IMG(96 (3)

się z tym także umiejętność interpretacji wyników biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), badań doraźnych, a także odpowiedniego przygotowania materiału operacyjnego.

Większość chorób sutka wymaga różnicowania z ra-kiem sutka (RS). Szansa wyleczenia chorych jest tym większa, im wcześniej nowotwór zostanie wykryty.

We wczesnych postaciach RS jego ognisko często nie jest wyczuwalne palpacyjnie i bywa wykryte podczas przypadkowo („profilaktycznie”) wykonanej MGR lub USG. Dla chirurga niezbędna stała się zatem znajomość cech radiologicznych RS oraz oznaczania i usuwania podejrzanych ognisk.

Szybki rozwój metod leczenia oszczędzającego sutek lub węzły chłonne pachy nakłada na chirurga dodatkowo obowiązek znajomości wskazań i możliwości takiego leczenia. Ponieważ obecnie leczenie chorych na RS ma prawie zawsze charakter skojarzony, w którym chirurgia często decyduje o możliwości wyleczenia, konieczne staje się poszerzenie wiedzy nie tylko o zagadnienia z dzidziny chirurgii onkologicznej, ale także na temat zasad napromieniania i leczenia systemowego (chemio-, hormonoterapia).

Badania przeprowadzone w ostatnich latach wskazują, że oprócz klasycznych czynników rokowniczych wynikających z zaawansowania, postaci czy biologii RS, również sam chirurg jest jednym z czynników istotnie wpływających na możliwość wyleczenia. Najlepsze wyniki leczenia chorych na RS uzyskuje się w ośrodkach, w których leczenie planuje się i przeprowadza w doświadczonym wielospe-cjalistycznym zespole (radiodiagnosta, chirurg, patolog, ra-dioterapeuta i chemioterapeuta).

Najmniej nawrotów lokoregionalnych obserwuje się po operacjach przeprowadzanych przez chirurgów onkologów. Obserwowano też poprawę odsetka przeżyć 5-letnich o 9%, o ile operację przeprowadzał chirurg specjalista w dziedzinie chirurgii sutka.

Dobry chirurg to nie tylko ten, który biegle operuje, ale ten, który zna równie dobrze możliwości, jak i ograniczenia stosowanej metody.

Wybór odpowiedniego momentu operacji, a czasem odstąpienia od niej, wymaga znacznie więcej wiedzy, doświadczenia i odpowiedzialności, niż umiejętność jej poprawnego wykonania. W chirurgii sutka jest to szczególnie ważne.

20.1.1.

Anatomia chirurgiczna sutka i pachy

Sutek i pacha są pod względem patofizjologicznym nierozerwalnie ze sobą związane. W 5. tygodniu życia płodowego ektodermalne pierwotne pasma mleczne pojawiają się pomiędzy kończynami od pach do pachwin. Rozwija się tylko część piersiowa, podczas gdy pozostałe części pasm zanikają. Niecałkowity zanik prowadzi do powstania dodatkowej tkanki gruczołowej, znajdowanej u 2-6% kobiet. Dodatkowe sutki (polymastia) lub brodawki (polythelia) obserwuje się u około 1% kobiet.

Gruczoł sutkowy jest największym gruczołem skórnym. Pełny rozwój i czynność wykazuje tylko u kobiet, podczas gdy u mężczyzn znajduje się w stanie uwstecznionym. Dojrzały gruczoł sutkowy sięga od góry II żebra do fałdu pod-sutkowego leżącego na wysokości VI-VII żebra, i od brzegu mostka do fałdu pachowego środkowego.

Sutek składa się z trzech podstawowych struktur, skór., tłuszczowej tkanki podskórnej i gruczołu. Brodawka pilla) i otoczka (areola) są zmodyfikowaną skórą. W obrębie otoczki znajdują się liczne zmodyfikowane gruczoły to-jowe i potowe.

Cięcia skórne na sutku powinny przebiegać równolegle wokół otoczki (wzdłuż linii Langera). Dopuszcza się cięcia promieniste, zwłaszcza gdy dotyczą także gruczołu, gdyż rzadziej wtedy dochodzi do uszkodzenia przewodów mlecznych. Skóra sutka może być punktem wyjścia nowotworów (raków, czerniaków), które należy odróżniać od pierwotnego RS i leczyć zgodnie z rozpoznaniem histologicznym.

Gruczoł sutkowy położony jest w obrębie powięzi piersiowej powierzchownej, która tworzy jego torebkę pod tkanką podskórną. W czasie mastektomii należy cienko preparować skórę, aby nie pozostawić utkania gruczołowego. Zaleca się preparowanie po powięzi. Zwykle widoczna jest biaława linia stanowiąca brzeg torebki gruczołu. Oddzielanie gruczołu w tej płaszczyźnie jest prawie bezkrwawe. Pozostaje wtedy płat skórno-podskórny grubości 2-3 mm (grubszy u osób otyłych). Naczynia krwionośne i limfa-tyczne przebiegają poniżej powięzi powierzchownej i pozostają nienaruszone.

Tylna powierzchnia gruczołu leżącego na mięśniu piersiowym większym i częściowo zębatym przednim jest oddzielona od głębokiej powięzi piersiowej pokrywającej mięśnie luźną tkanką łączną. Umożliwia to przesuwanie gruczołu po mięśniach, co ułatwia badanie sutka. Unieruchomienie sutka względem mięśni świadczy o procesie naciekającym, najczęściej raku, przechodzącym poza sutek na mięśnie. W czasie amputacji sutka oddzielenie gruczołu w tej płaszczyźnie jest łatwe i bezkrwawe.

Ogon Spence’a jest wydłużeniem kwadrantu górnego zewnętrznego gruczołu w kierunku pachy. Przebija on powięź pachową i leży w bezpośrednim sąsiedztwie węzłów chłonnych, stąd pierwotne guzy rozwijające się w jego obrębie mogą być brane za przerzuty w węzłach pachy z innych okolic. W czasie wycięcia sutka należy pamiętać o całkowitym wycięciu ogona Spence’a, aby w pozostawionym fragmencie gruczołu nie doszło do rozwoju raka.

Gruczoł sutkowy składa się z dwóch elementów: miąższu gruczołowego i zrębu łącznotkankowego.

Miąższ gruczołowy składa się z 15-20 stożkowatych płatów ułożonych promieniście wokół otoczki sutkowej. Każdy płat składa się z 2-40 płacików, a każdy płacik z 10-100 jednostek pęcherzykowo-kanalikowych. Wydzielina pęcherzyków spływa do kanalików mlecznych kolejnego rzędu o coraz większym świetle, kończących się przewodem mlecznym uchodzącym na szczycie każdego płata. Przewody mleczne średnicy około 2 mm tworzą pod brodawką zatoki mleczne szerokości około 6 mm. Na brodawce uchodzi 5-10 dużych wspólnych przewodów mlecznych.

Zrąb gruczołu utworzony jest z tkanki łącznej. Stanowią go odgałęzienia pasm powięzi piersiowej, które oddzielają płaty i płaciki, nadając sutkowi kształt. Z przegród łączno-tkankowych przechodzą do skóry łącznotkankowe wypustki - więzadełka wieszadłowe Coopera.

Przewodami mlecznymi, powiększonymi w czasie laktacji, mogą szerzyć się procesy ropne. W razie niedrożności przewodu i zatrzymania w nim pokarmu powstaje torbiel mleczna (galactocoele). Objawami inwołucji gruczołu są: wzrost tkanki tłuszczowej od obwodu ku środkowi gru-