larsen1417

52. Traumatologia 1417

uwagę, że utrata „tylko” 500 ml krwi u 4-letniego dziecka stanowi u niego już 40% objętości krwi krążącej - u dorosłego natomiast jedynie ok. 10%!

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne jest metodą z wyboru w przypadku dzieci z ciężkimi urazami. Obowiązują tu te same zasady jak u dorosłych.

Intubacja dotchawicza. Wszystkie dzieci z ostrym urazem należy traktować jak pacjentów z pełnym żołądkiem, z tego względu powinno się przeprowadzić u nich szybką intubację. W związku z tym, że intubacja może wywołać odruchy z nerwu błędnego z towarzyszącą tachykardią, należy przed rozpoczęciem intubacji podać dziecku atropinę. Jeżeli planuje się stosowanie sukcynylocholiny, środka zwiotczającego mięśnie wykazującego działanie parasympatykolityczne (bradykardia, do zatrzymania akcji serca włącznie), wówczas wcześniejsze podanie atropiny jest obowiązkowe. U dzieci mało przydatne jest przy wprowadzaniu do znieczulenia powszechnie stosowane u dorosłych wyższe ułożenie tułowia w celu profilaktyki zachłyśnięcia.

Podczas intubacji stale należy monitorować saturację 0₂ krwi tętniczej za pomocą pulsoksyme-tru, gdyż u dzieci czynnościowa pojemność zalegająca jest proporcjonalnie mniejsza niż u dorosłych, natomiast zużycie tlenu jest większe. W takich warunkach, podczas intubacji u dzieci bardzo szybko może dojść do niedotlenienia.

Jeżeli spodziewane są trudności w intubacji lub istnieją uszkodzenia górnych dróg oddechowych, wówczas należy intubację przeprowadzić u przytomnego dziecka w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub bez, najlepiej z użyciem pediatrycznego bronchofiberoskopu. Obecnie dostępne są już bronchofiberoskopy o zewnętrznej średnicy wynoszącej 2,5 mm. Umożliwiają one także intubację noworodków rurką o średnicy 3 mm.

Wprowadzenie do znieczulenia. Do indukcji znieczulenia u dzieci stosuje się te same substancje co u dorosłych. Należy przy tym zwrócić uwagę na zasady opisane w pkt 2.7.

Monitorowanie śródoperacyjne. Także w tym przypadku stosuje się te same metody monitorowania jak u dorosłych:

-    pulsoksymetr;

-    kapnometr;

-    monitor EKG;

-    ciśnienie tętnicze: oscylometrycznie, przy cięższych urazach inwazyjnie przez obwodową kaniulę tętniczą,

-    ośrodkowe ciśnienie żylne, najczęściej dopiero po wstępnej stabilizacji: ż. szyjna wewnętrzna lub ż. podobojczykowa;

-    temperatura ciała;

-    diureza.

U dzieci z ciężkimi urazami bardzo rzadko występują wskazania do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania oraz pojemności minutowej serca.

Srodoperacyjne parametry laboratoryjne: zob. pkt 2.6.

Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi. W celu szybkiego uzupełniania objętości śród-naczyniowej oraz erytrocytów podaje się u dzieci roztwory krystaloidów, koloidów, koncentraty krwinek czerwonych oraz krew pełną. Przetaczanie możliwie najświeższej krwi pełnej jest wskazane przede wszystkim u bardzo małych dzieci: metoda ta w sytuacjach pilnych, z powodu konieczności przetaczania małych objętości jest technicznie prostsza niż oddzielna podaż poszczególnych składników krwi. Nieprzekraczalna dolna granica dla hematokrytu wynosi 25-30%; u noworodków wartość ta powinna być wyższa. W normowolemii niedobory erytrocytów należy uzupełniać przetaczaniem koncentratów krwinek czerwonych. W tym celu można stosować następującą regułę:

1 ml/kg koncentratu krwinek czerwonych ■Slfl podnosi hematokryt o ok. 1%.

W przypadku masywnych przetoczeń lub utrat, które równe są całkowitej objętości krwi dziecka, należy rozważyć podanie czynników krzepnięcia (15 ml/kg świeżo mrożonego osocza /kg) i płytek krwi. W przypadku śródoperacyjnych zaburzeń krzepnięcia należy myśleć o DIC, reakcji potrans-fuzyjnej lub o zaburzeniach występujących już w okresie przedoperacyjnym.

Utrzymanie temperatury ciała. Im mniejsze dziecko, tym większe ryzyko wystąpienia wychłodzenia w okresie śródoperacyjnym! Czynnikami sprzyjającymi są: wstrząs, anestetyki, niska temperatura otoczenia, nieogrzane płyny infuzyjne i preparaty krwi oraz niewystarczające osuszenie ciała dziecka po dezynfekcji. Przede wszystkim w przypadku małych dzieci sala operacyjna powinna zostać ogrzana jeszcze przed przybyciem dziecka, na-