174 175

2.    Osłuchuje się serce zawsze w położeniu pionowym chorego i w położeniu na wznak oraz na lewym boku, gdyż niektóre objawy chorobowe (wzmocnienie tonu, szmery) nieraz są słyszalne tylko w jednym z tych położeń chorego.

3.    Nie należy rozpoczynać badania chorego od osłuchiwania serca, zwłaszcza u osób z pobudliwym układem nerwowym, przy podnieconej bowiem pracy serca, często występującej na początku badania chorego, niełatwo zorientować się w danych osłuchowych, szczególnie w chorobach serca. Czasami jednak staramy się wzmóc podczas badania czynność serca, by przekonać się, czy nie ma szmeru. W tym celu osłuchuje się serce po wykonaniu przez chorego ruchów.

4.    Serce osłuchuje się przy zwykłym oddychaniu badanego; czasami dla uchwycenia pewnych szczegółów poleca się choremu podczas osłuchiwania zatrzymać na krótko oddech.

Osłuchiwanie rozpoczyna się od badania objawów osłuchowych, zależnych od czynności zastawek serca.

Rzuty zastawek. Zgodnie z prawem fizyki, głoszącym że zjawiska osłuchowe są najgłośniejsze w miejscach ich powstawania, należałoby osłuchiwać zastawki tam, gdzie padają ich rzuty na przednią ścianę klatki piersiowej.

Rzut zastawki dwudzielnej pada na przyczep IV lewej chrząstki żebrowej do mostka, zastawki tętnicy głównej znajduje się na mostku na poziomie przyczepu trzecich żeber do mostka, zastawki pnia płucnego — w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku, rzut zaś zastawki trójdzielnej przebiega przez mostek od III lewego przyczepu do V prawego przyczepu chrząstek żebrowych do mostka.

Miejsca osłuchiwania serca. Zastawkę dwudzielną (ryc. 92) osłuchuje się na koniuszku serca, tutaj bowiem lewa komora przylega najbliżej przedniej ściany klatki piersiowej, podczas gdy w miejscu rzutu zastawki między nią a przednią ścianą klatki piersiowej znajduje się zastawka trójdzielna i prawa komora.

Zastawkę tętnicy głównej osłuchuje się przede wszystkim w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku, a więc w miejscu najbliższego jej przylegania do ściany klatki piersiowej. W miejscu właściwych rzutów osłuchuje się jedynie

Ryc. 91 Klasyczne miejsca osłuchiwania zastawek serca: m — zastawki dwudzielnej; a — zastawki tętnicy głównej; p — zastawki pnia płucnego; t — zastawki trójdzielnej.

zastawkę pnia płucnego, mianowicie w drugim lewym międzyżebrzu przy mostku oraz zastawkę trójdzielną — w miejscu przyczepu piątej prawej chrząstki żebrowej do mostka.

Objawy akustyczne czynności serca stanowią wyraz drgań wywoływanych jego pracą mechaniczną i przepływem krwi, przy czym przenoszą się i są lepiej słyszalne z prądem przepływu. Dlatego także rzuty zastawek nie stanowią podstawowych punktów osłuchiwania serca. Rzuty te są poza tym ścieśnione na małej powierzchni, a nawet nakładają się na siebie. Zastawki ułożone są też w różnej odległości od powierzchni powłok. Przeniesienie punktów osłuchiwania serca na obwód rzutu jego zarysu na przednią ścianę klatki piersiowej znajduje więc szerokie uzasadnienie.

Osłuchiwanie serca zawsze rozpoczyna się od zastawki dwudzielnej. Jeżeli uderzenie koniuszkowe jest przesunięte, to osłuchuje się zastawkę dwudzielną i w miejscu prawidłowej siedziby uderzenia koniuszkowego, i tam, gdzie uderzenie koniuszkowe jest najwyraźniejsze.

Jeżeli na koniuszku serca nie ma zmian osłuchowych, to osłuchuje się dalej kolejno zastawki tętnicy głównej, pnia płucnego i zastawkę trójdzielną. W razie stwierdzenia nieprawidłowych objawów osłuchowych na koniuszku osłuchuje się wpierw zastawkę pnia płucnego, a dopiero potem kolejno zastawkę tętnicy głównej i trójdzielną. Takiego porządku badania przestrzegamy wychodząc z założenia, że w badaniu należy dążyć do najszybszego uchwycenia objawów chorobowych. Ponieważ zmiany osłuchowe na koniuszku mogą być spowodowane organicznymi wadami zastawki dwudzielnej, które to wady wywołują wzmocnienie drugiego tonu na tętnicy płucnej, przeto osłuchując zastawkę pnia płucnego bezpośrednio po osłuchaniu koniuszka można już wytworzyć sobie sąd o stanie zastawki dwudzielnej.

Zastawkę trójdzielną osłuchuje się na końcu, gdyż ulega ona zmianom najrzadziej.

Prócz wymienionych czterech klasycznych miejsc osłuchiwania serca osłuchu-ję w każdym przypadku jeszcze miejsca następujące;

1)    środek mostka na poziomie przyczepów trzecich żeber, zatem w miejscu rzutu zastawki tętnicy głównej; tutaj czasami słyszy się o wiele wyraźniej niż w drugim prawym międzyżebrzu przy mostku szmer rozkurczowy w niedomykalności zastawki tętnicy głównej, a czasami słychać go tylko w tym miejscu;

2)    miejsce przyczepu czwartego lewego żebra do mostka; szmer rozkurczowy w niedomykalności zastawki tętnicy głównej jest tutaj niekiedy najgłośniejszy, a czasami słychać go tylko w tym miejscu;

3)    środek rękojeści mostka; w tyra miejscu bywa słyszalny szmer skurczowy w stwardnieniu tętnicy głównej; czasami można go tutaj stwierdzić tylko wtedy, gdy chory podczas osłuchiwania założy ręce na kark;

4)    podstawę serca u lewego brzegu mostka na poziomie przyczepów trzeciego i czwartego żebra; tutaj słyszy się najwyraźniej tarcie osierdzia w jego zapaleniu.

Tony serca. Zjawiska osłuchowe, które słyszymy u zdrowych ludzi przy osłuchiwaniu serca, zwane tonami s e r c a, są ze stanowiska fizyki szmerami. Zatem mianownictwo kliniczne jest niewłaściwe. Byłoby jednak bezcelowe je sprostowywać, gdyż nazwa „ton” utarła się już od bardzo dawna.

175