0000066 3

130 Rehabilitacja kardiologiczna

Odrębnego omówienia wymaga nadzór kardiologiczny w przebiegu rehabili-lacji narządu ruchu. Zagadnienie to jest tym ważniejsze, że często są poddani rehabilitacji chorzy ze względną, czy utajoną, niewydolnością krążenia czy układu oddechowego, które pod wpływem obciążenia fizycznego mogą przejść w jawną i przekreślić szanse rehabilitacji. Nieprzestrzeganie podstawowych postulatów wydolności narządowej może zniweczyć wysiłki całego zespołu rehabilitacyjnego, ponieważ na nic się nie przyda choremu nawet najlepsze za-protezowanie i usprawnianie, jeżeli zostanie przekroczona wydolność narządowa (krążenia, oddechowego lub nerkowego), która doprowadzi do tego, że chory będzie miał wybitnie ograniczoną możliwość poruszania się z powodu np. duszności, kołatania serca, obrzęków i osłabienia. Wynika stąd konieczność dokładnej znajomości objawów klinicznych, występujących w tych chorobach i to nie tylko przez lekarza, ale również przez magistrów wychowania fizycznego i ki-nezyterapeutów. Z zasady niemal programy rehabilitacji w narządzie ruchu zalecają ćwiczenia zespołowe i indywidualne o dość dużym obciążeniu. Często przy prowadzeniu tych ćwiczeń wytwarza się jawne lub skryte współzawodnictwo między chorymi, co w następstwie może prowadzić do zatajenia odczuć subiektywnych, a przy niedostatecznej kontroli odczynów obiektywnych (tętno, oddech, ciśnienie) chory w sposób niezauważalny może przejść w jawną niewydolność narządową. Najbardziej pod tym względem jest zagrożony układ krążenia, szczególnie jeżeli dotyczy utajonej niewydolności prawokomorowej. Objawy: powiększanie wątroby, stopniowe narastanie obrzęków kończyn dolnych, mogą przejść niezauważone w okresie początkowym (chorzy w większości przebywają i ćwiczą w dresach), a nieznacznej sinicy, czy duszności może niedoświadczony lub niedostatecznie obserwujący personel — nie zauważyć. Jeżeli u chorego niewydolność krążenia objawia się niewydolnością lewokomorową, to często sam chory jest zmuszony przerwać wysiłek fizyczny z powodu narastającej duszności, napadowego kaszlu lub kołatania serca. Rzadko dochodzi do wystąpienia obrzęku płuc. Zdarza się jednak, że chorzy ze względną niewydolnością krążenia są niedostatecznie poinformowani o objawach zwiastujących, kiedy z własnej inicjatywy winni przerwać ćwiczenia i o swoim złym poczuciu poinformować natychmiast kinezyterapeutę i lekarza. Zaniedbania w tej dziedzinie prowadzą do konieczności przerwania rehabilitacji ruchowej i prowadzenia leczenia szpitalnego. Dopiero po uzyskaniu wyrównania czynności narządu krążenia (przy stosowaniu leków nascrcowych i moczopędnych) można przystąpić do prowadzenia indywidualnej rehabilitacji ruchowej u tych chorych przy stałej kontroli tętna, ciśnienia i oddechu w czasie ćwiczeń i po ćwiczeniach.

Dość częstym zjawiskiem jest niewłaściwe kwalifikowanie przez lekarzy szpitalnych tych chorych do ośrodków rehabilitacyjnych. Często, obok braku prawidłowego rozeznania w stanie i możliwościach narządu krążenia, istnieje chęć przekazania tych chorych do ośrodków rehabilitacyjnych dla zwolnienia stale jeszcze brakujących łóżek w szpitalach.

Niewydolność krążenia występuje najczęściej u chorych w wieku podeszłym ze złamaniem szyjki kości udowej, kości ramieniowej lub żeber. U ludzi tych często współistnieją zmiany zwyrodnieniowe mięśnia serca, przeważnie pochodzenia miażdżycowego, rozedma płuc i przewlekłe nieżyty górnych dróg oddechowych. U chorych z wadami serca nabytymi, u których doszło do zatorów tętniczych (bez zabiegów operacyjnych lub po zabiegach):

a)    kończyn dolnych z koniecznością dokonania amputacji, a następnie zapro-tezowania i poddanych leczniczemu usprawnianiu lub

b)    zatorów mózgowych z porażeniem połowiczym, poddanych zabiegom ortopedycznym i następnie leczniczemu usprawnianiu, poza niewydolnością krążenia często występują zaburzenia rytmu.

Najczęściej jest to utrwalone migotanie przedsionków z niemiarowością całkowitą wymagające podawania leków nasercowych (digitalis) i lub antyaryt-micznych. U chorych z miarową czynnością serca często pod wpływem emocji lub wysiłku występują zaburzenia miarowości w postaci ekstrasystolii i salw skurczów przedwczesnych aż do napadowego częstoskurczu. Stwierdzenie objawów zwiastujących w postaci pojedynczych lub gromadnych skurczów dodatkowych (które chory odczuwa jako szarpanie, zamieranie, nierówne bicie, kołatanie serca) wymaga zmniejszenia natężenia ćwiczeń lub ich przerwania. Może to uchronić chorego przed wystąpieniem napadowego częstoskurczu miarowego lub niemiarowego, np. migotania przedsionków.

Czasami u chorych tych jest prowadzone przewlekłe leczenie przeciwzakrze-powe. Powinno ono być kontynuowane w ośrodku rehabilitacyjnym przy systematycznie prowadzonej kontroli odpowiednich parametrów' krzepliwości krwi (czas krwawienia, krzepnięcia, wskaźnik Quicka). Należy pamiętać, że przy zwiększonej aktywności fizycznej dochodzi czasami do obniżenia krzepliwości krwi, w następstwie czego może zachodzić potrzeba zmniejszenia stosowanych dawek leku przeciwzakrzepowogo.

Programy ćwiczeń fizycznych dla tych chorych nie powinny zawierać takich elementów, które mogą doprowadzić do urazów mięśniowwch i do powstawania krwiaków.

Trzecią grupę tworzą chorzy z chorobami naczyń obwodowych o różnej etiologii, w następstwie których zaistniała konieczność dokonania amputacji, za-protezowania i leczniczego usprawniania. Najczęściej są to:

—    choroba Burgera,

—    miażdżycowe, zarostowe zmiany naczyniowe,

—    zmiany naczyniowe na tle cukrzycy.

U tych chorych poza podanymi wyżej objaw-ami (niewydolności krążenia lub zaburzeń rytmu) występuje często jako współistniejąca niewydolność wieńcowa. Prowadzenie rehabilitacji w tych przypadkach wymaga dużej ostrożności i rozw-agi, niewydolność nie może być jawna, dopuszczalne jest postępowanie usprawniające przy niewydolności wieńcowej względnej.

Duży procent chorych ma w wywiadzie przebyty zawał serca. Dotyczy to w znacznym stopniu chorych po piątej dekadzie życia, z uogólnioną miażdżycą. Naturalnym przebiegiem tej choroby są zmiany naczyniówce, występujące w^# różnych narządach, a więc i w sercu. Choroba wieńcowa może mieć okresy zacisza i zaostrzenia, które może klinicznie zamanifestować objawami zawału zagrażającego (częstsze występowanie bólów' wieńcowych wysiłkowych, a szczególnie spoczynkowych, gorsza odpowiedź na nitroglicerynę, skrócenie dystansu chromania wieńcowego, pojawienie się bólów nocnych i sw^łoista zmienność obrazu ekg oraz pogotowie zakrzepowa w badaniu koagulologicznym). W tych przypadkach postępujemy tak jak u chorych ze świeżym zawałem serca, przestrzegając zasad rehabilitacji w’ zawale serca poda'nych w rozdziale 3. Te powikłania oddalają właściwą rehabilitację ortopedyczną, jeżeli dotyczą chorego po amputacji. Może ona być podjęta tak jak etap rehabilitacji sanatoryjnej dla chorych z zawałem serca, po 4—6 tygodniach. W trakcie prowadzenia rehabilitacji etapu szpitalnego należy uwzględnić elementy ćwiczeń biernych i czynnych, mających na celu wzmocnienie kikuta i dostateczne trenowanie tych grup mięśniowych, które są niezbędne przy chodzeniu.