146 147

Granicę przyśrodkową szczytu płucnego w dołku nadobojczykowym oznacza się opukiwani^ słabym dołka w kierunku ku górze i ku wewnątrz, zaczynając od obojczyka, w okolicy ^ nadgrzebieniowej — wzdłuż linii przeprowadzonej od środka tej okolicy do ościstcgo wyrostka Vjj kręgu karkowego.

Boczną granicę szczytu płuca bada się jednocześnie od przodu i z tyłu w ten sposób, że opukuje ij. słabo, idąc od granicy przyśrodkowej płuca wzdłuż mięśnia czworobocznego w kierunku wyrom, barkowego. Opukiwać należy prostopadle do mięśnia, a więc dokładnie w kierunku strzałkowym, w przeciwnym razie stwierdza się granice zbyt daleko na zewnątrz lub bliżej przyśrodkowej, _njj znajduje się ona istotnie, zależnie od tego, czy uderzenia będą padały na palcc-pukadło w kierunku od góry ku pośrodkowej linii ciała, czy też odwrotnie, od góry ku zewnątrz. Oznaczywszy miejsce, g<j_a-_c na mięśniu czworobocznym odgłos jawny przechodzi w stłumiony, przeprowadzamy stąd |j_n-łukowatą w kierunku pachy od przodu i z tyłu. Linia ta odpowiada bocznej granicy szczytu płuca

Badanie granicy przyśrodkowej i bocznej szczytu płucnego w dołku nadobojczykowym umożliwi, oznaczenie szerokości pola szczytowego Kroniga (str. 133). Pole to zwęża się, jeżeli szczyt płuc, kurczy się wskutek zmian marskich w nim toczących się albo gdy w nim powstaje naciek wywołujący stłumienie lub przytłumienie odgłosu opukowego.

Oznaczanie szerokości pola szczytowego Kroniga ma znaczenie szczególnie wtedy, gdy przygód-kowa granica jednego ze szczytów płuc w dołku nadobojczykowym znajduje się niżej w porównaniu z przyśrodkową granicą drugiego płuca. Stwierdzenie w takim przypadku jednakowej szerokości obu pól szczytowych świadczy o heterotopizmie szczytu z niżej położoną przyśrodkową granicą i chroni od mylnego wniosku o istnieniu w nim zmian chorobowych.

Obniżenie dolnych granic obu płuc stwierdza się:

1)    w istotnej rozedmie płuc pęcherzykowej;

2)    w zwiotczeniu tkanki płucnej, np. u osób o budowie astenicznej;

3)    w napadzie dychawicy oskrzelowej;

4)    w zapaleniu włóknikowym oskrzeli w czasie napadu;

5)    w ostrym zapaleniu oskrzelików;

6)    w obrzęku płuc.

Obniżeniu dolnych granic płuc w istotnej rozedmie płuc pęcherzykowej i w napadzie dychawicy oskrzelowej towarzyszy upośledzenie ruchomości tych granic, natomiast w zwiotczeniu tkanki płucnej dolne granice płuc są dobrze ruchome.

W chorobach prowadzących do jednostronnej rozedmy płuc zastępczej dolna granica płuc może być obniżona tylko po tej stronie.

Wyższy poziom dolnej granicy obu płuc stwierdza się w chorobach, które wywołują znaczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego.

Jednostronne wyższe ustawienie dolnej granicy płuc spostrzega się w przypadkach porażenia przepony po jednej stronie, np. w następstwie wyrwania nerwu przeponowego w celu leczniczym, w marskości jednego płuca, w przypadku dużego bąblowca w prawej połowie wątroby.

RUCHOMOŚĆ ODDECHOWA GRANIC PŁUC

Bezpośrednio po oznaczeniu przyśrodkowej granicy szczytu płuca oraz dolnej granicy płuca bada się ruchomość oddechową płuca. Oznacza się ją w tych samych liniach, w których bada się charakter odgłosu opukowego i granice płuc, a więc w linii środkowej obojczykowej, środkowej pachowej i łopatkowej po obu stronach, a nadto w lewej mostkowej. W prawej linii mostkowej i przy •

kręgosłupie po obu stronach ruchomości granicy nie bada się, gdyż tutaj jest ona bardzo nieznaczna. Z dwu granic szczytu — przyśrodkowej i bocznej, bada się ruchomość jedynie granicy przyśrodkowej.

Ruchomość oddechową granic piuc bada się w ten sposób, że doszedłszy do granicy płuca polecamy choremu głęboko oddychać i przez cały czas oddychania opukujemy w miejscu granicy. W warunkach prawidłowych dolna granica płuca przy takim postępowaniu obniża się podczas głębokiego wdechu średnio o dwa palce — jeszcze znaczniej w lewej linii mostkowej, natomiast przyśrodkowa granica szczytu płucnego podnosi się o palec.

Zmniejszenie oddechowej ruchomości dolnej granicy płuc stwierdza się w chorobach, które utrudniają, a zwłaszcza uniemożliwiają głębokie oddychanie. Choroby te toczą się w ścianie klatki piersiowej, w płucach, opłucnej, śródpiersiu lub w narządach brzusznych. Gdy przyczyna w postaci np. porażenia przepony działa tylko po jednej stronie klatki, zmniejszenie ruchomości dolnej granicy jest jednostronne.

OSŁUCHIWANIE NARZĄDU ODDECHOWEGO

Osłuchiwanie klatki piersiowej w miejscach przylegania do niej płuc ma za zadanie:

1)    określić charakter szmerów oddechowych;

2)    stwierdzić, czy nie ma szmerów oddechowych dodatkowych i w razie ich obecności zbadać je dokładnie;

3)    zbadać przewodzenie głosu i szeptu.

Osłuchuje się płuca przy zwykłym i głębokim oddychaniu, a w razie chociażby najmniejszego podejrzenia istnienia choroby — także podczas kaszlu i bezpośrednio po nim. Niektóre zjawiska osłuchowe nieraz są słyszalne tylko podczas głębokiego oddychania lub kaszlu, zależnie od zwiększenia szybkości prądu powietrza w drogach oddechowych. Inne stają się w tych warunkach dźwięczne lub metaliczne, stwierdzenie zaś tej zmiany ma ogromne znaczenie, gdyż dźwięczność objawów osłuchowych świadczy o zagęszczeniu tkanki płucnej lub o obecności jamy powietrznej, a metaliczność świadczy o istnieniu jamy powietrznej.

W czasie osłuchiwania badany powinien oddychać przez nos, gdyż przy oddychaniu przez usta pęcherzykowy szmer oddechowy zmienia się na szmer oskrzelowy. Prócz tego oddychanie przez nos wywołuje rozszerzanie się płuc równomierne.

Badanie rozpoczyna się od osłuchiwania porównawczego w tych samych miejscach, w których wykonuje się badanie opukiwaniem porównawczym. Najmniejsza już zmiana, stwierdzona osłuchiwaniem porównawczym, nakazuje przeprowadzenie osłuchiwania szczegółowego. Jest ono niezbędne także i w tych przypadkach, w których powstaje najmniejsze nawet podejrzenie co do istnienia zmian chorobowych w narządzie oddechowym.

Przy badaniu szczegółowym osłuchuje się dołki nadobojczykowe. międzyżebrza od przodu w części przyśrodkowej, środkowej i bocznej każdego międzyżebrza, w środkowej linii pachowej w górnej, środkowej i dolnej jej części.

10* 147