larsen0427

18. Premedykacja 427

-    pacjent z „pełnym” żołądkiem,

-    chory nieprzytomny, znieczulenie ogólne,

-    guzy jamy brzusznej,

-    wysoka niedrożność jelit,

-    wodobrzusze,

-    przepuklina rozworu przełykowego,

-    otyłość,

-    ciąża,

-    uraz,

-    podwyższone ciśnienie śródczaszkowe,

-    zatrucie alkoholem lub lekami,

-    lęk,

-    ostre schorzenie układu krążenia,

-    nagłe operacje brzuszne,

-    zatrzymanie akcji serca.

Aspiracja soku żołądkowego może prowadzić do ciężkiego, nawet śmiertelnego uszkodzenia tkanki płucnej. Aspiracja części stałych - do uduszenia lub zatkania oskrzeli. Stopień ciężkości uszkodzenia płuc spowodowanego aspiracją zależy od kwasowości i ilości soku żołądkowego. Krytyczne wartości to pH < 2,5 i objętość > 25 ml (zob. rozdz. 32).

Przy pełnym żołądku istnieje najwyższe ryzyko zachłyśnięcia; pusty żołądek to najlepsza profilaktyka zachłyśnięcia. Dlatego dorośli przed planowymi zabiegami i badaniami diagnostycznymi 6-8 godz. wcześniej nie powinni przyjmować stałego pożywienia.

Zalecenie to dotyczące stałego pożywienia jest bezsporne. Natomiast czas karencji dotyczący przyjmowania klarownych płynów jest dyskusyjny. Wielu anestezjologów uważa, że okres 2-3 godz. jest wystarczający, aby żołądek został opróżniony i nie ma to niekorzystnego wpływu ani na pH, ani na ilość treści żołądkowej (u małych dzieci - zob. rozdz. 32).

Niektórzy anestezjolodzy proponują, oprócz przestrzegania czasu karencji, farmakologiczną profilaktykę aspiracji. Mowa tu o lekach, które zmniejszają ilość treści żołądkowej i/lub zmniejszają pH soku żołądkowego. Należą do nich:

-    antagoniści receptora H₂,

-    cytrynian sodu,

-    metoklopramid.

4.1 Antagoniści receptora H₂

Leki antagonistyczne wobec receptora H₂, takie jak cimetydyna, ranitydyna, famotydyna i nizatydyna, hamują selektywnie i odwracalnie wytwarzanie kwasu i pepsyny przez działanie na receptor H₂. Wyzwalane przez histaminę, acetylocholinę lub ga-strynę wydzielanie soku żołądkowego zostaje zahamowane, a stężenie jonów wodorowych zmniejszone: pH soku żołądkowego wzrasta, a jego objętość maleje.

J Antagoniści receptora H₂ zmniejszają objętość i kwasowość soku żołądkowego.

Nie mają one jednak wpływu na treść znajdującą się już w żołądku.

4.1.1    Cimetydyna

Przyjęcie 300 mg cimetydyny doustnie (1-1,5 godz. przed operacją) podwyższa, według niektórych badań, u 80% pacjentów pH soku żołądkowego jest > 2,5; objętość treści żołądkowej nie zmienia się jednak. Natomiast podanie dożylne 300 mg cimetydyny (2 godz. przed operacją) prowadzi do zmniejszenia objętości soku żołądkowego i wzrostu pH. Nie można więc zakładać, że jednorazowe doustne przyjęcie cimetydyny zmniejszy objętość treści żołądkowej.

Cimetydyna w profilaktyce zachłyśnięcia:

-    dawka 200 mg p.o., 1-1,5 godz. przed wprowadzeniem do znieczulenia; u pacjentów otyłych zwiększyć dawkę,

-    początek działania: po 60-90 min,

-    czas działania: ok. 3-4 godz.

Działanie niepożądane. Przy jednorazowym podaniu cimetydyny w premedykacji działania niepożądane są niewielkiego stopnia, ale u ludzi starszych nawet po jednorazowym podaniu doustnym można się spodziewać w ciągu 48 godz. wystąpienia stanów splątaniowych. Przy dłuższym stosowaniu mogą wystąpić zaburzenia mające znaczenie kliniczne; trzeba także zwracać uwagę na interakcje z innymi lekami (zob. pkt 2.1).

4.1.2    Ranitydyna

Ranitydyna działa silniej i bardziej specyficznie niż cimetydyna a jej działanie trwa dłużej. Zmniejsza ona objętość soku żołądkowego i powoduje wzrost wartości pH, podobnie jak cimetydyna, ale ma mniej działań niepożądanych dotyczących krążenia i ośrodkowego układu nerwowego. Ma mniejszy wpływ na cytochrom P-450 w wątrobie