kwestionariusz�wcy str2

Tak Nic

10.    Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani    □    □

ciężko albo przebywał/a poważny zabieg operacyjny lub wypadek ?

Jeżeli tak, kiedy ?...................................................................................................................................

11.    Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi otrzymywał/a Pan/Pani    □    □

transfuzję krwi ?

12.    Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek) ?    □    □

Jeżeli tak, kiedy ?...................................................................................................................................

13. Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani hormon wzrostu ?    □    □

14. Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpiał na chorobę Crcutzfclda - Jacoba (gąbczaste zwyrodnienie □    □ mózgu) lub demencję ?

15.    Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afiyki Środkowej    □    □

i Zachodniej lub w Tajlandii ?

16.    Czy chorował/a Pan/Pani na: □ malarię, □ inne choroby tropikalne ?    □    □

Jeżeli tak, kiedy i jakie ?.......................................................................................................................

17.    Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: □ zabieg endoskopowy,    □    □

□ tatuaż, □ akupunkturę, □ depilację kosmetyczną, □ przekłucie uszu lub innych części ciała ?

Jeżeli tak, kiedy ?...................................................................................................................................

18.    Czy kiedykolwiek przcchodził/a Pan/Pani żółtaczkę ?    □    □

Jeżeli tak, kiedy ?...................................................................................................................................

19.    Czy    Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 12 miesięcy przechodził żółtaczkę ?    □    □

20.    Czy    w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym ?    □    □

21.    Czy    w^r ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub więzieniu ?    □    □

22.    Czy    kiedykolwiek zalecono Panu/Panie rezygnację z oddawania krwi ?    □    □

23.    Czy    wykonuje Pan/Pani niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma    □    □

niebezpieczne hobby ?

TYLKO DLA KOBIET

24.    Czy jest Pani obecnie w^? ciąży lub była Pani w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub    □    □

od czasu ostatniej donacji krwi ?

Jeżeli tak, proszę podać datę porodu:.....................................................................................................

25.    Czy Pani miesiączkuje ?    □    □

Jeżeli tak, to kiedy ostatnio ?.................................................................................................................

26.    Czy w latach 1965 - 1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności ?    □    □

Oświadczenie krwiodawcy

Wyrażam zgodę na zabieg pobrania: • krwi pełnej • osocza metodą plazm aferezy automatycznej • osocza metodą plazma-ferezy manualnej • płytek krwi metodą tromaferezy automatycznej • leukocytów metodąleukaferezy automatycznej

Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o: rodzaju i istocie zabiegu, jego częstotliwości, ewentualnych, możliwych powikłaniach, rodzaju badań, jakie zostaną przeprow adzone z mojej krwi, oraz o tym, że w przypadku nieprawidłowych wyników' moje dane zostaną umieszczone w rejestrze dawców zdyskwalifikowanych oraz zostaną o tym fakcie powiadomione placówki typu San-Epid lub Por. Wcncrologiczna.

W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych zobowiązuję się do telefonicznego poinformowania lekarza w krwiodawstwie.

Uważam, że moja krew nadaje się do celów⁷ leczniczych. Wiem, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi.

Imię i nazwisko

Data.................

Data.................

Rok urodzenia........

Podpis krwiodawcy Podpis lekarza........

UWAGA 1. Uprzejmie prosimy aby w przypadku zmiany miejsca zamieszkania (adresu), która nastąpiła w ciągu trzech miesięcy od oddania krwi, zawiadomić o tej zmianie Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa we Wrocławiu.