larsen0182

182 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

zależy od licznych czynników, na które anestezjolog ma wpływ i które musi uwzględnić. Najważniejsze są: wybór anestetyku, dawka, miejsce wstrzyknięcia, dodatek środka obkurczającego naczynia, dystrybucja w organizmie i metabolizm (hydroliza estrów w osoczu, rozkład amidów w wątrobie).

Nie wiadomo dokładnie, od jakich stężeń pojawiają się u człowieka ośrodkowe objawy toksyczne. Objawy poprzedzające drgawki, jak zawroty głowy, niewyraźna mowa albo drżenia mięśniowe, obserwuje się przy stężeniach lidokainy we krwi żylnej wynoszących 4—6 pg/ml, a objawy takie przy bupiwakainie i etidokainie pojawiają się przy stężeniach w osoczu 2-3 pg/ml. Drgawki występują dopiero przy wyższych stężeniach.

Dla anestezjologa praktycznie ważne jest, że uogólnione drgawki poprzedzane są objawami ostrzegawczymi, które już są wyrazem toksycznego działania ośrodkowego.

Objawy ostrzegawcze poprzedzające drgawki przy toksycznych reakcjach ośrodkowego układu nerwowego:

-    brak czucia na języku i na wargach,

-    metaliczny smak,

-    senność,

-    zawroty głowy,

-    dzwonienie w uszach,

-    niewyraźna mowa,

-    drżenia mięśniowe,

-    oczopląs,

-    zaburzenia widzenia.

Brak czucia na języku i okolicy ust uważany jest za patognomoniczny, natomiast inne oznaki są raczej nieswoiste. W każdym razie objawy przed-drgawkowe są dla anestezjologa alarmującym sygnałem. na który' musi w odpowiedni sposób zareagować.

7.1.2 Drgawki uogólnione

Uogólnione drgawki są najbardziej niebezpiecznym powikłaniem znieczulenia miejscowego. Nie różnią się one obrazem klinicznym od drgawek padaczkowych, wychodzą jednak z podkorowego ogniska limbicznego (prawdopodobnie z jądra migdałowatego).

Częstość występowania. Objawy poprzedzające drgawki występują u ok. 1,5% pacjentów, drgawki tylko u 0,07-0,4%.

Stopień niebezpieczeństwa. Nieleczone drgawki uogólnione mogą prowadzić do śmierci pacjenta. Przy właściwym leczeniu margines bezpieczeństwa między dawką drgawkową a śmiertelną znacznie się powiększa. Ważną rolę odgrywa przy tym czas trwania drgawek. Krótkotrwałe drgawki w doświadczeniach na zwierzętach na ogół nie powodują zaburzeń neurologicznych, natomiast długotrwałe drgawki mogą prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.

U człowieka trzeba ponadto zwrócić uwagę na to, że powodującym drgawki stężeniom w osoczu towarzyszy upośledzenie funkcji krążenia.

Czynniki modyfikujące. Próg drgawkowy mózgu dla anestetyków może podlegać modyfikacjom pod wpływem licznych czynników. Kwasica oddechowa i metaboliczna sprzyjają występowaniu drgawek, hipokapnia podnosi próg drgawkowy. Ważne jest więc w praktyce klinicznej:

9 Hiperwentylacja podnosi próg drgawkowy dla anestetyków lokalnych, może więc być wyko-■■ rzystana przez anestezjologa zapobiegawczo przy wystąpieniu objawów ostrzegawczych.

Podanie tlenu nie ma natomiast żadnego znaczenia profilaktycznego w odniesieniu do reakcji ośrodkowych, jest jednak wskazane, aby zapobiec hipo-ksemii.

7.1.3 Zapobieganie reakcjom mózgowym

Toksycznych reakcji ośrodkowego układu nerwowego na anestetyki lokalne można na ogół uniknąć, jeżeli zastosuje się odpowiednie środki ostrożności.

►    Premedykacja lekiem przeciwdrgawkowym, jeżeli anestetyki lokalne mają być podane w dużej ilości. Diazepam, flunitrazepam lub klonazepam uważane są za środki z wyboru. Te pochodne benzodiazepiny podnoszą próg drgawkowy dla anestetyków i zmniejszają, przynajmniej w doświadczeniu na zwierzętach, śmiertelność po bupiwakainie. Działanie zapobiegawcze dawki diazepamu stosowanej w pre-medykacji jest najsilniejsze między 30 a 120 min po doustnym podaniu i wynosi jeszcze po 5 godz. 50%.

►    Należy utrzymywać możliwie niskie stężenie anestetyku lokalnego we krwi. Praktyczne postępowanie: często aspirować i powoli wstrzykiwać; stosować możliwie małą ogólną dawkę; do odpowiednich anestetyków dodawać śród-