larsen0285

13. Gospodarka kwasowo-zasadowa 285

Zaburzenia złożone. Kwasica metaboliczna ze zwiększoną luką anionową może wystąpić w koincydencji z kwasicą przebiegającą z prawidłową luką anionową lub z zasadowicą metaboliczną. Tego rodzaju mieszane zaburzenia metaboliczne można rozpoznać przez porównanie wzrostu luki anionowej (nadmiar luki anionowej) ze zmniejszeniem się stężenia HCOr w osoczu (deficyt HCO, ), względnie dzięki ilorazowi anionowemu (QAL):

„    aktualna luka anionowa - 12mmol/l

QAL —--

24 - aktualne stężenie HC0₃~(mmol/l)

Przy czym:

QAL = 1: kwasica metaboliczna z powiększeniem luki anionowej lub występowanie licznych rodzajów kwasic z powiększeniem luki anionowej, QAL > 1: kwasica metaboliczna z powiększeniem luki anionowej i zasadowica metaboliczna, QAL < 1: kwasica metaboliczna z powiększeniem luki anionowej i kwasica metaboliczna z prawidłową luką anionową.

4.2.7 Leczenie kwasicy metabolicznej

Najważniejsze cele terapii w przypadku kwasicy metabolicznej to:

-    korekcja acydemii,

-    wyeliminowanie przyczyny wywołującej kwasicę. Korekcja acydemii polega na podaniu substancji zobojętniających. To, czy substancje te muszą być podane, zależy przede wszystkim od wartości pH krwi tętniczej, reakcji kompensacyjnych i podstawowej przyczyny zaburzenia. W przypadku kwasicy mleczanowej i ketonowej podaż środków zobojętniających jest dyskusyjna.

8 W przypadku pH < 7,15 do 7,2 dostarczanie Sn środków zobojętniających jest najczęściej ko-

Jeżeli stężenie HCO.f spadnie < 10-12 mmol/l, co jest prawdopodobne przy pH > 7,15, podawanie wodorowęglanów jest konieczne, gdyż według równania H⁺ = 24 paC0₂/HC0.r, wraz ze spadkiem stężenia HCOr, stężenie H⁺ wzrasta. Z tego powodu stężenie wodorowęglanów, o ile to możliwe, powinno być utrzymywane powyżej 10-12 mmol/l. Kwasice, które ustępują spontanicznie, jak np. kwasica mleczanowa wywołana uogólnionym napadem drgawek, zazwyczaj nie wymagają leczenia zobojętniającego.

Wodorowęglan sodu. Nadal jest środkiem zobojętniającym pierwszego wyboru w ciężkich kwasicach metabolicznych. Wszystkie kwasy, które wywołują kwasicę metaboliczną, zostają zobojętniane przez wodorowęglany. Jeżeli kwasica została wywołana utratą HCOf. dostarczenie wodorowęglanów stanowi prawidłową terapię zastępczą. Zapotrzebowanie na wodorowęglany do korekcji kwasicy metabolicznej można wyliczyć według następującego wzoru: ■ zapotrzebowanie na wodorowęglany (mmol) = BE x 0,3 x kg.

Należy pamiętać, że I ml 8,4% roztworu wodorowęglanów zawiera 1 mmol HCOr, a I ml 4,2 % roztworu odpowiednio 0,5 mmola.

Podaż wodorowęglanów powinna się odbywać pod kontrolą parametrów równowagi kwasowo--zasadowej, aby nie wywołać zasadowicy metabolicznej. Dlatego istotne jest to, że:

S Podczas leczenia kwasicy metabolicznej konieczne jest przede wszystkim podniesienie wartości pH > 7,2, a nie pełna korekcja.

Do najważniejszych działań niepożądanych leczenia wodorowęglanami należą:

- hipematremia,

- hiperosmolalność,

- wzrost paC0₂ z niebezpieczeństwem kwasicy wewnątrzkomórkowej,

- przesunięcie krzywej wiązania 0₂ w lewo. Hipematremia i hiperosmolalność zależą od wielkości podanej dawki. Jeżeli wcześniej występuje hipematremia, podaż, wodorowęglanów jest przeciwwskazana. Postępowaniem alternatywnym jest podaż buforu Tris.

Bufor Tris (THAM, Trometamol). Środek ten wiąże jony H⁺ i obniża paCO,, może więc być stosowany zarówno w kwasicy metabolicznej, jak i oddechowej. Tris nie zawiera sodu, nadaje się więc do stosowania szczególnie wówczas, gdy występują przeciwwskazania do stosowania wodorowęglanu sodu. Tris wywołuje depresję oddechową, prawdopodobnie poprzez zmniejszenie paC0₂ przy jednoczesnym tworzeniu wodorowęglanów. Dlatego należy pamiętać o tym, że:

Bufor Tris nie powinien być stosowany u spontanicznie oddychających pacjentów, u których występuje niewydolność oddechowa.