0000054 4

10

REHABILITACJA W CHOROBACH NACZYŃ OBWODOWYCH

Mieczysław Dziwisz, Andrzej Allchnlewlcz

„Rehabilitation is the restoration of a handicapped person in every pos-sible way” (wg National Council of Rehabilitation)

Usprawniające leczenie chorych z organicznymi chorobami naczyń obwodowych obejmuje zakres działań mających na celu, podobnie jak w innych chorobach, przywrócenie sprawności fizycznej, psychicznej, społecznej i zawodowej. Istnieją jednak pewne odrębności wynikające z charakteru choroby naczyń.

Zgodnie z podziałem Ratschowa, dzielimy organiczne choroby tętnic obwodowych na:

1.    Zarostowe stwardnienie tętnic (arteriosclerosis obliterans — AO).

2.    Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (thromboangiitis obliterans —

TO.)

Tych chorych należy traktować jako:

1)    od początku przewlekle chorych;

2)    chorych, którym w przebiegu choroby zagraża kalectwo lub co najmniej znacznego stopnia upośledzenie czynności kończyn.

Ponadto trzeba pamiętać, że choroby te przebiegają z okresowymi, niejednokrotnie dość długimi remisjami.

Przyjmujemy 4-okresowy podział przebiegu choroby:

1.    Okres prodromów i zwiastunów (wolny od dolegliwości, ale o typowym męczeniu stóp i nóg).

2.    Okres niewydolności wysiłkowej kończyn dolnych.

3.    Okres niewydolności spoczynkowej kończyn dolnych.

4.    Okres zmian odżywczych tkanek.

Ze względu na różny przebieg kliniczny AO i TO istnieją znaczne odmienności w* rozwoju choroby i ujawmiania się jej skutków' pozwalające zaliczyć chorego do jednego z wymienionych okresów choroby.

Zmiany o typie AO, powstające na podłożu zwyrodnienia miażdżycowego tętnic, cechuje powolniejsza dynamika rozwoju. Do całkowitej niedrożności tętnic dochodzi najczęściej w wdeku starszym (w 6—7 dziesiątce lat). Niedrożność tętnic posiada częściej charakter odcinkowy i umiejscawia się w dużych naczyniach, stąd łatwiejsze wyrówmywonie ukrwienia krążeniem obocznym. Również szersze możliwości leczenia przede wszystkim chirurgicznego (operacje odtwórcze, trombendarteriektomia, przeszczep omijający z tworzywa sztucznego albo żyły własnej lub paliatywna plastyka tętnic), farmakologicznego i balneologicznego dają lepsze wyniki niż u chorych z TO.

Wymienione wyżej czynniki powodują, że chorzy na AO stają się niewydolni marszowo lub tracą kończyny w wieku przed- albo emerytalnym. Zatem w tej grupie chorych zagadnienia rehabilitacji sprowadzają się do przywrócenia sprawności fizycznej, psychicznej i najlepszego przystosowania do sytuacji społecznej wynikłej z choroby. Mniej natomiast lub wcale nie istnieją potrzeby rehabilitacji zawodowej.

Na TO zapadają osoby w młodym wieku. Zmiany zakrzepowo-zarostowe dotyczą mniejszych naczyń, jak tętnic goleni, tętnicy promieniowej lub innych. Stąd trudności wyrównania krążenia drogą oboczną i większa możliwość martwicy.

Ponadto choroba przebiega z okresami zaostrzeń i remisji trwających różnie; czasem miesiące, a nawet lata. Mniejsze są możliwości leczenia, szczególnie w okresie pojawiania się zmian martwiczych. Leczenie chirurgiczne ograniczone jest głównie do operacji na nerwowym układzie współczulnym. Leczenie zachowawcze rzadko wyrównuje krążenie w obszarze niedokrwionym. Toteż chorzy ci w stosunkowo młodym wieku stają się kalekami. Ich rehabilitacja musi odnosić się do usprawnienia lekarskiego, psychicznego, przystosowania do innych warunków i przekwalifikowania zawodowego, o ile choroba w pewnym okresie pozwala im na podjęcie pracy.

Ponadto przebieg TO z różnie długo trwającymi okresami zaostrzeń znosi granicę między postępowaniem leczniczym i rehabilitacyjnym. Tych chorych, we właściwy dla ich okresu choroby sposób, należy równocześnie leczyć i rehabilitować. Technika i taktyka rehabilitacji chorych na AO i TO zależy od etapu leczenia i będzie różna w okresie: 1) szpitalnym, 2) ambulatoryjnym,

3) sanatoryjnym.

Rehabilitacja w okresie leczenia szpitalnego

Do leczenia szpitalnego w klinikach i oddziałach chirurgicznych kwalifikują się chorzy na AO w II, III i IV okresie choroby. O ile istnieją odcinkowe niedrożności tętnic i wrarunki dobrego przepływu krwi ponad i pod przeszkodą w tętnicy, chorych na AO II. III. a naw^ret IV okresu leczy się za pomocą operacji odtwórczych. W razie daleko posuniętych zmian w tętnicach uniemożliwiających leczenie odtwórcze wykonuje się operacje łagodzące, poprawiające przepływ krwi, jak plastyczne poszerzenie tętnic lub operacje na nerwowym układzie współczulnym.

Ostatnim aktem pomocy chirurgicznej dla chorych z IV okresem choroby jest odjęcie kończyny, najczęściej w obrębie uda.

Omawiany etap leczenia wymaga rozsądnego oddziaływania na psychikę chorego. Chory otrzymując kwalifikację do leczenia chirurgicznego odczuwa

lęk:

1)    przed operacją, jej ryzykiem, bólem;

2)    przed utratą kończyny i następstwami tego.

Niektórzy chorzy utożsamiają operację z odjęciem kończyny nie wiedząc, że istnieją możliwości poprawienia krążenia na drodze operacyjnej. Zatem choremu należy wyczerpująco wytłumaczyć, że leczenie ma za cel ratowanie zagrożonej odjęciem kończyny. To uspokaja chorych i równoważy ich psychicznie.

Bardziej wmikliwych oddziaływań na psychikę wymagają chorzy na AO okresu IV, u których podjęto decyzję odjęcia kończyny. Zawiadomienie cho-