpuszczalny w kwasie azotowym.

Zastosowanie
W aparaturze fizycznej takiej jak: termometry, barometry, prostowniki. Do elektrod w dentystyce, do produkcji amalgamatów i lamp rtęciowych.

Działanie na człowieka
Rtęć jest trucizną komórkową. Reagując z białkami, denaturuje je. Wykazuje duże powinowactwo do grup sulfhydrolowych i reagując z enzymami, działa jako inhibitor. W organizmie człowieka może być magazynowana w wątrobie i nerkach . W chorobach spowodowanych rtęcią i jej związkami należy wyróżnić jej działanie ostre i przewlekłe. Jony Hg²⁺ są bardzo toksyczne, a dawka śmiertelna dla człowieka wynosi 0,2-0,4 g. Do nieorganicznych związków rtęci, mogących stwarzać szczególne zagrożenie dla zdrowia, należą: chlorek rtęciowy, cyjanek rtęciowy i siarczek rtęciowy. Nieorganiczne związki rtęciowe wprowadzone do ustroju drogą do ustną, uszkadzają czynność nerek, prowadząc do bez moczu i uremii. Inny charakter toksycznego działania obserwuje się w przypadku narażenia na pary rtęci. Zatrucie wówczas następuje poprzez płuca, skąd rtęć łatwo przedostaje się do krwi. Bezpośrednio po zatruciu 70% rtęci we krwi występuje w postaci metalicznej, z której część przez płuca usuwana jest na zewnątrz, część przedostaje się do mózgu. Stąd zatrucia parami rtęci manifestują się głównie objawami ze strony układu nerwowego. Procesem wpływającym na przenikanie rtęci elementarnej do mózgu jest szybkość utleniania rtęci metalicznej do jonów Hg²⁺. Zatrucia ostre mogą wystąpić po dostaniu się dużych ilości rtęci drogą oddechową lub doustną. Występują głównie zaburzenia żołądkowo-jelitowe, krwawe biegunki, martwica błon śluzowych w jelicie cienkim i grubym oraz uszkodzenie czynności nerek, prowadząc do bez moczu i uremii.
Postać przewlekła występuje w przypadku długotrwałego narażenia na małe ilości rtęci. Początkowo występują nie charakterystyczne objawy ogólne, jak: osłabienie, bóle głowy i kończyn. Następnie pojawiają się: ślinotok, zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, rozchwiane zęby. Niekiedy obserwuje się pojawienie się niebiesko-fioletowego rąbka na dziąsłach oraz skłonność do biegunek i objawy uszkodzenia czynności nerek i wątroby. W dalszym przebiegu choroby pojawiają się objawy uszkodzenia OUN (OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY). O wiele ważniejsze znaczenie z epidemiologicznego i toksykologicznego punktu widzenia przypisuje się organicznym pochodnym rtęci, z zwłaszcza związkom metylortęciowym, stanowiących jedno z poważniejszych zanieczyszczeń środowiska.
Metylortęć łatwo przenika do mózgu i poraża zakończenia nerwów czuciowych. Wywołuje również zaburzenia w poziomie dopaminy i noradrenaliny w synaptosomach. Działania te mogą być odpowiedzialne za pierwsze charakterystyczne objawy zatrucia metylortęcią, którymi są zaburzenia czucia i drętwienia warg. Metylorteć uszkadza komórki Purkinjego, powodując ich wakuolizację. Fakt ten może być przyczyną wystąpienia ataksji. Związki te, mimo iż ulegają kumulacji w wątrobie, nerkach i mózgu, w pierwszym rzędzie uszkadzają mózg a następnie móżdżek i nerki. W komórkach mogą się łączyć z różnymi systemami enzymatycznymi, powodując uszkodzenie lub ich śmierć. W komórkach wątrobowych tworzą kompleksy z cysteiną i glutationem, z którym następnie są wydalane do żółci. Stwierdzono, że toksyczność metylortęci u dzieci jest dużo większa niż u dorosłych, szczególnie w życiu płodowym. Stwierdzono również, że związki te znacznie łatwiej penetrują przez łożysko niż związki nieorganiczne. Opierając się na najczęściej spotykanych poziomach wywołujących zmiany neurologiczne, stwierdzono, że największa dopuszczalna zawartość rtęci może wynosić 0,04 mg/kg masy ciała. Zawartość ta może być spowodowana długotrwałym spożywaniem pokarmów o zawartości 0,03 mg metylortęci dziennie. Wartości maksymalnego dopuszczalnego spożycia tygodniowego dla związków metylortęciowych ustalono na 0,2 mg/kg, a rtęci całkowitej na 0,3 mg/kg przez osobę dorosłą. Dawki letalne LD50 niektórych preparatów rtęciowych

Siarka

Właściwości
Występuje w wielu odmianach alotropowych, głównie jako rombowa żółta siarka, o gęstości 2 g/cm3, rozpuszczalna w toluenie, dwusiarczku węgla, alkoholu, benzenie i eterze, nie rozpuszczalna w wodzie. W temperaturze 95,5°C przechodzi w odmianę jednoskośną, żółtą o gęstości 1,96 g/cm3, temperaturze topnienia 119,2°C, rozpuszczalna na gorąco w dwusiarczku węgla, alkoholu i benzenie, nie rozpuszczalna w wodzie. Siarka bezpostaciowa - żółty pył o gęstości 1,92g/cm3 o temperaturze topnienia 120°C, nierozpuszczalna w wodzie i dwu siarczku węgla.

Zastosowanie
Do produkcji kwasu siarkowego, do wulkanizacji kauczuku, wyrobu barwników, prochu strzelniczego, w lecznictwie.

Biochemiczne działanie na ustrój Pył siarkowy może działać drażniąco na błony śluzowe oczu wywołując zapalenie spojówek oraz błon śluzowych górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa). W przypadku dłuższego narażenia na działanie pyłu mogą nastąpić objawy pylicy. Niekiedy występują bóle głowy, brzucha, pojawiają się wypryski na skórze.

BHP, zapobieganie, leczenie Należy nie dopuszczać do pracy w pyle siarkowym. Należy stosować szczelną aparaturę i dobrą wentylację. Pył siarkowy jest palny. Pracownicy zatrudnieni przy pracy z pyłem powinni posiadać odzież z tkaniny pyłochłonnej oraz szczelne okulary i maski przeciw pyłowe.

Dwutlenek siarki

Właściwości
Bezbarwny gaz, cięższy od powietrza, o ostrym duszącym zapachu, temperaturze skraplania - 10*C. Rozpuszczalny w wodzie, acetonie oraz kwasie siarkowym V. Gęstość 2,92 g/dm3.

Zastosowanie
Do produkcji kwasu siarkowego, do bielenia włókien papieru, słomy. Do dezynfekcji, jako czynnik chłodniczy.

Biochemiczne działanie na ustrój
Stężenie 30 mg/m3 wywołuje podrażnienia spojówek i kaszel, a stężenie 60 mg/dm3 powoduje kłucie w nosie, które można wytrzymać pół godziny. Duże stężenie SO2 może spowodować skurcz głośni, obrzęk krtani i w następstwie śmierć. Stężenie powyżej 120 mg/dm3 powietrza wywołuje prócz silnego podrażnienia narządu oddechowego, również wymioty z domieszką krwi. Jeszcze wyższe stężenia prowadzą do zapalenia płuc, obrzęku płuc, sinicy a nawet utraty przytomności. Dwutlenek siarki drażni również skórę, zwłaszcza w miejscach pocących się. Przy dłuższej pracy w atmosferze SO2 rozwija się przewlekły nieżyt dróg oddechowych, uczucie nadmiernego zmęczenia i zaburzenia zołądkowo-jelitowe oraz zaburzenia smaku i powonienia.

Prace z SO2 powinny być prowadzone pod wyciągiem w szczelnej aparaturze. Pracownicy narażenia na działanie dwutlenku siarki powinni być badani co 6 miesięcy. W wyniku zatrucia należy poszkodowanemu zapewnić świeże powietrze, przepłukać oczy, nos i gardło wodą, a następnie 0,5% roztworem sody spożywczej. Należy poszkodowanemu zapewnić spokój i podać środki nasercowe oraz wezwać lekarza ze względu na możliwość obrzęku płuc nie wolno stosować sztucznego oddychania.

Trójtlenek siarki

Właściwości
Występuje w trzech odmianach:
a o wyglądzie lodu i temperaturze topnienia 16,8°C
b odmiana włóknista podobna do azbestu o temperaturze topnienia 32,5°C
c jest odmianą podobna do odmiany a o temperaturze topnienia 62,2°C
Z wodą reaguje prawie wybuchowo dając kwas siarkowy. Pomimo tego jest słabo rozpuszczalny w wodzie, dlatego nasyca się nim stężony kwas siarkowy VI tworząc oleum, które jest następnie rozcieńczane do 96%.

Zastosowanie
Do otrzymywania kwasu siarkowego, oleum, sulfonowania związków organicznych.

Biochemiczne działanie na ustrój
Bardzo silnie drażni błony śluzowe oka i górnych dróg oddechowych wywołując silny kaszel, łzawienie i obfite odksztuszanie wydzieliny. łącząc się z wilgocią tworzy kwas siarkowy VI powodując bolesne oparzenia błon śluzowych i stany zapalne oskrzeli i płuc. Także na skórze wywołuje drobne oparzenia.

BHP, zapobieganie, leczenie
Przy pracy w atmosferze trójtlenku siarki należy stosować maskę ochroną i rękawice gumowe. Aparatura powinna być szczelna. Postępowanie z zatrutym jak w przypadku kwasu siarkowego VI.

Siarkowodór

Właściwości
Gaz bezbarwny, cięższy od powietrza o zapachu zgniłych jaj. Temperatura skraplania wynosi - 60,7°C. Rozpuszczalny w dwusiarczku węgla. Gęstość 1,54 g/dm3.

Zastosowanie
Odczynnik w analizie chemicznej i w przemyśle do przeróbki na siarkę lub kwas siarkowy VI.

Biochemiczne działanie na ustrój
Charakterystyczny zapach siarkowodoru stanowi dobre ostrzeżenie. Jednak przy większych stężeniach następuje porażenie węchu, co wzmaga niebezpieczeństwo. Kilka głębokich wdechów przy stężeniu powyżej 0,1% może wywołać śmierć natychmiastową wskutek porażenia ośrodka oddechowego. Mechanizm działania siarkowodoru polega na blokowaniu działalności enzymów zawierających metale. Siarkowodór daje zatrucia ostre podostre i przewlekłe. W ostrych zatruciach występują objawy silnego porażenia spojówek oczu i układu oddechowego. Pojawia się silny kaszel z śluzową plwociną. Narasta duszność, bóle i zawroty głowy. Zwiększ się liczba oddechów, tętno staje się przyspieszone, spada ciśnienie krwi. Pojawiają się drgawki i wśród narastającej utraty świadomości pojawia się zgon. Stany podostre mają miejsce przy mniejszych stężeniach poniżej 0,01%. Występują objawy podrażnienia spojówek, światłowstręt, bóle i zawroty głowy, trata łaknienia i inne zaburzenia ogólne. Zatrucia przewlekłe występują u ludzi stykających się z niewielkimi stężeniami siarkowodoru na co dzień. Występują następujące objawy chorobowe: przewlekłe zapalenie dróg oddechowych i spojówek oczu. Zaburzenia żoładkowo-jelitowe, ogólne osłabienie.

BHP, zapobieganie, leczenie
Wszelkie prace z siarkowodorem należy przeprowadzać pod wyciągiem w szczelnej aparaturze. Do ochrony osobistej stosuje się maskę z pochłaniaczem z częścią na oczną. Należy kontrolować stężenie H2S. Ponieważ z powietrzem tworzy mieszaninę wybuchową należy przestrzegać przepisów przeciwpożarowych. Każde zatrucie należy traktować jako poważne. Poszkodowanemu należy zapewnić świeże powietrze lub tlen. W czasie podrażnienia oczu przemywać je wodą. Sztuczne oddychanie stosować w tedy gdy nie grozi obrzęk płuc - dlatego najlepiej wezwać natychmiast lekarza. Przed jego przyjściem można też podać kardiamid.

Kwas siarkowy

Właściwości
Bezbarwna oleista ciecz o gęstości 1,84 g/cm3, silnie odwadniająca. Bardzo silny utleniacz. Miesza się z wodą w każdym stosunku.

Zastosowanie
W zależności od stężenia: Do wyrobu nawozów sztucznych fosforowych i azotowych, do otrzymywania łatwiej lotnych kwasów z ich soli, w przemyśle metalowym, do suszenia gazów, produkcji papieru, rafinacji tłuszczów i olejów, wyrobu włókien sztucznych i materiałów wybuchowych. W garbarstwie i farbiarstwie, do sulfonowania, w gorzelnictwie.

Biochemiczne działanie na ustrój
Do zatrucia dochodzi drogą oddechową przez wdychiwanie par lub drogą pokarmową przez połknięcie. W pierwszym wypadku następuje silne podrażnienie błon śluzowych dróg oddechowych powodując kaszel, pieczenie, zaczerwienienie i obrzęk (obrzęk krtani może spowodować duszenie się). W drugim wypadku następuje silny ból przełyku żołądka, jelit i całego brzucha. Występują czerwono brunatne wymioty, tętno staje się szybkie pojawia się osłabienie serca. Oparzony zachowuje zwykle przytomność aż do śmierci. Na skórę kwas siarkowy działa parząco powodując martwicę tkanek połączoną z dotkliwym bólem. Oparzenie powyżej 0,333 części ciała jest groźne dla życia. Poparzenie oczu może prowadzić do ślepoty. Przewlekłe zatrucie parami powoduje bóle głowy, osłabienie serca, nieżyt dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, uszkodzenie zębów.

BHP, zapobieganie, leczenie
Prace z kwasem azotowym należy prowadzić w maskach z odpowiednim filtrem, należy posiadać też rękawice gumowe oraz fartuch. Substancje organiczne polane kwasem siarkowym VI mogą się samoistnie zapalić. W wyniku polania się kwasem azotowym należy natychmiast zdjąć ubranie. Jeśli kwas miał kontakt ze skórą należy ją obficie przemyć wodą, a następnie 5% roztworem sody spożywczej. W oparzeniach znacznej części ciała pierwszej pomocy należy udzielać szybko, ponieważ decyduje to o życiu. W razie oparzenia oczu należy je obficie przemyć wodą i udać się do okulisty. Przy zatruciu doustnym należy podać duże ilości wody z zawiesiną tlenku magnezu lub roztwór mydła. 10g na 0,5 litra wody w przypadku mydła 10 g na 1litr. Nie wolno podawać węglanów!!!!
Można podać też mleko lub białko. Wezwać lekarza.

MANGAN

Właściwości
Mangan jest metalem barwy szarej z odcieniem czerwonawym, jest twardy i kruchy; ciężar właściwy wynosi 7,4 g/cm³, topi się w 1200°C. Przy ogrzaniu w powietrzu pokrywa się warstwą Mn₃O₄. Ulega działaniu rozcieńczonych kwasów, rugując z nich wodór. W związkach chemicznych występuje mangan jako pierwiastek dwu, trój, cztero, sześcio i siedmiowartościowy.

Zastosowanie

Mangan czysty nie znalazł w technice większego zastosowania, natomiast stopy jego z innymi metalami odgrywają w przemyśle metalurgicznym wielką rolę.

Działanie na człowieka Metaliczny czysty mangan jest nieszkodliwy, natomiast związki jego z tlenem działają tym silniej trująco, im większy stopień utlenienia, np. tlenki manganu są wyraźnie mniej toksyczne niż nadtlenki manganu. Najbardziej niebezpieczne są prace związane z wydobyciem, ładowaniem i wyładowaniem oraz przeróbka rudy manganowej, zwłaszcza brunatniaka , tzw. braunsztynu i piroluzytu.
W zależności od procentowej zawartości w rudzie związków tlenowych manganu trujące działanie pyłu rudy jest mniej ( np. rudy radzieckie) lub więcej trujące ( np. rudy japońskie lub brazylijskie).
Ogólnie biorąc związki manganu są trucizną ośrodkowego układu nerwowego, tj. mózgu i działają silnie drażniąco i zapalanie na narząd oddechowy, tj. na oskrzela i płuca oraz drażniąco na skórę. Słabiej zaznacza się ich działanie drażniące na nerki i wpływ na skład krwi. Najsilniej działają związki manganu w postaci pyłu wchłanianego przez płuca. Przy dłużej zawartości manganu w pyle mogą powstawać nawet ostre niebakteryjne zapalenie toksyczne(chemiczne) płuc jak w zatruciu kadmem. Zatruty odczuwa wówczas ogólne osłabienie, pojawia się gorączka, suchy kaszel i duszność znacznego stopnia. Stany te łączą się z równoczesnym osłabieniem serca. U robotników w kopalniach rudy manganowej, pracujących stale w atmosferze o dużym stężeniu pyłu manganowego, już po okresie około 2-4 latach często stwierdza się objawy przewlekłego schorzenia płuc - pylicy manganowej. Pracownicy dotknięci tą chorobą odkrztuszają obficie wydzielinę śluzową, czasem z domieszką krwi, skarżą się na bóle głowy i ogólne osłabienie oraz są szczególnie skłoni do bakteryjnych zapaleń płuc.
U robotników zatrudnionych przy ładowaniu rudy manganowej często występują stany zapalne i wypryski skóry.
Znacznie rzadziej i po wielo letniej ekspozycji występują objawy uszkodzenia układu nerwowego. Są to porażenia nerwów obwodowych albo zaburzenia sprawności umysłowej i sfery psychicznej, albo ich kombinacje.
Porażenia nerwów obwodowych najczęściej dotyczą nóg. Z początku występują stany osłabienia siły mięśniowej, drżenia różnych grup mięśni, przy czym bardziej są dotknięte mięśnie wyprostone niż zginacze. Do tych zaburzeń dołączają się zaburzenia zmysłu równowagi, tak że zatruty chwieje się przy chodzeniu i chodzi na palcach stóp, przy czym stopy są w całości ustawione palcami ku środkowi, piętami na zewnątrz uniesionymi w górę. Charakterystyczny chód tych robotników porównuje się do " chodu koguta", gdyż porażony unosi wysoko nogi przy stąpaniu, a wówczas porażone stopy bezwładnie opadają ku dołowi.
Do tych zmian obwodowego układu nerwowego dołączają się później, a w niektórych przypadkach poprzedzają je, zmiany psychiczne, zwykle połączone z obniżeniem się sprawności umysłowej. Występują niezwykle silne i oporne na lęki bóle głowy, zwłaszcza w nocy, co uniemożliwia sen. W innych przypadkach występuje senność tak silna, że zatruty nie może jej opanować, nawet w czasie pracy. Objaw ten w okresach początkowych jest bardzo groźny z uwagi na bezpieczeństwo pracy. Potem rozwija się obraz apatii i braku zainteresowania pracą, otoczeniem, sprawami bytowymi, rodzinnymi itp., z postępującą utratą pamięci i obniżeniem się sprawności umysłowej. Robotnik zapomina czego się nauczył (nawet pisania) i nie może niczego pojąć.
Objawy te wymagają, jeśli się rozwijają i postępują, wyłączenia z pracy zawodowej i energicznego leczenia neurologicznego i psychiatrycznego, a w okresie rekonwalescencji (zawsze długotrwałej) stałego dozoru i pomocy ze strony osób z otoczenia. Zmiany psychiczne połączone z obniżeniem sprawności umysłowej zdarzają się częściej, niż wyżej opisane porażenia nerwów obwodowych.
Małe dawki wchłoniętego manganu pobudzają układ krwionośny i wówczas zwiększa się poziom hemoglobiny i liczba krwinek czerwonych we krwi, ale duże dawki wywołują nierzadko niedokrwistość średniego stopnia.
Najwyższe dopuszczalne stężenie dla manganu i jego związków wynosi 0,0003 mg/l powietrza. Ze związków manganu najsilniej toksyczne działa dwutlenek manganu.

ARSEN

Właściwości
Arsen zawarty jest w różnych minerałach. Zwykle towarzyszy siarce lub zespołom kruszców siarki. W związkach swych występuje jako pierwiastek trójwartościowy i pięciowartościowy.

Zastosowanie

Niektóre ze związków arsenu są barwnikami. Obydwa siarczki służyły jako czerwona i żółta farba. Najpiękniejszym barwnikiem jest zieleń szwejnfurcka, mieszanina octanu i arsenjanu miedzi.

Działanie na człowieka
Głównymi źródłami zanieczyszczenia środowiska arsenem jest spalanie węgla i paliw płynnych. Dodatkowe ilości arsenu wprowadza górnictwo, hutnictwo metali niezależnych(Cu, Ni) i przemysł chemiczny oparty na surowcach mineralnych siaki i fosforu. Naturalna zawartość arsenu w wodach nie przekracza 20 ppb, jednakże ilość ta ulega znacznemu podwyższeniu w wodach silnie zanieczyszczonych. W wodach wodociągowych rzadko przekracza poziom 0,01 mg/dm³. Według zaleceń WHO (1972 r.) stężenie arsenu w wodach wodociągowych nie powinno przekraczać 0,05 mg/dm³. W powietrzu zawartość arsenu jest związana głównie z działalnością człowieka. Stężenie jego w okręgach miejskich wynoszą od 10 do 20 mg/m³ i są przeciętnie 10 razy większe niż w rejonach nieuprzemysłowionych.
Do organizmu związki arsenu dostają się przeważnie przez drogi oddechowe w postaci pyłu, pary lub gazu. Resorpcja tych związków może zachodzić również z przewodu pokarmowego. Arsen najbardziej toksyczny jest po wniknięciu do organizmu przez płuca jako arsenowodór. Po wniknięciu do ustroju arsen podlega kumulacji w wątrobie i tkankach twardych, a mianowicie we włosach, paznokciach, kościach i skórze. W organizmie związki As³⁺ ulegają utlenieniu do As⁵⁺, a następnie metylacji do kwasu monometylo- i dimetyloarsenowego. Przemiany te 100-krotnie zmniejszają toksyczność arsenu w porównaniu z As³⁺.
Związki arsenu mogą być przyczyną zatruć samobójczych (LD As₂O₃= 70-80 mg), zawodowych i środowiskowych.
Działanie toksyczne związków arsenu polega na porażeniu licznych ważnych dla życia procesów metabolicznych. W końcu dochodzi do zahamowania oddychania wewnątrzkomórkowego. Arsen wchłaniany wraz z dymem papierosowym uważany jest za jeden z czynników kancerogennych. Dłuższe działanie wysokich stężeń tego pierwiastka, zwłaszcza w formie gazowej czy pyłu trójtlenku arsenu, wywołuje zmiany nowotworowe. Niektóre związki arsenu mogą wpływać na procesy mitozy i wywoływać zmiany w chromosomach. Miejscowe działanie drażniące i żrące związków arsenu prowadzi do zmian patologicznych skóry w postaci rumieni, egzemy, zapalenia mieszków włosowych i owrzodzeń. Zmiany błon śluzowych objawiają się zapaleniem spojówek, owrzodzeniami i perforacją przegrody nosowej, objawami porażenia górnych i dolnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Działanie trucizny w wyniku jej absorpcji prowadzi do nadmiernego rogowacenia powierzchni dłoni, pigmentacji skóry, wypadania włosów, upośledzenia wzrostu paznokci.
Szczególne niebezpieczeństwo związane jest z zatruciami arsenowodorem. Jest to trucizna 20-krotnie silniejsza niż tlenek węgla. Dawka śmiertelna dla człowieka wynosi 100-150 mg . Gaz ten powstaje wtedy, gdy wodór działa na związki arsenu. Arsenowodór poraża nerw węchowy, który wówczas nie daje żadnych wrażeń węchowych. Ostre zatrucie objawia się bardzo złym samopoczuciem, nudnościami, dusznością i sinicą. Występują w okolicach nerek i krwawe zabarwienie moczu, ujawnia się niedokrwistość. Mocz staje się ciemnobrunatny i zawiera białko, oksyhemoglobinę, methemoglobinę, wałeczki i osad. Zejście śmiertelne następuje w kilka dni wśród objawów mocznicy. To działanie toksyczne jest wynikiem hemolizy. Do hemolizy dochodzi przede wszystkim wskutek blokady katalazy w krwinkach czerwonych oraz przez oddziaływanie powstającego przy tym nadtlenku wodoru. W procesie tym tworzy się methemoglobina.

BHP, zapobieganie, leczenie
Do oceny narażenia na związki arsenu należy wykryć arsen w powietrzu w miejscu pracy. Jednocześnie powinno się wykonać oznaczenia zawartości arsenu we krwi, moczu i włosach. Leczenie zatruć arsenem opiera się na stosowaniu BALu, przetaczaniu preparatów krwi i podawaniu preparatów żelaza. W dalszym postępowaniu należy wziąć pod uwagę tlenoterapię, zwalczanie wstrząsu i leczenie niewydolności nerkowej. Związki arsenu w małych dawkach są lekami.

KADM

Właściwości
Z barwy kadm podobny jest do cyny, jest bardziej kowalny i ciągliwy niż cynk. Topi się w 321°C, wrze w 770°C. Jego ciężar właściwy wynosi 8,6 g/cm³. Ogrzewany na powietrzu utlenia się na żółty tlenek.

Zastosowanie
Kadm używa się do wyrobu ogniw normalnych, jako środka ochronnego przeciw rdzy oraz do wyrobu stopów kadmowych. Bromek, chlorek i jodek kadmu są używane w przemyśle fotograficznym, chromian i siarczek jako farby.

Działanie na człowieka
Kadm dostaje się do organizmu głównie drogą pokarmową lub oddechową. Wchłanianie przez skórę jest minimalne. W przewodzie pokarmowym wchłonięciu ulega około pięciu podanej dawki, co u ludności zamieszkującej w europie wynosi od 0,2 do 5 mg/dzień. U zwierząt ilości te są większe, dochodzące do 12% pobranej dawki. Ilość kadmu wchłoniętego w płucach zależy od wartości retencji oraz postaci chemicznej, warunkujących szybkość rozpuszczania cząstek aerozolu w płynach ustrojowych. Ocenia się, że około 15-30% kadmu dostającego się z powietrzem do płuc ulega ostatecznie wchłonięciu.
Zahamowanie procesu wzrostu poziomu kadmu w nerce wiąże się z wiekiem i wpływem starzenia na upośledzenie funkcji nerek. Największa jego ilość jest zdeponowana w nerkach( 33%), wątrobie (ok. 14%), płucach i trzustce. Stężenia kadmu u osób palących są znacznie wyższe niż u niepalących. Kadm jest w 90% transportowany przez krew w formie związanej z erytrocytami, natomiast w osoczu łączy się z białkami nisko- i wysoko cząsteczkowymi. Dobrym wskaźnikiem wielkości wchłaniania kadmu jest jego stężenie po 2-,4-miesięcznym okresie narażenia zawodowego. Dopuszczalne stężenie we krwi u osób dorosłych, nie powodującego wzrostu ryzyka uszkodzenia nerek, wynosi 10ug/g. W czasie przewlekłego narażenia na związki kadmu nerki są narządem, w którym najwcześniej dochodzi do zmian patologicznych, prowadzących do wzrostu wydalania białka z moczem. Stwierdzono, iż prawdopodobieństwo to rośnie, gdy stężenie kadmu w wątrobie i nerkach przekroczy 20ug/g , natomiast uszkodzenie nerek nastąpi u 8% osób, gdy stężenie te przekroczą wartość 60ug/g. Kadm z organizmu wydala się w niewielkim stopniu (30-50 ug /g dziennie), głównie z moczem . U ludzi w ciągu doby wydala się około 0,004-0.015% ogólnego depozytu, co odpowiada okresowi półtrwania 13 - 47 lat.
Na przemiany kadmu istotnie wpływa sposób podania, dawka, okres ekspozycji. Kadm tworzy wiązania jonowe i kowalne z atomami siarki, wodoru i tlenu występującymi w grupach sulfhydrolowych, disiarczkowych, aminowych, imidazolowych, fosforanowych, karboksylowych. O wielkości interakcji z makrocząsteczkami biologicznie czynymi i organellami komórki decyduje stężenie jonów kadmu w komórce. Po wchłonięciu do krwi kadm dostaje się do wątroby, gdzie indukuje syntezę metalotioneiny i w postaci kompleksu z tym białkiem ulega odkładaniu. W tej postaci stanowi ona rezerwową pulę jonów cynku i miedzi, może służyć jako źródło tych metali na potrzeby wzrostu organizmu. Powstały kompleks ulega w niewielkim stopniu wydalaniu do krwi i resorbuje się w kanalikach nerkowych. Po degradacji w lizosomach uwolniony kadm wiąże się z obecną w nerkach bogatą w miedz metalotioneiną. Uważa się, że kompleks kadm-metalotioneina nie wywiera działania toksycznego. Jednakże w miarę wzrostu stężenia kadmu w komórce rośnie różnica pomiędzy ilością całkowitą i związaną przez metalotioneinę. Kadm związany z tym białkiem pojawia się w surowicy, gdy jego stężenie zbliży się do wartości 80ug/ g tkanki nerki. Przy wyższych stężeniach (około 220 ug/ g tkanki) 1/3 kadmu w surowicy występuje w postaci kompleksów z metalotioneiną. Dochodzi wówczas do interakcji kadmu z makrocząsteczkami biologicznie czynnymi. Objawy toksyczne mogą się pojawić, gdy szybkość syntezy metalotioneiny nie nadążą za szybkością jej rozpadu.
Pojawienie się kadmu w surowicy jest sygnałem toksycznego działania tego metalu. Występuje ono przy poziomie 100 ug/g tkanki nerki. W warunkach in vitro i in vivo kadm powoduje rozprzężenie fosforylacji oksydatywnej w mitochondriach komórek wątroby, zmniejsza aktywność enzymów związanych z produkcją energii i procesami aktywnego transportu jonów sodu i potasu. Zaburzenia metabolizmu metali biologicznie niezbędnych Fe, Cu, Zn , zachodzące pod wpływem kadmu, są wynikiem antagonistycznej interakcji. Mechanizm antagonizmu Cd-Zn polega głównie na intensywnym wypieraniu cynku przez kadm ze związków z białkami. W przypadku miedzi jej absorpcja przez tkanki i przenikanie do zarodka zostaje obniżona. Równocześnie kadm podstawia miedź w enzymach i różnych białkach. Kadm powoduje wzrost kumulacji rtęci w organizmach zwierzęcych. Jest to wynik indukcyjnego wpływu kadmu na syntezę metalotioneiny, która wykazuje duże właściwości sorpcyjne w stosunku do rtęci oraz ułatwia jej przenikanie przez błony jelit.
Ostre zatrucie kadmem, spowodowane jednorazową wysoką dawką, występują na ogół rzadko. Kadm jest metalem, który ulega kumulacji w organizmach w ciągu wielu lat, dlatego też pewne zaburzenia występujące na terenach o niewielkim stopniu skażenia, ze względu na brak typowych objawów są trudne do zdiagnozowania. Przy zatruciu najsilniejszemu uszkodzeniu ulegają tkanki odznaczające się łatwym akumulowaniem kadmu, czyli wątroba, nerki, jądra i zarodek. Wczesnym objawem przewlekłego zatrucia jest wzmożone wydalanie z moczem białek niskocząsteczkowych. Niekiedy po uszkodzeniu kłębków pojawia się proteinuria z zawartością białek wysoko cząsteczkowych. W ciągu kilku lat w nerkach tworzą się kamienie nerkowe. Pojawiają się również zmiany kostne, wystąpieniu których sprzyjają niedobory żywnościowe, zwłaszcza niedobór wapnia. Szczególny przypadek stanowi choroba Itai-Itai, polegająca na uszkodzeniu kręgosłupa i kości udowych oraz zaniku mięśni. Zmiany chorobowe, powstałe pod wpływem kadmu w obrębie układu oddechowego, występują pod postacią rozedmy płuc. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do prawo komorowej niewydolności krążenia.

Azbest

Azbest jest nazwą handlową i odnosi się do sześciu minerałów włóknistych z grupy serpentynów (chryzotyl) i amfiboli (krokidolit, amosyt termolit, aktynolit i antofilit). Minerały te źle przewodzą ciepło i są względnie odporne na działanie czynników chemicznych.

Skład chemiczny chryzotylu jest jednolity, natomiast skład chemiczny i właściwości fizyczne amfiboli są bardzo zróżnicowane. Rozdrabnianie włókien chryzotylowych może prowadzić do uzyskania oddzielnych pojedynczych włókien, podczas gdy rozdrabnianie amfiboli może zachodzić wzdłuż określonej płaszczyzny krystalograficznej włókna. Mechanizmy rozdrabniania amfiboli są ważne ze względu na działanie biologiczne, gdyż wpływają na liczbę cząstek, ich powierzchnię właściwą i ogólną respirabilność, co jest szczególnie istotne w przypadku włókien krokidolitowych, które są najbardziej szkodliwą odmianą azbestu.

Główną przyczyną aktywności kancerogennej azbestu jest wydłużony kształt jego cząstek, a więc kształt typu włókno. Krytyczne wymiary włókien respirabilnych azbestu to włókna o długości L>5 µm, średnicy d<3 µm i stosunku długości do średnicy włókien L/d ≥3:1.

Kształt włóknisty azbestu można uznać za czynnik rakotwórczy pod warunkiem, że włókno jest na tyle trwałe, iż może istnieć w środowisku biologicznym przez długi okres. Na przykład chryzotyl ulega częściowemu rozpuszczeniu w płynach fizjologicznych. W odróżnieniu od chryzotylu, krokidolit prawie nie ulega zmianom w środowiskach biologicznych. Względnie dużą częstotliwość występowania międzybłoniaków u pracowników narażonych na krokidolit można by więc tłumaczyć większą trwałością tych włókien w organizmie.

Zastosowanie azbestu
Azbest występuje w wyrobach azbestowo-cementowych, w materiałałach ciernych, w azbestowych wyrobach włókienniczych, a także w asfaltach. Wyroby azbestowo-cementowe należały do najszerzej stosowanych materiałów budowlanych dzięki szczególnie korzystnym właściwościom technicznym, do których należy zaliczyć wysoką wytrzymałość mechaniczną, odporność na korozję i niepalność.
Narażenie zawodowe na pył azbestu

W Polsce za rakotwórcze dla ludzi uważa się wszystkie gatunki azbestu (aktynolit, amosyt, antofilit, chryzotyl, krokidolit, tremolit).

W ustawie o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest z dnia 19 czerwca 1997r., tekst jedn. (Dz. U. 2004 nr 3, poz.20)  są określone zasady w celu wyeliminowania w Polsce produkcji, stosowania i obrotu wyrobami zawierającymi azbest.

Narażenie zawodowe na azbest może zatem w Polsce występować:
-   w zakładach, które uzyskały tymczasową zgodę na produkcję wyrobów zawierających azbest, określaną corocznie w drodze rozporządzenia ministra gospodarki,  
-   podczas usuwania lub zabezpieczania wyrobów zawierających azbest w wielu gałęziach przemysłowych, w tym w budownictwie, w stoczniach, w przemyśle maszynowym, samochodowym, hutniczym, itd.

W rozporządzeniu ministra gospodarki, pracy i polityki społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. (Dz.U. 2004 nr 71 poz. 649) są zawarte zasady dotyczące sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest. Natomiast w rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 2 kwietnia 1998 r. (Dz.U. nr 45, poz. 280) są określone zasady bezpieczeństwa i higieny pracy przy zabezpieczaniu i usuwaniu wyrobów zawierających azbest oraz program szkolenia w zakresie bezpiecznego użytkowania takich wyrobów.

Metody badania pyłu azbestu
Badanie zawartości pyłu całkowitego zgodnie z normą PN-91/Z-04030/05.
Oznaczanie stężenia liczbowego włókien respirabilnych zgodnie z normą PN-88/Z-04202/02.

---