karta01

u dziecka w wieku pr/< d-/knlnvm, częste moczenie się, w tym także nocne.

(4) Cechy psychiczne lnu n m|. mis przede wszystkim: spostrzegawczość dziecka, zdolnon MliupienlH uwagi (jej podzielność i przerzutność), zainteresował nu

Powyższe uwagi mają, Juk Ju/ nailmieiulum, charakter przykładowy. Szczegółowe informacje, utu^ijc'; w r Hucznym stopniu ułatwić ustalenie przyczyn niedole./tnlcrulit mowy, pozwoli zebrać karta dziecka 1 (Wywiad).

KARTA l)/.lI < HA I

(Wywlud)

Skierowano pi wi

nutu wywiadu

Wywlud pi . < pi iiwud/il

I. Dane ogólne o dziecku i środowisku

A. Dane o dziecku

1.    Nazwisko i imię ...................................................................,1    ................

2.    Wiek dziecka ....................................................... data urod/enlo

3.    Adres domowy.......................................-................................................................... .........

4.    Nazwa i adres placówki oświatowej (żłobek, pr/eds/.kolc, /.kola), do

której dziecko uczęszczało i uczęszcza    ......

B. Warunki materialne.

C. Warunki mieszkaniowe

D. Uwagi o opiece nad dzieckiem: kto poza najbliższą rodzimi mieszka w domu dziecka, kto się nim opiekuje na co dzień jeśli rodzice pracują, z kim dziecko jest najbardziej związane uczuciowo

II. Rodzina dziecka

Pokrewieństwo rodziców ..................................................................................

Współżycie rodziców przed urodzeniem badanego dziecka

liczba urodzin żywych — ile ................................, martwych — ile

poronienia samoistne — ile ...................................., sztuczne — ile

środki antykoncepcyjne: chemiczne — jakie ......................

............................................................................... mechaniczne — jakie

Matka — grupa i podgrupa krwi .......*................................ Rh

1.    Imię ....................................................................................... wiek ..................

2.    Wykształcenie ............................................................... zawód ................

3.    Miejsce pracy zawodowej .....................................................................

4. Przebyte choroby przed urodzeniem badanego dziecka: kila, gruźlica, padaczka, wirusowe zapalenie wątroby (tzw. żółtaczka zakaźna) do roku przed porodem, choroby krwi, choroby nerwowe, choroby umysłowe, alkoholizm, narkomania, lekomania .....................................................................

5. Zaburzenia mowy: budowanie wypowiedzi (mówienie) ..............

............................................................... percepcja wypowiedzi (rozumienie)

6. Zaburzenia mowy oraz przebyte choroby w rodzinie matki (wg punktu 4. i 5.) ..........................................................................................................................................................

Ojciec — grupa i podgrupa krwi ....................................... Rh

1.    Imię ....................................................................................... wiek ......................

2.    Wykształcenie ................................................................ zawód .................

3.    Miejsce pracy zawodowej..........................................................................

4. Przebyte choroby: kiła, gruźlica, padaczka, choroby krwi, choroby nerwowe, choroby umysłowe, alkoholizm, narkomania, lekomania ...............

5.    Zaburzenia mowy: budowanie wypowiedzi (mówienie) .......................................

percepcja wypowiedzi (rozumienie) .......................................................................................

6.    Zaburzenia mowy oraz przebyte choroby w rodzinie ojca (wg punktu 4. i 5.) ...........................................................................................................................................................

Rodzeństwo

1.    Imiona: 1) ............................, 2) ............................, 3) ................................, 4) ................................

wiek:    1) ............................. 2) ............................, 3) ................................, 4) ................................

2.    Przebyte choroby (zakaźne i inne gorączkowe), z którymi badane dziecko się stykało ...............................................................................................................................................

3.    Zaburzenia rozwoju

fizycznego 1)...............................2)................................3)................................4) .................

4. Zaburzenia mowy

budowy wypowiedzi    1)........................2)........................3)........................4)

percepcji wypowiedzi 1)........................2) ...............3)........................4)

Uwagi dodatkowe ...................................................................................................................

31