larsen0283

13. Gospodarka kwasowo-zasadowa 283

Tabela 13.3. Kliniczna klasyfikacja kwasicy mleczanowej

Typ A: ciężka hipoperfuzja/hipoksja

-    uraz wielonarządowy

-    posocznica

-    choroby serca

-    krwawienia, ciężka niedokrwistość

-    ciężka astma

-    zatrucie CO

-    napady drgawkowe grand mai

-    pheochromocytoma

Typ B: bez klinicznych cech hipoperfuzji

-    mocznica

-    niewydolność wątroby

-    cukrzyca

-    zakażenia (posocznica)

-    nowotwory złośliwe

-    leki, toksyny, metabolity, np. etanol i metanol, salicylany, biguanidy, adrenalina, nitroprusydek sodu, terbutalina

-    w połączeniu z chorobami wrodzonymi

-    inne przyczyny: idiopatyczne, produkcja kwasu mlekowego przez bakterie, hipoglikemia

4.2.4    Kwasica metaboliczna przebiegająca z prawidłową luką anionową

W kwasicy metabolicznej z prawidłową luką anionową typowo stężenie chlorków w osoczu jest zwiększone. Cl" zastępuje w osoczu utracony jon HC0₃“. Najważniejszą przyczyną hiperchlore-micznej kwasicy metabolicznej jest utrata wodorowęglanów przez przewód pokarmowy lub nerki, np. w wyniku biegunki lub cewkowej kwasicy nerkowej (tab. 13.4).

4.2.5    Kliniczne następstwa kwasicy metabolicznej

Kliniczne następstwa kwasicy metabolicznej zależą przede wszystkim od szybkości i wielkości spadku wartości pH. Jeśli kwasica rozwija się w ciągu godzin do kilku dni, objawy kliniczne są niemal zawsze obecne, jeżeli zaś kwasica o podobnym nasileniu rozwija się wolniej, przez miesiące, jest zwykle bezobjawowa. Niezależnie od szybkości, z jaką występuje kwasica metaboliczna istotne jest to, że :

Istotne jest to, że sama kwasica prowadzi do nagromadzenia się mleczanów, gdyż przy obniżonym pH upośledzony zostaje ich metabolizm w wątrobie i nerkach.

Spadek pH do 7,2 jest groźny dla pacjenta!

Następstwa mózgowe. Najważniejszym następstwem jest upośledzenie czynności centralnego

Kliniczne objawy kwasicy mleczanowej. Kliniczne objawy kwasicy mleczanowej rozwijają się w ciągu kilku godzin, są jednak niespecyficzne:

-    wymioty i nietypowe bóle brzucha,

-    splątanie,

-    letarg,

-    śpiączka,

-    oddech Kussmaula,

-    odwodnienie,

-    hipotensja, tachykardia, skurcz naczyń krwionośnych,

-    hipotermia.

Rozpoznanie ustala się na podstawie znacznego wzrostu stężenia mleczanów w osoczu.

Leczenie kwasicy mleczanowej. Najważniejszym celem leczenia jest usunięcie przyczyny kwasicy. W przypadku typu A jest to więc przywrócenie wystarczającego ukrwienia lub zaopatrzenia tkanek w tlen. Wodorowęglany powinno się podać tylko w przypadku ciężkiej kwasicy, tzn gdy pH < 7,05.

Tabela 13.4. Przyczyny kwasicy metabolicznej przebiegającej z prawidłową luką anionową (< 12mmol/l)

Utrata wodorowęglanów

-    przez przewód pokarmowy: biegunka, entero-stomia

-    przez nerki: proksymalna (typ 2) nerkowa kwasica cewkowa, kwasica ketonowa, po przewlekłej hi-perkapni

Zmniejszone wydalanie kwasów przez nerki

-    w hipokaliemii: dystalna (typ 1) nerkowa kwasica cewkowa,

-    w hiperkaliemii: hiperkaliemiczna dystalna nerkowa kwasica cewkowa

-    w hipoaldosteronizmie (typ 4 nerkowej kwasicy cewkowej)

-    upośledzone ukrwienie nerek

Dostarczanie kwasów

-    hiperalimentacja roztworami aminokwasów zawierających HCI

-    chlorek cholestyraminy

-    podawanie chlorowodoru w ciężkiej zasadowicy metabolicznej