larsen0429

18. Premedykacja 429

zwalanie ma wpływ rodzaj znieczulenia, ale mogą wystąpić niezależnie od rodzaju znieczulenia. Częstość występowania nudności - 5% na sali budzeń i 25% w ciągu 24 godz. po operacji. Częstos'ć występowania wymiotów pooperacyjnych - ok. 20% w sali budzeń i ponad 50% w ciągu 24 godz.

Chociaż anestezjolog nie ma wpływu na nudności i wymioty spowodowane zabiegiem operacyjnym lub diagnostycznym, to może on zmniejszyć ich częstość odpowiednim postępowaniem i podaniem leków przeciwwymiotnych.

Nudności i wymioty są wywołane głównie przez wziewne środki znieczulenia i opioidy u predysponowanych pacjentów (nudności i wymioty w wywiadzie, kobiety, pacjenci niepalący).

W tabeli 18.3 przedstawiono zestawienie czynników ryzyka PONY wg EBM.

Tabela 18.3 Czynniki ryzyka PONV udowodnione na podstawie EBM (Apfel i Roewer)

Udokumentowane czynniki ryzyka

-    pleć żeńska

-    nudności i wymioty w wywiadzie, choroba loko-mocyjna

-    młody wiek

-    anestetyki lotne

-    podtlenek azotu

-    stosowanie opioidów po operacji Sprzecznie oceniane czynniki ryzyka

-    cykl menstruacyjny

-    środki nasenne używane do wprowadzenia do znieczulenia

-    oddychanie przez maskę

-    sonda żołądkowa

-    środki zwiotczające i ich antagoniści

-    zabiegi laparoskopowe Niewystarczająco udokumentowane czynniki ryzyka

-    wszystkie inne operacje

-    czynniki psychologiczne

-    ból i niedotlenienie Nieudokumentowane czynniki ryzyka

-    zmiany pozycji po operacji

-    niestabilność hemodynamiczna

-    hiperkapnia

-    zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

5.1 Zapobieganie PONV

Aby zmniejszyć częstość występowania PONV należy:

-    nie podawać podtlenku azotu,

-    używać propofolu do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia,

-    nie odwracać działania środków zwiotczających,

-    stosować antagonistów receptora 5-HT,,

-    podawać deksametazon,

-    podawać droperidol (od 2001 r. nie jest produkowany).

Metoklopramid, nadal używany jako lek przeciw-wymiotny, nie działa w zwykłych dawkach.

Zaniechanie podawania podtlenku azotu. Dokładne badania wykazują, że niestosowanie podtlenku azotu podczas znieczulenia ogólnego zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów pooperacyjnych, przede wszystkim u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, np. po operacjach ginekologicznych. Podtlenek azotu nie ma natomiast wpływu na częstość występowania nudności w okresie pooperacyjnym. Niezastosowanie podtlenku azotu zwiększa natomiast niebezpieczeństwo odzyskania świadomości podczas operacji. Efekt zaniechania podawania podtlenku azotu odpowiada przeciw-wymiotnemu działaniu znieczulenia propofolem.

Propofol. Środek ten zmniejsza częstość występowania PONV przede wszystkim u chorych z ryzykiem i to tylko wtedy, gdy jest użyty zarówno do wprowadzenia do znieczulenia, jak i do podtrzymania. Wadą jest działanie przeciwwymiotne trwające tylko 6 godz. Pacjenci leczeni ambulatoryjnie mogą być szybko wypisani do domu, ale czasem muszą być powtórnie przyjęci z powodu wymiotów podczas transportu lub w domu. Propofol może wywołać bradykardię u chorych ze skłonnościami do niej, np. u dzieci. Trzeba zwrócić szczególną uwagę:

f Propofol użyty tylko do wprowadzenia do znieczulenia nie zmniejsza częstości występowania PONV. Znieczulenie propofolem bez użycia podtlenku azotu nie wzmacnia efektu przeciwwy-miotnego.

Nieodwracanie działania środków zwiotczających. Większe dawki antagonistów cholinoestera-zy (> 2,5 mg neostygminy) zwiększają ryzyko występowania PONV i dlatego nie powinny być stosowane.

5.1.1 Antagoniści receptora 5-HT₃

Antagoniści serotoniny byli używani najpierw' w' zapobieganiu wymiotom i nudnościom wywołanym przez chemioterapeutyki. Działanie przeciwwymiotne jest tu silniej wyrażone niż działanie zapo-