larsen1391

52. Traumatologia 1391

U pacjenta zaintubowanego przez lekarza na miejscu wypadku najwyższy priorytet po przyjęciu do saii wstrząsowej ma kontrola prawidłowego położenia rurki intubacyjnej.

Kontrola prawidłowego położenia rurki intubacyjnej u pacjenta z urazem oparta tylko na osłuchiwa-niu może okazać się niewystarczająca. Pewniejszym sposobem jest kapnometria, dlatego też powinno się ją wykonać. Jeżeli metodą osłuchiwania nie da się wykluczyć intubacji dooskrzelowej, można skontrolować położenie rurki bronchofibe-roskopowo. Jeżeli nie ma do dyspozycji bronchofiberoskopu, powinno się wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.

Uzupełnianie płynów. Najbardziej typowa dla pacjentów z urazem wielonarządowym jest znaczna utrata krwi, dlatego zazwyczaj konieczne jest podanie krwi i jej składników. Ostra utrata krwi często jest trudna do oceny, zwłaszcza przy krwawieniach wewnętrznych, np. rozległych krwiakach zaotrzewnowych. Podstawą leczenia powinien być zatem ogólny obraz kliniczny. Należy brać także pod uwagę, że u pacjenta z urazem wielonarządowym podczas pierwszych 24—48 godz. dochodzi do znacznej utraty płynów wskutek wysięku do uszkodzonych tkanek. Łączna utrata płynów jest proporcjonalna do rozległości uszkodzonych tkanek. Jeżeli w 48 godz. po urazie pojawia się wstrząs, to najczęściej jego przyczyną są: se-psa, niewystarczająca podaż płynów lub wtórne krwawienie.

Zapewnienie wymiany gazowej w płucach.

W fazie wstępnej czynność oddechową u pacjenta z urazem wielonarządowym może zaburzać wiele czynników (tab. 52.6). Podczas intubacji dotcha-wiczej u pacjenta z ciężkim urazem należy wziąć pod uwagę:

-    urazy kręgosłupa szyjnego: częstość ok. 1,5-3%, z tego 50-70% to motocykliści,

-    możliwosC trudnej intubacji, zwłaszcza przy obrażeniach górnych dróg oddechowych,

-    niebezpieczeństwo zachłyśnięcia przy pełnym żołądku.

Ponadto w kolejnej fazie może wystąpić zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS - acute respiratory distress syndrome). Dlatego też u tych pacjentów, tuż po przyjęciu, już w sali wstrząsowej wskazane jest wczesne rozpoczęcie wentylacji mechanicznej z zastosowaniem PEEP.

Wstępne ustawienie parametrów respiratora u pacjenta z urazem wielonarządowym może być następujące:

-    objętość oddechowa, V_T: 12-15 ml/kg,

-    częstość oddechów, f: 8-12/min,

-    przepływ gazów możliwie najniższy: ok. 30 1/min,

-    wdechowe stężenie 0₂: 100%, następnie korygowane na podstawie badań gazome-trycznych,

-    PEEP: + 5 cmPŁO.

Po wstępnym ustawieniu parametrów respiratora i po każdej ich zmianie należy odpowiednio wcześnie i regularnie kontrolować gazometrię krwi tętniczej. W pierwszym okresie leczenia wymiana gazowa w płucach może ulec gwałtownemu pogorszeniu.

Analgezja i sedacja. Większość pacjentów z urazem wielonarządowym ma silne dolegliwości bólowe. Często są oni także wystraszeni i zdenerwowani. Ostre bóle prowadzą zazwyczaj odruchowo do natychmiastowych reakcji wegetatywnych, których celem jest utrzymanie równowagi fizjologicznej. Do reakcji tych należą:

-    skurcze i stany spastyczne mięśni szkieletowych,

-    wzrost aktywności gruczołów i nerwów naczy-nioruchowych,

-    zmiany czynności układów oddechowego i krążenia oraz funkcji wewnątrzwydzielniczych i trzew-nych.

Wielu pacjentów reaguje na ból strachem i lękiem, jak również typowymi oznakami bólu. Strach do-

Tabela 52.6 Najważniejsze przyczyny zaburzeń oddechowych u pacjentów z urazem

-    Zachłyśnięcie

-    Obecność ciał obcych w drogach oddechowych

-    Zamknięcie wejścia do krtani przez części miękkie, np. język

-    Uraz klatki piersiowej: stłuczenie płuc, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, krwiak opłucnej

z towarzyszącą odmą opłucnową, mnogie złamania żeber, pęknięcie oskrzela

-    Odma śródpiersia

-    Urazy krtani

-    Rozerwanie tchawicy

-    Obrzęk płuc

-    ARDS

-    Wtórna hipowentylacja, np. spowodowana lekami

-    Uraz inhalacyjny

-    Obrażenia serca

-    Wcześniejsze choroby