larsen1415

52. Traumatologia 1415

wo skórę przedniej powierzchni uda, a także oko-stną trzonu kości udowej. W związku z tym blokada ta przydatna jest w przypadku złamań trzonu kości udowej, gdyż powoduje zniesienie bólu oraz znosi skurcze m. czworogłowego umożliwiając postępowanie diagnostyczne, inne manipulacje oraz transport.

Znieczulenie podpąjęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Centralne blokady (wykonywane w pobliżu rdzenia kręgowego) zasadniczo są możliwe do zastosowania u dzieci, są jednak raczej rzadko przeprowadzane głównie z powodu braku współpracy dziecka i dość dużego stopnia trudności technicznych.

Znieczulenie podpąjęczynówkowe. Znieczulenie to, pominąwszy wcześniak) z zagrożeniem bezdechu, wykonywane jest rzadko. U noworodków nakłucie musi być przeprowadzone poniżej L3; najczęściej wykorzystywany jest dostęp między L5-S1. Punkcję wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej; w odróżnieniu od dorosłych, głowa dziecka musi być odchylona do tyłu w celu uniknięcia niedrożności dróg oddechowych.

Znieczulenie zewnątrzoponowe. Także to znieczulenie wykonywane jest u dzieci bardzo rzadko, chociaż dostępny jest specjalny sprzęt, łącznie z cewnikiem zewnątrzoponowym.

Znieczulenie krzyżowe. Jest to zmodyfikowane znieczulenie zewnątrzoponowe, podczas którego środek znieczulający miejscowo wstrzykiwany jest przez więzadło krzyżowo-guziczne rozworu krzyżowego do ogonowej przestrzeni zewnątrz-oponowej. Blokada ta jest technicznie prosta i wykonywana jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do niej są zabiegi na podbrzuszu, prąciu i kończynach dolnych.

3.3.2 Znieczulenie w urazach ciężkich

Ocena przedoperacyjna

Wywiad chorobowy. Znaczenie wywiadu chorobowego w przypadku zaopatrywania dziecka z urazem często nie jest wystarczająco doceniane. Od opiekunów należy zebrać informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka, jego przeszłości chorobowej, wcześniejszych znieczuleń, pobieranych leków i uczuleń. Następnie ważne są informacje dotyczące przebiegu i okoliczności obecnego wypadku, gdyż mogą one zwrócić uwagę badającego na szczególne urazy.

Ocena wstępna. Wszystkie dzieci z ciężkimi urazami wymagają przeprowadzenia całościowego i systematycznego badania fizykalnego. Na wstępie należy ocenić konieczność szybkich interwencji. Najwyższy priorytet mają drogi oddechowe, oddychanie i czynność układu krążenia.

Jeżeli drogi oddechowe są niedrożne bądź np. z powodu stanu nieprzytomności osłabione lub zniesione są odruchy obronne, wówczas już w chwili przyjęcia do szpitala należy u dziecka wykonać intubację dotchawiczą. Czynność układu oddechowego oceniana jest na podstawie parametrów klinicznych. W razie potrzeby ocena ta może być uzupełniona zastosowaniem pulsoksymetru (oksy-genacja) lub wykonaniem gazometrii (wentylacja i oksygenacja) krwi tętniczej (lub kapilarnej). Jeżeli konieczne są drenaże klatki piersiowej, wówczas należy założyć je przed rozpoczęciem operacji.

Następnie ocenie podlega czynność układu krążenia. Mierzy się ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca. Niskie ciśnienie tętnicze, najczęściej w połączeniu z przyspieszoną akcją serca i skurczem naczyń obwodowych, wskazuje na hipowolemię. Ponowny spadek ciśnienia tętniczego po początkowej poprawie uzyskanej w wyniku przetoczenia płynów jest objawem utrzymującego się krwawienia. Izolowany uraz czaszkowo-mózgowy u starszych dzieci - w odróżnieniu od małych dzieci z niezarośniętymi jeszcze szwami czaszkowymi - prawie nigdy nic jest jedyną przyczyną wstrząsu krwotocznego. W takim przypadku należy szukać urazów towarzyszących. Tamponada serca jest także możliwa u dziecka, jest jednak rzadkim powikłaniem. Jej objawami są: duszność, słabe nitkowate tętno, poszerzone żyły szyjne i osłabione tony serca.

Stan neurologiczny. Konieczna jest ocena stanu świadomości oraz badanie w kierunku objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu. Zaburzenia ogniskowe mogą wskazywać na śródczaszko-we lub rdzeniowe objawy uciskowe. Jednak w przeciwieństwie do dorosłych tylko u 6% wszystkich dzieci z urazem czaszkowo-mózgowym konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Jama brzuszna. Wzdęty brzuch spowodowany rozszerzeniem ścian żołądka jest częstym powikłaniem tępego urazu brzucha u dziecka. Żołądek powinien zostać odbarczony przez założenie sondy noso-wo-żołądkowej. Ułatwia to badanie jamy brzusznej, oddychanie dziecka oraz zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia. Następnie, w przypadku tępego urazu brzu-