larsen1405

52. Traumatologia 1405

zyka, w której już małe dawki anestetyków mogą doprowadzić do zapaści krążeniowej. Dlatego też, o ile jest to możliwe, należy przed znieczuleniem wyrównać niedobór płynów. Jeżeli jest to niemożliwe, wówczas anestetyki trzeba podawać powoli, w małych dawkach i miareczkować w zależności od działania. W stanie hipowolemii czy wstrząsu występuje nie tylko zwiększone ryzyko układu krążenia, ale także zmniejszone zapotrzebowanie na anestetyki. W związku z tym, przy niestabilności sercowo--naczyniowej często wystarcza już niewielka dawka opioidu, np. fentanylu, aby uzyskać odpowiedni poziom sedacji pacjenta, wystarczający do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny i nie ma odruchów obronnych, to intubację dotchawiczą przeprowadza się u niego bez uprzedniego stosowania anestetyków.

2.7.3 Intubacja dotchawicza

Zabezpieczenie dróg oddechowych u pacjentów z ciężkim urazem jest najwyższym priorytetem! Dlatego też większość osób z urazem wielonarządowym jest intubowana już podczas postępowania doraźnego w fazie wstępnej. Jeżeli w chwili przybycia na salę operacyjną pacjent nie jest jeszcze zaintubowany, wówczas można wykonać „szybką intubację” w znieczuleniu ogólnym lub intubację bronchofibe-roskopową w znieczuleniu miejscowym (najczęściej w sedacji) u pacjenta przytomnego. Jak już wspomniano, w przypadku chorych z urazem należy wychodzić z założenia, że mają oni pełny żołądek, co znacznie zwiększa u nich ryzyko zachłyśnięcia.

Intubacja pacjenta przytomnego. Jeżeli istnieje zagrożenie trudną intubacją, obecne są obrażenia kręgosłupa szyjnego lub obrażeń takich nie można wykluczyć, intubację należy wykonać techniką bronchofiberoskopową u pacjenta przytomnego w znieczuleniu miejscowym. W tym przypadku odruch kaszlowy i oddech spontaniczny muszą być zachowane do chwili umiejscowienia rurki intubacyjnej w tchawicy. Poza tym intubacja osoby przytomnej zapewnia zazwyczaj odpowiednią ochronę przed aspiracją treści z żołądka. Jeżeli jest to konieczne, pacjent celem sedacji może otrzymać dodatkowo małe dawki fentanylu i midazolamu.

Techniki intubacji na ślepo przez nos u pacjenta przytomnego można próbować wykonywać tylko wówczas, kiedy nie ma on niedrożności dróg oddechowych oraz w sposób wystarczający oddycha spontanicznie. U pacjentów z urazem twarzy, obrażeniami jamy ustnej oraz górnych dróg oddechowych nie powinno się przeprowadzać tego typu intubacji. Należy także brać pod uwagę, że próby intubacji na ślepo przez nos często prowadzą do krwawień z błon śluzowych, które następnie mogą uniemożliwić przeprowadzenie intubacji broncho-fiberoskopowej lub znacznie utrudnić konwencjonalną intubację w laryngoskopii.

Szybka intubacja. Jeżeli intubacja ma być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, wówczas u chorych z pełnym żołądkiem konieczna jest tzw. szybka intubacja, w celu zmniejszenia wysokiego ryzyka zachłyśnięcia. W takim przypadku najpierw przez kilka minut należy chorego poddać preoksygenacji, dając mu do oddychania 100% tlen przez szczelnie nałożoną maskę. Dzięki temu uzyskuje się więcej czasu na okres intubacyjnego bezdechu. Po uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej podaje się anestetyk dożylny celem wprowadzenia do znieczulenia i natychmiast potem środek zwiotczający - sukcynylocholinę - w dawce 1-2 mg/kg. Przy wystarczającym zwiotczeniu mięśni następuje intubacja tchawicy przez usta. Po wypełnieniu mankietu rurki intubacyjnej zwolniony zostaje ucisk na chrząstkę pierścieniowatą.

Tracheotomia. W rzadkich przypadkach, przy masywnych uszkodzeniach krtani lub niewykluczonych trudnościach intubacyjnych, konieczne jest wykonanie tracheotomii. Niekiedy jeszcze przed zakończeniem tracheotomii, w celu ratowania życia może zaistnieć konieczność natychmiastowej ka-niulacji tchawicy z użyciem prowadnicy Seldingera.

Intubacja rurką o podwójnym świetle. Przy poważnych obrażeniach płuc z krwawieniami do oskrzeli lub przy pęknięciu oskrzela można izolować uszkodzone płuco przez wprowadzenie rurki intubacyjnej o podwójnym świetle. Alternatywnie, w sytuacjach nagłych z użyciem bronchofiberoskopu można także wprowadzić wystarczająco długą rurkę do przeciwnego oskrzela głównego.

2.7.4 Podtrzymanie znieczulenia

Także przy wyborze substancji stosowanych do podtrzymania znieczulenia u pacjenta z urazem, należy zwrócić szczególną uwagę na jego stan nawodnienia oraz czynność układu krążenia. Stosowane są anestetyki dożylne lub opioidy i anestetyki wziewne, często również w skojarzeniu (znieczulenie złożone).