0000063 3

124 Rehabilitacja kardiologiczna

nc-go, na którym chorzy tej grupy mogą i powinni zakończyć zasadniczą reha bilitację ruchową.

B. F.tap sanatoryjno-szpilalny i sanatoryjny: zasady kwalifikacji chorych dc tego typu leczenia.

Istniejące w Polsce oddziały rehabilitacji neurologicznej zajmujące się między innymi rehabilitacją chorych po przebytych udarach mózgowych, mają charakter placówek szpitalnych (większość cddziałów przyszpitalnych) lub sa-natoryjno-szpitalnych (np. Konstancin, Kościan). Te ostatnie placówki w założeniu przeznaczone są dla pacjentów', którzy nie uzyskawszy zadowalającego stanu ruchowego w okresie leczenia szpitalnego, odpowiadają następującym wymogom:

1)    nic chorują jeszcze zbyt długo (zasadniczo nie dłużej niż 1—2 lata);

2)    znajdują się w dobrym stanie ogólnym (aktualnie bez żadnych cech niewydolności narządów wewnętrznych) zezwalającym na podejmowanie znacznych wysiłków fizycznych;

3)    których stan ruchowy rokuje dalszą poprawę, wymagając jednak rehabilitacji w warunkach szpitalnych lub szpitalno-sanatoryjnych.

Jak z powyższego wynika, tylko niektórzy pacjenci po przebytych udarach mózgowych mogą być objęci tego typu leczeniem. Jak to podkreśliliśmy powyżej — nie kwalifikuje się do niego większość chorych z ciężkim uszkodzeniem narządu krążenia. Chorzy z wadami serca po przebytym udarze mózgu, kwalifikowani do zabiegu operacyjnego na sercu powinni rehabilitację ruchową w zakładach tego typu rozpoczynać już po dokonanym zabiegu, a nie przed nim, kiedy to choroba narządu krążenia zagraża powtórnym powikłaniem mózgowym w warunkach wzmożonego wysiłku i emocji.

Nie wymagają leczenia w zakładach rehabilitacyjnych, o których mowa, pacjenci z niewielkim nasileniem niedowładu, w którym zakres ruchów czynnych w porażonych kończynach jest już pełny lub prawie pełny, a upośledzone pozostają jedynie siła, ruchy manipulacyjne, tempo wykonywania czynności itp. Dalsze usprawnianie tych pacjentów' polegać bowiem będzie na ćwiczeniach samodzielnych, z których największe znaczenie mają czynności życia codziennego. Chorzy ci natomiast winni znajdować się pod stałą opieką Poradni Rehabilitacyjnych (których rola w tym wypadku będzie głównie instruktażowa i nadzorująca). Okresowo mogą być kierowani do leczenia sanatoryjnego typu uzdrowiskowego (Ciechocinek, Cieplice, Iwonicz, Lądek, Połczyn), o ile stan narządu krążenia na to pozwala. O wyborze odpowiedniego sanatorium w tych ostatnich przypadkach — także decyduje stan narządu krążenia. Zadaniem sanatoryjnego etapu leczenia jest leczenie kondycyjne i bodźcowe, czyli korzystać z niego mogą jedynie pacjenci w dobrym stanie ogólnym, samodzielni ruchowo. w niezbyt zaawansowanym wieku i bez ogólnych przeciwwskazań do takiego leczenia (u pacjentów poudarowych najczęstszym przeciwwskazaniem jest padaczka tzw. naczyniowa lub pomiarowa).

Problem niektórych powikłań i objawów towarzyszących. Dużą przeszkodę w usprawnianiu chorego z niedowładem połowiczym, zwłaszcza przy długotrwałym unieruchomieniu, mogą stanowić zmiany stawowe pojawiające się niekiedy w unieruchomionych kończynach już w pierwszych tygodniach po udarze w postaci odwapnień. podwichnięć (najczęściej staw barkowy), przepro-Stów (kolanowy) i zwapnień pozastawowych (staw biodrowy, drobne stawy rąk). Często towarzyszą im ostre bóle doprowadzające w konsekwencji do tworzenia się przykurczy.

Stosowanie ćwiczeń biernych i bierno-czynnych, o których mówiliśmy powyżej jest w tych przypadkach najważniejszym elementem nie tylko profilaktyki. lecz i leczenia. Ćwiczenia winny poprzedzać procedury cieplne i fizykalne. Bardzo dobre efekty daje jontoforeza nowokainowa i wapniowa stosowana na zmianę. W przypadkach z długo utrzymującym się obniżonym napięciem mięśniowym polecić możemy masaż, którego w niedowładach spastycz-nych raczej unikamy, ze względu na jego bodźcowe działanie, wzmagające napięcie. W przypadkach tych do momentu uzyskania odpowiedniego napięcia porażonych mięśni — stosujemy także podwieszki (noszenie np. ręki na temblaku) i zabezpieczenia stawowe w postaci bandaża elastycznego lub aparatu ortopedycznego.

Najtrudniejszym, nierzadko nierozwiązalnym problemem są zmiany stawowe z wcześnie tworzącymi się zwapnieniami pozasławowymi. Intensywna gimnastyka lecznicza i forsowne redresje tworzących się przykurczy z brutalnym pokonywaniem granicy bólu, nie tylko nie likwidują już istniejących zmian, ale przez traumatyzację otaczających tkanek mogą nasilać procesy ich kalcyfikacji, doprowadzając do zwapnienia nawet ścięgien i mięśni w bezpośrednim sąsiedztwie zmienionego stawu. Leczenie zachowawcze z konieczności musi więc w tych wypadkach ograniczyć się do ostrożnych ćwiczeń czynnych lub czyn-no-biernych (do granicy bólu) i stosowania zabiegów cieplnych, okładów parafinowych, kąpieli w soli ciechocińskiej itp. W daleko posuniętych zmianach charakter ich jest jednak nieodwracalny, a poprawę czynnościową stanu kończyny można niekiedy uzyskać jedynie drogą interwencji chirurgicznej.

Drugim czynnikiem utrudniającym usprawnianie chorych z niedowładem połowiczym jest spastyczność mięśni. Z czynników mogących wpłynąć na jej zmniejszenie wymienia się: zabiegi cieplne, środki uspokajające i środki farmakologiczne o różnym mechanizmie działania, które wywołują w końcowym swym efekcie rozluźnienie mięśni poprzecznie prążkowanych. Z tych ostatnich najbardziej, jak się wydaje, zdały egzamin (przez swą małą toksyczność, brak objawów ubocznych przy stosowaniu nawet dużych dawek oraz stosunkową dostępność na rynku krajowym): Mydocalm (tabl. 50 mg; dawki 3—9 tabl. dziennie), mefenezyna (Tolseram-tabl. 0,5 mg; dawki 2—8 tabl. dziennie); Ly-seen (amp. 2 mg; tabl. 4 mg; dawki do 12 mg dziennie).

Pomocne mogą okazać się także pochodne fenotiazyny (Sparina, Diparcol, Fenergan) oraz leki z grupy tzw. leków pozapiramidowych: Artan, Parcopan, Triphenot itp.

Indywidualny dobór dawki leku i indywidualne kojarzenie go z zabiegami fizykalnymi może w wielu przypadkach wyraźnie zmniejszyć spastyczność. w wielu innych jednak — leczenie to może nie wywrzeć zadowalającego wpływu na ten niekorzystny objaw chorobowy. W przypadkach koniecznych uciec wówczas można do chirurgicznych metod zmniejszania spastyczności, z któ-^r>; h w porażeniu połowiczym najczęściej stosuje się operacje na ścięgnach

i mięśniach oraz alkoholizację i fenolizację korzonków lub nerwów obwodowych.

I wagi w sprawie rehabilitacji chorych z zaburzeniem wyższych czynności nerwowych ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń mowy. Zaburzenia mo-w>. które w wielu przypadkach naczyniopochodnych uszkodzeń mózgu, mogą wysuwać się na plan pierwszy obrazu klinicznego — rzadko występują w postaci izolowanej. a z reguły towarzyszą im i inne zaburzenia wyższych czynności nerwowych takie jak: zaburzenia pisma, czytania, liczenia, praksji, gnozji. orientacji w kierunkach, w przestrzeni itp., które zależnie od nasilenia i wza-