PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

SLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

BOGUSŁAWA LASOTA

STUDIA NIESTACJONARNE

II STOPNIA

KATOWICE 2008

Od kolki nerkowej do transplantacji

Przewlekła niewydolność nerek jest zespołem chorobowym rozwijającym się w następstwie postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły proces chorobowy i charakteryzuje się stopniowym narastaniem upośledzenia funkcji układu moczowego. Choroba przebiega podstępnie i skrycie, a rokowanie jest złe. W przypadkach zaawansowanego procesu patologicznego jedyną skuteczną metodą leczenia jest dializoterapia lub przeszczepienie nerki.

Kości mogą ulec złamaniu,
mięśnie zanikowi,
gruczoły mogą próżnować,
nawet mózg może zapaść w sen
nie powodując bezpośredniego zagrożenia życia.
Jeśli jednak nerki zawiodą,
to nie przeżyją ani kości, ani mięśnie, gruczoły ani mózg.

prof. Homer Smith

Objawy niektórych chorób nerek są tak charakterystyczne, że sam pacjent wiąże je ściśle z tym narządem, przy innych natomiast mogą być na tyle nietypowe, że dopiero wnikliwie przeprowadzone badanie lekarskie oraz wyniki wielu badań dodatkowych pozwalają ustalić właściwe rozpoznanie. Nierzadko dolegliwości są tak intensywne, że zmuszają do szukania porady lekarskiej, bez względu na porę doby. Przykładem jest napad kolki w przebiegu kamicy układu moczowego. Są również choroby o złym rokowaniu, które przebiegają podstępnie i skrycie. Niekiedy dopiero po wielu miesiącach, a nawet latach od ich powstania pacjent zgłasza się na badania, których wyniki wskazują na znacznie zaawansowany proces patologiczny. Dowiaduje się wtedy, że choroba nerek jest przewlekła i nieodwracalna, a nerki są niewydolne, zaś jedyną skuteczną metodą leczenia będzie dializoterapia lub przeszczepienie nerki.

Jakie są najważniejsze objawy nerek, po stwierdzeniu, których powinno się zasięgnąć rady lekarza?

- obrzęki wokół oczu, zwłaszcza u dzieci, obrzęki rąk i stóp, kostek

- pieczenie i bolesność w trakcie oddawania moczu

- częstomocz, oddawanie moczu w nocy

- ciemny, podbarwiony krwią mocz

- mętny mocz o ostrej woni przypominającej zapach amoniaku

- bolesność okolicy lędźwiowej poniżej dolnych żeber, nie nasilająca się podczas ruchu

- podwyższone ciśnienie krwi

- oporna na leczenie niedokrwistość

Są to objawy ostrzegawcze. O ile wystąpią jeden lub więcej - są wskazaniem do dalszej diagnostyki układu moczowego niezależnie od wieku osoby u której wystąpiły

Anatomia i fizjologia układu moczowego

Układ moczowy składa się z nerek, które są narządem parzystym, wytwarzającym mocz, oraz z dróg wyprowadzających mocz: kielichów i miedniczek nerkowych, moczowodów, pęcherza i cewki moczowej.

Nerki

Nerki położone są zaotrzewnowo na tylnej ścianie jamy brzusznej, na wysokości XII kręgu piersiowego i III kręgu lędźwiowego kręgosłupa. Prawa nerka położona jest o 1,5-2,5 cm niżej niż lewa. W zależności od pozycji ciała i fazy oddechowej nerki zmieniają swoje położenie, ale zmiana ta nie powinna być większa niż wysokość jednego kręgu, tj. ok. 2-3 cm. Przeciętne wymiary nerek wynoszą 12 x 7 x 3 cm, a ciężar od 120 do 170 g - w zależności od masy ciała.

Od tyłu nerki przylegają do przepony oraz mięśni tylnej ściany jamy brzusznej. Od przodu nerka prawa sąsiaduje z wątrobą, ze środkowym odcinkiem dwunastnicy, z częścią wstępującą jelita grubego i z pętlami jelita biodrowego. Nerka lewa natomiast przylega do trzonu trzustki, tylnej ściany żołądka, pętli jelita cienkiego. Swymi górnymi biegunami obie nerki stykają się z nadnerczami. Taka topografia może sprzyjać przechodzeniu procesów chorobowych z nerek na narządy sąsiadujące i odwrotnie - dlatego przy różnicowaniu schorzeń jamy brzusznej trzeba uwzględniać wyżej wymienione szczegóły anatomiczne.

Nerka ma kształt fasoli. Od strony przyśrodkowej (od kręgosłupa) wnikają do niej naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy. Znajduje się tutaj również miedniczka nerkowa i początkowy odcinek moczowodu.

Miąższ nerki składa się z zewnętrznej części korowej i wewnętrznej rdzeniowej. Część rdzeniowa składa się z tzw. piramid, pomiędzy które wnikają tzw. kolumny Bertina, stanowiące część korową nerki. Część korowa stanowi około 3/4, a rdzeniowa 1/4 miąższu nerki.

Drogi wyprowadzające mocz

Drogi wyprowadzające mocz składają się z kielichów nerkowych, które, łącząc się ze sobą, tworzą miedniczkę nerkową. Z miedniczek nerkowych mocz spływa do parzystych moczowodów, a dalej do pęcherza moczowego, znajdującego się w miednicy małej. Pęcherz jest zbiornikiem opróżnianym w miarę potrzeby i zależnie od naszej woli. Mocz wypływa z pęcherza na zewnątrz przez cewkę moczową.

Ukrwienie nerek

Nerki otrzymują krew utlenowaną (tętniczą) z parzystych tętnic nerkowych, odchodzących od części brzusznej aorty na wysokości I kręgu lędźwiowego. Tętnice nerkowe ulegają podziałom przed i po wniknięciu do miąższu nerki. Na skutek tych podziałów powstają między innymi tętniczki doprowadzające krew do kłębuszka nerkowego. Odpowiednim tętnicom towarzyszą żyły nerkowe. Należy podkreślić, że mogą istnieć różne warianty ukrwienia nerek, łącznie z istnieniem nieprawidłowych naczyń, lub też naczyń dodatkowych - będące nierzadko przyczyną ciężkich patologii.

Nefrony

Podstawową jednostką strukturalną i funkcjonalną nerki jest nefron (w nerkach znajduje się ich ok. 2 mln) składający się z kłębuszka nerkowego i cewki nerkowej.

Kłębuszek nerkowy (średnica ok. 160-190 mikrometrów) zbudowany jest z naczyń włosowatych (włośniczek), powstających z rozgałęzienia tętniczki doprowadzająceji łączących się ponownie w tętniczkę odprowadzającą. Ściana naczynia włosowatego kłębuszka nerkowego stanowi tzw. błonę sączącą, składającą się z trzech zasadniczych warstw (komórek śródbłonka naczyniowego, błony podstawnej oraz komórek nabłonka tzw. torebki Bowmana). Bardzo złożona mikrostruktura błony sączącej umożliwia powstawanie moczu pierwotnego, zbierającego się w wyżej wymienionej torebce, który następnie wypływa do cewek nerkowych.

Cewka nerkowa zbudowana jest z następujących, przechodzących jeden w drugi, odcinków: cewki krętej I rzędu (cewki bliższej albo proksymalnej), pętli Henlego oraz cewki krętej II rzędu (cewki dalszej albo dystalnej). Cewki dystalne sąsiadujących nefronów łączą się w cewkę zbiorczą. Po kolejnych połączeniach tworzą one duże cewki zbiorcze, uchodzące w szczycie brodawki nerkowej (brodawki znajdują się na wierzchołku piramid nerkowych) do kielichów nerkowych. Długość wszystkich cewek nerkowych wynosi w przybliżeniu 80 km, a ich powierzchnia (biorąc pod uwagę mikrokosmki, które pokrywają cewki od strony ich światła) około 40-50 metrów kwadratowych.

Funkcja nerek

Głównym zadaniem nerek jest zabezpieczenie stałości środowiska wewnętrznego organizmu poprzez wydalanie nadmiaru wody, soli mineralnych i innych substancji zbędnych i/lub szkodliwych dla zdrowia, które powstają podczas procesów metabolicznych albo są przyjmowane np. wraz z pokarmem (dotyczy to również np. silnie toksycznych leków). Nerki są odpowiedzialne za zachowanie stałej objętości, ciśnienia osmotycznego oraz składu elektrolitowego płynów ustrojowych.

Filtracja

Powyższe funkcje są spełniane dzięki procesowi filtracji, mającemu miejsce w kłębuszkach nerkowych oraz dzięki procesom wchłaniania zwrotnego i wydzielania, jakie zachodzą w cewkach nerkowych.

Filtracja jest podstawowym procesem umożliwiającym powstawanie moczu. Polega ona na przechodzeniu wody osocza i wszystkich substancji w niej rozpuszczonych - z wyjątkiem większości białek - ze światła włośniczek, poprzez ich ścianę (tworzącą wyżej opisaną błonę filtracyjną), do światła torebki kłębuszka. Wielkość przesączania kłębuszkowego zależy od efektywnego ciśnienia filtracyjnego w kłębuszku oraz właściwości jego błony sączącej.
We wszystkich kłębuszkach nerkowych w ciągu doby powstaje około 180 litrów przesączu (moczu pierwotnego). Przesącz zbierany w torebce kłębuszka przechodzi do światła cewek nerkowych, gdzie zachodzi wchłanianie zwrotne (reabsorpcja), będące drugim - po filtracji kłębuszkowej - procesem (regulowanym przez niektóre hormony i enzymy) przebiegającym na wielką skalę. Podlega mu około 98-99% moczu pierwotnego. Wchłanianiu temu ulega m.in. około 180 litrów wody, 1100 g chlorku sodu i 150 g glukozy. Aby powyższe procesy mogły zachodzić, przez nerki musi przepłynąć aż 1/4 całej objętości krwi tłoczonej przez serce. Przepływ krwi w przeliczeniu na jeden gram tkanki jest wielokrotnie większy niż w innych narządach. Oczywiście reabsorpcja w cewkach nerkowych jest ograniczona i niektóre związki chemiczne i substancje, po przekroczeniu pewnego stężenia w surowicy krwi, pojawiają się w moczu. Za przykład może posłużyć sytuacja, kiedy stężenie glukozy we krwi przekracza około 170-180 mg%. Cewki nerkowe nie są wtedy w stanie wchłonąć jej z przesączu kłębkowego, gdyż został przekroczony tzw. próg nerkowy dla glukozy. Pojawia się ona wówczas w moczu - co jest zjawiskiem charakterystycznym dla cukrzycy.

W początkowym odcinku cewki, tj. w cewce proksymalnej, wchłanianiu zwrotnemu podlega ok. 50-75% przesączu, m.in. woda, niektóre białka, aminokwasy, glukoza, mocznik, kwas moczowy, wodorowęglowy, sód, potas, chlorki, fosforany i wapń, a wydalany jest jon wodoru, niektóre leki i barwniki. W dalszych odcinkach cewki nerkowej, a mianowicie w pętli Henlego i cewce dystalnej, następuje dalsze wchłanianie wody, sodu, wapnia, magnezu, chloru i mocznika oraz wydzielanie m.in. wodoru, potasu, jonów amonowych. Doprowadza to w konsekwencji do odpowiedniego zagęszczenia i zakwaszenia moczu oraz powstawania moczu ostatecznego. Mocz ostateczny wytwarzany w nerkach poprzez brodawki nerkowe, znajdujące się na szczytach piramid, wpływa do kielichów i dalej do miedniczki nerkowej, a stąd - dzięki ruchom perystaltycznym moczowodów - do pęcherza moczowego.

Pęcherz moczowy

Pęcherz moczowy jest dobrze umięśnionym, rozciągliwym i sprężystym zbiornikiem o objętości około 400-700 ml. Po wypełnieniu pęcherza moczem dochodzi do wzrostu ciśnienia w jego wnętrzu, drażnienia zakończeń nerwów czuciowych i pojawienia się zjawiska zwanego parciem; następuje skurcz mięśnia wypierającego oraz rozkurcz zwieraczy i mocz wypływa przez cewkę na zewnątrz. Objętość dobowa moczu w warunkach prawidłowych wynosi około 1,0-3,0 litra.

Równowaga kwasowo-zasadowa

Kolejną niezwykle ważną rolą spełnianą przez nerki jest utrzymywanie równowagi kwasowo-zasadowej. Komórki i tkanki organizmu są bardzo wrażliwe na zmianę środowiska wewnętrznego w kierunku kwaśnym lub zasadowym. Stąd kwasica i zasadowica stanowią istotne zagrożenie dla prawidłowego funkcjonowania ustroju. Ze względu na przemiany metaboliczne ustrój ma tendencję do stałego ulegania zakwaszaniu. Utrzymanie wyżej wymienionej równowagi (dopuszczalne są niewielkie odchylenia w granicach normy) możliwe jest m.in. dzięki wydalaniu nadmiaru jonów wodorowych oraz zatrzymywaniu dwuwęglanów. Procesy te zachodzą w cewkach nerkowych.

Hormony i enzymy wytwarzane przez nerki

Nerki wytwarzają i wydzielają również niektóre hormony i enzymy. Do najbardziej znanych należą: renina, aktywna postać witaminy D3, erytropoetyna oraz prostaglandyny, hormon natriuretyczny i kalikreina. Renina jest produkowana przez komórki tzw. układu przykłębuszkowego nerek. Zwiększone jej wydzielanie ma miejsce m.in. przy spadku ciśnienia tętniczego krwi (na przykład po krwotokach). Renina uruchamia złożony łańcuch reakcji, których efektem końcowym jest zwiększone uwalnianie związków naczyniokurczących (angiotensyny) oraz hormonów zwiększających zwrotne wchłanianie sodu i wody w cewkach nerkowych (aldosteronu). W ten sposób nerka "broni" ustrój przed ostrą niewydolnością układu krążenia. Witamina D3 jest przyjmowana z pokarmem, bądź też powstaje w skórze pod wpływem promieni słonecznych - lecz dopiero w nerkach powstaje z niej najbardziej aktywna postać witaminy D3, dwuhydroksycholekalcyferol. Jak wiadomo, witamina ta odgrywa wielką rolę w zapobieganiu i leczeniu krzywicy u dzieci oraz rozmiękania kości u dorosłych. Erytropoetyna to hormon syntetyzowany w nerkach, warunkujący prawidłową produkcję krwinek czerwonych w szpiku. Jej niedobór, wywołany znacznym uszkodzeniem nerek, jest jedną z głównych przyczyn niedokrwistości obserwowanej u chorych z przewlekłą ich niewydolnością.

Przewlekła niewydolność nerek

Jest to zespół chorobowy, który rozwija się jako następstwo postępującego niszczenia wszystkich struktur nerek przez przewlekły proces chorobowy i charakteryzuje się stopniowym narastaniem upośledzenia funkcji układu moczowego. Najlepiej obrazuje dramatyczne pogorszenie czynności nerek ocena wielkości filtracji kłębuszkowej. U osób zdrowych wynosi ona około 125 ml/min, a w krańcowym okresie niewydolności nerek około 1-2 ml/min. W podobnym stopniu dochodzi również do spadku transportu maksymalnego w cewkach nerkowych. Przewlekła niewydolność nerek jest wspólną końcową drogą dla pierwotnych i wtórnych nefropatii, niezależnie od przyczyny, jaka doprowadziła do postępującego uszkodzenia nerek i bez względu na zastosowane leczenie zachowawcze. Zdecydowaną większość przypadków stanowią pierwotne choroby nerek. Wśród nich najczęstszymi są pierwotne kłębuszkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek oraz stwardnienia naczyniowe nerek i niektóre wady rozwojowe uwarunkowane genetycznie, np. wielotorbielowate zwyrodnienie nerek. Z wtórnych należy wymienić uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy, skrobiawicy i (amyloidozy) i tocznia trzewnego. Etiologia pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek jest nieznana. Wiadomo natomiast, że proces ten ma podłoże immunologiczne. W wyniku działania czynnika toksycznego (antygenu) dochodzi do wytwarzania w ustroju przeciwciał i powstania kompleksów immunologicznych, które krążąc z krwią odkładają się w kłębuszkach i uruchamiają procesy zapalne. W części przypadków kompleksy powstają w samych kłębuszkach. Istnieje również możliwość zmiany antygenowości struktur kłębuszka (staje się on "obcy" dla organizmu) pod wpływem czynnika toksycznego, w wyniku czego ustrój produkuje przeciwciała przeciwko własnej (ale zmienionej immunologicznie) błonie podstawnej kłębuszka nerkowego. Najgorzej rokuje tzw. podostre (gwałtownie postępujące) kłębuszkowe zapalenie nerek, ponieważ, w części przypadków, już po kilku tygodniach lub miesiącach wystąpić mogą kliniczne biochemiczne objawy schyłkowej niewydolności nerek. Rokowanie w pierwotnych, przewlekłych, kłębuszkowych zapaleniach nerek jest (u większości chorych) niekorzystne i zależy głównie od typu zmian morfologicznych stwierdzonych w materiale pobranym w czasie diagnostycznej biopsji nerki. Objawy mocznicy pojawić się mogą już po kilku miesiącach, ale zdarza się, że pacjenci wymagają leczenia nerkozastępczego dopiero po upływie kilkudziesięciu lat od momentu rozpoznania choroby. Kolejną dużą grupę chorób o potencjalnie niekorzystnym przebiegu stanowią śródmiąższowe zapalenia nerek. O wadze zagadnienia świadczy fakt, że wśród chorych leczonych w ośrodkach dializ aż 1/3 stanowią pacjenci, u których do schyłkowej niewydolności doszło w przebiegu nefropatii śródmiąższowej. W grupie tej dominują pacjenci z przewlekłymi zakażeniami układu moczowego. Z innych przyczyn wymienić należy nefrotoksyczne działanie niektórych leków (antybiotyki, sulfonamidy, preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne), substancji chemicznych (glikol etylenowy), metali ciężkich i ich związków. Wiadomo, że do zakażeń układu moczowego dochodzi w przypadku zachwiania równowagi między ilością, inwazyjnością i zjadliwością bakterii a czynnikami ochronnymi ustroju. Nie jest natomiast jasne, dlaczego u części pacjentów proces ostry przechodzi w przewlekły (pomimo opanowania zakażenia), dlaczego przewlekły przebiega od początku skrycie, w końcu dlaczego u niektórych osób z częstymi nawrotami pełno objawowego odmiedniczkowego zapalenia nerek nigdy nie rozwija się zapalenie przewlekłe i w konsekwencji skrajna niewydolność nerek.

W przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się kilka okresów w zależności od stopnia upośledzenia czynności narządu. W okresie pierwszym (utajona przewlekła niewydolność nerek) czynność narządu jest jedynie nieznacznie upośledzona. Pomimo redukcji miąższu o ponad 50%, nerki zachowują wszystkie funkcje, które są niezbędne do utrzymania stałości środowiska wewnętrznego ustroju. Głównymi objawami jest upośledzona filtracja kłębuszkowa i zdolność do zagęszczania moczu oraz chwiejne lub utrwalone nadciśnienie tętnicze. Biorąc powyższe pod uwagę, można zrozumieć, dlaczego u pacjentów z wrodzonym lub pooperacyjnym brakiem jednej nerki mogą nie wystąpić żadne objawy patologiczne, jeśli czynność posiadanej nerki (zazwyczaj wyrównawczo przerośniętej) jest w pełni zachowana. W okresie drugim (wyrównana przewlekła niewydolność nerek) jedynie ponad 25% miąższu pozostaje czynna. Chorzy skarżą się na wzmożone pragnienie, wielomocz i nocne oddawanie moczu. Zazwyczaj stwierdza się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Stężenie kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego w surowicy krwi jest podwyższone.
Okres trzeci (niewyrównana przewlekła niewydolność nerek) występuje, gdy ilość prawidłowo funkcjonującego miąższu nerek zmniejszy się do około 20-25% wartości prawidłowej. Objawy kliniczne ulegają wyraźnemu już nasileniu, a stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi może kilkakrotnie przekroczyć normę.

Mocznica przewlekła

Końcowym etapem przewlekłej niewydolności nerek, kiedy ilość czynnego miąższu spada do zaledwie kilku procent, jest mocznica przewlekła. Pierwsze trzy okresy, przy prawidłowym leczeniu farmakologicznym i przestrzeganiu zalecanej diety, mogą trwać wiele lat. Przebieg choroby pogorszyć może nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, zakażenia (szczególnie układu moczowego), odwodnienie i krwotoki. Wczesne opanowanie wymienionych powikłań często pozwala przywrócić poprzedni stan wydolności nerek. Jeśli jednak wystąpią już objawy mocznicy przewlekłej, chory umiera w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Objawy mocznicy wynikają z zaburzeń metabolicznych oraz powikłań ze strony wielu narządów i układów. Zaburzenia dotyczą równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przemiany białek, węglowodanów i tłuszczów. Upośledzeniu ulega czynność gruczołów dokrewnych manifestująca się nieprawidłowym miesiączkowaniem, osłabieniem popędu płciowego czy wręcz impotencją. Chorzy skarżą się na ogólne osłabienie, uczucie stałego zmęczenia i zaburzenia snu (senność w dzień, bezsenność w nocy), trudności z koncentracją uwagi, apatię i obojętność nawet wobec najbliższych osób. Skóra jest szarożółta, sucha i złuszczona. Nierzadko stwierdza się uogólnione obrzęki. Temperatura ciała jest obniżona, a odporność ustroju na infekcje wybitnie upośledzona, dlatego nawet ciężkie zakażenia mogą przebiegać jedynie ze stanami podgorączkowymi. Bardzo wcześnie pojawiają się objawy ze strony przewodu pokarmowego (brak łaknienia, nudności, wymioty, biegunki i krwawienia, niekiedy ciężkie krwotoki) oraz układu oddechowego (zapalenia płuc i opłucnej, obrzęki płuc). Nadciśnienie tętnicze i uszkodzenie mięśnia serca przez toksyny mocznicowe mogą prowadzić do ciężkiej niewydolności krążenia oraz zaburzeń rytmu serca bezpośrednio zagrażających życiu. Niedokrwistość znacznego stopnia (obecnie skutecznie leczona rekombinowaną ludzką erytropoetyną), zaburzenia krzepnięcia krwi oraz "trudne do zniesienia" bardzo silne bóle wielowarstwowe uzupełniają szeroki wachlarz objawów klinicznych obserwowanych u chorych w okresie mocznicy przewlekłej.

Dializoterapia i transplantacja

Ze względu na zajęcie przewlekającym procesem chorobowym niemal wszystkich narządów i układów postępowanie zachowawcze nie może być już skuteczne. Jedyną metodą leczenia pozostaje dializoterapia lub transplantacja nerki. Pierwszy zabieg hemodializy został wykonany przez Georga Haasa w 1924 r., ale dopiero w latach 70. nastąpił znaczny postęp techniczny i rozwój wiedzy oraz doświadczeń klinicznych w leczeniu dializami. W procesie hemodializy dominuje zjawisko dyfuzji zachodzącej poprzez błonę dializacyjną pomiędzy krwią pacjenta z jednej strony a płynem dializacyjnym z drugiej. Leczenie jest możliwe jedynie w ośrodku dializ. Średnia ilość zabiegów u jednego chorego wynosi około 150 w ciągu roku, a średni czas trwania zabiegu wynosi 4-5 godzin. Drugą, rzadziej stosowaną metodą , jest dializa otrzewnowa. Polega ona na przechodzeniu toksyn mocznicowych i wody przez sześć warstw otrzewnej, która stanowi odpowiednik błony dializacyjnej sztucznej nerki. Płyn dializacyjny podawany jest przez specjalny cewnik do wolnej jamy otrzewnowej. Wielokrotne wymiany tego płynu umożliwiają usuwanie toksyn. Zabieg można wykonywać w każdym szpitalu. Modyfikacją tej metody jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO). W tym przypadku chory (po odpowiednim przeszkoleniu) dokonuje kilku wymian płynu dializacyjnego wciągu doby w warunkach domowych. Zalety stosowania tej techniki wynikają z faktu, że pacjent nie jest "przywiązany" do sztucznej nerki lub łóżka szpitalnego, jak w przypadku hemodializy, które uniemożliwiają kontynuowanie leczenia sztuczną nerką. Chorzy zakwalifikowani do dializ oraz leczeni tą metodą są zgłaszani do centralnego rejestru osób oczekujących na przeszczep nerki. Kandydatem do przeszczepu jest każdy chory z nieodwracalną schyłkową niewydolnością nerek, u którego nie stwierdza się chorób

mogących doprowadzić do zgonu, pomimo powodzenia samego zabiegu. Przeciwwskazania do transplantacji zostały w ostatnich latach znacznie ograniczone. Zalicza się do nich uogólnione procesy nowotworowe, znacznie zaawansowaną miażdżycę, zwłaszcza tętnic mózgu i serca, nieodwracalne ciężkie uszkodzenia układu oddechowego i krążenia oraz zaburzenia psychiczne. Przeznaczoną do przeszczepu nerkę pobiera się od osób żywych lub zmarłych. Wynik zabiegu jest tym lepszy, im mniejsza jest różnica immunologiczna między dawcą i biorcą narządu. W każdym przypadku po transplantacji stosuje się leczenie immunosupresyjne, które zapobiega ostremu lub przewlekłemu odrzucaniu przeszczepu. Obecnie na świecie wykonuje się ok. 30 000, a w Polsce ok. 400 transplantacji rocznie. W naszym kraju do 1992 r. żyło 1600 osób z czynnymi przeszczepami, a "najstarszy" pacjent "otrzymał" nerkę przed 28 laty. Pięcioletnie przeżycie osób z czynnym przeszczepem wynosi około 65% i jest porównywalne do średniej europejskiej. Pewne aspekty transplantologii zostały rozstrzygnięte po podjęciu odpowiednich ustaw sejmowych. W Polsce można pobierać nerki ze zwłok, jeśli osoba zmarła nie wyraziła za życia pisemnego sprzeciwu. Prawnie nie jest więc wymagana zgoda rodziny.

Okresy przeddializacyjne

W zależności od stopnia zaawansowania przewlekłą niewydolność nerek w okresie przeddializacyjnym można podzielić na 4 okresy. W poszczególnych okresach różne są objawy kliniczne, różne postępowanie dietetyczne i wspomagające leczenie farmakologiczne. PIERWSZY OKRES przewlekłej niewydolności charakteryzuje się spadkiem filtracji kłębuszkowej (klirensu nerkowego) do ok. 50% normy, tj. ok. 50- 60 ml/ min i nosi nazwę niewydolności utajonej. Pacjenci nie odczuwają żadnych dolegliwości odnoszących się do układu moczowego, są sprawni, aktywni. Dowodem na uszkodzenie nerek jest niski ciężar właściwy moczu (poniżej 1,010 g/ ml). Często u tych pacjentów obserwujemy zmiany w USG nerek lub w wykonanej urografii. Na tym etapie niewydolności nie są zalecane żadne ograniczenia dietetyczne. Większość pacjentów nie wymaga leczenia farmakologicznego. Zalecana jest tylko okresowa kontrola lekarska. DRUGI OKRES niewydolności nerek nosi nazwę niewydolności wyrównanej. Klirens nerkowy waha się od 20- 50% normy, tj. od 30 do 50 ml/ min. We krwi pacjentów obserwuje się podwyższenie stężeń mocznika i kreatyniny, może pojawić się niewielka niedokrwistość, kwasica, pobolewania kości. Zdarza się, że większy wysiłek fizyczny bywa męczący. U niektórych chorych może wystąpić nadciśnienie. U chorych w tym okresie powinno wykonywać się badania krwi (oznaczyć stężenia mocznika, kreatyniny, fosforu, potasu, wapnia i sodu, wykonać morfologię krwi, sprawdzić stan odżywienia). Ograniczenia dietetyczne mogą polegać na kontroli i ograniczeniu w diecie podaży fosforu, podaży białek o wysokiej wartości biologicznej i w ilościach nie przekraczających 1- 1, 2 g/ kg/ dobę u dorosłych i 1- 1,5 g/ kg/ dobę u dzieci. O ile na tym etapie niewydolności nie obserwujemy nadciśnienia - nie ma potrzeby ograniczania płynów ani soli. Z leków zaleca się leki ograniczające wchłanianie fosforu z przewodu pokarmowego, aktywne metabolity witaminy D 3 i inne witaminy. W razie nadciśnienia należy je zdecydowanie leczyć . TRZECI OKRES niewydolności to niewydolność niewyrównana. Klirens nerkowy spada od 20 do 5% normy, tj. od 30 do 5 ml/ min. Objawy nasilającego się zatrucia mocznicowego są coraz bardziej wyraźne. Pojawiają się nudności i ranne wymioty, bóle kostne i dolegliwości stawowe, niedokrwistość - często oporna na leczenie, obrzęki, nadciśnienie i znaczne osłabienie. Dla wielu chorych wykonywanie podstawowych czynności staje się poważnym problemem. Często pobyt w szpitalu poprawia stan chorego. Pacjenci ci powinni zastosować się do wyraźnych ograniczeń dietetycznych (dieta niskobiałkowa, niskosodowa, niskopotasowa, z optymalną ilością kalorii). Leczenie farmakologiczne obejmuje wielokierunkowe działania łagodzące objawy i ma na celu poprawę funkcji wielu narządów. Pacjenci muszą być bardzo systematycznie kontrolowani w przychodniach i poradniach nefrologicznych, tak by lekarz we właściwym momencie określił, kiedy pacjent kwalifikuje się do leczenia nerkozastępczego. Dobrze jest, by pacjenci z niewydolnością nerek na tym etapie pozostawali pod kontrolą jednego lekarza, co umożliwia wykrycie mało znaczących objawów pogarszania się stanu zdrowia lub wskazujących na postęp niewydolności nerek. CZWARTY OKRES przewlekłej niewydolności nerek to niewydolność schyłkowa, w której klirens nerkowy spada poniżej 5%, tj. wynosi około 5 ml/ min lub mniej. Klinicznie jest to zaawansowana mocznica, w której stan chorego może być ciężki, a dolegliwości dotyczyć serca (mocznicowe zapalenie osierdzia), naczyń krwionośnych (krwawienia z przewodu pokarmowego), układu nerwowego (senność, zmęczenie, drżenia mięśniowe, śpiączka mocznicowa), układu kostnego (osteoporoza). Ograniczenia dietetyczne są już znaczne - dotyczą ilości spożywanych białek, jonów, płynów, Pacjenci wymagają opieki, są przywiązani do łóżka. Leki już nie wystarczają. Jedynym dla nich ratunkiem pozostaje dializa.

Ocena stanu odżywienia chorych z niewydolnością nerek

Całościowa ocena stanu odżywienia chorych z niewydolnością nerek nie jest prosta. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek temu zagadnieniu nie poświęca się zbyt wiele uwagi wychodząc z założenia, że krótki czas trwania niewydolności i ścisła (lub ze znacznymi ograniczeniem podaży białka i niektórych składników mineralnych) dieta nie spowodują niekorzystnych następstw. Jedynym widocznym skutkiem takiego postępowania będzie wyraźny ubytek masy ciała chorego po kilku lub kilkunastu dniach leczenia. Powrót funkcji nerek oraz stopniowe znoszenie ograniczeń dietetycznych pozwolą na odrobienie strat w stosunkowo krótkim czasie. U chorych z niewydolnością przewlekłą ocena stanu odżywienia jest jednym z najważniejszych elementów oceniających prawidłowość naszego postępowania i skuteczność leczenia. Prawidłowość odżywienia pacjenta można ocenić na podstawie: wzrostu, ciężaru ciała, procentu niedoboru ciężaru ciała do wzrostu, a w niektórych przypadkach do wieku, grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia, na brzuchu i pod łopatką. Dobrym wykładnikiem antropometrycznym stanu odżywienia jest ocena masy mięśniowej, której prostym pomiarem jest obwód ramienia. Dla niektórych potrafiących to zrobić, doskonałym wykładnikiem stanu odżywienia jest ocena całkowitej wody ustroju oraz procentowa zawartość tkanki tłuszczowej. Stan odżywienia można ponadto ocenić na podstawie wyników badań laboratoryjnych krwi. Najważniejszymi kryteriami oceny są:

stężenie białka, a szczególnie stężenie albumin we krwi, które u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek są najbardziej stabilnym biochemicznym wykładnikiem stanu odżywienia, stężenie transferyny (białka wiążącego żelazo w surowicy), stężenie dopełniacza (białka uczestniczącego w reakcjach odpornościowych organizmu), zachowanie się stężeń poszczególnych aminokwasów(cząsteczek budulcowych białek). U nieprawidłowo odżywiających się chorych z przewlekłą niewydolnością nerek może dojść do zaburzenia proporcji w stężeniach aminokwasów. O prawidłowym odżywianiu tych chorych i właściwej podaży białka w ich diecie będą mówiły stężenia mocznika - wysokie przy wysokiej podaży i niskie przy stosowaniu diety ubogo białkowej. Wysokie stężenia fosforu i  potasu obserwuje się u pacjentów spożywających duże ilości białek. Szczegółowe parametry rutynowej kontroli stanu odżywienia chorych z niewydolnością nerek przedstawiono poniżej.

Parametry rutynowej oceny stanu odżywienia u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek

SKŁADNIKI ODŻYWCZE dobowa podaż składników odżywczych: białka, węglowodanów, tłuszczów, kalorii, składników mineralnych, witamin, płynów. BADANIA ANTROPOMETRYCZNE wzrost, tempo wzrostu (dzieci) ciężar ciała, % niedoboru ciężaru ciała dla wieku, stosunek ciężaru ciała do wzrostu grubość fałdu nad mięśniem trójgłowym ramienia i pod łopatką (wielkość rzeczywista i % wartości standardowej) BADANIA LABORATORYJNE KRWI stężenia białka całkowitego, albumin, transferyny stężenia w osoczu krwi mocznika i kreatyniny stężenia sodu, potasu, chlorków, wodorowęglanów, wapnia, fosforu nieorganicznego, magnezu stężenia glukozy (na czczo), trójglicerydów, cholesterolu i lipoprotein o dużej gęstości INNE BADANIA klirensy endogennej kreatyniny i mocznika, objętość wydalonego moczu badania radiologiczne układu kostnego (wiek kostny, cechy osteoporozy) Zaburzenia odżywiania chorych z niewydolnością nerek mogą być także następstwem nieprawidłowej przemiany cukrów i tłuszczów. Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek gorzej tolerują cukry. Przyczyną jest zmniejszona wrażliwość ich komórek na insulinę. Po spożyciu znacznych ilości węglowodanów, poziom cukru we krwi u tych pacjentów może przez dłuższy czas być podwyższony. Metabolizm tłuszczów u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek nadal nie jest w pełni wyjaśniony. Większość dializowanych pacjentów ma podwyższone poziomy trójglicerydów, wolnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu. Zaburzenia te przyspieszają rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych. Zatrucie mocznicowe wywołane przewlekłą niewydolnością nerek, przypomina jeden wielki chaos metaboliczny z równoczesnym uruchomieniem przez organizm szeregu procesów przystosowawczych. Dializoterapia skutecznie znosi wiele objawów toksemii mocznicowej - ale nie wszystkie! Stosowanie właściwej diety - jak wykazały to najnowsze badania - ma zasadnicze znaczenie w utrzymaniu dobrego stanu zdrowia i w zmniejszaniu zatrucia mocznicowego u wszystkich chorych z upośledzoną funkcją nerek.

Leczenie nerkozastępcze

Dializoterapia

Tysiącom ludzi żyjących dzięki dializie to słowo nie jest obce. Poprzez dializoterapię rozumiemy techniki nerkozastępcze, które umożliwiają oczyszczenie krwi z toksycznych produktów przemiany materii, odwodnienie chorego i wyrównanie zaburzeń jonowych krwi w sposób zbliżony do tego, w jaki czyni to nerka. Niestety, pomimo coraz doskonalszej techniki i nowoczesnych technologii, dializoterapia nie uporała się ze wszystkimi problemami, które rozwiązuje każ da zdrowa nerka. Dializoterapię wspiera się lekami, które zastępują czynności niewydolnej nerki i uzupełniają niedoskonałość samej dializy. Przy odpowiednim trybie życia, pacjent leczony dializami może przeżyć wiele lat.

Techniki nerkozastępcze

Można je podzielić na dwie grupy. Pierwsza z nich to techniki hemodializacyjne , pozwalające za pomocą specjalnych filtrów zwanych dializatorami lub hemodiafiltrami oczyszczać krew pacjentów. Różnica pomiędzy filtrami polega głównie na mechanizmie ich działania. W dializatorach do usuwania cząsteczek toksyn i jonów wykorzystuje się zjawisko dyfuzji (przemieszczania się przez półprzepuszczalną błonę dializacyjną związków zgodnie z różnicą ich stężeń we krwi i dializacie przedzielonych błoną). Hemofiltry i hemodiafiltry pozwalają na oddzielenie bezbiałkowego osocza od pozostałych składników krwi, wykorzystując wysokie ciśnienie przezbłonowe. Ten drugi mechanizm przypomina to, co dzieje się w kłębuszku nerkowym. O wielkości odwodnienia pacjenta (ultrafiltracji) w obu metodach decydują ciśnienia panujące w dializatorze lub hemofiltrze. Hemodializa z zastosowaniem dializatorów o niskim współczynniku przepuszczalności (Hemodializa typu Low-Flux) Cechą charakterystyczną hemodializy (HD) jest to, że leczenie ma charakter pozaustrojowy - krew jest przepompowywana w celu oczyszczenia przez filtr (dializator) przy pomocy zestawu skomplikowanych urządzeń sztucznej nerki. W trakcie dializy objętość krwi pozostająca poza organizmem to mniej więcej 1 filiżanka herbaty. Skuteczne dializowanie musi być prowadzone w sesjach trwających co najmniej 4 godziny każda, zwykle co drugi dzień. W urządzeniu filtrującym krew przepływa przez bardzo cienkie kapilary (rurki) o gąbczastej powierzchni (jest to tzw. błona dializacyjna/błona filtrująca). W trakcie procesu filtracji z krwi usuwane są toksyny (metabolity), które są substancjami o niewielkich cząsteczkach, natomiast wielkość porów w membranie filtrującej nie pozwala na usuwanie większych, ważnych dla funkcjonowania organizmu elementów, takich jak krwinki czy białka. Oczyszczona krew wraca z powrotem do układu krążenia, czyli do organizmu pacjenta. Błona dializacyjna to ciało obce i w związku z tym jest bardzo istotne, aby nie powodowała ona objawów ubocznych, takich jak swędzenie, gorączka oraz reakcje alergiczne, u dializowanych chorych. Obecnie stosuje się wysoce biozgodne (biokompatybilne) błony zasadniczo wolne od wspomnianych zagrożeń. Najczęściej stosowanym rodzajem błony jest membrana polisulfonowa (Polysulfone®), której udoskonaloną wersją jest membrana typu Helixone®. Aby krew mogła płynąć do dializatora i z dializatora z powrotem do układu krążenia konieczne jest wykorzystanie względnie dużego naczynia - takiego, którym przepływa wystarczająco dużo krwi. W tym celu niezbędne jest chirurgiczne wykonanie specjalnego dostępu do naczynia - najczęściej do jednego z naczyń przedramienia. Hemodializa z zastosowaniem dializatorów o wysokim współczynniku przepuszczalności (Hemodializa typu High-Flux) Hemodializa typu High Flux jest zdecydowanie korzystna dla zdrowia chorych w okresie średnio i długoterminowym. Ten typ dializy wymaga jednak dializatorów z kontrolowanym procesem ultrafiltracji, doskonałego sytemu przygotowania i kontroli wody wykorzystywanej do przygotowania dializatu oraz specjalnych filtrów. W hemodializie High-Flux wykorzystywane są filtry o nieco większej średnicy mikrootworów, dzięki czemu z krwi mogą być usuwane większe cząsteczki; zwiększone jest też ciśnienie wewnątrz kapilar, co poprawia skuteczność usuwania produktów przemiany materii z krwi. W hemodializie High-Flux bardzo ważny jest wybór właściwego filtra - filtry te różnią się między sobą liczbą i rodzajem kapilar, rodzajem sterylizacji, której są poddawane, średnicą porów oraz materiałem, z którego wykonana jest membrana. Olbrzymi wysiłek specjalistów Fresenius Medical Care zaowocował opracowaniem takiej technologii wytwarzania filtrów, aby efekty filtracji w zakresie eliminacji zbędnych metabolitów z krwi były jak najbardziej zbliżone do efektów filtracji zachodzącej w zdrowych nerkach. Dostęp naczyniowy i jego ochrona Lekarze i pielęgniarki opiekujący się chorymi poddawanymi dializom mają pełną świadomość kluczowego znaczenia dostępu naczyniowego dla zdrowia i życia pacjenta. Istnieje kilka rodzajów dostępu naczyniowego - mogą być one czasowe (wprowadzony cewnik) lub stałe. Najczęstszym rodzajem stałego dostępu naczyniowego u chorych poddawanych przewlekle hemodializom są przetoki tętniczo-żylne oraz grafty. Wśród doraźnych dostępów do naczynia wyróżniamy następujące rodzaje cewników (cewnik to miękka, podatna na zginanie cienka rurka, częściowo znajdująca się poza naczyniem): » Podobojczykowy. Cewnik wprowadzany jest do żyły podobojczykowej tuż poniżej obojczyka » Udowy. Cewnik wprowadzany jest do dużej żyły w pachwinie » Szyjny. Cewnik wprowadzany jest do żyły szyjnej wewnętrznej i może być stosowany u chorych dializowanych w warunkach poza szpitalnych przez kilka tygodni do kilku miesięcy. Podskórna przetoka tętniczo-żylna jest wykonywana chirurgicznie, a zabieg polega na połączeniu ze sobą tętnicy i żyły, dzięki czemu przez żyłę przepływa więcej krwi i jej średnica ulega powiększeniu. Przetoka musi przez pewien okres czasu “dojrzewać” - zwykle przez 4 do 12 tygodni od momentu wykonania - po to, aby średnica żyły stała się wystarczająco duża i pozwalała na wkłucie do niej przed dializą specjalnej igły. Graft (sztuczne naczynie/wszczep podskórny) powstaje wskutek połączenia tętnicy z żyłą materiałem syntetycznym. Po wykonanym zabiegu należy odczekać około 3-4 tygodnie, aby zniknął obrzęk w okolicy graftu i dopiero po tym czasie sztuczne naczynie może być wykorzystane w procesie dializy. Zarówno wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej jak i wszczepienie sztucznego naczynia to zabiegi wykonywane przez chirurga w warunkach sali operacyjnej. Wykonanie prawidłowego dostępu do naczynia jest bardzo ważnym elementem wpływającym na jakość życia chorych poddawanych dializie. Lekarze specjalizujący się w wykonywaniu hemodializ i opiece nad tą grupa chorych zgodnie uważają, że najlepszym rodzajem dostępu naczyniowego jest przetoka tętniczo-żylna (połączenie tętnicy z żyłą bez udziału syntetycznego graftu). W porównaniu do stosowania cewników oraz sztucznego naczynia, naturalne przetoki charakteryzują się znamiennie niższą liczbą powikłań związanych z ich istnieniem i stosowaniem (np. zakażenia i zakrzepy), są bardziej trwałe i dłużej zachowują drożność, chorzy rzadziej wymagają hospitalizacji, mniejsza jest też w tej grupie ogólna liczba powikłań. W celu utrzymania dostępu naczyniowego w należytym stanie konieczna jest współpraca specjalistów z różnych dziedzin - pielęgniarki, nefrologa, chirurga naczyniowego oraz radiologa. Do drugiej grupy technik dializacyjnych zaliczamy dializę otrzewnową. Dializa poprzez otrzewną jest możliwa dzięki temu, że otrzewna (cienka i dobrze ukrwiona błona surowicza, o powierzchni około 2 metrów kwadratowych u dorosłego człowieka, wyściełająca od wewnątrz jamę brzuszną) działa jako błona półprzepuszczalna. Opłukiwanie jej dializatem powoduje przechodzenie cząstek toksyn mocznicowych, jonów oraz wody z krwi do dializatu. Usuwanie ich z ustroju odbywa się poprzez cykliczną wymianę płynu dializacyjnego. Obecnie w Polsce dializowanych jest około 14 tysięcy pacjentów, 972 z nich korzysta z dializ otrzewnowych. Dializa otrzewnowa, choć korzystniejsza i wygodniejsza dla chorego, wymaga jego zaangażowania i pewnej wiedzy. Pacjent sam uruchamia w domu aparaturę dializacyjną. Dializa otrzewnowa jest zabiegiem wewnątrzustrojowym. Przeprowadza się ją poprzez wprowadzenie do jamy brzusznej płynu dializacyjnego, do którego z krwi przedostaje się woda i zbędne produkty przemiany materii, a następnie jest on usuwany z organizmu.

Dializie otrzewnowej najczęściej poddawane są dzieci z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek, chorzy z cukrzycą, niewydolnością wieńcową i sercowo-naczyniową, skłonnością do niskiego ciśnienia, zakażeni wirusami zapalenia wątroby (typu B i C) oraz wirusem HIV. Do jamy brzusznej wprowadza się specjalnie przygotowany płyn dializacyjny. Wymagane jest założenie stałego dostępu poprzez stosowany najczęściej cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta w miarę możliwości na dnie jamy otrzewnej, w jamie Douglasa. Ten cewnik pozwala na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej. W chwili obecnej rzadziej już stosuje się cewniki typu TWH (Toronto Western Hospital), typu Ash, czy też cewniki Moncrief-Popovich. Techniki implantowania cewników Cewniki można implantować do jamy otrzewnej wykorzystując jedną z 4 technik: technikę chirurgiczną - najczęściej stosowana w przypadku zakładania tzw. przewlekłych cewników do dializ technikę trokarową (Tenckhoffa) - szybka, stosowana jedynie dla cewników prostych technikę z wykorzystaniem peritoneoskopu (endoskopowa) - coraz powszechniej wykorzystywana, jednak wymaga użycia specjalistycznego sprzętu (wideoskop i zestaw Y-TEC) technikę prowadnicową (Seldingera) - stosowana obecnie tylko do zakładania tzw. ostrych cewników Schematy prowadzenia dializy otrzewnowej ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) nocna/automatyczna dializa otrzewnowa (NADO/ADO) przerywana dializa otrzewnowa (PDO) ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO) dializa typu "tidal" (TDO) ciągła ekwilibracyjna dializa otrzewnowa (CEDO) ciągła przepływowa dializa otrzewnowa (CPDO). Powikłania dializy otrzewnowej Infekcyjne dializacyjne zapalenie otrzewnej zapalenie tunelu cewnika zapalenie okolicy cewnika grzybicze zapalenie otrzewnej gruźlicze zapalenie otrzewnej aseptyczne zapalenie otrzewnej Nieinfekcyjne mechaniczne związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego (np. przepukliny) niezwiązane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego (np. uszkodzenie cewnika, perforacja jelit) metaboliczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i/lub kwasowo-zasadowej zaburzenia gospodarki węglowodanowej i/lub lipidowej zaburzenia gospodarki hormonalnej zaburzenia hemostazy złożone Przeciwwskazania do zastosowania: - przewlekłe choroby jamy brzusznej - operacje jamy brzusznej, które wiązały się z naruszeniem ciągłości błony otrzewnowej - przewlekłe stany zapalne otrzewnej - przepukliny Przeszczep nerki

Przeszczep nerki jest również formą leczenia nerkozastępczego, tyle że w przeciwieństwie do dializoterapii wykorzystuje się nerkę pobraną od obcej osoby, u której stwierdzono objawy śmierci pnia mózgu (przeszczep ze zwłok), lub od blisko spokrewnionego z pacjentem członka rodziny (przeszczep rodzinny). Nerkę taką, po odpowiednim dobraniu na podstawie wyników typowania antygenów zgodności tkankowej pomiędzy biorcą i dawcą, podłącza się do dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej (bardzo często jako trzecią). Moczowód tej nerki jest wszczepiany do pęcherza moczowego biorcy. Pacjenci przez cały czas po przeszczepie muszą zażywać leki zapobiegające odrzucaniu obcej nerki przez ich organizm. Pomyślnie wykonany przeszczep nerki zapewnia niemal całkowity powrót do zdrowia na kilka do kilkunastu lat. Przeszczep rodzinny nerki stwarza szansę na wyleczenie znacznie szybciej, ograniczając wieloletnie oczekiwanie (na dializie) na przeszczepienie nerki pobranej ze zwłok. Do bezwzględnych przeciwwskazań przeszczepów należą: >brak zgody chorego >zakażenie HIV >niewydolność wielonarządowa >zaawansowana choroba nowotworowa >zaawansowane zaburzenia psychiczne.

Warunki powodzenia przeszczepu

- zgodność tkankowa

- właściwy dobór dawcy i biorcy

- zastosowanie dobrego płynu prezerwacyjnego i metody prezerwacji dla transplantu

- odpowiednie leczenie immunosupresyjne

- umiejętność rozpoznania i leczenia procesu odrzucania narządu przez organizm biorcy

- zapobieganie powikłaniom i ich leczenie

Przeszczepy narządów u ludzi

Świat

1954 - pierwszy przeszczep nerki (od brata bliźniaka) - (Joseph Murray i John Merrill - Boston)

1966 - pierwszy jednoczesny przeszczep nerki i trzustki (William Kelly i Richard Lillehei - Minneapolis)

Polska

1965 - pierwsza próba przeszczepu nerki pobranej ze zwłok (Wiktor Bross - Wrocław) (31 marca 1965)

1966 - pierwszy udany przeszczep nerki ze zwłok (Jan Nielubowicz, Tadeusz Orłowski - Warszawa) (26 stycznia 1966)

1968 - pierwszy przeszczep nerki pobranej od żywego dawcy (Wiktor Bross - Wrocław)

Bibliografia

1. Bogusła K. Gołąb ,,Podstawy anatomii człowieka”, PZWL, 2000r

2. Władysław Z. Traczyk, ,, Fizjologia człowieka w zarysie:”, PZWL, 2002r

3. www. wikipedia.org/Wiki.dializa

4. www.resmedica.pl

5. www.globaldialysis.com

6. www.niepełnosprawni.pl

21

---