img071

130 ROZDZIAŁ 13 Zaburzenia behawioralne

Wprowadzenie

Problemy behawioralne są niestety całkiem powszechne na oddziałach rehabilitacyjnych, szczególnie na tych, na których ma się do czynienia z pacjentami po urazie czaszkowo-mózgowym. Splątanie podczas okresu niepamięci pourazowej może często prowadzić do niewłaściwego zachowania. Na szczęście u wielu osób problemy behawioralne są umiarkowane i krótkotrwałe. Tylko u mniejszości rozwijają się długotrwałe, przetrwałe i poważnie destrukcyjne zaburzenia. Grupa ta wymaga specjalistycznej pomocy ze strony pracowników oddziału psychiatrycznego (w Wielkiej Brytanii istnieją także oddziały neuropsy-chologiczne prowadzone przez neuropsychologów - przyp. tłum.). Większość pacjentów może i powinna być odpowiednio leczona na oddziale rehabilitacyjnym. Prawie wszystkie oddziały, a szczególnie te, które opiekują się pacjentami po urazach czaszkowo-mózgowych, powinny mieć dostęp do neuropsychologów klinicznych, którzy wydają się wtedy pełnić wiodącą rolę w diagnozowaniu i leczeniu osób z zaburzeniami behawioralnymi.

Problemy behawioralne mogą występować po każdym uszkodzeniu mózgu, ale najczęściej dotyczą osób po urazie czaszkowo-mózgowym. Bardzo często pojawiają się po anoksemicznym uszkodzeniu mózgu (z niedotlenienia) i, rzadziej, po udarze mózgu lub w stwardnieniu rozsianym. Warto także przypomnieć, że osoby z zaburzeniami behawioralnymi obecnymi przed urazem, współistniejącymi w chorobach psychicznych, lub wykazujące trudności z nauką, mogą także ulec urazowi czaszkowo-mózgowemu i wykazywać pogorszenie (lub czasem poprawę) poprzednich zaburzeń.

Problemy behawioralne można zgrupować w dwie szerokie kategorie - nadmiernie niewłaściwe zachowanie i niedostatek właściwego zachowania. Pierwsza grupa, która bywa bardziej rozpowszechniona po urazie czaszkowo-mózgowym, może występować pod licznymi postaciami:

•    agresji słownej,

•    agresji fizycznej,

•    krzyków pod adresem członków zespołu leczącego i innych osób,

•    agresywnej odmowy współpracy z zespołem rehabilitacyjnym,

•    niewłaściwych zachowań seksualnych,

•    impulsywności,

•    skrajnego egocentryzmu.

Najbardziej dramatyczną, krańcową postacią jest tzw. zespół napadowej utraty kontroli, w którym pacjent może wykazywać nagłą agresywną przemoc, z nieznacznym uprzedzeniem lub bez uprzedzenia. Niedostatek właściwego zachowania może zawierać:

•    apatię,

•    brak inicjatywy,

•    oczekiwanie szczególnej zachęty i pochlebstw w zamian za wykonanie prostych czynności życia codziennego.

W tych okolicznościach pacjenci często otrzymują etykietkę braku motywacji. Należy tego unikać. Sugeruje to bowiem, że brak motywacji lub lenistwo jest zawinione przez pacjenta, dlatego niewiele można uczynić dla poprawy sytuacji. Taka etykietka może wywołać nihilistycz-ne podejście do leczenia, co nie leży w niczyim interesie.

Teoria uczenia się

Techniki postępowania w zaburzeniach behawioralnych są zwykle oparte na różnych klasycznych teoriach uczenia się, dlatego przyda się ich krótki przegląd. Jest to przedmiot złożony i specjalistyczny, więc opis będzie nieco uproszczony.

Istnieją rozległe obszary teorii uczenia się:

•    warunkowanie klasyczne,

•    warunkowanie instrumentalne,

•    warunkowanie obserwacyjne i zastępcze.

Warunkowanie klasyczne

Klasyczna teoria Pawłowa tłumaczy zachowanie w kontekście uczenia się jako dwa bodźce mające tendencję do wspólnego działania. W swoich eksperymentach Pawłów wykazał, że pies wydzielał ślinę w reakcji na takie bodźce jak dzwonek lub światło, jeżeli wcześniej bodźce te były skojarzone z widokiem pokarmu. Dzwonek lub światło to bodźce warunkowe, zaś wydzielanie śliny to odruch warunkowy. Skojarzenie to może zostać przełamane, jeżeli jeden bodziec pozostanie nieskojarzony z drugim - proces ten to zanikanie. Czasami skojarzenie może uogólnić się przy podobnych bodźcach warunkowych, takich jak inne światło i inny dźwięk.

Warunkowanie instrumentalne

Warunkowanie instrumentalne (lub operacyjne) pojawia się, gdy człowiek uczy się prawidłowych skojarzeń między pewną czynnością wy-