IMAGE0009 2

triglicerydów wc krwi i zmniejszenie głodu powodowane rozwijającą się ketozą. Poza toksycznością keto-zy największe zagrożenie związane z długo stosowaną dietą wysokotłuszczową stanowi jednak ryzyko rozwoju miażdżycy i ubytek wapnia z kości predysponujący do kamicy nerkowej.

Propagowano dotychczas wiele rodzajów diet,

0    różnej proporcji poszczególnych składników energetycznych. W ostatnim okresie ponownie ożywiła się dyskusja na temat doboru najwłaściwszej diety

w leczeniu otyłości. Tematowi temu poświęcono w ostatnich miesiącach cztery artykuły wJAMA²-⁷-^y

1    trzy prace w majowym „New Engłand Journal of Medicinc”.^,n-¹² W pracach porównujących stosowanie diety niskotłuszczowej z niskowęglowodanową¹¹ u osób z olbrzymią otyłością (BMI 43), często cukrzycą (39%) lub zespołem metabolicznym (43%), po 6 miesiącach diety niskowęglowodanowej stwierdzono większy ubytek masy ciała, poprawę wrażliwości na insulinę i zmniejszenie stężenia triglicerydów wc krwi. Zarówno jednak autorzy tej pracy,¹¹ jak

i autorzy komentarza¹² uważają, że ze względu na stosunkowo mały ubytek masy ciała w stosunku do olbrzymiego stopnia otyłości, jak i znaczne zmniejszenie liczby badanych po diecie, żeby uzyskać bardziej jednoznaczne wnioski, konieczne są dalsze długoterminowe badania.

Na podstawie zestawienia⁹ wyników opublikowanych w latach 1966-2003 prac dotyczących stosowanie diet niskowęglowodanowych wykazano, żc ubytek masy ciała związany był z obniżeniem poboru kalorii,¹² a nie redukcją zawartości węglowodanów w diecie. Po rocznym stosowaniu diet o różnej zawartości tłuszczów wykazano, że ubytek masy ciała był podobny, ale u stosujących dietę wysokotłuszczową pogorszyły się czynniki ryzyka miażdżycy - lipi-dogram i fibrynogen.¹⁴

Popularyzowana w Polsce tzw. dieta optymalna lek. Jana Kwaśniewskiego - wysokotłuszczową, niskowę-glowodanowa, której podstawą jest spożywanie wysokokalorycznych pokarmów tłuszczowych zwierzęcych (smalcu, słoniny, mięsa wieprzowego, śmietany, jajek) i unikanie produktów roślinnych (warzyw i owoców) - przez Komitet Terapii PAN została uznana za dietę wybitnie szkodliwą dla zdrowia. Przekroczone są w tej diecie normy cholesterolu, re-tinolu, żelaza, przy równoczesnym niedoborze witaminy C, potasu, wapnia, magnezu.¹²

Z dotychczas publikowanych prac wynika, że podstawowe znaczenie dla efektu obniżenia masy

Medycyna I strategie postępowania w leczeniu otyłości

po Dyplomie I wydanie specjalne;kwiecień 2004 ciała w kuracjach odchudzających ma deficyt w bilansie energetycznym związany z ograniczeniem ilości spożywanych kalorii, nie udowodniono natomiast różnic zależnych od proporcji poszczególnych składników. Brak jest jednak nadal dobrze udokumentowanych badań oceniających długoterminowe stosowanie diety niskowęglowoda nowej.

Aktywność fizyczna

Aktywność fizyczna przyspiesza chudnięcie, ułatwia zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zapewniając równocześnie sprawność mięśniową, koryguje zaburzenia metaboliczne, zwiększa wydolność fizyczną i poprawia samopoczucie.

Podstawowe znaczenie ma zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, np. chodzenie pieszo do pracy, wchodzenie po schodach. Zwiększenie aktywności fizycznej należy dostosować do indywidualnych możliwości pacjenta.

Wysiłek fizyczny zalecany dla otyłych:

•    Rodzaj: marsz, pływanie, jazda na rowerze, na nartach, gra w piłkę, tenis;

•    Częstość: 5 razy w tygodniu;

•    Czas trwania: powyżej 30 minut;

•    Intensywność: w zakresie 50-70% maksymalnej częstości serca; niższą intensywność należy równoważyć zwiększeniem czasu aktywności fizycznej.

Nic zaleca się ćwiczeń siłowych, takich jak podnoszenie ciężarów czy zapasy, ani ćwiczeń wymagających krótkotrwałego i bardzo dużego wysiłku, jak sprint, rzury, skoki. Nie należy ćwiczyć bezpośrednio po posiłku.

Farmakoterapia

Leki jako element wspomagający kurację odchudzającą mogą być stosowane u osób otyłych (BMI >30 kgńn²) i pacjentów z nadwagą (BMI>27 kg/m²), u których stwierdza się dodatkowe czynniki ryzyka związane z otyłością (cukrzyca typu 2, dyslipidcmia).

Podstawowymi mechanizmami działania leków stosowanych w leczeniu otyłości są: hamowanie łaknienia (leki scrotoninergiczne: sibutramina), zmniejszanie trawienia pokarmów i wchłaniania tłuszczów w jelitach (inhibitory lipazy: orlistat), działanie ter-mogenicznic (leki noradrenergiczne: sibutramina, efedryna, kofeina).

Odlegle efekty leczenia otyłości nie są dotychczas zadowalające.¹*’¹ Liczne badania dotyczące patogenezy