ACADEMIA MEDICA BIALOSTOCENSIS MCML

AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU

KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII

I

FILOZOFII MEDYCYNY

SKRYPT DLA STUDENTÓW

MEDYCYNY I FARMACJI

POD REDAKCJĽ

DRA N. HUM. GRZEGORZA ZALEWSKIEGO

Wydawnictwo Uczelniane

Białystok 1997

RECENZENCI NAUKOWI:

Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI

Prof. zw. dr hab. Wenancjusz PANEK

Druk: Oficyna Wydawnicza AMB, zam. 9/97, n. 300 egz., f. B-5

SPIS TREŒCI

WPROWADZENIE 3

CZĘŒĆ I. KONTROWERSJE PODSTAWOWE 7

Dr n. hum. Teresa SKARZYŃSKA Fenomenologiczny zarys

chrzeœcijańskiej postawy religijnej .............................................................. 9

Prof. zw. dr hab. med. Zbigniew PUCHALSKI Refleksje chirurga

na temat: Nie tylko skalpelem ..................................................................... 24

Mgr Robert TOMCZAK Sumienie w medycynie ..................................... 36

Dr n. med. Magdalena SZYMAŃSKA Uwagi polemiczne do artykułu "Sumienie w medycynie" - R. Tomczaka ..................................................... 64

Dr n. med. Magdalena SZYMAŃSKA Deontologia a prawo naturalne ... 68

CZĘŒĆ II. KONTROWERSJE W PSYCHOTERAPII I PSYCHIATRII 91

Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI Godnoœć chorego w praktyce psychiatrycznej .................................................................................... 93

Mgr Cezary GODLEWSKI Sumienie i superego. Konflikty moralne jako Ÿródło zaburzeń psychicznych .............................................................. 100

Dr n. hum. Grzegorz ZALEWSKI Terapia moralna - społecznoœci terapeutyczne jako uzupełnienie (alternatywa?) hospitalizacji pacjentów chorych na schizofrenię ............................................................................... 114

Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI, lek. med. Marek STANKIEWICZ Opieka rodzinna w gminie Choroszcz ............................ 136

CZĘŒĆ III. KONTROWERSJE FILOZOFICZNE 143

Mgr Joanna LUBOWICKA-KOS Czy brak zaangażowania, to ucieczka przed cierpieniem? - komentarze do filozofii stoickiej ................................ 145

Mgr Jacek BRECZKO Medycyna i zdrowie Utopian ............................... 156

Dr farm. Stefan ROSTAFIŃSKI Aspekty moralne zawodu farmaceuty .. 179

CZĘŒĆ IV. PODSUMOWANIE I WNIOSKI OGÓLNE 209

Prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI Ocena skryptu pt. "Kontrowersje w psychologii i filozofii medycyny" ................................................. 211

WPROWADZENIE

W czasie prowadzenia zajęć z psychologii, filozofii i deontologii lekarskiej oraz farmaceutycznej często przekazywana jest studentom wiedza podręcznikowa, wprowadzajšca ich tylko w obszar zagadnień. Obok jednak tematów podstawowych i oczywistych z punktu widzenia prowadzšcych zajęcia; tematów, które w trakcie prowadzenia zajęć stajš się także oczywiste dla studentów, pojawiajš się trudne problemy i kontrowersje. Dotyczš one zagadnień, co do których istniejš sprzeczne opinie wœród lekarzy, psychologów i filozofów.

W skrypcie tym przedstawiamy właœnie takie trudne problemy

i kontrowersje, które pojawiajš się w ostatnich latach w Akademii Medycznej w Białymstoku na zajęciach z psychologii, filozofii i deontologii. W zamieszczonych artykułach prezentowane sš fakty i ich autorskie interpretacje, które następnie sš analizowane w czasie zajęć. Skrypt ten jest więc trochę nietypowy, ponieważ obok tematów podręcznikowych prezentuje także problemy otwarte i kontrowersyjne.

Pierwsza częœć skryptu rozpoczyna się od artykułu dr Teresy Skarzyńskiej Fenomenologiczny zarys chrzeœcijańskiej postawy religijnej. Filozofia chrzeœcijańska wyznacza paradygmat, na którym opierajš się Refleksje chirurga na temat: Nie tylko skalpelem. Autorem tego artykułu jest pro@ Zbigniew Puchalski. Kontrowersyjny jest natomiast trzeci artykuł mgr Roberta Tomczaka - Sumienie w medycynie. Autor przedstawia w nim przykłady eutanazji, które sš na tyle znane, że chyba stanowiš już element historii medycyny. R. Tomczak dobudowuje jednak do nich swoistš filozofię, która próbuje częœciowo usprawiedliwiać eutanazję. Być może bardziej trafnie należałoby zatytułować ten artykuł Brak sumienia w medycynie, ponieważ podważa on bezwzględnie obowišzujšcš normę dekalogowš Nie zabijaj. Jako redaktor skryptu nie zgadzam się z poglšdami R. Tomczaka, niemniej jednak

5

zdecydowałem się na ich opublikowanie; zamieszczajšc poniżej dwa artykuły polemiczne, napisane przez dr Magdalenę Szymańskš.

W drugiej częœci skryptu przedstawione sš zagadnienia dotyczšce psychoterapii i psychiatrii. Prof. Zdzisław Falicki napisał o godnoœci chorego psychicznie, a mgr Cezary Godlewski o konfliktach moralnych, jako Ÿródle zaburzeń psychicznych. W swoim artykule napisałm o społecznoœciach terapeutycznych, jako możliwoœci uzupełnienia (alternatywie?) hospitalizacji ludzi chorych na schizofrenię. Prof. Z. Falicki i lek. M. Stankiewicz przypomnieli natomiast czytelnikom, jak wyglšdała opieka rodzinna w gminie Choroszcz.

W trzeciej częœci skryptu przedstawione zostały szczegółowe kontrowersje filozoficzne. Mgr Joanna Lubowicka-Kos dostawiła pytanie : Czy brak zaangażowania, to ucieczka przed cierpieniem? - komentarze do filozofii stoickiej, a mgr Jacek Breczko przeanalizował Medycynę i zdrowie Utopian. O Aspektach moralrrych zawodu farmaceuty napisał natomiast dr Stefan Rostafiński.

Ze względu na różnorodnoœć, nowatorstwo i oryginalnoœć przedstawionych tekstów mogš one stanowić materiał inspirujšcy studentów do twórczych dyskusji i wielu konstruktywnych postaw w przyszłej pracy zawodowej.

Ocena skryptu KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII I FILOZOFII MEDYCYNY, dokonana przez pro@ Zdzisława Falickiego, została przedstawiona w podsumowaniu i wnioskach ogólnych.

6

CZĘŒĆ I

KONTROWERSJE PODSTAWOWE

FENOMENOLOGICZNY ZARYS CHRZEŒCIJAŃSKIEJ POSTAWY RELIGIJNEJ

Teresa SKARZYŃSKA

Religia chrzeœcijańska jest niewštpliwie doniosłym zjawiskiem w naszej kulturze europejskiej. Można jš badać z wielorakich pozycji. Stanowisko tu prezentowane to stanowisko filozofii religii, analiza z pozycji fenomenologiczno-hermeneutycznych. Zajmiemy się najpierw fenomenem religijnoœci i symbolikš religijnš w ogólnoœci, by póŸniej, poprzez lekturę Starego i Nowego Testamentu, zakreœlić podstawy etyki chrzeœcijańskiej. Adresujšc ten tekst szczególnie do studentów Akademii Medycznej, postaram się też na końcu pokazać relację między etosem chrzeœcijańskim a zasadami obow~zujšcymi lekarza i innych pracowników zawodów medycznych.

Wybór podejœcia fenomenologicznego niesie za sobš pozostawienie otwartš sprawy podstaw i prawdziwoœci wiary religijnej, umożliwia natomiast analizę jej treœci. Punktem wyjœcia nie jest tu fakt istnienia Boga, lecz fakt istnienia wiary w Boga, fakt istnienia szczególnego "doœwiadczenia" sacrum (por.R.Otto, 1968). Fenomenolog opisuje zatem metodš ejdetycznš ( tj. bioršc pod uwagę istotę rzeczy, a nie jej przypadkowe przejawy), treœć przeżyć, które pojawiajš się w zwišzku z odnoszeniem się człowieka do Boga, nie rozstrzygajšc przy tym sprawy jego istnienia ("zawieszajšc" tezę o istnieniu, czyli dokonujšc redukcji fenomenologicznej). Fenomenolog poprzestaje więc na ustaleniu więzi człowieka z Absolutem na poziomie intencjonalnym (myœlnym). Nie interesujš go psychologiczne motywy pojawiania się takich, a nie innych przeżyć religijnych w konkretnych przypadkach, lecz opisuje treœci tych przeżyć, ich sens (por. M.Scheler, 1954).

9

W jakich warunkach człowiek mówi "tak" w kwestii istnienia Boga?

Nie da się tego zbadać odnoszšc się do aktualnych treœci œwiadomoœci, ponieważ za zjawiskiem religijnoœci stoi cała, długa historia jego powstawania oraz przekazu. Dlatego fenomenolog musi uprawiać jednoczeœnie hermeneutykę, czyli zajšć się interpretacjš mitów i symboli religijnych, jako szczególnš sferš prze'zyć odziedziczonš po przodkach, a jednoczeœnie cišgle

żywš, bo nadajšcš sens życiu współczesnego człowieka.

Za symbole religijne uznaje się tu znaki, które odnoszš się do czegoœ, co nie jest bezpoœrednio dane; niosš one w sobie znaczenia, które poœrednio

wyrażajš to, co oznaczajš. Symbole religijne przedstawiajš przy tym swój przedmiot w podwójnym sensie - czyniš go obecnym i zastępujš jednoczeœnie (por.H.G.Gadamer, 1993, s.164).

Co niosš za sobš symbole religijne? Znaczšce sš w tej materii analizy

Eliadego, dla którego symbole religijne podtrzymujš fundamentalne pragnienie człowieka: znieruchomienia czasu. Czas sakralny "unieważnia" czas œwiecki, jest tedy narzędziem, dzięki któremu człowiek zdolny jest wyzwolić się z własnej historycznoœci i dostšpić niejako wiecznej teraŸniejszoœci" (por. M. Eliade, 1993, s. IV). Symbole religijne pozwalajš człowiekowi radzić sobie z nieodwracalnym upływem czasu, umożliwiajš wykroczenie poza przypadkowoœć własnego losu, sš wyzwaniem rzuconym przemijaniu .

Symbole ustawiajš również człowieka wobec przemijalnoœci

ostatecznej. Kruche jest bowiem życie ludzkie, przesłonięte cieniem œmierci. Zaœ religia, jak pisze Van der Leeuw, "jest zawsze ukierunkowana na zbawienie, nigdy na samo życie, takie, jakie jest dane" ( G. Van der Leeuw,

1978, s. 722).

Inny sens zostaje nadany również historii ludzkiej. Symbole religijne

"odsłaniajš człowiekowi pewne utajone rysy œwiata, które samš historię ludzkš dozwalajš rozumieć w relatywizacji do niehistorycznej realnoœci sakralnej. Żyje w micie rodzaj nostalgii raju, mglista pamięć o niehistorycznym

10

doœwiadczeniu zaczštkowym, o protoinicjacji, która ukonstytuowała byt ludzki w jego wyjœciu z przedludzkiej natury" (M.Eliade, 1993,s.IV). Religia zatem nadaje sens całoœci historycznego bytowania człowieka na ziemi. Mówi o jego poczštkach, które czyniš tęsknotę za rajem czymœ naturalnym, a także o majšcym nadejœć końcu, który będzie wyzwoleniem.

Zmagajšc się z kwestiami ostatecznymi, niedostępnymi wprost dla rozumu ludzkiego, symbolika religijna musi usytuować się na poziomie pozaracjonalnym, musi wyjœć poza jego granice. "Ta ostateczna rzeczywistoœć symbolicznie przyswajalna - pisze Kołakowski - przecieka przez sito dyskursywnej myœli, albowiem jest sprzeczna wewnętrznie i tym samym niedostępna konceptualizacji racjonalnej". (M. Eliade, 1993, s. IV). Nie œwiadczy to jednak o irracjonalnym charakterze treœci religijnych, tylko o tym, że ten pierwotny, zwišzany z rozszyfrowywaniem najwyższego sensu, sposób ludzkiego odbioru œwiata może jawić się dziœ rozumowi jako niekonsekwentny i wewnętrznie sprzeczny. Dotyczy on bowiem odbioru œwiata zakorzenionego w pre-historii i odpowiada egzystencjalnym, a nie tylko poznawczym potrzebom i oczekiwaniom człowieka [np. potrzebie "bezwarunkowej zasady sensu" (Jaspers), czyli potrzebie wyjaœnienia tajemnicy istnienia, potrzebie "zatrzymania czasu" (Eliade), czy potrzebie rozumienia sensu cierpienia]. Jak pisze Armstrong: "religia zawsze była próbš odnalezienia sensu i wartoœci życia pomimo cierpień, jakim podlega ciało"(K. Armstrong, 1996, s. 23).

Dla Eliadego symbole religijne niosš za sobš pierwotne doœwiadczenia egzystencjalne człowieka archaicznego, wnoszš niejako ludzkš historię doœwiadczania œwiata i poprzez mity oraz uczestnictwo w rytuałach religijnych wracamy jakby do tych prapoczštków i dzięki temu łatwiej odnajdujemy i zrozumiemy samych siebie (por. M. Eliade, 1993, s. 437).

Jakie jest żródło symboliki religijnej? Według Dupre, na przykład, nie istnieje bezpoœrednie doœwiadczenie religijne. Symbol jest jedynym sposobem, w jaki umysł przekracza to co empiryczne. Wiara nie opiera się zatem

11

na odczuciu czy uczuciu, lecz na œwiadomoœci istnienia wymiaru transcendentnego w stosunku do wszystkich doœwiadczeń życia, jest afirmacjš głębszej rzeczywistoœci ukrytej pod rzucajšcš się w oczy postaciš zewnętrznš (por. Dupre, 1991, s.130,131 ). Tak jak Eliade, Dupre twierdzi, iż symbole religijne wyrosły z pierwszych prób człowieka wyrażenia rzeczywistoœci, przy jednoczesnej œwiadomoœci istnienia wymiaru transcendenfiego. '

Symbole rozwijajš się stopniowo w mity, czynišc refleksyjnymi te treœci, które przedtem były tylko "przeżywanymi". Ale chociaż formy mitu sš œwiadome, "korzenie, z których wyrastajš, tkwiš głęboko w nieœwiadomej glebie" (por. L. Dupre, 1991, s. 189). Mity sš przede wszystkim najpotężniejsrym narzędziem umysłu służšcym egzystencjalnej integracji człowieka."Œwięta rzeczywistoœć - pisze Dupre - godzi konfliktowe elementy zwykłej rzeczywistoœci, integrujšc je wszystkie w wyższš organicznš jednoœć" (L. Dupre, 1991, s. 196). To mit uœwiadamia nam olbrzymiš siłę jednoczenia przeciwieństw, jakš posiada sacrum, które odbierane jest jako "wprost przewyższajšce wszystkie inne byty" (por. M. Scheler, 1954, s. 159).

Œwiadomoœć mityczna, mocš wewnętrznej dialektyki, przeobraża się w œwiadomoœć religijnš. Mity zostajš przy tym zachowane. Przechodzšc z jednej wiary w drugš, włšczane sš w nowe struktury znaczeniowe. "Mit jest miejscem urodzenia bogów; zapoczštkowuje on ruch w kierunku transcendencji, uzupełniony i wykrystalizowany w religii formalnej. (L. Dupre, 1991, s. 203, 204). Ale niezależnie od cech specyficznych każdej religii i faktów, do których się odwołuje, religia, będšc historycznš, nadal potrzebuje mitów, ponieważ mit wprowadza "niezbędnš œwiadomoœć czasu, której œwiadomoœć historyczna nie może dostarczyć. Wiara sięga po poczštek i koniec, które całkowicie przekraczajš zakres historii. Każda próba zintegrowania poczštku i końca z resztš historii musi być mitycznš. Ponadto (...) - pisze Dupre - symbole takie jak symbole upadku i odkupienia sš nieodłšczne od czasu, a jednak niedostępne historii, jako zapisowi i analizie

12

ludzkich zjawisk" (L. Dupre, 1991, s. 210). Dlatego odwoływanie się do mitu jest nieodłšcznš cechš myœlenia religijnego.

Współczesny człowiek nie może jednak nadal wierzyć w mity, skoro uznał je za mity właœnie i poprzez to zrelatywizował ich skutecznoœć. Może jednak nadal wierzyć poprzez mity - twierdzi Dupre - co czyni mit istotnym elementem refleksji religijnej. "W œwiadomoœci religijnej człowiek staje się refleksyjnie œwiadomym symbolicznego znaczenia mitu - nie przyjmuje już go jako samej rzeczywistoœci, lecz jako jej przedstawienie "(L. Dupre, 1991, s.211 ). Dzięki temu mity stajš się niewyczerpywalnym żródłem interpretacji dla wielu myœlicieli, cišgle "dajš do myœlenia" (por. P. Ricoeur, 1986, s.330-332).

Dla dzisiejszego człowieka mit staje się płynšcym z historii przesłaniem, ujawniajšcym sens ludzkiego bytowania na ziemi. Mit przychodzi z odpowiedziš i podpowiedziš wtedy, gdy załamuje się lub okazuje się być niewystarczajšcš racjonalna interpretacja œwiata, a życie domaga się jednak odpowiedzi. "Istotnie - pisze Unamuno - jaka to różnica, czy cel ostateczny istnieje, czy nie istnieje? Czy jakaœ sprzecznoœć logiczna zawiera się w tezie, Ÿe œwiat nie jest przeznaczony do żadnego ludzkiego ani ponadludzkiego celu? Czyż myœl, że jedynym celem wszystkiego jest istnienie i przemijanie, jest w jakikolwiek sposób sprzeczna z rozumem? Tak się rzeczy majš dla tego, kto umieszcza się na zewnštrz siebie, lecz dla tego, kto wewnštrz samego siebie żyje, cierpi i pragnie... dla tego jest to sprawa życia albo œmierci". (M. Unamuno, 1984, s. 250, 251). A zatem, twierdzi, obiektywnie wiara jest absurdalna, egzystencjalnie jednak nieunikniona. Dlatego też tak œciœle wišże się ona z problemami ludzkiego cierpienia.

Do wielkich religii historycznych, tj. takich, które odwołujš się do konkretnych faktów historycznych, należy niewštpliwie chrzeœcijaństwo. W religii tej, jak w każdej innej, przetrwały elementy mityczne, choć, gdy ona powstawała, nie istniała już mentalnoœć mityczna. "Element mityczny w chrzeœcijaństwie - zauważa Dupre - był pierwotnie oprawš przyswojonš

13

i stworzonš w celu prryjęcia faktu Jezusa" (L. Dupre, 1991, s. 206). Opisy wydarzeń historycznych przeplatajš się w Biblii z mitami i przypowieœciami, które w sposób symboliczny, w nakreœlonym powyżej sensie, oddajš sens i charakter ludzkiego żywota. Sięgnijmy zatem do Biblii jako Ÿródła etosu chrzeœcijańskiego.

Chrzeœcijanin uważa człowieka za dziecko boże: Bóg stworzył człowieka i cišgle nad nim czuwa. Bóg jest ojcem sprawiedliwym i kochajšcym, dlatego człowiek powinien być pełen ufnoœci wobec œwiata, bo wszystko. co mu się zdarza, przewidziane jest w zamyœle bożym. "Powierzajšc siebie i swoje życie Bogu, przyjmuj wszystko, co nastšpi" - pisze Murphy ( J. Murphy, 1994, s. 210). Człowiek musi też doznawać bojaŸni bożej, trwogi przed nieznanym wyrokiem boskim i to nie dlatego, pisze Ricoeur. żeby Bóg był zły - "dla człowieka grzesznego gniew jest obliczem œwiętoœci" (P. Ricoeur, 1986, s. 63).

Dlatego nieszczęœcia, niezawinione cierpienia i ból, spadajšce czasami

na człowieka, osišgajš tu sens głębszy, niejawny dla czystego rozumu. O tym, że człowiek z godnoœciš, wytrwałoœciš i nadziejš, powinien nieœć brzemię swego losu, mówiš Starotestamentowe przypowieœci o Abrahamie i Hiobie. Abraham poprowadził swoje jedyne, tak drogie jego sercu, dziecko na œmierć, bo uważał, że taka jest wola Boga. Hiob nie zwštpił w istnienie Boga i sprawiedliwoœć bożš, pomimo niewyobrażalnych i niczym nie uzasadnionych cierpień, jakie go dotknęły w życiu. Obaj poczuli gorzki smak niezawinionego cierpienia, obaj też, czerpišc siłę ze swej wiary, tj. ufajšc, że ma to sens, widoczny przynajmniej dla Boga, zdołali te cierpienia udŸwignšć. Według Otto, Hiob jest przykładem człowieka, który odkrył tajemnicę boskoœci "w jej czystej irracjonalnej postaci" (por. R. Otto, 1968, s. 113-114), co pozwoliło mu wytrwać w jego ciężkiej próbie.

Wiara nie tylko pomaga chrzeœcijaninowi godzić się ze swym losem. lecz jest także oparciem dla tych, co zbłšdzili. Czerpiš z niej nadzieję 14

na oczyszczenie, na zmazanie winy, bo Bóg jako kochajšcy jest też miłosierny, wybaczajšcy. Chrzeœcijaństwo uczy zatem jak żyć dalej, pomimo zhańbienia czy poniżenia.

W opisie bytowania ludzkiego schodzimy cišgle na poziom nieszczęœć i cierpienia, jakie spotykajš człowieka na ziemi, by pokazać, że religie wskazujš, między innymi, jak je godnie znosić. Religia chrzeœcijańska, traktujšc człowieka jako dziecko boże, stworzone na obraz i podobieństwo Boga, musi uporać się jednak przez to z innym problemem: dlaczego człowiek w ogóle cierpi? Czyż nie powinien wieœć dzięki temu żywota szczęœliwego i beztroskiego? Problem ten porusza biblijna przypowieœć o Adamie i Ewie i grzechu pierworodnym.

Pierwsi ludzie zostali zatem stworzeni jako istoty wolne, mšdre, wiodšce szczęœliwe życie w Raju. Wolnoœć swojš wykorzystali jednak przeciwko Bogu, łamišc jego zakaz spożywania owocu z drzewa wiadomoœci dobrego i złego. Zostali za to ukarani w-y-gnaniem z Raju, dlatego właœnie ludzie muszš wieœć ciężki żywot człowieka œmiertelnego. To nie Bóg odpowiada zatem za aktualnš kondycję ludzkš; jest ona "skutkiem serii błędów i grzechów popełnionych przez przodków. (...) Gatunek ludzki jest rezultatem swych własnych czynów" - konkluduje Eliade (M. Eliade, 1988, s. 116). Oznacza to faktycznie, że mamy pewnš skłonnoœć do czynienia zła, co ujawnia się już w poczynaniach pierwszych rodziców. Musimy mieć zatem œwiadomoœć własnej słaboœci i ułomnoœci, jak też nieustannie się z niš zmagać. Wyrazem tego jest nasz stosunek do postaci Adama i Ewy. "Ich postępek - pisze Kołakowski - spotkał się z wyrozumiałoœciš: bo i któż potrafi się zawsze opierać pokusie?" (L. Kołakowski, 1988, s. SO). Człowiek musiał zostać ukarany, bo od poczštku przejawiał skłonnoœć dorównania Bogu. "Był to największy grzech - pisze Eliade - jakie stworzenie mogło popełnić przeciw swemu Stwórcy" (M. Eliade, 1988, s. 118).

15

Jednakże mit upadku i wygnania nie jest do końca mitem pesymistycznym, choć czyni nas odpowiedzialnymi za nasz ciężki los. "Symbol wygnania - zauważa Kołakowski - zawiera też niewyraŸnš nadzieję Powrotu do utraconego domu i ufnoœć, że ludzkie cierpienie nie okaże się mimo wszystko daremne, że coœ ważnego zostało zyskane na ludzkiej drodze krzyżowej, coœ, czego nie można by osišgnšć w inny sposób" (L. Kołakowski, 1988, s. 51). Wskazujšc na Raj jako miejsce utracone, mit ustańawia jednoczeœnie miejsce, do którego człowiek tęskni, miejsce, które może osišgnšć w przyszłoœci, jeżeli zniesie wszystkie ziemskie cierpienia i uda mu się poskromić własnš naturę. Po raz kolejny cierpienie ludzkie zyskuje przy tym głębszy sens - będšc drogš pokuty, staje się drogš do zbawienia.

Majšc w sobie skłonnoœć do zła, człowiek potrzebuje pomocy i wskazówek ze strony Boga; jak realizować swoje życie, aby zapewnić sobie szczęœcie wieczne. Religia chrzeœcijańska opiera się na objawieniu boskim,

do czego nawišzuje Starotestamentowa przypowieœć o Mojżeszu, któremu Bóg na górze Synaj objawił boskie przykazania - Dekalog. Normy w nim zawarte sš wyrazem woli Boga, odbiciem odwiecznego prawa Bożego. "Bóg i bliŸni pisze Paœciak -zostali złšczeni jako jeden przedmiot, a przekroczenia tych przykazań sš grzechami przeciw Bogu, a nie tylko krzywdš przeciw ludziom" (J. Paœciak, 1984, s. 169). Przykazania, obok opisu czynnoœci kultowych, nawołujš do ochrony rodziny (czcij ojca swego i matkę swojš, nie cudzołóż, nie pożšdaj żony bliŸniego), poszanowania prawa drugiego człowieka do życia (nie zabijaj), do prawdy (nie mów fałszywego œwiadectwa), do własnoœci (nie kradnij, nie pożšdaj rzeczy bliŸniego) - wprost więc okreœlajš etos prawdziwego chrzeœcijanina, ustanawiajš wartoœci, którym powinien służyć. Poprzez formę nakazów i zakazów, biblijny "Dekalog" jeszcze raz przypomina nam o ułomnoœci naszej natury, która tylko poprzez stosowanie się do tych zasad, nie zaœ samorzutnie, jest w stanie wydŸwignšć się z upadku. Ale nie do końca.

16

Ludzie, podkreœla Kołakowski, nie majš doœć siły, by sami uwolnić się od zła: piętno grzechu pierworodnego cišży na nich nieuchronnie i nie można się go pozbyć bez pomocy zewnętrznej. (por. L. Kolakowski, 1984, s. 161). Nadzieja na uzykanie łaski bożej przenika postawę chrzeœcijańskš. Jednakże dopiero faktycznie męczeńska œmierć Jezusa, syna Bożego, odkupuje w religii chrzeœcijańskiej grzech pierworodny i to jest ta "pomoc zewnętrzna", na którš stawia chrzeœcijanin.

Wprowadzajšc postać Chrystusa weszliœmy już na obszar Nowego Testamentu. To on daje nam dopiero możliwoœć ostatecznej interpretacji etosu chrzeœcijańskiego. "Każde życie prawdziwie chrzeœcijańskie - pisze Kłoczowski - jest naœladowaniem Jezusa" (Kłoczowski, 1984, s. 208), stšd ', waga, z jakš traktuje się tu jego życie i naukę.

W Nowym Testamencie Chrystus pojawia się jako zapowiadany wczeœniej Mesjasz, który, będšc Bogiem - Synem Bo'zym, żyje jednak i cierpi jak zwykły œmiertelnik. Jezus przynosi "dobrš nowinę", czyli zapowiada rychłe nacwejœcie Królestwa Bożego i głosi potrzebę przygotowania się do niego, uczy miłoœci i przebaczenia, czyni też szereg cudów na ziemi. Przycišga do siebie wyznawców, co wzbudza zaniepokojenie wœród władz Judei i doprowadza do skazania go przez Piłata na ukrryżowanie. Ostatnim widzialnym czynem Boga-człowieka jest jego zmartwychwstanie.

Spojrzenie na życie i œmierć Jezusa nadaje nowy wymiar cierpieniu ludzkiemu. Syn Boży, jak człowiek, cierpiał na ziemi w imię miłoœci do człowieka. Wobec męczeńskiej œmierci Jezusa za grzechy ludzkie, blednš nasze ziemskie cierpienia. Każde doœwiadczenie życiowe odnoszone jest teraz do Chrystusa, którego męczeństwo staje się kryterium wszystkiego, co jest przez człowieka przeżywane.

Nowy sens zyskuje też fakt œmierci człowieka. Chrzeœcijanin wierzy w zmartwychwstanie Chrystusa, która to wiara jest podstawš wiary w jego przyszłe zmartwychwstanie i życie wieczne (por. M. Unamuno, 1984, s. 84).

17

Przeobraża się zatem interpretacja sensu życia człowieka. Chrystus odkupił

grzechy ludzkie i "pokazał", że życie po życiu jest możliwe. W tym œwietle

ziemski padół okazuje się być chwilkš wobec perspektywy żywota wiecznego w pobliżu Boga. Dlatego tak wielkš i budujšcš rolę odgrywa w życiu chrzeœcijanina tajemnica zmartwychwstania. Wiara wspiera się na tym fakcie wobec wštpliwoœci i ataków rozumu (Unamuno). .

Historia Jezusa stanowi też nowy dowód miłoœci bożej. Skoro Bóg

skazał syna swego na cierpienia i œmierć męczeńskš, aby tš drogš odkupić grzechy nasze - to musi kochać ludzi. Również postawa Chrystusa - owo nachylenie się nad sprawami ludzi słabych i pokrzywdzonych, ludzi z marginesu, œwiadczy o wielkiej miłoœci Boga do człowieka. Człowiek może odwdzięczyć się tylko równie wielkš miłoœciš. Dlatego fundamentalnš wartoœciš w etosie chrzeœcijańskim jest miłoœć - i to miłoœć będšca miłoœciš do Boga i do człowieka zarazem, bo - jak pisze Dodd - "kochać Boga to znaczy 'ryć jak Jego dziecko; a żyć jak dziecko Boga, to odnosić się do bliŸniego tak, jak Bóg się do nas odnosi" (Ch. H. Dodd, 1983, s. 64). Miłoœć do Boga powinna owocować zatem miłoœciš do człowieka. Innego człowieka nie powinniœmy traktować jako kogoœ obcego, lecz jako bliskiego właœnie, jako bliŸniego. Każdy człowiek godzien jest naszej miłoœci, bo jest dzieckiem bożym. Stšd przykazanie: "kochaj bliżniego swego jak siebie samego".

Życie Jezusa jest dla chrzeœcijanina przykładem życia przebaczajšcego

i miłosiernego. W jego słowach i czynach ożywa obraz pasterza, troszczšcego się o każdš, najbardziej nawet zbłškanš owieczkę. Chrystus zdšżał do najbardziej potrzebujšcych, do tych, którzy byli chorzy na ciele czy duszy, do tych, którzy przytłoczeni byli poczuciem winy bšdŸ nieszczęœcia. On ich uznawał, ich miłował, im odpuszczał grzechy, przez co przywracał im szacunek do samych siebie i wyzwalał energię moralnš. W "Kazaniu na górze" Chrystus mówi o błogosławieństwach, jakie spłynš na miłosiernych i ludzi czystego serca, na łagodnych i pokój czynišcych, na tych, którzy się smucš i cierpiš

18

przeœladowania w imię sprawiedliwoœci.

Jezus rzuca przy tym nowe œwiatło na rozumienie samego zjawiska sprawiedliwoœci. Prezentuje bowiem postawę dobroci przekraczajšcej zasadę sprawiedliwoœci - przejawia życzliwoœć wobec tych, co upadli i nawołuje do miłowania nieprzyjaciół. Będšc przenikniętym miłoœciš człowiek powinien wyrzec się zatem wszelkich myœli o zemœcie i nienawiœci. Według Kołakowskiego w tym właœnie tkwi cała siła chrzeœcijaństwa, która "objawia się w tym, że potrafi ono w œwiadomoœci jednostek ludzkich budować zapory przeciwko nienawiœci. Istotnie, - pisze - sama wiara w Jezusa-odkupiciela byłaby próżna i martwa, gdyby nie pocišgała za sobš rezygnacji z motywu nienawiœci, niezależnie od okolicznoœci; gdyby po słowach" i odpuœć nam nasze winy" chrzeœcijanie nie mieli powtarzać słów "jako i my odpuszczamy naszym winowajcom". Żšdanie rezygnacji z nienawiœci było wyzwaniem rzuconym przez Chrzeœcijaństwo ludzkiej naturze i takim pozostało" (L. Kołakowski, 984, s. 162).

Z jakš więc ostatecznie wizjš natury ludzkiej oraz z jakim etosem, czyli zespołem norm i wartoœci, ustanowionych jako powinnoœci wobec nas samych i innych ludzi, mamy tu do czynienia? Z natury swojej przejawiamy skłonnoœć do zła, do niewłaœciwego wykorzystywania danej nam wolnoœci. Przepełnieni jednak uczuciem miłoœci, owocujšcym życzliwym stosunkiem człowieka do człowieka, jesteœmy w stanie powstrzymać najbardziej nawet negatywne uczucia, choćby zemsty czy nienawiœci, jakie mogš się w nas rodzić i na tym polega nasza zasługa moralna.

Przedstawione tu interpretacje niektórych wštków biblijnych sš tylko jednymi z możliwych - z istoty symboli wynika, iż dajš one cišgle na nowo "do myœlenia". Skupiliœmy się tu szczególnie na sprawach ludzkiego cierpienia i œmierci, albowiem to one sš, według wielu myœlicieli, pra-glebš myœlenia religijnego, a poza tym wypracowanie właœciwego stosunku do tych zjawisk jest czymœ niesłychanie ważnym, jeœli idzie o zawód lekarza, cišgle

19

ocierajšcego się o nie w swoim życiu. Nie wypunktuję to oczywiœcie wszystkich cech właœciwych dla etosu lekarskiego, bo jest to temat na odrębny

artykuł, lecz zajmę się tylko tymi, na których pozytywny wpływ majš normy i wartoœci wypracowane przez chrzeœcijaństwo. Miało ono bowiem przeogromny wpływ na ukształtowanie się kultury europejskiej w ogóle, a jego wartoœci pretendujš do miana wartoœci ogólnoludzkich i stanowiš fundament

współczesnego etosu.

Mojš, bynajmniej nie odkrywczš, tezš jest ta, iż chrzeœcijaństwo

pogłębiło stosunek człowieka do tak ważnych, również dla lekarza, kwestii, jak: znaczenie życia ludzkiego, wartoœć i ważnoœć drugiej osoby, rozumienie i sens cierpienia i bólu w życiu człowieka oraz w szczególny sposób ustawiło człowieka wobec problemu œmierci. To, że działa w ogóle poskramiajšco wobec niedoskonałoœci i słaboœci naszej natury, że sprzyja wyrabianiu postaw pozytywnych, stawiajšc zapory szerzeniu się nienawiœci i przemocy, ma oczywiœcie wartoœć dla człowieczeństwa każdego człowieka, nie tylko dla lekarza, farmaceuty czy analityka medycznego.

Chrzeœcijaństwo krzewi postawę miłoœci i miłosierdzia wobec drugiego człowieka. Głosi przede wszystkim, wynikajšcš z tego, tezę o poszanowaniu 'rycia drugiej osoby. Każde życie ludzkie jest samoistnš wartoœciš, każde ma swój indywidualny sens i wartoœć, pomimo cierpień, bólu, w jakich się realizuje; każde powinno być chronione. Powinniœmy uważać każdego człowieka za bliŸniego swego, traktować go na równi z sobš, nie wyrzšdzać mu krzywdy i wybaczać mu, nawet jeœli on nie wydaje się tego godzien. Religia chrzeœcijańska szerzšc od wieków tezę o ważnoœci drugiej osoby, przyczyniła się i stale się przyczynia do wprowadzania w życie humanitarnych stosunków międzyludzkich. Wskazujšc na wagę życia ludzkiego i na powinnoœci człowieka wobec człowieka - bliŸniego, wypowiada jakby wprost również najważniejsze powinnoœci lekarza.

20

Chrzeœcijaństwo wypracowało też wiele cennych postaw, jeœli idzie o stosunek człowieka do cierpienia, własnego i cudzego. Uczy, jak znosić cierpienie, jak go dżwigać, jak żyć z nim i jak się z nim godzić. Czyni to poprzez nadanie mu sensu - cierpię, choruję, ponieważ, będšc istotš niedoskonałš, grzeszyłem, ale poprzez cierpienie właœnie mogę odpokutować swš winę. Cierpienie ma tu wartoœć oczyszczajšcš i uszlachetniajšcš. Jeżeli nie czuję się winny, to powinienem traktować cierpienie jako nieodgadnionš wolę bożš, bo tylko Bóg wie, dlaczego mnie tak boleœnie doœwiadcza. Istotš tego podejœcia jest nie tylko usensownienie cierpienia, lecz także uczynienie wartoœciš dzielne jego znoszenie (poprzez przywołanie faktu męczeństwa Chrystusa za grzechy ludzkie). Człowiek, znajšc sens swego cierpienia, nie tylko lepiej je znosi, ale także, dzięki takiemu pozytywnemu nastawieniu, ułatwia samoleczenie.

Jeżeli cierpi drugi człowiek, to dzięki poznaniu sensu cierpienia w ogóle, można go lepiej rozumieć i prawdziwie współczuć, co też jest już pomocš w cierpieniu. Majšc na co dzień kontakt z ludŸmi cierpišcymi lekarz, dzięki takiej postawie, może w sposób bardziej humanitarny wykonywać swój zawód.

Z postawš dzielnego znoszenia cierpienia wišże się postawa nadziei,

jakš zaszczepia człowiekowi wiara chrzeœcijańska, nadziei na powrót, dzięki ekspiacji, do Boga. Wpływa to również bezpoœrednio na ukształtowanie się złagodzonego nieco stosunku do œmierci ludzkiej. Przestaje być ona czymœ strasznym, tragicznym, nieodwracalnym, a staje się etapem na drodze do Raju. RównieŸ sam fakt bycia œmiertelnym znajduje tu swoje wytłumaczenie (skutek grzechu pierworodnego). Taka wizja pozwala człowiekowi łatwiej godzić się ze œmierciš. Lekarz, który się cišgle spotyka się z faktami œmierci i umierania, pod wptywem etosu chrzeœcijańskiego, ma bardziej przemyœlany stosunek do tych spraw i dzięki temu w ogóle może funkcjonować w tym zawodzie, zachowujšc przy tym własne człowieczeństwo.

21

Lekarz-fachowiec, wrażliwy na lęki, ból i cierpienia drugiego człowieka, rozumiejšcy jego sytuację egzystencjalnš, ma wszelkie podstawy ku temu, by być prawdziwym lekarzem.

Oczywiœcie nie tylko religia, w tym religia chrzeœcijańska w szczególnoœci, wyrabia pozytywne postawy życiowe. Ale to ona, w tym wypadku, była przedmiotem naszych analiz. Należy się cieszyć z faktu, że kultura europejska przeniknięta jest miłosiernym duchem chrzeœcijańskim. Wštpliwoœci wysunšć można co najwyżej wobec kwestii, czy nie za łatwo każe się ona godzić człowiekowi, (lekarzowi, pacjentowi) z losem, w tym również z ludzkim cierpieniem i przyjmować jako wolę bożš zdarzenia, które przy innym nastawieniu, w duchu walki i dšżenia do zmiany sytuacji za wszelkš cenę, dałyby się jednak odwrócić. Współczesna cywilizacja dysponuje całš paletš œrodków, które sš w stanie pomóc ciężko chorym pacjentom;

na przeszkodzie staje jednak często sam człowiek, w tym jego opory psychiczne, płynšce czasami z przekonań religijnych. Jednakże, będšc w zgodzie z etosem chrzeœcijańskim, możemy jednoczeœnie powiedzieć, iż "nieodgadniona jest wola boża", z czego wynika jednoznacznie, że wszelkie kontrowersyjne decyzje musi podejmować człowiek zawsze na własne ryzyko.

Nie należy również oczekiwać, że w dzisiejszych czasach etos chrzeœcijański, choćby z racji swego historycznego uwarunkowania, udzieli odpowiedzi na wszystkie pytania, na jakie napotyka medyk w swoim zawodzie. Daje mu jednak dobrš podstawę do tego, by nowe problemy mógł

on rozstrzygać już sam, we własnym sumieniu.

BIBLIOGRAFIA

1. Armstrong, K.,(1996). Historia Boga. Warszawa. Biblia Tysišclecia, ( 1989). Warszawa.

2. Dodd, Ch. H.,(1983). Założyciel chrzeœcijaństwa. Znak, Kraków.

22

3. Dupre, L.,(1991). Inny wymiar. Filozofia religii. Znak, Kraków. 4. Eliade, M.,(1974). Sacrum, mit, historia. PIW,Warszawa.

5. Eliade, M.,(1988). Historia wierzeń i idei religijnych, t, I. PAX, Warszawa.

6. Eliade, M.,(1994). Historia wierzeń i idei religijnych, t.II. PAX,

Warszawa.

7. Gadamer, H. 6.,(1993). Prawda i metoda. Kraków. 8. Hildebrand, D.v.,( 1985). Serce. Poznań.

9. Kłoczowski, J .A.,(1984). W: Wobec wartoœci. "W drodze", Poznań.

10. Kołakowski, L.,( 1984). Czy diabeł może być zbawiony i 27 innych kazań. Aneks, Londyn.

11. Kolakowski, L.,(1988). Jeœli Boga nie ma... .Znak, Kraków. 12. Murphy, J.,(1994). Potęga podœwiadomoœci. Warszawa.

13. Otto, R.,(1968). Œwiętoœć. Warszawa.

14. Paœciak, J.,(1984). W: Wobec wartoœci. "W drodze", Poznań.

15.y Rudziński, R.,(1980). Człowiek w obliczu nieskończonoœci. Warszawa. 16. Ricoeur, P.,(1986). Symbolika zła. Warszawa.

17. Scheler, M.,(1954). Probleme der Religion. W: Gesammelte Werke, t.V. Bern

18. Unamuno, M.de.,(1984). O poczuciu tragicznoœci 'zycia. Wydawnictwo Literackie, Kraków-Wrocław.

19. Van der Leeuw, 6.(1978). Fenomenologia religii. Warszawa.

23

REFLEKSJE CHIRURGA NA TEMAT: NIE TYLKO SKALPELEM

Zbigniew PUCHALSKI ,

Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej Akademii Medycznej w Białymstoku

Dokonujšcy się niemal z dnia na dzień postęp w ogólnopojętej medycynie jest nieunikniony. Zjawisko to wynika z udoskonaleń głównie w zakresie techniki, wyraŸnego rozwoju nauk biologicznych, w tym biologii molekularnej, genetyki i innych dziedzin paramedycznych. Czy te niewštpliwe osišgnięcia wystarczajš w złożonym dziele niesienia pomocy i ulgi cierpišcym, a nam lekarzom, niezależnie od prezentowanego poziomu i zwyczajnych ludzkich wartoœci, pozwalajš zamknšć się w œwiecie komputerów, maszyn oceniajšcych różne wymierne parametry? Oczywiœcie, że nie. To co się w tej chwili dzieje nie tylko w polskiej medycynie, oprócz niewštpliwych walorów, niesie za sobš wyraŸne potknięcia, może wręcz patologię. Jak sšdzę, w obecnej dobie zaczyna brakować czegoœ, co w ubiegłych latach było tak mocno podkreœlane i przestrzegane, tj. funkcjonowania okreœlonych szkół medycznych. "Mistrz i Jego Szkoła", "Mistrz i Jego Uczniowie" było czymœ nie wyimaginowanym, co nie tylko stwarzało podstawy i warunki rozwoju młodego lekarza, w kierunku obranej specjalnoœci, ale też kształtowało charaktery, postawy moralne i etyczne. Powoływanie się na "Mistrza" było zachowaniem tak znaczšcym, wręcz majestatycznym, także odnoszenie się do "Mistrza" wymagało nie tylko pełnego uznania, szacunku czy respektu, ale też pochylenia głowy. Przy czym nie były to ukłony służalcze, bezkrytyczne, ale wyrażajšce uznanie dla wiedzy, osobowoœci, powagi.

24

Czym charakteryzowali się "Mistrzowie"? Czy byli geniuszami, nieomylnymi, o nadprzyrodzonych przymiotach? Nie, skšdże - byli normalnymi ludŸmi, œwietnie przygotowanymi do zawodu, swojej medycznej specjalnoœci, krytycznie oceniajšcymi swoje potknięcia czy niepowodzenia, ba, otwarci na krytyczne uwagi. Jeœli się czymœ wybijali szczególnie, to umiejętnoœciš przekazywania swojej bogatej wiedzy i wzorowej postawy, uczniom i wychowankom. Nowoczesne zdobycze techniki medycznej

wprowadzali chętnie, lecz nie bezkrytycznie czy żywiołowo, uważajšc, że "...mędrca szkiełko i oko..." to za mało jak na wymogi dokonujšcego się postępu. Nie odstępowali jednak od zasady, że chory człowiek jest najistotniejszym podmiotem lekarza. Czy działali w nadzwyczajnych, bšdŸ optymalnych warunkach? Na pewno nie.

Większoœć "Wielkich Lekarzy", profesorów, ordynatorów, słowem nauczycieli, znanych mi z nazwiska, bšdŸ z osobistych kontaktów - to ludzie okręsu po II wojnie œwiatowej, kiedy warunki pracy w klinikach czy szpitalach, 3:~

tylkłJ wyjštkowo mogły napawać optymizmem. Ale Oni byli pełni entuzjazmu. Dzięki temu przez daleko gorsze warunki niż te, które sš naszym udziałem przechodzili niemal tryumfalnie. Przedkładajšc nad wszystko własny twórczy wysiłek, tym bardziej wierzyli w poprawę sytuacji. Ich życiowe "credo" było bardzo proste, a więc troska o chorych, przekazywanie swojej wiedzy i doœwiadczenia uczniom, a co o ich wielkoœci œwiadczyło najbardziej, to z pełnš œwiadomoœciš dšżnoœć do takiego stanu, w którym wychowankowie i następcy przeœcignš ich w dziele medycznych poczynań. Tak oceniali miarę postępu w zakresie diagnostyki, metod leczenia i tych zachowawczych i zabiegowych.

A my obecnie zapatrzeni w monitory, wskaŸniki, liczne pomiarowe urzšdzenia, jakoœ mniej pamiętamy nie tylko o pełnym życzliwoœci, i troski stosunku do chorego, ale też o swojej powinnoœci w odniesieniu do młodych ludzi, których powinniœmy kształtować może nie w pełni na obraz

i podobieństwo swoje. Zbyt często przekazujemy im wyłšcznie parametry, podnosimy znaczenie "rzadkich przypadków, o niezwykłym umiejscowieniu", tak jakby chory człowiek był tylko przypadkiem.

Wbrew niektórym obiegowym poglšdom polska medycyna nie jest w totalnym ekonomicznym kryzysie. Jakkolwiek, generalnie, materialna sytuacja ochrony zdrowia jest daleka od jakiejœ tam "œredniej", to aparatury diagnostycznej i leczniczej, nawet tej z najnowszych generacji nie jest tak mało, nawet w niewielkich placówkach leczniczych. Skšd więc choroby polskiej medycyny ?

Dšżnoœć do godziwego 'zycia, chęć dorównywania lepiej sytuowanym, wyzwala wœród pracowników polskiej medycyny, te same ludzkie odruchy, jak w każdym przeciętnym obywatelu naszego kraju. Stšd potknięcia, kryminogenne niekiedy postawy, oddalanie się od treœci zawartych w przysiędze Hipokratesa.

Wykruszanie się wzorców godnych naœladowania, zbytnia wiara

w techniczne udoskonalenia medycyny, przy małej bšdŸ żadnej, znajomoœci, czy chęci poznania ludzkiej psychiki, to dodatkowe objawy choroby, sšdzę nie tylko polskiej medycyny.

Czy ten stan sięga swoimi korzeniami w procesy przeddyplomowej edukacji? Poglšd o "biologicznej indoktrynacji" w szkoleniu przyszłych lekarzy jest, jak sšdzę, dyskusyjny. Należy poczynić uwagę, że nauczyciele akademiccy zbyt mało podnoszš problemy etyki i deontologii. To duże niedopatrzenie, jedna z podstawowych przyczyn w chorobie polskiej medycyny. Rola jednak nauk podstawowych w procesie dydaktycznym w medycznej szkole wyższej jest bezsporna. Bez tego elementu trudno zrozumieć cokolwiek w nowoczesnej klinicznej medycynie. A jeœli się tego nie wie, trudno zaplanować odpowiednie postępowanie diagnostyczne i stosowne leczenie. Większoœć nowoczesnych naukowych rozważań dotyczšcych np. procesów nowotworowych czy przewlekłych zapalnych opiera się o podstawy biologii molekularnej. Pomijanie

26

tego faktu to zdecydowany krok wstecz. Poznanie podstaw tych procesów na studiach medycznych, w oparciu o biologię, biofizykę, biochemię, fizjologię, to możliwoœć startu nie tylko do naukowych pracowni, ale teŸ do sal chorych.

Z pewnym zrozumieniem zasad kształcenia lekarzy, ekonomicznej

sytuacji polskiej medycyny, należy działać na rzecz takiego ukształtowania absolwenta wyższej uczelni medycznej, aby nie stanowił on tylko osoby z dyplomem. Winien on być też człowiekiem w pełni odpowiedzialnym za to co

czyni, gdyż na wyniki jego poczynań oczekuje inny człowiek - jego pacjent.

Niektóre problemy polskiej chirurgii.

Chirurgia œwiatowa, w tym i polska, zmienia swe oblicze bardziej

w cišgu ostatniego czterdziestolecia niż w cišgu swojej całej historii.

Najdawniejsza częœć chirurgii, istniejšca i dzisiaj a polegajšca na usuwaniu clkorobowo zmienionych tkanek, wzbogacona została ostatnio o chirurgię ja

rekonstrukcyjnš i fizjologicznš modyfikujšcš działanie poszczególnych

narzšdów.

W dobie obecnej nie można oddzielić chirurgii od ogólnej medycyny,

a chirurg musi być lekarzem umiejšcym operować.

Minęły jednak czasy chirurgii dawnej, bojowej, opierajšcej się

na błyskotliwoœci działania, szybkich decyzjach i manualnej taktyce. Brak dzisiaj miejsca na tzw. "złote ręce" chirurga czy "chirurgiczny temperament". Chirurg obecnie winien znać nie tylko anatomię, fizjologię i operacyjnš takTykę ale też biologię, biofizykę, biochemię, elementy genetyki, cybernetyki czy elektroniki. Nowe specjalnoœci zabiegowe, metody badawcze, diagnostyczne i lecznicze stały się codziennoœciš. Chirurgia już dzisiaj posługuje się komputerami, laserem, elektronicznš kontrolš złożonych układów biologicznych. Pojawiły się nowe potężne leki, nowe możliwoœci anestezjologii, udoskonalenia techniczne zwišzane z chirurgicznym postępowaniem. Rozwija

27

się biomedycyna, powstajš nowe wšskie specjalnoœci w ramach uprzednio

rozumianej, ogólnej chirurgii.

Postęp techniczny chirurgii jest więc zadziwiajšcy. Niektórzy przewidujš, że po 2000 roku powstanie chirurgia bez chirurga i skalpela, a operowanie polegać będzie na zasadzie odpowiednio zaprogramowanych, nieomylnie działajšcych komputerów (I). '

Ten wspaniały rozwój chirurgii niesie za sobš niepodważalne korzyœci. Chirurgia wkroczyła praktycznie do wszystkich narzšdów ciała ludzkiego. Transplantologia jako przykład chirurgii rekonstrukcyjnej postępuje dynamicznie. Czy jednak w tym imponujšcym technicznie rozwoju nie ma zagrożenia? Może być, o ile zmieni się stały problem medycyny - lekarz wobec ludzkiego cierpienia. Zagadnienie to musi mieć nadal podstawowe znaczenie w całej filozofii naszej specjalnoœci. Chirurg styka się stale z tyloma różnymi sytuacjami, ludzkimi indywidualnymi sprawami, że nie można sobie wyobrazić, by najbardziej precyzyjne i najdoskonalsze aparaty mogły by go zastšpić. Papież Jan Paweł II w przesłaniu do polskich chirurgów akcentujšc istotny w dobie obecnej rozwój techniki medycznej pisał: "...Wasze zadanie, drodzy chirurdzy, nie może ograniczać się tylko do poprawnej sprawnoœci zawodowej, ale musi znaleŸć oparcie w wewnętrznej postawie, którš nazywamy "duchem służby". Oznacza to, że pacjent, któremu ofiarujecie Waszš troskę, Waszš wiedzę i czas, nie jest anonimowš jednostkš, lecz osobš odpowiedzialnš, która winna współuczestniczyć w poprawie własnego zdrowia". I dalej: "Jako chirurdzy stoicie wobec człowieka w całej prawdzie jego organizmu, jego ciała. Łatwo tutaj o wyizolowanie problemów technicznych zwišzanych z postępowaniem w okreœlonym stanie chorobowym od całoœciowego widzenia osoby chorego, obejmujšcego wszystkie aspekty podmiotu. Trzeba o tym przypomnieć, kiedy w naukach medycznych zauważa się dšżenie do specjalizacji w dziedzinie każdej z dyscyplin. Rozwój jest nieunikniony. Niemniej jednak nie można ustawać w wysiłkach, ażeby

28

uwzględnić jednoœć istoty ludzkiej, jednoœć, która wyraża się nie tylko we współdziałaniu wszystkich funkcji cielesnych, ale także we współzależnoœci zachodzšcej pomiędzy sferš cielesnš, uczuciowš, intelektualnš i duchowš...". W dalszych rozważaniach Jan Paweł II zachęca usilnie chirurgów aby swojš specjalnoœć coraz bardziej humanizować, aby więŸ z chorymi wychodziła poza formalny, profesjonalny stosunek. Kontynuujšc ten wštek Ojciec Œwięty stwierdza: "...W dobie dzisiejszych zwycięstw techniki istnieje pokusa, by swojš pracę lekarza chirurga potraktować wyłšcznie jako zawód. Wydaje się, że wystarczy prawo wykonywania zawodu, ustawa o zawodzie lekarza. Z jednej strony supernowoczesna technika chirurgiczna, z drugiej strony zagubiony w œwiecie niepowtarzalny człowiek. I tu otwiera się problem. Przecież ta cała techniczna doskonałoœć powinna być dla człowieka, chorego człowieka. Człowiek chory nie może mieć przed sobš tylko maszyny czy komputera ale musi mieć przede wszystkim drugiego człowieka. Tym człowiekiem jest lekarz. Zaœ lekarzowi, do zrozumienia chorego człowieka jest potrzebna nie tylko technika, ale jego własne sumienie, własna mšdroœć i bezgraniczna uczciwoœć. To tutaj właœnie potrzebna jest etyka, która reguluje to odniesienie...".

W zakończeniu Jan Paweł II apeluje: "...Miejcie na uwadze zawsze godnoœć ciała ludzkiego, które jest ciałem osoby. Jako chirurdzy, nie dopuœćcie, by ludzkie ciało traktowano jako prosty zespół biologiczny. Nie dopuœćcie do takiej sytuacj i, aby ciało było traktowane w sposób czysto instrumentalny, czy nawet komercyjny. W ten sposób Wasza działalnoœć stanie się wyrazem wielkiego powołania" (2). Tyle Papież Jan Paweł II.

W tym przesłaniu daje się jednoznacznie odczuć troskę Ojca Œwiętego, nie tylko jako zwierzchnika Koœcioła, lecz także jako człowieka, któremu los nie poskšpił zwyczajnych, ludzkich doœwiadczeń, wielokrotnego poddawania się zabiegom chirurgicznym. Stšd też wynika proste przełożenie tych słów na naszš codziennš, chirurgicznš działalnoœć. Brak przestrzegania zawartych

29

tam treœci może prowadzić do choroby polskiej chirurgii. Nie trudno o tš przypadłoœć, zwłaszcza gdy musimy sprostać wyzwaniom współczesnoœci. Jakże łatwo popaœć w konflikt z własnym sumieniem, a może nawet prawem.

Obecne problemy moralno-etyczne i deontologiczne chirurgii

sš w olbrzymiej mierze zagadnieniami natury filozoficznej, w których przeszczepianie narzšdów ludzi budzi poważne wštpliwoœci i rozterki tej natury (1).

Ogólnie pojęte sprawy transplantologii nabrały już obecnie rangi

ogólnomedycznej, przy bardzo aktywnym udziale chirurgów.

Wielospecjalistyczne zespoły dokonujš pobierania i przeszczepiania

narzšdów, oceny immunologicznej, postępowania okołooperacyjnego. Nie mniejsze problemy dotyczš jednak pozyskiwania narzšdów, w stanie œmierci pnia mózgu, osoby uznanej za zmarłš (3).

Z tego zaczęły powstawać pytania dotyczšce relacji pomiędzy działaniami lekarskimi zwišzanymi z uzyskiwaniem narzšdów a etykš, z której wynika deontologia - nauka o powinnoœciach.

Wynika z tego koniecznoœć odpowiedzi na pytanie, czy lekarzowi wolno robić wszystko co stało się w medycynie możliwe ?

Nakazuje to przypomnienie pojęcia "dobra najwyższego" - summum bonum, które funkcjonuje od stuleci, mimo zmian w koncepcjach filozoficznych. O ile uznajemy życie za najwyższe dobro, to każdy człowiek ma prawo do leczenia, w tym do tych jego najnowszych metod (4). W takich sytuacjach podejmujšc decyzję przeszczepu nerki od osoby zdrowej lekarz nie może nakłaniać kogokolwiek do podjęcia takiej decyzji. Wola dawcy winna być w pełni œwiadoma, a on sam poinformowany o ryzyku zwišzanym z utratš nerki. W takich sytuacjach dawca uznaje za większe dobro możliwoœć ratowania kogoœ bliskiego, lekarz obiera mniejsze zło, którym będzie ograniczenie wydolnoœci biologicznej dawcy w zestawieniu z nieuchronnš œmierciš innej osoby w sytuacji niewykonania przeszczepu (4). Pobieranie narzšdów 30

do przeszczepów od zmarłych dawców napotyka na szereg, trudnych, niekiedy do wyjaœnienia sprzeciwów. Wynika to między innymi z braku pełnego społecznego uœwiadomienia co do definicji œmierci. Do ustalenia œmierci mózgu (pnia mózgu) nie sš potrzebne żadne wyszukane metody badawcze i jest to możliwe w każdych warunkach. Rozpoznanie tego stanu nakazuje przerwanie wentylowania zwłok, stosowania leków, technik medycznych i innych zbędnych już poczynań. Z etycznego i deontologicznego punktu widzenia stan taki pozwala, tam gdzie to możliwe, na szybkie pobranie narzšdów do przeszczepów, jako moralnego obowišzku stosowania wszelkich metod leczniczych (4). Postępowanie z punktu widzenia biorcy leży w jego żywotnym interesie, podczas gdy nie narusza najwyższych wartoœci dawcy, gdyż jest on osobš zmarłš. Nakazem chwili w takich sytuacjach jest, zgodnie z prawdš, wyjaœnienie rodzinie losów zmarłego, jako ewentualnego dawcy narzšdów. Sš to sytuacje trudne, wymagajšce czasu, stosownej, spokojnej rozmowy. Tylko takie postępowanie ma szanse skutecznego przekonania. 3

Istotnym, z punktu widzenia deontologii lekarskiej, jest też postępowanie lekarzy, którzy zdajšc sprawę z faktu, iż chory nie żyje z powodu œmierci pnia mózgu, nie podejmujš próby przekazania zwłok do pobrania narzšdów.

Transplantologia jest współczesnym wyzwaniem dla lekarzy,

prawników i zapewne najbardziej do społeczeństw, a więc do nas samych, jako potencjalnych dawców. Jak trudno poruszać się w tym zagadnieniu, jak łatwo o nieznajomoœć problemów zwišzanych z ustaleniem kryteriów œmierci i innych dotyczšcych pobierania i przeszczepów. A przecież z drugiej strony jakie to wzniosłe i proste zarazem, że przez œmierć jednego człowieka można pokonać œmierć drugiego. Dopóki społeczeństwa, lekarze nie pojmš tej niezwykłej zależnoœci, dotšd kršżyć będš niepokojšce wieœci o sprzedawaniu narzšdów do przeszczepów, czy też braku skutecznoœci w postępowaniu leczniczym osób z ewentualnš œmierciš mózgu. A tu już prosta droga do posšdzenia o eutanazję.

31

Œwiadome skrócenie 'zycia umierajšcemu jest z punktu widzenia prawa zakazane. Zadaniem lekarza jest leczyć i utrzymywać chorego przy życiu. W praktyce chirurgicznej bardzo często stajemy w sytuacjach ekstremalnych, kiedy właœciwa, szybka decyzja poparta odpowiednim rozpoznaniem i właœciwe wykonanym zabiegiem, jest w stanie odwrócić narastajšcy postęp choroby. W odniesieniu jednak do niektórych stanów, chodzi tu głównie o nowotwory złoœliwe z przerzutami, nie jesteœmy w stanie wiele pomóc. W tych sytuacjach, u niektórych chorych, zachodzi koniecznoœć stosowania coraz to wyższych dawek œrodków narkotycznych. W stanie agonii przedłużanie aktu umierania nie jest celowe. W emitowanym przed laty przez polskš telewizję niemieckim serialu "Schwarzwaldklinik", wœród dyskutujšcych lekarzy, na temat takich ekstremalnych sytuacji padło z ust profesora stwierdzenie "Obowišzkiem lekarza jest przedłużać Ÿycie a nie przedłużać umieranie". Stosowanie zabiegów reanimacyjnych wobec nieuchronnej œmierci nie może być celem działania. W tych razach zadaniem lekarza jest uczynić koniec życia chorego możliwie wolnym od cierpień. Właœciwa w tym wypadku pomoc, to pomoc w umieraniu.

Sytuacje, o których mowa dotyczš najczęœciej nieuleczalnie chorych,

oczekujšcych od nas nie tylko pomocy w chorobie ale też słów otuchy i dajšcych jakšœ iskrę nadziei na przeżycie. Pojawia się tutaj trudne, w naszej polskiej rzeczywistoœci, zagadnienie - mówienia choremu prawdy o stanie jego zdrowia. Dotyczy to głównie chorych z nowotworami złoœliwymi, z którymi chirurdzy majš do czynienia niezwykle często. Walka z tymi chorobami odbywa się przy pomocy posiadanej wiedzy i najnowszych zdobyczy techniki medycznej, metod operacyjnych, w atmosferze spokoju i powagi. Tak też winien przebiegać dalszy cišg naszego postępowania, kiedy nasze działania, w ocenie chorych, ich rodzin i naszej, sš dalekie od spodziewanych. Wtedy rodzš się wštpliwoœci i oczekiwania na wyjaœnienie braku poprawy, czy wręcz postępu choroby. Ma to miejsce np. w rozsianym procesie nowotworowym

32

jamy brzusznej, kiedy operacja ograniczyła się wyłšcznie do jej otwarcia, czy pobrania wycinków. Informacja, której chory oczekuje winna być dobrana indywidualnie do psychiki chorego (5).

Zdšżajšc do powiedzenia prawdy choremu wypada ujawnić takie jej fragmenty, których on oczekuje, potrzebuje i które może spokojnie przyjšć. Każda informacja, w podobnych sytuacjach, może mieć moc krzepišcš, budzšcš nadzieję, bšdŸ może zabić. W praktyce niezwykle rzadko spotyka się chorych, którzy chcieliby znać całš prawdę o swojej chorobie, nie rokujšcej wyleczenia.

Przedstawiona prawda, w sposób najbardziej oględny i umiejętny najczęœciej powoduje reakcje trudne do przewidzenia od kompletnego psychicznego załamania do targnięcia się na własne 'zycie. Obowišzkiem nas, chirurgów jak i lekarzy innych specjalnoœci jest dokładne informowanie rodziny o stanie zdrowia chorego i niepomyœlnym rokowaniu (5).

Mówienie prawdy choremu jest koniecznoœciš moralnš i 'zyciowš, lecz czas i sposób jej podania ma na celu nie odebranie im resztek nadziei i uwarunkowany jest wieloma aspektami natury moralnej i ludzkiej.

Postawa lekarza w dyskusji na temat filozofii medycznej polega na tym, iż nie zważajšc na przyjęte teorie filozoficzne stara się wysnuć wniosek praktyczny, nadajšcy się do stosowania w praktyce lekarskiej. Tak rzecz się ma i w powyższych rozważaniach.

Wœród wielu osobliwoœci oddziałów chirurgicznych znaczšce miejsce zajmuje zagadnienie informowania chorych o stanie ich choroby. Chory oczekujšcy na operację pragnie wiedzieć nie tylko istotę swego schorzenia, ale również powikłania zwišzane z planowanym zabiegiem operacyjnym, czy też problem całkowitego iub częœciowego wyleczenia. W tej sytuacji niezwykle istotna jest stosowna i spokojna rozmowa, jakš należy przeprowadzić z chorym przed operacjš. Jest to niełatwe zadanie. Wszelkie wyjaœnienia winny być

33

prawdziwe, natomiast nie koniecznie należy wszystko powiedzieć o danej

chorobie. Taka rozmowa winna przebiegać z użyciem odpowiednich słów, z zachowaniem właœciwego zakresu informacji bez przesadnych obietnic o radykalnej poprawie zdrowia po zabiegu. Dotychczasowe badania w tym zakresie wskazujš, że chirurdzy nie doœć uwagi poœwięcajš przedoperacyjnym

informacjom, bardziej wyczerpujšco udzielajšc wskazówek chorym przed wypisem do domu (6).

Powyższe refleksje majš charakter rozważań nad wielowštkowymi

problemami z jakimi spotyka się chirurg w swojej codziennej pracy. Niezwykle łatwo pewne rzeczy pominšć lub starać się nie zauważać, narażajšc się niekiedy

na krytyczne, mniej lub bardziej zasadne uwagi. Jakże łatwo o potknięcia.

Chirurgia jest zawodem, w którym należy się stale doskonalić, wcišż trzeba się uczyć, uzupełniać swoje wiadomoœci, zdobywać nowe.

Rozwój chirurgii jest tak niezwykły i dynamiczny, że trudno za nim

nadšżyć. Można łatwo pozostać w tyle. Techniczny postęp chirurgii wymaga też stosownych rozwišzań organizacyjnych, poprawy warunków pracy i modernizacji oddziałów chirurgicznych i szpitali jako całoœci. Odpowiednie

zmiany dotyczyć muszš też nauczania chirurgii.

Wszystko się zmienia: technika, aparatura, możliwoœci i zakres

działania chirurga... ale nie zmienia się odwieczny problem - lekarz - wobec cierpienia człowieka. Odpowiednia w tym postawa musi mieć podstawowe znaczenie w filozofii naszej specjalnoœci. A więc nie tylko skalpelem... tak przekazali nam nasi Mistrzowie.

BIBLIOGRAFIA

1. Nasiłowski W.: Refleksje na temat chirurgii. Pol. Przeg. Chir., 1981, 53,

9, 765-767.

2. Jan Paweł II: W służbie zdrowia i życia ludzkiego (Słowo do chirurgów polskich). Pol. Przeg. Chir. 1992, 64, 7, 589-591.

34

3. Bogusz J.: Niektóre aktualne problemy etyczne chirurga. Pol. Przeg. Chir.

1992 64 6 485-487.

4. Sych M.: Aspekty etyczne pobierania narzšdów do przeszczepów. Pol. Przeg. Chir. 1992 64 3 191-209.

5. Krokos J.: Mówić prawdę choremu. Pol. Przeg. Chir. 1992 64 8 667-687.

6. Fibak J. i wsp.: Ocena przydatnoœci podawanej chorym informacji. Pol.

Przeg. Chir. 1994 66 11 1109-1114.

3;

SUMIENIE W MEDYCYNIE

RobeM TOMCZAK

Wstęp

Każdy wie, że ma sumienie, bo skutków jego działania doznawał sam, najczęœciej w postaci wyrzutów sumienia. A mogš być one niezwykle intensywne - u Greków przybierały one postać Erynii, zaœ u Rzymian - Furii. Intensywnoœć wyrzutów sumienia może doprowadzić do samobójstwa, czego najbardziej znanym przykładem jest œmierć Judasza.

Sokrates utożsamiał głos sumienia z głosem bóstwa:".. jakeœcie to nieraz ode mnie słyszeli, mam jakieœ bóstwo, jakiegoœ ducha(...). To u mnie tak już od chłopięcych lat: głos jakiœ się odzywa, a ilekroć się zjawia, zawsze mi coœ odradza, cokolwiek bym przedsiębrał, a nie doradza mi nigdy."' - mówił na procesie w swojej słynnej mowie obrończej. Skrupulatny Tomasz z Akwinu odkryłby niewštpliwie, że chodzi tu o sumienie przeduczynkowe. Na pewno jest ono poczciwsze i bardziej użyteczne niż sumienie pouczynkowe, które przysypia w momencie popełniania czynu niecnego, by potem bezlitoœnie biczować wyrzutami i w nieskończonoœć pokazywać na ekranie pamięci jego skutki, które sš nieraz nieodwracalne.

Współczesne definicje sumienia niewiele odbiegajš od sokratesowej, choć daleko im do platońskiego kunsztu wypowiedzi. Oto przykładowo przywołana definicja Allporta: "(Sumienie) jest to proces, który kontroluje doraŸne impulsy i mechanizmy adaptacyjne w interesie odległych zamierzeń i zgodnoœci z obrazem własnej osoby."' Przy czym nie jest takie ważne

1 Platon, Obrona Sokratesa, Lwów- Warszawa, 1920, s. 49,

'' Gordon W. Allport, Osobowoœć i religia, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1988, s. 58,

36

odróżnienie "odległych zamierzeń" i "obrazu własnej osoby", gdyż jak wynika z dalszych wywodów autora, w obu pojęciach chodzi o te same wartoœci.

Widać wyraŸnie, że obaj myœliciele, tak odlegli w czasie, majš na myœli to samo zjawisko z dziedziny moralnoœci, choć jeden nazywa je głosem bóstwa czy dajmoniona, zaœ drugi - procesami kontrolnymi. Ten głos czy proces zawsze nakazuje to samo - powstrzymać się od działań, których jedynym celem jest jakaœ korzyœć i gdy stojš one w sprzecznoœci z dobrami wyższymi.

Obaj myœliciele, naleŸšcy do różnych epok i klimatów myœlowych, sš zgodni co do tego, że sumienie występuje w psychice wszystkich ludzi, że należy ono do najbardziej znaczšcych zjawisk w dziedzinie moralnoœci, zgadzajš się, że jego funkcja polega na sprzeciwianiu się okreœlonym czynom bez względu na konsekwencje i na karaniu wyrzutami, gdy nie usłucha się jego głosu.

Różni myœlicieli odpowiedŸ na pytanie, czym jest sumienie

w płaszczyŸnie ontycznej? Dla Sokratesa jest ono rzeczywiœcie głosem bóstwa, rozli~zmiewajšcym wyraŸnie w duszy, choć w momentach trudnych decyzji trzeba było na ten głos czekać. U Tomasza z Akwinu, który w swoich poglšdach na sumienie zbliżał się do Sokratesa, to prawo moralne wyznacza umysłowi i woli człowieka dšżenie do Dobra Najwyższego, ale dšży się do niego przez konkretne czynnoœci, których zwišzku z Dobrem Najwyższym człowiek może nie dostrzegać. Właœnie sumienie jest tš instancjš, która wskazuje człowiekowi wybór właœciwych działań. Zwišzek tych działań z Ostatecznym Dobrem może być przed człowiekiem ukryty, ale ufajšc œwiatłu sumienia, człowiek niechybnie osišgnie Najwyższe Dobro. Ten głos czy œwiatło sumienia jest człowiekowi wrodzone.

Od czasów Freuda w psychologii przyjmowano teorię mówišcš, że sumienie kształtuje się u dziecka w trakcie jego wychowania - karania za czyny złe i nagradzania za czyny dobre. Przyjmowano w niej, że sumienie dziecka jest uwewnętrznionym głosem ojca, który stanowi Ÿródło rozróżnienia

37

dobra i zła. U dorosłych głos ojca rozbrzmiewajšcy w sumieniu zostaje zastšpiony przez głos społeczeństwa. To ono przez swoje różne instytucje, takie jak opinia publiczna, a ostatecznie chyba i przez policję, wymusza na człowieku poszanowanie obowišzujšcych w społeczeństwie zasad. To strach przed karš, tak w przypadku dziecka, jak i człowieka dorosłego, spowodował powstanie w psychice instancji wewnętrżnego policjanta, nazywanej superego lub sumieniem.

Współczeœnie psychologia, a przynajmniej niektóre jej nurty i tacy psycholodzy, jak np. Gordon W. Allport, odchodzš od tej uproszczonej teorii. Zauważono, że system wartoœci, który wybiera człowiek i który uznaje za swój, nie kształtuje się pod wpływem lęku przed karš. Człowiek wybiera go z zupełnie innych względów i traktuje następnie, jak mówi choćby Kazimierz Dšbrowski3, jako swój ideał osobowy. Nie z obawy przed karš człowiek respektuje wartoœci tworzšce jego ideał osobowy. On pozostaje wieEny wartoœciom nawet wówczas, gdy za wiernoœć spotykajš go kary i to niekiedy dotkliwe, jak choćby w wypadku Sokratesa.

Sumienie więc to pewien proces zachodzšcy w psychice, w trakcie którego człowiek rozpatruje swoje zamierzone czyny w œwietle akceptowanych przez niego wartoœci. W tym miejscu rodzi się pytanie: jak to się dzieje, że człowiek, który sam i dobrowolnie wybiera system wartoœci, jest w stanie wykraczać przeciwko nim? Sprzeniewierzać się temu, do czego żywi najwyższy szacunek? Ta skłonnoœć człowieka do działania wbrew swemu dobru wydawała się tak paradoksalna, że tłumaczono jš działaniem demonów. Współczeœnie zaœ Władysław Witwicki odwołuje się do afektów, namiętnoœci, zamroczeń, braku zastanowienia w chwili popełniania czynu niecnego.4

3 Kazimierz Dšbrowski, Pojęcia żyjš i rozwijajš się (Ze studiów nad dynamikš pojęć), Gryf Publication LTD, London 1971, s. 102,

4 Władysław Witwicki, Pogadanki obyczajowe, Warszawa 1960, PWN, s. 58, 38

Wspomniałem Witwickiego, gdyż jak cały znaczšcy nurt w etyce, czyni on sumienie własnoœciš rozumu. Logicznym następstwem takiego ulokowania sumienia jest przyjęcie, że wszystko to, co zakłóca funkcjonowanie rozumu, zakłóca również funkcjonowanie sumienia, które przestaje być skutecznš zaporš przeciwko czynom niezgodnym z dobrem człowieka. To jeszcze Sokrates uważał, że Ÿródłem złych czynów jest głupota, nie zaœ œwiadoma chęć czynienia zła.

Jednak obok niego istnieje inny, równie znaczšcy nurt w etyce, którego reprezentantami byli m.in. Pascal, Max Scheler, Nicolai Hartmann. Jego przedstawiciele zakładajš, że człowiek posiada intuicję moralnš, pewien "organ moralny", działajšcy niezależnie od rozumu. Pozwala on człowiekowi uchwycić wartoœci i a priori rozpoznać ich wyższoœć lub niższoœć.

Pascalowskim pojęciem "porzšdku serca" i "logiki serca" posługiwał

się Scheler. Hartmann mówił o "zmyœle wyczuwania wysokoœci wartoœci w hierarchii" i stwierdzał, że wykazuje on "zadziwiajšcš nieomylnoœć ~ i siłę przekonywania". Zmysł etyczny nie ma nic wspólnego z poznaniem rozumowym. To swoisty rodzaj poznania, posiadajšcy własne prawa. "Nie można go dowodzić intelektualnie - pisze Hartmann - lecz kpi on wręcz sobie z wszelkiej usiłujšcej go zakwestionować argumentacji intelektualnej. Przejawia się on wyraŸnie nie tylko w postaci głosu sumienia, rzeczywistym braniu na siebie winy, œwiadomoœci winy i we wszelkim poczuwaniu się do odpowiedzialnoœci, lecz także w niepowtarzalnym, zakazujšcym uczuciu wstydu, występujšcym przed spełnieniem okreœlonego czynu."5

Widzenie wartoœci, tak jak widzenie cielesne, może być lepiej lub gorzej rozwinięte. Może posiadać szereg defektów, analogicznie do wad wzroku, co szeroko analizował Scheler i czemu poœwięcił oddzielnš pracę "Resentyment a moralnoœć" 6 Defekty te majš najczęœciej charakter społeczny.

5 Zbigniew Zwoliński, Byt i wartoœć u Nicolaia Hartmanna, Warszawa 1974, PWN, s. 360-361,

6 Max Scheler, Resentyment a moralnoœć, Czytelnik, Warszawa 1977,

39

Krańcowym defektem jest œlepota jednostek i całych grup na pewne rodzaje wartoœci. Z drugiej strony Scheler zwraca uwagę na istnienie ludzi obdarzonych szczególnym wysubtelnieniem organu moralnego. To oni odkrywajš nowe rodzaje wartoœci i wyznaczajš nowe obszary moralnoœci. Do takich postaci Scheler zaliczał Sokratesa i Chrystusa.

Następnš funkcjš organu moralnego jest uchwytywanie wysokoœci wartoœci w hierarchii, co nosi nazwę preferowania wartoœci. W bezpoœrednim oglšdzie wartoœci jest dana nie tylko sama wartoœć, ale jej wyższoœć lub niższoœć w stosunku do innych wartoœci, więc jej miejsce w hierarchii wartoœci.

Widzenie wartoœci i ich miejsca w hierarchii sprawia, że winniœmy odpowiedzieć działaniem na apel powinnoœci, który kieruje się do nas z wartoœci wyższej. Ten apel zderza się jednak z naszymi materialnymi interesami, z różnorodnymi koniecznoœciami życiowymi, które sš ważne dla naszego istnienia. Jednym słowem apel wartoœci wyższych zderza się z żšdaniami wartoœci niższych, zaœ sumienie organizuje opór przeciwko tym żšdaniom i karze nas wyrzutami, jeœli ulegamy im.

Wartoœci, które sš dla nas szczególnie cenne, wchodzš w skład ideału osobowego, a on z kolei wyznacza nasz aksjologiczny horyzont poznawczy.

Horyzont wyznacza naszš wrażliwoœć na okreœlone rodzaje wartoœci i jakšœ szczególnš œlepotę na inne ich rodzaje. On sprawia, że niektórych wartoœci bšdŸ w ogóle nie widzimy, bšdŸ też - jeœli nawet widzimy - nie odpowiadamy działaniem na apel powinnoœci w nich zawarty. Aksjologiczny horyzont poznawczy wyznacza długofalowe cele, do realizacji których zmierzamy nieraz przez całe życie. To on okreœla główne rysy osobowoœci, odciskajšc na niej piętno pospolitoœci, nikczemnoœci bšdŸ też szlachetnoœci.

Każdy ideał osobowoœci ma swojš siłę, dynamizm. U jednych, jak choćby u Sokratesa, ta siła może być niezniszczalna - wartoœci z ideału osobowego domagajš się bezkompromisowego poszanowania bez względu na cenę, którš płaci człowiek. Inni sš zdolni do kompromisów i za te

40

kompromisy płacš wyrzutami sumienia. Kompromis jest w rzeczywistoœci ugięciem się przed żšdaniami koniecznoœci 'zyciowych i klęskš ideałów, które człowiek dobrowolnie zaakceptował.

Polem, na którym szczególnie wyraziœcie widać walkę ideałów z koniecznoœciami życiowymi, które mogš przybierać niezwykle różnorodnš formę, jest medycyna. Wydaje się, że bezwzględna realizacja jakiejkolwiek zasady, którš uznaje się za istotnš w deontologii lekarskiej, nie musi prowadzić do dobra. Właœnie skutkiem jej bezwzględnej realizacji może być cierpienie pacjenta, jego bliskich, a więc zło. Ideały i koniecznoœci życiowe waży sumienie lekarza.

Jakie jest główne zadanie medycyny w płaszczyŸnie aksjologicznej? Jaka zasada nie może być nigdy naruszona i winna być bezwzględnie respektowana? OdpowiedŸ na to pytanie nie jest wcale prosta, czemu dawali wyraz tacy wybitni lekarze, jak prof. Kielanowski czy prof. Miodański. Czy zadaniem tym może być przywracanie zdrowia? Wiadomo jednak przecież, żrw w wielu przypadkach nie może być ono realizowane. Wydaje się oczywiste, że zadaniem, które lekarz powinien bezwzględnie realizować, jest ochrona życia. Jak będę się starał wykazać, w pewnych sytuacjach zasady tej nie można przestrzegać bezwzględnie, a nawet należy zrezygnować z jej respektowania dla dobra pacjenta. Łagodzenie cierpień można by uznać za zasadę bezwzględnš, gdyby nie wchodziła ona w kolizję z zasadš ochrony życia dawki œrodków uœmierzajšcych ból nie można zwiększać w nieskończonoœć.

Nie ulega wštpliwoœci, że zasadš, którš lekarz powinien kierować się

zawsze, jest dobro pacjenta. Można by jš uznać za obowišzujšcš lekarza bezwzględnie, ale zasada ta nie ma stałej treœci. W niektórych przypadkach nakazywać ona może zwalczanie choroby, aktywne leczenie. W innych przypadkach nakazywać może zaniechanie leczenia i przyzwolenie na œmierć naturalnš pacjenta. Kiedy indziej zalecać może skupienie się lekarza na złagodzeniu cierpień albo pocieszaniu.

:l 1

Na pewno zasadš obowišzujšcš lekarza bezwzględnie jest "nie szkodzić", choć jest to tylko inaczej sformułowana zasada dobra pacjenta.

"Nie szkodzić" może przybierać takie same sformułowania, jak kierować się

dobrem pacjenta.

Zasadš, którš lekarz winien kierować się zawsze, jest nieodbieranie

nadziei, co może się przejawiać w mówieniu pełnej prawdy o stanie 'jego zdrowia. Ale realizacja tej zasady może napotykać przeszkody. I tak np. w USA lekarze, którzy nie mówili pełnej prawdy o stanie zdrowia pacjenta i pacjent nie zdš'zył przed œmierciš uporzšdkować swoich spraw majštkowych, pozywani byli do sšdu przez spadkobierców i wypłacali im olbrzymie odszkodowania. W tej chwili Stany Zjednoczone sš krajem, gdzie lekarze mówiš pacjentowi

całš prawdę o stanie jego zdrowia, nie zwracajšc uwagi na to, że może ona

obniżyć jego psychicznš mobilizację do obrony przed chorobš.

W tej sytuacji należy się zgodzić z prof. Miodańskim, który mówi,

że lekarz pociesza zawsze i uznać, że jest to jedyna, czy jedna z nielicznych zasad, której respektowanie obowišzuje go zawsze i bezwzględnie. Nie można jej jednak zrealizować wobec pacjentów nieprzytomnych.

Sumienie lekarza

Wydaje się nie budzić większych kontrowersji stwierdzenie,

że głównym zadaniem medycyny i lekarza jest ratowanie i ochrona życia ludzkiego. Potwierdza to np. włoski kodeks etyki lekarskiej, w którym się stwierdza, że "naczelnym zadaniem (lekarza) jest zachowanie życia; nawet czynnoœci dšżšce do przyniesienia ulgi w cierpieniu nie mogš stać w sprzecznoœci z tš zasadš."' W imię tej zasady lekarz nie może nigdy

' Tadeusz Kielanowski, Problem niepotrzebnego cierpienia. O niepotrzebnym cierpieniu rodzonym przez postępy nauk medycznych. W:W kręgu życia i œmierci, moralne problemy medycyny współczesnej, KiW 1987, s. 151-152,

42

odmówić pomocy ani zrezygnować z wysiłków koniecznych do uratowania życia, nie można też sobie wyobrazić, że lekarz będzie zabijał, nawet powodowany miłosierdziem. Mówi wyrażnie już o tym fragment tekstu przysięgi Hipokratesa: "Nikomu, nawet na żšdanie, nie dam œmiercionoœnej trucizny ani nikomu nie będę jej doradzał".g

Okazuje się jednak, że zasada ta, tak klarowna i oczywista w swoim sformułowaniu, w niektórych przypadkach nie da się zastosować. Niekiedy lekarz jest zmuszony do rezygnacji z jej stosowania na rzecz innej zasady, np.łagodzenia cierpień czy dobra pacjenta. Niekiedy cena, jakš lekarz czy medycyna każš płacić pacjentowi za ratowanie życia, okazuje się dla niego za wysoka, bo kłóci się z jego poglšdami na jakoœć życia czy przekonaniami religijnymi. Niekiedy lekarz w imię dobra pacjenta czy łagodzenia cierpień występuje czynnie przeciwko zasadzie ochrony życia. Przypadek Kevorkiana, lekarza ze Stanów Zjednoczonych, stanowi jedynie najbardziej drastyczny i laagłoœniony przez dziennikarzy przykład takiego działania, choć wcale nie ;.

jest on odosobniony. Dr Jack Kevorkian zaprojektował i wielokrotnie zastosował "maszynę œmierci". Od roku 1990 do dnia dzisiejszego, jak podawano w publikatorach, zastosował jš do czterdziestu osób nieuleczalnie chorych umożliwiajšc im rozstanie się z życiem.

W sytuacjach, gdy zasada ratowania życia jest trudna w realizacji, bo nikt nie jest w stanie rozstrzygnšć, czy pacjent Ÿyje, czy jest martwy, albo w sytuacjach, gdy należy wybierać między zasadš ratowania życia lub łagodzeniem cierpień, albo też w sytuacji, gdy pacjent nie godzi się na ryzyko terapii, nie akceptuje jakoœci życia po intensywnym leczeniu - w tych wszystkich sytuacjach lekarzowi nie sš w stanie pomóc żadne kodeksy deontologiczne, żadne przepisy. Decyzję, jak postšpić rozstrzyga wówczas według swojej najlepszej wiedzy i sumienia. Jak mówi Viktor Frankl - "Jak

$ Zbigniew Szawarski, Dwa modele etyki medycznej, w:W kręgu 'zycia i œmierci, j.w., s. 12,

43

to rozstrzygnie, musi rozważyć ze sobš i swoim Bogiem, którego mandatariuszem jest jego sumienie".9

Zaprezentuję teraz przypadki z lekarskiej praktyki opisane w literaturze, w których decydujšce znaczenie odgrywa sumienie lekarza. Rozstrzyga ono 0 odstępstwach od zasady ratowania i ochrony życia pacjenta.

I

Na skutek wypadku Karen Quilan nieodwracalnie utraciła œwiadomoœć - nastšpiło u niej rozległe uszkodzenie mózgu. Pozostawała u niej nadal żywa tylko ta częœć mózgu, która steruje procesami wegetatywnymi organizmu. Mogła ona 'zyć i żyła bez œwiadomoœci, odżywiana w sposób sztuczny, podłšczona do aparatury wspomagajšcej oddychanie. W takim stanie przebywała ponad 10 lat - od 15 kwietnia 1975 roku do czerwca 1985 roku. W tym czasie rodzice Karen doszli do wniosku, że dalsze podtrzymywanie ich córki przy życiu nie ma sensu. Jednak dopiero werdykt sšdu skłonił lekarzy do odłšczenia dziewczyny od aparatury, co spowodowało jej œmierć.

Jak w tym przypadku mieli postšpić lekarze? Powszechnie przyjęte kryteria œmierci sš następujšce: brak reakcji na bodŸce zewnętrzne, brak ruchów i oddechu, krzywa elektroencefalografu (EEG) wykazujšca pracę mózgu płaska. Przyjmujšc te kryteria Karen była martwa. Jednak jej organizm wspomagany aparaturš 'zył. Żył tak, jak żyjš roœliny. A przecież lekarz nie jest zobowišzany zasadami etyki do ochrony każdego życia, ale jedynie do ochrony życia ludzkiego. Co więcej, etyka lekarska jest tak homocentryczna, że dopuszcza eksperymenty na zwierzętach. Nie stawia żadnych ograniczeń w uœmiercaniu zwierzšt dla uzyskania postępu w medycynie, dla ratowania życia ludzkiego.

Przypadek Karen jest pouczajšcy z tego względu, że wykazuje

on, iż realizacja przez lekarzy zasady ochrony życia ludzkiego uzależniona jest

9 Viktor E. Frankl, Homo patiens, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1984, s. 88, 44

od odpowiedzi na pytanie, czym jest życie ludzkie. Innymi słowy od odpowiedzi na pytanie - jakie warunki musi spełniać życie, żeby uznać je za ludzkie? Wydaje się, że uprzednio musi zaistnieć cały szereg cech i dopiero po ich zaistnieniu, na ich podłożu pojawia się wartoœć, którš okreœlamy jako życie ludzkie, którš to wartoœć lekarz zobowišzany jest bronić, ochraniać. Takš cechš jest na pewno œwiadomoœć - to dzięki niej człowiek zdaje sobie sprawę ze swego istnienia i nadaje mu założony kształt. Być może do cech, na podłożu których wyrasta życie ludzkie jako wartoœć, należy zaliczyć również prawidłowy przebieg pewnych czynnoœci wewnętrznych. Czynnoœci te mogš zostać zakłócone albo nawet mogš zaniknšć, i tak np. może nastšpić porażenie oœrodka oddechowego po chorobie Heinego-Medina, całkowita niewydolnoœć nerek itp. Wydaje się, że wartoœć 'zycia ludzkiego ulega obniżeniu, gdy człowieka można utrzymać przy życiu za pomocš kosztownych i bardzo skomplikowanych aparatów - instrumentalne oddychanie, tzw. sztuczna nerka itp.

Czy odłšczajšc Karen od aparatury lekarze przekroczyli zakaz "nie zabijaj"? Być może mieli takš œwiadomoœć i dlatego czekali na werdykt sšdu, który zdejmował z nich odpowiedzialnoœć. Współczeœnie, o czym dowiedziałem się rozmawiajšc z lekarzami, z tego typu chorymi zwykle postępuje się w sposób następujšcy: na skutek leżenia bez ruchu następujš u nich szybko różnego rodzaju infekcje. Nie leczy się ich, co powoduje ostatecznš œmierć pacjenta. Pacjent umiera na skutek zaniechania intensywnej terapii. Taki sposób postępowania nie jest objęty oficjalnym kodeksem postępowania lekarza wobec pacjenta nieprzytomnego.

II Każdy lekarz w swojej praktyce napotyka sytuacje, gdy cała jego wiedza medyczna, aparatura, którš dysponuje i œrodki farmakologiczne nie sš w

stanie uratować życia pacjenta. Rzeczywistoœć zmusza lekarza do rezygnacji

45

z podstawowej zasady medycyny. Pozostaje mu wówczas zasada inna, równie ważna jak pierwsza - łagodzenie cierpień. Viktor Frankl mówi nawet, że na lekarzu cišży podwójny obowišzek i formułuje to tak: "Tam gdzie można - pomagać, tam, gdzie konieczne - łagodzić cierpienia".'° A więc łagodzenie cierpień jest równie ważnym zadaniem lekarza, jak ochrona 'zycia. Zwykle bywa tak - mówi Frankl - "że możliwoœć udzielenia pomocy zmniejsza się w takiej mierze, w jakiej zwiększa się koniecznoœć łagodzenia cierpień."n W momencie kiedy zaczyna się agonia, lekarz skupia się jedynie na zadaniu łagodzenia cierpień i uprawniony jest do stosowania œrodków farmakologicznych uœmierzajšcych ból nawet za cenę skrócenia życia.

Okreœlenie momentu , kiedy lekarz rezygnuje z ochrony 'zycia i skupia się na łagodzeniu cierpień, nie regulujš żadne przepisy." Jest on zdany całkowicie na postępowanie indywidualne i improwizację, a żadna reguła nie zwolni go od własnej decyzji."'' Musi jš podjšć w swoim sumieniu i według swojej najlepszej wiedzy.

Jeœli Frankl dopuszcza, że działania lekarza w celu łagodzenia cierpień mogš w pewnych przypadkach skracać życie, to sprzeciwia się on zarazem kategorycznemu stwierdzaniu włoskiego kodeksu etyki lekarskiej, który nie dopuszcza odstępstw od zasady ochrony życia. Nie tylko Frankl uważa sformułowania kodeksu za zbyt rygorystyczne. Kielanowski mówi o nich tak: "Gdyby lekarze włoscy stosowali się œciœle do tej zasady, (...), byłby los ludzi umierajšcych w tym kraju godny pożałowania. Wiadomo bowiem, że œrodki uœmierzajšce ból fizyczny i moralny, narkotyki i œrodki nasenne nie przedłużajš na pewno życia umierajšcym, a często je skracajš. Lekarze włoscy aplikujš konajšcym œrodki odurzajšce tak samo, jak wszyscy inni na œwiecie..."'3

'o j.w., s. 87 a j.w., s. 88, 1' j.w., s. 88,

'3 Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 88, 46

Sumienie lekarza, które jest rozstrzygajšce w tego typu przypadkach, ma pewne stałe punkty oparcia. Takim punktem zdaje się być ujawnione już

~!' w I przypadku stwierdzenie, że życie ludzkie nie jest wartoœciš pierwotnš, danš lekarzowi bezpoœrednio. Pojawia się ono po zaistnieniu okreœlonych cech. To te cechy stajš się podłożem, na którym wyrasta życie ludzkie jako wartoœć. Do cech tych z całš pewnoœciš należy œwiadomoœć. Jeœli człowiek jš utracił, jeœli bezpowrotnie zostały zniszczone warunki jej istnienia, np. przez nieodwracalne uszkodzenie mózgu, wówczas życie ludzkie zdaje się tracić swojš wartoœć i lekarz nie jest zobowišzany do jego obrony. Sprowadza się ona zresztš do podtrzymywania życia przy pomocy skomplikowanej aparatury.

U Frankla w sytuacji, gdy w organizmie pacjenta proces chorobowy osišgnšł takie stadium, że medycyna z jej wiedzš, œrodkami farmakologicznymi i aparaturš nie jest w stanie zahamować ani tym bardziej zlikwidować choroby, to wówczas życie ludzkie przestaje być dla lekarza wartoœciš, którš zobowišzany jest bronić, a pozostaje mu jedynie łagodzić cierpienia. W tej sytuacji lekarz według Frankla powinien się zajšć jedynie łagodzeniem cierpień, choć stosujšc intensywne œrodki terapii mógłby opóŸnić przebieg ostatniego etapu choroby. W tym wypadku rezygnacja z działań opóŸniajšcych ostatni etap choroby podyktowana jest chęciš oszczędzenia cierpień pacjentowi. Cierpień, które sš w tym sensie bezowocne, że nie mogš spowodować przezwyciężenia choroby i powrotu do zdrowia. Zajmujšc się tylko łagodzeniem cierpień lekarz kieruje się dobrem pacjenta.

Następnym punktem oparcia jest przekonanie lekarza, że cierpienie samo w sobie nie ma żadnej pozytywnej wartoœci. Szczególnie chodzi tu o cierpienie wynikajšce z bólu fizycznego. Ból może mieć wartoœć pozytywnš w diagnostyce - pomaga ustalić chorobę i jej zaawansowanie. Niekiedy cierpienie jest uzasadnione i uzasadniona jest chęć człowieka, gdy pragnie je przeżywać bez pomocy œrodków farmakologicznych, jest to np. cierpienie po stracie bliskiej osoby. Jednak wszelkie cierpienie

47

wynikajšce z bólu fizycznego nale'zy zwalczać i lekarz jest zobowišzany do jego zwalczania wszelkimi dostępnymi mu œrodkami farmakologicznymi lub operacyjnie, jeœli tylko da się on zwalczyć. Pacjent, który chciałby cierpieć niepotrzebnie, rezygnujšc z uœmierzania bólu oferowanego przez medycynę, jak uważa Franki - jest "masochistš". Zasada łagodzenia cierpień jest równie ważna w praktyce lekarza, jak ochrona życia, a w wielu przypadkach staje się ważniej sza.

Pojawia się tu także nie wyrażona, ale wyraŸnie obecna w tle chyba najpierwotniejsza zasada deontologii lekarskiej - dobro pacjenta. Zasada ta jest wyższa niż ratowanie życia - to przecież dla dobra pacjenta lekarz zawiesza realizację zasady ochrony życia. Dla dobra pacjenta lekarz może powstrzymać się od leczenia, co będzie widoczne w następnym przypadku.

III

"Osiemdziesięcioletni pacjent po wylewie. Skutkiem wylewu był niedowład połowiczny i głęboka afazja. Pacjent oczekuje na przeniesienie do domu opieki społecznej. Od kilku miesięcy nie stwierdza się żadnych zmian w stanie pacjenta. Pacjent rozpoznaje swoich krewnych, ale wszystko wskazuje na to, że nie rozumie co się do niego mówi. (...). Pewnej nocy w następstwie infekcji dróg moczowych pacjent znalazł się w stanie wstrzšsu posocznicowego. Młody lekarz, który właœnie objšł dyżur, polecił zastosować antybiotyki, infuzję plazmy i inne intensywne œrodki leczenia. Należy przypuszczać, że gdyby nie zastosowano tych œrodków, pacjent zmarłby.

Casus ten stał się póŸniej przedmiotem specjalnej dyskusji personelu medycznego i każdy zgodził się, że w tej szczególniej sytuacji lepiej byłoby, gdyby pozwolono pacjentowi umrzeć."~4

~° Filozofia medycyny, H. Wulff, S. Pedersen, R. Rosenberg, PWN, 1993, s. 244, 48

Przypadek ten miał miejsce w szpitalu w Danii, zaœ ksišżka, z której go zaczerpnšłem, została wydana w Anglii. Być może fakt, że zdarzenie miało miejsce w Danii wpłynšł na stanowisko personelu medycznego. Być może w szpitalu w Polsce dyskusja taka nie mogłaby mieć miejsca. Na stanowisko i postępowanie lekarza ma wpływ kultura, w której żyje lekarz. Wpływ kultury pominšłem jednak przyjmujšc, że taka dyskusja mogłaby mieć miejsce w każdym szpitalu na całym œwiecie.

Przypadek ten wydaje się zaskakujšcy: działania lekarza wynikajšce z zasady ratowania życia nie spotykajš się z aprobatš jego kolegów. A przecież

działania te przedłużyły życie pacjenta. Czym kierował się personel medyczny, który nie aprobował działań lekarza? Autorzy cytowanej pracy mówiš na ten temat tak: "Wartoœć naszego życia zależy od zdolnoœci do krytycznej oceny

i działania i jeœli zdolnoœć ta nieodwołalnie zanika lub jest głęboko upoœledzona, (...) wówczas możliwe jest moralne usprawiedliwienie powstrzymania się od aktywnego leczenia."~5 Okazuje się więc, że stanowisko lekarzy wyznaczone jest przez ich ocenę jakoœci 'zycia pacjenta. Jeœli jakoœć życia pacjenta ulega daleko posuniętej degradacji, to niecelowe staje się jego ochranianie. Listę czynników składajšcych się na degradację jakoœci życia można zmodyfikować i uzupełnić, sš to: brak pełnej œwiadomoœci, niesprawnoœć fizyczna i psychiczna, brak jakiejkolwiek nadziei na wyleczenie.

Z tego co zostało powiedziane, wynika następujšcy wniosek - lekarz nie ma obowišzku ratowania życia i to z dwóch powodów. Po pierwsze zobowišzany jest on do ratowania życia ludzkiego, ale jedynie takiego, które posiada cały szereg cech. Ten zespół cech nie jest skodyfikowany - stanowi on domenę sumienia lekarza. To lekarz kierujšc się swojš wiedzš i sumieniem okreœla cechy, które powinno zawierać życie ludzkie, aby było ono warte intensywnej obrony. I po drugie, to jego wiedza i sumienie decydujš o tym, że rezygnuje on z intensywnej terapii w momencie stwierdzenia, że niemożliwy

~s j.w., s. 245,

49

jest powrót pacjenta do zdrowia, gdyż proces chorobowy rozwijajšcy się w organizmie pacjenta nie może być przez medycynę powstrzymany i prowadzi do œmierci.

Autorry pracy "Filozofia medycyny" w komentarzu do opisywanego przypadku piszš tak: "Gdyby wszyscy lekarze traktowali takich pacjentów aktywnie, spowodowałoby to wiele niepotrzebnego cierpienia nie tylko wœród pacjentów i najbliższych osób, lecz także poœród innych starych pacjentów, którzy mogliby się obawiać, że jeœli zostanš przyjęci do szpitala, to nie pozwoli im się umrzeć œmierciš naturalnš."'6 Okazuje się, że motywem nakazujšcym lekarzom powstrzymanie się od intensywnego leczenia jest chęć zaoszczędzenia niepotrzebnego cierpienia pacjentom, a więc motywem, który kieruje lekarzami jest dobro pacjenta.

Skumulowanie poruszanych tu problemów następuje w klinice zajmujš cej się noworodkami z ciężkimi powikłaniami.

IV

W Scheffild istnieje klinika dr 3ohna Lorbela, która specjalizuje się w leczeniu dzieci urodzonych z rozszczepem kręgosłupa. Przyczyny choroby nie sš znane. Choroba polega na tym, że dziecko rodzi się z odkrytym rdzeniem kręgowym. Towarzyszy temu zazwyczaj porażenie dolnych kończyn, brak kontroli nad układem wydalania i spowodowane wodogłowiem głębokie upoœledzenie umysłowe. W latach pięćdziesištych dzieci takie nie miały szans przeżycia pierwszych kilku dni. Obecnie możliwe jest dokonanie operacji zamykajšcej rozszczepione kręgi. Możliwe jest osuszenie wodogłowia, a następujšce kolejno infekcje sš skutecznie pokonywane przez antybiotyki.

Przez pierwsze 12 lat istnienia kliniki stosowano w niej pełne poszanowanie zdrowia i życia noworodków. Okazało się jednak, że połowa

'6 j.w., s. 244, 50

z leczonych dzieci umiera nie przekroczywszy drugiego roku życia. Wobec tych rezultatów w klinice odstšpiono od zasady ratowania życia każdego dziecka. Dr Lorber uzasadniał to tak: "Ratowanie i przedłużanie życia nie może być najlepszym rozwišzaniem dla wszystkich pacjentów i rzeczywiœcie może być działaniem na ich szkodę."~'

W wyniku kolejno następujšcych po sobie ciężkich operacji, zwišzanego z nimi cierpienia, kolejno następujšcych po sobie infekcji i ich likwidacji medycyna oferuje eolowie leczonych intensywnie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem co najwyżej dwuletni okres wypełnionego cierpieniem istnienia. Jeœli więc ich życie w wyniku działań medycznych nie staje się noœnikiem żadnych pozytywnych wartoœci, to faktycznie nic nie usprawiedliwia tych działań i wysiłków. Sš one daremne. Ich rezultatem jest raczej rozszerzenie obszaru cierpienia, nie zaœ jego ograniczenie.

Dr Lorber zaleca, aby intensywnym leczeniem nie obejmować v~szystkich noworodków, ale jedynie te, które majš największe szanse przeżycia. O tym, które dziecko leczone będzie intensywnie, jak i decyzję o zaniechaniu leczenia podejmować ma lekarz. Dr Lorber mówi na ten temat tak: "Współczesny chirurg (...) powinien zdać sobie sprawę z tego, jakie może być przyszłe życie dziecka. Jeœli dojdzie on do wniosku, że nie chciałby, aby jego własne dziecko, gdyby znalazło się w takiej samej sytuacji, miało dalej żyć, to (...) nie ulegnie pokusie zoperowania dziecka."gis Dopiero odwołanie się do rodzicielskiej miłoœci jest w stanie powstrzymać działania chirurga, zaoszczędzić cierpień dziecku i pozwolić mu umrzeć œmierciš naturalnš.

Stanowisko, żeby w niektórych przypadkach lekarz powstrzymał się od realizacji zasady obrony życia za wszelkš cenę, jest raczej powszechnie akceptowane przez œwiat medyczny. Komisja do Badania Problemów

~~ Zbigniew Szawarski, Moralne problemy dotyczšce opieki nad dziećmi nieuleczalnie

chorymi, w:W kręgu..., j.w., s. 2I9, 1g j.w., s. 219,

51

Etycznych w Medycynie oraz Studiów Behawioralnych powołana przez prezydenta USA stwierdza: "Nie istnieje obowišzek stosowania odpowiednich œrodków leczenia, jeżeli nie przyniosš one żadnego pożytku ciężko choremu dziecku. Jednakże rodzice, personel, instytucje medyczne oraz właœciwe organizacje ubezpieczeń społecznych powinny zapewnić dziecku należytš opiekę."'9 "Zapewnienie należytej opieki" w wypadku dzieci z rozszczepiónym kręgosłupem, wobec których podjęto decyzję o zaniechaniu leczenia polega na tym, że do chwili ich œmierci, która następuje w cišgu kilku dni, sš one regularnie karmione, przewijane, kšpane i traktowane tak, jak dzieci zakwalifikowane do dalszego leczenia.

Jeœli istnienie dzieci z rozszczepionym kręgosłupem jest wypełnione

cierpieniem i jeœli medycyna z całym swoim potencjałem w stosunku do wielu z nich nie jest w stanie dokonać niczego poza przedłużeniem okresu cierpienia, to nasuwa się myœl, że może przynajmniej skrócić okres cierpień. Jednak dr Lorber zdecydowanie wypowiada się przeciwko eutanazji: "Być może jest więc pewnš niekonsekwencjš lub wręcz hipokryzjš przeciwstawiać się eutanazji czynnej, a jednoczeœnie wypowiadać się za zaniechaniem leczenia, co zwykło się niekiedy nazywać eutanazjš biernš. Eutanazja czynna może prowadzić do osłabienia wrażliwoœci ludzi, którzy jej dokonujš (...)."'°

Jak widać z tej wypowiedzi, dr Lorberowi nieobca jest myœl o eutanazji. Pracujšc w tej klinice lekarz cišgle narażony jest na uleganie dwóm pokusom - po pierwsze, pokusie ratowania życia i respektowania kardynalnej zasady etyki medycznej. Oparciem przeciwko uleganiu jej jest doœwiadczenie, które mówi, że wysiłki medycyny owocujš przedłużonym i intensywniejszym cierpieniem. Zdolnoœć oporu znajduje też lekarz w odwołaniu się do rodzicielskiej miłoœci, która nakazuje chronić własne dziecko przed cierpieniem. Po drugie, lekarz musi się bronić przed pokusš skrócenia cierpień

'9 j.w., s. 222, ~ j.w., s. 219, 52

niemowlęcia. Oparcie, żeby jej nie ulec lekarz znajduje w przekonaniu, że dokonujšc eutanazji przekroczy jakšœ wewnętrznš granicę, po czym nastšpi zmiana w jego osobowoœci, którš dr Lorbel nazywa "osłabieniem wrażliwoœci". Jednak kierowanie się miłoœciš w praktyce medycznej, do czego zachęca lekarzy Lorbel, niesie ze sobš pewne niebezpieczeństwo - ochrona swoich dzieci i swoich bliskich przed cierpieniem nie wyklucza, a może nawet nakazywać czynne skrócenie ich cierpień.

V

Stanowi on rozwinięcie przypadku opisanego w III. Stanowisko lekarzy było tam następujšce: w stosunku do pacjentów, którzy nie majš szans na wyzdrowienie, nie należy podejmować intensywnej terapii i pozwolić im na œmierć naturalnš. Przypadek poniższy jest uzupełnieniem omówionego wyżej.

Oto relacja dr Rona Andersom, przewodniczšcego Teksańskiego Departamentu Zdrowia i dyrektora szpitala Parkland Hospital w Dallas w Teksasie: "Wezwano mnie do osiemdziesięcioszeœcioletniego mężczyzny, (...), który był leczony w innym szpitalu przez młodego lekarza. Miał (...) cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi i trzeba mu było amputować nogi. Jakie mam szanse poprawy, jeœli utniecie mi nogi? - zapytał. No cóż, pięćdziesišt na pięćdziesišt - odpowiedzieli. A on na to: To za mało. Nie chcę być przykuty do łóżka. Przyszedłem na własnych nogach i tak chcę wrócić. Wiem, że mogę umrzeć, ale nie boję się œmierci. Postanowione. Tę sprawę biorę na siebie. (...).

Lekarz nie mógł się z tym pogodzić, skierował więc pacjenta do naszego szpitala, gdzie zajęliœmy się nim i gdzie (...) miał poczucie własnej godnoœci. A przecież umierał. Dla niego było to przecież zwycięstwo - do tego stopnia, że oboje z żonš dziękowali mi. Doceniali to, że uporaliœmy się z jego

53

bólem, że zajęliœmy się sprawami, którymi (...) należało się zajšć. Bardzo niepokoiło go to, Ÿe będzie ciężarem dla swojej rodziny i innych, ale przede wszystkim nie chciał się poddać amputacji. Nie tak chciał żyć. Dla młodego lekarza istniały tylko dwa wyjœcia: życie albo œmierć. Ale dla starego człowieka była to kwestia wyboru życia na jego warunkach. On nie bał się œmierci, bał się niezdolnoœci do życia."'' '

Pierwszym powodem odrzucenia przez pacjenta drastycznej kuracji jest za małe prawdopodobieństwo jej skutecznoœci. Jednak prawdziwy motyw odmowy kuracji polega na tym, że medycyna oferuje mu przedłużenie życia za cenę, która była dla niego za wysoka i nie do zaakceptowania. Pacjent za cenę przedłużenia życia miał stać się kalekš i byłby ciężarem dla rodziny taka sytuacja, w jego mniemaniu, pozbawiała go godnoœci.

Wiele razy odwoływałem się do jakoœci życia, którš lekarz musi brać pod uwagę analizujšc skutki terapii. Istotne obniżenie jakoœci życia może stawiać pod znakiem zapytania proponowanš terapię, jak też stawiać pod znakiem zapytania jakiekolwiek zabiegi lekarzy i nakazywać im rezygnację z realizacji zasady ochrony życia. Jednak w zaprezentowanym przykładzie pojawiajš się nowe akcenty w pojęciu jakoœci życia. Pacjent nie akceptuje swojej sytuacji kaleki i uzależnienia od rodziny, gdyż w jego mniemaniu narusza to jego godnoœć czy honor. Nie chce zaoferowanego mu przez medycynę życia, za które trzeba zapłacić utratš szacunku do samego siebie. Mamy więc tu _do czynienia z wartoœciami osoby ludzkiej. Okazuje się, że lekarz powinien je również uwzględnić w terapii. I dobry lekarz je rzeczywiœcie w terapii uwzględnia, choć to komplikuje jego decyzje, gdyż wartoœci te nie poddajš się pomiarom i wartoœci te majš indywidualny charakter - to, co według Jana narusza jego godnoœć, według Piotra może jego godnoœci

nie naruszać.

'' Bill Moyers, Umysł i uzdrawianie, Limbus, Bydgoszcz 1994, s. 66, 54

Współczesne pršdy w medycynie, które torujš sobie drogę w œwiadomoœci lekarzy sprawiajš, że lekarz przestaje traktować pacjenta przedmiotowo, co było charakterystyczne dla paternalistycznego modelu medycyny. Lekarz zaczyna traktować pacjenta jak partnera - obaj sš zaangażowani w rozwišzanie problemu, który stoi przed nimi, a którym jest choroba pacjenta. Leczenie to wspólne ustalanie strategii, w ramach której lekarz jest bardziej otwarty przy omawianiu terapii i jej skutków, zagrożeń, które mogš wystšpić w jej przebiegu. Stara się w niej wykorzystać emocje pacjenta. Wygaszać lęki, pobudzać nadzieję.

Odejœcie od paternalistycznego modelu medycyny to traktowanie pacjenta nie jako przedmiotu oddziaływań medycznych, ale jako osoby, której terapia nie może przebiegać bez aprobaty pacjenta. To większe liczenie się i uznawanie jego przekonań, wartoœci i wierzeń. Współczesna medycyna stara się respektować autonomię osoby pacjenta. Stara się respektować jego wolę. W tej sytuacji praca sumienia lekarza rozszerza obszar wartoœci, które bierze pod uwagę w terapii. I zdarza się, że dla poszanowania godnoœci pacjenta, żeby mu nie odbierać szacunku do samego siebie, lekarz rezygnuje z ratowania życia i skupia się na łagodzeniu cierpień. Realizujšc w ten sposób dobro pacjenta i uœwiadamiajšc sobie, że dobro to może być sprzeczne z dšżeniem do zachowania życia za wszelkš cenš.

Poszanowanie przekonań i wierzeń pacjenta lub jego opiekunów

i uwzględnienie ich w terapii albo też w decyzji o jej zaniechaniu często nie jest dla lekarza łatwe. Najprostszym i najbardziej znanym przykładem dylematów lekarza jest pytanie o to, jak się ma ustosunkować do zakazu transfuzji krwi obowišzujšcego œwiadków Jehowy. Jeœli pacjent jest œwiadomy, to jego wola zdaje się być w tym wypadku rozstrzygajšca, choćby lekarz uznał, że transfuzja

jest konieczna. A jak ma postšpić lekarz w przypadku pacjenta nieprzytomnego, o którym wie, że sprzeciwia się transfuzji? W przypadku dziecka, którego rodzice ze względów religijnych nie akceptujš transfuzji?

SS

W tym przypadku można sšdownie pozbawić rodziców ich władzy nad dzieckiem. Bywa też i tak, że w przypadku, gdy o życiu pacjenta decyduje szybkoœć decyzji lekarza, dokonuje on transfuzji bez żadnych konsultacji bo nie ma na to czasu. Najczęœciej wówczas rodzice akceptujš działania lekarzy. O takim przypadku doniosła ostatnio prasa.

Jak ma postšpić lekarz, gdy rodzice nowo narodzonego dziecka z zespołem Downa i niedrożnoœciš dwunastnicy nie wyrażajš zgody na wykonanie stosunkowo prostej operacji usuwajšcej niedrożnoœć jelit? Wiadomo, że bez tej operacji dziecko nie będzie mogło być karmione i umrze. W przypadku, który rzeczywiœcie miał miejsce rodzice nie wyrazili zgody na operację. Matka, która była pielęgniarkš, argumentowała w ten sposób, że byłoby niesprawiedliwe, żeby dwójka jej normalnych dzieci musiała się wychowywać z "mongołem". Zaakceptowano wolę rodziców (ojciec był prawnikiem) i nie odwołano się do sšdu. Umieszczone w osobnym pokoju dziecko .zmarło po 11 dniach na skutek wygłodzenia i odwodnienia organizmu." Czy œmierć ta obcišża sumienie lekarzy? Jest to pytanie retoryczne - w tym przypadku obcišża ona sumienie lekarzy. Nie można chorego dziecka zostawiać w szpitalu i nie udzielać mu pomocy.

Przypadek ten jednak nasuwa pytanie bardziej ogólne - jak ma postšpić

lekarz, gdy uznana przez niego za koniecznš terapia nie zostanie zaakceptowana przez pacjenta ze względu na jego przekonania lub wartoœci?

Pokusa pierwsza, na którš wystawiony jest lekarz, to ratowanie życia za wszelkš cenę, wbrew woli pacjenta i wbrew jego przekonaniom, na przekór doœwiadczeniu, które mówi, że podtrzymywanie życia prowadzi do powiększenia obszarów cierpienia, tak jak w przypadku ratowania wszystkich dzieci z rozszczepionym kręgosłupem. Zaœ druga pokusa pojawia się wówczas, gdy lekarz już wie, że jego wiedza i aparatura sš niewystarczajšce, aby uratować 'zycie pacjenta i pozostaje mu jedynie

Zbigniew Szawarski, j.w., s. 202, 56

z poczuciem bezsilnoœci œledzić spustoszenia, których choroba dokonuje w organizmie. Pozostaje mu oczekiwanie na ich nieuchronny skutek i realizacja zasady łagodzenia cierpień dostępnymi sobie œrodkami. Pokusa ta przybiera postać chęci podjęcia radykalnych działań przerywajšcych cierpienia pacjenta. Pokusę tę wzmaga wiedza lekarza o tym, że medycyna nie dysponuje dostatecznymi œrodkami do skutecznego uœmierzania bólu i jego przekonanie, że z ludzkiego punktu widzenia przedłużajšce się cierpienia pacjenta sš zupełnie niepotrzebne. Pokusie tej lekarze niekiedy ulegajš i wydaje się, że ich liczba stale roœnie.

VI

Dr Jack Kevorkian ze Stanów Zjednoczonych stanowi chyba najbardziej znany przykład lekarza, który uległ pokusie dokonania eutanazji

dla uœciœlenia eutanazji czynnej, w przeciwieństwie do biernej, którš się stosuje w zakładach opieki zdrowotnej. Ponieważ prcypadek Kevorkiana został nagłoœniony przez dziennikarzy, ograniczę sig teraz do prrypomnienia kilku

najbardziej istotnych faktów.

Kevorkian był lekarzem domowym i uœmiercił swoje dwie pacjentki

nieuleczalnie chore. U każdej z nich w wyniku postępu choroby narastała degradacja fizyczna i psychiczna. Jej znanym z podręczników kresem było sprowadzenie ludzkiego istnienia do funkcji czysto wegetatywnych, z zanikiem œwiadomoœci, brakiem panowania nad naturalnymi odruchami. W obu wypadkach medycyna nie zna sposobu powstrzymania procesu patologicznej degradacji i następujšcej w jej wyniku œmierci. Jedna z pacjentek była chora na stwardnienie rozsiane.

Uœmiercenie nastšpiło na wyraŸnš, wielokrotnie powtarzanš proœbę pacjentek. Pod naciskiem ich gróŸb, że popełniš samobójstwo, z odwoływaniem się do jego sumienia - jako ich lekarz domowy miał

57

obowišzek w ich mniemaniu do udzielenia im pomocy w tej dziedzinie. Presję na lekana wywierały również rodziny pacjentek, które zostały przez nie przekonane do pomysłu ich uœmiercenia. Zmasowana presja na lekarza trwała pól roku. Kiedy uległ już naciskom, skonstruował maszynę, która umożliwiała popełnienie samobójstwa - to opadajšca ręka pacjentki po jej zaœnięciu uruchamiała zastrzyk ze œmiercionoœnš truciznš. Nawet œrodek powodujšcy zaœnięcie pacjentki uruchamiały same. Umierajšcym kobietom towarzyszyli ich mężowie. Uœmiercenie pacjentek nastšpiło równoczeœnie. Kevorkian wiedział, że jeœliby uœmiercał je pojedynczo, już po pierwszym zabójstwie znajdzie się w więzieniu i nie będzie mógł pomóc drugiej pacjentce. Rzeczywiœcie został aresztowany i przez pewien czas przebywał w więzieniu, następnie uniewinniono go i zwolniono.

Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian ma czyste sumienie. W swoim

mniemaniu, w mniemaniu pacjentek i ich rodzin jego działaniami kierowała zasada realizacji dobra pacjenta. Było dla niego niewštpliwe, tak jak niewštpliwe jest dla wielu lekarzy, że życie wypełnione cierpieniem fizycznym i psychicznym, zdegradowane nieomal do roœlinnego poziomu niewarte jest zabiegów jego podtrzymywania. Ale on, konsekwentnie i bez hipokryzji, parafrazujšc sformułowanie Lorbera, poszedł dalej i uznał, że może zostać zniszczone. Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian doskonale zdawał sobie sprawę z konsekwencji swego czynu - że znajdzie się w więzieniu, zostanie mu odebrany dyplom lekarza, że zostanie pozbawiony dobrego imienia dziennikarze w Stanach Zjednoczonych nadali mu przydomek "Doktor Œmierć". Wszystko wskazuje na to, że Kevorkian dla realizacji dobra pacjenta zupełnie œwiadomie zapłacił tak wysokš cenę - ofiarował swojš wolnoœć, możliwoœć wykonywania zawodu, swojš czeœć. Czyn Kevorkiana zdaje się być dobrš ilustracjš zasady miłoœci bliŸniego.

58

Przypadek Kevorkiana ujawnia niebezpieczeństwa wynikajšce z faktu kierowania się przez lekarza w swojej praktyce zasadš miłoœci rodzicielskiej czy miłoœci bliŸniego, do czego zachęcał lekarzy dr Lorber.

Zakończenie

W przypadkach, które przytoczyłem lekarze odstępowali od bezwzględnej realizacji zasady ochrony życia. Do odstępstwa zmuszała lekarza rzeczywistoœć, złożonoœć przypadku - musiał się on kierować pragmatycznš zasadš wyboru mniejszego zła. Mniejszym złem, w każdym z opisywanych przypadków, było zaniechanie intensywnego leczenia i pozwolenie pacjentowi na œmierć naturalnš, większym natomiast było przedłużanie jego umierania przez intensywnš terapię. W jednym z przytoczonych przypadków rozstrzygajšcš o zaniechaniu terapii okazała się wola pacjenta - chodzi o starca, cukrzyka. Zwolennik rygorystycznego przestrzegania przez lekarza zasady ochrony 'zycia za wszelkš cenę zapewne i w tych przypadkach znajdzie powody do sprzeciwiania się jej naruszeniu. Rygorysta w imię zasady ochrony życia nie chciałby oszczędzić umierajšcemu ani minuty cierpienia. Skazywanie pacjenta na niepotrzebne cierpienie przychodzi mu tym łatwiej, że nie jest to j e s z c z e jego cierpienie.

Żeby przezwyciężyć ten rygoryzm, tak beztrosko szafujšcy cudzym cierpieniem, dr Lorbel zaleca, aby na cierpišce niemowlę z rozszczepionym kręgosłupem lekarz spojrzał z rodzicielskš miłoœciš. Dopiero spojrzenie na cierpišce dziecko z rodzicielskš miłoœciš pozwala lekarzowi wyzbyć się traktowania go jako przedmiotu zabiegów medycznych i skutecznie oprzeć się p o k u s i e przedłużania jego życia za cenę cierpień.

Odwołujšc się do miłoœci dr Lorber wyznaczył jej istotne ograniczenia - pozwala ona lekarzowi powstrzymać się od aktywnego leczenia, jednak nie może stanowić usprawiedliwienia eutanazji czynnej. On jednak wie, że między eutanazjš biernš i czynnš granica jest wšska, tak wšska, że zatrzymanie się

59

przed eutanazjš czynnš dr Lorber nazywa niekonsekwencjš i hipokryzjš. O minimalnej odległoœci oddzielajšcej eutanazję biernš od czynnej wiedzš chyba wszyscy lekarze, a piszš o tym choćby Frankl czy prof. Kielanowski w momencie gdy zaczyna się agonia, lekarz skupia się na walce z cierpieniem i rezygnuje z realizacji zasady ochrony życia. Stosuje wówczas wszystkie dostępne œrodki uœmierzajšce cierpienia, nie dbajšc już o to, że mogš one skracać życie.

Odwołanie się do miłoœci może zapobiec pokusie przedłuŸenia życia

za wszelkš cenę, ale jest też Ÿródłem pokusy zwalczania cierpienia umierania przez eutanazję czynnš. Dr Kevorkian jej uległ, a grzech jego jest tym większy, że zapobiegała ona cierpieniom, które miały dopiero nadejœć.

Nie ulega kwestii, że w obecnej dobie lekarz jest poddawany niezwykle silnym naciskom popychajšcym go do przekroczenia granicy eutanazji czynnej. Odwoływanie się w tym względzie do kodeksu etyki Hipokratesa nie może stanowić dostatecznego punktu oparcia. W czasach Hipokratesa lekarz podejmował się leczenia jedynie w takim wypadku, który dawał szansę wyleczenia. W innych wypadkach, gdy nie widział takiej szansy, pozostawiał pacjenta samemu sobie. Co działo się z takimi ludŸmi? Platon w "Państwie" mówił o tym wprost: "Należy pozwalać wymierać chorym na ciele, a majšcych duszę nikczemnš nawet zabijać."'3 To już jednak nie interesowało ówczesnego lekarza. Lekarze nie stawali przed problemem leczenia noworodków okaleczonych - dzieci słabe, Ÿle zbudowane i tzw. potworki w Sparcie i prawdopodobnie w innych krajach greckich zabijano po urodzeniu.'4 Dziœ sytuacja lekarza jest inna - zobowišzany jest on do pomocy w każdym, nawet beznadziejnym przypadku. Do pomocy w umieraniu, do zwalczania bólu. Istniejš hospicja. Powstajš kliniki, które zajmujš się jedynie zwalczaniem bólu, œrodkami farmakologicznymi i operacyjnie.

~ Platon, Rzeczpospolita, tłum. Stanisław Lisiecki, Kraków 1928, s. 181, '4 Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 153,

60

Zakres pracy lekarza uległ rozszerzeniu, lekarze zajmujš się umierajšcymi, ale oznacza to, że sš za nich odpowiedzialni. Odpowiedzialni sš za jakoœć ludzkiego umierania. To do lekarzy kieruje Witold Gombrowicz swoje pytania z "Dziennika". Stawiał on je wstrzšœnięty widokiem umierajšcego od wielu miesięcy w szpitalu M., "któremu pozostało konania jeszcze na parę dobrych tygodni". Gombrowicz pytał: "Dlaczego œmierć ludzka jest wcišż jeszcze jak œmierć zwierzęca? Dlaczego agonie nasze sš tak samotne i prymitywne? Dlaczego nie zdołaliœcie ucywilizować œmierci?" Dlaczego "mamy umierać, jak psy, w drgawkach i rzężeniach?" I pisał dalej: "Domagam się Domów Œmierci, gdzie każdy miałby do dyspozycji nowoczesne œrodki lekkiego zgonu. Gdzie można by umrzeć łatwo. (...). Gdzie człowiek znużony, zniszczony, skończony, mógłby oddać się przyjaznym ramionom specjalisty, aby została mu zapewniona œmierć bez tortury i hańby".

To, że eutanazja nie jest akceptowana wynika według Gombrowicza z kilku względów. Po pierwsze, ze względów religijnych - koœciół potępia zabójstwo jak i samobójstwo, z czego może się zresztš wycofać. Po drugie, z jakiejœ afirmacji życia, która jest "œlepa" i "zupełnie już zwierzęca". Po trzecie, "z niesamowitej gruboskórnoœci" oraz "głupiej lekkomyœlnoœci", która pozwala "znosić umieranie, bo ono jest j e s z c z e cudzym umieraniem i cudzym cierpieniem."'s

Pytania Gombrowicza można ignorować i przechodzić nad nimi do zwykłego porzšdku rzeczy, tj. do bezradnego asystowania umieraniu, jak mówi Gombrowicz: "... z minami zakłopotanymi i nie wiedzšcymi, co poczšć, oddzieleni od męczennika przeœwiadczeniem, że nie ma rady i trzeba doczekać,

aż wycišgnie kopyta."

Jednak, jak się wydaje, coraz większej iloœci lekarzy nie odpowiada rola bezradnych asystentów umierania. Już w połowie lat osiemdziesištych

Witold Gombrowicz, Dziennik (1957-1961), Instytut Literacki Paryż 1971, s. 93, 94, 95,

61

wielu lekarzy i to o znanych nazwiskach, takich choćby jak Claude Barnard, człowiek, który po raz pierwszy dokonał udanego przeszczepu serca, opowiadało się za legalizacjš eutanazji. Na Kongresie Towarzystwa Eutanazji Dobrowolnej w 1984 roku tytuł głównego referatu dr Pietera Admiraala z Holandii brzmiał: "Jak pomagam pacjentom umrzeć?". Na tym kongresie pięciu francuskich lekarzy przyznało, że stosujš w praktyce eutanazję Czynnš, pomagajšc umrzeć tym pacjentom, którzy tego wyraŸnie pragnš.'6~: Już na poczštku lat osiemdziesištych istniało na œwiecie 27 organizacji domagajšcych się legalizacji eutanazji. Skupione one były w Œwiatowej Federacji Towarzystw Walczšcych o Prawo do Dobrej Œmierci. Federacja ta wydawała swój biuletyn i podręczniki będšce instrukcjš do popełniania samobójstwa.

Tego typu fakty, a ich lista nie jest wyczerpujšca, œwiadczš - jak się

wydaje o tym, że medycyna zbliża się do granicy, przed której przekroczeniem się broni. Być może medycyna tę granicę już przekroczyła, niekiedy legalizujšc

eutanazję, innym zaœ razem stosujšc jš po prostu na życzenie pacjenta, co ujawniajš referaty na zjazdach Towarzystw Dobrej Œmierci.

Problem niepotrzebnego cierpienia jest niewštpliwym wyzwaniem, przed którym staje medycyna. Staje on również przed sumieniem lekarza i obcišża je wówczas, gdy lekarz jest jedynie biernym asystentem cierpień pacjenta, jak i wtedy, gdy podejmuje próbę mniej czy bardziej radykalnš łagodzenia cierpień.

BIBLIOGRAFIA

1. Gordon W. Allport, Osobowoœć i religia, Insytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1988,

2. Kazimierz Dšbrowski, Pojęcia 'zyjš i rozwijajš się (Ze studiów nad

dynamikš pojęć), Gryf Publication LTD, London 1971,

~ Tadeusz Kielanowski, j.w., s. 160, 62

3. Viktor E. Franki, Homo patiens, Insytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1984,

4. Witold Gombrowicz, Dziennik (1957-1961); Instytut Literacki Paryż 1971, 5. Tadeusz Kielanowski, Problem niepotrzebnego cierpienia. O nie potrzebnym cierpieniu rodzonym przez postępy nauk medycznych, w: W kręgu życia i œmierci, moralne problemy medycyny współczesnej, KiW 1987,

6. Bill Moyers, Umysł i uzdrawianie, Limbus, Bydgoszcz 1994, 7. Platon, Obrona Sokratesa, Lwów-Warszawa, 1920,

8. Platon, Rzeczpospolita, tłum. Stanisław Lisiecki, Kraków 1928,

9. Max Scheler, Resentyment a moralnoœć, Czytelnik, Warszawa 1977,

10. Zbigniew Szawarski, Dwa modele etyki medycznej, w: W kręgu życia i œmierci, ,

11. Władysław Witwicki, Pogadanki obyczajowe, Warszawa 1960,

12. ,Filozofia medycyny, H. Wulff, S. Pedersen, R. Rosenberg, PWN, 1993

13. Zbigniew Zwoliński, Byt i wartoœć u Nicolaia Hartmanna, Warszawa 1974,

63

UWAGI POLEMICZNE DO ARTYKUŁU "SUMIENIE W MEDYCYNIE" - R. TOMCZAKA

Magdalena SZYMAŃSKA

I. IMPLIKACJE MEDYCZNE NA TEMAT SUMIENIA

Trudno zaprzeczyć istnieniu sumienia, a nawet jego powszechnoœci. Jest to dar natury, wtórnie kształtowany przez kulturę. Z nim się człowiek rodzi, podobnie jak rodzi się ze zdolnoœciš do myœlenia, czy też odczuwania wstydu lub współczucia dla cierpišcych. Niektórzy widzš w nim rodzaj instynktu. Nie jest to jednak słuszne. Instynkty bowiem ujawniajš z góry, od urodzenia, œciœle zdeterminowany typ reakcji i działań, dajš się więc stwierdzić tylko w czystej formie u zwierzšt. Sumienie nie jest instynktem, przejawia bowiem dużš podatnoœć na modyfikację i rozwój.

Podobnie jak jaŸń ludzka, sumienie spełnia kilka funkcji. Podstawowš

z nich jest ocena moralna działania, osšd, czy jest ono dobre czy złe. Ponadto sumienie ostrzega lub zachęca, a co więcej, potrafi - i to z mocš autorytetu nakazywać lub zakazywać, a nawet czynić wyrzuty. Jest to zatem przeżycie duchowe złożone. Czynnik rozumowy łšczy się w nim z elementem emocjonalnym, należšcym do uczuć wyższych. Jako przeżycie, przejawia swoistš głębię, najwyraŸniej zaœ zaznacza się w reakcji na wyrzšdzonš komuœ wielkš krzywdę, na przykład krzywdzenie słabej i bezbronnej osoby lub zabicie człowieka niewinnego.

Wypaczenie sumienia niekiedy idzie w kierunku zwanym sytuacjonizmem. Tak ukształtowane przejawia szczególnego rodzaju podatnoœć na zmianę. Ten sam rodzaj działania ocenia dobrze lub Ÿle w zależnoœci od sytuacji, bez liczenia się z jakimikolwiek zasadami czy obiektywnymi wskazaniami etyki. Ludzie o takim sumieniu potrafiš się korzystnie dla siebie 64

urzšdzić w życiu społecznym, wnoszšc w nie jednak wiele szkody. Dlatego też sš często napiętnowani pogardš jako ludzie "bez zasad".

Każdy człowiek, a więc również lekarc, powinien postępować zgodnie ze swym sumieniem. Nikt zaœ, nawet państwo, nie może go zmuszać, aby działał wbrew własnemu sumieniu. Sumienie każdego człowieka jest dla niego prawomocnš normš w ocenie postępowania. Jest jednak takš normš tylko dla niego samego. Nie wolno mu tego narzucać innym siłš Iub podstępem, choć może jš innym zalecać. On sam może iœć za głosem sumienia, jeœli mu ono wskazuje w sposób pewny i jednoznaczny, jak ma postępować.

II. POLEMIKA W ASPEKCIE ETYKI LEKARSKIEJ

Autor nie rozróżnia pojęcia sumienia w rozumieniu psychologii i filozofii. I tak stawia na równi pojęcie sumienia u Greków, Rzymian (filozofia) oraz u Allporta, Frankla (psychologia). Pochodzenie tej zdolnoœci, jakš jest sumienie utożsamia z funkcjš, konsekwentnie do poprzednich założeń:

np. "głos bóstwa" i "procesy kontrolne".

Podobnie funkcję sumienia łšczy z celem jego działania i rodzajem np. u Sokratesa głos bóstwa, u œw. Tomasza sumienie przeduczynkowe i jego funkcje.

Funkcja sumienia - to dla autora "sprzeciwianie się okreœlonym czynom bez

względu na konsekwencje".

Nie spotkałam u œw. Tomasza, że "sumienie jest wrodzonym dynamizmem psychicznym". Ponadto autor używa zamiennie pojęcia "osoba"

i "osobowoœć".

Należy postawić pytanie, co oznacza sumienie jako "organ moralny" w jakim znaczeniu został użyty przymiotnik "moralny": wartoœciujšcym czy będšcym już wartoœciš?

65

"Ideały" œcierajš się tu z "koniecznoœciami 'zyciowymi", w wyniku czego tracš swój bezwzględny charakter.

"Dobro pacjenta" powinno być widziane w kontekœcie jego całej osoby, a nie okolicznoœci życiowych. Lekarz powinien postępować przede wszystkim według norm etyki, a nie tylko norm prawa pozytywnego, które często może być niezgodne z etykš.

Życie i jego zachowywanie powinno być rozumiane w pełńym wymiarze jako dobro obiektywne, stšd niekiedy nieprzedłużanie życia nie jest działaniem wbrew życiu.

Takie pojęcia jak: "zachowanie życia", "dobro pacjenta", "łagodzenie cierpień" nie mogš być brane rozdzielnie, ale zawsze w odniesieniu do osoby.

Lekarz, jak każdy człowiek, podejmujšc decyzję w swoim sumieniu powinien opierać się o racje etyczne, stšd twierdzenie: "lekarzowi nie sš w stanie pomóc żadne kodeksy deontologiczne" jest niezrozumiałe. Przypadek I. Życie Karen było życiem człowieka - ludzkim.

Trzy różne pojęcia: wartoœć autonomiczna, elementarna i absolutna oznaczajš coœ zupełnie innego, a co autor traktuje równorzędnie. A starożytna zasada mówi: "Bonus philosophus, qui bene distinguit".

Normy wišżš nas o tyle, o ile mamy możliwoœć (fizycznš lub moralnš) ich wypełnienia. Do rzeczy niemożliwych nikt nie jest zobowišzany. Jeżeli więc lekarz nie ma już możliwoœci uratowania życia, to winien czynić to, co w danej chwili jest możliwe - np. łagodzić cierpienie. W ten sposób wypełnia obowišzek ochrony życia i wtedy ulga w cierpieniu nie jest sprzeczna z wymogiem ochrony 'zycia, bo stoi w służbie tej normy.

Tzw. "sztuczne" przedłużanie życia nie równa się ochronie życia. Możliowœć tub brak powrotu do zdrowia nie jest kwestiš rozstrzygajšcš, czy życie jest wartoœciowe. Przypisywanie lekarzowi prawa do decydowania o życiu, tzw. pozytywne decydowanie (tzn. ja decyduję:

66

ma umrzeć), jest nieporozumieniem i to bardzo tragicznym. Czym innym jest, kiedy czegoœ nie mogę, a czym innym - nie chcę, bšdŸ chcę, aby umarł. .

PIŒMIENNICTWO

1. Brehant J., Thanatos, Warszawa 1993

2. Chlewiński Z., Dojrzałoœć. Osobowoœć, sumienie, religijnoœć, Poznań

1991 3. Człowiek przed narodzeniem, Oœrodek Dokumentacji i Studiów Społecznych, Warszawa 1980

4. Hebanowski N., Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem,

i',j Warszawa 1994

S. Heszen-Niejodek L, Lekarz i pacjenta, Kraków 1992

6. Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 199522. 7, Jan Paweł II, Evangelium Vitae, Roma 1995

8Kielanowski T., Etyka i deontologia lekarska, Warszawa 1985 9. Nuttin J., Struktura osobowoœci, Warszawa 1968

10. Olejnik S., Etyka lekarska, Katowice 1995, str. 44, str. 113. 11. Podstawowe akty normatywne deontologii, Białystok 1991 12. Sarnowski S., Problemy etyki, Bydgoszcz 1993

13. Sens choroby, sens œmierci, sens 'zycia, Kraków 1980

14. Szafraniec J., Metakliniczne rozumienie cierpienia i œmierci 15. Szafraniec J., Psychokenoza, Białystok 1990

16. Œlipko T., Granice życia, Kraków 1994

17. Wojtyła K., Elementarz etyczny, Wrocław 1991

18. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenberg R., Filozofia medycyny, Warszawa 1993

19. Vordy P. Grosh P., Etyka, Poznań 1995

67

DEONTOLOGIA A PRAWO NATURALNE Magdalena SZYMAŃSKA

WSTĘP

Każda nowa sytuacja zawodowa wynikajšca z postępu wiedzy winna stać się podstawš, sformułowania okreœlonej normy postępowania. Postęp w medycynie, w naszej epoce jest tak szybki, że daleko wyprzedza refleksję prawniczš i etycznš. Potrzebš chwili jest więc wzbogacenie arsenału deontologicznego, aby ułatwić stworzenie właœciwej płaszczyzny dla stosunków lekarz-pacjent.

Etyka lekarska wymaga bowiem od lekarza odpowiedniego stosunku do chorego nie dlatego, żeby go uchronić przed odpowiedzialnoœciš, ale przede wszystkim w interesie cierpišcego, którego lekarz powinien ratować i mu pomagać.

Absolutyzowana wolnoœć w naszym zawodzie staje się szczególnie

niszczšca, kiedy zostaje oderwana od prawdy, a sama prawda jest rozumiana utylitarnie. Zmianę tę łatwiej zauważyć, gdy porówna się współczesnoœć z epokami wczeœniejszymi.

Kultura œredniowieczna, która była znacznie zdrowsza od naszej, miała wyraŸny walor kontemplacyjny. Człowiek nie uznawał siebie za twórcę, kreatora prawdy, gdyż wiedział, że prawda jest niezależna od niego, przekracza go i jest dana w ten sposób, że trzeba jš rozpoznać i przyjšć. Człowiek œredniowiecza słuchał, przyjmował i podziwiał.

Człowiek współczesny uznaje się za twórcę prawdy. Prawdziwe jest to, co, ja uznaję za prawdę; przestaję słuchać i przyjmować, a tylko chwytam w siatkę mych wyobrażeń i pragnień fakty, które je potwierdzajš; przestaję podziwiać, bo tylko ja jestem godny podziwu, a prawda jest pragmatyczna, 68

czyli powinna mi służyć. Kultura współczesna tracšc walor kontemplacyjny, stała się kulturš utylitarnš, kulturš użycia.

Wybitny autorytet naszych czasów - Jan Paweł II wyraża się w następujšcych słowach: "Utrata obiektywnej prawdy prowadzi do subiektywizmu, kiedy to człowiek nie przyjmuje już prawdy o dobru i złu jako jedynego i niepodważalnego punktu odniesienia dla swojej decyzji, ale kieruje się wyłšcznie subiektywnš i zmiennš opiniš lub po prostu swym egoistycznym interesem i kaprysem".

I. WARTOŒĆ I NIENARUSZALNOŒĆ ŻYCIA LUDZKIEGO

Od chwili, w której następuje zapłodnienie, rozpoczyna się nowe życie, które nie jest 'zyciem ojca lub matki, lecz nowej istoty ludzkiej, która rozwija się niezależnie od nich. Nie stałaby się ona istotš ludzkš, jeœli nie byłaby niš od samego poczštku. Najnowsza wiedza genetyczna bardzo jasno potwierdza to wœzystko, co zawsze było oczywiste. Pokazała ona, że istota żyjšca ma już od pierwszej chwili stałš strukturę, czyli kod genetyczny: jest człowiekiem, i to człowiekiem niepodzielnym jako jednostka, wyposażonym we wszystkie właœciwe sobie cechy.

Najnowsze osišgnięcia biologii ludzkiej potwierdzajš, że "w zygocie powstałej z zapłodnienia tworzy się już tożsamoœć biologiczna nowej jednostki ludzkiej". Jest to jednostkowoœć własna bytu autonomicznego, wewnętrznie okreœlonego, samorealizujšcego się ze stopniowš cišgłoœciš. Jednostkowoœć biologiczna, a więc osobowa natura zygoty, istnieje już od chwili poczęcia.

Życie przedporodowe jest życiem w pełni ludzkim w każdej fazie swojego rozwoju. Pracownicy służby zdrowia sš zobowišzani do okazania mu takiego samego szacunku, takiej samej ochrony i takiej samej opieki, jakie sš należne każdej osobie ludzkiej.

69

Problematyka zwišzana z 'zyciem budzi dziœ wiele kontrowersji. Już moment poczęcia rodzi wiele problemów etycznych zwišzanych z manipulacjami genetycznymi, sztucznš prokreacjš czy metodami regulacji poczęć. Życie poczęte we wczesnych etapach swojego rozwoju bywa zagrożone zabójstwem, eufemistycznie nazywanym "aborcjš".

Każda interwencja na ciele ludzkim nie dotyczy tylko tkanek, narzšdaw

i ich funkcji, lecz angażuje na różnych poziomach samš osobę. Działalnoœć medyczna nie może nigdy zapominać o głębokiej jednoœci istoty ludzkiej, w oczywistej współzależnoœci jej funkcji cielesnych, ale także w jednoœci jej wymiarów: cielesnego, uczuciowego, intelektualnego i duchowego. Nie można wyizolować problemu technicznego postawionego przez traktowanie okreœlonej choroby od uwagi, jaka powinna być okazana osobie chorego we wszystkich jej wymiarach. Jest dobrze pamiętać o tym właœnie wtedy, gdy wiedza medyczna zmierza do specjalizacji w każdej dyscyplinie.

Ciało, będšce wyrażeniem osoby, w swoim kształcie i dynamizmie

biologicznym, jest podstawq i Ÿródlem wymogów moralnych. To, co jest i dokonuje się na poziomie biologicznym nie jest obojętne, ale posiada znaczenie etyczne. Nie można abstrahować od ciała i podnosić psyche do rangi kryterium i Ÿródła moralnoœci; odczucia i pragnienia podmiotowe nie mogš górować nad obiektywnymi znaczeniami cielesnymi ani nie mogš nie brać ich pod uwagę. Tendencyjna przewaga tych pierwszych nad drugimi znajduje się u poczštku dzisiejszej psychologizacji etyki i prawa, która wyprowadza z pragnień indywidualnych (i z możliwoœci technicznych) dozwolonoœć postaw i interwencji na 'zyciu.

Ciało uczestniczy, nierozdzielnie od ducha, w godnoœci własnej i w ludzkiej wartoœci osoby: jest ciałem podmiotem, a nie ciałem-przedmiotem, a jako takie jest nierozporzšdzalne i nienaruszalne. Nie można dysponować ciałem jako przedmiotem posiadania. Nie można go fałszować jako rzeczy czy

70

narzędzia, którego jest się panami i arbitrami. Każda nadużywajšca interwencja na ciele jest obrazš dla godnoœci osoby.

Nie dyskutuje się nad technikami samymi w sobie, ale nad ich założonš neutralnoœciš etycznš. Możliwoœci techniczne powinny być oceniane ich dopuszczalnoœciš etycznš, która ustala ich odniesienie do człowieka, czyli ich rzeczywiste znaczenie dla ochrony i szacunku dla godnoœci osoby ludzkiej.

Prawo do życia staje przed pracownikiem służby zdrowia w podwójnej perspektywie. Przede wszystkim nie przypisuje on sobie nad życiem, o które powinien się troszczyć, prawa-władzy, którego nie ma ani on, ani sam pacjent, i które nie może być mu przez niego przyznane.

Prawo pacjenta nie jest władcze i absolutne, ale jest zwišzane z celami ustalonymi przez naturę. Z ograniczeń wewnętrznych prawa podmiotu do dysponowania własnym życiem wynika ograniczenie moralne działania lekarza.

Podstawowe i pierwszorzędne prawo każdego człowieka do życia, które zostaje uszczegółowione jako prawo do ochrony zdrowia, podporzšdkowuje zasady deontologiczne pracowników służby zdrowia.

Choroba jest czymœ więcej niż faktem klinicznym, który może być opisany w sposób medyczny. Pracownicy służby zdrowia powinni odnosić się do chorego zgodnie z tš integralnie ludzkš wizjš. Chodzi o to, by posiadali, wraz z odpowiedniš kompetencjš techniczno-zawodowš, œwiadomoœć wartoœci i znaczeń, jaki nadajš sens chorobie i ich pracy oraz czyniš z każdego jednostkowego przypadku klinicznego spotkanie ludzkie.

Ludzka tożsamoœć embrionu stanowi podstawowy argument, na którym opiera się prawo do życia, prawo fundamentalne i pierwszorzędne, chociaż nie absolutne. Chodzi o argumentację czysto laickš, która nie odnosi się do religijnych koncepcji dotyczšcych poczštku życia, a mimo to jest ona absolutnie w zgodzie z nimi. Ta właœnie argumentacja stanowi podstawę dla

71

tzw. etyki nienaruszalnoœci 'zycia, którš zwykle przeciwstawia się etyce jakoœci życia.

W rzeczywistoœci najbardziej właœciwe podejœcie etyczne bronišce jakoœci życia, nie może nigdy przewyższyć nienaruszalnego prawa do życia. Według współczesnej mentalnoœci prawa tego nie tracš nawet przestępcy. [4]

1. Niszczenie życia prenatalnego

Najbardziej rażšcš osobliwoœciš aborcji w porównaniu do innych zamachów na 'zycie ludzkie jest paradoksalnie fakt, że akt przeciw życiu wykonywany jest przez tych, którzy konstytucyjnie stojš na jego straży: matka, medycyna, prawo.

Aboccja uderza nie tylko w matkę, lecz także w samš naturę macierzyństwa. Stšd też aborcja staje się pierwszym aktem przeciw istocie ludzkiej, zdradš pierwotnego zaufania istoty ludzkiej całkowicie zależnej od drugiego człowieka.

Nie tylko sam lekarz, lecz i medycyna jako nauka nie służy obronie 'rycia, ale powoduje œmierć. Po raz pierwszy w historii spotykamy się z faktem, który przeciwstawia się tradycyjnej etyce medycznej, przekazywanej przez pokolenia od przysięgi Hipokratesa, a opisywanej w wielu kodeksach deontologii lekarskiej, co przedstawiajš wymienione niżej wersje:

- Przysięga Hipokratesa: "Nigdy nikomu, ani na Ÿšdanie, ani na proœby niczyje nie podam trucizny, ani też nigdy takiego sam nie powezmę zamiaru, jak również nie udzielę żadnej niewieœcie œrodka poronnego".

- Przysięga licencjatów medycyny Akademii Krakowskiej (XV w.): "Nie dam

nikomu trucizny, nawet na jego proœbę, ani kobiecie ciężarnej nie podam napoju do zabicia płodu".

- Deklaracja Genewska (1948): "Zachowam najwyższy respekt dla życia ludzkiego od chwili jego poczęcia; nawet pod wpływem groŸby nie użyję mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawom ludzkoœci".

72

- Przyrzeczenie Lekarskie ( 1991 ): "Przyrzekam służyć 'zyciu i zdrowiu ludzkiemu od chwili poczęcia". [13]

Wreszcie prawo, którego ostatecznym celem jest dobro wspólne, ale nie uwzględniajšce statusu prawnego embrionu, nie służy dobru powszechnemu. Rozpatrujšc przypadki szczególne, należy zwrócić uwagę na:

- aborcję z przyczyn terapeutycznych, wykonywanš dla ratowania życia matki

lub uniknięcia nieodwracalnego uszczerbku dla jej zdrowia.

W żadnym razie nie można użyć słowa "terapeutyczny" do aborcji wykonanej w przypadku deformacj i płodu. Należy unikać uproszczeń w postaci: które 'zycie wybrać - matki czy dziecka. Problem jest daleko bardziej złożony i dramatyczny. Teoretycznie mamy do czynienia z porównywaniem wartoœci, w którym przwciwstawia się prawo do życia dziecka prawu do życia matki, a także prawo dzieci już żyjšcych do zachowania matki przy 'ryciu. Z dużym prawdopodobieństwem można powiedzieć, że każda matka zaryzykuje sw.,oje życie dla ratowania życia dziecka już urodzonego np. w sytuacji pożaru, czy innego wypadku.

W rozważaniach tych nie wchodzi w grę sytuacja terapii medycznej, majšcej na celu uratowanie życia matki, która to terapia jako skutek uboczny niesie nieuniknione i trudne do przewidzenia uszkodzenie i œmierć płodu. Chodzi tu o chemioterapię oraz hysterektomię z powodu guzów nowotworowych macicy oraz aborcję z powodów eugenicznych, czyli o zabieg w celu uniknięcia urodzenia dziecka dotkniętego wadami lub obcišżonego chorobš genetycznš.

Pierwszym argumentem za takš aborcjš jest swoiœcie rozumiana litoœć

i współczucie, aby uniemożliwić przyjœcie na œwiat istoty nieszczęœliwej. Z pewnoœciš czynnik emocjonalny odgrywa tu głównš rolę, ale należy spojrzeć na to w sposób realny. Nie chodzi w tym przypadku o dobro drugiej istoty, ale o lęk przed własnym cierpieniem. Perspektywa życia u boku dziecka upoœledzonego ze wszystkimi tego konsekwencjami: wyrzeczenie, poœwięcenie,

73

zaangażowanie, którego to dziecko wymaga jest przerażajšca. Ale eliminacja problemu nie może wišzać się z fizycznš eliminacjš tego, kto jest jego nosicielem, eliminacjš osoby.

Zapytajmy raz jeszcze, czy podobnie postšpiłaby matka z dzieckiem już narodzonym? Jedyna różnica polega na sytuacji emocjonalnej matki, która nie ma jeszcze trwałej więzi afektywnej z dzieckiem, którego jeszcze nie widziała a jedynie wyobraża je sobie w swoim łonie.

Cała współczesna orientacja społeczno-kulturalna skierowana jest na integrację jednostek nietypowych, anormalnych, odmiennych. Zauważmy jednak jak sprzeczny jest wysiłek w celu akceptacji jednostek upoœledzonych np. osób z zespołem Downa w szkole, pracy, a jednoczeœnie chęć ich eliminacji, gdy odkryje się ich upoœledzenie przed narodzeniem.

W przypadku aborcj po gwałcie - w typowym ujęciu emocjonalnym dš'zy się do eliminacji skutku agresji seksualnej, do zatarcia samego wspomnienia gwałtu, jak i jego owocu. Życie ludzkie nie uzyskuje wartoœci ze względu na intencję, w wyniku której powstało (nikt nie wie dokładnie, ile poczętych dzieci jest owocem gwałtu małżeńskiego).

Aborcja jest próbš zastšpienia jednej przemocy innš. W tym wypadku chodzi o przemoc dokonanš z wyboru przez samš kobietę, także wobec samej siebie. Przyjęcie takiego 'zycia, mimo całego ciężaru trudnoœci oznacza przekształcenie w miłoœć aktu zła, a to jest z pewnoœciš czynem najbardziej godnym istoty ludzkiej.

Czynnik ryzyka w badaniach prenatalnych dotyczy życia i integralnoœci fizycznej płodu, a tylko częœciowo matki, odnoœnie różnych technik diagnostycznych i procentu ryzyka, jakie każda zawiera. W konsekwencji taka diagnoza jest dopuszczalna, jeœli stosowane metody, za zgodš dobrze poinformowanych rodziców, chroniš 'zycie i integralnoœć embrionu i jego matki, nie narażajšc ich na nieproporcjonalne ryzyko.

74

W prawie każdej patologii ciała została już wykazana obecnoœć

elementu psychologicznego zarówno jako jej współ-przyczyny jak również jako jej oddŸwięku. Podejmuje to zagadnienie medycyna psychosomatyczna, która zajmuje się wartoœciš terapeutycznš relacji lekarz-pacjent.

Pracownik służby zdrowia powinien troszczyć się o relację z pacjentem w taki sposób, by jego zmysł humanitarny umacniał jego profesjonalnoœć, a kompetencja stawała się skuteczniejsza przez zdolnoœć rozumienia chorego. Pełny człowieczeństwa i miłoœci kontakt z chorym, pobudzany przez integralnie ludzkš wizję choroby i dowartoœciowany przez wiarę, wpisuje się w tę skutecznoœć terapeutycznš relacji lekarz-pacjent. [4]

Praktyki aborcyjne sš obecne wœród wszystkich ludów, we wszystkich epokach historycznych. Już w archiwum chińskiego cesarza Shan-Nunga (3000 lat p.n.e.) znajduje się recepta na aborcję. Tym niemniej wyczucie etyczne i œwiadomoœć medyczna wieków ubiegłych jednoznacznie przypisywały aborcji charakter "zła". Œwiadczy o tym Przysięga Hipokratesa, w miejscu gdzie mówi: "nie podam kobiecie œrodka aborcyjnego". Ten negatywny osšd towarzyszył całej tradycji zachodniej z jedynym zastrzeżeniem dotyczšcym momentu "obdarzenia duszš", który przez wielu był uznawany, podobnie jak to ma miejsce dzisiaj, jako następujšcy po momencie zapłodnienia.

Ta jednorodnoœć osšdu, nawet przy uwzględnieniu różnic spowodowanych kwestiš "animacji", uległa zmianie w ubiegłym stuleciu. Dzieje się tak za sprawš przede wszystkim indywidualizmu liberalnoburżuazyjnego i materializmu w wydaniu radykalnie marksistowskim. W naszych czasach silny ruch opinii prezentuje głębokš rewizję tamtych poglšdów, które można sprowadzić do dwóch zagadnień: depenalizacji (niekaralnoœci) i legislacji.

Niekaralnoœć polega zasadniczo na nieuznawaniu za przestępstwo

(w okreœlonych warunkach) aborcji z wyboru i jako taka nie podlega prawnemu karaniu zarówno tego, kto jš wykonuje, jak i tego, kto się jej poddaje.

75

Legislacja posuwa się dalej i domaga się, by aborcja na Ÿšdanie uznana została za prawdziwe i samodzielne prawo cywilne i w szczególny sposób prawo kobiety. Sama terminologia, którš się przyjmuje (przerwanie cišży) kładzie akcent na osobę kobiety. Dziecko (embrion, płód, "produkt zapłodnienia") schodzi na drugi plan.

Podstawowe cele, które stawia sobie ruch aborcyjny sš następujšce: 1) poszanowanie samodecydowania kobiety, 2) uniknięcie aborcji nielegalnej, 3) zapobieżenie aborcji na żšdanie w przyszłoœci.

Zasadę decydowania o sobie kobiety dobrze streszcza slogan z lat 60

tych: "mój brzuch należy do mnie i mogę o nim decydować". Jednak czy przerwanie cišży nawet z powodów, które można uznać za zrozumiałe, jest auto- czy raczej hetero-determinacjš? Faktycznie, nawet jeœli popełnia się aborcję, by uniknšć trudnej sytuacji egzystencjalnej, będšcej skutkiem cišży (warunki ekonomiczne, zdrowie, szacunek społeczny), gest tzw, autodeterminacji w rzeczywistoœci determinuje nie tylko własny los, ale nieodwracalnie także los dziecka.

Uproszczeniem wydaje się stwierdzenie, że aby wykluczyć "podziemie aborcyjne", należy zalegalizować praktykę. W krajach, w których aborcja wykonywana jest legalnie, wcale nie przezwyciężono plagi "zabiegów" nielegalnych.

Dzieje się tak z kilku powodów:

1 ) wstydu i lęku przed opiniš społecznš w sytuacj i kobiety w cišży 2) ułatwienia samej praktyki aborcyjnej

3) obiektywnych i subiektywnych trudnoœci (koniecznoœć hospitalizacji, niezbędnych badań, procedur biurokratycznych, np. rejestracji )

4) prawnej legalizacji aborcji, ułatwiajšcej przejœcie z poziomu prawnego (jest legalne) do poziomu etycznego ( jest dozwolone). [4]

76

2. Stan terwunulny pacjenta. Eutnnazjs~.

Gdy warunki zdrowotne pogarszajš się w sposób nieodwracalny i œmiertelny, człowiek wchodzi w końcowe stadium swojego ziemskiego istnienia. Życie staje się dla niego szczególnie i stopniowo niepewne i ciężkie. Do bólu i cierpienia dochodzi dramat psychologiczny oraz duchowy rozstania, jaki oznacza i zakłada umieranie.

Œmiertelnie chory jest więc osobš potrzebujšcš ludzkiej opieki. Lekarze i pielęgniarki sš powołani; by dać w tym względzie swój własny i nieodzowny wkład. Chodzi o realizację szczególnej opieki medycznej nad umierajšcym, ponieważ także umierajšc człowiek powinien być uznany i traktowany jak 'ryjšcy. Nigdzie jak w bliskoœci œmierci i w samej œmierci należy celebrować i wywyższać życie. Powinno ono być w pełni szanowane, chronione i wspomagane także w tym, kto przeżywa jej naturalne zakończenie. Postawa wobec œmiertelnie chorego jest często bankiem prób zmysłu osšdu i miłoœci, goidnoœci ducha, odpowiedzialnoœci i zdolnoœci zawodowej pracowników służby zdrowia, poczšwszy od lekarry.

Œmierć należy do życia jako jego ostatnia faza. Powinna być więc szanowana jako jego ostatnia chwila. Domaga się więc odpowiedzialnoœci terapeutycznej pracownika służby zdrowia tak, jak każda inna chwila ludzkiego życia.

Œmiertelnie chtiremu powinny być zastosowane zabiegi lecznicze, które pozwolš zmniejszyć ciężar œmierci. W tym wypadku wchodzš w grę tak zwane zabiegi paliatywne i symptomatyczne. Pierwszy zabieg polega na pełnej życzliwoœci obecnoœci pełnionej przy umierajšcym. Jest to obecnoœć œciœle medyczna, która nie budzšc u niego złudzeń, pozwala mu czuć się żywym, osobš poœród osób, ponieważ jest adresatem, jak każda potrzebujšca istota, uwagi i troski. Ta ważna i troskliwa obecnoœć, pobudza ufnoœć i nadzieję w chorym oraz pojednuje go ze œmierciš. Jest jedynym w swoim rodzaju wkładem, jaki pielęgniarki i lekarze, z ich ludzkš postawš, jakš wczeœniej niż

77

to, co wykonujš, mogš i powinni ofiarować umierajšcemu, by w miejsce odrzucenia weszła akceptacja, a nad strachem przeważyła nadzieja.

Od eutanazji należy odróżnić decyzję o rezygnacji z tak zwanej ouporcrywej terapiio, to znaczy z pewnych zabiegów medycznych, które przestały być adekwatne do realnej sytuacji chorego, ponieważ nie sš już współmierne do rezultatów, jakich można by oczekiwać lub też sš zbyt ucišżliwe dla samego chorego i dla jego rodziny. W takich sytuacjach, :gdy œmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem Ťzrezygpować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkachť.

Rezygnacja ze œrodków nadzwyczajnych i przesadnych nie jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazjš; wyraża raczej akceptację ludzkiej kondycji w obliczu œmierci. [22]

Chroni się w ten sposób œmierć ludzkš przed ujmowaniem jej w kategoriach wyłšcznie medycznych. Prawo do życia ukonkretnia się u œmiertelnie chorego jako prawo do umierania w spokoju, z zachowaniem godnoœci ludzkiej.

Nie może ono oznaczać prawa do zadania sobie œmierci lub zadawania œmierci, ale do przeżywania œmierci po ludzku oraz nieuciekania przed niš za wszelkš cenę. Człowiek współczesny uœwiadomił sobie stopniowo to prawo, by bronić go w chwili œmierci przed technicyzacjš, która niesie z sobš niebezpieczeństwo nadużyć.

Medycyna dzisiejsza dysponuje rzeczywiœcie œrodkami będšcymi w stanie sztucznie opóŸniać œmierć, przy czym pacjent nie otrzymuje żadnej realnej korzyœci. Jest po prostu utrzymywany przy życiu lub jest się w stanie dać mu jakiœ czas 'zycia za cenę kolejnych i ciężkich cierpień. Okreœla się taki przypadek tak zwanš uporczywoœciš terapeutycznš, polegajšcš na stosowaniu œrodków szczególnie wyniszczajšcych i ucišżliwych dla chorego, skazujšc

78

go na sztucznie przedłużanš agonię.

Jest to sprzeczne z godnoœciš umierajšcego i zadaniem moralnym przyjęcia œmierci oraz pozwolenia na jej naturalny przebieg. Œmierć jest nieuniknionym faktem życia ludzkiego; nie można opóiniać jej bezużytecznie, chronišc się przed niš za wszelkš cenę .

Pracownik służby zdrowia, œwiadomy, że nie jest ani panem życia, ani osobš kompetentš w spowodowaniu œmierci, w ocenie œrodków powinien dokonać odpowiednich wyborów, to znaczy odnieœć się do pacjenta i odpowiedzieć stosownie do jego rzeczywistej sytuacji.

Terapia jest aktem medycznym w sensie œcisłym, skierowanym do zwalczania chorób w ich przyczynach, przejawach i skutkach. Terapia i rehabilitacja majš na celu nie tylko dobro i zdrowie ciała, lecz osoby jako takiej, której ciało zostało dotknięte chorobš. Każda terapia zmierzajšca do integralnego dobra osoby nie jest uważana za wynik sukcesu klinicznego, ale włšczenie działania rehabilitacyjnego polegajšcego na przywróceniu osoby jej samej, przez ponowne uaktywnienie i przywrócenie funkcji fizycznych

ograniczonych przez chorobę.

W zależnoœci od sytuacji chorego można uznać za zwyczajne te zabiegi, w których zachodzi relacja odpowiedniej proporcji między zastosowanymi œrodkami i osišgniętym celem. Gdzie nie zachodzi proporcjonalnoœć, zabiegi należy uznać za nadzwyczajne.

W celu integracji zdrowia osoby, w przypadku nieobecnoœci innych œrodków, mogš być konieczne interwencje, które zakładajš modyfikacje, okaleczenie i usunięcie narzšdów. Manipulacja terapeutyczna organizmu jest tu uprawniona przez zasadę ca~oœciowoœci, i dlatego właœnie jest nazywana zasadq terapeutycznš, na mocy której każdy poszczególny narzšd jest podporzšdkowany całoœci ciała i powinien być mu podporzšdkowany w przypadku konfliktu.

79

Stosuje tutaj wspomnianš już zasadę proporcjonalnoœci zabiegów, którš należy tak sprecyzować: gdy zagraża œmierć, której w żaden sposób nie da się uniknšć przez zastosowanie dostępnych œrodków; wolno w sumieniu podjšć zamiar niekorzystania z leczenia, które może przynieœć tylko bolesne

przedłużanie życia, nie przerywajšc jednak zwyczajnej opieki, jaka w podobnych przypadkach należy się choremu. Nie stanowi to powodu, dla którego lekarz mógłby odczuwać niepokój, jakoby odmówił pomocy komuœ znajdujšcemu się w niebezpieczeństwie. Pokarm i napój, podawane także sztucznie, należš do normalnych zabiegów zawsze należnych choremu, jeœli nie sš ciężarem dla chorego; ich odmówienie może oznaczać prawdziwš i właœciwš

eutanazję. W przypadku lekarza i jego współpracowników nie chodzi

o decydowanie o życiu lub œmierci jednostki. Chodzi po prostu o bycie lekarzem, czyli o poszukiwanie oraz decydowanie zgodnie z wiedzš i sumieniem, o zabiegu szanujšcym życie i œmierć powierzonego mu chorego. Ta odpowiedzialnoœć nie wymaga zawsze i w każdym przypadku odwołania się do każdego œrodka. Może także wymagać rezygnacji ze œrodków, ze względu na pogodne i spokojne zaakceptowanie œmierci œciœle zwišzanej z życiem. Może także oznaczać szacunek dla woli chorego, który odrzuciłby zastosowanie takich œrodków.

Jeœli chodzi o powiedzenie umierajšcemu, i w ogóle tym wszystkim, którzy sš dotknięci nieuleczalnš chorobš, prawdy odnoœnie rozpoznania i zwišzanego z nim rokowania pojawia się problem przekazywania prawdy. Perpsektywa œmierci utrudnia i dramatyzuje przekazanie wiadomoœci, ale nie zwalnia od prawdomównoœci. Komunikacja między umierajšcym i tymi, którzy mu asystujš nie może opierać się na udawaniu. Nigdy nie jest ono godne umierajšcego i nie przyczynia się do humanizacji œmierci.

Istnieje prawo osoby, by byla informowana o swoim stanie zdrowia. To prawo nie zostaje pomniejszone wobec diagnozy i przewidywania choroby,

80

która prowadzi do œmierci, ale znajduje póŸniejsze motywy. Z takš informacjš jest zwišzana ważna i nieprzekazywalna odpowiedzialnoœć. Jest to odpowiedzialnoœć zwišzana z terapiami, jakie należy wykonać za zgodš poinformowanego pacjenta.

Zbliżanie się œmierci przynosi ze sobš odpowiedzialnoœć wypełnienia odpowiednich obowišzków dotyczšcych własnych relacji z rodzinš, uporzšdkowanie ewentualnych kwestii zawodowych, wypełnienia zobowišzań wobec innych.

Nie można pozostawiać w nieœwiadomoœci osoby w decydujšcej godzinie jej 'zycia, odsuwajšc jš od jej samej oraz jej ostatnich i najważniejszych decyzji. Œmierć stanowi zbyt istotnš chwilę, by jej perspektywa była odrzucona.

Obowišzek przekazania prawdy œmiertelnie choremu wymaga od personelu medycznego wrażliwoœci i taktu ludzkiego. Nie może ono polegać na przekazaniu oderwanego i obojętnego w stosunku do diagnozy i zwišzanego z niš przewidywania. Prawda nie powinna być przemilczana, ale nie powinna być również po prostu komunikowana w swojej brutalnej rzeczywistoœci. Powinna być powiedziana z pełnš miłoœciš przez tych, którzy z różnych racji asystujš choremu.

Relacja lekarz - pacjentka ma podstawowe znaczenie dla sposobu komunikacji interpsychicznej. W konsekwencji monitoruje ona proces leczenia kobiet z chorobš nowotworowš:

- Właœciwa relacja ułatwia przekazanie pierwszej informacji o stanie zdrowia. Jej kształtowanie jest uwarunkowane obustronnymi relacjami.

- Zakres udzielanych informacji winien być uzależniony: poznaniem osobowoœci pacjentki, jej oczekiwań, stosunkiem do przekazywanej informacji, czynnikami towarzyszšcymi chorobie.

81

- Pacjentki prawidłowo poinformowane wykazujš duŸy stopień pozytywnego zaangażowania w procesie terapii, większš redukcję lęku, nie odczuwajš obniżenia jakoœci 'zycia.

Chodzi o ustalenie z nim takiej relacji ufnoœci, przyjęcia i dialogu, która umie dobrać czas i słowa. Istnieje taki sposób powiedzenia, który umie rozróżnić i szanować samopoczucie chorego, dostosowujšc się do ńiego. Istnieje taki sposób mówienia, który umie przyjšć jego proœby, a ta4cże pobudzić je, by stopniowo ukierunkować go na poznanie jego stanu zdrowia. Kto stara się, by być obecnym obok chorego i być wrażliwym na jego los, umie znaleŸć słowa i odpowiedzi, jakie pozwalajš zasygnalizować prawdę.

Perspektywa œmierci w tej relacji nie przedstawia się tak nieunikniona i traci swojš moc budzšcš strach; pacjent nie czuje się porzucony i skazany na œmierć. Prawda, która jest mu komunikowana w taki sposób, nie zamyka go na nadzieję. Nie jest sam ze swoim cierpieniem; czuje się rozumiany w prawdzie, pojednany ze sobš i z innymi. Jego życie, mimo wszystko, ma sens i nabiera znaczenia, które przekraczš œmierć.

Mentalnoœć coraz mniej skłonna do uznania życia za wartoœć samš

w sobie, niezależnie od sposobu istnienia w œwiecie; koncepcja jakoœci życia wyrażona w pojęciach skutecznoœci i użytecznoœci psychofizycznej, niezdolna do nadania znaczenia cierpieniu i upoœledzeniu, a tym samym do ucieczki przed nimi za wszelkš cenę i wszystkimi œrodkami; wizja œmierci jako absurdalnego końca życia, z którego jeszcze można korzystać lub jako wyzwolenia od istnienia uważanego za pozbawionego już sensu; wszystko to - w ramach kultury, która abstrahujšc od Boga czyni człowieka odpowiedzialnym tylko wobec siebie i praw dowolnie ustanowionych przez społecznoœć - jest terenem kultury eutanazji. Gdzie rozprzestrzeniajš się te przekonania, może wydać się logiczne i ludzkie położenie "słodkiego" kresu życiu własnemu lub życiu innych, jeœli łšczyłoby się ono tylko z cierpieniami lub poważnymi ograniczeniami.

82

W rzeczywistoœci jest to jednak absurdalne i nieludzkie. Eutanazja jest

aktem zabójczym, do którego nie może upoważnić żaden cel. Przez eutanazję rozumie się czynnoœć lub jej zaniechanie, która ze swej natury lub w zamierzeniu działajšcego powoduje œmierć w celu wyeliminowania wszelkiego cierpienia. Tak więc eutanazja wišże się z intencjš działajšcego oraz stosowanymi œrodkami.

Litoœć wzbudzana przez ból i cierpienie wobec chorych umierajšcych, dzieci upoœledzonych, chorych umysłowo, starców, osób dotkniętych przez nieuleczalne choroby, nie upoważnia do żadnej eutanazji poœredniej lub bezpoœredniej. Nie chodzi w tym wypadku o udzielenie choremu pomocy, ale o zamierzone zabójstwo człowieka.

Personel medyczny i paramedyczny - wierny zadaniu służenia zawsze życiu i opiekowania się nim aż do końca - nie może pomagać w żadnej

praktyce eutanazji, nawet na żšdanie zainteresowanego, a tym bardziej jego bliskich. Jednostka nie ma bowiem prawa do eutanazji, ponieważ nie ma prawa do samowolnego dysponowania własnym 'zyciem. Żaden pracownik służby

zdrowia nie może więc stać się wykonawcš prawa, które nie istnieje.

Inny jest przypadek wspomnianego już prawa do umierania z godnoœciš

ludzkš. Jest to prawo rzeczywiste i uprawnione; personel medyczny jest

powołany do strzeżenia go, troszczšc się o umierajacego i akceptujšc naturalne zakończenie życia. Zachodzi radykalna różnica między "zadaniem œmierci"

i "zgodzeniem się na œmierć"; w pierwszym przypadku jest to akt zabójczy wobec życia, w drugim następuje przyjęcie go do końca.

Proœby ciężko chorych, niekiedy domagajšcych się œmierci, nie

powinny być rozumiane jako wyrażenie prawdziwej woli eutanazji; prawie zawsze chodzi o pełne niepokoju wzywanie pomocy i miłoœci. Oprócz opieki medycznej, chory potrzebuje miłoœci, goršcego uczucia ludzkiego, którym mogš i powinni go otoczyć bliscy, rodzice i dzieci, lekarze i służba zdrowia.

83

Chory, który czuje się otoczony pełnš miłoœci ludzkš obecnoœciš, nie popada w beznadziejnoœć i strach, jak ten, kto czuje się samotnie zdany na cierpienie i prosi, by przerwano jego życie. Dlatego właœnie eutanazja jest zniewagš tego, kto o niej mówi, kto o niej decyduje i jš praktykuje. Eutanazja nie jest w Ÿadnym przypadku aktem litoœci; jest indywidualnym i społecznym aktem ucieczki z sytuacji uznanej za nieznoœnš.

Eutanazja burty relację lekarz - pacjent. Ze strony pacjenta, ponieważ zwraca się do lekarza jako do tego, kto może zapewnić mu œmierć. Ze strony lekarza, ponieważ nie jest on najbardziej absolutnym gwarantem życia: chory musi bać się zadania przez niego œmierci. Relacja lekarz - pacjent jest relacjš zaufania wobec życia i takš powinna pozostać.

Eutanazja jest przestępstwem, w którym w żaden sposób nie mogš współdziałać pracownicy służby zdrowia jako ci, którzy zapewniajš zawsze i wyłšcznie życie.

Eutanazja oznacza dla wiedzy medycznej chwilę regresu i rezygnacji, oprócz obrazy dla godnoœci umierajšcego i jego osoby. Jej rozszerzanie się, jako kolejna granica œmierci po przerywaniu cišży, powinno być uznane za dramatyczne wezwanie do czynnej i bezgranicznej wiernoœci wobec rycia [8].

Lekarz będšc gwarantem 'zycia musi przeciwstawiać się jakiemu

kolwiek naciskowi moralnemu ze strony umierajšcego, jego rodziny, bšdŸ społeczeństwa. W przeciwnym wypadku utraciłby zaufanie społeczne do jego etosu zawodowego. Ten obowišzek jest podstawš niepodważalnš jego zadania, łagodzenia cierpienia i zapewnienia zdolnoœci komunikowania, unikajšc w ten sposób izolacji społecznej pacjenta.

Należy znaleŸć równowagę w powyższych obowišzkach. Umierajšcy ze swej strony, musi odczuwać bliskoœć fizycznš i uczuciowš swojego otoczenia, szczególnie krewnych; jak pokazuje doœwiadczenie wyrażone pragnienie położenia kresu własnemu życiu, bardzo często nie jest niczym

84

innym jak krzykiem desperacji, będšcej skutkiem już zaistniałej œmierci socjalnej. Dlatego też oczekuje się wrażliwej i uważnej współpracy wszystkich otaczajšcych umierajšcego. Prawo do œmierci godnej człowieka obejmuje towarzyszenie integralne wszystkich osób. W przypadku oczywistej nieuleczalnoœci należy zapewnić podstawowš opiekę medycznš.

Trzeba też uwzględnić problem poinformowania, zakomunikowania prawdy umierajšcemu z uwzględnieniem jego zdolnoœci percepcyjnej. Jest ona nabywana przez całe życie i stanowi wskaŸnik dojrzałej i pogodnej odwagi. W większoœci przypadków takie zakomunikowanie okazuje się dobroczynne i staje się Ÿródłem głębokiej pociechy. Natomiast wieloznacznoœć ciszy, wyrastajšca wokół umierajšcego tworzy klimat wyizolowania i milczšcego poniżenia.

W każdym przypadku wymaga się znalezienia odpowiedniego momentu

do przekazania prawdy. Prawda nie może przekroczyć nigdy sił moralnych stajšc się "prawdš zabijajšcš".

Pozostajš otwarte pewne zagadnienia. Pierwszym z nich jest trudnoœć w okreœleniu granic reanimacji i utrzymania przy życiu chorego, szczególnie w przypadku głębokiej œpišczki negatywnie rokujšcej: czy należy rygorystycznie przestrzegać zasady - w przypadku wštpliwoœci - za życiem.

Podobne problemy pojawiajš się w zagadnieniach perinatologii w wypadku, gdy należy zdecydować czy wysiłek terapeutyczny, bšdŸ reanimacyjny ma sens, gdy ma się pewnoœć medycznš, że spowodujemy więcej szkody niż pożytku.

Jakakolwiek byłaby sytuacja - niezmienna pozostaje logika obrony 'rycia [4].

II. ASPEKT CIERPIENIA W CHOROBIE

Cierpienie w znaczeniu etymologicznym oznacza karę lub ból, które należy podjšć (łac. subferre). Towarzyszy ono człowiekowi wszystkich wieków

85

niezależnie od kultury, œwiatopoglšdu czy też miejsca zamieszkania. Wydaje się, że nale'zy do istoty natury człowieka; nikt nie może go uniknšć, bo w tej lub innej postaci nas dotyka. Mówišc człowiek, nie możemy zapomnieć o cierpieniu.

Dochodzi tu do głosu poglšd zwany pesymistycznš wizjš egzystencji,

rozumianej jako 'zycie w bezużytecznej nędzy, pozbawionej sensu. Nie 3est właœciwe koncentrowanie się na czynniku cierpienia tak, jakby życie w swojej pełni nie było też noœnikiem wartoœci pozytywnych i pięknych. Cierpienie reprezentuje ciemnš stronę "obrazu", który w swej całoœci jest ujmujšcy i pocišgajšcy.

Osoba ludzka wcišż się staje, a na drodze jej wzrostu sš momenty trudne i niezrozumiałe. Bóg nie jest obojętny na nasze cierpienia, zna je, przeżywa je w każdym z nas. Nie wyjaœnił tajemnicy cierpienia, ale zechciał pójœć drogš 'zycia naznaczonego cierpieniem. Sens cierpienia nie ogranicza się tylko do wymiaru metafizycznego człowieka, ale także ma znaczenie dla jego

życia na ziemi.

Cierpienie jest szkołš wielkoœci moralnej i dojrzałoœci duchowej. Oczyszcza człowieka z jego słaboœci i dewiacji, prowadzi do samowyzwolenia. Jest trudnym doœwiadczeniem wypróbowujšcym człowieka, pozwala kosztować życia w pełni jego przejawów, jest potwierdzeniem wartoœci, radykalnym egzaminem poddajšcym w wštpliwoœć dotychczasowš hierarchię wartoœci, odnoszšcš się do wšskiej wizji życia sprowadzonego do sukcesu, pieniędzy, seksu. W cierpieniu uruchamia się reakcja łańcuchowa bolesna, ale pozytywna, którš można by okreœlić jako:

1) interioryzację i przemyœlenie w œwietle nowej rzeczywistoœci,

2) stopniowe przechodzenie do nowej mentalnoœci, reorientacji kierunku myœlenia i postępowania,

86

3) odrzucanie rzeczy błędnych na poziomie ideologii wartoœci i rodzenie się wrażliwoœci na wymagania etyczne i wymiary duchowe w dojrzałym

wyborze dobra.

Choroba jest czymœ więcej niż destrukcjš i rozpadem. Jest także pulsujšcym choć bardzo bolesnym życiem. Otóż o istocie choroby decyduje nie tylko cierpienie, lecz także zmaganie się z cierpieniem i zarazem postawa względem cierpienia. Choroba to nie tylko "pathos" (doznawanie cierpienia),

ale także "ponos" (zmaganie się z cierpieniem) i "ethos" (postawa moralna

względem cierpienia).

Zdaniem Frankla - nie wolno lekarzowi za wszelkš cenę dšżyć

do zapewnienia pacjentowi euforii, byłaby ona bowiem równoznaczna z częœciowš eutanazjš. Cierpienie pocišga za sobš czujnoœć moralnš, psychicznš odpornoœć i hart ducha. Dlatego też wymieniony autor upatruje sens ludzkiego bytu w odwadze do cierpienia. "Pati aude" - odważ się cierpieć. Nie pytaj dlaczego cierpienie dotknęło akurat ciebie, ale zastanów się, co z tego cierpienia uczynisz i jak go spożytkujesz. [23)

Także w edukacji psychologicznej osoby dotkniętej upoœledzeniem np. niepełnosprawnej fizycznie obecna jest koncepcja, że ból fizyczny zespolony z osobš i przyjęty z odwagš i bez niepotrzebnego rozczulania się nad sobš, może stać się podstawš sukcesu 'zyciowego, który prowadzi do pełnej realizacji siebie. Przykładem moŸe być Franklin Delano Rooswelt, który jako prezydent U.S.A. poruszał się na wózku inwalidzkim.

Wszyscy spotykajš osoby niepełnosprawne, które stopniowo i z uporem nauczyły się przeciwstawiać nieprzychylnemu losowi, odnajdujšc w życiu satysfakcję.

III. WNIOSKI KOŃCOWE

1. Etos lekarski opiera się na zasadach postępowania wynikajšcych z prawa naturalnego, jakim jest poszanowanie życia i zdrowia pacjenta.

87

2. Zasada powinnoœci lekarskiej obowišzuje przed żšdaniem czy proœbš pacjenta, opartš najczęœciej o jego subiektywne dobro.

3. Życie ludzkie ma wartoœć z racji na samo człowieczeństwo i ludzkš godnoœć osoby, nie zaœ ze względu na cechy mniej lub bardziej pozytywne. 4. Przed normš prawa stanowionego jest norma etyczna, którš jest prawo naturalne, a w nim ochrona 'zycia.

5. Nale'zy rozróżniać dobro pacjenta obiektywne i subiektywne. Dobrem obiektywnym jest całoœć 'zycia pacjenta (jego sens i wartoœć); dobro subiektywne jest pojmowane w sposób bardzo różny i zindywidualizowany.

6. Należy brać pod uwagę rozróżnienie między podmiotem istnienia a jego przymiotami, np. œwiadomoœciš, uzdolnieniami, wydolnoœciš fizycznš czy psychicznš, intelektem itp.

7. Decyzja lekarska może być podjęta we własnym sumieniu w oparciu o normy etyczne a nie samowolę.

8. NiemoŸliwoœć wypełnienia normy jest czym innym niż dobrowolne od niej

odstšpienie. 9. Cierpienie pacjenta, chociaŸ trudne do wyjaœnienia, jest zwišzane z samš

naturš człowieka; stšd należy na nie spojrzeć w kontekœcie całego życia, a nie tylko fragmentarycznie.

PIŒMIENMCTWO

1. Brehant J., Thanatos, Warszawa 1993

2. Chlewiński Z., Dojrzałoœć. Osobowoœć, sumienie, religijnoœć, Poznań

1991 3. Człowiek przed narodzeniem, Oœrodek Dokumentacji i Studiów Społecznych, Warszawa 1980

4. K. Demmer, D. Casera, Dizionario di bioetica, Istituto Siciliano di Bio

88

etica, Palermo 1994 Eutanasia, Sofferenza, s. 919, s. 370

5. Hebanowski N., Poradnik komunikowania się lekarza z pacjentem,

Warszawa 1994

6. Heszen-Klemens L, Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej choroby, Wrocław 1979

7. Heszen-Niejodek L, Lekarz i pacjenta, Kraków 1992 8. Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 1995

9. Kielanowski T., Etyka i deontologia lekarska, Warszawa 1985

10. Kujawska-Tenner J., Zwalczanie bólów nowotworowych, Warszawa 1994 11. Nuttin J., Struktura osobowoœci, Warszawa 1968

12. Olejnik S., Etyka lekarska, Katowice 1995, str. 44, str. 113. 13. Podstawowe akty normatywne deontologii, Białystok 1991 14. Sarnowski S., Problemy etyki, Bydgoszcz 1993

15. Sens choroby, sens œmierci, sens życia, Kraków 1980. 16. Styczeń T., Wprowadzenie do etyki, Lublin 1993.

17. Szafraniec J., Psychokenoza, Białystok 1990. 18. Œlipko T., Granice życia, Kraków 1994.

19. Wojtyła K., Elementarz etyczny, Wrocław 1991.

20. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenberg R., Filozofia medycyny, Warszawa

1993 21. Vordy P. Grosh P., Etyka, Poznań 1995

22. Jan Paweł II, Evangelium Vitae, Roma 1995

23. Szafraniec J., Metakliniczne rozumienie cierpienia i œmierci

89

CZĘŒĆ II

KONTROWERSJE W PSYCHOTERAPII

I PSYCHIATRII

GODNOŒĆ CHOREGO W PRAKTYCE PSYCHIATRYCZNEJ

Zdzisław FALICKI

Godnoœć to niewštpliwie okreœlenie wieloznaczne. Dlatego na poczštku wypada zaznaczyć, że "godnoœć" rozpatruję tu zgodnie z danymi słownikowymi, gdzie podaje się, że jest to poczucie-œwiadomoœć własnej wartoœci. Obserwujšc zaœ ludzi - tak zdrowych jak i chorych - można chyba stwierdzić, że poczucie to jest zjawiskiem subiektywnym, czyli nie zawsze pokrywa się z ocenš obiektywnš. Sš osoby, wartoœć których otoczenie ocenia bardzo wysoko, a one same majš przeciętne lub nawet niskie poczucie własnej wartoœci. Bywa też oczywiœcie i odwrotnie.

W praktyce lekarskiej to subiektywne poczucie chorego nie ma dla nas większego znaczenia. My widzimy w każdym człowieku niewymiernš wartoœć jego życia i zdrowia. Postrzegamy więc godnoœć chorego jako coœ najwyższego i zarazem niewymiernego. Dlatego wszystkie nasze wysiłki sš temu podporzšdkowane, by utrzymać życie i przywrócić zdrowie - tak fizyczne jak i psychiczne. I nie traktujemy tego przedmiotowo.

Subiektywna samoocena człowieka ma jednak swoje znaczenie. Samoocena ta może być bowiem nie tylko całoœciowa - globalna, ale i szczegółowa. I tu ocena subiektywna może być także różna od obiektywnej. Ktoœ może wysoko oceniać swojš wartoœć jako intelektualisty, zaœ swój wyglšd czy stan fizyczny może oceniać bardzo nisko. I może to być zgodne z prawdš ale nie musi. Tego rodzaju subiektywizm może dotyczyć także oceny stanu zdrowia - tak fizycznego jak psychicznego. I to może mieć istotne znaczenie w prakTyce lekarskiej. Lekarz może oceniać chorobę jako poważnš, wymagajšcš intensywnego, systematycznego leczenia - a pacjent może chorobę

93

lekceważyć. W tych przypadkach przekonanie chorego, że nie ma racji, może być niekiedy trudne: trzeba chorego przekonać o koniecznoœci leczenia, a równoczeœnie nie powinno się go zbyt jatrogenizować. W praktyce, szczególnie ambulatoryjnej, często bywa odwrotnie: pacjent czuje się osobš ciężko chorš, a lekarz nie dostrzega żadnej poważniejszej choroby. W takich przypadkach kategoryczne stwierdzenie, że choremu nic nie jest, pacjeńt niekiedy podœwiadomie - traktuje jako zarzut, że symuluje, agrawuje, kłamie że potwierdzenie u niego choroby chce wykorzystać dla sobie tylko wiadomych celów. I jeœli pacjent rzeczywiœcie odczuwa zgłaszane dolegliwoœci - a takie przypadki występujš znacznie częœciej niż œwiadoma symulacja - jego osoba doznaje niejako zniewagi. Pacjent czuje się obrażony, choć może tego nie okazywać. Niekiedy, w drastycznych tego rodzaju przypadkach, można by się nawet zastanowić, na ile zaszły tu warunki przewidziane art. 181 k.k., w którym mowa o znieważeniu innej osoby, przy czym znieważenie objaœnia się jako dotknięcie innej osoby w jej poczuciu godnoœci osobistej.

W przypadkach psychiatrycznych tego rodzaju niezgodnoœć ocen zdarza się niestety doœć często. Skargi uważane poczštkowo za hipochondryczne niejednokrotnie towarzyszš lub poprzedzajš wystšpienie objawów innych chorób. Jest to częste tak w przypadkach narastajšcego zespołu psychoorganicznego, w przypadkach powoli rozwijajšcej się schizofrenii, w bardzo licznych zespołach depresyjnych, a także w wielu przypadkach nerwicowych oraz chorobach somatycznych.

Pacjenci zgłaszajš najróżniejsze objawy, które nie potwierdzajš się w badaniu somatycznym. Sš to najczęœciej bóle w okolicy serca, uczucie dusznoœci, dławienie w gardle, trudnoœci w oddychaniu, poczucie ogólnego osłabienia, słaboœć - zwiotczenie kończyn (szczególnie dolnych), różnego rodzaju drętwienia, mrowienia itp. Często sš to objawy rozgrywajšce się wyłšcznie w sferze psychicznej. Należš do nich skargi na łatwš męczliwoœć psychicznš, trudnoœci skupienia uwagi, trudnoœci podjęcia decyzji, osłabienie 94

pamięci, niechęć do wykonywania jakichkolwiek czynnoœci, nerwowoœć, wybuchowoœć, różnego rodzaju lęki, zamartwianie się "na zapas", "niepotrzebne myœli". Zdarzajš się też objawy, których istnienie można absolutnie wykluczyć. Zaliczyć tu należy np. skargi na całkowitš bezsennoœć trwajšcš od wielu dni a nawet tygodni. Pacjent twierdzi, że "nie zmrużył oka" od miesišca, że w ogóle nie spał - a my wiemy, że jest to zjawisko niemożliwe. I najczęœciej pacjent sypia właœciwie dobrze - a nie ma poczucia snu. Podobnie jest ze skargami typu pamięciowego, kiedy pacjent twierdzi, że nic nie pamięta i nie jest w stanie nic zapamiętać - a równoczeœnie wszystkie jego wypowiedzi œwiadczš o tym, że ma dobrš pamięć. I nie można tu mówić, że pacjent chce nas wprowadzić w błšd. On ma poczucie utraty pamięci.

Tego rodzaju przypadki - kiedy choroba dopiero się rozpoczyna trafiajš zwykle do przychodni ogólnej. Gdy chory traf już do psychiatry, czasem opowiada, jakich upokorzeń doznał, gdy lekarz lekceważył a niekiedy i wyœmiewał jego dolegliwoœci. Albo też krótko zbywał twierdzšc, że coœ takiego nie jest chorobš, czy też dawał porady niemożliwe do zrealizowania, np. proszę na to nie zwracać uwagi, proszę się nie denerwować, niech się pan weŸmie w garœć itp.

W tego rodzaju przypadkach niejednokrotnie cierpi godnoœć chorego, ale czasem bywa też narażona i godnoœć zawodu. Zdarza się, że już przed udaniem się do lekarza pacjent dostrLegł zwišzek występowania dolegliwoœci ze zdenerwowaniem i starał się nie denerwować. Niejednokrotnie też pacjent starał się nie zwracać uwagi na swoje dolegliwoœci, a mimo to one nie ustępowały. Zwrócił się więc do lekarza, a ten poleca mu to co nieskuteczne lub niewykonalne.

Gdy tego rodzaju pacjent trafi już do psychiatry, niejednokrotnie okazuje się, że przyczynš dolegliwoœci jest przewlekła choroba somatyczna. Trzeba dodać, że psychiatra bywa tu zwykle w łatwiejszej sytuacji. Chory trafia do niego po tygodniach, a niekiedy i miesišcach trwania choroby, w czasie gdy

95

jej obiektywne potwierdzenie jest już znacznie łatwiejsze. Czasem zdarza się niestety, że choroba jest wtedy zbyt zaawansowana, a leczenie okazuje się spóŸnione. Zdarza się to niejednokrotnie - niestety - w chorobach nowotworowych.

Tak więc niedostrzeganie godnoœci chorego w tym sensie, że nie wierzy się w jego dolegliwoœci, może zawa'zyć na ustaleniu rozpoznania i na dalszych losach chorego.

Ma to także znaczenie dla przypadków œciœle psychiatrycznych. Jeœli

u danej osoby rozwija się psychoza typu schizofrenicznego, pacjent swój pierwszy - nieudany kontakt z lekarzem może generalizować na wszystkich w ogóle lekarzy i jego niechęć do leczenia może narastać. Inaczej bywa w przypadkach, w których rozwija się depresja. Nieudany kontakt chorego z lekarzem może pacjenta umocnić w chorobliwym przekonaniu, że jest gorszy od innych i może to doprowadzić do tragicznych nawet skutków.

W przypadkach, już rozpoznanych i prawidłowo zdiagnozowanych, nerwic i chorób psychicznych problem godnoœci chorego ma bardzo istotne znaczenie. Z tym, że bywa to problem bardziej złożony.

Gdy rozpoznanie nerwicy nie budzi wštpliwoœci i gdy wykluczyliœmy

ich somatyczne pochodzenie, zdajemy sobie sprawę, że dolegliwoœci sš dla chorego przykre i ucišżliwe. Staramy się wytłumaczyć ich przyczyny i ew. mechanizm powstania tych dolegliwoœci a także przekonać chorego, że nie stanowiš one istotnego zagrożenia dla 'zycia. Jest to także element psychoterapii. Wiemy też, że w wielu przypadkach tego rodzaju poczucie własnej wartoœci jest niejako zawyżone i współistnieje z egocentryzmem. Wtedy bardzo łatwo jest urazić chorego - a równoczeœnie trzeba korygować tę samoocenę.

Odwrotnie jest w nerwicach z elementami depresyjnymi i depresjach w ogóle. Tu samoocena chorego jest bardzo pesymistyczna. Chory swš wartoœć ocenia bardzo nisko, niejednokrotnie uważa, że jego osoba przynosi tylko 96

szkodę rodzinie, że wszystko co robił było złe, że jest złš matkš (czy złym ojcem) i dzieci na tym bardzo cierpiš itp. Niejednokrotnie w tego rodzaju przypadkach chory dochodzi do wniosku, że jego życie nie ma już sensu. Dlatego tu uszanowanie godnoœci chorego - i to nie tylko w słowach, ale

i całym postępowaniu - ma istotne znaczenie. BodŸce pozytywne - mimo choroby - pomagajš przetrwać okres, w którym œrodki antydepresyjne jeszcze

nie przynoszš widocznego efektu.

Inaczej jest w przypadkach typu hypomaniakalnego i maniakalnego.

Chory ma podwyższone samopoczucie, a jego mniemanie o sobie i własnych możliwoœciach bywa niejednokrotnie wyolbrzymione. W tych przypadkach nie mówimy z chorym na temat wartoœci jego osoby, ale cierpliwie wskazujemy na elementy jego zwykle lekkomyœlnego postępowania. No i oczywiœcie stosujemy odpowiednie leczenie, które na ogół szybko normalizuje jego stan.

Problem staje się bardzo złożony w wielu przypadkach schizofrenii,

w których ocena samego siebie bywa niejako rozszczepiona. Pacjent w wypowiedziach często wykazuje bardzo obniżonš samoocenę, ale jego zachowanie wskazuje, że równoczeœnie czuje się najważniejszš osobš w grupie. Wypowiadajšc się, że jest najgorszš osobš w ogóle, zachowuje się właœciwie dumnie i wynioœle - co słownikowo jest jednym z synonimów godnego zachowania. W takich przypadkach przede wszystkim leczymy chorego, a w codziennych kontaktach staramy się niwelować te różnice dotyczšce samooceny. I musimy robić to stopniowo i bardzo taktownie. Łatwo bowiem w tych przypadkach zrazić pacjenta do siebie, a wtedy leczenie staje się jeszcze trudniejsze.

Szczególnie trudne problemy jawiš się w przypadkach leczenia

uzależnienia alkoholowego. Bywamy tu sami niejako rozszczepieni. Z jednej strony wiemy, że uzależnienie alkoholowe jest chorobš i to chorobš, którš

trudno jest wyleczyć i która prowadzi do licznych powikłań i przykrych następstw, a niejednokrotnie i szybkiego zgonu. Z drugiej strony w naszej

97

podœwiadomoœci tkwi przekonanie, że w tych przypadkach chory sam jest winien tego, że zachorował. Nie uœwiadamiamy sobie wtedy, że naszym zadaniem nie jest ustalanie winy. Nie myœlimy o tym, że gdybyœmy dokładnie przeanalizowali niekiedy chorych somatycznie, to niejednokrotnie ich także moglibyœmy obwiniać za to, że zachorowali np. prowadzili niehigieniczny tryb życia, niewłaœciwie się odżywiali, postępowali zbyt lekkomyœlnie itp. Takiej analizy nigdy nie przeprowadzamy, ważne jest wyleczenie choroby, a ńie ustalanie tego rodzaju przyczyn.

W przypadkach uzależnienia alkoholowego bywa na ogół inaczej.

Bardzo trudne jest tu zachowanie - przez nas samych - neutralizmu uczuciowego. Uzależnienie alkoholowe zwykle automatycznie kojarzymy z "zawinionym" upojeniem alkoholowym, agresjš, awanturnictwem, maltretowaniem rodziny itp. Nie odróżniamy wtedy uzależnienia alkoholowego od nadużywania alkoholu i poniekšd zapominamy, że "pijak, to człowiek, który moŸe przestać pić - ale nie chce, osoba uzależniona natomiast to człowiek, który chce przestać pić a nie może". Często też nie zdajemy sobie sprawy, że nadużywanie alkoholu - które doprowadza do uzależnienia - w bardzo wielu przypadkach wynika z przykrych dla danej osoby cech charakteru jak np. nieœmiałoœć, nadmierna podatnoœć na wpływ œrodowiska, poczucie niedowartoœciowania, przykre przezywanie wad fizycznych itp. Rzadko też pamiętamy, że nadużywanie alkoholu może być następstwem nerwic i chorób psychicznych - szczególnie jeœli objawy tych chorób majš zabarwienie depresyjne. I dzieje się tak nawet w przypadkach, o których wiemy, że sš to osoby bardzo wartoœciowe. Bywajš np. lekarze uzależnieni od alkoholu, którzy w stanie długotrwałej abstynencji - po leczeniu odwykowym - sš podziwiani za swš dobroć, oddanie chorym i fachowoœć.

Tak w przypadkach uzależnienia alkoholowego jak i we wszelkiego innego rodzaju uzaleŸnieniach, a w szczególnoœci w przypadkach sšdowopsychiatrycznych, zachowanie neutralnoœci uczuciowej jest konieczne, chociaż 98

niekiedy bywa bardzo trudne. W tych przypadkach dużym ułatwieniem dla nas jest wyznawanie słusznej zasady, że "nie ma ludzi złych - sš tylko nieszczęœliwi".

Wypadałoby może jeszcze dodać, że psychiatria - w odróżnieniu od innych specjalnoœci lekarskich - częœciej obfituje w tego rodzaju kontrowersyjne tematy. Trzeba by też zwrócić uwagę, że problem godnoœci chorego człowieka bywa zbyt rzadko omawiany. Przyjmuje się niejako, że jest to wartoœć bezdyskusyjna i niejako automatycznie uœwiadamiana. I może dlatego bywa niekiedy pomijana, jak to się stało np. w obowišzujšcej od niedawna ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Zakłada ona m.in. możliwoœć leczenia niektórych chorych wtedy, gdy zagrażajš oni życiu lub zdrowiu otoczeniu lub zagrażajš własnemu życiu. Myœlšc o życiu chorych nie wspomina się o ich zdrowiu, co człowieka chorego - w œwietle prawa - stawia niejako niżej od osób zdrowych.

I na zakończenie chciałem też dodać, że słownikowe pojęcie godnoœci człowieka - tak zdrowego jak i chorego - jest niewštpliwie pojęciem zawężonym i uproszczonym. Wykorzystałem je jednak dlatego, że omówienie tematu w aspekcie szeroko pojętej godnoœci byłoby wręcz niemożliwe.

99

SUMIENIE I SUPEREGO. KONFLIKTY MORALNE JAKO RÓDŁO ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Cezary GODLEWSKI

W latach szeœćdziesištych obecnego wieku, amerykański psycholog i psychoterapeuta - O. H. Mowrer rozwinšł interesujšcš tezę, iż istnieje pewna grupa zaburzeń psychicznych w szerokiej grupie zaburzeń nerwicowych, których zasadniczym Ÿródłem powstawania jest słaboœć systemów wartoœci, reprezentowanych w psychice ludzkiej przez superego. Twierdził wręcz, że wszędzie tam gdzie psychoanaliza diagnozowała nerwicę jako skutek zbyt dużego nacisku norm społecznych i moralnych na proces decyzyjny i realizację potrzeb psychicznych, jest akurat odwrotnie. To właœnie, twierdził Mowrer, niedojrzałoœć ocen moralnych ujawniajšcych się poprzez wartoœci superego powoduje powstawanie zaburzeń psychicznych, w tym także nerwic /Mowrer, 1961 /. Tak więc, nierespektowanie dojrzałego sumienia w osobowoœci tworzy dogodne warunki do powstania okreœlonych zaburzeń emocjonalnych /por. Chlewiński, 1991 /.

Punktem wyjœcia do analizy przedstawionego wyżej problemu jest koniecznoœć ustalenia zakresów treœciowych przypisanych pojęciom: superego i sumienie.

Można odnieœć wrażenie, że słowo "superego" jest pojęciem bardziej naukowym, słowo "sumienie" zaœ bardziej potocznym, ale w sumie oznaczajš to samo. Jest to jednak wrażenie mylne. Oba pojęcia okreœlajš odrębne rzeczywistoœci. "Superego" jest słowem utworzonym przez twórcę psychoanalizy, Zygmunta Freuda. Jest to obok "id" i "ego" trzecia struktura ludzkiego aparatu psychicznego. Dla Freuda było oczywistym, że superego tworzy się w wyniku socjalizacyjnego wpływu rodziców na dziecko. Wpływ 100

ten miał wg Freuda trwać całe życie, lecz zasadnicze "zręby" superego miały utrwalić się ok. 5 roku życia dziecka. Proces socjalizacji dziecka kończył się wbudowaniem w dziecko zbioru wzorców zachowań właœciwych rodzicom i prżez nich przestrzeganych. Z prac Freuda wynika też, iż superego składa się z dwóch podsystemów: ego idealnego oraz sumienia /Jakubik, 1989/. Oba te systemy powstajš w rezultacie aprobaty lub dezaprobaty społecznej /nie tylko rodzinnej/ w odniesieniu do zachowań człowieka i jego dšżeń z okresu wczesnego dzieciństwa. Dzięki istnieniu mechanizmu psychicznego zwanego introjekcjš /internalizacjš/ czyli uwewnętrznieniem norm - formuje się nieœwiadoma częœć superego - sumienie. Ma ono zdolnoœć karania poprzez wywołanie w człowieku poczucia winy. Ego-idealne z kolei, to œwiadoma częœć superego, wg Freuda rodzaj wzoru osobowego ukształtowanego także poprzez wymagania rodzicielskie. Ma ono podobnie jak sumienie zdolnoœć karania poprzez wywołanie poczucia nieadekwatnoœci i z niespełnienia oczekiwań stworzonych przez samego siebie. Wynika z tego, że zarówno sumienie jak i ego-idealne mogš być Ÿródłem lęku. Lęk zaœ przyczynš zaburzeń nerwicowych /Jakubik, 1989/.

Superego wg Freuda, decyduje o tym, co jest zgodne, a co sprzeczne

ze społecznie przyjętymi normami. Jest zatem niezbędne w regulacji społecznych interakcji. Zadaniem superego w ujęciu psychoanalitycznym jest też rozpoznawanie i kontrolowanie popędów i potrzeb płynšcych z podœwiadomoœci. Podczas gdy struktura ego zaspakaja je zgodnie z zasadš rzeczywistoœci, superego wyhamowuje je stosujšc liczne mechanizmy obronne. Tak sumienie jak i ego-idealne, funkcjonujš wg Freuda irracjonalnie. Reprezentujš bowiem okreœlony, uwewnętrzniony ideał a nie rzeczywistoœć. Dychotomia między œwiatem realnym i idealnym jest tu wyraŸna i nie do pogodzenia. Freud twierdzi, że superego walczy o osobowoœć doskonałš i dlatego podporzšdkowuje sprawy realne ideałom moralnym. Skutkiem zaœ nadmiernej aktywnoœci superego może być wyobcowanie człowieka

101

z rzeczywistoœci jak też "paraliż" naturalnych zachowań człowieka poprzez zakazy (i nakazy) moralne. W obu przypadkach rozwój psychiczny człowieka i jego zdrowie psychiczne zostanie zniekształcone i ustšpi miejsca pojawiajšcym się nerwicowym zaburzeniom charakteru. Dyskutujšc tak postawione tezy, należy najpierw wyakcentować sposób widzenia sumienia przez Freuda i psychoanalizę, gdyż jest to wcišż jeden z najbardziej wpływowych w psychologii i psychoterapii nurt antropologiczny.

Zatem wg psychoanalizy:

1. człowiek nie odkrywa praw moralnych zawartych w przyrodzie i w sobie, lecz ustala je na drodze umów społecznych,

2. sumienie nie jest integralnš, samosterujšcš, niezależnš od emocji strukturš osobowoœci ludzkiej, lecz nieœwiadomš częœciš struktury superego działajšcš zgodnie ze społecznymi wymaganiami i im się poddajšcš,

3. osšd sumienia nie wypływa z autonomii człowieka, lecz jest w pełni zależny od wymagań i oczekiwań społecznych /zewnętrznych/,

4. obawy wzbudzone przez sumienie nie sš obawami przed czynieniem realnego zła, lecz jedynie irracjonalnymi lękami przed dezaprobatš społecznš.

Tezom tym, jak też ich psychologicznym konsekwencjom przeciwstawia się pro@ Antoni Kępiński /1918 - 1972/ lekarz psychiatra. W kilku swoich monografiach - będšcych już dzisiaj klasykš psychiatrycznej literatury - podejmuje ten trudny /bo wišżšcy się z możliwoœciš wydawania przez lekarza osšdów/ - problem sumienia. Przede wszystkim wg Kępińskiego sumienie nie jest jedynie tworem społecznym, nie jest wbudowanym obcym ciałem w autonomicznoœci człowieka, przeciwnie jest wewnętrznym i jednoczeœnie najwyższym układem autonomicznej samokontroli człowieka. Najwyższym /najważniejszym/ gdyż w stosunkach z otoczeniem społecznym decydujšce znaczenie dla każdego człowieka ma ocena spostrzegania obiektów tegoż otoczenia, w kategoriach dobra /atrakcyjnoœci/ i zła /awersyjnoœci/ 102

a więc w kategoriach ocen moralnych. Sumienie i jego oceny moralne, sš jednak w jakiejœ mierze zależne od wychowania, œrodowiska, społeczeństwa. Kępiński w zwišzku z tym mówi o trzech warstwach sumienia /Kępiński, 1977/.

Pierwsza z nich, najgłębsza, to sumienie "konstytucjonalne" strzegšce naturalnych praw człowieka i innych istot żywych wg podstawowej zasady: dobro - 'rycie, zoo - œmierć, dobro - rozwój, zto - rozpad, dobro - porzšdek, zoo chaos. Jest to ten układ samokontroli, który czuwa nad przestrzeganiem praw przyrody ożywionej. I jeżeli lęk można zawsze traktować jako emocjonalny sygnał ostrzegawczy przed niebezpieczeństwem, to za Kępińskim, lęk sumienia tak przed jak i podecyzyjny, wišzałby się z ostrzeżeniem płynšcym z układu samokontroli przed naruszeniem praw moralnych tkwišcych w przyrodzie.

Lęk jest jednym z osiowych objawów nerwic /Kępiński, 1972/. Jeœli zatem Ÿródłem lęku byłoby naruszenie praw moralnych, to i zaburzenie emocjonalne z kręgu nerwic nie mogłoby być właœciwie zrozumiane i leczone bez odwoływania się do naturalnego i zasadnego w tym wypadku poczucia winy: "/.../ doœwiadczenie psychiatryczne ucry nas, jak wielkš rolę w genezie zaburzeń psychicznych odgrywa niepokój sumienia" /s. 130, Kępiński, 1977/. Lęk moralny byłby zatem swoistš karš /czy też auto-karš/ za naruszenie porzšdku moralnego, nie ustanowionego przez człowieka. Porzšdek moralny jest najwyższš formš integracji aktywnoœci ludzkiej i dlatego jego zakłócenie równa się naruszeniu integracji na najwyższym poziomie. "Na wiele zagadnień, zwłaszcza z terenu "psychiatrii małej", można spojrzeć z moralnego punktu widzenia. Gdy spojrzymy na nerwice, psychopatie, choroby psychosomatyczne, narkomanie - ukazujš się nam one jako w pewnej mierze efekt naruszenia porzšdku moralnego tkwišcego w przyrodzie. Ludzi dotknięci tymi zaburzeniami znoszš piekło za życia za przekroczenie tkwišcego w przyrodzie prawa moralnego" /Kępiński,1977,s. 126/. A zatem człowiek "skazany" jest na własne sumienie. Ono właœnie jest często przyczynš nerwicowego obniżenia

103

nastroju czy nastawienia hipochondrycznego, także depresyjnych myœli o sobie i szeregu innych objawów towarzyszšcych zaburzeniom emocjonalnym /Kępiński,1974/.

Poczucie choroby i cierpienie z niej płynšce jest wówczas karš, którš człowiek sam sobie zadaje. Przez to cierpišcy człowiek jak gdyby godzi się z naturalnymi prawami moralnymi, które przekroczył, godzi się poprzez przyjęcie na œiebie choroby lub jakiejœ jej częœci jako zadoœćuczynienie wartoœciom, które przekroczył. Nie zawsze jednak przecież - nawet rzadko - mechanizm ten występuje w postaci œwiadomego poczucia winy. Byłoby to często zbyt du'zym obcišżeniem emocjonalnym. Często więc poniżej progu œwiadomoœci przybiera postać histerycznych konwersji, uporczywych bólów, zaburzeń w relacjach małżeńskich i rodzinnych, psychosomatycznych sprzężeń zwrotnych czy też nieœwiadomego kierowania swego 'zycia do społecznej degradacji przez alkoholizm /Kępiński, 1977/. Także przez szereg innych uzależnień skoro wg definicji J. Bradshow'a uzależnieniem jest każdy patologiczny zwišzek ze œrodkiem iobiektem/ zmieniajšcym samopoczucie. Tym œrodkiem może być praca, hazard, jedzenie i szereg innych aktywnoœci /Bradshow, 1994/. Terapia, przede wszystkim psychoterapia ma na celu pomóc pacjentowi w zrozumieniu natury i Ÿródeł jego niepokoju. Ma pomóc znieœć cierpienia wynikłe z nadużyć wobec swojego sumienia i wartoœci przez nie chronionych. Musi też, choć nie zawsze, dotknšć tak delikatnej sprawy jak moralna ocena decyzji lub zachowań pacjenta, ocena nie osšd. Konieczne jest jednak, aby ocena ta nastšpiła w wyniku osobiœcie odkrytych przez pacjenta moralnych praw, które przekroczył. To wspólne /pacjenta i terapeuty/ odkrywanie w trakcie psychoterapii, oparte o dajšcš poczucie bezpieczeństwa więŸ, jest bezcennš wartoœciš psychoterapii. Jest jednak przede wszystkim realnš możliwoœciš pomocy psychologicznej, gdyż umożliwia pacjentowi wydobycie z własnej nieœwiadomoœci realnych konfliktów swojego sumienia, zamienionych często na różnorodne objawy chorobowe. Pomaga skonfrontować się z nimi i nazwać 104

je, co jest niezbędne w dojrzałym przeżyciu winy. A przynajmniej proces ten uruchamia.

Kępiński w swoich monografiach poœwięca najwięcej miejsca omawianej wyżej warstwie sumienia naturalnego. Sš jednak jeszcze dwie inne warstwy. Jedna z nich - społeczna - jest bardziej wynikiem socjalizacji dziecka, druga zaœ wišże się ze œwiadomym i osobistym kształtowaniem własnej osoby w kontekœcie norm osobiœcie przyjętych. W tej drugiej też więcej miejsca przyznaje Kępiński wolnemu wyborowi człowieka, œwiadomoœci różnorodnych możliwoœci, niezależnoœci w decyzjach - choć w ramach okreœlanego ideału własnej osoby. Geneza lęku w obu wyżej wymienionych warstwach sumienia jest różna. W pierwszej - społecznej, poczucie winy zwišzane będzie z naruszeniem praw umowy społecznej, obyczajowoœci i narażeniem się w ten sposób na społeczny ostracyzm. Mechanizmem wzbudzajšcym lęk będzie więc tu nie tyle wyrzut sumienia, co poczucie niekonformizmu zachowań.

W drugiej zaœ warstwie - indywidualnej - sumienia niepokój wynika z niespełnienia oczekiwań w stosunku do samego siebie i rozczarowania płynšcego z porównań z ideałem, który chciałoby się realizować, a nie realizuje się z powodu realnych niemożnoœci. "/.../ Nerwicowe odchylenie układu samokontroli moralnej polega najczęœciej na stworzeniu fałszywego, niezgodnego z rzeczywistoœciš obrazu własnej osoby i otaczajšcego œwiata. Jest to zwykle infantylna idealizacja, obraz siebie nierealny a wywołujšcy poczucie winy" /Kępiński,1974, s. 139/.

Poczucie porzšdku moralnego jest w œwietle pism A. Kępińskiego najsilniej zwišzane z pierwszš warstwš sumienia, nie zaœ z drugš czy trzeciš warstwš. Te ostatnie sš faktycznie istotnym uzupełnieniem całoœci obrazu człowieka w kontekœcie układu samokontroli, ale podstawowy zršb moralnoœci - różnicowanie dobra i zła - jest niejako wbudowany w naturę ludzkš. A być może także w naturę œwiata ożywionego - anima naturalier Christiana /Kępiński, 1974/. Ma to, jeœli chodzi o etiologię nerwic jak też psychoterapię, podstawowe

105

znaczenie. Stawia bowiem przed pacjentem i terapeutš trudne zadanie analizy Ÿródeł i przebiegu zaburzeń nie tylko w kontekœcie ostrych lub przewlekłych zaburzeń emocjonalnych czy frustracji istotnych potrzeb pacjenta, lecz także w nie mniejszym stopniu decyzji i działań w kontekœcie moralnym - realnego zła lub dobra w odkrytych, a nie ustalonych prawach moralnych. Co więcej, istniejš wyraŸne psychologiczne jak i psychiatryczne przesłanki ustayajšce zwišzki między stopniem dojrzałoœci uczuciowej z dojrzałoœciš mori~lnš /Kępiński, 1977b, Chlewiński, 1991/. Ma to o tyle istotne znaczenie w psychoterapii zaburzeń emocjonalnych, gdyż nasilenie wyrzutów sumienia lub innych niepokojów sumienia zależy od zwišzku uczuciowego pacjenta z otoczeniem. Im zwišzek ten jest silniejszy i ma wyraŸniejszy znak pozytywny, tym nasilenie ich jest większe iKępiński, 1977a/. Posiadanie zatem moralnej wrażliwoœci, a także właœciwych ocen moralnych, jest niezbędne w tworzeniu trwałych zwišzków z otoczeniem. Zdolnoœć do przeżywania niepokojów sumienia wskazuje na istnienie w osobowoœci pacjenta pozytywnego kontekstu uczuciowego w jego relacjach z innymi osobami lub szerzej, ze œrodowiskiem. Właœciwe rozpoznanie rozmiarów i adekwatnoœci tychże niepokojów jest istotnym zadaniem pomocy psychologicznej.

To zadanie to nie tylko nasilenie pomocy doraŸnej, ulgi w bieżšcym cierpieniu, lecz także pomoc długofalowa, zorientowana na rozwój dojrzałej, zintegrowanej osobowoœci.

Podstawš dojrzałej struktury osobowoœci jest dojrzałoœć uczuciowa w powišzaniu z dojrzałoœciš moralnš. Zdolnoœć do autentycznego przeżywania realnej winy jest podstawowym warunkiem dojrzałej, zintegrowanej osobowoœci jednostki, której decyzje zależš od odkrytego i uwewnętrznionego układu wartoœci a nie od sankcji zewnętrznych /Chlewiński,1991/.

Powstanie zaburzeń emocjonalnych na podłożu konfliktu moralnego może przybrać dwojakš postać: zaburzeń progresywnych i regresywnych /infantylizujšcych osobowoœć pacjenta. Te pierwsze będš wišzały się, zgodnie 106

z koncepcjš Kępińskiego, z niepokojem moralnym pierwszej warstwy sumienia, czyli sumienia naturalnego, podstawowego zrębu ludzkiej moralnoœci. Zaburzenia emocjonalne powstałe na tym tle, dajš szansę rozwoju osobowoœci pacjenta pod warunkiem przyjęcia i przeżycia winy. Niewypierania jej ze œwiadomoœci i nieunikania konfrontacji z niš. Zaburzenia zaœ infantylizujšce osobowoœć pacjenta, powstajš na bazie lęku płynšcego z naruszenia praw drugiej i trzeciej warstwy sumienia, choć rzeczywiœcie nie zawsze zwišzek ten jest determinowany tylko przez ten lęk. Dzieje się tak dlatego, że człowiek doœwiadczajšcy tych konfliktów nie rozpoznaje różnic i nie rozdziela zakresów każdej z trzech warstw sumienia. Problemy emocjonalne majš swe Ÿródła w konfliktach warstw drugiej i trzeciej. Sš wówczas traktowane przez pacjenta, jak gdyby pochodziły z podstawowej warstwy naturalnego sumienia. Sš one zaburzeniami na gruncie konfliktów zwišzanych z frustracjš potrzeb afiliacji i akceptacji społecznej, nie zaœ na gruncie konfliktów zwišzanych z przekroczeniem lub niezrealizowaniem wartoœci podstawowych, właœnie konstytucjonalnych.

Pojawia się tu wyraŸne podobieństwo między pojęciem superego Freudowskim a warstwami sumienia wg Kępińskiego. Z tš jednak podstawowš różnicš, iż Freud nie odnalazł, w przeciwieństwie do Kępińskiego, w psychice swoich pacjentów warstwy pozaspołecznej jak i pozaindywidualnej sumienia. Odpowiednikiem "sumienia" w superego Freudowskim byłoby sumienie społeczne u Kępińskiego. Pojęcie natomiast "idealnego-ego" u Freuda wišzałoby się z warstwš sumienia indywidualnego u Kępińskiego.

W psychoanalizie realny konflikt sumienia był niemożliwy i zaburzenia stšd płynšce rozpoznawane były jako skutek wpływu fałszywych, bo nieautonomicznych praw pozaindywidualnych. Problem tkwił w tym, że siłę do przetrwania wewnętrznego konfliktu, miał pacjent czerpać z obniżenia wagi, realizmu i obiektywnoœci tych wartoœci, którym nie podołał. Psychoanaliza moralnš słaboœć pacjenta, podnosiła do rangi zasady służšcej wyzwalaniu

107

człowieka w kierunku jego autentycznoœci i autonomii. W jakimœ sensie autonomizacja ta, dała przyzwolenie tworzenia moralnoœci alternatywnych, obecnych we współczesnych totalitaryzmach. Niedługo potem Max Scheler odkrył i opisał zjawisko resentymentu, polegajšce na niekontrolowanym deformowaniu przez człowieka stosunku do wartoœci /Scheler, 1913, wyd. pol. 1977/. Resentyment to brak obiektywizmu w wartoœciowaniu, Ÿródła zac tego mechanizmu leżš w moralnej słaboœci człowieka. Człowiek w celu obrany pozytywnego obrazu siebie i dobrego samopoczucia może deprecjonować wartoœci trudne do realizowania, pozbawiać ich cech wartoœci, a nawet uznawać je za fikcje /Chlewiński, op. cyt./. Nie odwołujšc się do sumienia naturalnego /spoza superego, nie sposób jest zrozumieć właœciwych przeżyć pacjenta wypływajšcych z lęku moralnego, czasami głęboko ukrytego z obawy przed samopotępieniem. Lęku zwišzanego z przekroczeniem lub deformowaniem wartoœci obiektywnych i transcendentalnych.

Winkler, jako skutek utraty tychże wartoœci - podaje możliwoœć powstania jednego z trzech rodzajów depresji lWinkler, 1958, cyt. za Pużyńskim, 1979/. Pierwsza, egzystencjalna w œcisłym sensie, druga, wynikajšca z przewlekle utrzymujšcego się poczucia winy oraz trzecia, depresja "nihilistyczna", powstajšca w wyniku zanegowania wszelkich wartoœci i celowoœci ludzkiego życia. Na marginesie, warto wspomnieć, że pojęcie depresji egzystencjalnej wprowadził do psychiatrii w roku 1954 Haefner, a wišże się ona z poczuciem egzystencjalnego fiaska stawianych celów i potrzeb samorealizacji człowieka /Pużyński, 1979/.

Na istnienie bezpoœredniego zwišzku między konfliktem sumienia a zaburzeniami depresyjnymi wskazujš też wyraŸnie, umieszczone w amerykańskim Diagnostyczno - Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych DSM-III-R, zespoły PADIPost Abortion Distress /i PAS/ Post Abortion Syndrom. Oba dotyczš zaburzeń sfery psychicznej kobiety występujšcych po przerwaniu cišży. Zabieg ten, jako rzadko które doœwiadczenie ludzkie, jest 108

przyczynš głębokiego konfliktu sumienia i płynšcych stšd lęków rozpoczynajšcych błędne koło nerwicy. Oba wymieniane zespoły zaburzeń PAD i PAS - Amerykańskie Stowarzyszenie Psychiatrów, zalicza do szerokiego etiologicznie zespołu PTSD - Post Traumatic Stress Disorder /DSM-III-R, 1987/.

Jak wskazujš nowe badania, powstanie i rozwój zespołu PAS, nie zależy od œwiatopoglšdu pacjentki, jej wyznania czy obyczajowoœci społecznej, którš przyjmuje i w której żyje /Ryœ, 1993/. Zatem Ÿródła tego zaburzenia muszš sięgać głębiej, tak jak wielu innych zaburzeń emocjonalnych - poza superego i poza sumienie indywidualne. Do praw i wartoœci nienaruszalnych, wspólnych wszystkim ludziom. Praw ogólnych i jednoczeœnie najgłębiej osobistych, strzeżonych przez najwyższy system integracji człowieka - sumienie: Tu jest właœnie miejsce na poczucie odpowiedzialnoœci za siebie i swoje zdrowie, która roœnie wraz z wolnoœciš wyboru. Musi być jednak spełniony podstawowy dla terapii warunek pełnej, choć niejednokrotnie trudnej prawdy o Ÿródłach zaburzenia i realnych możliwoœciach uporania się z nimi w trakcie terapii.

Wydaje się, że tak jak wg Kępińskiego porzšdek moralny jest rozszerzeniem biologicznego prawa zachowania gatunku - II prawo biologiczne, tak sam proces rozwoju moralnego, jest przechodzeniem od prawa zachowania własnego życia - I prawo biologiczne, do prawa zachowania gatunku. Dlatego wszelkie działanie czy zamierzenia dotyczšce zamachu na życie ludzkie w każdej jego postaci - od płodowej do starczej - nie może dokonać się bez skutków poważnego zaburzenia emocjonalnego. Jedynym zaœ sposobem powrotu do zdrowia po każdej lękotwórczej sytuacji konfliktu moralnego, jest przyjęcie i głębokie doœwiadczenie poczucia realnej winy jako nieodłšcznej, choć w dalszej perspektywie, twórczej kary dojrzałego sumienia.

Rozpatrujšc dynamikę powstawania i rozwoju konfliktów sumienia jako Ÿródeł zaburzeń emocjonalnych, należy poczynić założenie o istnieniu w naturze człowieka jednoœci psycho-fizyczno-duchowej. Brak takiego

109

założenia nie odda w pełni wagi dylematów ludzkich, gdyż zagubi jeden z jego wymiarów. Tym wymiarem ważnym dla rozumienia człowieka w jego psychicznym cierpieniu, jest jego ustosunkowanie się do pozaindywidualnej i pozaspołecznej rzeczywistoœci, poprzez własne decydowanie. Jego ustosunkowanie się do niezmiennego porzšdku wartoœci, w tym także do nierelatywnego porzšdku moralnego. "Nie można zaprzeczyć, że człowiek istnieje zawsze w ramach okreœlonej kultury, ale prawdš jest też, że nie wy~'aża się on cały w tej kulturze. Zresztš sam fakt rozwoju kultur dowodzi że w człowieku jest coœ, co wykracza poza kulturę. To "coœ" to ludzka natura: to ona jest miarš kultury i to dzięki niej człowiek nie staje się więŸniem żadnej ze swych kultur, ale umacnia swojš osobowš godnoœć, żyjšc zgodnie z głębokš prawdš swojego bytu" lJan Paweł II, 1993, s. 83/.

W niektórych formach psychoterapii, tę ludzkš "trójjednoœć"

sprowadza się do dwujednoœci psychofizycznej. Treœci zawarte w sferze duchowej - prawa moralne i wartoœci - rozpatrywane sš wtedy w kategoriach jedynie emocjonalnych i sprowadzone do jego sfery psychologicznej. Zakresy treœciowe zaœ potrzeb i wartoœci traktowane sš mylnie, jaka pokrywajšce się ze sobš. Tak zaspokajanie potrzeb jak i realizacja przez człowieka wartoœci transcendentalnych, stanowi głębokie i porzšdkujšce konteksty poznania człowieka przez siebie samego. Dopełniajšce się, ale autonomiczne. Jakkolwiek oba te porzšdki służš samorealizacji człowieka i oba sš niezbędne do zdrowego funkcjonowania, to różnica między nimi jest taka, że potrzeby powstajš w obrębie osobowoœci człowieka /często sš też przez niego kreowane, wartoœci zaœ, choć tworzš i wpływajš na osobowoœć, to faktycznie pozostajš poza osobowoœciš i człowiek kreować ich nie może. Może je natomiast odkryć i realizować lub nie.

W tym miejscu często rodzi się konflikt moralny, dotyczšcy decyzji wyboru między wartoœciš a potrzebš w życiu człowieka lub pomiędzy samymi wartoœciami. Może też zrodzić się konflikt o podłożu emocjonalnym

110

/psychologicznym/ jeœli dotyczy wyboru między samymi potrzebami. Przedłużajšce się konflikty /lub powtarzajšce się/: wartoœć - wartoœć, potrzeba potrzeba, lub wartoœć - potrzeba, powodujš w efekcie stany napięć, lęki, narastajšce zaburzenia czynnoœciowe będšce wprost przyczynš rozwoju głębszych zaburzeń psychicznych.

Psychoterapia tych zaburzeń nie może być jednak poprawianiem

pacjenta w sposobach jego postępowania, czy też pouczaniem przez terapeutę o tym, co dla pacjenta jest bardziej zdrowe. Jest raczej mozolnym procesem towarzyszenia pacjentowi w rozwoju jego œwiadomoœci dotyczšcej różnic między mobilizujšcymi potrzebami a pocišgajšcymi wartoœciami, między porzšdkiem psychologicznym a duchowym. Psychoterapia jest także pomocš w przyjęciu i znoszeniu konsekwencji płynšcych z niezmiennoœci okreœlonych powinnoœci człowieka wobec innych ludzi i własnego sumienia.

Zadbanie o siebie, w sensie zaspokajania ważnych dla zdrowia psychicznego potrzeb, jest często trudne do pogodzenia z realizacjš powinnoœci wynikłych z wartoœci. Jest trudne i niekiedy niemożliwe. Co więcej, owo zadbanie o siebie jest przecież równie często zwišzane z realizacjš wartoœci, a nie tylko potrzeb. GroŸnš fikcjš wyrzšdzajšcš krzywdę osobom z zaburzeniami emocjonalnymi o etiologii moralnej, jest zanegowanie przez psychologię i psychoterapię humanistycznš istnienia duchowego kontekstu realnych konfliktów wewnętrznych, nie dajšcych się sprowadzić do konfliktów emocjonalnych.

Trzy rodzaje wspomnianych wyżej dylematów egzystencjalnych człowieka, tworzy trzy różne Ÿródła zaburzeń psychicznych i zacieranie różnic między nimi, może być jednš z istotnych przyczyn niskiej efektywnoœci psychoterapii. Często w trakcie terapii pacjent nie uœwiadamia sobie trwajšcego w nim okreœlonego rodzaju konfliktu np.: potrzeba - wartoœć. Nie doœwiadcza tego jako konfliktu sumienia, lecz jako konflikt emocji. Doœwiadczane wówczas poczucie winy pacjent może przyjmować jako zaburzenie domagajšce

111

się usunięcia, nie zaœ jako głos naturalnego sumienia, wskazujšcy na realnš drogę i cel terapii.

Często w trakcie leczenia trzeba podjšć decyzję i przejœć proces przebaczenia sobie i innym ludziom. Dojrzałš drogę wyjœcia z konfliktu sumienia jest decyzja pacjenta przyjęcia i doœwiadczenia realnej winy oraz decyzja zadoœćuczynienia poprzez podjęcie okreœlonego działania zgodnie z wartoœciami pozainduwidualnymi i pozaspołecznymi, aktualnymi zawsŸe i wszędzie.

Podjęcie decyzji o przebaczeniu /sobie lub innym/ nie tylko nie musi

zatrzymywać emocjonalnego procesu przebaczenia, ale wręcz może ten proces uruchamiać. Może być on długotrwały i nie zawsze kończy się z chwilš zakończenia terapii. Przechodzi przez etapy bezradnoœci, smutku i rozpaczy, ale też w trakcie ich trwania pacjent uwalnia się od ciężaru tłumionej winy, umożliwiajšc przez to poszukiwanie dojrzalszych sposobów realizacji swojego życia. Decyzja pacjenta dotyczšca przebaczenia, uruchamia jego siły życiowe, angażuje motywację i odpowiedzialnoœć za proces dochodzenia do zdrowia.

Spotkanie się z prawdš o sobie w trakcie leczenia, jest postawš odpowiedzialnš, choć trudnš. Jest konfrontacjš nie tyle potrzeb i wartoœci, które udało się pacjentowi ochronie, ale przede wszystkim konfrontacjš wartoœci i potrzeb, których nie udało się zrealizować.

Mimo że wartoœci tych nikt z ludzi, ani terapeuci, ani pacjenci, nie tworzy, to w głębi sumienia, aby wrócić w pełni do zdrowia, trzeba być im wiernym. Pacjent z pomocš terapeuty ma szansę je odkryć. Odkryć i doœwiadczyć jako niosšcš wewnętrzny spokój dobrš niezmiennoœć.

BIBLIOGRAFIA

1. Bradshow J., Zrozumieć rodzinę. Warszawa, 1994. JPZiT, wyd. I.

2. Chlewiński Z., Dojrzałoœć. Osobowoœć, sumienie, religijnoœć. Poznań, 1991. W drodze, wyd. I. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 112

Disorders - Revised. DSM - III - R. Washington, 1987. APP, ed. I.

3. Jakubik A., Podstawowe kierunki psychiatrii dynamicznej. Warszawa, 1989. PZWL, wyd. I.

4. Jan Paweł II, Veritatis splendor. Wrocław, 1993. TUM, wyd. I. S. Kępiński A., Lęk. Warszawa 1977a. PZWL, wyd. I.

6. Kępiński A., Melancholia. Warszawa 1974. PZWL, wyd. I. 7. Kępiński A., Psychopatie. Warszawa 1977b. PZWL, wyd. I.

8. Kępiński A., Psychopatologia nerwic. Warszawa 1972. PZWL, wyd. I.

9. Mowrer O. H., The crisis in psychiatry and religion. New York, 1961.Van Nostrand, ed. I.

10. Pużyński St., Depresje. Warszawa, 1979. PZWL, wyd. I.

11. Ryœ M., Zespoły zaburzeń po przerwaniu cišży. Warszawa, 1994. ISnR ATK, wyd. I.

12. Scheler M., Resentyment a moralnoœć. Warszawa, 1977. Czytelnik, wyd. I.

113

TERAPIA MORALNA - SPOŁECZNOŒCI TERAPEUTYCZNE JAKO UZUPEŁNIENIE

(ALTERNATYWA?) HOSPITALIZACJI PACJENTUW CHORYCH NA SCHIZOFRENIĘ ,

Grzegorz ZALEWSKI

Pod koniec XVIII wieku F. Pinel we Francji i W. Tuke w Anglii przeciwstawili się traktowaniu obłškanych jak dzikich bestii, które należało przykuwać łańcuchami do œciany i trzymać w lochach. Zapoczštkowali proces podejœcia do obłškanych, jak do dzieci, które należy wychowywać. Zaproponowanš przez nich terapię nazwano moralnš (por. Warner, 1994). Dziewiętnastowieczne społecznoœci terapeutyczne, stosujšce terapię moralnš, istniały jednak przez krótki okres czasu. R. Warner uważa, że moralna terapia chorych na psychozę w Anglii miała miejsce tylko między 1850, a 1860 rokiem; w tym czasie nastšpiło w Anglii ożywienie gospodarcze i było duże zapotrzebowanie na pracowników, nawet prezentujšcych psychotyczne objawy. W pozostałych latach XIX wieku występowało w tym kraju duże bezrobocie i wobec tego "podleczeni" psychotycy nie mogli znaleŸć pracy, co wpływało na nich demoralizujšco. W USA natomiast terapia moralna była stosowana przez całš pierwszš połowę XIX wieku. Po rehabilitacji pacjenci bez trudu uzyskiwali pracę, ponieważ w tym okresie w USA utrzymywało się ożywienie gospodarcze i brakowało pracowników. Ekonomia polityczna wpływała więc na to, czy pacjenci psychiatryczni byli potrzebni, jako dodatkowa siła robocza (umożliwiano im wtedy pracę), czy też byli niepotrzebni (trzymano ich wtedy w szpitalach).

W tym miejscu jeszcze raz wrócimy do współczesnego problemu wieloczynnikowej etiologii schizofrenii. Prawdopodobnie istotnš rolę

114

w powstaniu tej choroby odgrywajš: biologiczne predyspozycje pacjenta, doznane urazy psychiczne i jego kryzys duchowy. Lekarze psychiatrzy sš przygotowywani zawodowo do badania biologicznych przyczyn schizofrenii i do ograniczania lub eliminowania ich wpływu. Jest więc naturalne, że psychiatrzy koncentrujš się na czynnikach biologicznych i dziedzicznych, jako podstawowych przyczynach schizofrenii. Lekarze psychiatrzy nie majš obowišzku zbyt szczegółowego analizowania historii urazów psychicznych, których doœwiadczył pacjent; nie muszš poœwięcać na to zagadnienie kilku miesięcy czy nawet lat, jak robiš to psychoanalitycy. Rodziny pacjentów nie majš prawnego obowišzku informowania lekarzy o swoich konfliktach, co często uniemożliwia psychiatrom dotarcie do ukrytych, stresogennych relacji, istniejšcych aktualnie w rodzinach pacjentów. Ukrywane konflikty rodzinne sš jednak niekiedy tak stresujšce, że "najsłabsze ogniwo rodziny" pacjent, trafia do szpitala psychiatrycznego z rozpoznaniem schizofrenii (por. np. Lilienfeld, 1995). W istotny sposób do powstania schizofrenii może także przyczynić się utrata osób bliskich lub pracy. Z drugiej strony to właœnie choroba psychiczna często prowadzi do izolowania się psychotyka od ludzi i do utraty umiejętnoœci wykonywania pracy. Schizofrenia jest więc problemem społecznym (por. Falicki, 1985).

Katastrofy społeczne powodujš ewidentne urazy psychiczne, których

wpływ na powstawanie psychoz schizofrenicznych należy uwzględnić; urazów takich dostarcza np. wojna. Doœwiadczenia II Wojny Œwiatowej doprowadziły do ukształtowania się okreœlonej grupy pacjentów psychiatrycznych, o których nie można było już powiedzieć, że etiologia ich objawów jest nieznana lub głównie biologiczna. Z byłymi żołnierzami w Szpitalu Northfield w Birmingham, z których wielu prezentowało objawy schizofrenii, pracował T. Main, a z pacjentami z zaburzeniami charakteru w Szpitalu Henderson w Londynie pracował M. JoneS (1968). Tworzyli oni tzw. "społecznoœci terapeutyczne", w których psychiatrzy i pacjenci wspólnie organizowali œrodowisko szpitalne,

115

a otwarta i szczera komunikacja była nagradzana. Podstawowym celem takich

społecznoœci było nauczenie pacjentów samokontroli, adekwatnej samooceny i przewidywania konsekwencji własnych zachowań.

Poczštkowo tš formš oddziaływania nie byli objęci psychotycy.

Dopiero w latach szeœćdziesištych w Szpitalu Littlemore w Oxfordzie powstała społecznoœć terapeutyczna gdzie ok. 10 osób personelu i 60 chronicŸnych pacjentów (lub znajdujšcych się w ostrej fazie psychozy) ustalało zasatdy funkcjonowania oddziału, oceniało zachowanie nowych pacjentów, prowadziło rozmowy z rodzinami pacjentów, wpływało na proces leczenia i decydowało

o wypisach. Tego typu zasady wzbudzały w pacjentach poczucie odpowiedzialnoœci, ale niekiedy prowadziły także do organizacyjnego chaosu; wymagały więc od lekarzy psychiatrów elastycznoœci, tolerancji, niezwykłej

cierpliwoœci i wyrozumiałoœci.

Pewne elementy demokratyzacji zasad życia szpitalnego pojawiły się

w 1949 roku w Szpitalu Dingleton w Melrose, Szkocja. W 1953 roku swoje oddziały psychiatryczne otworzyły: Szpital Mapperley i Warlingham Park w Londynie. Wprowadzanie społecznoœci terapeutycznych w wielu szpitalach psychiatrycznych wyprzedziło więc wynalezienie i wprowadzenie neuroleptyków (druga połowa lat pięćdziesištych). O. Odegard (1964) udowodnił po przeprowadzeniu badań w 17 szpitalach w Norwegii, że te szpitale, które

przed erš neuroleptyków wypisywały niewielu wyleczonych pacjentów, po wprowadzeniu neuroleptyków znacznie poprawiły swoje osišgnięcia terapeutyczne. Te szpitale natomiast, które kierowały się już zasadami społecznoœci terapeutycznych i wypisywały większš iloœć wyleczonych pacjentów, nie zwiększyły iloœci wypisów po wprowadzeniu leków antypsychotycznych (por. Tab. I). Odegard konkluduje, że w szpitalach, gdzie nie istniała terapia œrodowiskowa "leki były prawdziwym błogosławieństwem

(...), ale w bardziej uprzywilejowanych instytucjach leki oznaczały po prostu, że jedna forma terapii została zastšpiona innš, równie skutecznš" (tamże,

116

s. 776). Wyniki powyższych badań sš jednoznaczne; wszędzie tam, gdzie szpitale sš przepełnione i brakuje pieniędzy lub motywacji lekarzy do wprowadzania społecznoœci terapeutycznych, stosowanie leków jest bardzo użyteczne. W nie przepełnionych szpitalach natomiast, gdzie pacjenci majš do wykonania społecznie pożšdane zadania i czujš się częœciowo odpowiedzialni za siebie lub za te zadania, stosowanie leków może być znacznie ograniczone. Zaskakujšcy jest jednak fakt, że ogólnie efekty terapeutyczne, uzyskiwane w Norwegii przed erš neuroleptyków (1949-53) sš podobne do tych, jakie uzyskano po ich wprowadzeniu (1955-9). Do podobnych wniosków doszedł N. H. Rathod (1958) na podstawie danych Szpitala Cane Hill w Surrey, USA.

Tabela 1. Liczba wypisanych pacjentów i nie przyjętych ponownie na 100 przyjęć we wszystkich szpitalach psychiatrycznych w Norwegii (Odegard, 1964).

Szpital 1949-53 1955-9 % zmiany

1 75.5 71.6 - 5.4

2 67.1 65.5 - 2.4

3 66.5 62.3 - 6.3

4 60.2 57.6 - 4.3

S 58.4 44.9 - 23.1

6 57.0 49.8 - 12.6

7 56.6 59.6 + 5.3

8 54.4 49.0 - 9.9

9 .53.8 63.9 + 18.8

10 53.6 53.6 0

11 52.0 51.2 - 1.5

12 51.1 51.4 +0.6

13 49.1 65.4 + 33.2

14 48.7 50.4 + 3..5

15 46.7 46.5 - 0.4

16 44.4 51.4 + 15.8

17 34.2 41.4 +Z1.0

117

W 1963 roku liczba pacjentów w stanowych i okręgowych szpitalach

psychiatrycznych w USA wynosiła 504 604, natomiast w roku 1969 zmniejszyła się do 369 929. Na taki korzystny stan rzeczy miał niewštpliwie wpływ coraz szerszy zakres stosowania neuroleptyków i - w mniejszym stopniu - organizowanie nielicznych społecznoœci terapeutycznych. Jednak w tym samym czasie zwiększyła się gwałtownie liczba ludzi chorych psychicznie przebywajšcych w domach opieki społecznej, do tego stopnia, że ogólna liezba rezydentów szpitali psychiatrycznych i domów opieki społecznej była w 1969 roku wyższa. W 1963 roku wynosiła ona 726 325, a w 1969 roku już 796 712 (Warner, 1994). W tym miejscu powstaje cišgle aktualne pytanie: Czy prowadzimy ludzi chorych psychicznie w kierunku zdrowia psychicznego i samodzielnoœci, czy też raczej przygotowujemy ich do roli rezydentów domów opieki społecznej? W pierwszym przypadku konieczne wydaje się podawanie pacjentom leków i tworzenie społecznoœci terapeutycznych, w drugim przypadku wystarcza podawanie leków. W 1969 roku w stanowych i okręgowych domach opieki społecznej w USA obok starszych ludzi przebywało także wielu względnie młodych (poniżej 65 roku życia), leczonych uprzednio w szpitalach psychiatrycznych. Ich liczba wzrosła między 1963, a 1969 rokiem o ponad 25 000 osób (tamże, s. 89). Taki przeciętny, "podleczony" neuroleptykami pacjent szpitala psychiatrycznego, przeniesiony do domu opieki społecznej, "przebywał 8.46 godziny na dobę w łóżku, czas ograniczony głównie przez cišgłe usiłowanie sponsora utrzymania rezydenta poza sypialniš i 1.46 godziny na posiłkach. Resztę dnia spędzał on w całkowitej samotnoœci, albo oglšdajšc bezmyœlnie telewizję (nieliczni rezydenci odpowiadali, że lubiš oglšdać telewizję; większoœć była zaskoczona pytaniem), albo wałęsajšc się bez celu w sšsiedztwie, czasami zatrzymujšc się na drzemkę na murku lub parkowej ławce" (Van Puttem Spar, 1979, 461-2).

Prawie każdego chorego na schizofrenię, znajdujšcego się w stanie ostrej psychozy, można lekami doprowadzić do poziomu takiego uspokojenia,

118

aby przyjšł go dom opieki społecznej. Podawanie choremu wyłšcznie leków nie jest jednak wszystkim, co jest możliwe, ani też nie jest terapeutycznym osišgnięciem zastšpienie jego przekonań (urojeń) poczuciem totalnej pustki. Znalezienie się chorego na schizofrenię w społecznoœci terapeutycznej daje mu szansę wypełnienia jego œwiadomoœci pozytywnymi treœciami i nauczenia go konstruktywnych zachowań.

W przypadku koniecznoœci leczenia schizofrenii istniejš także dodatkowe problemy. Otrzymanie miejsca w szpitalu, a następnie w domu opieki społecznej jest dla wielu chorych bardzo trudne. Np. w 1981 roku na przyjęcie do szpitala stanowego w Denver, Colorado, oczekiwało ponad 100 pacjentów chorych psychicznie. Szpital ten wypisywał jednego pacjenta w cišgu tygodnia lub dwóch, wobec tego oczekujšcy na końcu listy mogli otrzymać miejsce w szpitalu dopiero po dwóch lub czterech latach (Warner, 1994, s. 90). Nieuzasadnione okazały się więc obawy tych wszystkich humanistów, którzy protestowali w XX wieku przeciwko przetrzymywaniu pacjentów w szpitalach psychiatrycznych wbrew ich woli. Koniecznoœć ograniczania funduszy na opiekę społecznš (w tym na bezpłatnš opiekę psychiatrycznš) doprowadziła do sytuacji, że szczególnie bezdomni, nieubezpieczeni pacjenci, znajdujšcy się w okresie kryzysu psychotycznego sš albo wcale nie przyjmowani do szpitali albo na względnie krótki okres czasu, a następnie odsyłani do stresogennych œrodowisk lub prosto na ulicę. Sytuacja taka istnieje w Stanach Zjednoczonych, a w przyszłoœci prawdopodobnie pojawi się w Zjednoczonej Europie. W Polsce sytuacja jest być może trochę lepsza, ale bezdomnym schizofrenikom na dworcach również nikt nie zapewnia odpowiedniej opieki.

Pewna grupa pacjentów jest przetrzymywana w szpitalach na całym œwiecie wbrew ich woli, natomiast inni pacjenci, głównie nieubezpieczeni, usiłujš się tam dostać, aby na koszt podatników otrzymać podstawowe leki, nocleg w czystej poœcieli i trzy posiłki dziennie. Nieliczni majš jeszcze

119

dodatkowo możliwoœć uczestniczenia w zajęciach społecznoœci terapeutycznych. Pacjenci ubezpieczeni z kolei funkcjonujš w ramach tzw. "drzwi obrotowych". W razie potrzeby dostajš się oni z reguły do szpitala psychiatrycznego, po okresie leczenia zostajš wypisani, ale częœć z nich wraca ponownie do szpitala w cišgu tego samego roku. We wczesnych latach siedemdziesištych sytuacja taka dotyczyła około połowy pacjentów psychiatrycznych, leczonych w USA (Warner, 1994, s. 90).

Obecnie istniejš co najmniej cztery uzupełniajšce (alternatywne?) w stosunku do hospitalizacji sposoby leczenia ostrych faz psychozy:

1. Pierwszš metodę opiszę na przykładzie Cedar House, Boulder, USA

(za Warner, 1994, s. 267-69). Pacjenci hospitalizowani już co najmniej jeden raz, przechodzšcy kolejny kryzys psychotyczny, majš w Boulder możliwoœć dokonania wyboru: czy chcš być umieszczeni w szpitalu psychiatrycznym, czy też raczej w Cedar House. Koszt pobytu pacjenta w tej społecznoœci terapeutycznej jest trzykrotnie mniejszy, niż w prywatnym szpitalu psychiatrycznym; chorzy mogš przebywać w Cedar House od jednego dnia do roku - przeciętnie przebywajš około dwóch tygodni. W społecznoœci tej żaden pacjent nie jest umieszczany, przetrzymywany, ani też leczony wbrew jego woli. Zrezygnowanie z przymusu jest wstępem do potraktowania pacjenta, jako klienta. Zgodnie z zasadami terapii moralnej częœciowa samokontrola motywuje klienta do współpracy z lekarzem w procesie terapii. W Cedar House jest tylko piętnaœcie miejsc i pacjenci muszš czekać w kolejce na przyjęcie. Wykluczani ze społecznoœci sš ci, którzy wychodzš bez pozwolenia, uciekajš lub sš agresywni fizycznie. Praktycznie wszyscy pacjenci z depresjš psychotycznš, większoœć chorych na schizofrenię i wielu w fazie maniakalnej mogš być leczeni w Cedar House przez wszystkie fazy choroby.

Budynek bardziej przypomina dom middle-class, niż szpital. Rezydenci i personel przynoszš do niego swoje maskotki. W jednym pokoju œpiewa ptak w klatce, w innym w fotelu siedzi pies; na podłodze sš dywany, w kominku pali

120

się ogień, pacjenci jedzš posiłki wspólnie z personelem; na półkach stojš ksišżki, rezydenci oraz goœcie wchodzš i wychodzš względnie swobodnie. Każdy z rezydentów ma także okreœlone obowišzki, służšce dobru całej społecznoœci. Ze względu jednak na psychiczny stan pacjentów, częste ich wypisy i przyjmowanie nowych, rezydenci częœciej współuczestniczš przy wykonywaniu obowišzków, niż wykonujš je samodzielnie. Profesjonalna opieka w Cedar House utrzymana jest na poziomie opieki szpitalnej. Terapeuta i pielęgniarka sš obecni cały czas. W czasie weekendów dodatkowo pracuje z pacjentami dwóch doœwiadczonych terapeutów. Psychiatra jest obecny przez trzy godziny dziennie, team leader kieruje programem, a sekretarka prowadzi biuro i przydziela obowišzki domowe. Personel jest dobrany pod względem umiejętnoœci twórczego rozwišzywania trudnych problemów, wysokiego poziomu empatii i tolerancji. Stosowane sš wszystkie metody diagnostyczne i terapeutyczne, poza elektrowstrzšsami. Pacjenci z ostrymi lub chronicznymi, organicznymi zaburzeniami mózgu, korzystajš z oœrodków diagnostycznych i laboratoriów lokalnych szpitali. W przypadku dolegliwoœci somatycznych konsultacji udzielajš interniœci. Podstawowa różnica między Cedar House, a szpitalem polega jednak na tym, że w czasie formułowania diagnozy lekarz nie koncentruje się na biologicznych, ale na społecznych uwarunkowaniach choroby. Stawia następujšce pytania: Co spowodowało, że pacjent zachorował właœnie teraz? Gdzie pracuje i gdzie mieszka? Czy jego warunki pracy i mieszkania uległy ostatnio zmianie?

Czy w jego rodzinie występujš jakieœ napięcia? Prawidłowa odpowiedŸ na powyższe pytania umożliwia takie zaplanowanie procesu terapeutycznego, aby pacjent po opuszczeniu œrodowiska terapeutycznego nie wrócił automatycznie do stresogennego œrodowiska i nie zareagował nawrotem objawów

choroby. Paradoksalnie, stosunkowo łatwa jest terapia pacjenta żyjšcego na ulicy, œpišcego w bramie i żywišcego się resztkami z pojemników na œmieci. . , U takiego człowieka często już po kilku dniach pobytu w Cedar House znikajš

121

pozytywne objawy choroby psychicznej; umieszczenie go następnie w domu opieki społecznej rozwišzuje większoœć jego bytowych problemów. O wiele bardziej skomplikowana jest terapia pacjenta wracajšcego do domu, gdzie między członkami rodziny panuje wzajemna wrogoœć, a pacjent jest uważany za "kozła ofiarnego", albo traktowany jak "głupek". W takiej sytuacji konieczna jest moralna terapia całej rodziny.

2. Kanadyjski psychiatra społeczny P. Polak rozwinšł w raimach Southwest Denver Community Mental Health Services nowš metodę terapii pacjentów znajdujšcych się w ostrej fazie psychozy (Brook i in., 1976). Program ten istniał w latach siedemdziesištych i osiemdziesištych, obecnie jest realizowany w innych oœrodkach. P. Polak porozumiał się z kilkunastoma rodzinami, mieszkajšcymi w sšsiedztwie, które zgodziły się przyjšć do siebie jednego lub dwóch pacjentów znajdujšcych się w ostrej fazie psychozy. Rodziny zostały dobrane pod względem panujšcego w nich emocjonalnego cieple i akceptacji ludzkiej odmiennoœci. Każdy pacjent otrzymał własny pokój i był traktowany, jak goœć; większoœć pacjentów starała się więc zachowywać jak zaproszeni goœcie i nie doprowadzała do konfliktów. Psychiatra, pielęgniarki i pozostali członkowie personelu z Southwest Denver Community współpracowali z "rodzinami zastępczymi", co umożliwiało przeprowadzenie procesu leczenia pacjentów w warunkach domowych. W procesie opieki i leczenia pacjentów uczestniczyły też często ich własne rodziny. Podawanie leków odbywało się wyłšcznie po uzyskaniu zgody pacjenta. Przeciętnie pacjenci przebywali w "rodzinach zastępczych" 10 dni. W tym czasie, w miarę możliwoœci, pomagali w pracach domowych i robieniu zakupów; po tym okresie często utrzymywali przyjazne kontakty ze swoimi "zastępczymi rodzicami" - składali im wizyty, kontaktowali się telefonicznie i listownie.

Program terapeutyczny, który umożliwiał traktowanie pacjenta jak goœcia lub nawet "członka rodziny", zapewniał mu maksymalny kontakt ze społeczeństwem i okazał się bardzo efektywny. Generalnie prowadził

122

do lepszych rezultatów, niż hospitalizacja. Autorzy artykułu nie analizujš tego zagadnienia szczegółowo, wskazujšc tylko, ie pacjenci leczeni w "rodzinie zastępczej" czuli się w czasie terapii znacznie lepiej, niż pacjenci hospitalizowani.

3. Amerykański psychiatra społeczny L. Stein, pracownik społeczny M.A. Test i ich współpracownicy z Madison, Wisconsin, objęli programem terapeutycznym chronicznie chorych psychotyków w ich własnych domach, usiłujšc zapobiegać ostrym fazom choroby (Warner, 1994, ss. 270-272). Program był realizowany w latach siedemdziesištych. Członkowie zespołu terapeutycznego mieli możliwoœć kontaktu z pacjentami (klientami) przez całš dobę, przez siedem dni w tygodniu. Pomagali im w wykonywaniu codziennych obowišzków domowych i porozumiewali się z rodzinami klientów, wspólnie rozważajšc możliwoœci zwiększenia aktywnoœci społecznej swoich podopiecznych. Byli obecni, kiedy ich chronicznie chorzy klienci poszukiwali pracy i negocjowali z właœcicielami wynajmujšcymi mieszkania. Kiedy któregoœ dnia klient nie był w pracy lub nie zgłosił się po leki, terapeuci przychodzili do jego mieszkania, aby poznać przyczynę. Wczesne objawy nawrotu psychozy były więc szybko rozpoznawane i z reguły leczone w warunkach domowych; koniecznoœć umieszczenia klienta w szpitalu pojawiała się bardzo rzadko. W cišgu roku działania programu tylko 6% klientów hospitalizowano, natomiast w tym samym czasie hospitalizowano aż 58% pacjentów nie objętych programem. Społecznoœć terapeutyczna L. Steina skutecznie więc zatrzymała "drzwi obrotowe", tzn. częste rehospitalizacje pacjentów. Po roku leczenia klienci omawianej społecznoœci terapeutycznej prezentowali mniej symptomów, posiadali wyższš samoocenę i byli bardziej zadowoleni ze swojego życia, niż pacjenci leczeni standardowo; częœciej też stawali się samodzielni oraz rzadziej trafiali do więzienia i popełniali samobójstwo.

123

Obecnie program terapeutyczny z Madison jest realizowany przez Mental Health Center w Boulder County; jest nim objętych ok. 20% psychotyków zagrożonych nawrotem choroby. Pomimo ogólnie dużej liczby klientów, jeden terapeuta zajmuje się tylko 12 - 15 ósobami. Kiedy zaistnieje taka potrzeba, opieka nad klientami może obejmować:

* codzienny, dostosowany do sytuacji, nieplanowany wczeœniej kontakt;

* dwukrotne w cišgu dnia monitorowanie przyjmowania leków i efektów leczenia;

* codzienne przydzielanie klientowi okreœlonej sumy pieniędzy (terapeuta

może być beneficjentem renty klienta); * superwizja i opłacanie mieszkania;

* uczestniczenie i pomaganie w załatwianiu spraw w urzędach oraz innych

formalnoœci. Dzięki dwukrotnemu w cišgu dnia monitorowaniu przyjmowania leków

zrezygnowano z domięœniowego podawania œrodków antypsychotycznych, posiadajšcych długi okres działania, ale także powodujšcych ucišŸliwe objawy uboczne. Klienci nadużywajšcy dawniej alkoholu i narkotyków nie mieli obecnie z tym większych problemów, ponieważ otrzymywali codziennie od terapeuty niewielkie kwoty pieniędzy, wystarczajšce tylko na podstawowe zakupy. Ogólnie, dzięki sensownemu gospodarowaniu pieniędzmi klientów, uzyskano efekt, że w drugiej połowie miesišca podopieczni nie byli głodni, bezdomni lub hospitalizowani. W przypadku pacjentów nie objętych programem i żyjšcych poza szpitalem, tego typu sytuacje zdarzajš się często. W 1984 roku, przed włšczeniem klientów do społecznoœci terapeutycznej, 28% było hospitalizowanych kilka razy w cišgu roku; szeœć lat póŸniej zjawisko "drzwi obrotowych" dotyczyło już tylko 5% klientów. Przed 1984 rokiem tylko 4% klientów nie było rehospitalizowanych w cišgu dwóch lat; szeœć lat póŸniej liczba ta wzrosła do 60%.

124

Interesujšce okazało się porównanie klientów uczestniczšcych w programie terapeutycznym w Boulder z chronicznymi pacjentami oddziału psychiatrycznego szpitala ogólnego w Manchester. Przeciętny poziom psychopatologii okazał się wyższy u klientów z Boulder, ale jednoczeœnie oceniali oni jakoœć swojego życia znacznie wyżej, niż pacjenci oddziału psychiatrycznego w Manchester. Okazuje się, że chorzy potrafiš żyć poza szpitalem i cieszyć się ze swojego życia, pomimo poważnych zaburzeń w myœleniu i zachowaniu. Przyczyna wydaje się być prosta: niewielu ludzi, zdrowych czy chorych, lubi żyć w ramach instytucji - jeżeli mogš oni uzyskać takš samš pomoc poza szpitalem, to sš bardziej zadowoleni.

4. Na innych zasadach funkcjonowała Kingsley Hall - społecznoœć

terapeutyczna, założona przez R. D. Lainga, D. Coopera i A. Estersona (Cooper, 1967; Laing, Esterson, 1971). Psychiatrzy ci i psychoterapeuci wypożyczyli budynek od władz Londynu. Zajmowali go od 1965 do 1970 roku. Budynek ten posiadał pewnš wartoœć historycznš, ponieważ w przeszłoœci stanowił rezydencję Mahatmy Gandhiego, który mieszkajšc w nim, wynegocjował uniezaleŸnienie się Indii od Wielkiej Brytanii. W 1970 roku umowa wynajmu nie została odnowiona, ale metoda leczenia, zaproponowana przez R. D. Lainga, była już na tyle znana, że powstało wiele nowych społecznoœci terapeutycznych, tzw. post-Kingsley Hall houses. W tym czasie od zespołu terapeutów odłšczyli się Esterson i Cooper, ale pojawili się nowi ludzie, m. in. L. Redler, pierwszy Amerykanin; H. Crawford - szkocki psychoanalityk; J. Heaton - fenomenolog i brytyjski arystokrata oraz antropolog Francis Huxley, krewny Aldousa Huxleya (por. Thompson, 1995).

R. D. Laing oparł swojš koncepcję terapii schizofrenii na wczesnych pracach Z. Freuda, szczególnie dużo uwagi poœwięcajšc tzw. "wolnym skojarzeniom". Metoda ta polega na głoœnym wypowiadaniu wszystkiego, co w czasie sesji terapeutycznej pojawia się w obrębie œwiadomoœci klienta, bez względu na to, jak bardzo sš to treœci osobiste, intymne lub wywołujšce

125

negatywne emocje. "Wolne skojarzenia" mogš być stosowane w przypadku każdej nerwicy, kiedy nawet jej przyczyny sš głęboko ukryte, a klient prezentuje wiele objawów - podstawowym warunkiem jest tylko, aby klient był szczery i chciał sobie pomóc. Bez względu na to, jak bardzo chory jest dany człowiek, odwołujemy się do jego zdrowej częœci (Biom 1961).

W swoich wczesnych pracach Z. Freud uważał, że nerwića jest konsekwencjš osobistych tajemnic (urazów), które neurotyk w jakiœ spbsób ukrywa przed sobš. Tajemnice takie sš wypierane ze œwiadomoœci, ponieważ dotyczš strasznych rozczarowań z okresu wczesnego dzieciństwa: np. doœwiadczania awantur, bicia, czy wykorzystywania seksualnego przez osoby bliskie, którym dziecko zaufało. Potwierdzeniem istnienia mechanizmu wyparcia pierwotnego jest wyparcie wtórne, kiedy to osoby już dojrzałe doœwiadczajš urazu, a następnie o nim zapominajš. Uraz taki, np, aborcja, zostaje wyparty ze œwiadomoœci, ale powoduje u danej osoby symptomy neurotyczne o pozornie nieznanej etiologii, np. objawy somatyczne, bezsennoœć lub koszmarne sny, lęki, trudnoœci w koncentracji uwagi itp. Wyparcie jest stosowane przez neurotyka, ponieważ czasowo uwalnia go od cierpienia i frustracji. Dzięki psychoanalizie możliwe stało się dotarcie do pozornie zapomnianych urazów, dokładne ich uœwiadomienie i realne ustosunkowanie się do nich. Podstawš psychoanalizy jest jednak całkowita szczeroœć klienta z analitykiem, który poprzez autentycznie "wolne skojarzenia" klienta dociera do podœwiadomych, traumatycznych treœci. Korzenie "psychicznej", freudowskiej terapii sięgajš więc do terapii moralnej, ponieważ skutecznoœć leczenia zawiera się w gwarancji - z obu stron - bycia uczciwym, rzetelnym i prawym.

Laing poszedł o krok dalej, niż zrobił to Freud. Przyjšł on, że indywidualne wyparcie może być wzmocnione przez rodzinnš taktykę ukrywania tajemnic jednego przed drugim. Np. między rodzicem a dzieckiem może istnieć następujšca relacja: Wiem, co myœlisz, ale odrzuć to i staraj się myœleć przeciwnie; lub między dzieckiem a rodzicem: Wiem, co czuję, ale ty domagasz

126

się, abym czuł przeciwnie. Kiedy rodzinna mistyfikacja jest ekstremalna, sens rzeczywistoœci staje się zaburzony i dziecko nie wie, co naprawdę myœli i czuje (Laing, 1965). Może więc na takš sytuację zareagować autyzmem lub ostrymi objawami psychozy. Leczenie schizofrenicznego dziecka lub dorosłego nie powinno przebiegać w warunkach szpitalnych, ale w zbliżonych do domowych: Przedchorobowa mistyfikacja powinna być zastšpiona szczeroœciš i poszanowaniem praw osoby do indywidualnego doznawania, także doœwiadczeń psychotycznych; nie przez godzinę w relacji z analitykiem, ale przez wiele tygodni lub miesięcy, w realnym życiu w wieloosobowej grupie.

Laing utrzymywał, że cokolwiek jesteœmy w stanie doœwiadczać, nie może być patogeniczne, nawet kiedy sš to doznania przerażajšce i powodujšce lęk. Człowiek nie powinien uciekać od prawdy, oszukiwać samego siebie, dzielić doznania na możliwe do przyjęcia i takie, które należy tłumić. Wszystko, co pojawia się w œwiadomoœci, ma swojš przyczynę, a często i cel. Autentycznoœć doœwiadczania i w konsekwencj i realna ocena sytuacj i sš więc motorem zmiany, wymagajšcym jednak czasu. Wyparcie doznań prowadzi natomiast do zaburzeń w œwiadomoœci, które przejawiajš się następnie w postaci psychopatologii. To Freud pierwszy zwrócił uwagę na potrzebę analizowania doznań cierpišcego człowieka, werbalizowania jego doœwiadczeń.

Laing stworzył takie miejsce, w którym chorzy na schizofrenię mogli żyć; mogli przeżywać swoje doœwiadczenia bez zewnętrznych ograniczeń, co w konsekwencji doprowadziło częœć z nich do wewnętrznej przemiany. Poczštkowo doznania chorych były z reguły chaotyczne i destruktywne, wobec tego, jeżeli następowała przemiana, to w kierunku porzšdkowania i konstruowania. Grupa była pozbawiona lidera. Znajdowali się w niej oczywiœcie terapeuci, ale podobnie jak analitycy w procesie psychoanalizy, nie korygowali oni doœwiaczeń pozostałych osób. Terapeuci nie "normalizowali" też zachowań członków grupy, bez względu na to, jak bardzo były one szalone; nie dopuszczano tylko do agresji fizycznej. Dozwolona była natomiast

J

"brutalna szczeroœć", z którš każdy mógł wyrażać swoje opinie o wszystkich i o wszystkim. Prawdopodobnie korzystanie z "brutalnej szczeroœci" było jednak asymetryczne, tzn. terapeuta wysłuchiwał uwag pacjenta, natomiast pacjent nie zgadzajšcy się ze zbyt krytycznymi uwagami na swój temat zawsze mógł zareagować, tzw. kryzysem psychotycznym, czyli wycofać się z realnego kontaktu. Terapeuci byli szczerzy, ale jeszcze bardziej musieli być cićrpliwi, wyrozumiali i odporni psychicznie. .

W społecznoœci terapeutycznej Lainga w większym stopniu dbano o przeżywanie i ekspresję subiektywnych doœwiadczeń, niż o społecznie akceptowany obraz ego. Relacje, jakie istniały między ludŸmi, były jednak bardziej personalne i mniej stereotypowe, niż w szpitalu psychiatrycznym. Sesje "terapii grupowej" nie były zaplanowane, ale powstawały spontanicznie, jako grupowa potrzeba kontynuowania rozpoczętej już rozmowy, np. w czasie obiadu. Było to więc przeniesienie freudowskich "wolnych skojarzeń" z diady na forum grupy; z godzinnej analizy na całodobowe, realne życie.

ANALIZA PRZYPADKU JEROME'GO, 20-LETNIEGO MF~ZCZYZNY

Któregoœ dnia Jerome zamknšł się w swojej sypialni i nie chciał z nikim rozmawiać. Rodzina tolerowała jego nietypowe zachowanie przez kilka dni, następnie podjęła kilka nieudanych prób nawišzania z nim kontaktu i wreszcie zwróciła się o pomoc do psychiatry. Jerome leżał w łóżku i nie chciał rozmawiać z lekarzem; został przeniesiony do karetki pogotowia i umieszczony w szpitalu psychiatrycznym z rozpoznaniem schizofrenii katatonicznej z elementami depresji. Po serii elektrowstrzšsów pacjent ponownie stał się "normalny" - pogodny i rozmowny. Po szeœciu miesišcach nastšpił jednak nawrót choroby. Tym razem trzeba było zastosować dłuższš serię elektrowstrzšsów, aby pacjent wrócił do zdrowia. Sytuacja taka powtórzyła się trzykrotnie w cišgu dwóch lat. W okresie remisji Jerome twierdził, że nie wie, dlaczego zachowuje się w taki sposób, ale czuje, że musi (za Thompson, 1995). 128

Psychiatrzy leczšcy pacjenta uważali, że istnieje ryzyko, iż po czwartej hospitalizacji Jerome pozostanie w szpitalu na stałe. Kiedy pacjent po raz czwarty schował się do swojego pokoju, kolejny raz prowadzono z nim negocjacje. Niespodziewanie zgodził się na leczenie, ale tylko przez Lainga. Czytał niedawno jego ksišżkę The Divided Self i uważał, że jest to jedyny psychiatra, któremu może zaufać. Proœba pacjenta została spełniona. Jerome został przyjęty do społecznoœci terapeutycznej w Portland Road. Potraktował jš dosłownie, jako azyl, tzn. zaproponował, że uda się do swojego pokoju i pozostanie tam tak długo, aż będzie w stanie wyjœć na zewnštrz. Członkowie grupy terapeutycznej, raczej niechętnie, zgodzili się z propozycjš Jeromego. Jego sytuacja była nietypowa, ponieważ uniemożliwił on grupie prowadzenie z nim jakichkolwiek rozmów. Jednak jego postępowanie mieœciło się w ramach terapeutycznej filozofii Lainga: wolnoœci i wiernoœci doœwiadczania, bez względu na to, jak szalone lub absurdalne się ono wydaje. Jerome œwiadomie lub nieœwiadomie sprawdzał, czy głoszona przez Lainga filozofia jest realizowana w praktyce. Udał się do swojego pokoju i pozostał tam w samotnoœci. Przez kilka dni nikt nie widział, aby Jerome korzystał z jadalni albo łazienki. Po sprawdzeniu okazało się, że nowy członek społecznoœci od momentu przybycia nic nie jadł, a potrzeby fizjologiczne załatwiał do łóżka. Mówiono mu: Z~amałeœ umowę. Odpowiadał: Postępuję zgodnie z umowš. Nie wydawał się być depresyjny, lękowy, "schizofreniczny", czy ogólnie cierpišcy. Był raczej uparty. Na propozycję współpracy reagował obrażeniem. Potrzebował robić to, co robił, nawet jeżeli nie chciał lub nie mógł powiedzieć dlaczego; nie traktował też swojego postępowania, jako symptomu wymagajšcego zrozumienia. Podporzšdkował się swojemu doœwiadczaniu, a członowce społecznoœci zostali zmuszeni do doœwiadczania jego osoby, zachowujšcej się właœnie w taki sposób. Zgodził się jeœć tylko kaszę, którš przynoszono mu do pokoju; po innych posiłkach wymiotował. Powoli tracił na wadze. Po wielu dyskusjach zdecydowano, że kiedy będzie miał odleżyny,

129

zostanie przeniesiony do szpitala.

Po dwóch miesišcach pobytu Jeromego w Portland Road większoœć członków społecznoœci chciała się go pozbyć; tylko dwie czy trzy osoby karmiły go, myły i zmieniały mu codziennie poœciel. Po szeœciu miesišcach zdecydowano, że jeżeli Jerome nie chce kontaktować się z ludŸmi, to ludzie przyjdš do niego. Jego łóżko wstawiono do pokoju dr Thompsona. W takiej sytuacji wszyscy członkowie społecznoœci zdecydowali, że będš opiekowali się kłopotliwym rezydentem i mówili do niego. Poœwięcenie dr Thompsona, który zgodził się mieszkać z zanieczyszczajšcym się, wymiotujšcym i milczšcym lokatorem, wzbudziło w rezydentach nadzieję, że Jerome wyzdrowieje. Po kilku tygodniach dr Thompson nie wytrzymał jednak napięcia psychicznego, przygnębienia i ciszy, jakie panowały w jego pokoju. Zaczšł więc zapraszać najbardziej hałaœliwego i ruchliwego chorego na schizofrenię, który uważał, że jest Mickem 3aggerem. Zaproszony rezydent œpiewał w pokoju doktora i Jerome'go dzień i noc. Z punktu widzenia dr Thompsona było to lepsze od totalnego milczenia.

W ten sposób minšł cały rok, a zachowanie Jerome'go nie zmieniło się. Na tym tle w społecznoœci powstało wiele różnic zdań i konfliktów, których jednak autor nie opisuje, tylko wspomina o nich. Wszyscy przyzwyczaili się do sytuacji opieki nad obłożnie chorym rezydentem i przestali się odzywać do niego.

Po osiemnastu miesišcach pobytu w Portland Road Jerome pojawił się

jednak na schodach, zszedł do toalety, niedbale z niej skorzystał, a wracajšc do swojego pokoju podniósł głowę i powiedział "czeœć". Wszyscy byli całkowicie zaskoczeni. Po godzinie pojawił się ponownie i oœwiadczył, że jest głodny. Nigdy nie widziano go w tak dobrym stanie; był rozmowny, naturalny, trochę nieœmiały, ale nawišzujšcy kontakty społeczne. Wszyscy zastanawiali się, czy jest to trwała zmiana. Następnego dnia Jerome ubrał się i posprzštał pokój. Rezydenci chcieli koniecznie wiedzieć, co działo się z nim przez

130

te półtora roku, kiedy odcišł się zupełnie od œwiata. Terapeuci przypuszczali, Ÿe Jerome sam nie zna odpowiedzi. On jednak stwierdził, Ÿe cały czas przebywał w łóżku, ponieważ musiał policzyć od jednego do miliona i następnie w odwrotnej kolejnoœci od miliona do jednego. Zakończenie procesu liczenia uczyniło go wolnym i zdrowym. Przez cztery lata usiłował dokonać tego "dzieła", ale albo przeszkadzali mu rodzice, albo elektrowstrzšsy zmuszały go do przerwania rozpoczętej pracy. Kiedy po kolejnych hospitalizacjach wracał do domu, myœlał głównie o tym, aby rozpoczšć liczenie i w jaki sposób spokojnie je dokończyć. Dopiero w Portland Road okazało się to możliwe.

Zaskoczeni tym wyjaœnieniem członkowie społecznoœci pytali go, dlaczego liczenie do miliona i z powrotem zajęło mu w Portland Road tak wiele czasu - otrzymał przecież osobny pokój. Cišgle mu przeszkadzano, informował Jerome, mówiono do niego, œpiewano; kiedy dochodził do kilku tysięcy lub nawet kilkuset tysięcy, ktoœ przerywał jego koncentrację i musiał zaczynać od poczštku. Oczywiœcie pojawiło się też pytanie, dlaczego nie powiedział członkom społecznoœci o koniecznoœci realizacji swojego "dzieła"; nikt wtedy nie przeszkadzałby mu. "To by się nie liczyło" - odpowiedział. "Ważne było, że zaufaliœcie mi, że pozwoliliœcie mi robić to moim sposobem". Jego uwaga dotyczyła ostatnich kilku miesięcy, kiedy, paradoksalnie, członkowie społecznoœci praktycznie nie interesowali się nim, dbajšc tylko o jego potrzeby fizjologiczne. Doœwiadczali jego obecnoœć i zachowania, jako czegoœ oczywistego, a on wtedy mógł całkowicie podporzšdkować się swojemu doœwiadczaniu, czymkolwiek ono było. I doprowadził swoje liczenie do końca.

Jerome nigdy więcej już nie chorował psychicznie; prowadził przeciętne życie. Nurtowało go tylko pytanie, co spowodowało, że w przeszłoœci czuł wewnętrzny przymus izolowania się od ludzi i liczenia. Poddał się więc indywidualnej psychoterapii (nie znamy jej wyniku).

131

W okresie dorastania młodzi ludzie często izolujš się od rodziców, aby osišgnšć pewien poziom niezależnoœci. Jerome jednak, aby osišgnšć niezależnoœć, gotów był oddać życie. Paradoks psychozy polega być może na walce o własne życie kosztem własnego życia. Często izolacja rozpoczęta przez chorego w domu rodzinnym jest kontynuowana w szpitalu psychiatrycznym, aż do osišgnięcia stanu chronicznego i nieuleczalnego. Jakieœ nieœwiadome siły podpowiadajš przyszłemu pacjentowi destrukcyjni rozwišzanie osobistych problemów, które bezwolny pacjent realizuje z niezwykłš wytrwałoœciš. Byłoby w tym coœ niezwykłego, ale przecież destrukcyjne, nieœwiadome siły majš podobny wpływ na tych ludzi zdrowych psychicznie, którzy np. nadużywajš alkoholu, kradnš, kłamiš, współżyjš seksualnie z dziećmi lub zabijajš.

F. W. Putnam ( 1989) na podstawie badań i długoletniej praktyki

klinicznej doszedł do wniosku, że w zwielokrotnionej osobowoœci chorego mogš występować różne oœrodki "ja", które czasowo przejmujš kontrolę nad osobowoœciš pacjenta. Działajš one często jak allen power, zmuszajšc pacjenta do postępowania sprzecznego z jego systemem wartoœci. We wczesnym okresie dzieciństwa pacjent był zdrowy; funkcjonował jako "osobowoœć oryginalna". W wyniku kumulowania się urazów została ona jednak zepchnięta do podœwiadomoœci, a na jej ontycznej podstawie ukształtowały się i rozwinęły inne oœrodki "ja", przede wszystkim tzw. "osobowoœć gospodarza". Kontroluje ona myœlenie i zachowanie pacjenta przez większš częœć doby; jest depresyjna, lękowa, nieszczęœliwa, sztywna, zimna, kompulsywnie dobra, nawiedzana, masochistyczna i cierpišca na wiele dolegliwoœci somatycznych - szczególnie bóle głowy. W 2i3 przypadków pacjent nie wie o istnieniu innych osobowoœci i upływie czasu, kiedy inne oœrodki "ja" sprawujš kontrolę nad jego ciałem. W pewnym momencie swojego życia chory może słyszeć głosy pomniejszajšce jego wartoœć i krytykujšce go; grożšce mu i sarkastycznie informujšce pacjenta o ich całkowitej kontroli nad nim. W ten sposób ujawniajš się destrukcyjne

132

oœrodki "ja", tzw. "wewnętrzni przeœladowcy", którzy sabotujš rycie chorego i dšżš do jego zranienia lub zabicia. Być może to "wewnętrzni przeœladowcy" zażšdali od Jerome'go, aby przeszedł niezwykle trudny i ryzykowny proces inicjacji, zapewniajšcy mu uniezależnienie się od rodziców i stanie się dorosłym człowiekiem. Wielu chorych nie przeszłoby tej próby; Jerome dokonał tego w Portland Road.

Oczywiœcie można też przyjšć, że społeczne izolowanie się Jerome'go

było spowodowane biochemicznymi zaburzeniami w pracy jego mózgu. Jakiego typu były to jednak zaburzenia, które doprowadziły do sytuacji, że liczył on od jednego do miliona i z powrotem, a nie np. do dwóch milionów? Dlaczego w momencie zakończenia liczenia ponownie stał się człowiekiem zdrowym psychicznie? Jak to jest możliwe, że wyzdrowiał bez farma

kologicznego leczenia? Trudno jest odpowiedzieć na powyższe pytania.

ZAKOŃCZENIE

Szwajcarski psychiatra Manfred Bleuler (syn Eugena Bleulera, który wprowadził pojęcie "schizofrenia") napisał: "Przez większš częœć mojego życia mieszkałem w szpitalach, w których zajmowano się głównie trudnymi przypadkami schizofrenii, i od mojego niemowlęctwa do okresu dorastania,

poważnie chorzy schizofrenicy przebywali nawet w naszym domu (...).

Pokolenia psychiatrów uważały, że schizofrenia jest procesem psychotycznym prowadzšcym do kompletnej degeneracji, jeżeli życie pacjenta jest wystarczajšco długie, aby umożliwić procesowi dotarcie do końca (...). Dzisiaj jestem przekonany, że prawda jest inna" (M. Bleuler, 1968, s. 3,6). M. Bleuler odkrył, że stan zdrowia wielu jego chronicznych pacjentów ulegał z biegiem czasu poprawie, a nie pogorszeniu; ustalił dodatkowo, że 25-35% chorych na schizofrenię (jeszcze przed erš neuroleptyków) wyzdrowiało po przejœciu

ostrego ataku psychozy.

133 I -.

Społecznoœci terapeutyczne istniały samodzielnie przez krótki okres

czasu; głównie na poczštku XIX i w latach szeœćdziesištych XX wieku. Do ich

zorganizowania potrzebni byli i sš ludzie zaangażowani, cierpliwi, chcšcy żyć oraz pracować razem z rezydentami. Cierpliwoœć terapeutów i materialne œrodki społecznoœci pojawiajš się często niespodziewanie, ale równie niespodziewanie zaczyna ich brakować; dlatego społecznoœci terapeutyczne będšw przyszłoœci raczej uzupełnieniem hospitalizacji chorych na schizofrenię, niż alternatywš.

BIBLIOGRAFIA

1. Bion, W. R. (1961). Experiences in groups and other papers. New York:

Basic Books.

2. Bleuler, M. (1968). A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics

and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S.S. Kety, The transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon.

3. Brook, B. D., Cortes, M., March, R., Sundberg-Stirling, M. (1976). Community families: An alternative to psychiatric hospital intensive care, Hospital and Community Psychiatry, 27, 195-7.

4. Cooper, D. ( 1967). Psychiatry and anti-psychiatry. New York: Ballantine Books.

5. Falicki, Z. (1985). Psychiatria społeczna. Warszawa, PZWL, wyd. III. 6. Jones, M. (1968). Social psychiatry in practice. Baltimore: Penguin.

7. Laing, R. D. ( 1965). Mystification, confusion and conflict. In I. Boszo

rmengi-Nagy and J. Framo (Eds.), Intensive family therapy, 343-363. New

York: Harper and Row.

8. Laing, R. D., Esterson, A. (1971), Sanity, madness and family, 2d ed. New

York: Basic Books.

134

9. Lilienfeld, S. O. (1995). Seeing both sides. Classic controversies in abnormal psychotogy. Brooks/Cole Publishing Company.

10. Odegard, O. ( 1964). Pattern of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of the psychotropic drugs. American Journal of Psychiatry, 120, 772-8.

11. Opoczyńska, M. (1996). Możliwoœci osobowego rozwoju w schizofrenii. Collegium Medicum UJ, Kraków.

12. Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personalny disorder. The Guilford Press, New York. Rathod, N.H. (1958).

Tranquillisers and patients' environment. Lancet, 611-13.

13. Thompson, M. G. (1995). Psychotic clients, Laing's treatmant philosophy, and the fidelity to experience in existential psychoanalysis. In K. J. Schneider, R. May (1995), The psychology of existence. An integrative, clinical perspective. McGraw-Hill, Inc, 233-47.

14. Van Puttem T., Spar, J. E. (1979). The board and care home: Does it deserve a bad press? Hospital and Community Psychiatry, 30, 461-4.

15. Zalewski, G. (1994). Psychologiczna analiza obłędu. Dział Wydawnictw Filii UW, Białystok.

135

OPIEKA RODZINNA W GMINIE CHOROSZCZ Zdzisław FALICKI, Marek STANKIEWICZ

Psychiatria œrodowiskowa i jej burzliwy rozwój w wielu krajach europejskich w ostatnich latach potwierdza nowe podejœcie do chórego i do postępowania terapeutycznego rozumianego w sposób bardziej kompleksowy. Rozwój ten wynika stšd, że uwzględnia się istotne różnice w pozornie jednolitej grupie przewlekle chorych psychicznie, głównie z rozpoznaniem schizofrenii. Różnice te powodujš, że każdy chory powinien być traktowany indywidualnie tak w przebiegu leczenia jak i rehabilitacji. Jest to podejœcie œciœle lekarskie, które w tych przypadkach zostało zainicjowane i jest dopingowane względami ekonomicznymi.

Tak więc ze względów lekarskich jak i ekonomicznych szpital psychiatryczny traci swš centralnš pozycję w systemie lecznictwa psychiatrycznego. Szpital nie jest w stanie zapewnić wszystkich form rehabilitacji, a nawet przy największych wysiłkach chory i tak będzie przebywał w warunkach sztucznych - szpitalnych i będzie odcięty od zwykłego, przeciętnego œrodowiska. Ponadto leczenie szpitalne wymaga dużych nakładów finansowych, gdyż jest to najdroższa forma lecznictwa psychiatrycznego.

Stšd w krajach europejskich burzliwy rozwój poœrednich form opieki i rehabilitacji, dla chorych, którzy nie muszš przebywać w szpitalu, a równoczeœnie niewystarczajšca okazuje się opieka ambulatoryjna.

Także w Polsce proponowane sš reformy lecznictwa psychiatrycznego i zmierzajš w tym samym kierunku. W planach tych przewiduje się tworzenie nowych oddziałów różnego profilu, oœrodków oparcia społecznego, œrodowiskowych domów samopomocy, hosteli, mieszkań grupowych. I jest to kierunek prawidłowy i pożšdany. Szkoda tylko, że w naœladownictwie innych krajów 136

zapominamy o własnych doœwiadczeniach i własnym dorobku, jakim jest opieka rodzinna, której poczštków na ziemiach polskich dopatrywać się można

od połowy XIX wieku.

Powstała w okolicach Wilna w gminach Dekszna i Lejpuny.

W gminach tych większoœć ludnoœci była pochodzenia żydowskiego, w dużej

mierze uwzględniała zysk opiekuna. Od 1906 roku w Dziekance istniała

pojedyncza wprawdzie, ale z dozorem lekarskim "służba rodzin dla chorych psychicznie". W latach 30-tych deficyt łóżek psychiatrycznych na wschodnich obszarach spowodował szybki rozwój patronatu rodzinnego takŸe w Szpitalu

Psychiatrycznym w Choroszczy. Na naszych terenach przyjęto model opieki adneksyjnej œciœle zwišzanej ze szpitalem, obejmujšcy pacjentów z przewlekłymi chorobami psychicznymi, którzy byli uprzednio przebadani i przeleczeni w szpitalu. Otoczono ich lekarsko - pielęgniarskš opiekš ambulatoryjnš. Każdy z chorych był raz w tygodniu dowożony do szpitala celem kontroli i wykonania czynnoœci higienicznych. Organizacja tego systemu zabezpieczała pacjenta

przed nadużyciami ze strony opiekuna i zmuszała do przestrzegania ustalonych z personelem medycznym zobowišzań. Ambicjš opiekunów było wypaœć

możliwie korzystnie w ocenie pracowników szpitala jak i współmieszkańców danej wsi. Pozbawienie kogoœ opieki uznawano za fakt kompromitujšcy. Opieka rodzinna miała wychowawczy wpływ na ludnoœć, np. w przypadku alkoholizmu gospodarza pozbawiano go opieki nad chorymi. W przypadku większych awantur alkoholowych w danej wsi, zabierano wszystkich chorych,

którzy w tej wsi przebywali. Wišzało się to ze stratš finansowš, a także

rzutowało na opinię wszystkich mieszkańców.

W 1938 roku Choroszcz z liczbš 1100 chorych objętych opiekš

rodzinnš była największš w Polsce i jednš z większych w œwiecie. W tym czasie opiekš rodzinnš w Polsce objętych było 2500 chorych m.in. w szpitalach

w Gostyninie, Warcie, Kocborowie, Rybniku.

Podczas okupacji chorzy przebywajšcy na opiece w większoœci

137

podzielili niestety los chorych leczonych w szpitalach. Częœć była ewakuowana na tereny wschodnie Zwišzku Sowieckiego, częœć po wkroczeniu Niemców, tak jak i inni chorzy psychicznie, tragicznie zginęła, m. in. koło Nowosiółek w gminie Choroszcz rozstrzelano ok. 500 chorych. Niektórzy tylko uniknęli œmierci dzięki opiekunom, u których przebywali całš okupację. To oni i ich opiekunowie stworzyli podstawy pod przyszłš i teraŸniejszš opiekę rodz'mnš.

Po drugiej wojnie œwiatowej przez 15 lat w PRL-u opieka rodzinna nie była reaktywowana. Podstawy prawne normujšce zasady i warunki opieki rodzinnej zostały stworzone dopiero w 1959 roku. Były one uzupełnione zarzšdzeniami w 1965 roku. W zwišzku z tym w 1966 roku około 600 chorych zostało w Polsce objętych opiekš w rodzinach, z czego ponad 300 przebywało w gminie Choroszcz. Dalszy iloœciowy wzrost został ograniczony głównie względami finansowymi. Nie zwracano uwagi, że ówczesne opracowania na temat opieki rodzinnej potwierdzały korzystne znaczenie tej formy rehabilitacji osób z przewlekłš schizofreniš.

Pozytywne doœwiadczenia podawały też szpitale w Wałbrzycach, Kocborowie i miejscowoœci Łysoloje.

Dla pacjentów dotkniętych poważnymi przewlekłymi schorzeniami wprowadzana często zbyt póŸno terapia nie przynosiła zadowalajšcych efektów. Własna rodzina pacjenta czasem ustosunkowała się do chorego dyskryminujšco i wrogo. Poprzez opiekę rodzinnš była szansa oderwania się od szpitala psychiatrycznego i powrotu do - wprawdzie nie własnego - ale naturalnego œrodowiska.

W latach 70-tych wykazano w pracach i publikacjach oœrodka białostockiego zasadnoœć opieki na terenie wiejskim jako metody rehabilitacji chorych na przewlekłš schizofrenię, którzy z braku rodziny lub jej niewłaœciwego stosunku do chorego, nie mogli być ze szpitala wypisani. U przebywajšcych na opiece pacjentów zmniejszyła się częstoœć nawrotów choroby, co potwierdzono podczas 2-letniej, a następnie S-letniej obserwacji.

138

Nie stwierdzono żadnych wypadków agresywnoœci chorych wobec opiekunów czy otoczenia. Rejestrowano pojedyncze oddalenia. Znaczne poprawy zaobserwowano u chorych w zakresie dbałoœci o wyglšd zewnętrzny, zaangażowanie pacjenta w pracę, większš podatnoœć na oddziaływania otoczenia, kontakty społeczne. Stan fizyczny chorych był Lepszy niż przewlekle chorych przebywajšcych w szpitalu na oddziałach (stwierdzono istotne statystycznie wyższe wartoœci hemoglobiny, erytrocytów, większš pojemnoœć płuc, mniejsze przyœpieszenie akcji serca po próbie wysiłkowej).

Pobyt chorego był niejednokrotnie dowodem przekonujšcym rodzinę chorego, że nie musi on bezwzględnie przebywać w szpitalu.

Pod koniec lat 70-tych zmniejszała się stopniowo liczba chorych kwalifikowanych i przyjmowanych do rodzin zastępczych, z 330 osób w roku 1970 do 230 w roku 1980.

Na poczštku 1991 roku opiekš objętych było już tylko 148 chorych, a w 1996 92 chorych. Ludnoœć okoliczna, która ponosiła skutki kryzysu i aktualnych przemian (m. in. bezrobocie, spadek realnych dochodów) nie była w stanie pomimo tradycji i licznych pozytywnych doœwiadczeń decydować się na kontynuacje tej humanitarnej idei. Otrzymywane przez opiekuna w 1993 roku kwoty 240 tys. złotych (= 24 złote), czy też ok. 40 złotych miesięcznie obecnie nie wystarczajš nawet na zakup sezonowego obuwia. Jedynie silne więzy emocjonalne i przywišzanie opiekunów do chorych dawało szansę kontynuowania tej formy opieki. Warto tu wspomnieć, że obecnie opiekujšca się rodzina otrzymuje miesięcznie równowartoœć mniejszš niż koszty jednego dnia pobytu chorego w szpitalu. W okresie międzywojennym otrzymywała równowartoœć oœmiu dni kosztów pobytu przewlekle chorego w oddziale psychiatrycznym. Tak więc w okresie międzywojennym szpitalnictwo oszczędzało na jednym chorym 22 osobodni, obecnie oszczędza 29 osobodni, ale przy liczbie 1100 chorych stanowiło to 24 200 osobodni, obecnie przy 100 pacjentach tylko 2 900 dni.

139

Pragniemy zaznaczyć, że nikt z dotychczasowych opiekunów za kilkanaœcie, a nieraz za kilkadziesišt lat opieki nie otrzymał od administracji Urzędu gminy, Wydziału Zdrowia podziękowania za sprawowanie opieki nad chorymi psychicznie.

Podczas naszych kontaktów z rodzinami opiekujšcymi się chorymi otrzymywaliœmy informacje o gotowoœci przyjęcia chorych psychricznie do opieki domowej. Niestety, przy obecnych możliwoœciach finansowych,?inie mogli oni stworzyć właœciwych i wymaganych przez wieloletniš tradycję warunków. Częœć rodzin akceptowała potrzebę stworzenia przepisów prawnych, które umożliwiałyby im przyjęcie chorego jako członka rodziny, zaœ w przypadku ubezwłasnowolnienia chorego rodzina ta mogłaby być wyłšcznym opiekunem.

Wypada tu dodać, że w obowišzujšcej ustawie psychiatrycznej o opiece

rodzinnej w ogóle się nie wspomina.

Podczas prezentacji modelu opieki rodzinnej zorganizowanej przy Szpitalu Psychiatrycznym w gminie Choroszcz w kraju oraz za granicš powszechne uznanie budziła blisko wiekowa tradycja tej opieki na tych terenach, zaproponowany model "oferty życia od poczštku", podmiotowe traktowanie pacjentów przez gospodarzy i ich wielopokoleniowe rodziny. Akcentowano, by wobec chorych, którzy majš bliskich krewnych częœciej proponować pobyt w miejscu zamieszkania oraz zmienić ich status pacjenta zwišzanego z oœrodkiem psychiatrycznym na status pacjenta ambulatoryjnego, by mógł on korzystać ze œrodków finansowych opieki œrodowiskowej gminy, w której mieszka. Częœć uważała, że istniejšca opieka rodzinna jest działaniem "doraŸnym", nie rozwišzujšcym problemu chorego dopóki przebywa on na stanie szpitala. Koledzy psychiatrzy z Niemiec, Belgii dziwili się, że dla rodzin, które zdecydowały się na przyjęcie chorego psychicznie nie sš organizowane przez szpital systematyczne zajęcia terapii rodzinnej. My nie uważamy, by szkolenia takie były bezwzględnie konieczne. Koledzy z Zachodu

140

nie uwzględniali różnicy w podejœciu człowieka do człowieka. Na naszych terenach stosunek ten jest bardziej serdeczny, ciepły i wyrozumiały niż na Zachodzie. Ponadto stwierdzane mankamenty sš na bieżšco korygowane przez lekarza i personel pielęgniarski, często odwiedzajšcy chorych. Nikt z kolegów z Zachodu nie potrafił zrozumieć dotychczasowego braku adekwatnego wsparcia finansowego, przez administrację i opiekę œrodowiskowš dla tych naprawdę altruistycznych i charytatywnych działań miejscowych rodzin rolniczych.

Tu się zgadzamy - my też nie możemy tego zrozumieć.

Dla przykładu w Anglii w ostatnich latach utworzono na przedmieœciach kilku miast oœrodki stałego pobytu o typie hosteli dla przewlekle chorych psychicznie. W Liverpoolu np. dzięki pomocy finansowej firm majšcych zobowišzania finansowe wobec miasta oraz dzięki kilku stowarzyszeniom powstał tego typu hostel dla około 30 - 35 osób. Pacjenci majš zapewnionš dziennš opiekę, którš stwarza pracownik socjalny. Nie ma pokojów koedukacyjnych. Chorzy wykonujš wspólnie działania na rzecz podstawowej egzystencji w ramach takiej wspólnoty, np. zakupy, posiłki. Większoœć chorych ma możliwoœć doraŸnego korzystania z badań i opieki psychiatrycznej zgodnie z rejonizacjš. Ta forma opieki nazywana jest rodzinnš, chociaż jest to inny rodzaj opieki. Miesięczne koszty pobytu jednego chorego okreœlane sš kwotš około 500 - 880 funtów (2 - 3 tys. złotych). Czytelnik łatwiej zrozumie zanik u nas tej humanitarnej pomocy i rehabilitacji, jeœli sumę 2 - 3 tys. złotych porówna z naszymi 40 złotymi.

Na uwagę zasługuje fakt, że wszyscy koledzy z Zachodu uważali,

że uczucia jakimi te rodziny darzš psychicznie chorych; ich spokój i zrównoważone zachowanie jest wartoœciš, której nie można zaprzepaœcić poprzez przedłużanie braku rozwišzania aspektów ustawowych tych form opieki i rehabilitacji. Należy ustawowo ustalić także sposoby finansowania tych form opieki.

141

Majšc to wszystko na uwadze możemy sšdzić, że organizowane

przez Szpital Psychiatryczny w Choroszczy od blisko 64 lat formy rehabilitacji chorych nie sš to - jak podajš niektóre publikacje - jednokierunkowe inicjatywy czy wycinkowe działania z dziedziny psychiatrii œrodowiskowej. Opierajš się one na wieloletnich doœwiadczeniach kadry medycznej, na etycznym i humanitarnym podejœciu przez wiejskie rodziny do człowieka psychicznie chorego oraz na rozwišzaniach organizacyjnych, których model sięgajšcy pół wieku w przeszłoœć oparł się próbie czasowej i obecnie w całej Europie uważany jest za zgodny z najoptymalniejszymi formami rehabilitacji przewlekle chorych z rozpoznaniem schizofrenii.

142

CZF~ŒĆ III

KONTROWERSJE FILOZOFICZNE

CZY BRAK ZAANGAŻOWANIA, TO UCIECZKA PRZED CIERPIENIEM-KOMENTARZE DO FILOZOFII

STOICKIEJ

Joanna LUBOWICKA - KOS

WPROWADZEME

Celem mojej pracy jest przekonanie studentów medycyny, którzy nie zetknęli się z oryginalnymi tekstami starożytnych filozofów, iż warto podjšć ten wysiłek, gdyż nagrodš zań jest prawdziwa żywa myœl, często nie dostrzegana i niedoceniana, ponieważ jest ukryta pod postaciš zakorzenionych w języku potocznym banałów o "stoickim spokoju" i innych nudnych moralizatorskich haseł. Jest to filozofia dotykajšca najgłębszych, najistotniejszych problemów egystencjalnych i moralnych, która zamiast zanudzać, powinna raczej porażać odbiorcę (czytelnika) swš niezrównanš siłš inteligencji, jasnoœciš wyrazu i pięknem intencji. Chcšc oddać sprawiedliwoœć stoikom, twierdzę, iż postawa "nie angażowania się" nie ma nic wspólnego z uniknięciem cierpienia. Wręcz odwrotnie, postawa stoicka, to kształtowanie swojego losu przez cierpienie. Posłużę się słowami Viktora Frankla, który mówi, że życie ludzkie nabiera sensu właœnie przez cierpienie. I chociaż sš też inne sposoby na "spełnianie sensu bytu ludzkiego" jak działanie, czyli kształtowanie œwiata oraz przeżywanie œwiata, czyli przyswajanie sobie jego piękna, to cierpienie jest tym, co cenić należy najwyżej w rozwijaniu własnej osobowoœci. Stoik potrafi cierpieć nie dlatego, że się taki urodził, bšdŸ zmusza go do tego sytuacja, w której się znalazł, lecz, że inaczej być nie może, gdyż taka jest kondycja ludzka. Może z większš oczywistoœciš niż inni przyjmuje, że dzięki ciężkiej pracy nad sobš można nabyć takiej zdolnoœci, po prostu nauczyć się cierpieć, traktujšc to jako coœ nieodzownego, korzystnego

' Viktor E. Franki, Homo Patiens, PAX, Warszawa, 1984, s. 69

145

w przyszłoœci dla siebie. To nie jest żadne skazywanie się na udrękę, gdyż ideałem stoickim jest bezcierpienie, czyli swoiœcie pojmowane szczęœcie, do którego warto próbować się zbliżyć, nie majšc nawet gwarancji jego osišgnięcia. Wydaje się, że jedna jest droga do tego ideału - akceptacja różnych odcieni cierpienia w kolejnych etapach 'zycia. Stoik jest tego œwiadomy - tylko że cierpienie nie stanowi dla niego istotnej przeszkody w dšŸeniu do ćelu. O tym, że stoik niezbicie wierzy w takš drogę, przekonajmy się, analizuj~c niektóre zwierzenia sławnego stoika - Marka Aureliusza.

1. Myœl pierwsza:

"Wszystko to, do czego dojœć pragniesz drogš okrężnš, możesz mieć, gdybyœ sam tego nie skšpił."'

Według stoików głównym błędem człowieka jest poszukiwanie dobra tam, gdzie go nie może być - w œwiecie zewnętrznym, w wartoœciach instrumentalnych hedonistycznych. Drogi poszukiwania tych wartoœci, to błšdzenie po manowcach, na których dusza spragniona prawdy i dobra nigdy nie zazna ukojenia. Błšd nasz polegałby więc na tym, iż zbyt pochopnie oddajemy się we władanie celom narzuconym nam przez nasze uczucia i pragnienia, celom, których osišgnięcie zależy od zmiennych, przypadkowych kolei losu. Tymczasem wszystko co istotne dla dobra jednostki znajduje się, wedle nauk stoickich, nie tyle w "naszych rękach", co po prostu w nas samych, w naszej duszy. Utrzymujš oni bowiem, iż nic poza naszš wolš nie ma wpływu na wartoœć moralnš naszej osoby. Żadne okolicznoœci zewnętrzne nie sš w stanie nam pomóc ani też przeszkodzić w osišgnięciu celów, do których prawdziwie jest człowiek powołany. Stoicy odróżniajšc sprawy, na które mamy możliwoœć wpływu od spraw od nas niezależnych, jednoczeœnie uznajš, iż ten rozdział pokrywa się z odróżnieniem sfery zjawisk wartoœciowalnych moralnie

' Marek Aureliusz, Rozmyœlania, PWN, Warszawa, 1984, s. 142 146

od zjawisk obojętnych względem dobra i zła. A więc tylko to, co od nas zależy może być przedmiotem ocen moralnych, może być dobre bšdŸ złe; natomiast zdarzenia, sprawy i zachowania, na które żadnego wpływu nie mamy zostajš, przez stoików, wyjęte spod osšdu moralnego jako moralnie obojętne.

Stoicyzm jest nacechowany specyficznym optymizmem, bowiem jeżeli

nikt i nic nie jest w stanie przeszkodzić nam w osišgnięciu dobra, to mogłoby się wydawać, że moralne problemy sš czymœ w rodzaju złudzenia, a zło czymœ w rodzaju błędu, który przy pomocy właœciwej wiedzy można będzie łatwo usunšć czy naprawić. I rzeczywiœcie, filozofia stoicka w zamierzeniu ma naprawiać błędy, ujawniać złudzenia, odkrywać przez to istotę człowieka i œwiata oraz naturę ich wzajemnej relacji, a także wynikajšce stšd prawdy o ludzkich powinnoœciach, gdyż właœciwie wiedza o rzeczywistej sytuacji człowieka w œwiecie jawi się tutaj jako warunek konieczny dobrego postępowania. Jednakże optymizm stoicyzmu okazuje się daleko różnym od wszelkich potocznych wyobrażeń o łatwym osišganiu celów. Z pozoru wygodny i może nawet nieco dwuznaczny moralnie podział na sferę rzeczy od nas zależnych i sferę niezależnš (czyli takš, którš można się nie interesować) niesie ze sobš bardzo poważne, a często nie dostrzegane konsekwencje. Okazuje się, że zawiera on w swojej wewnętrznej logice koniecznoœć wycišgnięcia takich wniosków, które jeœli je sobie w pełni uœwiadomimy spowodujš zastšpienie poczštkowego naiwnego optymizmu czymœ co można nazwać dziwnš mieszankš podziwu i przerażenia. Otóż, to prawda, że odpowiedzialnoœć moralna dotyczy tylko spraw, na które mamy przynajmniej jakiœ wpływ, lecz w stoicyzmie musimy się pogodzić z tym, iż za owe zależne od nas sprawy odpowiadamy totalnie, bezwzględnie, beŸ możliwoœci jakiegokolwiek usprawiedliwienia, a także bez przebaczenia. Ponosimy odpowiedzialnoœć, z której nikt nie jest w stanie nas zwolnić, uchylić jej ani zawiesić. Za nasze dobro i zło nikt oprócz nas samych nie ponosi odpowiedzialnoœci. Widzimy więc, że zanim stoik nauczy się dystansu

147

do œwiata zewnętrznego, musi włożyć niemały wysiłek w dokonanie prawidłowego rozdziału tego, co nie jest warte zachodu od tego, o co za

bieganie ma sens. Odkrywanie sensu życia polega na wyrzekaniu się zmysłów, na preferowaniu powœcišgliwoœci, rezygnacji, cierpieniu. Walka ze złudze

mami, dostarczanymi przez zmysły, nie jest łatwa i wymaga poœwięcenia,

do czego stoik stale się przygotowuje.

2. Myœl druga:

"Kto grzeszy, grzeszy przeciw sobie. Kto popełnia nieprawoœć, wobec siebie samego jš popełnia, bo robi się zły."3

Mamy oto drugi pozorny paradoks. Okazuje się, iż ni mniej, ni więcej, nikomu poza sobš samym nie możemy żadnego zła (ani też dobra) wyrzšdzić,

a co więcej, również i od nikogo ani dobra ani zła (w œciœle moralnym sensie

tych pojęć) nie doœwiadczamy. Jeœli więc padnę ofiarš kradzieży albo wygram los na loterii spotkajš mnie rzeczy przypadkowe, niezależne ode mnie, a zatem zdarzenia moralnie obojętne. Żadne dobro ani zło nie może mi się tak po prostu przytrafić, muszš one pochodzić z mojej woli, w niej się one rodzš i znikšd

przyjœć nie mogš. Zło i dobro możemy wyrzšdzić jedynie sobie samym, a zatem zło i dobro istniejš w œwiecie tylko w jeden sposób, poprzez ludzkie dusze, które stajš się dobre bšdŸ złe zależnie od tego, czy kierujemy się rozumem czy też nie. Człowiek według stoików, może albo zachowywać się zgodnie z ludzkš powinnoœciš, czyli zgodnie z rozumem, bšdŸ też niszczyć swojš duszę

niegodnymi rozumnej istoty uczuciami, zamiarami i czynami.

Tamie, s. 105

148

3. Myœl trzecia:

"(...) niezdobytš warownię przedstawia dusza wolna od namiętnoœci. Nie ma bowiem człowiek żadnego silniejszego schronienia, dokšd uciekłszy byłby na przyszłoœć niezdobyty."'

Wedle stoików, czyny dobre to czyny zgodne z naturš człowieka. Musi

to oznaczać wiarę, że człowiek jest z natury dobry (i taki też w stoicyzmie jest), ale najciekawszy paradoks jest ukryty gdzie indziej. Otóż okazuje się, że zgodne z naturš człowieka sš jedynie takie czyny, których motywami nie sš uczucia. Dobro polega więc na wyeliminowaniu uczuć z kierowania naszym postępowaniem. Za takie konsekwencje odpowiada specyficzna stoicka wizja natury człowieka i natury œwiata. W stworzonym przez stoików modelu rzeczywistoœci, uczucia sš czymœ obcym, sš właœnie "nienaturACADEMIA MEDICA BIALOSTOCENSIS MCML

ra jest zdominowana przez przenikajšcy wszędzie, nawet najmniejsze czšstki materii rozumny pierwiastek - "pneumę" nadajšcy kształt tworzywu œwiata. W ten sposób Wszechœwiat jest zaprzeczeniem mechanicznej przypadkowoœci, staje się on ładem, krainš uporzšdkowania, w której wszystko co istnieje zajmuje przeznaczone sobie przez logicznš strukturę, właœciwe miejsce. Takiemu ładowi, człowieczy rozum - sam będšcy jedynie czšstkš Rozumu Uniwersalnego, Rozumu Wszechœwiata może jedynie powiedzieć: "tak"; może tylko z nim się zgodzić. Mówišc inaczej: jedyne zadanie, które stoi przed człowiekiem polega na tym, że nasz partykularny rozum może, i powinien, nauczyć się rozpoznać swš pokrewnš duszę, czyli naturę Wszechœwiata ustanawiajšcš struktury istnienia. Stanie się przez to mšdrzejszy i łatwiej zaakceptuje najwłaœciwsze swoje odnalezione i uœwiadomione miejsce w œwiecie, odkrywajšc tym samym i pojmujšc siebie jako czšstkę Boskiego Ładu.

4 Tamże, s. 98

149

Inne reakcje na byt oznaczajš dla stoików, oddanie się ludzkiej osoby we władanie uczuciom, co musi oznaczać sprzeciw wobec rozumu Uczucia, z samej natury swojej, okazujš się czymœ w rodzaju próby "buntu" wobec rozumu, oznaczajš przeciwstawienie się doskonałemu ładowi Wszechœwiata. Zawiœć i pożšdliwoœć, smutek i obawa, to nic innego niż objawy protestu, niezgody na rzeczywistoœć i tym samym próby przekroczenia czy też porzucenia, a więc dokonania swego rodzaju ucieczki od jednego możliwego, a więc koniecznego porzšdku rzeczy. Dla stoika tylko głupiec może sprzeciwiać się koniecznoœci i jest to twierdzenie tautologiczne, gdyż w ich systemie rozum i koniecznoœć sš tożsame. Wszelkie więc wysiłki wyłamywania się z owego ładu - to znaczy uleganie uczuciom - sš groŸne nie tyle nawet przez to, że stanowiš zło, lecz dlatego, że w istocie swojej sš złudzeniami. Starajš się zastšpić jedynš możliwš rzeczywistoœć œwiatem wyimaginowanym. Uczucia kreujš subiektywny œwiat przeciwstawny ładowi œwiata rzeczywistego. Taka wykreowana rzeczywistoœć ma zastšpić istniejšcš, na którš się nie godzimy. Tymczasem mšdroœć polega, wedle stoików, na uznaniu, że rzeczywistoœć jest jedna tylko i żadnej innej nigdy nie będzie. Taka wizja życia, w której nie ma miejsca na uczucia i emocje wydawałaby się nam obca, gdybyœmy nie pamiętali, że stoicy byli mistrzami w budowaniu logicznych konstrukcji. Sformułowali teorię sylogizmu hipotetycznego i rozłšcznego, a także odkryli ważnš relację logicznš zw. implikacjš materialnš.s Tam, gdzie obowišzujš prawa logiki, nie ma miejsca na to, by się rozczulać, a z doœwiadczenia wiemy, jakimi konsekwencjami w pewnych sytuacjach grozi nie zastosowanie się do tego, co mówi rozum.

Bertrand Russei, Modroœć Zachodu, PENTA, Warszawa, 1995, s. 11 I

150

a. Mysl ~Zwa~ta:

"Pamiętaj, że wola staje się nieprzezwyciężona, gdy skupiwszy się w sobie, czuje dostateczne zadowolenie z siebie, że nie czyni, czego nie chce ~.._~"6

Skoro œwiat jest nie do przezwyciężenia, to można mu dorównać

jedynie odnajdujšc w sobie to, co może mierzyć się z koniecznoœciš œwiata z "nieprzezwyciężonš wolš".' Dusza i œwiat spotykajš się wówczas

.,na równych prawach", odnajdujšc siebie nawzajem, poznajšc w sobie tš sama mšdroœć. Poznajš, że Mšdroœć Œwiata jest tym samym, co wewnętrzny

porzšdek duszy.

Stoicki ideał wolnoœci jest manifestem najdalszej możliwej

niezależnoœci od zewnętrznych ocen. Oto wolnoœć jest możliwa i konieczna. Wszystko, co naprawdę istotne zależy od nas samych, jednakże również całš odpowiedzialnoœć ponosimy tylko my sami. Skoro nic nie jest w stanie zdeterminować naszej woli, jeœli tylko postanowi ona czynić dobro, to konsekwentnie - nie znajdzie ona również poza sobš żadnej wymówki, żadnego usprawiedliwienia, jeœli dopuœci się zła. Zajęcie takiego stanowiska nakłada na człowieka niebywale ciężkie obowišzki. Załóżmy, że ktoœ pod wpływem okrutnych tortur popełnił cryn, którego nigdy, w normalnych warunkach by się nie dopuœcił. Postšpił tak jedynie pod wpływem bólu. Rzadko kto jest skłonny bezwzględnie potępić kogoœ takiego, widzšc w nim raczej ofiarę niż sprawcę Dzieje się tak, być może dlatego, iż prawie nikt z nas nie jest w stanie twierdzić, że na pewno sprostałby podobnej próbie. Tymczasem stoicka zasada nie kierowania się uczuciami w decyzjach moralnych odkrywa w tym wypadku cały swój lodowaty rygoryzm. Wniosek stoicki jest prosty: ten ktoœ działał pod wpływem bólu.

° Marek Aureliusz, Rozmyœlania, j.w., s. 98 ' Tamże, s. 98

151

Ból zaœ to tylko uczucie. Rozumna istota ulegajšca bólowi zdradziła,

zaprzepaœciła swojš mšdroœć i godnoœć.

Widzimy, jak pozornie abstrakcyjna i niejasna zasada obojętnoœci

na uczucia, staje się aż nadto wyrazista i przerażajšca. Łatwo jest wygłaszać slogany o stoickim spokoju, dopóki sobie nie uœwiadomimy, że spokój ów jest w konsekwencji bezwzględnym domaganiem się heroizmu od wszystkich i nie oferuje poœrednich możliwoœci między byciem bohaterem a łajdakiem.

5. Myœl pišta:

"(...) gdybyœ się czuł strapiony , że nie możesz okazać swej działalnoœci w sposób, który ci się zdaje rozumny, (...) życie nie przedstawia dla mnie

wartoœci, gdy w tym kierunku nie będę pracował. Opuœć więc życie z tš pogodš ducha z jakš umiera człowiek czynny (...)"g

Zamanifestowana tu wolnoœć może zafascynować i przerazić

jednoczeœnie. Rzeczywiœcie, nie ma zbyt wielu systemów etycznych dopuszczajšcych możliwoœć samobójstwa, jeszcze mniej jest takich, w których jest ono pochwalane. System stoicki nie cofa się jednak przed żadnymi konsekwencjami swoich fundamentalnych założeń. Głosi, iż sš wartoœci znacznie wyższe niż zachowanie indywidualnego istnienia i jeœli dochodzi do dylematu: istnieć, czy zachować godnoœć - wybór musi być tylko jeden. Okazuje się więc, aż nazbyt wyraziœcie , że nie istnieje nic, co mogłoby zwolnić człowieka z dochowania wiernoœci standardom moralnym istoty rozumnej.

6. Myœl szósta:

"Jeżeli więc, zwłaszcza, gdy zdšżasz ku schyłkowi, wszystko inne na bok usuniesz i jedynie wolę swš i pierwiastek boski w tobie tkwišcy czciš

otoczysz, a obawiać się będziesz nie tego, że żyć kiedyœ przestaniesz, ale żeœ

Tamże, s. 97-98

152

jeszcze nie zaczšł żyć według natury, będziesz człowiekiem godnym Wszechœwiata - rodzica i przestaniesz być obcym w swej ojczyŸnie i dziwić się codziennym zdarzeniom, jakoby były niespodziewane (...)"9

Okazuje się, że w myœl filozofii stoickiej jedyne, co człowiek ma na tym œwiecie do zrobienia, to stawać się dobrym lub złym. Dwie sš tylko możliwoœci: albo sprostamy wymogom, jakie przed nami natura postawiła, to znaczy wytrwamy w przeznaczonym nam przez niš miejscu istoty rozumnej i mimo przeciwieństw losu, uda nam się zachować godnoœć przypisanš do tej istoty, albo też utracimy przyrodzone miejsce, zsuwajšc się w niższe sfery bytu. Te niższe sfery bytu przynależš istotom, które nie sš w stanie osišgnšć rozumnego oglšdu rzeczywistoœci, a jedynie reagujš na œwiat, nie potrafišc go jednak rozumieć i nie będšc w stanie odczytać zaszyfrowanego w nim ładu.

ZAKOŃCZENIE

Pora na wnioski ostateczne, podsumowujšce stoickš wizję œwiata. Otóż utrzymuję, iż w filozofii tej, tak spójnej i konsekwentnej w sferze etycznej, występuje fundamentalna wada założeń kosmologicznych. Wada, która uniemożliwia koherencję między œwiatem a wartoœciami moralnymi. Można bowiem przyjšć, iż w stoicyunie, wbrew pierwotnym założeniom, jedynie prawdziwš (w pełni zasługujšcš na to miano) rzeczywistoœciš staje się sfera duszy i jej intencji, natomiast œwiat zewnętrzny, zdarzenia w czasie i przestrzeni zostajš mocno odrealnione. Jest to sytuacja, której każdy stoik oczywiœcie chciałby uniknšć, lecz mocno wštpliwe jest, czy można jej uniknšć przy zachowaniu wszystkich pierwotnych założeń.

Stoicyzm oferuje nam œwiat, w którym panuje jednolity porzšdek rozumnej opatrznoœci. W rzeczywistoœci jednak przypadkowe zbiegi okolicz

9 Tamże, s. 142

153

poœci, wydarzenia czysto losowe, stanowiš jednak fakty, których nie da się wyeliminować z obrazu œwiata, zachowujšc przy tym zdrowy rozsšdek. Nie dajšca się usunšć bezzasadnoœć zdarzeń przypadkowych jest najważniejszym problemem wszystkich systemów monistycznych, szczególnie tych oferujšcych "wszechwyjaœnienie". Dlatego w filozofii stoickiej deklarowany porzšdek rozumnej opatrznoœci jest pozorny. Opatrznoœć ogarniajšca sobšwszystko,~"nie zezwalajšca" na przypadek (to znaczy przemianowujšca przypadek w łyd) przestaje być opatrznoœciš. Nie chodzi tu wcale o to, że nie da się zatrzeć różnicy między sensownoœciš opatrznoœciowego ładu, a bezzasadnymi wyskokami losu, lecz o to, że opatrznoœć rozumiana jako "obojętnoœć" unieważnia ustanowienie tej różnicy lub też, inaczej mówišc, że obojętna opatrznoœć od obojętnego przypadku niczym się realnie ani czysto logicznie, nie różni.

Wydaje się, że wbrew najlepszym nawet stoickim intencjom,

nieuniknione jest uznanie dwóch obrazów œwiata jako alternatywnych i w pełni rozłšcznych (stoicy właœnie usiłowali je połšczyć w jedno), a mianowicie: albo jednolity obraz bezzasadnego przypadku, albo dwoisty, "rozłamujšcy się" œwiat podzielony na sferę "prawdziwego" bytu opatrznoœci i "pozornego", bezzasadnego, bezrozumnego œwiata zjawisk. Inne próby skażone będš brakiem konsekwencj i.

Stoicy, głoszšc swój program, spotykali się z licznymi, gwałtownymi polemikami, jak np. atakami ze strony epikurejczyków, których doktryna etyczna była typowo hedonistyczna. Zakładała ona, że największym szczęœciem jest doznawanie przyjemnoœci, a ideałem stan zwany ataraksjš, polegajšcy na ukojeniu duszy i ciała.'° Szczytem osišgnięć na polu etyki u stoików była więc walkę z tym co dajš zmysły, twierdzšc, że mogš zawieœć na manowce, epikure apatheia, czyli opanowanie pożšdań i namiętnoœci. Stoik programowo

"' Problemy etyki, Wybór tekstów, BRANTA, Bydgoszcz, 1993, s. 37 154

zakładał, epikurejczyk natomiast głosił pochwałę tego co zmysłowe, oczywiœcie z pewnymi ograniczeniami (rozum dokonywał gradacji potrzeb).

Dzisiaj stoikami możemy być, jeœli chcemy; możemy próbować, jeœli stwierdzimy, że nie mamy wyjœcia z jakiejœ sytuacji. Pragnšć natomiast, aby ten program o tak niezwykle rygorystycznej wymowie stał się zasadš życiowš, byłoby absurdem. Możemy stoicyzm analizować dzisiaj jako problem wielce złożony pod względem psychologicznym, podobnie jak lekarz diagnozujšcy chorobę i wtedy ta filozofia ma szansę spełnić rolę terapeutycznš. Stoik, zmierzajšc do stanu wolnego od cierpienia cały czas cierpi. Zadajemy sobie pytanie, czy nie tkwi w tym jakiœ nonsens. "Nie ma jednak terapii bez diagnozy, poszukiwania sensu bez stwierdzenia nonsensu", a właœnie sens jest motorem wszelkiego rozwoju, także duchowego. Cierpienie może więc być podstawš do uœwiadomienia sobie "choroby", a następnie terapiš, leczšc przez poszerzanie obszaru sensu." Zupełnie innego znaczenia nabiera cierpienie w dobie rozwoju chrzeœcijaństwa, dzięki któremu stoicyzm zawdzięcza w dużej mierze swojš żywotnoœć.

BIBLIOGRAFIA

1. Marek Aureliusz, Rozmyœlania, PWN, Warszawa, 1984 2. Viktor E. Frankl, Homo Patiens, PAX, Warszawa, 1984

3. Władysław Tatarkiewicz, Historia Filozofii, T.1, PWN, Warszawa, 1981 4. Stanisław Soldenhoff, Wprowadzenie do etyki, PWN, Warszawa, 1972 5. Bertrand Russell, Mšdroœć Zachodu, PENTA, Warszawa, 1995

6. Karol Matraszek..., Zarys dziejów, PWN, Warszawa, 1989 ii

7. Problemy etyki, Wybór tekstów, BRANTA, Bydgoszcz, 1993

Adam Grober, "Filozofia w poszukiwaniu sensu" w ZNAK, nr I (488) 1996, s. 122

155

MEDYCYNA I ZDROWIE UTOPIAN

Jacek BRECZKO

WSTF~P '.

Utopia to nazwa wyspy, na której w idealnym państwie żyjš idealni ludzie. Słowo "utopia" wymyœlił na poczštku XVI wieku Tomasz More (Morus) - angielski duchowny, humanista i mšż stanu. "Słowo "topia" (od greckiego topos) oznaczało miejsce. Poprzedzajšca to słowo litera "u" mogła pochodzić [...] już to od greckiego eu, już to od greckiego ou. W pierwszym wypadku mielibyœmy do czynienia z eutopiš (dobrym miejscem), w drugim outopiš (miejscem, którego nie ma). Utopia była, oczywiœcie, jednym i drugim. " (Szacki, 1980, s. 10). Tomasz More wymyœlił słowo, marzenie o idealnym społeczeństwie jest jednak dużo starsze. Platon kilkanaœcie wieków wczeœniej - podał pierwszš szczegółowš receptę.

Utopie to istotny składnik europejskiej tradycji kulturowej. Można je różnie oceniać, nie sposób jednak zaprzeczyć, że siła ich oddziaływania bywała ogromna (szczególnie w oœwieceniu i w czasach najnowszych). Tekst niniejszy kieruję do studentów medycyny. Stšd pomysł, aby opisać styk dwóch dziedzin: medycyny i utopii. Tym bardziej, że pytanie: "co utopiœci sšdzili o zdrowiu społeczeństw doskonałych?" - ujawnia poważny problem tkwišcy głęboko w strukturze myœlenia utopijnego. Mianowicie, jak pogodzić wyobrażenie idealnego społeczeństwa z chorobš, bólem i œmierciš? W idealnym państwie nie będzie nędzy i niesprawiedliwoœci - ten rodzaj cierpienia (zdaniem utopistów) ludzie zadajš ludziom; jeœli się ich opowiednio wychowa i zorganizuje, zniknie jedno i drugie - ale co z cierpieniem, które ludziom zadaje natura?

156

Jeœli idzie o dydaktykę, temat utopii pojawia się przy omawianiu różnych koncepcji filozoficznych, nie jest jednak nigdy tematem głównym. Chciałbym uzupełnić tę lukę.

Poglšdy utopistów mogš bulwersować; szczególnie te dotyczšce kontroli narodzin, eutanazji i samobójstwa. Pragnę wyjaœnić, że utopiœci chcš zmiany radykalnej, chcš przebudować FUNDAMENT społeczeństw europejskich. Prawo rzymskie, grecki obiektywizm naukowy, etyka chrzeœcijańska to fundament społeczeństwa, które jest - ich zdaniem radykalnie chore. Kuracja nie może być powierzchowna. Etyka Hipokratesa jest składnikiem tego fundamentu. Nie jest dla utopistów kanonem, œwiętoœciš. Dobro wspólnoty uważajš za pierwotne wobec dobra jednostek. Liczy się doskonałoœć całoœci. Etyka Hipokratesa - jako etyka nakierowana na dobro jednostki - bywa w ostrym konflikcie z myœleniem utopijnym.

1. ZDROWIE UTOPIAM.

W utopiach będzie mniej chorób. Utopiœci podajš różne zestawy chorób, które zniknš. Oto jeden z nich: podagra, chiragra, nieżyty, bóle

kulszowe, kolki, wzdęcia, wiatry (por. Campanella, 1954, s.98). Na pozostałe utopianie rzadko chorujš. W wersji najbardziej optymistycznej - "nie będzie innych chorób prócz staroœci" (Dezamy, 1977, s. 270). Zdrowie to jednak nie tylko brak choroby, ale też pewne cechy pozytywne.

1) Wzrost. Mieszkańcy państw idealnych sš wysocy, a nawet bardzo

wysocy; "postawa ludzka osišgnie œredniš wysokoœć 7 stóp dla mężczyzn, ódpowiednio mniej dla kobiet" (por. Grabski, 1928, s.152).

2) Siła. W porównaniu ze społeczeństwem realnym "siły [...] człowieka znacznie wzrosnš" (Owem 1959, s.493).

3) Długowiecznoœć. W Utopii "ludzie najdłużej 'zyjš (More, 1947, s.89). "Do stu lat, a wielu i do dwustu" (Campanella, 1954, s.97).

157

4) Witalnoœć. Utopianie sš "zwinni i żwawi" (More, 1947, s.89). Kobiety "dłużej zachowujš młodoœć niż nasze" (Deschamps, 1967, s.363). Społeczeństwo doskonałe usuwa zatem "przyczyny, które czyniš zbliżanie się płci mniej częstym" (Buonarroti, 1952. s.203). To spowoduje, że "Ziemia będzie znacznie bardziej zaludniona niż teraz" (Deschamps, 1967, s.376).

Utopianie - jak widać - będš rzadko (albo wcale) chorować, będš wysocy, silni, witalni i żyć będš długo. Nie powinno to dziwić. Konstruuje się społeczeństwo doskonałe nie po to, aby było gorzej. Utopiœci podajš jednak różne przyczyny tej poprawy. Dzielš się w tej sprawie na dwie grupy. Jest to - z wielu powodów - podział fundamentalny.

1) Jedni sšdzš, że CYWILIZACJA JEST ZLEM. Sam moment

"wejœcia" w cywilizację był błędem lub nieszczęœliwym trafem (różne tutaj koncepcje). Należy wrócić do stanu natury. W naturze, jak zwierzę jest chore, to ginie. Cryli znika choroba. Cywilizacja i choroba to jedno. Cywilizacja jest chorym stanem. Gdy tylko ludzkoœć powróci do stanu natury, zniknie pojęcie choroby. "Lecznictwo zostanie prawie całkowicie zniesione" (Dezamy, 1977, s.137). Ludzie z natury chorowici wymrš, żyć i mieć potomstwo będš tylko ludzie zdrowi. "Nie powinno się leczyć człowieka" - pisze Platon - "który nie potrafi sam przeżyć ustalonego okresu". Bowiem "człowiek chorowity z natury [...] temu się życie nie optaca, ani jemu samemu, ani jego życie drugim - nie dla takich powinna być sztuka lekarska i nie trzeba ich leczyć" (Platon, 1958, s. 172).

2) CYWILIZACJA NIE JEST ZŁEM. "Wejœcie w cywilizację" nie było błędem. Nie popełniono - jak sšdzili tamci - błędu strategicznego, popełniono jednak mnóstwo błędów taktycznych. Skumulowały się one i osišgnęły masę krytycznš. Utopista to widzi i zna sposób naprawy. Dostrzega chorobę i zna receptę. Trzeba wszystko radykalnie lepiej ZORGANIZOWAĆ. Utopista nie zrywa z całym dorobkiem cywilizacji. Traktuje go wybiórczo. W tym podejœciu "lecznictwo nie jest zniesione", przeciwnie, jest - jego

158

zdaniem - lepiej zorganizowane.

Następny rozdział będzie próbš omówienia przyczyn polepszenia zdrowotnoœci, co do których zgadzajš się utopiœci z pierwszej i drugiej grupy.

2. ZDROWE OTOCZNIE PRZYRODNICZE I SPOŁECZNE.

Z.I. Klimat, kaprysy pogody, zwierzęta.

Utopiœci, którzy nie pragnš reformować konkretnego społeczeństwa (mogš zatem dowolnie wybierać miejsce, w którym chcieliby widzieć społeczeństwo doskonałe) decydujš się zazwyczaj na "wyspę o niebie pogodnym i zdrowych wodach" (Mably, 1956, s.95). Zdrowy, umiarkowany klimat jest więc warunkiem wstępnym. Ci natomiast, którzy chcieliby, aby konkretne społeczeństwo (albo cała ludzkoœć) stało się społeczeństwem doskonałym wykazujš dużš pomysłowoœć: "przekształca się w ziemie uprawne spalone słońcem pustynie, nawet Saharę". następuje zatem "zmiana warunków klimatycznych poprzez jednolitš uprawę roli na całym globie ziemskim" (Dezamy, 1977, s.242, 244). "Petersburg, Ochock będš miały klimat taki, jakim dziœ cieszš się Lombardia i Wenecja" (por. Grabski, 1928, s.153). Jeœli nawet nie uda się poprawić klimatu, to zło jakim sš "kaprysy pogody całkowicie zniknie", gdyż np."wszystkie prace rolne będš wykonywane pod ruchomymi i nieprzemakalnymi namiotami, które będš odpowiednio ogrzewane i wentylowane" (Dezamy, 1977, s.145), a ulice zamieniš się w "galerie zimš szczelnie zamknięte i dobrze ogrzewane za pomocš kaloryferów, latem zaœ wietrzone za pomocš wentylatorów" (Dezamy, 1977, s.104). W myœli utopijnej daje się zauważyć niechęć do wielkich miast (szczególnie od XVIII wieku). Niezdrowe miejskie powietrze przestanie być problemem, ponieważ "nie będzie wielkich miast, niepostrzeżenie kraj pokryje się wioskami zbudowanymi w miejscowoœciach najzdrowszych" (Buonarroti, 1952, s.204). Niechęć do wielkich miast połšczona jest z sympatiš do przyrody. "Pałace otoczone ogrodami, parkami"

159

(Owen, 1959, s.486). Utopianie "z wielkim zapałem je pielęgnujš" (More, 1947, s.52). Prryroda (natura) nie jest jednak dzika; jest oswojona, uczłowieczona. "Burze, huragany, trzęsienia ziemi - we wspólnocie pełnej harmonii nigdy nie trzeba się będzie obawiać żadnych tego rodzaju nieszczęœć, [...] także i wulkany przestanš być niezwyciężone" (Dezamy, 1977, s.288-289). Niektórzy utopiœci postulujš wytępienie zwierzšt drapieżnych. Na żiemi pozostałyby, na przykład, tylko zwierzęta trawożerne, podległe (udzidm. Znikajš zatem niepotrzebne lub szkodliwe zwierzęta, znikajš niepotrzebne

roœliny; œwiat bez insektów, bez drapieżników i bez chwastów. Kula ziemska zamienia się w zadbany ogród o łagodnym klimacie.

2.2. Zdrowe mieszkania, czystoœć, ciepto.

Jak mieszkajš Utopienie? Najczęœciej w identycznych mieszkaniach.

Identyczne mieszkania wyglšdajš jednak w różnych utopiach bardzo różnie. Poczšwszy od czegoœ, co przypomina obozowe baraki, gdzie "sprzęty składać się będš jedynie z ławek, półek i stołów, gdyż dla zdrowia zamiast łóżek będš mieli tylko słomę ułożonš na podwyższeniu z desek, wzdłuż i po obu bokach wspólnych sal" (Deschamps, 1967, s.375), skończywszy na luksusowych osobnych apartamentach. W mieszkaniach - jakkolwiek będš wyglšdały zawsze panuje najbardziej skrupulatna czystoœć. Zapewnia to np. "system kanalizacji i akweduktów" (Dezamy, 1977, s.105). Brud w utopiach nie istnieje. Utopie sš czyste nie tylko moralnie, ale i lirycznie.

Nikt w mieszkaniach nie marznie ani się nie przegrzewa, mieszkania

bowiem sš na różne sposoby - tutaj wielka pomysłowoœć - ogrzewane i chronione przed upałem. W ujęciu najprostszym "piece poœrodku wspólnych sal utrzymywać będš pożšdane ciepło, drzewa bowiem będzie zawsze pod

dostatkiem"; tak, że nawet "szyby będš im niepotrzebne" (Deschamps, 1967, s.375).

160

2.3. Ubrania, higiena osobista.

Utopiœci nie lubiš mody. Ta wspólna niechęć wynika stšd, że moda to połšczenie dwóch cech - w ich pojęciu - bardzo szkodliwych: indywidualizmu i małostkowoœci. Utopista żyje wielkš ideš i nie lubi ludzi, którzy chcš żyć "małš ideš" i chcš - co gorsza - się w ten sposób wyróżnić. Złem w oczach utopisty - jest sama chęć wyróżnienia się, tym większym złem jest chęć wyróżnienia się "lekkomyœlnoœciš i fatałaszkami". Projektujšc dla Utopian strój należy zatem "mieć na względzie zdrowie i rozwój organizmu, a nie modę i lekkomyœlnoœć" (Buonarroti, 1952, s. 207). Jaki strój jest zdrowy? Jedna wspólna odpowiedŸ: "czysty". Dbałoœć o czystoœć odzie'zy jest tak ważna, Ÿe bywa zinstytucjonalizowana: "zrównowaŸeni starcy czuwajš nad czystoœciš poœcieli i odzieży" (Campanella, 1954, s.71). Nie tylko ubrania, ale też ciała powinny być czyste. Utopianie - w wersji najprostszej - powinni mieszkać tam "gdzie wody sš w wielkiej obfitoœci", co umożliwi "wspólne kšpiele" (Dom Deschamps, 1967, s.380). W wersji bardziej wyrafinowanej urzšdza się "na sposób rzymski łaŸnie". Sš tam "olejki i inne tajemnicze œrodki" (Campanella, 1954, s.99).

Warto podkreœlić dwie sprawy. Po pierwsze, na długo przed odkryciami Pasteur'a utopiœci podejrzewali, że w brudzie "czajš się" choroby. Stšd powtarzajšca się myœl, że zachowanie higieny radykalnie poprawi zdrowotnoœć. Z drugiej strony trzeba odnotować zmianę kryterium czystoœci. Campanella, utopista żyjšcy w XVl wieku, twierdził, że aby zachować doskonałš czystoœć, wystarczy zmieniać ubrania cztery razy w roku (posiadać cztery ubrania) i prać je raz w miesišcu. Ubranie miało być, co więcej, obowišzkowo białe.

2.4. Zdrowe pożywienie.

To temat pasjonujšcy utopistów. Prawie każdy podaje dokładne spisy potraw nakazanych i zakazanych. Tak jak w sprawie mody jest pełna zgodnoœć,

tak tutaj utopiœci dzielš się na dwa obory. Jedni sšdzš, że "prostota i duchowi

161

i ciału zdrowie przynosi (Platon, 1958, s. 167). A zatem utopianie jedzenie proste i mniej więcej jednakowe spożywać będš w umiarkowanej iloœci. "Nie używaliby ani mięsa, ani ryb, ani soli, ani korzeni, ani żadnych napoi wyskokowych" (Deschamps, 1967, s.381). "Zbytek" - natomiast - "w jedzeniu i piciu obowišzani sš tępić surowo naczelnicy, sami służšc przykładem skromnoœci" (Morelly, 1953, s.131 ). WyraŸna w tej grupie niechęć do przypraw i przekonanie o ich chorobotwóczych właœciwoœciach. Inni pragnš, aby poœiłki w społeczeństwie doskonałym były możliwie różnorodne - "obfitoœć wybornych i najdroższych dań widnieje na każdym stole" (Dezamy, 19?7, s.110). Opisujš oni szczegółowo skomplikowane sposoby przygotowywania i podawania posiłków. Ich zdaniem różnorodnoœć służy zdrowiu. Wspólna dla wszystkich utopistów jest myœl, że przejadanie się jest szkodliwe, oraz że posiłki powinny być przygotowywane i spożywane w czystoœci. Ze wszystkich utopii wykluczony jest tytoń, tabaka i narkotyki. Z alkoholem inaczej; od pełnej aprobaty u Fouriera, przez ostrożne, zależne od wieku dawkowanie u Campanelli, aż do zupełnego wykluczenia u np. Deschamps'a.

2.5. Ład społeczny.

Utopiœci majš całoœciowe widzenie społeczeństwa. Pragnšc

doskonałoœci nie mogš zajmować się tylko fragmentem, doskonałoœć jest albo w całoœci, albo nie ma jej wcale. Patrzš na społeczeństwo z góry, jakby z lotu ptaka. Cóż widzš? Otóż w społeczeństwie realnym panuje "bezład powszechny". "Lud staje się masš kapryœnš, bezrozumnš, hałaœliwym zbiorowiskiem mnogoœci sprzecznych aspiracji i uczuć, których wrzenie jest gwałtowniejsze od wzburzonych fal morskich" (Morelly, 1953, s.71). Ten "powszechny bezład" przenosi się do ludzkiego wnętrza. Ludzie zatem w takim społeczeństwie - "to istoty nieskoordynowane, pełne sprzecznoœci i bezsensów" (Owen, 1959, s.489). Natomiast społeczeństwo doskonałe przypomina ład Kosmosu. Zmiany sš tam tak spokojne i regularne, że przy

162

pominajš ruchy ciał niebieskich. "Periodycznoœć jest podstawowym prawem [...), a regularny tryb 'zycia jest potrzebny dla zdrowia" (Dezamy, 1977, s.265). Ludzie przedstawiajš tam "zwarty obraz ładu, piękna, harmonii" (Owen, 1959, s.489).

2.6. Brak kłopotów.

Utopiœci radykalnie ograniczajš, bšdŸ likwidujš sytuacje, w których dšżenia Utopian napotykajš na nieprzekraczalne przeszkody. Chcš też ograniczyć siłę samych dšżeń. Zbędne sš w społeczeństwie doskonałym stany silnego napięcia emocjonalnego. Nie ma powodu, aby ludzie się denerwowali i nie ma powodu, aby na czymœ bardzo im zależało. Bo i na czym, skoro "wszystko jest na swoim miejscu", skoro wszystko jest doskonałe? Doskonałoœć to stan, który nie wymaga zmiany. Można rozróżnić dwa podejœcia: jedni pragnš zlikwidować tylko te stany silnego napięcia emocjonalnego, które majš dla doznajšcego zabarwienie ujemne. Nie majš natomiast nic przeciwko nawet bardzo silnym wzruszeniom w dniach np. "œwišt państwowych" (co ciekawe, większoœć dotyczy - można tak to ujšć - czczenia siebie samego; nie czci się bowiem Ÿadnej œwiętoœci zewnętrzej, doskonałoœć społeczna w dni œwišteczne czci sama siebie). Inni pragnš zmniejszyć siłę wszelkich wzruszeń, a nawet zlikwidować wzruszenia w ogóle. Dni odœwiętne sš ich zdaniem zbędne, bo każdy dzień w doskonałoœci jest równie doskonały.

Mniejsza będzie również liczba potrzeb. Ludzie w społeczeństwie realnym potrzebujš mnóstwa nieistotnych, zbędnych rzeczy. W utopii takie potrzeby zniknš, za to przedmiotów do zaspokojenia potrzeb istotnych nigdy nie zabraknie. Utopianie sš w stosunku do otoczenia mniej zaborczy, mniej agresywni. Znika chciwoœć, pożšdliwoœć, zazdroœć (rys stoicki). "Nie oni służš rzeczom, a rzeczy im" (Campaneiia, 1954, s.8i). Chciwoœć i pożšdliwoœć znikajš - między innymi - dlatego, że w otoczeniu, w którym żyjš, te cechy sš niepotrzebne. Albo znika własnoœć prywatna (która - zdaniem utopistów

163

stworzyła i utrzymywała te cechy), albo, jeœli nawet własnoœć pozostaje, nikomu nie brakuje "rzecry niezbędnych, ani tych, które sprawiajš przyjemnoœć" (Campanella, 1954, s.77). Znikajš różne drobne obawy, kłopoty zwišzane z życiem codziennym. "Nikt nie kłopotałby się o nocleg i dach nad głowš. Nikt nie miałby kłopotu z wyżywieniem i ubraniem siebie i swoich dzieci" (Meslier, 195.5, s.347). Znika również pycha, próżnoœć, potrzeba podkreœlania własnej, indywidualnej wartoœci. Utopianie nie sš ambitni kolejna przyczyna "silnych napięć". Znika niepokój o przyszłoœć materialnš, jak też niepokój o pozycję w społeczeństwie. Albo nie ma w społeczeństwie pozycji lepszych i gorszych (pełna równoœć), albo, jeœli nawet sš, nie jest możliwe, aby "wczorajszy bohater był całkowicie niepewny, czy jutro nie będzie pokonany" (Dezamy, 1977, s.264). Hierarchia opiera się bowiem na istotnych i bezbłędnie rozpoznanych cechach. Szczytem hierarchii bezbłędnych rozpoznań jest sam utopista.

Nie będzie również nieszczęœliwie zakochanych. Utopianie w ogóle się nie zakochujš, albo - jeœli nawet coœ takiego się przydarzy - nie sš możliwe zawody miłosne (np. wszystkie kobiety sš podobne, łatwo znaleŸć pocieszenie). Zastanawia powaga z jakš utopiœci traktujš tę sprawę. Dostrzegajš tutaj istotne zagrożenie? Czyżby obawiali się destrukcyjnej siły miłoœci?

2.7. Praca.

W społeczeństwie realnym jest wiele prac szkodliwych dla zdrowia.

W społeczeństwie doskonałym prace te sš bšdŸ zlikwidowane, bšdŸ radykalnie ograniczone. W utopiach praca nie szkodzi zdrowiu. Staje się lekarstwem, œrodkiem wzmacniajšcym. Staje się lekarstwem na dwa sposoby: wzmacnia słabe jednostki, albo wzmacnia całoœć eliminujšc słabe jednostki.

W większoœci utopii wprowadzony jest powszechny obowišzek pracy. Zawarta jest tutaj pewna intuicja sprawiedliwoœci: "kto nie pracuje, ten nie je" i - zarazem - jest to broń przeciw lenistwu. Co jednak zrobić ze starcami

164

i ludŸmi chorymi? Utopistom trudno pogodzić się z myœlš, że ktoœ - nawet najbardziej dotknięty przez los - może mieć coœ za nic. Być zbyt łagodnym, to dopuœcić wiele wyjštków. W końcu każdy leń może udawać chorego. Człowiek chory w utopiach jest podejrzany; "jeœli ktoœ pluje lub charcze przynosi mu to wielki wstyd, gdyż [utopianie] twierdzš, że jest to oznaka niedostatecznych ćwiczeń albo opieszałoœci i lenistwa, albo nadużywania napojów" (Campanella, 1954, s.98). Choroba może być zatem przejawem

chytroœci, lenistwa, bšdŸ słabego charakteru. Może być nawet traktowana jako działanie kontrrewolucyjne ("udajesz, bo chcesz popsuć harmonię spotecznš"). Należy dać choremu szansę. Powinien móc udowodnić, że jest naprawdę chory. Jeœli nie zwolni się go z pracy, a on umrze, udowodni swojš uczciwoœć. Jest to poglšd Platona, Deschamps'a i z pewnymi zastrzeżeniami Campanelli.

Przypomina próbę wody stosowanš wobec czarownic. Przeważnie utopiœci

sš bardziej wyrozumiali wobec chorych; godzš się, aby chory mógł uzyskać zwolnienie z obowišzku pracy. Zwolnienia daje się jednak niechętnie i z licz

nymi zastrzeżeniami.

2.8. Czystoœć obyczajów. Choroby płciowe.

W utopiach (z jednym wyjštkiem ) "nie będzie istnieć prostytucja ani

miejsca owych nieczystych rozrywek" (Dezamy, 1977, s.210). Utopianie zatem "nie znajš żadnych domów rozpusty, żadnych zakładów uciechy, żadnych

wszetecznic sprzedajnych, ani niczego podobnego" (Bacon, 1954, s.107). Utopiœci wymieniajš również liczne inne rozrywki, które będš zakazane.

Zakazane mogš być np. zabawy i tańce, zakazane mogš być np. wszystkie gry,

które rozgrywa się na siedzšco*.

W społeczeństwie doskonałym nie ma rozwišzłoœci. "Nie będzie już powodu do czynów występnych na tle życia seksualnego" (Owem 1959, s.468).

* Chodzi zapewne o to, że w gry hazardowe gra się przeważnie

na siedzšco, a w gry majšce na celu sprawnoœć fizycznš na stojšco.

165

Tam - na przykład - gdzie panuje wspólnota kobiet, niemożliwe jest cudzołóstwo. Znikajš zboczenia seksualne. "Nie można u nich spotkać ani gwałtów, ani kazirodztwa" (Campanella, 1954, s.64).

Uzdrowienie intymnych kontaktów międzyludzkich ma wiele przyczyn. Na przykład: upodobnienie kobiet, łatwoœć nawišzywania kontaktów, tak, że "pożšdania wszystkich mężczyzn zwracałyby się tylko ku kobietom" (Deschamps, 1967, s.326), odpowiednia organizacja instytucji małżeństwa, dozór wychowawców w okresie dojrzewania (wychowawcy np. obserwujš młodzież podczas ćwiczeń i pozwalajš nadpobudliwym i przedwczeœnie rozwiniętym na zbliżenia), itp... Wszystko to razem spowoduje, że "choroby płciowe zostanš w krótkim czasie zwalczone" (Owen, 1959, s.468).

2.9. Zdrowa rodzina, zdrowe dzieci.

Okreœlenie rodziny jako "podstawowej komórki społecznej" nie pasuje do utopii. Przeciwnie. To, że tradycyjna rodzina jest podstwš społeczeństwa psuje - zdaniem utopistów - społeczeństwo, czyni społeczeństwo chorym. W rodzinie, jak w soczewce, koncentrujš się wady społeczeństwa realnego i odwrotnie, tradycyjna rodzina jest fundamentem zła społecznego; egoizm, ograniczenie, zamknięcie, wojna wszystkich ze wszystkimi. Rodzina twierdzš, następna rodzina następnš twierdzš i tak dalej. Zamiast naturalnego braterstwa między ludŸmi nieustana wojna między rodzinami. Dlatego utopiœci konsekwentnie zwalczajš tradycyjnš rodzinę. Konstruujš nowe modele. Sš trzy utopijne modele rodziny:

1) Całe społeczeństwo ma być jednš wielkš rodzinš, nie ma rodzin mniejszych (tzw. wspólnota kobiet). Jeœli przyjšć, że rodzina jest podstawowš komórkš społecznš, społeczeństwo staje się - w takim wypadku - organizmem jednokomórkowym.

2) Rodzina jest strukturš otwartš. Traci w stosunku do państwa autonomicznoœć. Powstaje nowy typ urzędnika państwowego - "ojciec".

166

Ojciec jest w swojej pracy kontrolowany i rozliczany przez urcędników wyżej od niego stojšcych w hierarchii. Rodzina pozostaje podstawowš jednostkš społecznš, przestaje jednak być komórkš (traci "błonę komórkowš"); rodzina upaństwowiona.

3) Rodzina jest czysto prywatnym zwišzkiem miłosnym; łatwa rozwišzywalnoœć, zakaz wychowywania dzieci (rodzice obowišzkowo oddajš dzieci do państwowych domów wychowawczych). Rodzina pozostaje komórkš, nie jest jednak ani społeczna, ani podstawowa.

Dzieci "rodzić się będš na pewno zdrowsze, silniejsze, z mniejszš groŸbš dla 'zycia swych matek" (Deschamps, 1967, s.367). W zależnoœci jednak od przyjętego modelu rodziny różne byłyby tego przyczyny. W modelu pierwszym państwo np. odpowiednio organizuje zapładnianie. Tutaj, z kolei, sš dwa rozwišzania (dwa pomysły na hodowlę ludzi): elitarne Platona i egalitarne Campanelli. "Trzeba" - pisze Platon - "żeby najlepsi mężczyŸni obcowali z najlepszymi kobietami jak najczęœciej, a najgorsi z najlichszymi jak najrzadziej i potomków z tamtych par trzeba chować, a z tych nie" (Platon, 1958, s.263). Campanella natomiast chciałby, żeby urzędnicy dobierali partnerów w ten sposób, "aby z pożytkiem dopelniali się obopólnie", czyli np. "niewiasty rosłe i urodziwe z mężczyznami silnymi i ochoczymi, niewiasty otyłe z mężczyznami chudymi, a szczupłe z otyłymi" (Campanella, 1954, s.73). Nikt - albo prawie nikt - nie jest zatem odtršcony.

W drugim i w trzecim modelu opieka państwa rozpoczyna się nieco póŸniej. Nie od zapłodnienia, a od momentu rodzenia. Położnictwo jest organizowane przez państwo; "wzrastać będzie liczba akuszerów i akuszerek, [...] wydzieli się także specjalne sale dla kobiet ciężarnych" (Dezamy, 1977, s.271 ).

Utopiœci wielkie znaczenie przywišzujš do karmienia piersiš. Niektórzy zdajš się traktować to jako rodzaj panaceum. W modelu pierwszym i trzecim dzieci zaraz po urodzeniu sš matkom odbierane; następnie żywione,

167

pielęgnowane i wychowywane w przeznaczonych do tego specjalnych domach. Matki odwiedzajš dzieci i karmiš je piersiš. Sš utopie, w których matki karmiš dziecko wskazane przez urzędnika. Jeœli matka nie ma pokarmu, urzędnicy "starajš się też o inne kobiety majšce pokarm" (Platon, 1958, s. 265) i organizujš zbiorowe karmienie piersiš. W wersji radykalnej "nie będzie kobiet, które nie byłyby karmicielkami bšdŸ dzieci, bšdŸ STARCÓW (podkreœlenie moje) - wzmacnialiby się oni i odmładzali ich mlekiem" (dom Deschamps, 1967, s.368). W modelu drugim (rodzina upaństwowiona) dzieci dorastajš w domu rodziców, matka jednak "bez wyraŸnych dowodów słaboœci, nie będzie mogła zwolnić się od karmienia piersiš" (Morelly, 1953, s.140). Jest to - jak widać - obowišzek zawodowy.

Dzieci sš zatem zdrowe i silne. Ze zdrowych i silnych dzieci wyrasta

zdrowa i silna młodzież. Utopiœci dużo uwagi poœwięcili temu zagadnieniu. Pojmowali kształcenie i wychowywanie młodzieży bardzo szeroko. Łšczyli

zdrowie ciała ze zdrowiem duszy, a zdrowie duszy z dokładnym

i bezkonfliktowym przyleganiem do całoœci społecznej.

2.10. Ogólny poglšd utopistów na przyrodę. Podsumowanie.

2.10.1. Natura jest plastyczna. Można nad niš zapanować. Utopiœci sš optymistami. Stšd - między, innymi - ich aktywizm. Można radykalnie zmienić kształt społeczeństwa, można też radykalnie przekształcić przyrodę. Zdajš się nie wiedzieć, że przyroda stanowi skomplikowany system, że sš w nim wielorakie powišzania i zależnoœci; wystarczy wyjšć cegiełkę i gmach się chwieje (ekosystem, łańcuch pokarmowy). Optymizm połšczony z brakiem wiedzy o złożonoœci œwiata powoduje, że sš rewolucjonistami: pragnš zmiany szybkiej i zupełnej. Nasuwa się tutaj analogia. Podobny stosunek do przyrody w XX - wiecznych państwach totalitarnych: wybijanie wróbli w Chinach, projekty przesunięcia biegu rzek syberyjskich i nawodnienia pustyń w ZSRR.

168

2.10.2. Natura jest przeciwnikiem człowieka. Trzeba z niš wałczy. pokonać i ujarzmić. Skoro ludzie majš żyć bezkonfliktowo, to cała energia

negatywna, cała konfliktowoœć skierowana jest na zewnštrz. Skoro wsryscy ludzie sš braćmi, wrogiem jest prryroda. Być może, w jakiœ stopniu, jest to pomysł socjotechniczny: wzmocnienie więzi grupowej przez znalezienie

wspólnego wroga.

2.10.3. W efekcie tej walki prryroda jest pokonana; pozbawiona "kłów

i pazurów" staje się składnikiem harmonii społecznej. Prryroda otaczajšca społeczeństwo idealne staje się do niego podobna; nie dzika, pełna konfliktów, walk i wzajemnego pożerania się, a łagodna, uporzšdkowana, oswojona. Jak twórca utopii zdaje się panować nad ludŸmi, tak ludzie - jakby w nagrodę

dostajš władzę nad przyrodš:

2.10.4. Zdrowe otoczenie społeczne. Rysujš się tutaj dwie tendencje. Powrót do stanu natury, który utopiœci wyobrażali sobie jako prosty, surowy i dlatego zdrowy. Druga: nie rerygnuje się z dorobku cywilizacji, pragnie się tylko radykalnie lepiej ws~~~stko =orgarri~ować. Zwolennicy powrotu do stanu natury chcš, aby mieszkania, ubrania i jedzenie były maksymalnie uproszczone; wspólne baraki, jeden rodzaj ubrań, woda, chleb i nieliczne dodatki. Zwolennicy radykalnego poprawiania cywilizacji godzš się na większš różnorodnoœć i złożonoœć.

3. SZTUKA LEKARSKA W UTOPIACH 3.1. Organizacja lecznictwa.

Utopiœci, którry pragnš zerwać z cywilizacjš sšdzš, że w stanie natury choroby zniknš i - w zwišzku z tym - ludzie żyć będš "zdrowo, ale bez lekarzy (Deschamps, 1967, s.358). W społeczeństwie doskonałym nie będzie więc ani specjalnej wiedzy medycznej, ani wyodrębnionego zawodu - lekarz; "wszyscy

AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU by przeprowadzać na ludzkim ciele łatwe zabiegi chirurgiczne, jedyne jakie będzie się przeprowadzało. Gdyby zdarzały się trochę trudniejsze, pozostawiano by je naturze" (Deschamps, 196?, s.387). Pozostali utopiœci - ci, którzy chcš rewolucjonizować cywilizację - sšdzš, że zarówno wiedza medyczna jak i lecznictwo pozostanie, i - co więcej - będzie

to wiedza doskonalsza, a lecznictwo sprawniejsze.

1 Jak zatem wyglšda utopijna służba zdrowia?

Jest to - przede wszystkim - odgórnie, solidnie zorganizowane lecznictwo państwowe. Wg Campanelli lecznictwem zajmuje się jeden z trzech zastępców władcy. "Minister zdrowia" to zatem jeden z trzech najważniejszych ministrów!

Lecznictwo jest powszechne. Obejmuje równomiernie całe terytorium. Utopie majš bowiem zwykle œciœle jednolitš, proporcjonalnš strukturę. Miasta (czy wioski) sš jednakowej wielkoœci, w każdym mieszka tyle samo mieszkańców, w każdym jest również tyle samo lekarzy. Możliwe sš też okresowe koncentracje: "jeżeli jedna częœć kraju nawiedzona zostanie zarazš [...] inne częœci powezmš rychłš o tym wiadomoœć i przyœlš pomoc" (Winstanley, 1959, s.178).

Państwo utopijne zdecydowanie ingeruje w prywatne życie obywateli. Prywatnoœć w większoœci utopii nie istnieje. Prywatnoœć bowiem - zdaniem utopistów - wišże się z egoizmem; egoizm z kolei jest swoistš chorobš natury

ludzkiej (jest - jak piszš utopiœci - sprzeczny z naturš); jest przycznš większoœci - jeœli nie wsrystkich - konfliktów i wojen (w jaki sposób ludzie, z natury altruiœci i istoty społeczne, przekształcili się w egoistów i stróżów prywatnoœci to odrębne zagadnienie). Likwidacja egoizmu to uzdrowienie natury ludzkiej.

Utopista nie szanuje zatem prywatnoœci, przeciwnie, zwalcza jš. Jeœli na przykład - uważa, że dokładne przeżuwanie posiłku służy zdrowiu,

ustanawia urzędnika, który chodzi po sali jadalnej i sprawdza, czy wszyscy

dokładnie przeżuwajš. Utopijne lecznictwo państwowe jest więc nie tylko

1?U

powszechne, ale teŸ sięga głębiej. Lekarze majš dużo większe uprawnienia, inaczej mówišc, duŸo większš władzę. Majš prawo nie tylko zalecać, ale też NAKAZYWAĆ kurację. W niektórych utopiach lekarze decydujš, kto z kim ma płodzić dziecko, kto może zawierać małżeństwo albo co wolno komu jeœć. Nie poszczególny utopianin decyduje, że nie będzie, na przykład, używał ostrych przypraw. Naczelnik służby zdrowia decyduje za wszystkich. Ostre prryprawy znikajš z państwa doskonałego.

3.2. Szpitale, domy starców.

Poczšwszy od Tomasza More'a, który zaplanował "na obwodzie miasta

w pewnej odległoœci od murów cztery szpitale tak obszerne, że robiš wrażenie jakby małych miasteczek" (More, 1947, s.63) prawie wszyscy utopiœci opisujšniekiedy szczegółowo - specjalne domy dla chorych. Zawsze zbudowane na uboczu i zawsze "przestronne i wygodne" (Moreny, 1953, s.126). Doœwiadczeni lekarze pielęgnujš tam chorych z takš troskliwoœciš, "że chociaż nikogo nie wyprawia się do szpitala wbrew woli, każdy jednak woli, niż w domu" (More, 1947, s. 64). Tym bardziej, że szpitale sš obszerne, a chorych jest niewielu. To, że szpitale budowane sš na uboczu, utopiœci tłumaczš względami zdrowotnymi.

Podobnie domy starców; również budowane na uboczu i również

okazałe. Odgrywajš one w utopiach ważnš rolę. Jest ich dużo więcej niż

w społeczeństwie realnym. Główna przyczyna jest prosta. Starcy w większoœci

utopii nie majš rodzin; skoro matka wkrótce po porodzie ma obowišzek oddać dziecko do państwowego domu wychowawczego, to nic dziwnego, że dorosłe dziecko nie chce albo nie może opiekować się starymi rodzicami (często zresztš ich nie zna). Nie rodzina, a państwo opiekuje się starcami. Utopiœci opisujš szczegółowo jakim to "wspaniałym cudem poœród tylu innych cudów będzie owo miejsce zamieszkania dla starców" (Dezamy, 1977, s.271 ), ("oranżerie, cieplarnie, ogród botaniczny, cieplice, specjalna biblioteka, instrumenty

171

muzyczne, przyrzšdy fizyczne a także wsrystkie gry, wszelkie możliwoœci prryjemnej rozrywki" (Dezamy, 1977, s.270)). Odnosi się wrażenie,

że otaczajšc starców luksusem i zabawkami chcš ukryć beznadziejnoœć samotnej staroœci. Staroœci pozbawionej wnuków i perspektywy transcendentnej; w większoœci utopii bowiem jedynym sensem życia ludzkiego jest sama utopia. Co więcej, domy dla starców budowane sš w "odosobniónych miejscach". Może w ten sposób chcš usunšć z oczu utopian staroœć, umieranie

i œmierć; jedynš- ich zdaniem - skazę na doskonałoœci?

3.3. Utopijne lekarstwa i wiedza medyczna.

Utopiœci - jeœli opisujš stosowanie leków - opisujš stosowanie leków niezwykłych, cudownych. Sš to leki doskonałe; działajš - podobnie jak recepta utopisty na uzdrownienie społeczeństwa - szybko i skutecznie. Sš trzy rodzaje leków. Najszersza kategoria to leki naturalne. Często nieznane owoce i zioła. Trzeba podkreœlić, że utopiœci majš wielkie zaufanie do ziół. W utopiach "powrotu do stanu natury" sš to jedyne lekarstwa. Następna kategoria: różne pigułki i płyny. W utopiach jest bardzo dużo "cudownych wynalazków", wœród nich pigułki leczšce wszystko albo prawie wszystko (szkoda, że żaden utopista nie podaje szczegółowej receptury). Wreszcie, trzeci rodzaj: różne - mniej lub bardziej - magiczne sposoby. Kilka przykładów: "dłuższe goršczki leczš przez nagły przestrach", "chorobom wenerycznym zapobiegajš często obmywajšc ciała winem i nacierajšc wonnymi olejkami, "jeœli gwiazdy wróżš komuœ nieszczęœcie zamykajš go do białego pokoju skropionego wonnoœciami i octem z róży; zapalajš tam siedem œwiec, oraz wszczynajš wesołš muzykę i pogodne rozmowy, aby rozproszyć zarodki nieszczęœcia" (Campanelia, 1954, s.98 i s.123).

Wiedza medyczna nie jest szczegółowo opisywana. Daje się jednak zauważyć tendencja do łšczenia cudownych, magicznych sposobów leczenia z upowszechnieniem recept zdroworozsšdkowych; takich np., że jedzenie powinno być proste, że nie należy się objadać i nale'ry przestrzegać higieny. 172

W państwach doskonałych przestrzeganie takich recept sianie się powszechnym prawem. Wyłšczony (albo drugorzędny) jest ten fragment wiedzy medycznej, który wišże się z tradycyjnie pojętymi zdobyczami nauk medycznych. Odcięty' jest zatem œrodek, wzmocnione zostajš skrajnoœci: wiedza potoczna i œrodki magiczne. Utopijna medycyna to medycyna cudownie skuteczna. To co robiš lekarze w realnym społeczeństwie, nie wydaje się cudowne, ludzie bowiem choć sš leczeni - chorujš i umierajš.

Można zaryzykować twierdzenie, że utopiœci byli prekursorami tzw.

medycyny alternatywnej, która zastosowana odgórnie (obowišzkowo) miała w znacznym stopniu poprawić zdrowie społeczeństwa. Nie to jednak było głównym lekarstwem utopistów. Mieli oni innš "cudownš broń" przeciw chorobom. Charakterystyczny i prekursorski wydaje się być tutaj poglšd Platona: "gdy wychowanie stoi Ÿle, zaczynajš być poszukiwani lekarze" (Platon, 1958, s.167). Jeœli wychowanie stoi dobrze - a jest to cecha wszystkich utopii - to "w żadnym kraju medycyna nie jest mniej potrzebna niż u nich" (Morus, 1947, s. 91). GŁÓWNYM LEKARSTWEM UTOPISTÓW JEST ii

ZATEM SAMA RECEPTA NA SPOŁECZEŃSTWO DOSKONAŁE. Zdrowie traktowane jest jak fragment większej całoœci. Składnikami zdrowia jest

zdrowy tryb życia (praca, proste jedzenie, brak u'zywek, rozpusty), zdrowe œrodowisko przyrodnicze (zdrowy klimat) i społeczne (brak zmartwień, silnych napięć). Utopiœci wydajš się być zatem nie tylko prekursorami medycyny alternatywnej, ale też prekursorami medycyny holistycznej. Wpisane jest to niejako w strukturę myœlenia utopijnego. Całe społeczeństwo ma być doskonałe, a nie tylko częœć. Stšd szukanie rozwišzań całoœciowych, załatwiajšcych problem dokładnie, raz i na zawsze. Jak stworzy się ZDROWE społeczeństwo, to i ludzie będš zdrowi. Najważniejszym zatem - a bywa, że jedynym - lekarzem w utopiach jest sam utopista. On bowiem projektuje stan harmonii; a stan harmonii (między ludŸmi) radykalnie wzmacnia - jego zdaniem - siłę społeczeństwa do walki z chorobami.

173

4. UTOPIŒCI WOBEC PROBLEMU ŒMIERCI.

4.1. Zwalczanie lęku przed œmierciš.

Jest jedna nielikwidowalna i niewyleczalna choroba - œmierć. Żaden utopista nie posuwa się do tego, by mieszkańców tego "raju na ziemi" - jak pisze o państwie doskonałym jeden z nich - unieœmiertelnić. Œmierć jestskazš na doskonałoœci. Czy można zmniejszyć tę skazę? Czy można np. zmniejs`zyć (zlikwidować?) lęk przed œmierciš? "Aby rodzaj ludzki osišgnšł szczęœcie, konieczne jest [...] nie bać się œmierci" (Owen, 1959, s.451 i s.454). Utopiœci,

którzy dostrzegajš ten problem, próbujš znaleŸć rozwišzanie. Oto - wydaje się cztery najważniejsze pomysły.

1) Można zało'zyć, że człowiek jest zdolny bać się œmierci tylko wtedy, gdy odczuwa siebie jako coœ indywidualnego i zarazem zdaje sobie sprawę, że on, jako indywiduum może umrzeć. Jeœli to prawda, to w utopiach kolektywistycznych, w zależnoœci - oczywiœcie - od stopnia kolektywizmu, ludzie sš mniej zdolni do lęku przed œmierciš. Jeœli jednostka odczuwa siebie jako czšstkę kolektywu, nie ma powodu lękać się œmierci. Człowiek umiera, wspólnota żyje dalej. Niektórzy sšdzš, że ludzkoœć jest nieœmiertelna. Człowiek odczuwajšcy siebie jako czšstkę ludzkoœci staje się nieœmiertelny.

Lękamy się nie tylko własnej œmierci. Boimy się (martwimy się),

że umrš ludzie nam bliscy. Pewien typ kolektywizmu likwiduje i tę skazę.

Skoro całe społeczeństwo ma być jednš rodzinš, czyli wszyscy sš sobie RÓWNIE bliscy, człowiek "nie traciłby nic na skutek œmierci innego człowieka. Nie miałby więc żadnej przyczyny do żalu. "Bowiem" płaczemy nie nad zmarłym, lecz nad sobš, nad tym, co w nim tracimy" (Dom Deschamps, 1967, s. 390).

2) "Starcy aż do œmierci, która przyjdzie niespodziewanie dla nich [...] pracować będš wedle swoich zdolnoœci, a największa dbałoœć o wszystko,

zapewni im zawsze cel pracy, [...] a brakować go nigdy nie powinno" (Dom

174

Deschamps, 1967, s.384). Ludzie sš tak zajęci pracš, że nie majš czasu sil

œmierci. Czas wolny rodzi lęki. Odebrać ludziom czas wolny, zniknie m.in. lęk

przed œmierciš.

3) "Prawie wszyscy Utopianie sšdzš, że ludzi czeka po œmierci

niezmierne szczęœcie, dlatego ubolewajš nad chorobami, nigdy zaœ nie opłakujš niczyjej œmierci" (More, 1947, s.119).

Argument ten ma ograniczone zastosowanie. Nie we wszystkich utopiach bowiem powszechna jest wiara w nieœmiertelnoœć duszy. Przeciwnie, od XVIII wieku przeważajš utopie, w których powszechna jest niewiara w nieœmiertelnoœć duszy.

4) Przedłużenie życia. Nawet do 200 lat. (Campanella jest tutaj rekordzistš). Nie likwiduje to jednak - jak się zdaje - problemu œmierci, a jedynie odsuwa w czasie.

4.2. Problem samobójstwa i eutanazji.

Epikur twierdził, że jeœli ból jest instensywny, to jest krótki, a jeœli jest długotrwały, to jest słaby. Wydaje się, że to nieprawda; sš bóle długotrwałe i intensywne. Jeœli dodać do tego niemożnoœć wyleczenia, ból taki staje się długotrwałym konaniem. Jak temu zaradzić? Utopiœci podajš proste rozwišzania. Pierwsze: "Każdy będzie mógł położyć kres swojemu życiu, jeżeli œmierć wyda mu się lepsza od 'rycia" (Dom Deschamps, 1967, s.388). Drugie: "gdy z nieuleczalnš chorobš łšczš się ustawiczne cierpienia, wtedy odwiedzajš chorego kapłani i urzędnicy i wykazujš mu, że [...] winien odważnie umrzeć, niech więc z otuchš w sercu albo sam uwolni się od tego smutnego życia lub zgodzi się, by inni go wyzwolili". Tomasz More, on jest bowiem autorem drugiego fragmentu, akceptuje samobójstwo i dorzuca pomysł powszechnego

stosowania eutanazji czynnej. Lekarze (urzędnicy, kapłani) pomagajš choremu umrzeć, a nie jedynie zaprzestajš podawać leki utrzymujšce go przy życiu. Dodaje jednak: "wbrew woli nikogo nie pozbawiajš życia" (More, 1947, s. 93 i 94).

175

Społeczne przyzwolenie dla samobójstwa i zgoda na eutanazję

występuje w wielu utopiach. Jest to zarazem negacja istotnego elementu etyki chrzeœcijańskiej i etyki Hipokratesa. Nie powinno to dziwić. Jak pisałem

we wstępie, utopiœci postrzegajš - najogólniej pojęte - społeczeństwo europejskie jako radykalnie złe, chore. Greckie i chrzeœcijańskie podejœcie do œwiata

sš fundamentem tego społeczeństwa. Nie sš zatem kanonem, przeciwnie, w nich zawarty może być - zdaniem utopistów - błšd podstawowy.

5. UWAGI KOŃCOWE

5.1. Utopiœci postrzegajš realny œwiat jako chory. Próbujš go wyleczyć. Sš zatem LEKARZAMI CHOREGO ŒWIATA. Nasuwajš się dwie uwagi:

1) Pytanie: Czy to dobrzy lekarze? Czy nie stosujš zbyt gruboskórnych

metod. Czy - zamiast leczyć - nie uœmiercajš? Diagnoza jest bardzo prosta

i recepta jest bardzo prosta. W tym jej atrakcyjnoœć, ale czy słusznoœć?

2) Paradoks. Jeœliby utopiœci zupełnie uzdrowili œwiat, stworzyliby niebo na ziemi. Zwyczajni lekarze i... teologowie okazaliby się niepotrzebni.

Czyżby teologia i tradycyjna medycyna były sojuszniczkami, a utopizm był ich naturalnym wrogiem? Linia obrony teodycei: ten œwiat MUSI być

chory, bo inaczej tamten œwiat, czyli mieszkanie Boga, straciłby dla Ludzi atrakcyjnoœć. Ziemia nie może być rajem, jeœli niebo ma pozostać niebem.

5.2. Medycyna alternatywna, medycyna holistyczna, renesans sposobów magicznych, szamańskich, niechęć do tradycyjnie pojmowanej nauki, czyli NEW AGE i POSTMODERNIZM to współczeœnie silne i modne trędy kulturowe. Medycyna w utopiach, czyli medycyna wymyœlona przez utopistów przypomina "utopijnš medycynę" naszych czasów (o ite owe "new ago'wskie" tendencje można tak nazwać). Zastanawiajšca jest ta zbieżnoœć. Otwarte

176

pozostaje pytanie, na ile jest ona przypadkowa, a na ile wynika z głębszego powinowactwa obu nurtów i czy - w zwišzku z tym - uprawnione jest

przenoszenie negatywnego, bšdŸ pozytywnego wartoœciowania z jednego na drugi. W szczególnoœci: czy niechęć do utopii można słusznie przenieœć

na "medycynę new age'u".

5.3. Podsumowanie.

1 ) Stan zdrowia Utopian jest bardzo dobry. Co ma na to największy

wpływ? Zdrowe œrodowisko przyrodnicze i społeczne - tutaj utopiœci sš zgodni.

Następnie - to dotyczy tylko pewnej grupy - udoskonalona sztuka medyczna i doskonała organizacja służby zdrowia.

2) Na czym polega doskonała organizacja służby zdrowia? Na centralizacji, upaństwowieniu, powszechnoœci i zwiększeniu zakresu władzy.

3) Na czym polega udoskonalenie wiedzy i sztuki medycznej? Na upowszechnieniu recept zdroworozsšdkowych, leków naturalnych i sposo

bów magicznych. Przypomina to tzw. współczesnš "medycynę alternatywnš". 4) Charakterystyczne dla utopistów jest całoœciowe traktowanie

problemu zdrowia. Walka z chorobš to nie tylko technologia leczenia.

Przypomina to współczesne koncepcje "medycyny holistycznej". 5) W etyce lekarskiej odejœcie od Hipokratesa.

BIBLIOGRAFIA

1. Bacon Franciszek, Nowa Atlantyda, Warszawa 1954.

2. Buonarroti Philippe, Sprzysiężenie równych, Warszawa 1952. 3. Campanella Tomasz, Państwo Słońca, Warszawa 1954.

4. Deschamps Dom, Prawdziwy System, Warszawa 1967.

5. Dezamy Theodore, Kodeks Wspólnoty, Warszawa 1977.

6. Grabski Władysław Jan, Karol Fourier - jego życie i doktryna, Warszawa 1928.

177

7. Mably Gabriel, Pisma wybrane, Warszawa 1956. 8. Meslier Jan, Testament, Warszawa 1955.

9. More Tomasz, Utopia, Poznań 1947.

10. Morelly, Kodeks Natury, Warszawa 1953. 11. Owen Robert, Wybór Pism, Warszawa 1959. 12. Platon, Państwo, Warszawa 1958.

13. Szacki Jerry, Spotkania z utopiš, Iskry 1980.

14. Winstanley Gerrard, Program ustroju wolnoœci, Warszawa 1959.

178

ASPEKTY MORALNE ZAWODU FARMACEUTY

Stefan ROSTAFIŃSKI

Uchwalenie przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego 19 paŸdziernika 1995r. nowej wersji "Zasad etycznych i deontologicznych polskiego farmaceuty" [ 1 ] sprawiło, że w obliczu rozważań o możliwoœci uchwalenia Ustawy o wykonywaniu zawodu

farmaceuty, dokument zasługuje na szczególnš uwagę.

Równolegle obowišzuje Kodeks Etyki Aptekarza RP [2], odnosi się on jednak tylko do członków Samorzšdu Aptekarskiego, poza którym pozostaje

ok. 30% czynnych zawodowo farmaceutów. W przypadku uchwalenia przez parlament ustawy o wykonywaniu zawodu farmaceuty, istnieje gotowy zbiór zasad, na który z powodzeniem powołać się może ustawa.

Zanim przejdę do omawiania podanego w tytule tematu, uważam za konieczne zdefiniowanie, czym sš właœciwie normy moralne? Czym

odróżniajš się one od norm prawnych?

Bardzo często normy te majš takie samo brzmienie np. "nie zabijaj".

Otóż normy prawne po takim zakazie dodajš słowo ..bo". Nie czyń tego, bo...,

po czym następujš sankcje, grożšce za złamanie tego zakazu. Jeżeli ktoœ działa na szkodę życia ludzkiego w obawie grożšcej mu kary (dotyczy to również kary w życiu pozagrobowym, o jakiej mówiš religie). dowodzi tym, że życie ludzkie nie jest dla niego wartoœciš moralnš. Dopiero oderwane od jakichkolwiek sankcji, normy funkcjonujš jako œciœle moralne [3). Zastanówmy się więc, czy do norm, jakich obowišzani jesteœmy przestrzegać, rzeczywiœcie przystaje

nazwa "moralne"? OdpowiedŸ nie jest prosta. Za wykroczenia przeciw

zasadom etyki grożš sankcje, które władne sš wymierzyć sšdy aptekarskie, zatem w myœl przytoczonej wyżej definicji, nie sš one stricte "moralnymi".

179

Na specyfikę i odrębnoœć odpowiedzialnoœci za czyny sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej zwracajš uwagę autorytety prawnicze, podkreœlajšc, że postępowanie w ich przedmiocie toczyć się może niezależnie od postępowania karnego bšdŸ też dyscyplinarnego [4]. Wskazuje na to dobitnie art. 52 Ustawy o Izbach Aptekarskich [5], stwierdzajšcy że "postępowanie w przedmiocie odpowiedzialnoœci zawodowej o ten sam czyn toczy `się niezależnie od postępowania karnego lub dyscyplinarnego".

Jakże więc okreœlić takie normy? W swoim czasie pytanie to zaprzštnęło uwagę sędziów Trybunału Konstytucyjnego, a efektem ich rozważań było postanowienie z dnia 7 paŸdziernika 1992 r. (U/1192) [5], dajšce definicję: "Jest to zbiór norm dookreœlajšcych normy prawne". Inne z kolei okreœlenie Trybunału z dnia 17 marca 1993 r. (W/16/92) [7] stanowi: "Przepisy etyczne nie majš zastosowania w zakresie, w jakim istniejš nakazy lub zakazy obowišzujšcych ustaw".

Każdy farmaceuta powinien wiedzieć, że istniejš obecnie w Polsce trzy dokumenty, pretendujšce do regulacji norm etycznych w farmacji:

I. "Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty" [1J, 2. Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczpospolitej Polskiej [2],

3. "Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych [8].

Pierwszy z tych dokumentów, jak wspomniano na poczštku, uchwalony został przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego w Warszawie 19 paŸdziernika 1995 r., drugi przyjęty był przez Nadzwyczajny ZjId Aptekarzy w Lublinie, obradujšcy w dniach 24-26 kwietnia 1993 r., wreszcie trzeci ogłoszony został przez Komitet Etyki w Nauce przy Prezydium PAN w 1994 r. Zakres wymienionych zbiorów nie zawsze jest œciœle sprecyzowany.

"Zasady etyczne i deontologiczne" dotyczš w zasadzie wszystkich farmaceutów. Ponieważ jednak nie ma dotšd ustawy, która okreœlałaby, kto to jest farmaceuta i czym jest wykonywanie zawodu farmaceuty - zawieszone

180

sš one niejako w próżni prawnej. Praktycznie zbiór ten dotyczy farrru~mó~, będšcych członkami Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego: œw~i~dczy o tym fakt, że jest on podstawš do orzekania przez Sšd Koleżeński PTFanm. Że zaœ farmaceuci mogš być albo nie być aptekarzami jak również pracownikami nauki, w zasadach tych jest odniesienie do Kodeksu Etyki Aptekarza RP jak też do Dobrych Obyczajów w Nauce. O œcisłym zwišzku tych dokumentów œwiadczy fakt, że Sšd Koleżeński PTFarm. ma w swoim I

regulaminie klauzulę, że jeœli sprawa dotyczy wykonywania zawodu aptekarza, Sšd ten może przekazać jš Naczelnemu Rzecznikowi Odpowiedzialnoœci Zawodowej, tzn. "prokuratorowi" Naczelnej Izby Aptekarskiej.

Kodeks Etyki Aptekarza RP odnosi się do konkretnej kategorii farmaceutów: do członków Samorzšdu Aptekarskiego, czyli osób wykonujšcych zawód aptekarza w myœl Ustawy o Izbach Aptekarskich (co obejmuje również hurtowników).

Obydwa wymienione wyżej œciœle farmaceutyczne dokumenty oparte sš na tradycji, a więc wzorowane na dawniejszych zbiorach zasad zarówno

farmaceutycznych, jak i lekarskich. polskich i zagranicznych, jak również uwzględniajš wskazania zawarte w dokumentach międzynarodowych.

"Dobre obyczaje w Nauce" majš zakres bardzo szeroki i funkcjonujš w œrodowiskach zajmujšcych się działalnoœciš naukowš, rozumianš jako "działalnoœć, zmierzajšca do tworzenia i upowszechnienia wiedzy zdobytej za pomocš metody naukowej" (cyt.). Tak więc, jak sformułowane jest to w "Zasadach etycznych i deontologicznych..." obowišzujš one farmaceutów - pracowników nauki.

Chciałbym tu zasygnalizować dwa aktualne zdarzenia (r. 1996):

1. inicjatywę Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, aby Samorzšd Aptekarski rozważył możliwoœć modyfikacji Kodeksu Etyki Aptekarza RP dla zbliżenia obu tekstów [9],

181

2. podjęcie wstępnych prac nad sformułowaniem Kodeksu Etyki Marketingowej przez Stowarzyszenie Przedstawicielstw Firm Farmaceutycznych w Polsce. Ten ostatni ma być oparty na istniejšcym dokumencie międzynarodowym, obejmujšcym tę problematykę [10].

Z uwagi na to, że większoœć czytelników niniejszego opracowania zamierza zostać aptekarzami, zakładam, że będš oni zainteresowani _prze~e wszystkim Kodeksem Aptekarza RP. Dlatego też skoncentruję się głównie na przybliżeniu spraw z nim się wišżšcym, w sensie wštpliwoœci i implikacji, jakie zrodzić mogš pewne sformułowania.

Tak np. cytatem ze wstępu do "Kodeksu" brzmišcym: "Aptekarz podejmujšc wykonywanie zawodu œwiadomie i dobrowolnie bierze na siebie obowišzek służenia chorym" posłużył się Krajowy Inspektor Farmaceutyczny [11], gdy zaistniała groŸba odmowy realizacji recept lub całkowitego zamknięcia aptek przez aptekarzy, doprowadzonych do ostatecznoœci brakiem refundacji. Krajowy Inspektor tak interpretuje ów wstęp: "Jakiekolwiek metody podejmowane w obronie własnych interesów nie mogš naruszać uprawnień

pacjentów. Chory człowiek nie może być kartš przetargowš między aptekami a Państwem, nawet przy założeniu słusznoœci sprawy". W swoim czasie napisałem artykuł zatytułowany: "Kodeks czy kontrakt? - o Kodeksie Aptekarzy inaczej" [12]. W artykule tym dowodziłem, że kodeks jest praktycznie kontraktem społecznym, który powinien zawierać przekaz: "Nakładamy na siebie liczne obowišzki, powœcišgamy w imię dobra chorego nasze apetyty na zysk, a w zamian zaufajcie nam, uwierzcie, że jesteœmy najlepsi, aby dostarczyć wam odpowiednie pod każdym względem leki". Ten

kontrakt wypełniamy jednostronnie, nie mamy bowiem wyłšcznoœci w zakresie dystrybucji i zaopatrzenia w lek. Czy Państwo, postępujšc niezgodnie z normami prawa cywilnego, powinno używać jako straszaka wobec aptekarzy kodeksu etyki?

182

Pewne wštpliwoœci budzić może Art. 4, gwarantujšcy wolrwaœ~ć postępowania zgodnego z sumieniem oraz swobodę działań zawodowy°ch stosownš do wskazań etycznych, aktualnego poziomu wiedzy i stanu prawnego.

Artykuł ten mógłby budzić zaniepokojenie odnoœnie do œrodków antykoncepcyjnych. Obawy te łagodzi jednak już dalsza częœć zdania, mówišca o swobodzie działań stosownej do poziomu wiedzy i stanu prawnego. Nale'zy też wskazać na Art. 38 Ustawy z 10 paŸdziernika 1991 r. [13], zobowišzujšcy do prowadzenia sprzedaży œrodków antykoncepcyjnych. Gdybyœmy zatem, kierujšc się wolnoœciš sumienia odmówili sprzeda'zy œrodków antykoncepcyjnych, postępowanie takie naruszyłoby prawa i wolnoœci innych osób, wynikajšce z obowišzujšcych przepisów ustawy. WyobraŸmy sobie, pisze Rzecznik Praw Obywatelskich prof. Tadeusz Zieliński [14], że np. sędziowie postanowiliby w swoim kodeksie etyki, że nie będš orzekali rozwodów. Czy taki kodeks może obowišzywać skoro jest sprzeczny z ustawodawstwem państwowym? Prawo i moralnoœć można doprowadzić do zgodnoœci, ale tylko w trybie legislacyjnym, ustawodawczym.

Niepokój prawowiernych katolików odnoœnie do œrodków antykoncepcyjnych musi budzić sformułowanie zawarte w "Karcie Pracowników Służby Zdrowia", wydanej przez Papieskš Radę ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia [16]: "Dlatego więc, podczas gdy dozwolone jest z poważnych powodów korzystanie ze znajomoœci ptodnoœci kobiety, wyrzekajšc się

korzystania z małżeństwa w okresie ptodnoœci, jest niedozwolone uciekanie się do œrodków antykoncepcyjnych". Jak się wydaje niejakš szansę dla pogodzenia prawa i moralnoœci w tym aspekcie, dajš wyprodukowane ostatnio na Zachodzie proste testy, pozwalajšce zorientować się w okresie płodnoœci kobiety. Wprowadzenie takich testów i powszechne uœwiadomienie społeczeństwa mogłoby postawić pod znakiem zapytania celowoœć stosowania œrodków antykoncepcyjnych, a zarazem przyczyniłoby się do rozwišzania dylematów sumienia aptekarzy.

183

Mimo przedstawionego wyżej zastrzeżenia, odnoszšcego się do Art. 4, uważam, że należy on do najważniejsrych w całym kodeksie, gdyż zawiera przesłanie, że aptekarz ma prawo i obowišzek poszukiwania i znalezienia najwłaœciwszego rozwišzania w każdym przypadku, którego prawo przewidzieć nie zdoła. Nie nale'ry działać poza ani ponad prawem; jednak tam, gdzie otwierajš się obszary działania z koniecznoœci nie objęte prawem `lub w prrypadkach wštpliwych - jedynš wyroczniš staje się sumienie zawodowe. Etyka zawodowa tym różni się od prawa, że głębiej sięga w sumienie człowieka, jest bardziej wymagajšca niż normy prawne, nastawione na przeciętnoœć postaw ludzkich. A właœnie "ponad przeciętnych" postaw oczekuje od farmaceutów-społeczeństwo.

Polem do działania dla sumienia zawodowego jest m.in. Art. 10

Kodeksu traktujšcy o zachowaniu tajemnicy zawodowej "z wyjštkiem prrypadków okreœlonych prawem". Jakie to sš te prrypadki? Pewnš wskazówkę daje Art. 23 § I Kodeksu karnego: "Nie popełnia przestępstwa ten, kto działa w celu uchylenia bezpoœredniego niebezpieczeństwa grożšcego dobru społecznemu lub jakiemukolwiek dobru jednostki, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknšć, a dobro poœwięcone nie przedstawia wartoœci ocrywiœcie większej, niż dobro ratowane". Teraz właœnie powinno zadziałać wrażliwe sumienie aptekarza, który musi zadecydować, cry obowišzek zachowania tajemnicy zawodowej jest w konkretnym prrypadku dobrem mniejsrym, niż ratowane.

Wštpliwoœci może budzić w zestawieniu z Art. 5 i 8 Kodeksu Art. 31,

mówišcy, że kierownik apteki lub hurtowni, który tę funkcję pełni w charakterze pracownika, zobowišzany jest zawrzeć z właœcicielem umowę, która zapewniałaby mu możliwoœć wykonywania zawodu zgodnie z przepisami niniejszego Kodeksu. Istnieje w tym wypadku wyjaœnienie Rzecznika Praw Obywatelskich [IS], że koncesja na prowadzenie apteki - niezależnie od tego, komu jest wydana - zobowišzuje do prowadzenia apteki zgodnie z Ustawš

184

o œrodkach farmaceutycznych. Jednym z warunków jest to, że kieromikiem apteki musi być farmaceuta. Zatrudnienie farmaceuty stwarza obowišzek respektowania przez właœciciela wszystkich przepisów, dotyczšcych tego zawodu, pod groŸbš utraty koncesji [10]; wynika stšd, że osobna umowa jest właœciwie zbędna.

Praktyka wydaje się jednak zaprzeczać tej wypowiedzi. Ogromna większoœć wpływajšcych do Rzeczników Odpowiedzialnoœci Zawodowej spraw dotyczy praktyk stosowanych w aptekach i hurtowniach, których właœcicielami sš osoby nie będšce farmaceutami. Jeżeli zatem Kodeks Etyki zawiera w Art. 31 zapis o umowach, nale'zy je zawierać - umowa taka daje znacznie większš szansę np. na wysšdzenie odszkodowania za utratę prawa wykonywania zawodu, niż logiczne rozważania na temat interpretacji ustawy zasadniczej.

Art. 15 traktujšcy o "rzetelnej należnoœci" za usługi aptekarza, budzi

mieszane uczucie. Pierwotna jego wersja brzmiała: "Aptekarz powinien w każdym przypadku troszczyć się o to, aby należnoœć za jego usługi była rzetelna. Niedopuszczalne, sprzeczne z etykš i dobrym obyczajem jest postępowanie, majšce na celu uzyskanie nadmiernych korzyœci materialnych". Ustanowienie takie było wyrazem uwzględnienia w naszym kodeksie zasad tzw. "dobrej praktyki aptecznej", przyjętej przez międzynarodowe instytucje farmaceutyczne, a uznajšcej priorytet względów fachowych nad czynnikiem ekonomicznym. Bardziej ewidentne dla tego przekazu jest brzmienie Art. 9 "Zasad etycznych i deontologicznych polskiego farmaceuty": "Farmaceuta, wykonujšc obowišzki zawodowe przedkłada dobro chorego nad własne korzyœci. Niedopuszczalne jest postępowanie, majšce na celu uzyskanie niesłusznych korzyœci materialnych".

Art. 32 Kodeksu skłania do zastanowienia się, czym jest "rzetelna konkurencja" w zawodzie aptekarskim. OdpowiedŸ znajdujemy w Art. 21 "Zasad etycznych i deontologicznych": "Jedynš uczciwš i dopuszczalnš formš

185

konkurencji między farmaceutami jest konkurencja w zakresie dokształcania się i podnoszenia jakoœciowego i technicznego poziomu usług zawodowych". Za nieuczciwš konkurencję odpowiadać można z Art. 3 ust. 1 Ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji z 16 kwietnia 1993 r. [17]. Brzmi on: "Czynem nieuczciwej konkurencji jest działanie sprzeczne z prawem i dobrymi obyczajami, jeżeli zagraża, lub naraża interes innego przedsiębiórcy lub klienta". Ustanowienie to bywa podstawš postępowania podejmowanego przez Rzeczników Odpowiedzialnoœci Zawodowej.

W Nr 19/1994 ,.Farmacji Polskiej" ukazał się ważny artykuł Lidii Czajki: "Kodeks etyczny a nasze problemy" [18]. Autorka sygnalizuje, że kandydaci na koncesjonariuszy lub właœcicieli aptek bardzo często nie sš znani œrodowisku aptekarskiemu, przestało ono być bowiem œrodowiskiem hermetycznym. Grozi to niebezpieczeństwem doprowadzenia do sytuacji, kiedy właœcicielem œrodków farmaceutycznych może stać się lekoman, psychopata lub grupa przestępcza. Wspomina o przypadkach, kiedy niektórym farmaceutom zabroniono pracy w aptece, okazali się bowiem lekomanami lub narkomanami. W zakończeniu autorka pisze: "Osobiœcie chciałabym wierzyć, że wiedza prawno-zawodowa naszych kolegów decydujšcych o farmacji będzie przyczyniała się do respektowania Kodeksu Etyki Aptekarza RP".

Lektura zasad etycznych zawartych w kodeksach jest bardzo zalecana adeptom farmacji. Przekazujš one bowiem ustanowienia sięgajšce zamierzchłej przeszłoœci, zarazem zaœ najnowsze przekazy. Nie zastšpiš wrażliwego sumienia, będš wszakże solidnš busolš, którš można kierować się w życiu zawodowym, a przy okazji wskazujš, jak postępować, by nie narazić się Rzecznikowi Odpowiedzialnoœci Zawodowej.

PIŒMIENNICTWO

1. Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty. Farm. Pol. 52, (6), 245, 1996.

186

2. Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej. W'yd. N~,:aełm~ P,a Aptekarska, Warszawa 1993. Także Farm. Pol. 49, ( 10), II-V'IIł. Y 993.

3. Rostafiński S., Moska D. Etyka farmaceutyczna. PZWL, Warszaw-a 19'8b str. 83.

4. Chromicki J. "Zasady odpowiedzialnoœci zawodowej członków Samorr~pdu Aptekarskiego". Wyd. Naczelna Izba Aptekarska, Warszawa 1995. Wstęp oraz str. 16 i 20.

5. Ustawa z dn. 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich. Dz. U. RP Nr 41 z dn. 14 maja 1991 r. poz. 179.

6. Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego w 1992 r. cz. II str. 157-162 Zakład Wydawniczy Letter Quality, Warszawa 1993.

7. Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego w 1993 r. cz. I str. 156-165 Zakład Wydawniczy Letter Quality, Warszawa 1994.

8. Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych. Komitet Etyki w Nauce przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk. Warszawa 1994.

9. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Zarzšd Główny. Pismo L.dz. 1140/95 z dn. 10.11.1995 r. Vv' archiwum autora.

10. Stowarzyszenie Przedstawicieli Firm Farmacuetycznych w Polsce. Pismo z dn. 18.03.1996 r. Kodeks marketingu IFPMA (International Federation of Pharmaceutical Manufactures Association). Tłumaczenie polskie edycji

IFPMA z r. 1994. W archiwum autora.

11. Podsekretarz Stanu w MZiOS. Pismo z dn. 17.11.1994 r. Fal-O1-109/94

do Woj. Inspektorów Farmaceutycznych. W archiwum autora.

12. Rostafiński S. "Kodeks czy kontrakt - o Kodeksie Aptekarza inaczej?". Gazeta farmaceutyczna Nr. 4112 z 1993 r.

13. Ustawa z dn. 10 paŸdziernika 1991 r. o œrodkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym. Dz. U. RP Nr 105 z dnia 19 listopada 1991 r. poz. 452.

14. Zieliński Tadeusz. "Głos w dyskusji nad prawem i moralnoœci na tle

187

kodeksów etyki zawodowej" w "Etyka w œrodowisku naukowym"

Zieliński J., Tyszkiewicz L. Wyd. przez Komitet Etyki w Nauce PAN.

Warszawa 1994 r.

I5. Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich. Pismo RPO/128131931I1SA z dn.

18.08.1993 r. W archiwum autora.

16. Karta Pracowników Służby Zdrowia. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia. Watykan 1995. Tłumaczenie polskie staraniem Fundacji Polskiej Raoula Follereau - Warszawa 1995, str. 27.

17. Ustawa z dn. 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.

Dz. U. RP Nr 47 z dn. 18 czerwca 1993 r. poz. 211

18. Czajka L. "Kodeks etyczny a nasze problemy". Farm. Pol. 50, (19), 91 l, 1994.

188

KODEKS ETYKI

APTEKARZA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIE3

WST>F~P Aptekarz podejmujšc wykonywanie zawodu, œwiadomie i dobrowolnie bierze

na siebie obowišzek służenia chorym. Wykazujšc troskę o zdrowie publiczne oraz posługujšc się niniejszymi wskazaniami w 'zyciu zawodowym i osobistym.

Aptekarz w działalnoœci swojej powinien kierować się wiadomoœciami fachowymi, wartoœciami humanistycznymi oraz tradycjami aptekarstwa polskiego.

CZĘŒĆ OGÓLNA Art. 1

Etyka aptekarska okreœla obowišzki moralne, wynikajšce z ogólnych zasad etycznych, stosowanych w zawodzie aptekarskim.

Zobowišzuje ona aptekarza do ich przestrzegania i dbania o godnoœć zawodu. Art. 2

Naruszeniem godnoœci zawodu jest każde postępowanie, które jest sprzeczne z etykš aptekarza i podważa tym samym zaufanie do zawodu.

Art. 3

Powołaniem aptekarza jest współudział w ochronie życia i zdrowia,

zapobieganie chorobom, niesienie ulgi w cierpieniu.

Art. 4

Aptekarz wykonujšc swoje zadania musi posiadać wolnoœć postępowania zgodnego ze swym sumieniem oraz swobodę działań zawodowych stosowanš do wskazań etycznych, aktualnego poziomu wiedzy i stanu prawnego.

Art. 5

Aptekarz posiadajšcy pełne uprawnienia zawodowe odpowiada zawsze osobiœcie za wykonywana pracę. Ma on obowišzek odmówić wykonania czynnoœci niezgodnych z zasadami etyki, obowišzujšcymi ustaleniami prawnymi i naukowymi.

Art. 6

Czynnoœć zawodowa aptekarza nie może być œwiadomym działaniem na szkodę zdrowia ludzkiego, ani też słu'zyć aktom bezprawnym.

189

Art. 7

Aptekarz w swej praktyce zawodowej uwzględnia fakt, że œrodki farmaceutyczne i materiały medyczne stanowiš niezbędny element opieki zdrowotnej i nie mogš być traktowane jak zwykły przedmiot obrotu handlowego.

Art. 8

Aptekarz nie pozwala nikomu narzucić sobie postawy zawodowej, która byłaby sprzeczna z jego zawodowš niezależnoœciš oraz przepisami niniejszego kodeksu.

CZĘŒĆ SZCZEGÓŁOWA

I. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC CHOREGO

Art. 9

Aptekarz wykonujšcy swe obowišzki zawodowe zobowišzany jest do:

1. udzielenia jednakowo troskliwej pomocy fachowej wszystkim zwracajšcym ', się o niš osobom;

2. udzielenia pierwszej pomocy w nagłych wypadkach w ramach posiadanej wiedzy fachowej;

3. udzielania niezbędnych porad w doborze leków nie wymagajšcych recepty lekarskiej;

4. odmawiania wydawania œrodków farmaceutycznych, materiałów medycznych i innych artykułów, jeœli ma podstawę przypuszczać, że zostanš one użyte przez nabywcę, lub osoby trzecie z zamiarem zaszkodzenia zdrowiu;

5. odmawiania wydania œrodków farmaceutycznych i innych materiałów medycznych na receptę, która budzi zastrzeżenia co do autentycznoœci lub prawidłowego wystawienia;

6. w miarę posiadanych wiadomoœci udzielania pacjentowi rzetelnej i zrozumiałej informacji o œrodkach farmaceutycznych, materiałach medycznych oraz innych artykułach.

Art. 10

Aptekarza obowišzuje zachowanie w tajemnicy wszelkich wiadomoœci o chorym i jego otoczeniu, uzyskanych w zwišzku z wykonywaniem czynnoœci zawodowych, z wyjštkiem przypadków okreœlonych prawem.

190

Art. 11

Aptekarz ma prawo i obowišzek odmówić wykonania crynnoœci Taw~odo~r~. jeżeli jego stan psychofiryczny ogranicza sprawnoœć i pełnš odpowiedzialr~œć za te crynnoœci, lub też warunki wykonywania pracy zagrażajš jakoœci sporzšdrónego

bšdŸ wydawanego leku.

Art. 12

W szczególnie uzasadnionych przypadkach aptekarz ma prawo w interesie

chorego odmówić wydania leku.

Art. 13

Jeżeli odmowa wydania leku nastšpiła z przycryny formalno-prawnej, aptekarz powinien podać pacjentowi powody takiej decyzji i wskazać sposób umożliwiajšcy nabycie danego leku.

Art. 14

Aptekarz może za zgodš pacjenta zastšpić lek zapisany na recepcie lekiem synonimowym, informujšc zarazem zainteresowanego o różnicy w cenie.

Art. 15

Aptekarz powinien w każdym prrypadku troszcryć się o to, aby należnoœć za jego usługi była rzetelna.

II. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC NAUKI

Art. 16

Aptekarz œledzi postęp nauki, stale uzupełnia swoje wiadomoœci i dba o utrrymanie umiejętnoœci zawodowych na poziomie zgodnym z postępem nauki.

Art. 17

Aptekarz powinien dšżyć do uzyskania specjalizacji i stopni naukowych, zwišzanych z wykonywaniem zawodu. Powinien też stwarzać możliwoœci dokształcania zawodowego swoim kolegom i podwładnym.

Art. 18

Wszelkie odkrycia i spostrzeżenia zwišzane z wykonywaniem swego zawodu aptekarz powinien publikować w prasie fachowej.

191

III. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC ZAWODU

Art. 19

Aptekarz winien cenić i szanować swój zawód, chronić jego godnoœć, a w pracy zawodowej i w 'zyciu prywatnym powinien postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie. `

Art. 20

Aptekarz powinien powstrzymać się od jakiegokolwiek czynu lub działania, które mogłoby spowodować złš opinię o zawodzie, nawet gdyby nie było ono zwišzane z jego praktykš zawodowš.

Art. 21

Wszelkie profesjonalne wystšpienia i publikacje w œrodkach przekazu, powinny podnosić zaufanie do farmacji poprzez popularyzację wiedzy i zawodu, jak również szerzenie oœwiaty zdrowotnej. Publikacje takie powinny być rzetelne i pozbawione znamion sensacji i autoreklamy.

Art. 22

Aptekarz powinien dbać o to, aby informacja dotyczšca działalnoœci apteki lub hurtowni była rzetelna.

Art. 23

Aptekarz obowišzany jest otaczać szacunkiem historię i tradycję narodu i zawodu, wykazywać dbałoœć o zabytki kultury materialnej farmacji oraz zachowywać w stałej, dobrej pamięci Uczelnię, w której zdobywał wiedzę.

IV. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC CZŁONKÓW ZAWODU

Art. 24

Stosunki między aptekarzami powinny opierać się na wzajemnym szacunku, lojalnoœci, koleżeństwie i solidarnoœci. Powinni oni dzielić się swoimi doœwiadczeniami i służyć sobie wzajemnš pomocš. Ocena innych aptekarzy powinna być sprawiedliwa, a krytykę należy formułować w sposób kulturalny i bezstronny dla osoby ocenianej.

192

Art. 25

Na aptekarzach majšcych większe doœwiadczenie zawodowe cišży obowišzek przekazywania młodszym kolegom swojej wiedzy i umiejętnoœci oraz wzorów kulfon i poszanowania człowieka.

Moralnym obowišzkiem jest również kształtowanie u rozpoczynajšcych pracę zawodowš kolegów poczucia odpowiedzialnoœci za wykonywanš pracę, nawyku rzetelnoœci, pracowitoœci i dokładnoœci.

Art. 26

Aptekarz odpowiada za wszelkie czynnoœci fachowe, które zlecił personelowi odbywajšcemu stai szkoleniowy oraz jest współodpowiedzialny za czynnoœci, jeżeli właœciwe przepisy nie przewidujš w tym przypadku samodzielnej odpowiedzialnoœci œredniego personelu farmaceutycznego.

Art. 27

Aptekarz w stosunku do współpracowników odnosi się po koleżeńsku, udziela im pomocy i wskazówek oraz dba o pogłębienie i poszerzenie ich wiadomoœci zawodowych.

Art. 28

Aptekarz kształcšcy studentów i słuchaczy techników farmaceutycznych, kieruje się najlepszš wiedza zawodowo-naukowš, obiektywizmem, 'zyczliwoœciš oraz zaznajamia ich z zasadami etyki zawodowej.

Art. 29

Aptekarz powinien okazywać należny szacunek i nieœć pomoc seniorom zawodu oraz niepełnosprawnym koleżankom i kolegom.

Art. 30

Aptekarz wspólnie z innymi współpracownikami dba o mienie placówki, będšcej miejscem jego zatrudnienia, chronišc je przed zniszczeniem i obniżeniem realnej wartoœci.

Art. 31

Kierownik apteki lub hurtowni, który pełni funkcję w charakterze pracownika, zobowišzany jest zawrzeć z właœcicielem umowę, która zapewniałaby mu możliwoœć wykonywania zawodu zgodnie z przepisami niniejszego kodeksu.

193

Art. 32

Moralnym obowišzkiem aptekarza jest przestrzeganie zasad rzetelnej konkurencji zawodowej.

Art. 33

Aptekarz wystrzega się współzawodnictwa niezgodnego z prawem i dobrym obyczajem.

V. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC PRZEDSTAWICIELI INNYCH ZAWODÓW OCHRONY ZDROWIA

Art. 34

Aptekarz współpracę z przedstawicielami innych zawodów medycznych powinien opierać na zasadzie partnerstwa i doceniania roli tych zawodów w opiece nad chorymi.

Art. 35

Stosunek aptekarza do pracujšcych w ochronie zdrowia członków zawodów niemedycznych, powinien opierać się na szacunku i uznaniu ich odrębnych kwalifikacji. Art. 36

Aptekarz nie mole wobec pacjenta dyskredytować terapeutycznego postępowania lekarza. Uwagi o dostrzeżonych błędach powinien przekazywać zainteresowanemu lekarzowi, a w przypadkach braku reakcji i powtarzaniu błędów, poinformować o tym Samorzšd Aptekarski.

Art. 37

Aptekarz powinien udzielać fachowym pracownikom ochrony zdrowia informacji o œrodkach farmaceutycznych i materiałach medycznych.

VI. ZASADY POSTĘPOWANIA WOBEC SPOł,ECZEŃSTWA

Art. 38

Aptekarz powinien troszczyć się o racjonalnš gospodarkę lekami, nie umniejszajšc praw chorego, zapobiegać w miarę motliwoœci ich nadu~ywania i marnotrawieniu.

,' Art. 39

Aptekarz powinien popularyzować kulturę zdrowotnš, przeciwstawiajšc się praktykom i postawom szkodliwym dla zdrowia społeczeństwa.

194

Art. 40

Aptekarz powinien współdziałać w zakresie oœwiaty zdrowotnej. ~c oœwiatę farmaceutycznš, przeciwdziałać praktykom uznanym pnxz naukę za bezwartoœciowe i szkodliwe dla zdrowia, brać udział w zwalczaniu uzależnieni

Tekowych, toksykomanii, alkoholizmu i dopingu farmakologicznego w sporcie. Art. 41

Aptekarz powinien uczestniczyć w działaniach na rzecz ochrony œrodowiska

naturalnego.

Art. 42

Aptekarz powinien brać udział w 'zyciu społecznym, przyczyniajšc się do rozwoju regionu i tym samym przysparzać prestiżu zawodowi.

VII. ZASADY KOŃCOWE

Art. 43

Aptekarz powinien wspierać działalnoœć swego samorzšdu i brać udział w pracach izb aptekarskich, majšc wzglšd na zwiększenie autorytetu zawodu oraz zapewnienie mu właœciwej pozycji w społeczeństwie i należytych warunków pracy i płacy jego członków.

Art. 44

W celu ochrony interesów zawodowch aptekarz nie czyni niczego, co byłoby korzystne dla ludzi bšdŸ organizacji majšcych sprzeczne cele z zawodowymi i moralnymi racjami aptekarstwa.

Art. 45

W przypadkach nie przewidzianych w Kodeksie Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej, aptekarz powinien postępować zgodnie z zasadami sformułowanymi w orzecznictwie Naczelnego Sšdu Aptekarskiego, w uchwałach władz samorzšdu aptekarskiego oraz dobrymi zwyczajami przyjętymi przez œrodowisko aptekarskie.

Art. 46

Izba Aptekarska, jako samorzšd zawodowy, poprzez swoje organa jest powołana do przestrzegania Kodeksu Etyki Zawodowej i czuwania nad godnoœciš zawodu przez wszystkich wykonujšcych zawód aptekarza w Polsce.

ł95

Art. 47

Wszelkie zmiany niniejszego Kodeksu mogš być dokonane jedynie przez

Krajowy Zjazd Aptekarzy.

Art. 48

Kodeks wchodzi w życie z chwilš uchwalenia przez Krajowy Zjazd Aptekarzy, podpisaniu przez Prezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej oraz opublikowaniu w organie urzędowym Izby.

196

KOMITET ETYKI W NAUCE PRZY

PREZYDIUM POLSKIEJ AKADEMII NAUK

DOBRE OBYCZAJE W NAUCE

ZBIÓR ZASAD I WYTYCZNYCH

Warszawa 1994

Rozdział 1 ZASADY OGÓLNE

Kto się zacišga pod sztandar nauki. musi się wyrzec wszystkiego,

co mogłoby go zepchnšć z drogi, sztandarem tym wskazywanej. Kazimierz Twardowski

1.1. Pracownika nauki obowišzujš zasady etyki ogólnoludzkiej, a ponadto zasady dobrych obyczajów w nauce.

1.2. Pracownik nauki nie może żšdać od swych współpracowników albo podwładnych zachowania sprzecznego z zasadami dobrych obyczajów w nauce.

1.3. Pracownik nauki nie może usprawiedliwiać posłuszeństwem ani lojalnoœciš

swego zachowania sprzecznego z zasadami dobrych obyczajów w nauce.

1.4. W sytuacji, gdy zasady dobrych obyczajów w nauce popadajš w kolizję z innymi ogólnie akceptowanymi systemami wartoœci, pracownik nauki powinien dokonywać wyboru na podstawie własnej refleksji moralnej i osobistej decyzji w każdym konkretnym przypadku moralnego konfliktu.

1.5. Pracownik nauki uznaje naukę za ważny składnik kultury i broni jej przed

nieuzasadnionymi zarzutami.

1.6. Pracownik nauki jest obowišzany przeciwdziałać złemu.

1.7. Pracownik nauki powinien ustawicznie poszerzać i pogłębiać svš wiedzę

i doskonalić umiejętnoœci.

1.8. Pracownika nauki obowišzuje postawa krytyczna. 1.9. Pracownik nauki powinien bronić jej wolnoœci.

1. l0. Œwiadomy potrzeb społecznych i ograniczonych œrodków, pracownik nauki powinien unikać podejmowania problemów o niklej wartoœci poznawczej i zastosowawczej.

197

1.11. Pracownik nauki potępia stosowanie w nauce kryteriów pozanaukowych.

1.12. Pracownik nauki nie działa złoœliwie na szkodę reputacji zawodowej innego

naukowca.

1.13. Pracownik nauki nie uzależnia jakoœci swej pracy od wynagrodzenia. Pracownik nauki ma prawo domagać się godziwego wynagrodzenia za swš

pracę. Jeżeli jednak podejmie się jakiegoœ zadania, to stara się wykonać je jak najlepiej, nie oglšdajšc się na korzyœci.

Rozdział 2 PRACOWNIK NAUKI JAKO TWÓRCA

2.1. Pracownik nauki uznaje wyniki twórczoœci naukowej za osobiste dobro

twórcy. 2.2. Pracownik nauki dba o to, aby uznanie za osišgnięcia naukowe przypadło

temu, komu uznanie to rzeczywiœcie się należy.

2.3. Głównš motywacjš pracownika nauki powinna być pasja poznawcza i chęć wzbogacenia dorobku naukowego. Głównš jego nagrodš powinno być poznanie prawdy i uznania œrodowiska naukowego.

2.4. Pracownika nauki obowišzuje lojalnoœć wobec sponsora lub zleceniodawcy. 2.5. Badania naukowe należy prowadzić w sposób nie uwłaczajšcy godnoœci człowieka i nie naruszajšcy zasad humanitarnych.

2.6. Badania naukowe nale'zy prowadzić w taki sposób, aby nie uszkadzały œrodowiska naturalnego ani istniejšcych tworów człowieka.

2.7. Pracownik nauki dzieli się z innymi swymi osišgnięciami i wiedzš.

2.8. Pracownik nauki nie mno'zy publikacji naukowych wyłšcznie w celu

iloœciowego wzbogacenia swego dorobku.

2.9. Pracownik nauki jest obiektywny w ocenie w~asnych osicfgnięć.

Rozdział 3 PRACOWNIK NAUKI JAKO MISTRZ

3.1. Pracownik nauki angażuje i grupuje wokół siebie adeptów nauki jedynie na podstawie bezstronnej oceny ich kwalifikacji intelektualnych, etycznych i charakte

rologicznych.

3.2. Obowišzkiem pracownika nauki jest wyszukiwanie i otaczanie szczególnš opiekš uczniów wybitnie uzdolnionych i zachęcanie ich do podjęcia pracy naukowej. 198

3.3. Pracownik nauki powinien słowem i prrykładem prLekazyw~ swym uczniom wiedzę, umiejętnoœci i zasady dobrych obyczajów w nauce.

3.4. Pracownik nauki traktuje swych współpracowników sprawiedliwie.

3.5. Pracownik nauki nie przerzuca na współpracowników wykonywania zadań. które zgodnie z zakresem obowišzków powinien wykonać sam.

3.6. Pracownik nauki unika autokratycznych form kierowania podleglym zespolem.

3.7. Pracownik nauki nie powinien odczuwać zazdroœci o sukcesy swoich uczniów, gdyż sš one także jego sukcesami.

3.8. Pracownik nauki powinien zagrodzić drogę do œwiata nauki osobom nie majšcym odpowiednich kwalifikacji.

Rozdział 4

PRACOWNIK NAUKI JAKO NAUCZYCIEL

4.1. Pracownik nauki traktuje studenta z 'zyczliwoœciš i należytym szacunkiem. 4.2. Pracownik nauki dba o ustawiczne doskonalenie jakoœci nauczania.

4.3. Pracownik nauki rozwija samodzielnoœć myœlenia studenta, jego krytycyzm i szanuje prawo studenta do swobodnego wyrażania opinii takie w kwestiach naukowych.

4.4. Pracownik nauki ocenia każdego studenta sprawiedliwie na podstawie jego osišgnięć.

4.5. Pracownik naukowy traktuje jako poufne informacje natury osobistej, uzyskanie od studenta w ramach działalnoœci dydaktycznej.

4.6. Poza sferq slużbowš pracownik nauki powstrrymuje się od wypowiadania negatywrrych opinii o swych studentach, jeżeli wypowiedŸ pozwalalaby aidentyfikować osoby oceniane.

4.7. Pracownik nauki nie angażuje się w nieetyczne więzi ze studentami.

4.8. Za swojš działalnoœć nauczycielskš pracownik nauki nie przyjmuje od swych studentów żadnego wynagrodzenia ani innych korzyœci.

Rozdział S

PRACOWNIK NAUKI JAKO OPINIODAWCA

5.1. Pracownik nauki wyraża swš opinię o cudzej pracy i dorobku naukowym wnikliwie, bezstronnie i konkretnie.

199

5.2. Pracownik nauki stara się przygotować swa opinię w terminie.

5.3. Opiniujšc pracę przeznaczonš do publikacji, pracownik nauki powinien rozważyć swš kompetencję do oceny i stwierdzić właœciwoœć przedmiotowš pracy, jej wartoœć naukowš i brak jawnych błędów.

5.4. Ani promotor, ani opiniodawca rozprawy doktorskiej nie powinni angażować się w opracowanie jej treœci w stopniu uprawniajšcym do współautorstwa rozprawy.

5.5. Pracownik nauki dba o to, aby krytyka, dyskusja i polemika naukqwa prowadzone były z poszanowaniem zasad egalitaryzmu, rzeczowoœci i rzetelnoœci.

5.6. W swej działalnoœci opiniodawczej i krytycznej pracownik nauki powinien oceniać i propagować stosowanie kodeksu dobrych obyczajów w nauce.

Rozdział 6

PRACOWNIK NAUKI JAKO EKSPERT

6.1. Pracownik nauki podejmuje się opracowania ekspertyzy lub jej częœci tylko w zakresie swojej specjalnoœci i tylko wtedy, kiedy może jš oprzeć na odpowiedniej wiedzy i doœwiadczeniu.

6.2. Pracownik nauki poprzedza każdš ekspertyzę wyraŸnym stwierdzeniem w cryim imieniu i dla kogo została ona opracowana.

6.3. Pracownik nauki opracowuje każdš ekspertyzę rzetelnie i odpowiedzialnie, w oparciu o aktualny stan wiedzy naukowej i pełne rozpoznanie istotnych faktów i okolicznoœci.

6.4. Przy opracowaniu ekspertyzy pracownik naukowy nie sugeruje się oczekiwaniami zleceniodawcy i nie dopuszcza, aby presja zleceniodawcy wywarła wpływ na merytorycznš zawartoœć ekspertyzy.

6.5. Aby uniknšć podejrzenia o stronniczoœć, pracownik nauki odmawia opracowania ekspertyzy, której częœć i końcowe wioski miałyby zwišzek z jego interesem osobistym.

W takim przypadku pracownik nauki powinien powiadomić zleceniodawcę o przycrynie odmowy.

6.6. Informacji uryskanych w zwišzku z opracowaniem ekspertyzy pracownik nauki nie wykorrystuje na szkodę zleceniodawcy ani dla osišgnięcia niesłusznych korzyœci własnych.

200

Rozdział 7

PRACOWNIK NAUKI JAKO KRZEWICIEL WIEDZY

7.1. Pracownik nauki upowszechnia w spofeczeństwie rzetelne wiadomoœci o nauce i jej osictgnięciach, nie ukrywajšc prry tym jej ograniczeń.

7.2. Pracownik nauki respektuje prawo człowieka do prawdy i stara się

je urzeczywistnić.

Rozdział 8

PRACOWNIK NAUKI JAKO CZŁONEK SPOŁECZEŃSTWA

8.1. W miarę swoich zainteresowań i możliwoœci pracownik nauki powinien wykorzystywać swq wiedzę, intelekt i autorytet w praktyce dziafalnoœci dla dobra społecznego.

8.2. Pracownik nauki powinien uczestniczyć w 'zyciu swego œrodowiska

naukowego. 8.3. Pracownik nauki nie dopuszcza, aby autorytet nauki lub jego własny był

wykorzystywany do celów reklamowych bšdŸ propagandowych.

8.4. Pracownik nauki na stanowisku państwowym lub administracyjnym nie może sprzeniewierzać się normom etycznym, obowišzujšcym w œwiecie nauki.

201

ZASADY ETYCZNE I DEONTOLOGICZNE POLSKIEGO FARMACEUTY

WST~P Niniejsze zasady stosujš się do farmaceutów, których działalnoœć zwišzana jest

z produkcjš, przechowywaniem, badaniem jakoœci oraz dystrybucjš œrodków farmaceutycznych i materiałów medycznych.

Zasady te stosuje się też do farmaceutów, którzy podejmujš prace usługowe, badawcze, naukowe i dydaktyczne w zakresie farmacji i nauk pokrewnych, jak również w organach administracji państwowej na stanowiskach wymagajšcych specjalistycznej wiedzy farmaceutycznej.

Wyżej wymienione czynnoœci w rozumieniu niniejszego dokumentu traktowane sš jako wykonywanie zawodu farmaceuty.

CZEŒĆ OGÓLNA Art. 1

Etyka farmaceutyczna okreœla obowišzki moralne zwišzane z wykonywaniem zawodu farmaceuty w zakresie przestrzegania praw człowieka i dbania o godnoœć zawodu.

Art. 2

Zawodowe lub pozazawodowe postępowanie naruszajšce wiarygodnoœć

zawodu jest nanoszeniem etyki farmaceutycznej.

Art. 3

Farmaceuta, podejmujšc wykonywanie zawodu, œwiadomie i dobrowolnie przyjmuje obowišzek uczestniczenia w działaniu na rzecz zdrowia społeczeństwa w zakresie posiadanych uprawnień zawodowych.

Art. 4

Farmaceuta wypełnia swe zadania z szacunkiem dla życia i godnoœci istoty

ludzkiej.

Art. 5

Powołaniem farmaceuty jest udział w profilaktyce i bezpiecznej farmakoterapii, poprawiajšcej jakoœć życia człowieka.

Art. 6

Farmaceuta odpowiada osobiœcie za wykonywanš pracę.

202

Jeżeli wlaœciwe przepisy warunkujq uprawnienie do wykonywania czynno:~ci fachowych farmaceuty odbyciem praktyki podyplomowej, odpowiedzialnoœć zawodowq za praktykanta reguluje Art. 23.

Art. 7

Farmaceuta, wykonujšc swoje zadania, musi mieć wolnoœć postępowania zgodnego ze swym sumieniem. Nie powinien on pozwolić na narzucenie sobie postawy zawodowej niezgodnej z przepisami niniejszych zasad etycznych i deontologicznych i z aktualnym poziomem wiedzy.

Art. 8

Farmaceuta w pracy zawodowej powinien wnosić czynny wkład w zapewnienie opieki farmaceutycznej i kształtowanie właœciwej polityki zdrowotnej.

Art. 9

Farmaceuta wykonujšcy obowišzki zawodowe przedkłada dobro chorego nad własne korzyœci. Niedopuszczalne jest postępowanie majšce na celu uzyskiwanie niesłusznych korzyœci materialnych.

CZĘŒĆ SZCZEGÓŁOWA

Zasady postępowania farmaceuty-aptekarza Art. 10

Apteka jest jednostkš użytecznoœci publicznej, w której niejednokrotnie dochodzi do pierwszego kontaktu pacjenta z ochronš zdrowia. Dlatego też, obok realizacji recept, pełni ona doniosłš rolę społecznš w procesie samoleczenia ludnoœci i upowszechnianiu prozdrowotnego trybu życia. Nakłada to na farmaceutę-aptekarza szczególne obowišzki etyczne i deontologiczne.

Art. 11

Obowišzki, o których mowa w Art. 10 zawiera Kodeks Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej i obowišzkiem farmaceuty-aptekarza jest przestrzeganie zasad tam zawartych.

Zasady postępowania wobec zawodu

Art. 12

Farmaceuta powinien uczestniczyć w działalnoœci narodowych, a za ich poœrednictwem lub osobiœcie - międzynarodowych organizacji i towarzystw naukowych i zawodowych, których celem jest wdrażanie postępu naukowego i technicznego oraz

203

~.,....r

doskonalenie rozwišzań prawnych i filozoficznych w farmacji. Art. 13

Farmaceuta powinien cenić i szanować swój zawód i dbać o jego godnoœć. W pracy zawodowej i w 'zyciu prywatnym powinien postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie.

Art. 14

Wszelkie profesjonalne wystšpienia w œrodkach przekazu powinny podnosić zaufanie do farmacji poprzez popularyzację nauki i zawodu, jak również szerzenie oœwiaty zdrowotnej. Publikacje takie powinny być rzetelne i pozbawione znamion sensacj i.

Art. 15

Farmaceuta obowišzany jest otaczać szacunkiem historię i tradycję zawodu i nauki oraz wykazywać dbałoœć o zabytki kultury materialnej farmacji.

Art. 16

Farmaceuta dba o stan swego miejsca pracy i wyposażenia technicznego tak, aby pozwalały one na wykonywanie powierzonych zadań na właœciwym poziomie. Zasady postępowania wobec nauki

Art. 17

Farmaceutę - pracownika nauki obowišzujš zasady dobrych obyczajów w nauce, zawarte w dokumencie: " Dobre obyczaje w nauce - zbiór zasad i wytycznych ", Warszawa 1994, przyjętym przez Komitet Etyki w Nauce Prezydium Polskiej Akademii Nauk.

Art. 18

W okresie działalnoœci zawodowej farmaceuta ma obowišzek pogłębiania wiedzy poprzez œledzenie piœmiennictwa fachowego, jak również uczestniczenia w pracach Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego i innych towarzystw naukowych oraz dzielenia się osišgnięciami technicznymi i naukowymi o istotnym dla zawodu znaczeniu.

Art. 19

Farmaceuta powinien dšżyć do uzyskania specjalizacji i stopni naukowych oraz stwarzać możliwoœci dokształcania zawodowego swoim kolegom i podwładnym, zwłaszcza jeżeli wyrażš oni wolę takiego dokształcania.

204

Art. 20

Farmaceuta uczestniczšcy w przeprowadzaniu doœwiadczeń na zvr' powinien chronić je przed zbędnym cierpieniem i zapewnić im odpowiednie w bytu.

Zasady postępowania wobec czionków zawodu Art. 21

Farmaceuci powinni służyć sobie pomocš. Koleżeńskš współpracę obowišzani sš opierać na zasadzie wzajemnego szacunku, solidarnoœci, lojalnoœci i uczciwej konkurencji.

Jedynq uczciwq i dopuszczalna formq konkurencji międry farmaceutami jest konkurencja w zakresie doksztalcania sig i podnoszenia jakoœciowego i technicznego poziomu ustug zawodowych.

Art. 22

Farmaceuci majšcy większe doœwiadczenie zawodowe majš obowišzek przekazywania młodszym kolegom swojej wiedzy, umiejętnoœci praktycznych oraz zasad wspót'zycia społecznego i zawodowego.

Art. 23

Farmaceuta odpowiada za wszelkie crynnoœci zwišzane z lekiem, badaniem

analitycznym, procesem technologicznym i innymi formami wykonywania zawodu, je~eli na powierzonym stanowisku zlecił je personelowi fachowemu odbywajšcemu stai szkoleniowy pod jego kierunkiem. Odpowiada on również za takie czynnoœci zlecone œredniemu personelowi fachowemu, jeżeli właœciwe przepisy nie przewidujš w tym

wypadku samodzielnej odpowiedzialnoœci œredniego personelu.

Art. 24

Farmaceuta kształcšcy studentów i słuchaczy pomaturalnych szkół medycznych ma obowišzek kierowania się najlepsza wiedzš zawodowo-naukowš, obiektywizmem, życzliwoœciš i należytym szacunkiem, postępujšc Zgodnie z niniejszymi zasadami etycznymi i deontologicznymi.

Art. 25

Faemaceuta powinien okazywać należyty szacunek i nieœć pomoc seniorom

zawodu oraz niepełnosprawnym koleżankom i kolegom.

205

Zasady postępowania wobec przedstawicieli innych zawodów Art. 26

Farmaceuta wspótpracę swojš z przedstawicielami innych zawodów medycznych i niemedycznych powinien opierać na zasadzie partnerstwa i doceniania roli oraz kompetencji przedstawicieli tych zawodów.

PRZEPISY KOŃCOWE Art. 27

Niniejszy zbiór zasad etycznych i deontologicznych jest podstawš do orzekania Sšdu Koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

Art. 28

Polskie Towarrystwo Farmaceutyczne ma statutowy obowišzek propagowania zasad etyki i deontologii zawartych w niniejszym zbiorze.

Art. 29

W przypadku nieprzewidzianych w niniejszym zbiorze zasad etycznych i deontologicznych, farmaceuta powinien postępować zgodnie z zasadami sformułowanymi w orzeczeniach Sšdu Koleżeńskiego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz kierować się dobrymi obyczajami przyjętymi w œrodowisku farmaceutycznym.

Art. 30

Wszelkie zmiany niniejszych zasad etycznych i deontologicznych mogš być dokonywane jedynie przez walne Zgromadzenie delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

Art. 3 I

Niniejsze zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty stajš się obowišzujšce po uchwaleniu ich przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, podpisaniu przez Prezesa Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz opublikowaniu w "Farmacji Polskiej ".

Art. 32

Sankcje za naruszenie niniejszych zasad etycznych i deontologicznych nie majš zastosowania w tych przypadkach, w których zachowanie się farmaceuty jest zgodne z nakazem, zakazem lub dozwoleniem wynikajšcym z obowišzujšcych norm prawnych.

206

Art. 33

Traci moc obowišzujšcy dokument "Zasady etyczno-deontologic=ne pols; farmaceuty" uchwalony przez Walne Zgromadzenie Delegatów Polskiego Towa~mstwa Farmaceutycznego w dniu 9 kwietnia 1983.

Prezes Polskiego Towarcystwa Farmaceutycznego Prof. dr hab. farm. Witold Wieniawski

ZA~i.ĽCZNIK DO ZASAD ETYCZNYCH 1 DEONTOLOGICZNYCH POLSKIEGO FARMACEUTY

Przyrzeczenie magistra farmacji

Z głębokš czciš i wdzięcznoœciš przyjmuję nadany mi stopień magistra farmacji i œlubuję uroczyœcie wykonywać swe obowišzki zgodnie z prawem i według najlepszej wiedzy oraz przestrzegać tajemnicy zawodowej.

W cišgu całego 'zycia nie będę szczędzić trudu nad doskonaleniem się w naukach farmaceutycznych, starajšc się prryczynić do jak największego ich rozwoju. Będę uważać za swój obowišzek podać do wiadomoœci œwiata naukowego wszystko to, co stanowi postęp w dziedzinie wiedzy farmaceutycznej. Œlubuję i przyrzekam, 2e nadanš mi godnoœć zachowam nieskalanš i nie splamię jej nieprawoœciš, a w postępowaniu swoim kierować się będę zawsze zasadami uczciwoœci i sumiennoœci.

SALUS AEGROTI SUPREMA LEX ESTO

207

czʜć Iv

PODSUMOWANIE I WNIOSKI OGÓLNE

OCENA SKRYPTU PT.:

KONTROWERSJE W PSYCHOLOGII I FILOZOFII MEDYCYNY

prof. zw. dr hab. med. Zdzisław FALICKI

Najogólniej mówišc, sam przeglšd poruszanej tematyki wskazuje, że jest to opracowanie bardzo wszechstronne. Po zaznajomieniu się z treœciš należy bezdyskusyjnie stwierdzić, że poruszane tu zagadnienia i problemy powinny stanowić podstawę wychowawczš przyszłych absolwentów Akademii Medycznej w Białymstoku. Ponadto wiele rozdziałów przedstawiono w sposób dyskusyjny i to powinno stanowić podstawę do rozmyœlań studenta AMB nad problemami zasadniczymi, z którymi w przyszłoœci - bez względu na wybrany zawód czy specjalnoœć - będzie się stykał na co dzień.

Jest także bardzo istotne, że tematyka została dobrana na podstawie doœwiadczeń w czasie praktycznych zajęć z zakresu psychologii, filozofii i dentologii lekarskiej oraz farmaceutycznej. Należy się także zgodzić z tym, co zostało podane we wstępie, że materiał ten będzie inspirujšcy do twórczych dyskusj i.

Stšd nie ulega dla mnie wštpliwoœci, że całoœć winna być wydana

drukiem, tak by każdy student mógł zaznajomić się z całoœciš treœci.

Wypada nadmienić, że jest to drugi maszynopis który, oceniam.

Pierwszy maszynopis i uwagi, które mi się nasunęły, został omówiony

z autorami. Wiele tych uwag uwzględniono w drugim maszynopisie, ale przy

lekturze drugiego maszynopisu nasunęły mi się dodatkowe uwagi.

1. Fenomenologiczny zarys chrzeœcijańskiej postawy religijnej.

Problem ten przedstawiony jest w miarę możliwoœci szeroko i nie

wštpliwie poprawnie. Oczywistym jest, że autorka nie mogła cytować

211

wszystkich publikacji, które zajmujš się tym problemem. Może więc należało dodać, dlaczego tych a nie innych autorów cytuje?

Można by też zastanowić się, czy religia chrzeœcijańska jest doniosłym zjawiskiem w kulturze europejskiej, czy też jest podstawowym elementem tej kultury? Ponadto we wstępie autorka sygnalizuje, że na końcu przekaże relacje między etosem chrzeœcijańskim a tym co obowišzuje lekarza. Czy nie należałoby raczej zasygnalizować, że chodzi o œcisłš zależnoœć - jak to wynika z końcowych rozważań. Można by też dyskutować, czy chrzeœcijaństwo należy do wielkich religii historycznych - czyli jak gdyby należało już do historii. Może raczej należałoby stwierdzić, że jest to religia, która ma długa historię. Można byłoby też dyskutować, czy Piłat skazał Chrystusa na ukrzyżowanie, czy też tylko nie sprzeciwił się wyrokowi, jaki został mu przedstawiony (umył ręce).

Powyższe uwagi nie majš istotnego znaczenia, w sumie należy powiedzieć, że tekst jest bardzo dobry - i to jest bezdyskusyjne.

2. Refleksje chirurga na temat: Nie tylko skalpelem.

Zawarte tu sš prawdy podstawowe, odwieczne i głębokie. Nale'zy

zgodzić się z autorem, że nauczyciele akademiccy zbyt rzadko wskazujš

na problemy etyki i deontologii. A równoczeœnie przecież wiadomo, że każdy

chirurg - i każdy lekarz - "styka się z tyloma różnymi sytuacjami, ludzkimi indywidualnymi sprawami, że nie można sobie wyobrazić, by najbardziej precyzyjne i najdoskonalsze aparaty mogły go zastšpić".

Wœród wielu problemów znajdujemy stwierdzenia, o których się

zapomina i ich nie docenia. Widzimy to nawet w ustawodawstwie. Autor słusznie stwierdza: "Informacja, na którš chory oczekuje, winna być dobrana indywidualnie do psychiki chorego", "W praktyce niezwykle rzadko spotyka się chorych, którzy chcieliby znać całš prawdę o swojej chorobie, nie rokujšcej wyleczenie", "Wszelkie wyjaœnienia winny być prawdziwe, natomiast nie

212

koniecznie należy wszystko powiedzieć o danej chorobie". Powinniœmy o tyn zawsze pamiętać i stosować się do tego, mimo że prawo tego nie docenia i jest bardziej rygorystyczne. Gdybyœmy stosowali się tu do zasad prawnych, zapominalibyœmy o człowieku i nie działalibyœmy w sposób psychoterapeutyczny lecz jatrogenizujšcy.

Bardzo trafnie autor wybrał też cytaty z wypowiedzi Jan Pawła II.

W sumie jest to krótkie i bardzo treœciwe przedstawienie problemu, a równoczeœnie tekst może być uzupełnieniem innych tekstów.

3. Sumienie w medycynie.

Jest to niewštpliwie tekst kontrowersyjny, chociaż mniej kontrowersyjny w porównaniu z tekstem pierwotnym. Tego rodzaju tekst skłania do myœlenia i sam ten fakt zwiększa jego wartoœć. Dlatego dobrze się

stało, że zamieszczono też teksty polemiczne.

W tekstach polemicznych nie uwzględniono oczywiœcie wszystkiego. Np. opis dziecka z zespołem Downa, które potrzebowało do przeżycia zabiegu udrożniajšcego przewód pokarmowy. Rodzice nie zgodzili się na zabieg (matka - pielęgniarka, ojciec - prawnik). Matka nie chciała, by jej "normalne" dzieci wychowywały się "z mongołem". "Uszanowano wolę rodziców" (tu zamiast "uszanowano" może lepsze byłoby wyrażenie "podporzšdkowano się"). "Umieszczone w osobnym pokoju dziecko zmarło po 11 dniach na skutek wygłodzenia i odwodnienia organizmu". "Czy œmierć ta obcišża sumienie lekarzy?" Z tekstu może wynikać, że jest to pytanie retoryczne. Dla mnie natomiast odpowiedŸ jest jednoznaczna. Obcišża i to bardzo! Z tekstu wynika, że dziecko przebywało w szpitalu w osobnym pokoju. Tak więc lekarze i cały personel patrzyli przez 11 dni na umierajšce dziecko! A przecież istniało inne rozwišzanie. Jeœli rodzice nie zgadzali się na zabieg ratujšcy życie dziecka, należało wzišć od nich pisemne oœwiadczenie i wypisać dziecko do domu (należałoby przy tym zawiadomić prokuraturę). Ponadto sšdzę, że gdyby

213

rodzice widzieli męczarnie dziecka to po I-2 dniach zgłosiliby się z proœbš o wykonanie zabiegu.

Tu też byłaby odpowiedŸ na zalecenie, by lekarz spojrzał na cierpišce dziecko z rodzicielskš miłoœciš. Wydaje mi się bowiem, że pojęcie miłoœci rodzicielskiej jest znacznie szersze i bardziej złożone niż to sugeruje autor.

W innym przypadku autor powołuje się na Gombrowicza, który był wstrzšœnięty widokiem umierajšcego od wielu miesięcy M, i domagał się istnienia "domów œmierci". Znamy więc postawę Gombrowicza - ale nie znamy

postawy, jakš zajmował umierajšcy M. A przecież wiemy, że rady dawać innym jest łatwiej i proœciej. Inaczej zaœ jest gdy chodzi o własna osobę i własnš œmierć.

Zgadzam się tu z redaktorem skryptu, który zdecydował się

na włšczenie tekstu. I który we wstępie zdecydowanie stwierdza, że nie zgadza

się z poglšdami autora.

4. Uwagi polemiczne do artykułu "Sumienie w medycynie".

Tekst jest rzeczowy i krótki. Trudno byłoby wymagać, żeby autorka podała wszystkie swoje zastrzeżenia. Można by jednak omówić np.: problem, który powyżej przedstawiłem, a może i inne. Np.: w poprzednio omawianym tekœcie podano "Dr Lorber zaleca, aby intensywnym leczeniem nie obejmować wszystkich noworodków, ale jedynie te, które majš największe szanse przeżycia". Nie podano natomiast na jakiej podstawie i na ile dokładnie lekarz byłby w stanie dokonać takiej selekcji.

Niektóre, mniej istotne uwagi przekazałem bezpoœrednio autorce.

5. Deontologia a prawo naturalne.

Rozdział ten został podzielony na podrozdziały: I Wartoœć i nie

naruszalnoœć życia ludzkiego, w tym I. Niszczenie życia prenatalnego, 2. Stan terminalny pacjenta. Eutanazja, II Aspekt cierpienia w chorobie. Zakończony jest wnioskami końcowymi (III).

214

Dobrze się stało, że jest to rozdział umieszczony prawie bezpoœrednio po "Sumieniu w medycynie" oraz uwagach autorki rozdziału do tego tekstu. Omawiany rozdział stanowi przedstawienie w zasadzie tych samych problemów, jakie znajdujemy w rozdziale, który wzbudza kontrowersje i jest chyba bardziej przekonujšcy.

Nie ma tu żadnych uwag, poza tym, że niektóre problemy mogłyby być bardziej rozszerzone, a wtedy i bardziej przekonujšce dla osób, które jeszcze nie podjęły pracy w zawodzie.

Dla przykładu - aborcja tak w praktyce jak i zdaniem posłów, którzy uchwalili zwišzanš z tym ustawę - jest dopuszczalna mniej więcej do trzeciego miesišca cišży. Powstaje pytanie, czy wynika to stšd, że rozstrzygnięto, iż płód przed trzecim miesišcem ciš'zy nie jest jeszcze człowiekiem, nie jest 'zyciem ludzkim. Na pewno nie chodzi tu o tego rodzaju rozważania. Termin został ustalony na podstawie innych przesłanek, które nie majš nic wspólnego z rozważaniami, kiedy zaczyna się życie człowieka. Ten termin wynika z faktu, że aborcja w tym czasie jest względnie bezpieczna dla fizycznego zdrowia kobiety. Nie bierze się więc pod uwagę przesłanek odnoszšcych się do płodu. Bierze się pod uwagę doœwiadczenia praktyczne, które nie majš nic wspólnego z rozważaniami o 'zyciu dziecka zabijanego.

Jeœli myœlimy w ten sposób - np. w prrypadku płodu z anomaliami, nie

musimy dokonywać aborcji. Wystarczy tylko przywrócenie spartańskiego prawa, które nakazywało niemowlę ułomne zabijać (także skała Tarpejska).

Można by się też zastanowić, dlaczego wiele kobiet decyduje się na aborcję, która jest sprzeczna z instynktem macierzyńskim? Tu pomocne byłyby spostrzeżenia położników: instynkt macierzyński istnieje w sensie ogólnym - ale instynkt macierzyński w odniesieniu do konkretnego dziecka powstaje - umacnia się w przypadku, gdy matka ujrzy dziecko. Dlatego położnicy podawali, by się zastanowić czy narodzone dziecko pokazywać matce, jeœli ta w czasie ciš'zy zawarła umowę z innš osoba, że odda jej dziecko

215

po urodzeniu i zgodzi się na jego adopcję. Z praktyki wynikało, że jeœli matka ujrzała dziecko to - bez względu na swoje np. trudne położenie materialne

odstępowała od umowy.

W dyskusjach na ten temat niekiedy uŸywam porównań, może zbyt

uproszczonych. Jeœli kobieta ma w mieszkaniu kłopotliwego sublokatora, może zrobić wszystko, by się go pozbyć. Ale czy może go zabić? Czy jeœli subokator jest chory i niedołężny, czy może go wyrzucić w takie warunki, że umrze?

W obu tych przypadkach będzie w kolizji jeœli nie z sumieniem to z kodeksem karnym. Nawet wtedy, gdy sublokator wprowadził się wbrew jej woli (anal. gwałtu).

W podrozdziale o stanie terminalnym autorka mówi o prawie osoby, by była informowana o swoim stanie zdrowia i słusznie stwierdza, że przekazywanie prawdy wymaga wrażliwoœci i taktu. Stwierdzenie to znajduje swoje uzupełnienie we wczeœniej omówionych "Refleksjach chirurga".

Jeœli chodzi o przekazywanie prawdy osobie będšcej w stanie terminalnym przypomina mi się własne przeżycie, gdy odwiedzałem w szpitalu starszš koleżankę, lekarza i samodzielnego pracownika naukowego. W czasie

ostatnich odwiedzin, na 3 dni przed zgonem, powiedziała: "Wiesz, bardzo się cieszę, nogi moje stajš się silniejsze i niedługo będę już mogła chodzić". Leżała na oddziale onkologicznym, była osobš doskonale znajšcš swš chorobę, lekarz

leczšcy wiedział, że jej godziny sš policzone. Czy w tej sytuacji miałem powiedzieć, że się myli?

6. Sumienie i superego.

Rozdział dobrze i ciekawie napisany. Szczególnie trafnie dobrane

sš cytaty z Kępińskiego.

Ważne jest zwrócenie uwagi, że zasadnicze zręby superego utrwalajš się we wczesnym dzieciństwie i Ÿe człowiek jest "skazany" na własne sumienie. Także zwrócenie uwagi na podobieństwo między pojęciem superego Freuda a warstwami sumienia Kępińskiego.

216

Znajdujemy tu też ważne uwzględnienie dot. aborcji, w powołaniu się na DSM-III-R (Post Abortion Distress i Post Abortion Syndrom). I wskazanie, że zabieg ten może doprowadzić do długoletniej i trudnej do wyleczenia nerwicy. (Dlatego mówišc o względnym bezpieczeństwie aborcji dla zdrowia kobiety podkreœlam, że chodzi o zdrowie fizyczne a nie psychiczne).

7. Terapia moralna.

Rozdział ten bardzo ładnie przybliża czytelnikowi różne społecznoœci terapeutyczne jako uzupełnienie lub alternatywę leczenia szpitalnego.

Może tylko nie podkreœlono tu dostatecznie, że lecznictwo i opieka psychiatryczna sš bardzo uzależnione od sposobu myœlenia psychiatrów, a także od kulturowych cech populacji, z której pochodzš pacjenci. Przykładowo, w naszym oœrodku lekarz psychiatra ma od dawna obowišzek szczegołowego analizowania historii urazów psychicznych, których doœwiadczył chory i które mogš być elementem wywołujšcym psychozę.

U nas też - tak jak i na Zachodzie - rodzina nie ma prawnego

obowišzku informowania lekarza o konfliktach wewnštrzrodzinnych. Tu wprowadzanie jakichkolwiek prawnych przepisów nic by nie zmieniło. U nas natomiast - jak się wydaje - prawne namiastki rozwišzywania tego rodzaju problemów (ujawnianie konfliktów) - nie sš chyba w ogóle potrzebne. W zdecydowanej większoœci prrypadków rodzina sama stara się dociec, dlaczego nastšpiło zachorowanie i najczęœciej swój punkt widzenia przedstawia w wywiadzie. I przy tym raczej wyolbrn~mia konflikty, a je nie ukrywa.

To samo dotyczy demokratyzacji życia wewnštrzszpitalnego. Jest to dla nas tak oczywiste, że problemu tego nie poruszamy w jakichkolwiek dyskusjach.

Autor wspomina tu, że na chorego pozytywnie oddziałuje wykonywanie społecznie pożšdanych zadań. Jest to też u nas znane - chociaż od wielu lat utrudniane przez nieżyciowe przepisy. Jak mi przedstawiali to lekarze, którzy pracowali jako psychiatrzy w okresie międzywojennym, każdy szpital

217

miał własne gospodarstwo rolne i hodowlane. Przewlekle chorzy, nie posiadajšcy żadnych opiekunów przebywali w szpitalu i sami chętnie wykonywali prace w rolnictwie. Nikt ich do tego nie zmuszał. W ten sposób postępowała ich rehabilitacja - a szpital miał œrodki na utrzymanie. Nie musiał kupować mięsa ani chleba, także wiele innych produktów miał ze swego gospodarstwa.

Trzeba tu podkreœlić, że autor bardzo słusznie zwraca uwagę na zwišzek lecznictwa i rehabilitacji psychiatrycznej z sytuacjš ekonomicznš Z tym, że - jak mi wiadomo - u nas lecznictwo psychiatryczne zawsze zmierzało do wyleczenia oraz do odpowiedniego przygotowania społecznego pacjentów. Oczywiœcie od sytuacji ekonomicznej zależało, czy łatwiej czy też trudniej było np. o zatrudnienie chorego po jego wyjœciu ze szpitala.

Autor podkreœla tu trudnš sytuację chorych bezdomnych. My dotych czas prawie nie mieliœmy tu problemów - oczywiœcie liczymy się z tym, że problem ten będzie narastał. W tego rodzaju sytuacjach na przeszkodzie w rozwišzywaniu tych problemów może stać obowišzujšce obecnie i

ustawodawstwo - przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jeœli chory nie będzie zagraŸał swemu życiu lub 'ryciu i zdrowiu otoczenia i jeœli nie będzie chciał się leczyć w szpitalu - nie będzie możliwoœci zmuszenia go do tego. I nie będzie osoby ani instytucji, która w takim przypadku zechce wszczšć postępowanie sšdowe, jakie przewiduje ustawa. Przykładem dane z informacji telewizyjnych w czasie surowych mrozów. Podawano, że sš przypadki zamarznięcia. Ale sš też i instytucje, które starajš się bezdomnych zabezpieczyć. Dodawano przy tym, że "jeœli jest to osoba chora psychicznie i nie zgadza się na pomoc - to na to nie ma rady".

Oczywiœcie, jeœli chory tego rodzaju zgłosiłby się dobrowolnie do leczenia, nie wyobrażam sobie, by nie został przyjęty do szpitala.

Tu autor słusznie zwraca uwagę na fakt na ogół pomijany. Chodzi o pacjentów, którzy nalegajš na umieszczenie i pobyt w szpitalu z przyczyn

218

ekonomicznych. Ubogi, zwykle rencista, niejednokrotnie zgłasza się do szpitala lub nalega na przedłużenie pobytu, gdyż w ten sposób oszczędza. Pobyt w szpitalu pozwala mu na spłacenie np. długów.

Autor podaje tu różne sposoby postępowania. które majš na celu nie tylko dobro chorego, ale i możliwoœć rozładowania przepełnionych szpitali psychiatrycznych. Mówi np. o kanadyjskim psychiatrze. który w latach siedemdziesištych wprowadził opiekę rodzinnš tzn. rodziny zamieszkujšce w pobliżu szpitala zgadzały się przyjšć jednego lub dwu pacjentów, których w rodzinie traktowano jako goœci lub członków rodziny (nie podano tu jednak jak wyglšdało finansowanie tych rodzin - z różnych doniesień wynika, że w tego rodzaju przypadkach chodziło o sumę ponad 2 tysišce dolarów miesięcznie). Tego rodzaju opieka na ziemiach polskich znana była już w ubiegłym wieku. W szpitalu w Choroszczy jeszcze przed 20 laty, liczba takich chorych wynosiła 300 osób - przebywali oni u rodzin w okolicznych wsiach. Obecnie liczba ta znacznie zmalała i wynosi niewiele ponad 100 osób. I stale maleje. A wszystko dlatego, że zasady finansowania sš tu Ÿle pomyœlane. Trudno się dziwić, że rodziny nie kwapiš się, by przyjmować chorych, jeœli otrzymajš za to sumę, która nie wystarcza na utrzymanie chorego.

Wydaje się, że problem alkoholizmu i narkomanii został tu nieco

uproszczony. Podano, że chorzy nadużywajšcy uprzednio alkoholu, w opiece rodzinnej nie mieli z tym większych problemów, gdyż od terapeuty otrzymywali niewielkie kwoty, wystarczajšce tylko na podstawowe zakupy. Chyba w takich przypadkach problem nie opiera się na braku pieniędzy - wielu ludzi uzależnionych używa alkoholu lub narkotyków nawet w sytuacjach, gdy nie majš w ogóle pieniędzy.

Opisany przypadek jest rzeczywiœcie niecodzienny i bardzo ciekawy. Szkoda tylko, że nieznane sš wyniki jego dalszej psychoterapii indywidualnej. Nie wiadomo też, czy zastanawiano się nad ew. korektš rozpoznania. Pierwotnie w tym przypadku - kilkakrotnie rozpoznawano schizofrenię

219

katatonicznš z zaznaczonymi cechami depresji. Chory był z tego powodu kilka razy poddany kuracji elektrowstrzšsowej. Czy jednak rozpoznania tego nie postawiono zbyt pochopnie? W trakcie opisywanego pobytu w grupie nie wydawał się być depresyjny, lękliwy, ani też "schizofreniczny". Był raczej uparty, obrażał się, gdy proponowano mu współpracę, jadł tylko kaszę po innych posiłkach wymiotował. Po wielomiesięcznym - niezrozumiałym

chowaniu, wyjaœnił przyczyny tegoż zachowania. I opisywał przy tym w zasadzie myœli natrętne. Nie wiadomo, czy był badany w kierunku organicznego uszkodzenia o.u.n. Nie wiadomo też, czy był badany w kierunku chorób psychosomatycznych.

Bardzo dobrze, że autor podaje za M. Bleulerem procent wyleczalnoœci

przypadków schizofrenii po przejœciu ostrego ataku psychozy.

Na uwagę zasługuje, że uzupełnieniem tego artykułu sš "Refleksje chirurga", które majš zastosowanie nie tylko w chirurgii, ale w każdej specjalnoœci - w tym szczególnie w psychiatrii.

8. Czy brak zaangażowania to ucieczka przed cierpieniem.

Rozdział ten przedstawia filozofię stoickš i jest komentarzem do niej. Autorka słusznie zwraca uwagę, że potocznie używane wyrażenia np. "stoicki spokój" skłaniajš do niewłaœciwego pojmowania tej filozofii "która dotyka najgłębszych, najistotniejszych problemów egzystencjalnych i moralnych (i która przedstawia je) z niezrównanš inteligencjš, jasnoœciš i pięknem". Całoœć zagadnienia rozpatruje na podstawie szeœciu myœli wybranych z Marka Aureliusza. I ostatecznie chyba trafnie ocenia tę filozofię jako podejœcie, które uniemożliwia koherencję między œwiatem a wartoœciami moralnymi. Oraz, że w dobie rozwoju chrzeœcijaństwa cierpienie nabiera zupełnie innego znaczenia.

220

9. Medycyna i zdrowie utopian.

Jest to szczegółowe omówienie różnych rodzajów utopii, a także różnic między rodzajami utopii. Problem na ogół mało znany i warto, by studenci AMB byli z tym zaznajomieni, tym bardziej, że utopia jawi się najczęœciej jako coœ jednolitego. Okazuje się natomiast, że jedni utopiœci zakładajš istnienie życia pozagrobowego - inni nie. Sš także różnice w podejœciu do samobójstwa i eutanazji. Jedni sšdzš, że cywilizacja jest złem, inna grupa zaœ, że nie jest złem.

10. Aspekty moralne zawodu farmaceuty.

Aspekty te zostały krótko a zarazem rzeczowo omówione. Załšczono też pełne teksty Kodeksu Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej. Dobre obyczaje w nauce (zbiór zasad i wytycznych) oraz Zasady etyczne i deontologiczne polskiego farmaceuty. Jest to artykuł przybliżajšcy te przepisy, które powinne być znane nie tylko farmaceutom, ale także i lekarzom. W artykule przedstawiono też problem chyba najważniejszy, a mianowicie jak pogodzić przepisy prawne i zasady moralnoœci. Jest to problem, który w praktyce pojawia się coraz częœciej, a rozwišzanie którego często napotyka na duże trudnoœci. Dla mnie np. nie do przyjęcia jest okreœlenie Trybunału Konstytucyjnego "Przepisy etyczne nie majš zastosowania w zakresie, w jakim istniejš nakazy lub zakazy obowišzujšcych ustaw" ( 17.III.1993).

Całoœć tekstu jak najbardziej zasługuje na wydanie drukiem, co - moim zdaniem - dobrze przysłuży się dydaktyce. Wiadomoœci, a także problemy dyskusyjne, z którymi zapozna się student, będš mu także pomocne, gdy już podejmie pracę w swym zawodzie.

221

ERRATA

numer strony jest powinno być

str 11 wers 2G .. zrozumiemy ... .. rozumiemy ...

str 21 wers l3 .. samoleczenie ... .. samo leczenie ...

str 37 wers l7 .. trzeba było na ten głos czekać ... .. trzeba było długo na ten głos czekać ...

str 42 wers G .. przejawiać w mówieniu ... .. przejawiać w nie mówieniu ...

str 48 wers 3 .. da się on zwalczyć ... .. da się ono zwalczyć ...

str 74 wers 13 .. aborcj ... .. aborcji...

str 101 wers l4 .. nieadekwatnoœci i z niespełnienia ... .. nieadekwatnoœci z niespełnienia ...

str t l2 wers 28 .. 1991. W drodze, wyd. I. Diagnostic ... 1991. W drodze, wyd. I.

and Statistical ... 3. Diagnostic and Statistical ...

str 146 wers 14 .. instrumentalnych hedonistycznych. ... .. instrumentalnych, hedonistycznych. ...

str 150 wers 2 .. wobec rozumu Uczucia, ... .. wobec rozumu. Uczucia, ..,

str 154 wers 2G, .. więc walkę z tym co dajš zmysły, .. apatheia, czyli opanowanie pożšdań

27, str 155 wers 1 twierdzšc, że mogš zawieœć na ma- i namiętoœci. Stoik programowo zakładał

nowce, epikure apatheia, czyli opano- więc walkę z tym co dajš zmysły,

wanie pożšdań i namiętoœci. Stoik twierdzšc, te mogš zawieœć na manowce,

programowo zakładał, epikurejczyk epikurejczyk natomiast głosił ...

natomiast głosił ...

str l62 wers 7 .. chorobotwóczych ... .. chorobotwórczych ...

str I6G wers ( 4 .. podstwš ... .. podstawš ...

str 172 wers l2 .. uzdrownienie ... .. uzdrowienie ...

str ł7G wers 24 . ,.new ago'wskie" ... .. "new age'wskie" ...

str 187 wers 29 .. moralnoœci ... .. moralnoœciš...

str 194 wers 27 .. nadużywania ... .. nadużywaniu ...

str l99 wers 22 .. uzyskanie ... .. uzyskane ...

str 2UG wers l4 .. przypadku ... .. przypadkach ...

str 206 wers 21 .. walne Zgromadzenie delegatów ... .. Walne Zgromadzenie Delegatów ...

---