0000017

przedstawiają poważniejszego problemu dla urologa. Mocz wydala się samoistnie albo z pomocą ręcznego wyciskania, infekcji nie ma lub daje się łatwo utrzymać na poziomie kontrolowanym. Jedynym obowiązkiem urologa są 2-krotne w ciągu roku kontrole, mające na celu wczesne wykrycie powikłań odległych (kamica, reflux, zmiany w górnych drogach moczowych).

W około 40% przypadków, mimo odczekania kilku nawet miesięcy i stabilizacji procesów neuropochodnych, stwierdzamy niewydolność pęcherza neurogennego, tj. zatrzymanie moczu, zaleganie moczu bądź mniejszy lub większy stopień nietrzymania moczu. Dokładne badania urologiczne: urografia, cystometria, cystoskopia, urethrocystografia, których wykonanie jest w tych przypadkach obligatoryjne — pozwolą na określenie tzw. bilansu pęcherzowego, a więc stosunku siły wypieracza moczu do oporów w obrębie szyi i tylnej cewki.

W grupie chorych z zaleganiem czy zatrzymaniem moczu badania te wykrywają zwykle zwiększone opory w obrębie szyi i tylnej cewki, czyli tzw. przeszkodę dolną. Może nią być zwężenie w obrębie szyi, skurcz spastyczny zwieracza zewnętrznego, spastyczność w obrębie mięśni przepony moczowo-płciowej. Nierzadko mamy do czynienia z równoczesnymi zmianami w obrębie szyi pęcherza, zwieracza zewnętrznego i przepony moczowo-płciowej. Mówimy wtedy o „skojarzonej przeszkodzie dolnej”, która będzie wymagać również skojarzonej, a więc składającej się z dwu lub więcej zabiegów, interwencji. Przy tego rodzaju postępowaniu w około 96% przypadków udaje się przywrócić zrównoważony bilans pęcherzowy i przekształcić niewydolną końcową postać pęcherza neurogennego w postać wydolną.

Drugą przyczyną zaburzeń bilansu pęcherzowego jest pora-żenna niewydolność mięśnia wypieracza moczu, stwierdzana cystometrią. Ta grupa chorych, pod warunkiem braku przeszkody dolnej, refluxu i zmian w górnych drogach moczowych, może się kwalifikować do elektrostymulacji pęcherzowej.

Zupełnie odrębne zagadnienia przedstawiają chorzy z nie-trzymaniem moczu. Tego typu niewydolność końcowej postaci pęcherza neurogennego zależy od trwałego porażenia zwieracza cewki i mięśni przepony moczowo-płciowej i towarzyszyć jej może nietrzymanie kału.

Z urologicznego punktu widzenia nietrzymanie moczu jest lepsze od zalegania czy zatrzymania moczu, gdyż zwykle nie 1.18

ma infekcji, rzadko dochodzi do powstania wstecznej fali moczu (refluxu) i zmian w górnych drogach moczowych.

Jednakże stałe wyciekanie moczu, odleżyny, zmiany skórne i wpływ na sferę psychiczną sprawiają, że nietrzymanie mo-

Tabela IX

Sprawy, którym może towarzyszyć pęcherz neurogenny

Nieurazowe	Urazowe
Spina bifida — myelodysplasia meningomyelocele Diastematomyelia Hypotonia veslcae (megavesica)	Urazy kręgosłupa całkowite — niecałkowite
Enuresis
Zaburzenia krążenia w mózgowiu — parkinsonizm Choroba Parkinsona Tabes dorsalis Sclerosis multiplex Poliomyelitis Encephalo-myelitis Paralysis spinalis spastica Arachnoiditis cysticum Ectodermosis neurotropica Tbc rdzenia Spondylitis ankylopoetica	Choroba górnego neuronu —    upper motor neuron lesion postacie mieszane-mixed Choroba dolnego neuronu —    lower motor neuron lesion prolapsus nuclei pulposi Uszkodzenia pourazowe typu uciskowego, obrzęk, wybroczyny, blizna włóknista, blizna kostna
Choroba Paget'a Anaemia perniciosa Cukrzyca	hematomyelia
Porfiria Psychoneurozy Zatrucia — zmiany polekowe Guzy łagodne angioma, glioma, neurofibroma Torbiele Guzy złośliwe kręgosłupa i rdzenia przerzuty nowotworów złośliwych	uszkodzenia wtórne po operacji laminectomia usunięcie guzów rdzenia m eningom y elocele spina bifida

139