0000062 3

122 Rehabilitacja kardiologiczna

nym — ułatwia jej zgięcie. Przygięcie głowy do przodu — ułatwia zgięcie kończyn górnych i wyprost — kończyn dolnych).

6.    Włączenie tzw. metody warunkowania (wzmocnienie zleconego ruchu czynnego fizjologicznym odruchem bezwarunkowym ścięgnowym lub skórnym, np. kilka sekund po wydaniu rozkazu ..prostować podudzie” — polecenie wzmacniamy lekkim uderzeniem w ścięgno mięśnia czworogłowego. Wywołany w ten sposób odruch kolanowy potęguje słaby jeszcze lub nieobecny czynny n:ch prostowania kończyny).

7.    Stymulacja uciskiem polegająca na stosowaniu w czasie ćwiczeń docisku stawowego lub palpacji i ucisku mięśnia (np. bierne nadmierne zgięcie dłoniowe paliczków podstawowych ręki z dociskiem stawowym — ułatwia czynny wyprost palców).

Przy wprowadzaniu ćwiczeń czynnych należy pamiętać, że wypracowywanie pierwszych ruchów wymaga od pacjenta, zależnie od stopnia niedowładu — mobilizacji niekiedy bardzo znacznego wysiłku ogólnego, któremu towarzyszyć mogą duże wahania ciśnienia krwi i częstości tętna (u niektórych chorych z nadciśnieniem obserwowaliśmy np. przy pierwszych próbach zginania palców — podwyższenie ciśnienia aż o kilkadziesiąt mmHg!). Dlatego zarówno moment rozpoczęcia tych ćwiczeń, jak i ich intensywność (zakres wymaganego ruchu, liczba powtórzeń) wymaga w każdym wypadku indywidualnej oceny i stałego nadzoru lekarza.

Po uzyskaniu w porażonej kończynie górnej minimalnego zakresu ruchów czynnych funkcjonalnie użytecznych, przystępujemy do ćwiczeń manipulacyjnych, polecając pacjentowi kolejnego wyuczania się poszczególnych czynności samoobsługi i życia codziennego. Jeśli zakres ruchów czynnych pozostaje niewystarczający dla samodzielnego wykonania tych czynności porażoną kończyną. pacjent winien opanować umiejętność jednoręcznego wykonania kończyną zdrową wszystkich lub prawic wszystkich czynności życia codziennego albo też wykonywania ich przy pomocniczej roli kończyny porażonej.

Znacznie mniej trudności w usprawnianiu niedowładów połowiczych nasuwa doprowadzenie kończyny dolnej do stanu zadowalającej sprawności czynnościowej. Za stan taki. upoważniający do rozpoczęcia u pacjenta nauki samodzielnego chodzenia podaje się w literaturze moment, w którym chory w pozycji leżącej potrafi unieść wyprostowaną niedowładną kończynę dolną przeciwko sile ciężkości.

Jednakże i w tych. mniej częstych przypadkach, w których niedowład nie ma wyraźnej tendencji do wycofywania się, a stan ogólny chorego zezwala już na pełny zakres usprawniania — celowe jest przystąpienie do pionizacji i nauki chodzenia, niejako niezależnie od stanu porażonych kończyn. Przy dużych zaburzeniach równowagi — pierwsze takie próby przeprowadzić można za pc-mocą stołu picnizacyjnego, większość pacjentów lepiej jednak znosi pionizację czynną. Rozpoczynamy ją przy drabinkach przyściennych, barierkach, ewentualnie przy poręczy ciężkiego, nieprzesuwalnego łóżka. Ustawiamy przy nich krzesło lub wózek inwalidzki, na którym siedzi pacjent. Polecając choremu dźwiganie się za pomocą ręki. pomagamy mu przyjąć pozycję spionizowaną na zdrowej kończynie, ustawiając biernie kończynę chorą dla spełnienia funkcji podporowej. Początkowe zajęcia mające na celu wyćwiczenie u chorego poczucia pionu i adaptację do pozycji stojącej, zawsze winny odbywać się w obecności lekarza. Okres stania trwa początkowo od kilkudziesięciu sekund do kilku minut, a następnie stale się go wydłuża, z częstymi przerwami na odpoczynek. Jeśli w tym okresie kończyna porażona nie spełnia należycie funkcji podporowej — stosujemy „zablokowanie” stawu kolanowego i ewentualnie skokowego za pomocą szyny, longetki gipsowej lub aparatu ortopedycznego. W momencie opanowania przez chorego równowagi w pozycji stojącej, uczymy go w barierkach lub przy poręczy przenoszenia ciężaru ciała z kończyny zdrowej na chorą i odwrotnie, a następnie wyrzucania do przodu kończyny zdrowej i podciągania kończyny chorej. Jeśli pacjent samodzielnie nie przenosi kończyny chorej, pomagamy mu w tym, przesuwając kończynę biernie lub podciągając ją za pomocą podwieszki umocowanej do zewnętrznej krawędzi obuwia.

Opisana powyżej metoda postępowania w przypadkach głębokich, trudno cofających się niedowładów, a zwłaszcza z towarzyszącymi im zaburzeniami czucia — jest niekiedy jedynym sposobem zdolnym, poprzez zwiększenie impul-sacji proprioceptywnej — zaktywizować powrót niepełnej funkcji ruchowej w kończynie dolnej.

Dalsze kolejne etapy nauki samodzielnego chodzenia obejmują zależnie od możliwości chorego — naukę chodzenia za pomocą laski cztero- lub trójno-giej, początkowo z asekuracją osoby drugiej, później bez, naukę chodzenia za pomocą laski zwykłej i naukę samodzielnego chodzenia z opanowaniem umiejętności samodzielnego siadania i wstawania, chodzenia po schodach i po nierównym terenie.

Jak wiadomo, nic zawsze cały nakreślony powyżej program usprawniania niedowładów połowiczych udaje się zrealizować już w okresie szpitalnego leczenia pacjenta. Jakkolwiek niewątpliwie słuszną jest zasada, aby chorzy z udarem mózgowym pierwsze próby pionizacji i nauki chodzenia odbyli jeszcze w tym oddziale szpitalnym, w którym znajdowali się dla leczenia choroby zasadniczej i ostrej fazy udaru — to często, głównie z powodów braku personelu i elementarnych urządzeń rehabilitacyjnych — zostają oni jeszcze jakc leżący lub tylko adoptowani do pozycji siedzącej, wypisani do domu.

Dalsza faza rehabilitacji takich pacjentów może odbywać się w specjalistycznych zakładach rehabilitacyjnych (typ sanatoryjno-szpitalny, jak np. Konstancin) lub sanatoryjnych, albo też w warunkach domowych i ambulatoryjnych z pominięciem poprzednich.

Kategorią pacjentów posiadających bezwzględne wskazania do elementarnego usprawnienia ruchowego w swoich podstawowych oddziałach szpitalnych (internistycznych, neurologicznych bądź kardiologicznych), na których znaleźli się z powodu leczenia choroby zasadniczej, a zwłaszcza do prób nauczenia ich na tych oddziałach samodzielnego chodzenia—są pacjenci, zwłaszcza młodzi, u których udar mózgowy powikłał przebieg ciężkiej nieskompensowanej wady serca, przewlekłej niewydolności krążenia, ciężkiego zawału serca itp. Chorzy ci z powodu przeciwwskazań internistycznych, z reguły nie przyjmowani dc zakładów rehabilitacyjnych, skazani są na przewlekłe, nierzadko wtórne, wynikające z zaniedbania inwalidztwo i całkowitą bezradność wobec otoczenia, albo też w przypadkach braku akceptacji tego stanu — na podjęcie ryzykownych prób samodzielnego usprawnienia w domu, podejmowanych w warunkach niekontrolowanego wysiłku i bez specjalistycznego nadzoru. A zgodnie z tym, co powiedzieliśmy w pierwszej części o patomechanizmie udarów, także i ta kategoria pacjentów ma w ogromnej większości szanse częściowego skompensowania swych ubytków ruchowych, z których funkcja chodu rokuje najlepiej. W warunkach ciężkich uszkodzeń narządu krążenia ryzyko związane z próbą uruchomienia pacjenta istnieć będzie zawsze, lecz najmniejsze będzie ono właśnie w warunkach oddziału internistycznego, neurologicznego lub kardiologicz-