G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przeze
23. Imię Joanna |
24. Nazwisko Kwiedeń |
25. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok) 18.01.2012 r. |
26. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego |
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
27. Uwagi organu podatkowego
28. Identyfikator przyjmującego formularz 29. Data i podpis przyjmującego formularz